Volume 23 - n 2 - abril / maio / junho 2012Trombose Venosa Cerebral: Relato de Casos e Reviso de Literatura

Rodrigo Antonio Rocha da Cruz Adry, Catarina Couras Lins, Marcio Cesar de Mello BrandoIntroduoEm 1825, Ribes descreveu a histria clnica de um homem de45 anos de idade que morreu depois de uma histria de seismeses de cefalia grave, epilepsia e delrio6,9,20. O exame postmortem mostrou a trombose do seio sagital superior, do seiotransversal esquerdo e de uma veia cortical na regio parietal.Essa foi provavelmente a primeira descrio detalhada detrombose venosa cerebral (TVC) em um homem6. A incidnciade TVC, estimada a partir de algumas sries de necropsias,varia de 1% para necropsias consecutivas e 9% das necropsiaspor acidentes cerebrovasculares4. A sua incidncia anual emadultos 0,22/100.00014. As mulheres so afetadas trs vezesmais que os homens19.O diagnstico da TVC pode ser muito difcil devido ao seuquadro neurolgico proteiforme3,5,22. Dessa forma, o diagnsticocorreto feito com demora considervel17, necessitando,alm disso, de exames de neuroimagem para confirmar o diagnstico4.A ressonncia magntica (RM) do crebro, especialmenteangioressonncia (angio RM), e a angiografa cerebral,so os procedimentos de diagnstico para estabelecer TVC8,16.Os autores tm o objetivo de relatar dois casos de TVC do seiocavernoso e realizar reviso de literatura.Relato de CasoCaso1A.A.A., 44 anos, sexo masculino, pardo, solteiro, motorista,natural e procedente de Salvador-Bahia, procurou o serviode neurologia por indicao de servio de oftalmologia. Opaciente relatava que h 3 meses, aps extrao de um dentemolar, cursou com dor retro-orbitria esquerda que progrediucom edema, eritema, ptose palpebral, perda da viso do olhoesquerdo e paralisia da hemiface esquerda (Fig. 1). O pacienteera fumante, etilista social e possua diagnstico de hipertensoarterial sistmica. Ao exame fsico o paciente apresentavadisartria, pupilas isocricas com reflexos pupilares preservados,no entanto com diminuio do campo e da acuidade visual.A motilidade extrnseca e os movimentos extra-ocularesestavam abolidos. A fora dos msculos mastigatrios estavadiminuda, assim como a sensibilidade do lado esquerdo daface. Havia tambm paralisia de hemiface esquerda. Em radiografiada face foi identificado um foco de possvel abscessono local onde foi feita a extrao dentria (Fig. 2). Na RM,havia aumento de volume do seio cavernoso esquerdo : apsadministrao do contraste observou-se realce da rea com falhade enchimento em seu interior. Era evidente, tambm protrusodo globo ocular esquerdo e espessamento do msculoreto lateral( Fig.3 ). Com o diagnstico de trombose do seiocavernoso causada por trombo secundrio ao abscesso psremoodentria , tratamos o paciente com prednisona 60mgpor dia durante 3 meses com diminuio progressiva da dose,300mg de cloridrato de ranitidina por dia durante 4 semanas ecefadroxil monoidratado lg por dia durante 15 dias.Com dois meses de tratamento, o paciente foi submetido a novaRM. Durante os 4 meses de acompanhamento, houve recuperaoda motilidade extrnseca e dos movimentos extra-oculares(Fig. 4). Houve melhora do campo e da acuidade visual, entretantoa paralisia da hemiface esquerda no teve recuperao total.Caso 2I.S.S., 50 anos, branca, casada, comerciante, natural e procedentede Salvador, Bahia , procurou o servio de Neurologiacom historia de cefaleia sbita, descrita inicialmente comosensao de presso holocraniana, com boa resposta ao paracetamol.Doze horas aps, a cefalia voltou a se intensificar,sendo acompanhada nesse momento de diminuio da acuidadevisual. A paciente dirigiu-se, ento, ao hospital da regio,tendo sido tratada com analgesicos, com melhora do quadro.A paciente negava comorbidades prvias, etilista ou tabagista.Dois meses antes do incio dos sintomas fez uso de 5mg deacetato de nomegestrol.O exame fsico geral e o exame neurolgico, bem como exameslaboratoriais, incluindo lquor e coagulograma, no apresentavamanormalidades. Venoressonncia de encfalo apresentou,na fase venosa, uma zona com reduo da intensidade de sinalno nvel da poro anterior do seio sagital superior compatvelcom trombose (Fig. 5).DiscussoFatores predisponentes podem ser identificados em at 80%dos pacientes. No entanto, a etiologia precisa permanece desconhecidaem aproximadamente 30% (variando de 17 a 35%)dos casos8,2,18, semelhana do caso 2. Trombofilias hereditriasforam relatadas em aproximadamente 20% a 30% dospacientes com TVC. A mais comum delas, mutao no FatorV de Leiden, foi demonstrada ser um fator de risco em vrioscaso-controle e estudos de metanlise. Deficincia da protenaC, deficincia da protena S, deficincia da antitrombina III,hiperhomocisteinemia, sndrome antifosfolipidica, policitemiae hemoglobiriria noturna paroxstica so outros fatoresencontrados. Estado trombtico adquirido (sndrome nefrtica,gravidez, puerprio, trombose venosa profunda e perodops-operatrio) e mutao da protrombina 20210 tambm aumentamo risco de TVC, podendo ocorrer em 10 a 15% doscasos1,2,8,11,18,19,22. A sndrome nefrtica pode ser vista em 1 a 3%dos pacientes com TVC18.Outras doenas tambm podem levar TVC , tais como doenassistmicas (sndrome de Behet, lupus eritematoso sistmico,doena do colgeno, granulomatose de Wegener),neoplasias ( leucemia, carcinoma sistmico), doenas infecciosassistmicas ( septicemia), causas locais (otite, mastoidite,sinusite paranasal, abscessos intracranianos, meningites), traumatismocraniano fechado contuso ou dano direto aos seios,intervenes neurocirrgicas e perfurao lombar) e uso deanticoncepcionais orais1,2,8,11,18,19,22.A causa infecciosa ainda constitui uma causa significativa nagrande maioria dos estudos, no entanto, tem-se reduzido desdea introduo dos antibiticos8. A trombose de seio cerebralpermanece como a forma mais comum de trombose sptica,normalmente seguindo uma infeco do tero mdio da facedevido a Staphylococcus aureus8,21. Otites e mastoidites, principalmente,podem evoluir para trombose do seio sagital eseios transversos1. Outros locais de infeco que podem levar TVC incluem sinusite esfenoidal e etmoidal e abscesso. Nocaso 1 relatado, a etiologia provavelmente era desta natureza,com o foco infeccioso localizado no local da extrao dentria.A frequncia de trombose de seios por infeco tem diminudoe varia de 6 at 12% em estudos com adultos, mas a TVC porinfeces sistmicas (por exemplo, sepse neonatal) e infeceslocais (por exemplo, otite) so mais frequentementes em crianas1.Em formas crnicas, os gram negativos e fungos, especialmenteAspergillus, so os mais comuns8.A trombose venosa de seio cerebral tem um amplo espectro desintomas e sinais8,19,21,22. A cefalia esta presente em 70-97%dos casos1,4,18,216. Outros sintomas, como hipertenso intracranianacom papiledema, vmitos, viso turva, paralisia do VInervo craniano, diplopia e dficits focais so os mais frequentesalm da cefalia, sendo presentes em torno de 20% a 40%dos pacientes4,18,19,21. Crises convulsivas, encefalopatia e alteraesde conscincia foram relatadas em 10% a 60% de pacientes,com incidncia mais alta nos casos relacionada gravidez,idade avanada e crianas18.O incio dos sintomas pode ser agudo, subagudo e crnico19,sendo considerados agudos aqueles casos com menos de 2dias, ocorrendo em 30% dos pacientes ; subagudo quando seapresenta em 2 dias a 1 ms, ocorrendo em aproximadamente50% dos pacientes e crnicos com apresentao por mais de 1ms em 20% do pacientes8,11,18.Bousser e col6,7 classificaram os sintomas e sinais em 4 padresprincipais, sendo o primeiro e mais comum caracterizado pordficits focais e/ou crises convulsivas parciais. O segundo aquele de hipertenso intracraniana isolada com cefalia, papiledemae paralisia do sexto nervo craniano, similar a hipertensocraniana benigna. O terceiro padro com apresentaoparticularmente enganosa aquele de uma encefalopatiasubaguda caracterizada principalmente por grau varivel derebaixamento do nvel de conscincia e s vezes crises convulsivas,sem localizao evidente dos sinais ou caractersticasreconhecveis de hipertenso intracraniana. O quarto, emboratrombose de seio cavernoso normalmente tenha um quadro clnicoagudo distinto, pode tomar um curso lentamente progressivoe moderadamente doloroso, com paralisia do terceiro aosexto nervos cranianos.O seio sagital mais comumente afetado (70-80% dos casos),seguido pelo seio transverso e sigmide (70% dos casos), emenos frequentemente o seio cavernoso e o seio reto18. A trombosede seio cavernoso pode ter um quadro clnico distinto,consistindo em quemose, proptose, exoftalmia, edema palpebral,acometimento dos nervos cranianos e oftalmoplegia dolorosa4,18.Os sinais e sintomas inicialmente unilaterais podem setornar bilaterais se a trombose se estender at o seio carvernosocontralateral14, quadro este exemplificado pelo caso relatado .Tomografia computadorizada (TC) normalmente o primeiromtodo de investigao utilizado em emergncia, principalmentenos casos de pacientes com cefalia, crises convulsivasou alterao da conscincia8,17,19. Alm disso, a TC ajuda a afastarafeces que se assemelham com a TVC, como hemorragiaintracerebral e abscesso2,18,21, mostrando-se normal em aproximadamente10% a 30% dos pacientes com TVC2,4,8,19,21,23. A TCpode, portanto, mostrar sinais diretos e indiretos, sendo muitosdeles inespecficos4. Um dos principais sinais que pode ser vistona TC o sinal do delta vazio , que reflexo da opacificaode veias colaterais na parede do seio sagital superiortrombosado : aps injeo de contraste, mostra sinal de hipodensidade, que pode estar presente de 10% a 35% dos casos.Este sinal o melhor sinal direto visvel, principalmente na TCcom injeo de contraste. Outros sinais diretos da TVC so: aveia densa (20-55% dos casos) e sinal da corda (1-24,5%dos casos) , que corresponde hiperdensidade do seio venosotrombosado e das veias corticais2,8,11,19,10. Os sinais indiretos detrombose venosa cerebral so mais comumente visualizados(20 a 30%) em TC do que os sinais diretos18: efeito expansivoe edema so os mais vistos4,18. Outros sinais inespecficos indiretospodem ser encontrados como anormalidade no parnquima(60-80% dos casos), como hipodensidade refletindo edemaou infarto, hiperdensidades sugerindo infartos hemorrgicose reas de realce do giro e ventrculos pequenos (20-50% doscasos)4,8,18. A trombose de seio cavernoso pode ser visualizadaem TC com contraste pelos defeitos de preenchimento irregularese mltiplos com seios cavernosos edemaciados e aumentodas veias orbitais.A angiotomografia computadorizada (AngioTC) uma ferramenta excelente para diagnosticar TVC8. Asanormalidades frequentemente encontradas na AngioTC sodefeitos no preenchimento, realce da parede do seio e aumentoda drenagem venosa colateral. Alm disso, podem ocorrerdeficincia da opacificao do contraste nas veias e seiosdo crebro, atraso no preenchimento venoso e proeminentetrajeto colateral venoso.A RM tem a vantagem de demonstrar leses parenquimatosas( hemorragias), como tambm edema, trombose e o no preenchimentodos vasos2,8,18,19 ; permite tambm detectar eventualcausa local da trombose, como tumor ou infeco. A visualizaodo trombo detectado pela RM pode elucidar a idade doprocesso da doena8,13,18. No estgio inicial (1 a 5 dias), no perododo trombo agudo, o fluxo est ausente e o cogulo dentrodo seio ser isointenso nas imagens ponderadas em Tl e hipointensonas imagens ponderadas em T2, sinal este devido presenade desoxihemoglobina nos eritrcitos intactos1,2,4,8,13,18.Nos trombos subagudos (entre 5 e 30 dias), o trombo se tornahiperintenso em imagens ponderadas em Tl e isointenso ouhiperintenso em imagens ponderadas em T2. Como a oxihemoglobina convertida em metahemoglobina, esta liberadaaps a lise dos eritrcitos , o sinal posteriormente tornando-sehiperintenso tanto na imagem ponderada em Tl quanto na imagemponderada em T21,2,4,8,13,18. Dentro das grandes veias, asmudanas comeam da periferia e se espalham para o centro,dando aparncia heterogenea ao trombo, tambm conhecidocomo sinal de alvo com um centro isointenso cercado porperiferia hiperintensa. O sinal do alvo tem sido relatadoem aproximadamente 15% dos casos nas fases agudas e subagudas.Na fase crnica (maiores que 30 dias), segundo algunsautores, o trombo se torna progressivamente isointenso emimagens ponderadas em Tl e persiste com hiperintensidade emimagens ponderadas em T2 ou passa tambm a ser isointenso2,4,13,18. Depois do primeiro ms, o diagnstico pode se tornarnovamente difcil, por um padro varivel de sinais. Sinais indiretosde trombose venosa cerebral incluem edema cerebralgeneralizado ou local, efeito de massa, obliterao cortical esulcal, edema venoso, infarto venoso e dilatao das veias medularese das veias colaterais13,18,21.A angiografia por cateterismo foi um procedimento chave parao diagnstico da TVC, entretanto, atualmente s se faz necessriaquando dvidas permanecem depois da TC ou RM1,4,8,19.Os sinais tpicos da trombose incluem a no visualizao detodo ou parte do seio (defeito de enchimento parcial ou total)e a parada sbita das veias corticais com vasos espiralados colateraisdilatados (formao de veias colaterais)1,2,4,6. Os sinaisindiretos na angiografia so: atraso do esvaziamento venoso,veias colaterais dilatadas com aparncia espiralada e circulaovenosa colateral anormal, sendo os mais importantes para estabelecero diagnostico quando no h visualizao do trombo.Os exames laboratoriais s so necessrios para tentar identificara etiologia da TVC ou para acompanhar o tratamentoanticoagulante. Os estudos de coagulao so particularmenteimportantes em pacientes com uma histria familiar ou passadomdico de episdios trombticos alm dos casos inexplicados.As investigaes devem incluir procura pela mutao doFator V de Leiden, se houver resistncia na ativao da protenaC; atividade anormal das protenas C e da S e antitrombinaIII, plasminognio, fibrinognio e anticorpos anticardiolipina,pois estas so as etiologias mais comuns com relao ao distrbiode coagulao. Muitos dos parmetros acima podemser transitoriamente influenciados por vrios fatores, inclusivetratamento antitrombtico, gravidez, anticoncepcionais orais etromboses agudas. A mensurao do D-dmero para o diagnsticoda TVC ainda no estabelecida.A heparina a teraputica comum para TVC, e vrios estudosdemonstraram seus benefcios4,6,12,18,21. Embora existam poucostestes controlados randomizados, a heparina considerada pelamaioria a droga de primeira escolha, sendo suas complicaesraras18. O tempo do tratamento anticoagulante no conhecidoprecisamente, recomendando-se em geral de trs a seis mesesdependendo da evoluo do paciente4. Kim et al.16 recomendamheparina intravenosa com bolus de 3000 a 5000 UI apsdiagnstico de TVC, seguida de warfarina visando INR entre2,5 a 5,518,19. Aps o bolus, a heparina pode ser continuada com5000 UI a cada 4 horas. Sugerem tambm anticoagulao oralpor 3 meses em pacientes com TVC idioptica, por 3 a 6 mesesse a TVC for relacionada a gravidez e anticoncepcional oral epor 6 a 12 meses se relacionada a trombofilia hereditria. Ferroe Canho15 sugerem a anticoagulao com heparina intravenosaou nadroparina subcutnea seguido por warfarina visandoINR entre 2 e 3 , no importando a apresentao clinica e ascaractersticas dos exames de imagem. A warfarina deve sermantida por 6 meses ou mais, e eventualmente por toda vida,em pacientes com coagulopatias de origem gentica ou aquelesque adquiriram condies protromboticas1,18.19.A terapia endovascular pode ser tentada com a administraode enzima tromboltica, normalmente uroquinase, no seiocomprometido, e s vezes em combinao com tromboaspiraomecnica1. Os agentes trombolticos so ativadores doplasminognio, que convertendo plasminognio em plasmina,dissolvem a fibrina do cogulo , gerando produtos solveis dadegradao da fibrina2. Os agentes mais usados para a terapiatromboltica so a uroquinase e o ativador do plasminogniotecidual recombinante (rtPA)2,8,18.Sempre que possvel, a causa da TVC deve ser tratada, mesmoem associao com heparina e outras medidas sintomticas. Otratamento deve ser sistemtico e iniciado precocemente. Estaatitude se aplica particularmente no caso de pacientes com doenade Behet, que exige o uso de esterides em altas dosespara imunossupresso, e para a TVC sptica em que pode serusada uma combinao de antibiticos de largo espectro, comtratamento cirrgico no local primrio da infeco algumas vezes8.Em pacientes com TVC sptica, indica-se tratamento comantibiticos , podendo ser necessria associao antibitica deacordo com a resistncia do agente18,19. Caso exista uma condioprotrombtica, o tratamento com heparina pode ser utilizadopor toda a vida. O tratamento antiepilptico pode se feitocomo profilaxia, principalmente nos pacientes com edema importante,no entanto h controvrsias se deve ser dado apenasqueles pacientes com crises convulsivas4,18,21. O tratamento dahipertenso intracraniana pode ser medicamentoso (com corticides,manitol, acetazolamida, furosemida) ou a realizaode puno lombar ; mais drasticamente, coma barbitrico edescompresso cirrgica1,2,4,8,13,18,19.A sobrevida, o prognstico e a recuperao das funes nos pacientescom TVC melhor que nas tromboses arteriais, apesarda dificulade em predizer o resultado da TVC1,4,12,14.A mortalidade est entre 5 e 30% dos pacientes: dos sobreviventes, 15 a25% ter algum dficit neurolgico permanente12,4. A maioriados pacientes tem recuperao completa (57 a 87 %), emboraalguns pacientes fiquem com sequelas visuais, motoras, de linguagem,de cognio ou comportamentais18,19.ConclusoA TVC uma afeco com grande variedade de sinais esintomas, dificultando o diagnstico. Desse modo, pode passardespercebida por muitos profissionais, sendo subdiagnosticada.Nestes relatos de caso, os pacientes buscaram serviosmdicos, no entanto s sendo tratados especificamente quandosubmetidos a atendimento neurologico. Como tal, enfatizamosa importncia de mdicos de outras especialidades, alm dosneurologistas, como clnicos, hematologistas, oncologistas,obstetras, mdicos de emergncia e intensivistas identificaremo quadro clnico: os sintomas e os sinais , junto com os exameslaboratoriais e a histria clnica, podem contribuir para asuspeita de TVC, entretanto o diagnstico s confirmadocom exames de imagem como a TC, a RM e a AngioRM.Refernci as1. Agostini E. Headache in cerebral venous thrombosis. Neurol Sci2004; 25:206-10.2. Allroggen H, Abbott RJ. Cerebral venous sinus thrombosis.Postgrad Med J 2000; 76:12-5.3. Appenzeller S, Zeller CB, Annichino-Bizzachi JM, CostallatLT, Deus-Silva L, Voetsch B, et al. 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J Clini Neurosc 2003; 10:310-2.Autor CorrespondenteRodrigo AdryRua Professor Enljolras Vampr,n190, Apt25, So Manoel.So Jos do Rio Preto-SPCEP: 15091-290Telefone: (17)81007115E-mail:rodrigoadry@hotmail.com