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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
JANAÍNE SOARES DA SILVA
CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EM FÓSFORO NOS PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE
Vitória de Santo Antão
2016
JANAÍNE SOARES DA SILVA
CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EM FÓSFORO NOS PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Colegiado do Curso de Graduação em Nutrição do Centro Acadêmico de Vitória da Universidade Federal de Pernambuco em cumprimento a requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Nutrição, sob orientação da Professora Dra Marina de Moraes Vasconcelos Petribú e Co-orientação da Professora Dra Eduila Maria Couto Santos.
Vitória de Santo Antão
2016
Catalogação na Fonte Sistema de Bibliotecas da UFPE. Biblioteca Setorial do CAV.
Bibliotecária Jaciane Freire Santana, CRB4: 2018
S586c Silva, Janaíne Soraes da
Consumo de alimentos ricos em fósforo nos pacientes renais crônicos em hemodiálise/ Janaíne Soraes da Silva. Vitória de Santo Antão, 2016.
48 folhas: tab.
Orientadora: Marina de Moraes Vasconcelos Petribú
Coorientadora: Eduila Maria Couto Santos
TCC (Graduação) – Universidade Federal de Pernambuco, CAV, Bacharelado em Nutrição, 2016.
Inclui referências e anexo.
1. Dietética. 2. Paciente renal. I. Petribú, Marina de Moraes Vasconcelos (Orientadora). II. Santos, Eduila Maria Couto (Coorientadora). III. Título.
613.2 CDD (23.ed.) BIBCAV/UFPE-02/2017
Folha de aprovação
Nome do aluno(a) JANAÍNE SOARES DA SILVA
Titulo: CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EM FÓSFORO NOS PACIENTES RENAIS CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Colegiado do Curso de Graduação
em Nutrição do Centro Acadêmico de Vitória da Universidade Federal de
Pernambuco em cumprimento a requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel
em Nutrição
Data:
Nota:
Banca Examinadora:
____________________________________
Prof. Luciana Gonçalves de Orange
____________________________________
Prof. Eduila Maria Couto Santos
____________________________________
Nutricionista, Especialista: Suzy Rodrigues Soares
Aos meus pais, Antonio e Edneide, por todo apoio e incentivo para a realização do
meu sonho; e aos meus irmãos, Jobson e Janderson, por toda força e
companheirismo.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, que sempre está presente em minha vida e o responsável
por todas minhas conquistas, a quem sou grata por tudo.
Aos meus pais, Antonio Soares e Edneide Cosme, por todo apoio e incentivo para
os meus estudos, além de todo carinho, amor, dedicação e compreensão em todos
os momentos de minha vida, por sempre estarem presentes tanto nos momentos
mais difíceis quanto nos de maior felicidade e por sempre desejarem e fazerem o
melhor para mim.
Aos meus irmãos, Jobson Soares e Janderson Soares, por toda força e esforço
exercidos para me ajudar na realização dos meus sonhos, além de todo
companheirismo, amizade e amor que me proporcionam todos os dias e pelos
momentos de extrema alegria.
A todos meus familiares e amigos que de certa forma colaboraram tanto com
palavras de incentivo quanto torcendo para a realização de meus sonhos...
A minha orientadora, Marina Petribú, pela colaboração, paciência, dedicação e
ensinamentos.
A Eduila Couto, co-orientadora, por toda paciência, colaboração, dedicação,
ensinamentos e enriquecimento.
Aos responsáveis e funcionários da Clínica do Rim de Vitória por aceitarem a
realização da pesquisa e por toda ajuda e disponibilidade.
A todos os professores presentes durante a graduação por todos os ensinamentos e
conhecimentos compartilhados.
A todos meus colegas- amigos da universidade pela convivência que fizeram com
que os dias fossem mais divertidos e alegres.
As minhas amigas Jéssica e Merielly, presentes que a graduação me proporcionou
para a vida; por toda convivência, paciência e alegria que dedicaram a mim durante
o curso.
“E tudo o que fizerdes, seja em palavra, seja em ação, fazei-o de todo
coração, em nome do Senhor Jesus, dando por ele graças a Deus Pai.”
(Colossenses 3: 17 e 23)
RESUMO
O presente estudo teve o objetivo de avaliar o consumo dietético de fósforo natural e
aditivo, relacionando-o com a presença de hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo
secundário nos pacientes renais crônicos em hemodiálise da Clínica do Rim de
Vitória, Vitória de Santo Antão-PE. Para tanto foi realizada coleta de dados que
ocorreu nos meses de setembro e outubro de 2016, foram coletados dados de
consumo alimentar através da aplicação do questionário de frequência alimentar de
fósforo (QFA) da Sociedade Brasileira de Nefrologia (2011) e os dados séricos de
PTH e fósforo. A frequência de hiperparatireoidismo e hiperfosfatemia foi de 45,5% e
26,3%, respectivamente. O consumo de alimentos ricos em fósforo de origem
natural e aditivo mostrou-se adequado na maioria dos pacientes, sendo relatado
como “nunca ou quase nunca”. Por outro lado, ao relacionar os dados da frequência
alimentar com a presença de hiperparatireoidismo, observou-se associação
significativa com o consumo de alimentos industrializados. Já a hiperfosfatemia não
se associou com o consumo dos alimentos ricos em fósforo. Os alimentos
industrializados são compostos principalmente por fósforo aditivo que apresenta
uma biodisponibilidade de 90 a 100%. Em adição, o fósforo tem atuação tanto direta
quanto indireta no paratormônio (PTH) e o consumo deste pode interferir no
hiperparatireoidismo secundário. Portanto, é de fundamental importância a adoção
de uma dieta de ingestão controlada em fósforo, principalmente aqueles presentes
nos aditivos alimentares, para a diminuição das complicações que ocorrem nos
pacientes, como a hiperfosfatemia e em particular o hiperparatireoidismo secundário.
Palavras-chave: Alimentos industrializados. Fósforo. Hemodiálise. Hiperfosfatemia.
Hiperparatireoidismo secundário. Insuficiência renal crônica.
Abstract
The present study aimed to evaluate the dietary intake of natural phosphorus and
additive, correlating it with the presence of hyperphosphatemia and secondary
hyperparathyroidism in chronic kidney patients on hemodialysis at the Rim Clinic in
Vitória, Vitória de Santo Antão-PE. For this purpose, data collection was carried out
in the months of September and October 2016, food consumption data were
collected through the application of the phosphorus feeding frequency questionnaire
(FFA) of the Brazilian Society of Nephrology (2011) and serum PTH and phosphorus
data. The frequency of hyperparathyroidism and hyperphosphatemia was 45.5% and
26.3%, respectively. The consumption of foods rich in natural phosphorus and
additive was found to be adequate in most patients, being reported as "never or
almost never". On the other hand, when correlating food frequency data with the
presence of hyperparathyroidism, there was a significant association with the
consumption of processed foods. Hyperphosphataemia was not associated with the
consumption of foods rich in phosphorus. Processed foods are composed mainly of
phosphorus additive which has a bioavailability of 90 to 100%. In addition,
phosphorus has both direct and indirect action on parathyroid hormone (PTH) and its
consumption may interfere with secondary hyperparathyroidism. Therefore, it is of
fundamental importance to adopt a diet of controlled intake in phosphorus, especially
those present in food additives, to reduce the complications that occur in patients,
such as hyperphosphatemia and in particular secondary hyperparathyroidism.
Key words: Industrialized foods. Phosphorus. Hemodialysis. Hyperphosphatemia.
Secondary hyperparathyroidism. Renal insufficiency chronic.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Quadro 1 – Relação fósforo- proteína de alguns alimentos 22
Quadro 2 – Tipos de aditivos e funções em diferentes alimentos industrializados 23
Gráfico 1 – Frequência de hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo nos pacientes em
tratamento hemodialítico na Clínica do Rim de Vitória, Vitória de Santo Antão-PE,
2016 29
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Características laboratoriais de pacientes submetidos à hemodiálise na
Clínica do Rim de Vitória, Vitória de Santo Antão-PE, 2016 29
Tabela 2 – Frequência de consumo de alimentos ricos em fósforo pelos pacientes
em hemodiálise da Clínica do Rim de Vitória, Vitória de Santo Antão-PE, 2016 30
Tabela 3 – Associação do consumo de alimentos ricos em fósforo com a presença
de hiperparatireoidismo e hiperfosfatemia nos pacientes em hemodiálise da Clínica
do Rim de Vitória, Vitória de Santo Antão-PE, 2016 31
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADP Adenosina Difosfato
APD Diálise Automatizada
ASG Avaliação Subjetiva Global
ATP Adenosina Trifosfato
CAPD Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua
CaR Receptor Sensível ao Cálcio
DRC Doença Renal Crônica
FGF-23 Fator de Crescimento de Fibroblasto-23
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
HPTS Hiperparatireoidismo Secundário
IRCT Insuficiência Renal Crônica Terminal
Kt/V Índice de Adequacidade Dialítica
P Fósforo
PTH Paratormônio
QFA Questionário de Frequência Alimentar
SBN Sociedade Brasileira de Nefrologia
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VDR Receptor da Vitamina D
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO......................................................................................................... 12
2 OBJETIVOS............................................................................................................. 15
2.1 OBJETIVO GERAL.................................................................................................. 15
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................... 15
3 JUSTIFICATIVA....................................................................................................... 16
4 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................... 17
4.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)........................................................................ 17
4.1.1 HEMODIÁLISE........................................................................................................ 18
4.2 HIPERFOSFATEMIA............................................................................................... 19
4.3 HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO (HPTS).............................................. 20
4.4 TRATAMENTO NUTRICIONAL............................................................................... 21
4.5 BIODISPONIBILIDADE DO FÓSFORO.................................................................. 25
5 MATERIAL E MÉTODOS........................................................................................ 26
5.1 DESENHO, AMOSTRAGEM E LOCAL DO ESTUDO............................................ 26
5.2 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE........................................................................... 26
5.3 DESCRIÇÃO E OPERACIONALIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS.................................. 26
5.4 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS..................................................... 27
5.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS.................................................................................... 28
6 RESULTADOS......................................................................................................... 29
7 DISCUSSÃO............................................................................................................ 32
8 CONCLUSÕES........................................................................................................ 37
REFERÊNCIAS................................................................................................................... 38
APÊNDICE.......................................................................................................................... 45
ANEXOS............................................................................................................................. 47
12
1 INTRODUÇÃO
A doença renal crônica (DRC) consiste em lesão renal e perda progressiva e
irreversível das funções renais que ocorre de forma lenta, sendo dividida em seis
estágios, que compreendem desde a fase zero em que os pacientes não possuem
lesão renal e a função renal está normal, mas são pertencentes ao chamado grupo
de risco, até a fase cinco, de lesão renal com insuficiência renal terminal ou dialítica
(BRASIL, 2006).
A hemodiálise é uma terapia dialítica intermitente utilizada em pacientes que estão
na fase cinco. Esta terapêutica possui uma grande problemática, tendo como
principais consequências nutricionais, o acúmulo de metabólitos entre as sessões
dialíticas e a perda de nutrientes durante o processo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL, 2011). Além disto, também existe alteração
da qualidade de vida, pois este tratamento provoca diversas limitações, como as
restrições hídricas e alimentares (REIS, 2008).
Nos pacientes que estão em tratamento hemodialítico, ocorre a excreção de
metabólitos, porém este tratamento não é eficaz na eliminação do fósforo (P), uma
vez que apenas 250mg de fósforo são removidos durante cada sessão, não sendo
portanto suficientes para manter os níveis séricos abaixo de 5,5mg/dL. Assim, é
necessário adotar uma dieta hiperprotéica com restrição de fósforo e devido a isto,
existe a maior dificuldade em adequação da dieta, visto que os alimentos ricos em
proteínas também são ricos em fósforo (FORNASARI, 2015; SILVA, 2013),
ocasionando a hiperfosfatemia e o hiperparatireoidismo secundário (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2013).
A hiperfosfatemia é uma das causas indiretas da mortalidade dos pacientes com
insuficiência renal crônica, pois esta manifestação atua alterando os níveis de cálcio
sérico e paratormônio (PTH), inibindo a atividade da 1α-hidroxilase, causando a
diminuição da produção do calcitriol, podendo desta forma desencadear o
hiperparatireoidismo secundário (RIELLA, 2003; SAMPAIO et al, 2008).
O hiperparatireoidismo secundário é uma causa significativa de morbidade na
população em diálise visto que afeta diretamente a função de quase todos os órgãos
13
corporais por ser um fator importante no desenvolvimento da descalcificação óssea
e da calcificação extra-óssea (SILVER E LEVI, 2005).
Devido às alterações e complicações ocasionadas pela retenção de fósforo torna-
se indispensável adesão a uma dieta restrita em fósforo, sendo este advindo de
alimentos naturais ou de alimentos com aditivos a base de fósforo e a utilização de
quelantes de fosfato para o controle sérico do fósforo. É necessário que o paciente
esteja consciente da importância do tratamento, para que estando motivado e
determinado, adote as alterações dietéticas e a utilização de quelantes (NERBASS
et al., 2010).
O fósforo está presente em alimentos ricos em proteínas, como os produtos
lácteos, carnes, peixes, ovos, leguminosas, nozes e grãos integrais (BENINI et al.,
2011). Por isso, no consumo de alimentos protéicos deve-se atentar para a escolha
de alimentos com a baixa razão fósforo-proteína. E deve-se alertar também aos
alimentos com aditivos alimentares contendo fósforo que são utilizados pela
indústria de alimentos, existindo a importância da realização da leitura dos rótulos
dos alimentos para saber todos os ingredientes utilizados para a produção dos
mesmos (FORNASARI, 2015).
Os aditivos de fósforo são utilizados em produtos como carnes, embutidos, peixes
congelados, produtos lácteos, como os queijos processados, em refrigerantes,
principalmente os que são a base de cola, nos produtos de padaria, além disso, são
utilizados nos pós, como o café instantâneo em pó e pudim em pó com a finalidade
de evitar a aglomeração dos pós de alimentos (KARP, 2013).
O fósforo aditivo contribui de forma maior para a elevação do fósforo sérico no
organismo quando comparado ao fósforo natural dos alimentos, pois este é
altamente biodisponível, tendo absorção de aproximadamente 100%, enquanto o
fósforo natural advindo dos alimentos possui absorção entre 40 e 60% (SILVA,
2013).
Considerando a alta prevalência de hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo
secundário em pacientes renais crônicos em hemodiálise e ao difícil controle do
consumo de fósforo dietético, principalmente o de aditivos e ao alto consumo de
industrializados pela população em geral, acredita-se que a hiperfosfatemia e o
14
hiperparatireoidismo estão fortemente relacionados ao alto consumo de fósforo
dietético natural e aditivo.
15
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o consumo dietético de fósforo nos pacientes renais crônicos em
hemodiálise da Clínica do Rim de Vitória.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Verificar o consumo de fontes dietéticas de fósforo natural e aditivo.
Determinar a frequência de hiperparatireoidismo secundário e
hiperfosfatemia.
Associar o consumo alimentar de fósforo com a presença de hiperfosfatemia
e hiperparatireoidismo secundário.
16
3 JUSTIFICATIVA
O alto consumo de alimentos ricos em fósforo é bastante prevalente em toda a
população, através de alimentos fonte de fósforo natural, bem como pelo consumo
de industrializados com aditivos de fósforo que possuem o fósforo em sua forma
inorgânica, mais facilmente absorvida. O alto consumo destes alimentos pelos
pacientes em tratamento dialítico é bastante preocupante visto que este fósforo é um
dos principais causadores das alterações nos níveis de fósforo e paratormônio
séricos, ocasionando a hiperfosfatemia e o hiperparatireoidismo secundário. As
mesmas são manifestações muito frequentes em pacientes com insuficiência renal
crônica em tratamento dialítico e são causas indiretas de mortalidade nesses
pacientes. Portanto, faz-se necessário um estudo sobre o consumo alimentar de
fósforo natural e aditivo na população em estudo e a sua relação com a presença de
hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo secundário.
17
4 REVISÃO DA LITERATURA
4.1 DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC)
Em julho de 2014, o Brasil possuía o número total estimado de 112.004 pacientes
em tratamento dialítico, sendo este, um número crescente ao longo dos anos e que
evidencia a DRC como um problema de saúde pública no Brasil (SESSO et al,
2016).
A doença renal crônica (DRC) consiste em lesão renal e perda progressiva e
irreversível das funções renais que ocorre de forma lenta. Sendo dividida em seis
estágios, a DRC é classificada de acordo com a função renal do paciente (BRASIL,
2006).
O primeiro estágio é denominado fase zero e neste os pacientes não possuem
lesão renal e a função renal está normal, mas são pertencentes ao chamado grupo
de risco. Na fase 1 existe lesão renal com sua função preservada, com filtração
glomerular acima de 90 mL/ min/1,73m², porém está associada com fatores de risco
(ROMÃO JÚNIOR, 2004).
Nos estágios 2, 3 e 4 existe tanto a lesão renal como também a insuficiência renal,
podendo esta ocorrer de forma leve, moderada ou severa, possuindo filtração
glomerular entre 60 a 89, 30 a 59 e 15 a 29 mL/ min/1,73m², respectivamente
(BRASIL, 2006).
Estes estágios que variam de 0 a 4 possuem o tratamento conservador como
medida terapêutica recomendada, este é composto por intervenções precoces,
manejo dos fatores de risco e das complicações inerentes à doença, mudanças no
estilo de vida, e adoção de dietas hipoprotéicas e restritas em fósforo, sendo
caracterizado também por preparar o paciente ao tratamento dialítico posterior
(BASTOS et al., 2010).
Já no estágio cinco, ocorre a lesão renal com insuficiência renal terminal ou
dialítica, que possui como diagnóstico a filtração glomerular menor que 15 mL/
min/1,73m². Esta insuficiência apresenta quadro clínico bastante complexo,
envolvendo distúrbios hidroeletrolíticos, acido-básicos, endocrinológicos e
18
nutricionais tornando-se necessário o tratamento substitutivo (BRASIL, 2006; FAVA
et al, 2006 apud SOARES et al, 2003).
No tratamento substitutivo, existem duas terapêuticas, sendo primeiramente, o
tratamento dialítico que é realizado através da substituição da função renal por um
sistema artificial, sendo este, utilizado continuamente durante toda a vida do
paciente e possui como recursos técnicos a hemodiálise, diálise automatizada (APD)
e a diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD). Como segunda terapêutica,
existe o transplante renal que proporciona uma melhor qualidade de vida ao
paciente, deixando-o independente dos sistemas artificiais e suas consequências
(MATTA, 2000).
4.1.1 HEMODIÁLISE
A hemodiálise é uma técnica terapêutica capaz de remover os metabolitos tóxicos
acumulados no sangue e outras substâncias em excesso no organismo, podendo
também realizar a reposição de substâncias em carência, como o cálcio e o
bicarbonato de cálcio (RIELLA, 2003).
A técnica consiste na circulação extracorpórea do sangue em tubos ou
compartimentos feitos de uma membrana semipermeável e constantemente
banhados por uma solução eletrolítica apropriada. Sendo o sangue, fluido através
dos tubos para o dialisador que possui a função de filtrar os resíduos e o excesso de
líquidos, após isto, o sangue retorna para o organismo do paciente através de outro
tubo. A hemodiálise é realizada, geralmente, em 3 sessões de 4 horas, podendo
existir alterações no tempo e na frequência dessas sessões de acordo com o estado
clínico do paciente (TERRA, 2010).
Esta terapêutica, responsável por remover metabólitos e substâncias em excesso,
é eficaz em reduzir o excesso de fósforo sérico, tendo-se a remoção em média de
250mg de fósforo durante cada sessão, não sendo na maioria das vezes suficientes
para manter os níveis abaixo de 5,5 mg/dL (SILVA, 2013 apud KALANTAR-ZADEH
E KOPPLE, 2006).
A remoção inadequada do fósforo pela hemodiálise decorre de sua própria
cinética. Como o fósforo é um elemento predominantemente intracelular, na primeira
19
hora de uma sessão de hemodiálise ocorre uma rápida remoção de fósforo, que
atinge o seu pico por volta dos 120 minutos sendo removido o fósforo do
compartimento extracelular, em seguida a taxa de remoção cai e se mantém em
torno da metade daquela da fase inicial e ocorre um fluxo de fósforo do meio intra
para o extracelular, o que mantém seu nível sérico constante ao longo do restante
do tratamento (CARVALHO E CUPPARI, 2008a).
4.2 HIPERFOSFATEMIA
A hiperfosfatemia é um distúrbio comum em pessoas com insuficiência renal
crônica que é ocasionada devido ao descontrole do balanço cálcio-fósforo
decorrente do declínio gradual na depuração renal de fósforo que acarreta em um
aumento das concentrações séricas de fósforo (PINTO, 2009). Estes níveis séricos
elevados de fósforo são resultantes de três fatores principais como a ingestão
excessiva de fósforo, a redução da depuração de fósforo além do estado de
remodelação óssea (CARVALHO E CUPPARI, 2008a).
A retenção de fósforo presente desde os primeiros estágios da DRC, é
compensada por aumento da secreção do fator de crescimento de fibroblasto-23
(FGF-23) e do PTH, que promovem fosfatúria pelos néfrons remanescentes. Porém
quando a taxa de filtração glomerular cai abaixo de aproximadamente 25ml/minuto,
esse mecanismo compensatório não é mais suficiente para manter os níveis de
fósforo dentro da normalidade, surgindo então a hiperfosfatemia (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE NEFROLOGIA, 2013).
A hiperfosfatemia pode resultar em diversas complicações como o
hiperparatireoidismo secundário que pode determinar o desenvolvimento de doença
óssea, o agravamento da calcificação vascular e maior risco de morbidade
cardiovascular influenciando assim na velocidade de progressão da DRC e por isto é
um alto preditor de mortalidade nos pacientes (PINTO, 2009; SAVICA, 2009;
SHINABERGER et al, 2008). Devido a isso, a correção e prevenção da
hiperfosfatemia é essencial para o controle da DRC e é realizada através da
administração de quelantes de fósforo e pela limitação da ingestão dietética de
fósforo (SHINABERGER et al, 2008).
20
Os quelantes de fósforo são compostos que reduzem a absorção do fósforo, estes
se ligam ao fósforo do alimento no intestino dificultando sua absorção. A dose
prescrita de quelantes depende da quantidade de fósforo contido na alimentação e
deve estar de acordo com a quantidade de fósforo contida na refeição (CARVALHO
E CUPPARI, 2008b; PINTO, 2009).
4.3 HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) é uma doença causada pela alta
produção do PTH que ocorre devido a hipertrofia e hiperplasia das glândulas
paratireóides ocasionada pela prévia hiperestimulação crônica do PTH
(GONÇALVES E RODRIGUES, 2002).
O PTH atua principalmente nos tecidos do osso e no rim, ele estimula os
osteoclastos e faz com que ocorra a reabsorção óssea, resultando num aumento na
concentração sérica do cálcio e do fósforo, com isso, como resultado do HPTS
ocorre o desenvolvimento de doença óssea e calcificação vascular (SALIBA E EL-
HADDAD, 2009).
Os fatores associados a patogênese do HPTS que se destacam são a retenção de
fósforo e hiperfosfatemia, o déficit de vitamina D, a hipocalcemia, as anormalidades
do receptor sensível ao cálcio (CaR) e do receptor da vitamina D (VDR) das
paratireóides, a resistência óssea à ação do PTH e níveis elevados do hormônio
fator de crescimento de fibroblasto-23 (FGF-23) (CAMPOS et al, 2012).
A retenção de fósforo na DRC compromete direta e indiretamente as glândulas
paratireóides contribuindo para o HPTS. Os mecanismos envolvidos compreendem
a redução do calcitriol, hipocalcemia, resistência óssea ao PTH e a influência direta
na função e crescimento glandular, além disso existe o fator fosfatúrico, o fator de
crescimento de fibroblasto-23 (FGF-23) (SAMPAIO et al, 2008).
O mecanismo envolvido na redução da capacidade renal de produzir 1,25-
dihidroxivitamina D3 (calcitriol) ocorre devido a ação inibitória sobre a 1 α-hidroxilase
renal, como consequência desta diminuição do calcitriol ocorre a redução na
absorção intestinal e na reabsorção óssea de cálcio e com isso, a hipocalcemia
(RIELLA, 2003).
21
A hipocalcemia é o principal fator determinante da hipersecreção do PTH e da
proliferação das células paratireoideanas, visto que o CaR da glândula paratireóide é
o principal regulador da secreção do PTH e sua modulação ocorre pelo estímulo
fisiológico primário do cálcio extracelular sobre a secreção do PTH, em condições
em que o cálcio sérico diminui, o CaR é inibido e as vesículas contendo PTH se
movem para a membrana celular e o liberam na circulação (SILVER et al, 2002).
A retenção de fósforo é um dos fatores predisponentes para a resistência óssea à
ação do PTH, esta resistência faz com que níveis mais altos de PTH sejam
requeridos para manter a calcemia e a remodelação óssea normais (SAMPAIO et al,
2008).
O efeito direto do fósforo na secreção do PTH e também no desenvolvimento da
hiperplasia paratireoideana não está totalmente esclarecido, porém, sabe-se que a
ação do fósforo sobre a síntese do PTH é pós-transcripcional, o fósforo aumentaria a
estabilidade do RNAm do PTH resultando em aumento de sua expressão, sendo
este efeito independente dos níveis séricos de cálcio e vitamina D (SLATOPOLSKY
et al, 1996; NECHAMA et al, 2009). Além disso, o fósforo também atua nos níveis
séricos do fator fosfatúrico, o FGF-23, através do nível sérico de fósforo e pela carga
de fósforo proveniente da dieta (FERRARI, BONJOUR E RIZZOLI, 2005).
O FGF-23 é um importante fator para a homeostase do fósforo, este possui ação
fosfatúrica e supressora da atividade da 1α-hidroxilase renal, os níveis de FGF-23
aumentam progressivamente com o declínio da função renal, o que prediz uma
atuação em sincronia com o PTH para aumentar a fosfatúria (LIU E QUARLES,
2007; OLIVEIRA E MOYSÉS, 2010). Porém o FGF-23 atua inibindo a atividade da
1α-hidroxilase renal e com isso a produção do calcitriol, assim a restrição dietética
de fósforo poderia levar a um aumento dos níveis do calcitriol na DRC já que, nessa
circunstância, os níveis de FGF-23 diminuem. Além disso, o FGF-23 possui efeito
estimulatório na função paratireoideana. Na DRC, há uma forte associação entre
níveis elevados de FGF-23 e a gravidade do HPTS (OLIVEIRA E MOYSÉS, 2010).
4.4 TRATAMENTO NUTRICIONAL
O tratamento nutricional na doença renal crônica é de extrema importância e visa
controlar distúrbios hidroeletrolíticos, síndrome urêmica, doenças metabólicas
22
correlatas como hiperparatireoidismo secundário e desnutrição, além disso, o
processo dialítico exige orientações nutricionais específicas para a melhoria das
condições nutricionais do paciente e otimização da resposta terapêutica (CUPPARI,
2005).
Para este tratamento, deve ser considerado o estágio que o paciente se encontra.
A partir do estágio 3 é recomendado a adoção de uma dieta hipoprotéica com 0,6 a
0,8g de proteína e em torno de 800 mg ou 10 a 12 mg/kg de fósforo por dia, em
casos que houver fósforo sérico acima de 4,6mg/dL, caracterizado como
hiperfosfatemia nos estágios 3 e 4 ou quando o PTH sérico estiver acima do nível
recomendado para o estágio da doença, a ingestão dietética de fósforo
recomendada é de até 700mg/dia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO
PARENTERAL E ENTERAL, 2011; CARVALHO E CUPPARI, 2008a).
A conduta é totalmente modificada quando o paciente evolui do tratamento
conservador para a diálise visto que o plano dietético se altera de hipoprotéico para
hiperprotéico (50% de alto valor biológico), porém a restrição de fósforo é mantida
(SILVA, 2013). A recomendação do consumo de fósforo é que este seja entre 800 e
1000 mg ao dia, esta recomendação associada a necessidade de uma dieta
hiperprotéica pelos pacientes causa uma problemática devido ao fato do fósforo ser
encontrado principalmente nos alimentos ricos em proteína, já que está presente em
importantes componentes estruturais, de produção de energia, e armazenamento,
tais como fosfoproteínas, cretinina-fosfato, adenosina trifosfato (ATP) e adenosina
difosfato (ADP) (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2003; KALANTAR-ZADEH et
al, 2010).
O conteúdo proteico da dieta está associado ao conteúdo de fósforo visto que os
alimentos com altos teores de proteína podem conter de 12 a 16 mg de fosfato por
grama de proteína o que já ultrapassa sua recomendação diária (FOUQUE et al,
2007). Devido a isto deve-se ter o cuidado na escolha dos alimentos quanto a sua
razão fósforo-proteína, dando preferência aos de menor relação (NATIONAL
KIDNEY FOUNDATION, 2003). No quadro 1 é possível verificar a relação fósforo-
proteína de alguns alimentos.
23
Quadro 1 – Relação fósforo- proteína de alguns alimentos.
ALIMENTO Quantidade
(g)
Medida
caseira P (mg) PTN (g)
P/PTN
(mg/g)
Carne de frango 80 1 filé de
peito médio 150 23,0 6,5
Carne de porco 80 1 bisteca
média 147 21,2 6,9
Carne bovina 85 1 bife médio 209 26,0 8,0
Pescada branca 84 1 filé médio 241 20,6 11,7
Ovo inteiro 50 1 unidade 90 6,0 15
Clara de ovo 30 1 unidade 4,3 3,3 1,3
Fígado de boi 85 1 bife médio 404 22,7 17,8
Sardinha 34 1 unidade 170 8,4 20,2
Presunto 48 2 fatias
médias 136 14 9,7
Queijo prato 30 2 fatias
finas 153 7,5 20,4
Iogurte 120 1 pote
pequeno 159 6,3 25,2
Leite 150 1 pote
americano 140 4,9 28,6
Feijão cozido 154 1 concha
média 133 6,9 19,3
Soja cozida 54 5 colheres
de sopa 130 9 14,5
Amendoim 50 1 pacote
pequeno 253 13 19,5
Chocolate 40 1 barra
pequena 92 3 30,7
Fonte: CARVALHO E CUPPARI, 2008a apud UNITED STATES OF AMERICA.
Também é importante no momento da escolha do alimento, se informar quanto a
origem do alimento que pode ser vegetal ou animal e ao tipo de fósforo contido no
alimento, que pode ser orgânico quando encontrado naturalmente nos alimentos ou
inorgânico que é geralmente encontrado nos alimentos industrializados na forma de
aditivo (DIAS, 2012).
24
Os aditivos de fósforo são utilizados nos produtos alimentícios com diversas
finalidades. São estas a de prolongar a vida de prateleira, reter a umidade e
melhorar a cor, sabor, textura, emulsificação, acidificação, levedação dos alimentos,
ação anti-aglomerante, antimicrobiana, estabilidade de cor e de congelamento dos
produtos alimentícios. São comumente utilizados em carnes, embutidos, peixes
congelados, queijos processados, em refrigerantes, nos produtos de padaria, no
café instantâneo em pó e pudim em pó (KARP, 2013). No quadro 2 é possível
observar alguns aditivos de fósforo e suas funções e utilizações em alguns produtos
alimentícios.
Quadro 2 – Tipo e funções dos aditivos em produtos industrializados.
TIPO DE ALIMENTO ADITIVO FUNÇÃO
Refrigerante a base de cola Ácido fosfórico Acidulante
Leite achocolatado Pirofosfato tetrassódico Homogeneizante
Bebidas em pó Fosfato tricálcico Umidificante
Suco de frutas naturais Fosfato tricálcico Fortificante Ca e P
Leite U.H.T.*, sorvetes Fosfato dissódico Estabilizante proteína
Queijos processados Fosfato dissódico Emulsificante
Queijo ralado Fosfato tricálcico Manter partículas
Frutas enlatadas Fosfato monocálcico Manter firmeza
Amendoim Tripolifosfato Amaciante
Presunto e embutidos,
nuggets, hambúrguer,
carnes temperadas prontas
Tripolifosfato de sódio Manter umidade
Massas instantâneas Tripolifosfato de sódio Melhorar textura
Batata chips assada Fosfato monocálcico Bolhas na superfície
Fonte: FORNASARI, 2015 apud INTERNATIONAL FOOD ADDITIVE COUNCIL,
2011.
Mesmo os aditivos sendo utilizados com bastante frequência nos produtos
alimentícios este mineral não é quantificado nos rótulos e não existe uma exigência
legal que obrigue os fabricantes a apresentarem estas quantidades nas embalagens.
Com isso as quantidades exatas de fósforo em alimentos são dificilmente
determinadas e os aditivos só são listados nas informações de ingredientes dos
rótulos (WATANABE, 2015).
25
Diante desta adversidade é aconselhado e considerado bastante importante a
realização da leitura dos rótulos dos alimentos para saber os ingredientes utilizados
para a produção dos mesmos e com isso saber se o alimento é adicionado de
fósforo (LEÓN et al, 2013).
4.5 BIODISPONIBILIDADE DO FÓSFORO
O fósforo apresenta-se na alimentação em sua forma orgânica como fosfolipídios e
fosfoproteínas e na sua forma inorgânica através dos aditivos sob a forma,
principalmente, de polifosfatos (WATANABE, 2015).
Nos alimentos ricos em proteínas de origem animal ou vegetal, o fósforo orgânico
é encontrado naturalmente. Entre as fontes de fósforo de origem vegetal estão os
alimentos do grupos das leguminosas, cereais e oleaginosas. Enquanto as principais
fontes de fósforo de origem animal são as carnes, ovos, peixes, o leite e derivados
(BENINI et al, 2011).
Nos alimentos de origem vegetal, o fósforo possui biodisponibilidade baixa, inferior
a 50%, isto ocorre porque o fósforo presente nos vegetais está principalmente na
forma de fitato ou ácido fítico. Estes compostos não são facilmente hidrolisados no
organismo humano em decorrência da ausência da enzima fitase, esta enzima é
responsável pela degradação destes compostos e consequente liberação do fósforo
para absorção (URIBARRI, 2007).
Já o fósforo presente nos alimentos de origem animal é encontrado nos
compartimentos intracelulares de fácil degradação e com isso possui absorção em
sua forma inorgânica, sendo esta superior ao dos vegetais, possuindo digestibilidade
entre 40 e 60% (KALANTAR-ZADEH et al, 2010).
O fósforo inorgânico é encontrado em vários alimentos industrializados que são
muito consumidos pela população em geral e pelos pacientes com DRC o que é
bastante preocupante pelo fato do conteúdo de fósforo nos alimentos processados
ser bastante superior ao dos alimentos naturais e por este ser altamente
biodisponível, por ser facilmente dissociado e assim possui absorção de cerca de 90
a 100% (URIBARRI, 2007, 2009).
26
5 MATERIAL E MÉTODOS
5.1 DESENHO, AMOSTRAGEM E LOCAL DO ESTUDO
Estudo do tipo transversal com os pacientes renais crônicos em hemodiálise da
Clínica do Rim de Vitória no município de Vitória de Santo Antão- PE. A clínica
atualmente atende cerca de 300 pacientes, de ambos os sexos, que realizam a
diálise três vezes por semana com sessões de duração aproximada de 3 a 4 horas.
Estes pacientes são divididos em dois grupos de acordo com os dias da semana
que fazem hemodiálise sendo um grupo que realiza a hemodiálise na segunda,
quarta e sexta e o outro na terça, quinta e sábado, divididos em três turnos diários
com horários de início de 6:00, 10:00 e 14:00 horas.
A pesquisa teve duração de aproximadamente 2 meses e ocorreu nos meses de
setembro e outubro de 2016, sendo coletados dados de 38 pacientes pertencentes
ao segundo turno de hemodiálise da clínica, sendo este turno selecionado por
conveniência.
5.2 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Foram incluídos no estudo os indivíduos que possuíam doença renal crônica em
terapia renal substitutiva do tipo hemodiálise e que se encontravam estáveis há mais
de seis meses e com capacidade cognitiva preservada, que aceitaram participar do
estudo por intermédio de assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(APÊNDICE A). Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam
limitações físicas e cognitivas e que possuíam doenças que interferem na absorção
intestinal.
5.3 DESCRIÇÃO E OPERACIONALIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS
Foi realizada a análise descritiva das características gerais da população do
estudo com os seguintes dados: sexo, idade e etiologia da doença nos pacientes.
Foi utilizado o cálculo do Kt/V de ureia, sendo considerados adequados valores
iguais ou superiores a 1,2 (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2006).
Para a realização da associação entre o consumo dietético de fósforo e a
prevalência de hiperparatireoidismo e hiperfosfatemia foram coletados dados de
consumo alimentar por meio do preenchimento de questionário de frequência
alimentar e dados bioquímicos de fósforo e paratormônio séricos.
27
Foi utilizado o “Questionário de frequência alimentar para fósforo” (ANEXO A) da
Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2011, que é composto por 13 grupos de
alimentos contendo alimentos naturais e industrializados que possuem altos teores
de fósforo em sua composição. São esses grupos: Carnes (bovina, aves, peixes,
suína, miúdos); Ovo, Produtos lácteos (leite, iogurte, queijos); Embutidos (salsicha,
linguiça, mortadela, presunto, etc); Produtos industrializados (salgadinhos de pacote,
nuggets, hambúrguer, sopas, etc); Temperos industrializados; Enlatados (atum,
sardinha, milho, ervilha, etc); Oleaginosas (castanhas, nozes, amendoim); Salgados
(pizza, coxinha, empada e etc); Refrigerante; Doce de amendoim; Chocolate e o
grupo Bacon, Toucinho e Torresmo. A partir deste, foram coletados dados
qualitativos sobre a ingestão alimentar com o foco nos alimentos ricos em fósforo
natural e aditivo.
Os dados bioquímicos dos pacientes foram coletados nos prontuários da clínica.
Utilizou-se como referência o National Kidney Foundation (NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION, 2003) que estabelece a concentração normal de fósforo entre 3,5 e
5,5 mg/dl e determina a concentração sérica normal de PTH, valores inferiores a 300
pg/dl.
5.4 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram tabulados no programa Excel e as análises estatísticas foram
realizadas no programa SPSS, versão 13.0. Com o objetivo de avaliar o
comportamento das variáveis segundo o critério de normalidade da distribuição foi
utilizado o teste de Shapiro-Wilk. As variáveis que apresentaram distribuição normal
foram apresentadas na forma de média e desvio padrão e, aquelas sem distribuição
normal, na forma de mediana e intervalos interquartílicos. Os dados categóricos
foram apresentados como frequência. As comparações entre as medianas do
consumo alimentar de fósforo foram realizadas pelo teste U de Mann-Whitney.
Foram considerados significativamente associados os fatores para os quais o valor
de p foi inferior a 0,05.
Na avaliação dos scores do consumo alimentar de fósforo foi considerada a
mediana de 3 nos casos em que o consumo era realizado mais de 3 vezes ao dia,
2,5 nos casos em que o consumo era realizado de 2 a 3 vezes ao dia,1 nos casos
que o consumo era de 1 vez por dia, 0,73 para o consumo de 5 a 6 vezes por
semana, 0,4 para o consumo de 2 a 4 vezes por semana, 0,13 para o consumo de 1
28
vez por semana, 0,07 para o consumo de 1 a 3 vezes no mês e 0,00 quando o
alimento era raramente consumido ou não consumido.
5.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências da
Saúde/ UFPE (CCS/ UFPE), sob protocolo nº 58389916.0.0000.5208 /2016 em 15
de setembro de 2016 (ANEXO B). Inicialmente os pesquisadores explicaram os
objetivos da pesquisa, bem como a confidencialidade dos dados, e todos os
pacientes que concordaram em participar da pesquisa assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A).
29
6 RESULTADOS
O presente estudo foi realizado com 38 indivíduos. Houve um predomínio de
homens (57,9%, n=22) e a idade média dos participantes foi de 51,65±13,62 anos.
Quanto à etiologia da DRC nos pacientes, a principal causa da doença na população
em estudo foi a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (35,9%, n=14), seguida de
etiologia desconhecida (25,6%, n=10). Na tabela 1, podem-se observar os exames
laboratoriais dos pacientes.
Tabela 1 – Características laboratoriais de pacientes submetidos à hemodiálise na
Clínica do Rim de Vitória, Vitória de Santo Antão-PE, 2016.
Variáveis Valores
Kt/V (média ± desvio padrão) 1,62 ± 0,34
Fósforo (média ± desvio padrão) 4,9 ± 1,9 mg/dl
PTH (mediana e IQ 25 – 75%) 249,45 (78,6 - 688,2 pg/dl).
Kt/V= índice de adequacidade dialítica; PTH=Paratormônio
No gráfico 1, observa-se a frequência de hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo
nos pacientes em tratamento hemodialítico na Clínica do Rim de Vitória.
Gráfico 1 – Frequência de hiperfosfatemia e hiperparatireoidismo nos pacientes em
tratamento hemodialítico na Clínica do Rim de Vitória, Vitória de Santo Antão-PE,
2016.
26,30%
45,50%
73,70%
54,50%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
Hiperfosfatemia Hiperparatireoidismo
Presente Ausente
30
Resultados quanto à frequência de consumo de alimentos ricos em fósforo estão
descritos na tabela 2. Dos alimentos listados, as carnes foram as que apresentaram
maior frequência de consumo pela população, com consumo de 2 a 3 vezes por dia,
enquanto que o consumo de bacon, torresmo e toucinho foi relatado como “nunca ou
raro” em 92,10% dos pacientes.
Tabela 2 – Frequência de consumo de alimentos ricos em fósforo pelos pacientes
em hemodiálise da Clínica do Rim de Vitória, Vitória de Santo Antão-PE, 2016.
Alimentos
>3
x/dia
2 a 3
x/dia
1x /
dia
De 5
a 6x /
sem
2 a
4x /
sem
1x/
sem
1 a 3
x/
mês
Nunca
ou
Quase
nunca
% % % % % % % %
Carnes 0 57,89 21,05 2,63 15,78 2,63 0 0
Ovos 0 0 15.78 0 31,57 26,31 10,52 15,78
Lácteos 2,63 7,89 13,15 10,52 34,21 21,05 5,26 5,26
Embutidos 0 0 7,89 2,63 21,05 7,89 13,15 47,36
Industrializados 0 5,26 7,89 5,26 15,78 18,42 7,89 39,47
Temperos
industrializados 0 5,26 13,15 2,63 7,89 5,26 2,63 63,15
Enlatados 0 0 2,63 0 7,89 15,78 23,68 50
Oleaginosas 0 0 0 0 2,63 5,26 26,31 65,8
Pizza, Coxinha,
Empada, etc 2,63 2,63 2,63 2,63 10,52 10,52 34,21 34,21
Refrigerantes 0 5,26 7,89 0 23,68 10,52 10,52 42,10
Doce de
amendoim 0 0 0 0 0 2,63 7,89 89,47
Chocolate 0 0 0 2,63 10,52 0 15,78 71,05
Bacon,
Toucinho e
Torresmo
0 0 0 0 0 2,63 7,89 92,10
31
A relação entre o consumo alimentar de fósforo com a hiperfosfatemia e o
hiperparatireoidismo é apresentada na tabela 3. Observa-se maior consumo de
alimentos industrializados nos pacientes com PTH > 300 pg/dl (p=0,043).
Tabela 3 – Associação do consumo de alimentos ricos em fósforo com a presença
de hiperparatireoidismo e hiperfosfatemia nos pacientes em hemodiálise da Clínica
do Rim de Vitória, Vitória de Santo Antão-PE, 2016.
Alimentos P sérico
normal
P sérico
elevado
p-
valor
PTH
normal
PTH
elevado
p-
valor
Carnes 2,5 2,50 0,462 1,75 1,00 1,000
Ovos 0,13 0,40 0,244 0,40 0,13 0,314
Lácteos 0,40 0,40 0,244 0,26 0,56 0,159
Embutidos 0,07 0,03 0,757 0,07 0,23 0,974
Industrializados 0,07 0,26 0,334 0,03 0,40 0,043*
Temperos 0,00 0,00 0,386 0,00 0,00 0,974
Enlatados 0,00 0,07 0,423 0,03 0,03 0,923
Oleaginosas 0,00 0,03 0,351 0,07 0,00 0,203
Pizza, Coxinha,
Empada, etc 0,07 0,07 0,302 0,07 0,07 0,771
Refrigerantes 0,13 0,03 0,660 0,07 0,13 0,456
Amendoim 0,00 0,00 0,602 0,00 0,00 0,809
Chocolate 0,00 0,00 0,546 0,00 0,00 0,771
Bacon,
Toucinho e
Torresmo
0,00 0,00 0,961 0,00 0,00 0,456
*p<0,05
32
7 DISCUSSÃO
A população em estudo apresentou características semelhantes às encontradas
por vários estudos realizados com indivíduos em hemodiálise. A prevalência do sexo
masculino é uma destas, sendo possível observar maior prevalência de homens em
diálise tanto no Brasil quanto em outros países (FREITAS, BASSOLI E VANELLI,
2013; TEIXEIRA, 2015, GUNEY et al, 2012; COSTA, 2014). Acredita-se que o
gênero masculino possa ser mais um fator de risco para a DRC, assim como outros
fatores demográficos (RIBEIRO et al, 2015 apud FERRAZ, CARVALHO E SOUZA,
2010).
A idade média presente nesta população foi bastante aproximada a encontrada
por outros autores como Rodrigues, Bento e Silva, 2015; Guney et al, 2012; Freitas,
Bassoli e Vanelli, 2013 e Costa, 2014; os quais relataram idade média de 51 ±15,17
anos, 48,7 ±15,4 anos, 55,86 ±15,37 e 52,2 ±14,2 anos; respectivamente. Na
literatura está descrito que a filtração glomerular cai na faixa de 0,08 ml por ano a
partir dos 40 anos, com isto, obtém-se uma maior vulnerabilidade no sistema renal e
o paciente perde a capacidade de manter a homeostase renal (RIBEIRO et al., 2008
apud SCHOR, 1998).
A principal causa da doença renal neste grupo foi a HAS. Resultados similares
foram descritos por Sesso, 2016 no “Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica 2014”,
realizado com 48.834 pacientes em diálise em 312 unidades de todo o país durante
o segundo semestre de 2014, em que a HAS foi a causa em 35% dos pacientes. A
hipertensão pode levar à uma doença renal crônica nas formas acelerada (maligna)
ou crônica (benigna); a primeira pode determinar um quadro grave de lesão renal
que pode evoluir de forma rápida para um quadro de insuficiência renal crônica
terminal (IRCT), enquanto a segunda, é de evolução mais lenta e menos agressiva,
mas que também pode determinar um quadro de lesão renal que pode levar à IRCT.
As formas maligna e benigna de nefrosclerose, que, em conjunto, são denominadas
nefrosclerose hipertensiva, determinam um importante contingente de portadores de
disfunção renal (BORTOLOTTO, 2008).
A hiperfosfatemia é um distúrbio bastante comum em pacientes renais crônicos,
sendo considerada um desafio no tratamento dos pacientes, uma vez que níveis
elevados de fósforo sérico são preditores de mortalidade tanto direta quanto
33
indiretamente (NISIO et al, 2007). Em 2014, 32% dos pacientes em hemodiálise no
Brasil possuíam valores de fósforo sérico acima de 5,5 mg/dl (SESSO et al, 2016). A
alta prevalência de pacientes com hiperfosfatemia também tem sido apresentada no
estudo de Young et al, 2004, realizado nos países desenvolvidos da Europa, nos
Estados Unidos e Japão durante dois períodos, o primeiro realizado entre os anos
de 1996 a 2001 com prevalência de 51,6% e o segundo, no período de 2002 a 2004,
atingindo 46,7% dos pacientes estudados. Entretanto, uma baixa frequência de
hiperfosfatemia foi observada neste casuística. Dias, em 2012, também relatou baixa
prevalência, alcançando apenas 16,9% de pacientes hiperfosfatêmicos.
Por outro lado, o hiperparatireoidismo apresentou porcentagens significativas no
presente estudo, atingindo 45,5% dos pacientes estudados. Souza et al, 2010 e
Tomich et al, 2015 descreveram prevalências de 56,1% e 57,4%, respectivamente.
O hiperparatireoidismo secundário é uma complicação frequente em pacientes com
DRC e está relacionado ao elevado risco de doença óssea, de calcificações
cardiovasculares e de mortalidade (MENDONÇA, LOBÃO E CARVALHO, 2002;
ROMÃO JUNIOR, 2013).
A mediana dos níveis de PTH foi considerada normal, sendo que 25% dos
pacientes apresentaram valores inferiores a 78,6 pg/dl e 25%, valores superiores a
688,2 pg/dl, considerado bastante preocupante visto que níveis séricos de PTH
reduzidos ou elevados estão associados ao aumento da mortalidade nos pacientes
em diálise (RHEE et al, 2014).
Os valores séricos de fósforo e PTH são resultantes, dentre outros fatores, da
eficiência da diálise, da ingestão alimentar de fósforo e da utilização de quelantes
pelos pacientes (NERBASS et al, 2010).
O Kt/V médio de 1,62 ± 0,34 esteve dentro do preconizado pelo KDOQI, que
recomenda, para três sessões por semana, um Kt/V maior ou igual a 1,2 indicando
desta forma que a diálise é eficiente (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2006).
Diversos estudos também apresentaram Kt/V superior a 1,2: estudo de Dias, em
2012, apresentou Kt/V de 1,62 ± 0,28; Vegine et al, 2010; Silva 2013; Nisio et al,
2007 e Nerbass et al, 2010 encontraram valores respectivos de 1,4 ± 0,6; 1,69 ±
0,34; 1,34 ± 0,28 e 1,33 ± 0,23. No ano de 2014, os dados de Kt/V eram iguais ou
superiores a 1,2 em 81% dos pacientes estudados no Inquérito Brasileiro de Diálise
Crônica 2014 (Sesso et al, 2016).
34
Quanto ao consumo de alimentos ricos em fósforo, os pacientes apresentaram
frequência de consumo de alimentos em sua maioria adequada, visto que os
alimentos mais consumidos pela população foram em sua maioria os que
apresentaram uma baixa relação fósforo-proteína, ou seja, com baixa quantidade de
fósforo e maior teor proteico (CARVALHO E CUPPARI, 2008a).
O consumo de carnes de 2 a 3 vezes por dia foi descrito por 57,89% dos
pacientes. O primeiro censo do estado nutricional de pacientes em hemodiálise da
Sociedade Brasileira de Nefrologia referente ao ano de 2010 também apresentou
resultado semelhante, com 44,8%. Outros resultados similares foram a frequência
de consumo dos alimentos embutidos (52,4%), produtos industrializados (69,8%),
temperos industrializados (55,6%), enlatados (65,1%), oleaginosas (76,2%),
refrigerante (55,6%), doce de amendoim (96,8%), chocolate (76,2%), e o grupo do
bacon (91,8%) com frequência de consumo de nunca ou quase nunca.
O consumo de ovos e produtos lácteos no estudo foi relatado na frequência de 2 a
4 vezes por semana. O consumo destes alimentos é importante visando além do
consumo de proteína de alto valor biológico, o consumo de outros nutrientes como
vitaminas e minerais. Porém o consumo destes deve ser cauteloso e de forma
orientada por nutricionista em pacientes renais crônicos visto que possuem altos
teores de fósforo e uma alta relação fósforo- proteína, sendo recomendado desta
forma, a escolha por outras opções alimentares com baixa relação fósforo-proteína
(KARP, 2013).
A baixa frequência de consumo dos alimentos embutidos, produtos
industrializados, temperos industrializados, enlatados, oleaginosas, doce de
amendoim, chocolate e do grupo do bacon estão de acordo com o recomendado
porque estes alimentos apresentam uma elevada relação fósforo-proteína. Quanto
ao consumo de salgados referido como 1 a 3 vezes ao mês ou de nunca ou quase
nunca, deveria ser orientada a ingestão prioritariamente de nunca ou quase nunca
(CARVALHO E CUPPARI, 2008a). Os alimentos industrializados devem ser evitados
entre a população com IRCT visto que estes alimentos possuem aditivos alimentares
e estes aditivos além de aumentarem de forma significativa a carga de fósforo dos
alimentos, também são fontes de fósforo inorgânico que são os mais prejudiciais já
que são quase que totalmente absorvidos no organismo (WATANABE, 2015).
Silva, 2013 relatou que maiores concentrações séricas de fósforo refletia uma
menor adesão as restrições dietéticas e ao uso de quelantes. Os indivíduos com
35
maior consumo de fósforo apresentaram fósforo sérico maior que 5,5mg/dL quando
comparados aos indivíduos com fósforo sérico menor ou igual a 5,5mg/dL.
Entretanto, no presente estudo não ocorreu associação entre o consumo de fósforo
e hiperfosfatemia, porém a baixa prevalência de hiperfosfatemia foi acompanhada
da baixa frequência de consumo de alimentos ricos em fósforo pelos pacientes em
estudo.
Nos casos de hiperparatireoidismo, observou-se associação com o consumo de
alimentos industrializados. O impacto dos aditivos de fosfato na saúde óssea da
população geral foi relatada por Calvo e Kumar que utilizaram alimentos comuns de
mercearia, enfatizando que a dieta de teste reflete a carga comum de fósforo da
dieta americana, especialmente entre os jovens adultos, que consomem muitos
industrializados (MURPHY-GUTEKUNST, 2007 apud CALVO E KUMAR, 1988,
1990). Nesta pesquisa, os autores avaliaram oito homens e oito mulheres, que na
primeira semana, consumiram uma dieta equilibrada em cálcio e fósforo. Já na
semana seguinte, a dieta, foi alterada para fornecer quatro vezes mais fósforo do
que cálcio, utilizando alimentos comuns de mercearia que incluíam os
industrializados. O resultado obtido mostrou o aumento do paratormônio e fósforo no
sangue. Em seu outro estudo, realizado com 15 mulheres que comiam uma dieta
equilibrada durante 28 dias e após esse período, consumiram outra dieta com 1700
mg de fósforo e 400 mg de cálcio por mais 28 dias, resultando em aumento
significativo dos níveis séricos do PTH (MURPHY-GUTEKUNST, 2007 apud CALVO
E KUMAR, 1988, 1990).
O fósforo de alimentos industrializados são facilmente absorvíveis visto que ele
está em sua forma inorgânica e esta forma possui digestibilidade de 90 a 100%. O
fósforo atua indiretamente no PTH, através da inibição da hidroxilase e consequente
produção de calcitriol e atua aumentando a resistência óssea ao PTH ocasionando a
hipocalcemia. Além disso o fósforo possui atuação direta na secreção do PTH e
também no desenvolvimento da hiperplasia paratireoidea (URIBARRI, 2007; SILVER
et al, 2002; SAMPAIO et al, 2008; SLATOPOLSKY et al, 1996; NECHAMA et al,
2009). O mesmo também atua no FGF-23 que possui uma forte associação com o
hiperparatireoidismo secundário (OLIVEIRA E MOYSÉS, 2010). Nakanishi et al,
2005 em estudo realizado com 103 pacientes em hemodiálise, notaram que os
pacientes que no início do estudo tinham níveis elevados de FGF-23, desenvolviam
formas mais graves de hiperparatireoidismo secundário ao final de 2 anos.
36
Nerbass et al, 2008 realizaram um estudo com o objetivo de avaliar o impacto da
intervenção e acompanhamento nutricional nos pacientes renais crônicos em
hemodiálise com hiperfosfatemia de dois centros da cidade de Joinville, SC. Neste
estudo obteve-se uma diminuição significativa no valor do fósforo sérico de 7,53
mg/dl ± 1,38 para 6,20 mg/dl ± 1,37 após o acompanhamento nutricional, o que
evidencia a importância da orientação alimentar visto que ele apresenta resultados
efetivos na diminuição dos valores séricos de fósforo.
A Portaria SAS/MS nº 845, desde 2002 recomenda a avaliação e aconselhamento
com nutricionista. Na clínica estudada, este aconselhamento é realizado de forma
individualizada aos pacientes logo que eles são admitidos e de forma periódica,
sendo de suma importância para o controle da hiperfosfatemia e demais
complicações, o que pode ter auxiliado para a menor incidência de hiperfosfatemia
nesta amostra.
Adicionalmente, os quelantes de fosfato podem ter interferido neste estudo, tanto
nos valores séricos de fósforo de forma direta, quanto indiretamente nos valores
séricos de paratormônio (CARVALHO E CUPPARI, 2008b), visto que grande parte
dos pacientes relataram sua utilização. Entretanto, não foi possível avaliar o uso de
quelantes nesta casuística.
37
8 CONCLUSÕES
A frequência de consumo de alimentos ricos em fósforo de origem natural deste
questionário de frequência alimentar estava, em sua maioria, adequada. O consumo
relatado de alimentos ricos em fósforo aditivo também se apresentou adequado na
maioria dos pacientes, na frequência de nunca ou quase nunca.
É de fundamental importância a adoção de uma dieta de ingestão controlada em
fósforo, principalmente aqueles presentes nos aditivos alimentares, para a
diminuição das complicações que ocorrem nos pacientes, como a hiperfosfatemia e
em particular, o hiperparatireoidismo secundário. O aconselhamento nutricional pode
ainda, reduzir a necessidade do uso de quelantes, minimizando a carga de
medicamentos utilizadas pelos pacientes e seus efeitos colaterais.
38
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45
APÊNDICE
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO ACADÊMICO DE VITÓRIA
CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(PARA MAIORES DE 18 ANOS OU EMANCIPADOS - Resolução 466/12)
Convidamos o (a) Sr. (a) para participar como voluntário (a) da pesquisa “A influência da
arteterapia no estado nutricional, consumo alimentar e qualidade de vida de pacientes
renais crônicos em hemodiálise.”, que está sob a responsabilidade da pesquisadora Eduila Maria
Couto Santos, Endereço: Rua do Alto do Reservatório, s/n, Bela Vista, CEP: 55608-680, Telefone: (81)
98801-8126, e-mail: [email protected]. Também participam desta pesquisa os pesquisadores:
Jéssica de Oliveira Campos, Telefone para contato: (81) 98994-1724 e Eduila Maria Couto Santos,
Telefone: (81) 9291-5781, e-mail: [email protected].
Caso este Termo de Consentimento contenha informações que não lhe sejam compreensíveis,
as dúvidas podem ser tiradas com a pessoa que está lhe entrevistando e apenas ao final, quando
todos os esclarecimentos forem dados, caso concorde com a realização do estudo pedimos que
rubrique as folhas e assine ao final deste documento, que está em duas vias, uma via lhe será
entregue e a outra ficará com o pesquisador responsável.
Caso não concorde, não haverá penalização, bem como será possível retirar o consentimento a
qualquer momento, também sem nenhuma penalidade.
INFORMAÇÕES SOBRE A PESQUISA:
Descrição da pesquisa: O estudo tem como objetivo avaliar a influência da arteterapia
sobre a saúde de pacientes renais crônicos em hemodiálise atendidos na clínica do rim
de Vitória no município da Vitória de Santo Antão – Pernambuco, analisando o
consumo de alimentos, o nível de qualidade de vida e o estado nutricional, antes e
após a implementação de um programa de arte.
A pesquisa terá duração prevista de aproximadamente 2 meses e ocorrerá no período
de novembro a dezembro de 2016.
O risco direto para o voluntário que pode ocorrer é o constrangimento durante o
desenvolvimento das atividades, sendo realizada de forma individual para minimizar
esse risco. Um hematoma no local da coleta de sangue pode ocorrer, entretanto a
coleta é realizada de forma rotineira na clínica por técnicos especializados, sendo
realizados todos os procedimentos necessários à prevenção e tratamento.
46
O presente estudo contribuirá de forma positiva para o tratamento dos pacientes
através da arteterapia e acrescentará conhecimentos a comunidade cientifica á cerca da
relação entre a arteterapia e o estado nutricional, consumo alimentar e qualidade de
vida de pacientes renais crônicos em hemodiálise.
Todas as informações desta pesquisa serão confidenciais e serão divulgadas apenas em eventos
ou publicações científicas, não havendo identificação dos voluntários, a não ser entre os
responsáveis pelo estudo, sendo assegurado o sigilo sobre a sua participação. Os dados coletados
nesta pesquisa (questionários e dados do prontuário), ficarão armazenados em pastas de arquivo,
sob a responsabilidade do orientador, no endereço acima informado, pelo período de no mínimo 5
anos.
Nada lhe será pago e nem será cobrado para participar desta pesquisa, pois a aceitação é
voluntária, mas fica também garantida a indenização em casos de danos, comprovadamente
decorrentes da participação na pesquisa, conforme decisão judicial ou extra-judicial. Se houver
necessidade, as despesas para a sua participação serão assumidas pelos pesquisadores
(ressarcimento de transporte e alimentação).
Em caso de dúvidas relacionadas aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o
Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da UFPE no endereço: (Avenida da
Engenharia s/n – 1º Andar, sala 4 - Cidade Universitária, Recife-PE, CEP: 50740-600, Tel.: (81)
2126.8588 – e-mail: [email protected]).
___________________________________________________
(Assinatura do pesquisador)
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO VOLUNTÁRIO (A)
Eu, _____________________________________, CPF _________________, abaixo assinado, após a
leitura (ou a escuta da leitura) deste documento e de ter tido a oportunidade de conversar e ter
esclarecido as minhas dúvidas com o pesquisador responsável, concordo em participar do estudo “A
influência da arteterapia no estado nutricional, consumo alimentar e qualidade de vida de
pacientes renais crônicos em hemodiálise”, como voluntário (a). Fui devidamente informado (a) e
esclarecido (a) pelo(a) pesquisador (a) sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim
como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso
retirar o meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade (ou
interrupção de meu acompanhamento/ assistência/tratamento).
Local e data __________________
Assinatura do participante: __________________________
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimentos sobre a pesquisa
e o aceite do voluntário em participar. (02 testemunhas não ligadas à equipe de pesquisadores):
Nome: Nome:
Assinatura: Assinatura:
Impressão
digital
(opcional)
47
ANEXOS
ANEXO A – Questionário de frequência alimentar para fósforo da Sociedade
Brasileira de Nefrologia.
PRODUTOS
Mais de 3
vezes por dia
De 2 a 3
vezes por dia
1 vez por dia
De 5 a 6 vezes
por semana
De 2 a 4 vezes
por semana
1 vez por
semana
1 a 3 vezes
por mês
Nunca ou
Quase nunca
Carnes (Bovina/Aves/Peixes/Suína/Miúdos)
Ovo
Produtos lácteos (Leite/Iogurte/Queijos)
Embutidos (Salsicha/Linguiça/Mortadela/Presunto
etc)
Produtos industrializados (Salgadinhos de pacote/
Nuggets/Hambúrguer/Sopas etc)
Temperos industrializados
Enlatados (Atum/Sardinha/Milho/Ervilha, etc)
Oleaginosas (Castanhas/Nozes/Amendoim)
Pizza/Coxinha/Empada etc
Refrigerante
Doce de amendoim
Chocolate
Bacon/Toucinho/Torresmo
48
ANEXO B – Comprovante de Envio do Projeto
COMPROVANTE DE ENVIO DO PROJETO
Dados do Projeto de pesquisa
Título da Pesquisa: A INFLUÊNCIA DA ARTETERAPIA NO ESTADO NUTRICIONAL,
CONSUMO ALIMENTAR E QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES RENAIS
CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE
Pesquisador: EDUILA MARIA COUTO SANTOS
Versão: 1
CAAE: 58389916.0.0000.5208
Instituição Proponente: Centro Acadêmico de Vitória de Santo Antão
DADOS DO COMPROVANTE
Número do Comprovante: 076472/2016
Patrocinador Principal: Financiamento próprio
Informamos que o projeto A INFLUÊNCIA DA ARTETERAPIA NO ESTADO
NUTRICIONAL, CONSUMO ALIMENTAR E QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES
RENAIS CRÔNICOS EM HEMODIÁLISE que tem como pesquisador responsável EDUILA
MARIA COUTO SANTOS, foi recebido para análise ética no CEP Universidade Federal de
Pernambuco Centro de Ciências da Saúde / UFPECCS em 05/08/2016 às 08:47.
