USO DA BIOLOGIA MOLECULAR NO RASTREAMENTO … - GUSTAVO... · Retrovirais , Tabagismo e Tratamento. ... Na tentativa de melhorar a qualidade do rastreamento, a pesquisa de HPVs oncogênicos

PÓS-GRADUAÇÃO SANTA CASA - BELO HORIZONTE

USO DA BIOLOGIA MOLECULAR NO

RASTREAMENTO PRIMÁRIO DAS NEOPLASIAS

INTRAEPITELIAIS CERVICAIS EM MULHERES

PORTADORAS DO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA

HUMANA

GUSTAVO ALVARENGA ROCHA

BELO HORIZONTE

2011

GUSTAVO ALVARENGA ROCHA

USO DA BIOLOGIA MOLECULAR NO

RASTREAMENTO PRIMÁRIO DAS NEOPLASIAS

INTRAEPITELIAIS CERVICAIS EM MULHERES

PORTADORAS DO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA

HUMANA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação do Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP), da Santa Casa de Belo Horizonte, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Medicina.

Orientadora: Profa. Dra. Renata Toscano Simões

Co-Orientadora: Profa. Dra. Maria Inês de Miranda Lima

BELO HORIZONTE

2011

AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE

TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO,

PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

FICHA CATALOGRÁFICA

Rocha, Gustavo Alvarenga Uso da biologia molecular no rastreamento primário das neoplasias intraepiteliais cervicais em mulheres portadoras do vírus da imunodeficiência humana Belo Horizonte, 2011. 76p. Dissertação apresentada ao Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) da Santa Casa de Belo Horizonte, MG. Mestrado em Medicina e Biomedicina. Orientadora: Simões, Renata Toscano Co-orientadora: Lima, Maria Inês de Miranda 1. Neoplasias intraepiteliais/rastreamento. 2. HIV. 3. Biologia molecular

A Deus,

fonte de toda a vida e sabedoria.

“Demais disto, filho meu, atenta: Não há limites para fazer livros e o muito

estudar é enfado da carne” Ec, 12:12.

Aos meus pais,

exemplos de luta e retidão,

nos quais sempre me espelho.

Às minhas irmãs e aos meus sobrinhos,

tão amados.

Ao Gustavo,

por me fazer ser melhor a cada dia.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Victor Hugo de Melo, mais que um mestre, um grande amigo, que me

deu a oportunidade de ingressar no meio científico e me presenteou com seus

profundos ensinamentos.

A Profa. Dra. Renata Simões Toscano, minha querida orientadora, que foi muito

presente e atenciosa, revendo cada linha escrita e fazendo suas observações muito

preciosas.

A Profa. Dra. Maria Inês de Miranda Lima, minha co-orientadora e amiga, que

tanto me ensinou com sua experiência e sabedoria inquestionáveis.

Aos colegas e amigos do grupo “O HIV e Mulher”, que me incentivaram e muito

contribuíram para a realização deste trabalho.

Às queridas pacientes que permitiram a realização deste estudo.

Aos meus amigos queridos que sempre me fortalecem e enchem de alegria os meus

dias.

À Neneca, gerente do Centro de Saúde Bonsucesso, pela compreensão e apoio

durante esta dura jornada.

Aos colegas do mestrado, em especial à Patrícia Sanches Carneiro, pela

contribuição inestimável nas aulas de estatística.

E, por fim, a todos, que de alguma forma permitiram que este estudo se

concretizasse.

SUMÁRIO

TABELA DE ABREVIAÇÕES ........................................................................... 1

INDICE DE FIGURAS .................................................................................... 2

ÍNDICE DE TABELAS .................................................................................... 3

RESUMO ....................................................................................................... 4

ABSTRACT .................................................................................................... 5

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................... 6

1.1. Informações Gerais ................................................................................... 6

1.2. Prevalência do HPV e associação com o câncer cervical ............................... 7

1.3. Métodos de rastreamento do câncer cervical ............................................... 8

1.4. Estudos comparativos entre o teste de Papanicolaou e os testes de biologia

molecular ....................................................................................................... 9

1.5. Infecção pelo HIV ................................................................................... 13

1.6. Coinfecção HIV e HPV ............................................................................. 14

2. JUSTIFICATIVA ...................................................................................... 16

3. OBJETIVOS ............................................................................................. 16

4. PACIENTES E MÉTODOS ......................................................................... 17

4.1. DESENHO DO ESTUDO ........................................................................... 17

4.2. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ....................................................................... 17

4.3. PACIENTES ............................................................................................ 17

4.3.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ................................................................. 18

4.3.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ................................................................ 18

4.4. MÉTODO ............................................................................................... 18

4.4.1. EXAME FÍSICO DAS PACIENTES ........................................................ 18

4.4.2. COLETA PARA CITOLOGIA ONCÓTICA ............................................... 19

4.4.3. COLPOSCOPIA ................................................................................. 19

4.4.4. BIÓPSIA DO COLO UTERINO ............................................................ 19

4.4.5. PESQUISA DE HPV E SEUS GENÓTIPOS ............................................. 20

4.4.6. EXAMES LABORATORIAIS ................................................................. 20

4.5. AVALIAÇÃO DOS DADOS ......................................................................... 21

4.5.1. VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS.............................................................. 21

4.5.2. TESTE DE HPV ................................................................................. 22

4.5.3. CITOLOGIA...................................................................................... 22

4.5.4. BIÓPSIA DE COLO UTERINO ............................................................. 22

4.6. MÉTODO ESTATÍSTICO ........................................................................... 23

4.7. MÉTODO BIBLIOGRÁFICO ....................................................................... 23

5. RESULTADOS ......................................................................................... 24

5.1. ANÁLISE DESCRITIVA ............................................................................. 24

5.2. ANÁLISE DE PODER ................................................................................ 29

5.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA ........................................................................... 30

5.4. ANÁLISE DAS MEDIDAS PREDITIVAS ....................................................... 32

6. DISCUSSÃO ............................................................................................ 36

6.1. COLPOCITOLOGIA .................................................................................. 37

6.2. TESTE DE HPV ....................................................................................... 37

6.3. ASSOCIAÇÃO DA COLPOCITOLOGIA COM O TESTE DE HPV ....................... 39

7. CONCLUSÕES ......................................................................................... 41

8. REFERÊNCIAS ........................................................................................ 42

9. ANEXOS .................................................................................................. 46

Anexo 1. Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG. ............................... 46

Anexo 2. Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa da Santa Casa – BH. .............. 47

Anexo 3. Termo de consentimento livre e esclarecido. ...................................... 48

Anexo 4. Questionário Padrão. ....................................................................... 51

Anexo 5. Classificação citológica de Bethesda 1991. ........................................ 53

Anexo 6. Classificação colposcópica internacional aprovada pela Federação

Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (IFCPC), Roma, 1990. ............ 54

Anexo 7. Descrição histopatológica baseada na classificação de Richart (1973). . 55

Anexo 8. Terminologia para a descrição histopatológica das lesões precursoras do

câncer cervical, segundo a orientação de Wright et al. (1994), baseada na

classificação proposta por Richart (1973). ....................................................... 56

Anexo 9. Texto preliminar do artigo da dissertação. ......................................... 57

1

TABELA DE ABREVIAÇÕES

AIDS Síndrome da imunodeficiência humana adquirida

ARV Anti-retrovirais

bDNA Branched chain deoxyribonucleic acid

CAF Cirurgia de alta frequência

CDC Center for Diseases Control

CTR-DIP Centro de Treinamento e Referências em Doenças Infecciosas e

Parasitárias

DNA Ácido desoxirribonucléico

ELISA Enzyme-linked immunoabsorbent assay

HIV Vírus da imunodeficiência humana

HPV Papilomavírus humano

HR Hazard Ratio

HSIL Lesão intraepitelial escamosa de alto grau

IC Intervalo de Confiança

IFCPC Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia

INCA Instituto Nacional do Câncer

LSIL Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau

MS Ministério da Saúde

NCBI National Center for Biotechnology Information

NIC Neoplasia intraepitelial cervical

NUPAD Núcleo de Pesquisa e Apoio Diagnóstico

OMS Organização Mundial da Saúde

OR Odds ratio

PBH Prefeitura de Belo Horizonte

PCR Reação em cadeia da polimerase

RNA Ácido ribonucléico

SIL Lesão intraepitelial escamosa

UFMG Universidade Federal de Minas Gerais

UNAIDS United Nations Joint Programme on HIV/AIDS

2

INDICE DE FIGURAS

Figura 1. Boxplot variáveis Idade, Sexarca, Nº de parceiros e Tempo de

escolaridade. .................................................................................................... 25

Figura 2. Representação gráfica para as variáveis Estado Civil, Uso de Anti-

Retrovirais , Tabagismo e Tratamento. ............................................................... 27

Figura 3. Gráfico de setor para as variáveis Forma de Contágio e Classificação do

CDC. ................................................................................................................ 28

Figura 4. Representação em barras para as variáveis Biópsia, Colpocitologia e Teste

de HPV. ........................................................................................................... 29

Figura 5. Representação em barras para Biópsia e Colpocitologia, e Biópsia e Teste

HPV. ................................................................................................................ 32

Figura 6. Curva ROC, Modelo(1), Modelo(2) e Modelo(3). ................................... 35

3

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1. Valores comparativos de sensibilidade e especificidade da citologia

convencional (Papanicolaou) e pesquisa de HPV para lesões intra-epiteliais de alto

grau. ............................................................................................................... 11

Tabela 2. Informações da amostra. ................................................................... 24

Tabela 3. Medidas descritivas das variáveis Idade, Sexarca, Nº de parceiros, Tempo

de escolaridade. ............................................................................................... 25

Tabela 4. Frequência das variáveis Estado Civil, Uso de Anti-Retrovirais, Forma de

Contágio, CDC, Tabagismo e Tratamento. ........................................................... 26

Tabela 5. Frequência para as variáveis Biópsia, Colpocitologia e Teste de HPV ..... 28

Tabela 6. Análise de Poder. .............................................................................. 29

Tabela 7. Tabela de Contingência e teste Qui-Quadrado entre Biópsia e

Colpocitologia. .................................................................................................. 30

Tabela 8. Tabela de Contingência e teste Qui-Quadrado entre Biópsia e teste HPV.

....................................................................................................................... 31

Tabela 9. Modelos de Regressão Logística ......................................................... 33

Tabela 10. Medidas Diagnósticas dos modelos ajustados. ................................... 34

4

RESUMO

Introdução: o câncer cervical é o segundo câncer mais comum em mulheres no

Brasil e no mundo. Na tentativa de melhorar a qualidade do rastreamento, a

pesquisa de HPVs oncogênicos é cada vez mais utilizada. Desde o final da década de

70, quando surgiu a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), observamos

uma feminilização da doença. No final de 2009, cerca de 33,3 milhões de pessoas

estavam vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) em todo o mundo,

sendo quase a metade constituída por mulheres. Considerando que mulheres HIV

positivo estão mais vulneráveis ao desenvolvimento de lesões cervicais precursoras

de câncer, o rastreamento nesta população, em especial, deve ser rigoroso.

Objetivo: avaliar o papel da pesquisa do HPV no diagnóstico de neoplasias

intraepiteliais cervicais em pacientes soropositivas e compará-la ao exame citológico,

utilizado rotineiramente. Método: estudo transversal multicêntrico, envolvendo 196

pacientes recrutadas no período de Abril de 1998 a Fevereiro de 2011. Todas foram

submetidas a exame ginecológico completo, coleta de citologia oncótica cervical,

coleta de esfregaço cervical para pesquisa de HPV e seus genótipos, e colposcopia. A

capacidade preditiva da colpocitologia e do teste de HPV foi comparada com o

resultado da biópsia (padrão ouro). Resultado: a colpocitologia apresentou uma

baixa sensibilidade (45,8%) e alta especificidade (82,81%), dado este confirmado

por vários estudos. Embora haja limitações, o teste mostrou uma capacidade

preditiva significativa para lesões cervicais (p<0,001). O teste de HPV não

demonstrou uma boa capacidade preditiva, apresentando uma sensibilidade de

84,73% e especificidade de 23,43% (p=0,163). Conclusões: o teste de HPV não se

mostrou adequado para o rastreamento das neoplasias intraepiteliais cervicais nas

pacientes HIV positivo. A colpocitologia é um exame eficaz para o rastreamento, pois

mostrou uma boa capacidade preditiva.

Palavras-chave: Vírus da imunodeficiência humana. Papilomavírus humano.

Neoplasia intraepitelial cervical/ rastreamento.

5

ABSTRACT

Introduction: Cervical cancer is the second most common cancer in Brazil and

worldwide. The carcinogenic HPV test is increasingly used in as attempt to improve

the screening tests. Since the appearance of the acquire immunodeficiency syndrome

(Aids) in late 70´s, there was a feminization of the disease. In late 2009, about 33,3

million people were living with human immunodeficiency virus (HIV) worldwide,

among them almost half are women. Considering that HIV-positive women are more

vulnerable to development of cervical precursor lesions of cancer, screening in this

population, in particular, must be rigorous. Objective: to evaluate the role of

carcinogenic HPV test in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia and

compare it to the Pap test routinely used. Method: cross-sectional multicenter study,

involving 196 patients recruited in the period between April 1998 and February 2011.

All patients underwent complete pelvic examination, collection of cervical cytology,

collection of cervical smears to detect HPV and its genotypes, and colposcopy. The

predictive ability of Pap and HPV testing was compared with the results of the biopsy

(gold standard). Result: The Pap smear has a low sensitivity (45.8%) and high

specificity (82.81%), as confirmed by several studies. Although there are limitations,

the test showed a significant predictive ability for cervical lesions (p<0.001). The HPV

test did not show a good predictive ability, with a sensitivity of 84.73% and specificity

of 23.43% (p=0.163). Conclusions: HPV testing was not suitable for screening of

cervical intraepithelial neoplasia in HIV positive patients. The Pap smear is an

effective screening test, showing a good predictive ability.

Keywords: Human immunodeficiency virus. Human papillomavirus. Cervical

intraepithelial neoplasia / screening.

6

1. INTRODUÇÃO

1.1. Informações Gerais

O câncer cervical é o segundo câncer mais comum em mulheres no Brasil e no

mundo. Oitenta e três por cento dos casos de mortes ocorreram em países em

desenvolvimento, onde o câncer cervical é responsável por 15% das neoplasias

malignas em mulheres. Nos países desenvolvidos este percentual é muito menor,

correspondendo a 3,6% dos casos de câncer (GAKIDOU et al., 2008). No Brasil

estima-se que, em 2010, houve 18.430 novos casos no país (INCA, 2011).

Nas décadas de 60 e 70 a incidência dessas neoplasias em países

desenvolvidos era semelhante à dos países em desenvolvimento. A redução da

incidência do câncer cervical nos países desenvolvidos e, consequentemente, da

mortalidade a ele associada é atribuída a programas efetivos de rastreamento

utilizando o Teste de Papanicolaou. Entretanto, este teste possui algumas limitações

como método de rastreamento, incluindo baixa sensibilidade, baixo valor preditivo

positivo e baixa reprodutibilidade (BASEMAN et al., 2008).

Baseado nas evidências de que a infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)

seja a causa primária do câncer cervical (ZUR HAUSEN, 2009), a pesquisa de HPVs

carcinogênicos foi recentemente introduzida em alguns países como método de

rastreamento das neoplasias cervicais (CASTLE, 2008). Em 2003 o Food and Drug

Association (FDA) aprovou o teste de Captura Híbrida II, associado ou não ao Teste

de Papanicolaou, como teste de rastreamento primário em mulheres acima dos 30

anos de idade (BASEMAN et al., 2008).

O teste de HPV identifica, através de técnicas de biologia molecular, as

mulheres portadoras de HPVs oncogênicos e assim, seleciona aquelas que devem ser

submetidas a métodos diagnósticos mais específicos e acompanhamento clínico mais

rigoroso. As pesquisas recentes buscam entender como o uso da biologia molecular

poderia ser aplicado no rastreamento primário de lesões cervicais, aumentado, assim,

o número de diagnósticos precoces.

Desde o final da década de 70, quando surgiu a síndrome da imunodeficiência

adquirida (AIDS), observamos uma série de mudanças epidemiológicas. Atualmente

vemos uma feminilização e pauperização da doença. No final de 2009, cerca de 33,3

7

milhões de pessoas estavam vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV)

em todo o mundo, sendo quase metade constituída por mulheres (UNAIDS, 2010).

Estima-se, nessa população, uma prevalência de neoplasia intraepitelial

cervical (NIC) de 20 a 40% (ELLERBROCK et al., 2000). A imunossupressão

associada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV) aumenta o risco da infecção

pelo HPV, da sua persistência e, consequentemente, do desenvolvimento da NIC.

Alguns estudos ressaltaram que o risco de NIC está associado a baixos níveis de

linfócitos TCD4+ (SCHAFER et al., 1991 e CETJEN HE, 2008).

Considerando que mulheres HIV positivo estão mais vulneráveis ao

desenvolvimento de lesões cervicais precursoras de câncer, o rastreamento nesta

população, em especial, deve ser rigoroso. Assim, o presente estudo pretende avaliar

o papel da pesquisa do HPV no diagnóstico de neoplasias intraepiteliais cervicais e

compará-la ao exame citológico, utilizado rotineiramente.

1.2. Prevalência do HPV e associação com o câncer cervical

O câncer cervical resulta do crescimento descontrolado de células anormais do

colo uterino. É uma doença de crescimento lento que acomete principalmente

mulheres adultas, sexualmente ativas (BURCHELL et al., 2006).

Segundo Zur Hausen (2009), o fator de risco mais importante é a infecção

pelo HPV, a infecção sexualmente transmissível mais comum em mulheres de todo o

mundo. Mais de 95% das biópsias de câncer cervical contem genomas de HPVs de

alto grau. A prevalência de HPV nas mulheres assintomáticas varia em cerca de 2 a

44% e a prevalência global do vírus gira em torno de 10,4%. Estima-se que 50 a

80% das mulheres sexualmente ativas são infectadas por um ou mais tipos de vírus

em algum momento de suas vidas (HOQUE et al., 2008).

Atualmente são conhecidos mais de 230 tipos de HPV. Essas variantes são

classificadas com base nas diferenças na sequência do DNA viral (HAWS et al., 2004).

Destes, foram caracterizados 118 genótipos de HPV levando em consideração o nicho

ecológico, o potencial oncogênico e posição filogenética (DE VILLIERS et al., 2004).

Aproximadamente 40 tipos infectam o trato genital e dentre eles 15 são considerados

vírus de alto risco oncogênico (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e

82) e estão presentes em 99% das neoplasias malignas cervicais (RALSTON et al.,

2009). Os tipos de baixo risco oncogênico (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81,

8

candHPV89 e CP6108) estão comumente associados com o condiloma acuminado e

lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (benignas), já os HPVs 26, 53 e 66

foram classificados como prováveis tipos virais de alto risco e os vírus de (MUÑOZ et

al., 2003).

Outros fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento do câncer cervical

são: início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros, uso prolongado de

contraceptivos orais e injetáveis, imunossupressão, tabagismo, ectopia cervical,

dentre outros (TROTTIER E FRANCO, 2006).

1.3. Métodos de rastreamento do câncer cervical

O teste de Papanicolaou, desenvolvido em 1934 por George Papanicolaou para

diagnosticar o câncer de colo uterino a partir da análise do esfregaço vaginal, é

utilizado para detectar a presença de células anormais na mucosa cervical (ROCHA;

MELO, 2010).

Estudos descritivos mostram uma redução dramática na incidência e na

mortalidade por câncer cervical em alguns países desenvolvidos com o rastreamento

citológico periódico (DILLNER et al., 2008). Contudo, o teste tem se mostrado falho,

especialmente nos paises em desenvolvimento, onde a morbimortalidade das

neoplasias cervicais ainda permanece elevada (SANKARANARAYANAN et al., 2009).

Existem várias razões para explicar essa falha, incluindo erros amostrais e de

interpretação laboratorial no diagnóstico de lesões. O teste de Papanicolaou é

baseado em uma interpretação subjetiva das alterações morfológicas celulares, e

depende de amostras coletadas adequadamente (RATNAM et al., 2000). Outra

explicação plausível são as falhas nas estratégias de saúde pública, que não garantem

o acesso universal da população feminina aos exames de rastreamento para a

prevenção da doença. Gakidou et al. (2008) avaliaram a cobertura do rastreamento

do câncer cervical em 57 países e encontraram uma média de 19% de cobertura em

países em desenvolvimento versus 63% em países desenvolvidos. Grandes

discrepâncias foram encontradas naqueles em desenvolvimento, a exemplo de

Bangladesh (1%) e Brasil (73%), mas este acesso, per si, não parece ser suficiente

para reduzir de forma significativa a incidência da doença e outros fatores devem ser

considerados.

9

Segundo o consenso atual de que o HPV é o fator de risco em comum das

neoplasias cervicais, métodos de biologia molecular que pesquisam a presença do

DNA viral do HPV tem sido cada vez mais utilizados (ROCHA; MELO, 2010).

A reação em cadeia da polimerase (PCR) foi concebida por Karry Mullis, em

1985 e é um método que utiliza a síntese enzimática de DNA, permitindo a

amplificação específica e exponencial de um determinado fragmento do genoma,

milhões de vezes. A realização dessa reação na presença de sequências iniciadoras

específicas para um determinado tipo viral permite a amplificação do DNA desejado

mesmo quando presente em pequenas quantidades (SAMPAIO, 2004).

A captura híbrida (CH) é uma técnica molecular muito específica que fornece a

tipagem viral por grupos, além de permitir a estimativa da carga viral. Sondas de RNA

complementares à área específica do genoma pesquisado são utilizadas. Na presença

de partículas virais, formam-se os híbridos que são constituídos pelo DNA viral e as

sondas específicas. Estes são capturados na parede do tubo de reação recoberta com

anticorpos específicos, marcados com fosfatase alcalina. A seguir, é feita a leitura do

material com técnicas de quimioluminescência. O teste de Captura Híbrida I (primeira

geração) pesquisa os HPVs oncogênicos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52 e 56. O teste

de Captura Híbrida II (segunda geração) pesquisa quatro tipos de HPVs adicionais:

39, 58, 59 e 68. (CLAVEL et al., 1999).

1.4. Estudos comparativos entre o teste de Papanicolaou e os testes

de biologia molecular

Sabe-se que a pesquisa molecular de HPV oncogênico (teste de HPV) é mais

sensível, mas menos específico, pois não identifica lesões intraepiteliais – lesões

precursoras das neoplasias cervicais malignas - como a citologia convencional ou

Papanicolaou (RATNAM et al., 2000).

Uma grande coorte européia, que envolveu 24.295 mulheres de seis países,

avaliou valores preditivos da citologia e do teste de HPV no diagnóstico das neoplasias

cervicais intraepiteliais grau 3 (NIC 3) ou câncer cervical. O teste de HPV apresentou

menor especificidade que a citologia, dado concordante com outros estudos

disponíveis na literatura (Tabela 1). Esta baixa especificidade foi responsável por um

número maior de falsos positivos e muitas mulheres foram referenciadas para

colposcopia e, consequentemente, submetidas a métodos diagnósticos, como a

10

biópsia cervical, sem apresentarem lesões com importância clínica (DILLNER et al.,

2008).

Metanálises mostram que a sensibilidade de um único exame citológico para

detectar neoplasias intraepiteliais cervicais ou câncer cervical invasor é menor que

60% (OGILVIE et al., 2010).

Cuzick et al. (2006) encontraram sensibilidade de 96,1% (IC 5%= 94,2-97,4%)

para o diagnóstico de lesões intra-epiteliais de alto grau, usando teste de biologia

molecular para o HPV, e observaram que o teste não se alterou com a idade das

pacientes. A especificidade geral encontrada foi 90,7% (IC 95% = 90,4 - 91,1%).

Analisada por grupos etários, a especificidade aumentou com a idade das pacientes:

76,5% (IC95% = 72,8-79,8%) nas mulheres mais jovens e 93,3% (IC95% = 92,9-

93,6%) nas mulheres com 35 anos ou mais.

O estudo NTCC (New Techonology in Cervical Cancer), comparando o

rastreamento citológico cervical com o teste do HPV em 24.661 mulheres, encontrou

sensibilidade para o teste de HPV 63% maior que citologia - sensibilidade relativa

1,63 (IC95%=1,25 -2,12) para teste de HPV versus 1 para citologia convencional -

quando realizado em mulheres acima dos 35 anos de idade (RONCO et al., 2008).

Nessa faixa etária a perda em especificidade é menor, segundo estudos europeus e

norte americanos, que encontraram especificidade de 93,3% na pesquisa de HPV

versus 97,1% para a citologia convencional (p<0,001) (CUZICK et al., 2006).

11

Tabela 1. Valores comparativos de sensibilidade e especificidade da citologia

convencional (Papanicolaou) e pesquisa de HPV para lesões intra-epiteliais de alto

grau.

Retirado de ROCHA; MELO, 2010.

Inúmeras estratégias têm sido avaliadas para aumentar a especificidade dos

métodos de rastreamento do câncer cervical, e este parece ser o grande desafio atual.

A infecção pelo HPV entre as mulheres declina após os 25 anos de idade e, em torno

de 35 a 40 anos, atinge um platô. Mulheres mais jovens apresentam infecções

transitórias que regridem rapidamente, sem causar doença clinicamente significativa.

Assim, o uso da pesquisa de HPVs oncogênicos tem sido recomendado apenas para

mulheres acima dos 30 anos de idade, aumentando, assim, a especificidade do

método. A sensibilidade não é afetada pela idade ( CUZICK et al., 2006).

Alguns estudos propõem referenciar para colposcopia apenas as pacientes

portadoras de HPV oncogênico, e com exame citológico alterado. Aquelas com teste

de HPV positivo, sem alterações no exame de Papanicolaou, deveriam repetir o teste

em um curto intervalo de tempo, e só se submeteriam à colposcopia se houvesse a

persistência da infecção. Isso aumentaria a especificidade do método, evitando que

as mulheres com infecções transitórias sejam submetidas a outros métodos

propedêuticos (RONCO et al., 2008).

A persistência do HPV, na maioria dos estudos, é comumente definida como a

presença de dois ou mais testes positivos para o DNA do vírus, em intervalo de tempo

que varia de seis a doze meses. Contudo, esta definição é dificultada por diferenças

nos métodos de detecção, intervalos dos testes, oncogenicidade do HPV, necessidade

12

de estabelecer critérios para o clearance da infecção, entre outros (RALSTON et al.,

2009).

Um estudo de metanálise que incluiu 22.500 mulheres concluiu que a

persistência do HPV foi forte e consistentemente associada com lesões de alto grau

[RR=33,3; (p<0,0005)] quando comparado com mulheres não infectadas pelo HPV,

enfatizando o valor da persistência do HPV como marcador clínico para as neoplasias

intra-epiteliais cervicais, e sugerindo que o teste de HPV pode ser usado em

programas de rastreamento do câncer do colo uterino com o objetivo de identificar as

mulheres de alto risco. A força da associação entre a persistência do HPV e a

presença da neoplasia cervical aumenta com o grau da doença cervical. Assim, a

positividade do HPV por longo período está claramente associada com a

transformação neoplásica, sendo clinicamente relevante para a prevenção do câncer

cervical (KOSHIOL et al., 2008).

Diversos estudos têm mostrado benefícios no rastreamento das lesões

cervicais, associando-se a citologia de Papanicolaou e os testes de biologia molecular.

Ratnam et al. (2000) concluíram, em estudo realizado no Canadá, que a adição do

teste de HPV à citologia, como método de rastreamento, resultou em ganhos

substanciais na sensibilidade sem, contudo, reduzir a especificidade. Outro estudo,

realizado nos Estados Unidos, demonstrou que o rastreamento do câncer cervical com

citologia e teste de HPV associados pode ser uma boa estratégia para mulheres acima

dos trinta anos, com aumento significativo na sensibilidade e na especificidade

(BASEMAN et al., 2008).

Anttila et al. (2006) em estudo realizado na Finlândia, assim como Ronco e

Rossi (2008) avaliando mulheres da Itália, propõem o exame citológico para as

pacientes portadoras de HPVs oncogênicos como forma de selecionar aquelas que

serão referenciadas para a colposcopia.

Um grande estudo realizado em mulheres que vivem na área rural da Índia,

comparou o teste de HPV, a citologia convencional e a inspeção visual do colo com

ácido acético no rastreamento primário do câncer cervical. Foram recrutadas 131.746

mulheres entre 30 e 59 anos de idade, que foram randomizadas em quatro grupos,

incluindo o controle. A capacidade de detectar lesões epiteliais de alto grau e câncer

cervical invasivo foi semelhante nos três grupos. Entretanto, no grupo submetido à

pesquisa de HPV foi observado menor incidência de tumores cervicais avançados:

HPV teste 14,5/100000 (HR=0,47; IC95%=0,32-0,69); citologia 23,2/100000 (HR=

0,15; IC95%=0,51-1,10); inspeção visual 32,2/100000 (HR=1,04 IC95%=0,72-1,49)

13

e controle 33,1/100000 (HR=1). Menor mortalidade também foi constatada - HPV

teste 12,7/100000 (HR=0,52; IC95%=0,33-0,83); citologia 21,5/100000 (HR=0,89;

IC95%=0,62-1,27); inspeção visual 20,9/100000 (HR=0,86; IC95%=0,60-1,25) e

controle 25,8/100000 (HR=1). O teste também apresentou outras vantagens:

sensibilidade mais alta para diagnosticar lesões com maior potencial de transformação

maligna, mais reprodutível que os demais e demandava menor tempo de treinamento

para a coleta. O estudo concluiu que o teste de HPV foi mais adequado para o

rastreamento primário das neoplasias cervicais em mulheres acima dos 30 anos,

embora apresentasse custo mais elevado (SANKARANARAYANAN et al., 2009).

Ronco e Rossi (2008) também concluíram que o teste de HPV é seguro para

ser utilizado no rastreamento primário do câncer cervical, mas chamam a atenção

para alguns aspectos que ainda precisam ser definidos, como a idade ideal para se

iniciar o rastreamento, o intervalo de tempo entre as coletas e o melhor seguimento

das mulheres portadoras de vírus oncogênicos.

1.5. Infecção pelo HIV

Desde a descoberta do HIV, no início da década de 80, a taxa cumulativa

global de indivíduos infectados pelo HIV excedeu 60 milhões (UNAIDS, 2010). No

Brasil, o número de casos acumulados, de 1980 a Junho de 2010 é de 592.914 e, em

2009, foram realizados 38.538 diagnósticos de AIDS (MS, 2010).

O avanço da epidemia do HIV/AIDS é uma realidade mundial que acomete

expressivamente populações das regiões mais pobres do planeta. De acordo com

dados da OMS e UNAIDS, nos países em desenvolvimento encontram-se 95% de

todos os casos da doença. Mesmo nas nações mais desenvolvidas, a epidemia tende a

se concentrar em populações socialmente mais vulneráveis, com baixa renda e menos

escolaridade (NATTRASSS et al., 2009).

A epidemia no Brasil, assim como em todo o mundo vem sofrendo grandes

transformações epidemiológicas. A proporção homens:mulheres infectados em 1986

era de 15:1. Em 2003 passou a ser 2:1, em 2009 1,6:1 e atualmente tem-se

observado que a infecção tende a acometer ambos os sexos nas mesmas proporções

(MS, 2010). Hoje, de acordo com as estimativas da UNAIDS (Programa Conjunto das

Nações Unidas sobre HIV/Aids), 50% das pessoas infectadas no mundo são mulheres.

14

Nesse contexto mundial, na América Latina, a crescente população de pessoas

vivendo com HIV é de mulheres, aproximadamente 550 mil.

A mulher tem susceptibilidade duas a quatro vezes maior que os homens para

adquirir o HIV. Sua maior vulnerabilidade está relacionada às características

anatômicas e fisiológicas próprias da região genital feminina, à desigualdade social e

econômica entre os sexos e à dificuldade em garantir que o parceiro utilize o

preservativo nas relações sexuais (CHIN E BENNET, 2007).

1.6. Coinfecção HIV e HPV

Estudos mostram que entre as soropositivas com múltiplos parceiros e que

apresentam imossupressão há um aumento da infecção pelo HPV. A prevalência

aumentada de lesões intraepiteliais escamosas (SIL) nas HIV positivo tem sido

demonstrada em vários estudos. Uma metanálise de 15 estudos demonstrou um odds

ratio de neoplasias cervicais de 8.8 para mulheres infectadas pelo HIV (CEJTIN, HE;

2008).

Duas grandes coortes multicêntricas – WIHS (Women´s Interagency HIV

Study) e HERS (HIV Epidemiology Research Study) – demonstraram a prevalência de

SIL na citologia de 17-18% nas HIV positivo e 3-5% nos controles soronegativos.

Soropositivas tiveram um aumento na prevalência de citologia com atipias celulares

de significado indeterminado (ASCUS) de 18-21% e, interessantemente, uma baixa

prevalência de lesões de alto grau (HSIL) e câncer, menos de 3% em ambos estudos.

No HERS as mulheres com CD4 ≥ 500 cels/µL tiverem prevalência de SIL equivalente

as soronegativas e mulheres com CD4 < 100 cels/µL apresentaram prevalência de

lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) e HSIL de 27% e 11% respectivamente

(CEJTIN, HE; 2008).

Hawes et al. (2006) observaram que as pacientes infectadas pelo HIV

apresentaram maior risco de desenvolverem HSIL e câncer invasivo quando

comparado àquelas pacientes não infectadas pelo HIV. Porém, os mecanismos pelos

quais a infecção pelo HIV aumenta o risco de desenvolver a neoplasia cervical ainda

não estão completamente entendidos.

Os impactos da imunossupressão na história natural da infecção pelo HPV

incluem a reativação da infecção latente e o estabelecimento da infecção crônica ou

persistente, além de aumento da progressão das lesões e diminuição da regressão

15

(SUN et al., 1995). Uma explicação plausível é que o HIV induz a imunossupressão

levando a uma incapacidade para controlar a interação entre as oncoproteínas E6 e

E7 do HPV de alto risco com as proteínas supressoras de tumor p53 e pRb

respectivamente. Dessa forma, ocorre alteração na replicação do DNA e na divisão

celular devido à alteração da função dessas proteínas (CAMPOS et al., 2005;

ZIMMERMMANN et al., 2006). Outro mecanismo de interação entre o HIV e o HPV é a

diminuição do número de células de Langerhans, de macrófagos e de linfócitos

TCD8+ na cérvice uterina de mulheres infectadas pelo HIV (ROSINI et al., 1996;

ZIMMERMMANN e MELO, 2007).

Existem ainda, muitas questões para serem respondidas sobre o HPV e sobre

sua interação com o HIV. O que sabemos, até o momento, é que estes vírus se

interagem, potencializando os efeitos danosos do HPV sobre o epitélio cervical uterino.

16

2. JUSTIFICATIVA

Cada vez mais se pesquisa o uso da biologia molecular (teste de HPV) no

rastreamento das lesões cervicais na população feminina geral. Vários estudos

avaliaram a sensibilidade e especificidade do teste comparando com o exame de

Papanicolaou na tentativa de aumentar a acurácia do rastreamento e

consequentemente reduzir a morbimoralidade do câncer cervical.

Existem poucos dados na literatura sobre a relevância da pesquisa do HPV no

rastreamento de lesões cervicais nas mulheres soropositivas para o HIV.

Considerando que as portadoras de HIV/AIDS são mais propensas ao

desenvolvimento de lesões cervicais, o presente estudo pretende avaliar, neste grupo,

uma forma de rastreamento mais precisa e eficaz.

3. OBJETIVOS

Determinar a sensibilidade e a especificidade da pesquisa de HPVs

oncogênicos no rastreamento das neoplasias cervicais uterinas e compará-las

com o exame de Papanicolaou, numa população de mulheres HIV positivo.

Avaliar a relevância e a aplicabilidade do teste de HPV no rastreamento

primário das neoplasias cervicais uterinas.

17

4. PACIENTES E MÉTODOS

4.1. DESENHO DO ESTUDO

Trata-se de um estudo transversal envolvendo pacientes recrutadas no

período de Abril de 1998 a Fevereiro de 2011 nos seguintes serviços: Ambulatório de

Ginecologia do Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e

Parasitárias Orestes Diniz (CTR-DIP) da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH), em

convênio com a UFMG, e nos serviços ambulatoriais de atendimento a pacientes

portadoras do HIV das prefeituras de Barbacena, Betim, Conselheiro Lafaiete e

Divinópolis, MG.

4.2. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Este trabalho faz parte de um estudo multicêntrico que foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais em 19 de

Junho de 2002 (n° 085/02 ) e pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Santa Casa BH (nº

031/2011). As fichas de aprovação, bem como o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE) estão disponíveis nos anexos 1, 2 e 3 respectivamente.

4.3. PACIENTES

Foram avaliadas um total de 536 pacientes, sendo que, 196 foram incluídas no

estudo.

Todas as pacientes foram orientadas sobre os objetivos da pesquisa e aquelas que

concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

As participantes foram submetidas a um questionário padrão que faz parte da rotina

do atendimento ginecológico dos ambulatórios desde 1998 (anexo 4).

18

4.3.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Mulheres portadoras de HIV/AIDS rastreadas pelo enzyme-linked

immunoabsorbent assay (ELISA) e confirmadas pela imunofluorescência

indireta ou western blot, maiores de 18 anos, que foram acompanhadas com

coleta de citologia, pesquisa de HPV, colposcopia e biópsia dirigida.

Mulheres que concordaram em participar da pesquisa através da assinatura do

termo de consentimento.

4.3.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Mulheres que não concordaram em participar da pesquisa.

Mulheres sem resultado de exames de citologia, pesquisa de HPV, colposcopia

e/ou biópsia dirigida.

Pacientes com impedimento para fornecer dados para o trabalho.

Gestantes.

Mulheres histerectomizadas.

4.4. MÉTODO

4.4.1. EXAME FÍSICO DAS PACIENTES

Todas as pacientes que aceitaram participar do estudo foram submetidas a

exame ginecológico completo, coleta de citologia oncótica cervical, coleta de

esfregaço cervical para pesquisa de HPV e seus genótipos, e colposcopia. Aquelas

com lesões colposcópicas foram submetidas à biópsia dirigida do colo uterino. O

acompanhamento foi semestral ou anual, de acordo com as indicações clínicas de

cada caso.

19

4.4.2. COLETA PARA CITOLOGIA ONCÓTICA

A coleta para citologia oncótica foi realizada utilizando-se a espátula de Ayres

e a escova endocervical. Os laudos foram emitidos pelos laboratórios conveniados

segundo a classificação de Papanicolaou e/ou Bethesda 1991 (anexo 5).

4.4.3. COLPOSCOPIA

A colposcopia foi realizada após aplicação de ácido acético a 3% ou 5% sobre

o colo uterino, com o objetivo de pesquisar áreas acetobrancas, pontilhados,

mosaicos e vascularização atípica. Embroca-se o colo uterino com solução de Schiller,

observando-o novamente ao colposcópio. Com a solução de bissulfito de sódio a 5%

“descolore-se” o colo, buscando associações entre as áreas colposcopicamente

alteradas e as áreas iodo negativas. Em seguida, é reaplicado o ácido acético para

melhor observação destas lesões ao colposcópio. Desse modo, é possível a seleção

das áreas a serem biopsiadas. A representação gráfica da lesão foi registrada no

prontuário da paciente.

A classificação colposcópica adotada neste estudo foi a nomenclatura proposta

pelo Comitê da Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia, Roma –

Itália, maio de 1990 (anexo 6).

4.4.4. BIÓPSIA DO COLO UTERINO

A biópsia, quando indicada, foi dirigida pela colposcopia em um ou mais locais

de maior alteração, utilizando-se a pinça Professor Medina ou similar. O material

biopsiado foi fixado em formol a 10% e processado para estudo histopatológico na

rotina dos serviços de biópsias do Departamento de Anatomia Patológica e Medicina

Legal da Faculdade de Medicina da UFMG. Nas cidades do interior, o exame foi feito

pelos laboratórios histopatológicos locais.

Todas as amostras histopatológicas do colo uterino, colhidas, foram enviadas

para o serviço de biópsias do Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal

da Faculdade de Medicina da UFMG, com padronização do laudo. Nas demais cidades,

o exame foi feito pelo histopatologista local. Após a fixação das peças em formol,

20

foram feitos blocos de parafina com cortes de 5 mm de espessura, corados pela

hematoxicilina-eosina e examinados pelo patologista.

Com base na literatura, a análise e a descrição histopatológica neste estudo

seguiram a orientação de Wright et al. (1994), baseada na classificação proposta por

Richart ,1973 (anexos 7 e 8).

4.4.5. PESQUISA DE HPV E SEUS GENÓTIPOS

As amostras foram coletadas por meio de raspado cuidadoso na mucosa do

colo uterino, com auxílio de uma espátula de Ayres. O material obtido é colocado em

um tubo vacutainer de 10 mL contendo aproximadamente 2 ml de solução salina

fisiológica a 0,9%. O tubo foi identificado com os dados da paciente e entregue no

Laboratório de Genética e Biologia Molecular do Núcleo de Ações e Pesquisa em Apoio

Diagnóstico (NUPAD) da Faculdade de Medicina da UFMG para detecção molecular do

HPV pela PCR (reação em cadeia da polimerase) e/ou sequenciamento. O material

que não pode ser enviado imediatamente ao laboratório foi conservado em geladeira

(4ºC -8ºC) até sua entrega, no máximo até 24 horas após a coleta.

4.4.6. EXAMES LABORATORIAIS

4.4.6.1. EXTRAÇÃO DE DNA DO ESFREGAÇO

As amostras entregues ao NUPAD (Núcleo de Ações e Pesquisa em Apoio

Diagnóstico) foram conservadas em geladeira a 4°C até seu processamento. O DNA

das amostras foi submetido à amplificação para o gene da globina, para avaliar a

qualidade de DNA extraído. As amostras que não amplificaram o DNA foram

consideradas impróprias para análise.

A extração do DNA foi feita segundo protocolo do serviço (por se tratar de

empresa privada, não tivemos acesso a estas informações).

21

4.4.6.2. REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR) E SEQUENCIAMENTO

A. Detecção do HPV

Em cada PCR foi feita amplificação para controle positivo e controle negativo.

Para a detecção do HPV foram utilizados os métodos de PCR e nested PCR.

B. Genotipagem do HPV

Para a genotipagem por PCR, foram realizados dois tipos de procedimentos: a

tipagem com iniciadores específicos com reações independentes para cada tipo de

HPV, sendo pesquisados os tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35, e o sequenciamento (6A,

6B, 11A, 11B, 16A, 16B, 18A, 18B, 31A, 31B, 33A, 33B, 35A, 35B) .

Até o ano de 2006, a identificação dos tipos virais era realizada por meio da

PCR tradicional (análise em gel de agarose a 2%), com pesquisa através de

iniciadores específicos (6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35). A partir daquele ano, foi iniciada a

realização do sequenciamento em todas as amostras e foram encontrados novos

genótipos virais. Em 2008, foram acrescentados à pesquisa de outros tipos virais (39,

45, 56 e 58). A reação de sequenciamento passou a ser feita antes da pesquisa com

iniciadores específicos.

4.5. AVALIAÇÃO DOS DADOS

4.5.1. VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS

As variáveis demográficas utilizadas para caracterização da amostra foram:

idade, estado civil, uso de anti-retrovirais (ARV), tempo de uso dos ARV, forma de

contágio, classificação do CDC (Aids ou não Aids), sexarca, número de parceiros

durante toda a vida, tabagismo, tempo de escolaridade e tratamento prévio do colo

do útero.

22

4.5.2. TESTE DE HPV

Teste positivo: presença de um ou mais subtipos de HPV de alto grau

associado(s) ou não a subtipos de baixo grau, pesquisados na amostra

coletada da cérvice uterina.

Teste negativo: ausência de HPV de alto grau, mesmo apresentando algum

subtipo de baixo grau na amostra analisada.

4.5.3. CITOLOGIA

Exame positivo: presença de alterações sugestivas de efeito citopático do HPV,

lesão intra-epitelial de baixo grau, lesão intra-epitelial de alto grau/carcinoma

in situ, carcinoma microinvasor, carcinoma invasor, alterações de células

escamosas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas

(ASCUS); alterações de células escamosas de significado indeterminado, não

podendo excluir lesão de alto grau (ASC-H) e adenocarcinoma.

Exame negativo: normal (inclui metaplasia escamosa e alterações celulares

benignas) e alterações inflamatórias (inclui cervicite crônica, infecções por

bactérias, fungos e protozoários).

4.5.4. BIÓPSIA DE COLO UTERINO

Exame normal: normal (incluindo alterações metaplásicas) e cervicite (leve,

moderada ou acentuada).

Exame alterado: alterações compatíveis com infecção pelo HPV, NIC I, NIC II,

NIC III/carcinoma in situ, carcinoma microinvasor, carcinoma invasor e

adenocarcinoma.

23

4.6. MÉTODO ESTATÍSTICO

Para verificar se a colpocitologia e o teste de HPV tinham uma capacidade

preditiva significativa sobre os resultados da biópsia (padrão ouro), ou para verificar

se existia dependência entre o resultado da biópsia e os resultados dos testes, foi

utilizado o teste de Qui-Quadrado.

As medidas de Especificidade, Sensibilidade e o total de classificações

corretas para os testes aplicados de forma isolada foram calculados sobre a tabela

de contingência.

Para verificar a capacidade preditiva dos dois testes juntos foi utilizada a

Regressão Logística, e, a partir dos valores de sensibilidade e especificidade para

cada ponto de corte, foi obtida a Curva ROC para os testes aplicados de forma

isolada e em conjunto. A análise ROC é uma técnica que permite visualizar, avaliar,

organizar e selecionar classificadores baseado em suas performances. Para realizar

estas análises, gráficos ROC podem mostrar o limiar entre taxas de acertos e alarmes

falsos (taxas de erros) dos classificadores (MARTINEZ, LOUZADA-NETO, & PEREIRA,

2003).

O software utilizado na análise foi R versão 2.13.1 (www.R-project.org).

4.7. MÉTODO BIBLIOGRÁFICO

Para a redação do texto e referência bibliográfica deste estudo foi consultado

o Manual para Normalização de Publicações Técnico-científicas (FRANÇA et al., 2007).

A revisão bibliográfica foi obtida no Medline, Lilacs, PubMed e livros-textos.

../../../André/Desktop/ABG%20Consultoria/Clientes%20TC/Humberto/revisão/www.R-project.org

24

5. RESULTADOS

5.1. ANÁLISE DESCRITIVA

A tabela 2 mostra que o estudo foi realizado sobre 196 unidades amostrais,

sendo que 117 foram examinadas pela primeira vez e 79 estavam retornando às

consultas.

Tabela 2. Informações da amostra.

Informações da amostra n

1ª consulta 117

Retornos 79

Total de observações 196

n= número de observações

As unidades amostrais foram de 156 indivíduos diferentes, ou seja, algumas

pacientes foram consideradas uma nova unidade amostral (n) quando retornaram e

se submeteram aos exames novamente.

A tabela 3 mostra algumas características da amostra estudada. Tem-se que

a idade média dos indivíduos do estudo é de 33,72 anos, sendo que a idade mínima

observada é de 18 anos e a máxima de 60 anos. A idade média da primeira relação

sexual é de 17,73 anos. O número médio de parceiros é de 4,44 e o tempo médio de

escolaridade é de 7,36 anos.

25

Tabela 3. Medidas descritivas das variáveis Idade, Sexarca, Nº de parceiros, Tempo

de escolaridade.

Variável n

válidos Média D.P. Mín. 1ª Q 2ª Q 3ª Q Máx.

Idade 195 33,72 8,53 18,0 27,0 33,0 38,0 60,0

Sexarca 186 17,73 3,95 12,0 15,0 17,0 19,0 46,0

Nº de parceiros 191 4,44 2,34 1,0 3,0 4,0 6,0 10,0

Tempo de

escolaridade 173 7,36 3,09 1,0 5,0 7,0 10,0 17,0

n = número amostral D.P. = desvio padrão Mín. = mínimo Máx. = máximo Q = quartil

Na figura 1, pode-se visualizar os quartis de cada variável da tabela anterior,

e ainda verificar a existência de alguns pontos discrepantes, como por exemplo, a

paciente que a idade média da primeira relação é de 46 anos e a paciente que possui

60 anos de idade.

Figura 1. Boxplot variáveis Idade, Sexarca, Nº de parceiros e Tempo de

escolaridade.

A seguir, na tabela 4, pode-se verificar características referente às variáveis

estado civil, uso de anti-retrovirais, forma de contágio, classificação do CDC,

tabagismo e tratamento.

26

Tabela 4. Frequência das variáveis Estado Civil, Uso de Anti-Retrovirais, Forma de

Contágio, CDC, Tabagismo e Tratamento.

Estado Civil n %

Solteira/Divorciada/Separada 102 52,3

Casada/União estável 55 28,2

Viúva 16 8,2

Outros 22 11,3

Total 195 100

Uso de Anti-Retrovirais n %

Usa 135 69,9

Não usa 42 21,8

Uso temporário 16 8,3

Total 193 100

Forma de Contágio n %

Sexual 173 98,9

Hemoderivados 1 0,6

Drogas injetáveis 1 0,6

Total 175 100

CDC n %

Aids 72 39,8

Não Aids 109 60,2

Total 181 100

Tabagismo n %

Sim 32 21,5

Não 94 63,1

Ex-tabagista 23 15,4

Total 149 100

Tratamento n %

Eletrocauterização 14 25,0

CAF 15 26,8

Conização 1 1,8

Não Tratou 26 46,4

Total 56 100

n = número amostral

Em relação ao estado civil, 52,3% da amostra se declararam solteiras,

divorciadas ou separadas, 28,2% eram casadas e 8,2% viúvas.

O uso de anti-retrovirais estava presente em 69,9% das pacientes e 8,3%

fizeram uso temporário durante período gestacional.

Quando questionadas sobre como adquiriram a infecção pelo HIV, a forma de

contágio mais comumente relatada nesse grupo foi a sexual: 98,9% dos casos.

27

Somente 1,2% declarou ter adquirido o vírus através de hemoderivados ou uso de

drogas.

Segundo a classificação do CDC, 1993, 39,8% foram classificadas como Aids

e 60,2% como portadoras do HIV.

A maioria das pacientes não eram tabagistas, 63,1%. 21,5% se declararam

fumantes e 15,4 ex-tabagistas.

Quando questionadas sobre tratamento prévio do colo uterino, 46,4% nunca

tratou e 53,7% já havia se submetido a algum tipo de tratamento.

Nas figuras 2 e 3, pode-se visualizar as informações contidas nas

tabelas acima.

Figura 2. Representação gráfica para as variáveis Estado Civil, Uso de Anti-

Retrovirais , Tabagismo e Tratamento.

28

Figura 3. Gráfico de setor para as variáveis Forma de Contágio e Classificação do

CDC.

Na tabela 5, pode-se verificar que 67,2% das biópsias foram positivas. O

diagnóstico da colpocitologia classificou 36,4% como positivos e o teste da HPV

classificou 82,1% como positivos. Os dados da tabela 5 podem ser visualizados na

figura 4.

Tabela 5. Frequência para as variáveis Biópsia, Colpocitologia e Teste de HPV.

Variáveis Negativo Positivo Total

n % n % n %

Biopsia 64 32,8 131 67,2 195 100

Colpocitologia 124 63,6 71 36,4 195 100

Teste de HPV 35 17,9 160 82,1 195 100


29

Figura 4. Representação em barras para as variáveis Biópsia, Colpocitologia e Teste

de HPV.

5.2. ANÁLISE DE PODER

Para o teste Qui-Quadrado, considerando o tamanho do efeito médio,

sugerido por Cohen (1988) e um nível de significância de 5%, tem-se um poder do

teste de 0,987. O poder do teste geralmente aconselhável em testes de hipóteses é

de valores superiores a 0,80. Dessa forma o tamanho da amostra de 196 unidades

amostrais, alcança um poder do teste adequado, sugerindo que o tamanho amostral

utilizado é suficiente para testar as hipóteses do teste Qui-Quadrado.

Tabela 6. Análise de Poder.

Parâmetros

Tamanho do efeito Médio

n 195

Graus de Liberdade 1,0

Nível de significância 0,050

Poder do teste 0,987

n= número amostral

30

5.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA


Colpocitologia.

Biopsia Colpocitologia

p Odds I.C. 95%

Negativo Positivo Total L.I. L.S.

n % n % n %

Negativo 53 82,8 11 17,2 64 100 <0,001

1 - -

Positivo 71 54,2 60 45,8 131 100 4,07 1,95 8,49

Total 124 63,6 71 36,4 195 100

I.C. = intervalo de confiança L.I. = limite inferior L.S. = limite superior


Analisando a tabela 7, pode-se constatar que existe uma associação

significativa entre os resultados da biópsia e o diagnóstico da colpocitologia, uma vez

que o valor de p é menor que 0,05. Com a razão de chance, tem-se que quando o

resultado da biópsia é positivo a chance da classificação da colpocitologia ser

também positiva é de 4,07 vezes, quando comparado se o resultado da biópsia fosse

negativo. Ou ainda, tem-se que quando o resultado da biópsia é negativo a chance

da classificação da colpocitologia ser também negativo é de 4,07 vezes quando

comparado se o resultado da biópsia fosse positivo. Esse valor, com 95% de

confiança, estará entre 1,95 e 8,49.

Pode-se notar que, 82,8% dos resultados negativos são classificados

corretamente e 45,8% dos resultados positivos são classificados corretamente.

31

Tabela 8. Tabela de Contingência e teste Qui-Quadrado entre Biópsia e teste HPV.

Biópsia Teste HPV

p Odds I.C. 95%


n % n % n %

Negativo 15 23,4 49 76,6 64 100 0,163

1 - -

Positivo 20 15,3 111 84,7 131 100 1,70 0,80 3,59

Total 35 17,9 160 82,1 195 100


n= número amostral

Na tabela 8 encontram-se os resultados da classificação do teste de HPV.

Podemos observar que a capacidade de classificação não é significativa (p=0,163),

ou seja, a amostra observada não gera evidências que exista dependência entre os

resultados da biópsia e do teste de HPV. Pode-se verificar, também, que dos

resultados negativos 23,4% são classificados corretamente e 84,7% dos resultados

positivos são classificados corretamente.

Com a razão de chance, tem-se que: frente a um resultado de biópsia, a

chance dessa classificação ser correta pelo teste de HPV é de 1,70 vezes sobre a

chance de uma classificação incorreta. Porém, essa razão de chance não é

significativa ao nível de 5%.

Na figura 5, podem-se verificar os resultados das tabelas 7 e 8.

32

Figura 5. Representação em barras para Biópsia e Colpocitologia, e Biópsia e Teste

HPV.

5.4. ANÁLISE DAS MEDIDAS PREDITIVAS

A classificação realizada pela colpocitologia tem especificidade de 82,81%,

uma sensibilidade de 45,8% e um total de classificações corretas de 57,94%

(concordância com as biópsias). Já a classificação realizada pelo teste de HPV tem

especificidade de 23,43%, uma sensibilidade de 84,73% e um total de classificações

corretas de 64,61%.

Para verificar capacidade preditiva da colpocitologia e do teste de HPV juntos,

foi feito uma Regressão Logística considerando os testes como variáveis

dependentes para predizer o resultado da biópsia. Na próxima tabela, no modelo (1),

tem-se somente a colpocitologia como variável dependente, logo, pode-se notar que

as informações são as mesmas obtidas na tabela 7. No modelo (2), está somente o

teste de HPV e os resultados são os mesmos da tabela 8. Já no modelo (3), observa-

se que a classificação do teste de HPV na presença do resultado da colpocitologia

continua não significativa. Analisando as razões de chance, tem-se que mantendo o

resultado da colpocitologia constante e dado um resultado da biópsia, a chance de

uma classificação correta do teste de HPV, é de 1,36 vezes a chance de uma

classificação incorreta, porém, essa razão de chance não é significativa ao nível de

33

5%. Por outro lado, mantendo o resultado do teste de HPV constante frente a um

resultado da biópsia, a chance de uma classificação correta da colpocitologia é de

3,92 vezes a chance de uma classificação incorreta, sendo essa razão de chance


Tabela 9. Modelos de Regressão Logística.

Modelo (1)

Fonte β E.P. Z p Odds

Intercepto 0,292 0,182 1,611 0,107 -

Colpocitologia 1,404 0,375 3,745 0,000 4,072

Modelo (2)


Intercepto 0,288 0,342 0,842 0,400 -

Teste HPV 0,530 0,382 1,387 0,166 1,699

Modelo (3)


Intercepto 0,052 0,355 0,147 0,884 -

Teste HPV 0,312 0,397 0,785 0,432 1,366

Colpocitologia 1,366 0,378 3,616 0,000 3,921

β = probabilidade de erro tipo II E.P. = Erro padrão

Z = distribuição normal padrão

Com os modelos acima, têm-se as seguintes equações: Modelo(1): Prop(Positivo biópsia) = exp(0,292 + 1,404 * colpocitologia) 1 + exp (0,292 + 1,404 * colpocitologia) Modelo(2): Prop(Positivo biópsia) = exp(0,288 + 0,530 * teste de HPV) 1 + exp (0,288 + 0,530 * teste de HPV) Modelo(3): Prop(Positivo biópsia) = exp(0,502 + 1366 * colpocitologia+0,312* Teste de HPV)

1+ exp(0,502 + 1366 * colpocitologia+0,312* Teste de HPV)

Nos modelos (1) e (2), se o resultado dos testes é positivo o modelo classifica

como positivo, dessa forma a especificidade, sensibilidade e valor total de

classificações corretas são os mesmos já apresentados com a tabela de contingência.

34

No modelo (3), tem-se três pontos de corte para o modelo considerar positiva a

classificação. O primeiro ponto de corte seria quando a probabilidade de um

resultado positivo fosse maior de 0,513, isso aconteceria considerando somente o

resultado do teste HPV positivo. O segundo ponto de corte seria quando a

probabilidade de um resultado positivo fosse maior que 0,590, isso aconteceria se

somente o resultado da colpocitologia fosse positivo. E o último ponto de corte seria

para quando a probabilidade fosse maior que 0,805 e isso aconteceria se o resultado

da colpocitologia e do teste de HPV fosse positivo. A melhor relação

sensibilidade/especificidade ocorre com o ponto de corte de 0,590, ou seja, quando

considera-se somente os o resultado da colpocitologia. Isso já era esperado, uma vez

que o teste de HPV não é significativo no modelo (3).

Na tabela 10, pode-se verificar o valor da área da Curva ROC, no ponto de

corte que maximiza a área. A área da Curva ROC é uma estimativa do total de

classificações corretas do modelo, sendo que, quando maior a área sobre a Curva

ROC melhor a capacidade preditiva do modelo.

Tabela 10. Medidas Diagnósticas dos modelos ajustados.

Cutoff Área Sensibilidade Especificidade Classificações

corretas

Modelo (1)

0,573 0,643 45,80% 82,81% 57,94%

Modelo (2)

0,571 0,541 84,73% 23,43% 64,61%

Modelo (3)

0,513 - 88,55% 20,31% 66,15%

Modelo (3)

0,590 0,655 45,80% 82,81% 57,94%

Modelo (3)

0,805 - 41,98% 85,93% 56,51%

35

Desta forma, observando a tabela 10 e a figura 6, nota-se que a área do

teste de HPV é bem próxima da reta, e isso evidencia que a classificação é bem

próxima da classificação completamente ao acaso (0,50). Já a área da curva ROC

considerando os dois testes é praticamente igual à área da curva ROC considerando

somente a colpocitologia, ou seja, a associação dos dois testes não muda, de

maneira significativa, a capacidade de diagnosticar lesões.

Figura 6. Curva ROC, Modelo(1), Modelo(2) e Modelo(3).

36

6. DISCUSSÃO

A infecção pelo HPV é altamente prevalente entre as portadoras do HIV.

Muitas investigações longitudinais já comprovaram que mulheres infectadas pelo HIV

têm risco aumentado de infecção por todos os tipos de HPV, com aumento da

incidência de infecções múltiplas (MASSAD et al., 2001; JAMIESON et al., 2002;

CAMPOS et al., 2005). Palefsky et al. (1999) avaliaram 1.778 mulheres HIV positivo e

500 mulheres HIV negativo e encontraram uma prevalência de infecção pelo HPV,

por meio do método PCR, de 63% no grupo soropositivo e 30% no grupo

soronegativo. A mesma pesquisa referiu taxa de infecção pelo HPV de médio ou alto

risco de 30,9%.

A alta prevalência das neoplasias intraepiteliais cervicais em pacientes HIV

positivo tem sido repetidamente demonstrada em estudos usando exames citológicos

e histológicos. Uma metanálise de 15 estudos demonstrou uma odds ratio de

neoplasias cervicais de 8.8 para mulheres infectadas pelo HIV (MANDELBLAT et al.,

1999). A incidência de SIL relatada é de 8,3 casos por 100 mulheres ao ano em uma

população de pacientes HIV positivo e de 1,8 casos ao ano em mulheres

soronegativo para o HIV (ELLERBROCK et al., 2000). Duas grandes coortes

multicêntricas – WIHS (Women´s Interagency HIV Study) e HERS (HIV

Epidemiology Research Study) – demonstraram uma prevalência de SILs na citologia

em 17-18% nas HIV positivo e 3-5% nos controles soronegativos (CETJIN, HE;

2008).

A associação entre a infecção pelo HPV e as lesões neoplásicas do colo uterino

está bem estabelecida na literatura (DUERR et al., 2001). Zur Hausen (2009)

encontrou genomas de HPV de alto grau em mais de 95% das biópsias de câncer

cervical. Analisando a tabela 6, podemos observar que esta associação também foi

comprovada pelo presente estudo. Um total de 67,2% da amostra apresentou

biópsia positiva e 82,1% das pacientes eram portadoras de algum tipo de HPV de alto

grau.

A infecção pelo HPV, por outro lado, não é determinante para o surgimento de

lesões. Na amostra estudada, 160 pacientes eram portadoras de HPVs oncogênicos e

131 apresentaram lesão à biópsia. Esse dado está em conformidade com resultados

de vários estudos que concluíram que outros fatores, além da infecção pelo vírus HPV

37

de alto risco, devem estar presentes para que a lesão cervical ocorra (TROTTIER E

FRANCO, 2005; HOWE et al., 2009).

6.1. COLPOCITOLOGIA

Analisando a acurácia dos testes diagnósticos, podemos observar que a

colpocitologia apresenta uma baixa sensibilidade (45,8%) e alta especificidade

(82,81%), dado este confirmado por vários estudos. Dillner et al. (2008),

encontraram sensibilidade de 59,9% e especificidade de 95,4%. Mayrand et al.

(2007), encontraram, 55% de sensibilidade e 80,9% de especificidade.

Embora haja limitações, o Papanicolaou mostrou uma capacidade preditiva

significativa para lesões cervicais (p<0,001). Isso explica a redução dramática de

câncer cervical, em países desenvolvidos, que ocorreu após a década de 70, utilizando

apenas o rastreamento citológico (GAKIDOU et al., 2008).

O exame apresentou um percentual de classificações corretas, comparadas

com os resultados de biópsia, de 57,94%. A razão de chance revelou que diante de

um resultado de biópsia alterado, tem-se 4,07 vezes a chance de um exame citológico

apresentar alteração, com um intervalo de confiança entre 1,95 e 8,49.

Pode-se notar que, além do diagnóstico da colpocitologia ser significativo em

sua capacidade discriminativa, 82,8% dos resultados negativos são classificados

corretamente e 45,8% dos resultados positivos são classificados corretamente

(comparados com os resultados das biópsias).

6.2. TESTE DE HPV

O teste de HPV não demonstrou uma boa capacidade preditiva, apresentando

uma sensibilidade de 84,73% e especificidade de 23,43%. A sensibilidade encontrada

é semelhante à de outros estudos, porém, a especificidade, embora mais baixa,

apresentou valor inferior aos observados na literatura. Mayrand et al. (2007),

encontraram uma sensibilidade de 82,8% e uma especificidade de 61,1%.

Sankaranarayanan et al. (2009), encontraram 90,2% de sensibilidade e 84,2% de

especificidade. Estes estudos avaliaram a população feminina geral, onde a

38

prevalência de HPV é menor e ainda foram limitados às pacientes acima de 25-30

anos. A infecção pelo HPV entre as mulheres declina após os 25 anos de idade e, em

torno de 35 a 40 anos, atinge um platô. Mulheres mais jovens apresentam infecções

transitórias que regridem rapidamente, sem causar doença clinicamente significativa.

Assim, o uso da pesquisa de HPVs oncogênicos tem sido recomendada apenas para

mulheres acima dos 30 anos de idade, aumentando, assim, a especificidade do

método. A sensibilidade não é afetada pela idade (CUZICK et al., 2006).

Os valores preditivos de um teste diagnóstico são diretamente influenciados

pela prevalência da doença. Esta seria, então, uma explicação plausível para a

incapacidade preditiva do teste de HPV, pois a amostra analisada apresentou alta

prevalência de HPVs de alto grau (82,1%). As pacientes HIV positivo tendem a

apresentar lesões persistentes pelo vírus HPV. Coortes demonstraram maior

incidência de lesões persistentes nas soropositivas (20% versus 5% nas

soronegativas) num período de estudo de 3 anos (ELLERBROCK et al., 2000). A

imunossupressão e a interação entre os vírus fazem com que o “clareamento” ou

eliminação viral fique comprometido, além de potencializar os genótipos oncogênicos

que se tornam mais agressivos e causam lesões cervicais num intervalo de tempo

menor quando comparados a mulheres imunocompetentes (WATTS et al., 1999;

ELLERBROCK et al., 2000).

Embora a capacidade preditiva do teste de HPV não ter sido estatisticamente

significante (p=0,163), o número de classificações corretas (concordância com

resultado de biópsias) foi de 64,61%. Possivelmente essa concordância se deve a

relação causal entre infecção pelo HPV oncogênico e desenvolvimento de lesões

intraepiteliais cervicais.

Analisando a tabela 5, observamos que o teste de HPV apresentou um número

maior de falso-positivos, o que é compreensível, uma vez que o teste não identifica

lesões, mas o principal agente etiológico das neoplasias cervicais.

Seu uso avalia indiretamente a presença de lesão, o que faz que com sua baixa

especificidade seja um fator limitante, principalmente numa população onde a

prevalência de HPVs oncogênicos é alta.

Os estudos atuais buscam identificar o papel do teste de HPV no rastreamento

das neoplasias cervicais uterinas, de forma que o exame contribua com sua alta

sensibilidade, não perdendo com sua baixa especificidade. E este parece ser o grande

desafio dos pesquisadores.

39

6.3. ASSOCIAÇÃO DA COLPOCITOLOGIA COM O TESTE DE HPV

Visando melhorar a eficácia do rastreamento, alguns estudos propuseram a

associação dos dois testes. Ratnam et al. (2000) concluíram através de um estudo

realizado no Canadá, que a adição do teste de HPV à citologia, como método de

rastreamento primário, resultou em ganhos substanciais na sensibilidade, sem

contudo, reduzir a especificidade. Outro estudo, realizado nos Estados Unidos,

demonstrou que o rastreamento do câncer cervical com citologia e teste de HPV

associados pode ser uma boa estratégia para mulheres acima dos trinta anos, com

aumento significativo na sensibilidade e na especificidade (BASEMAN et al., 2008)

Anttila et al. (2006) em estudo realizado na Finlândia, assim como Ronco e

Rossi (2008), avaliando mulheres da Itália, propõem o exame citológico para as

pacientes portadoras de HPVs oncogênicos como forma de selecionar aquelas que

serão referenciadas para a colposcopia.

No presente estudo, observamos, através das análises de regressão logística,

que a associação dos testes não trouxe ganhos na sensibilidade e na especificidade.

A qualidade preditiva da associação não aumentou quando comparado somente com

o modelo de colpocitologia. Isso nos mostra que a associação dos métodos de

rastreamento, na população estudada, não trouxe ganhos em acurácia e, por outro

lado, aumentaria os custos do rastreamento. A alta prevalência de HPV de alto grau

entre as pacientes da amostra parece ser, mais uma vez, o fator limitante.

Estudos mais recentes propõem o uso em separado dos testes. Ogilvie et al.

(2010) pesquisaram o rastreamento inicial com o teste de HPV. Àquelas pacientes

que apresentaram HPV de alto risco foram encaminhadas para realização do teste de

Papanicolaou e este, quando alterado, para a colposcopia A justificativa para o uso

do teste de HPV de forma isolada se baseia nos seguintes princípios: o rastreamento

deve ser feito através de exames que apresentem alta sensibilidade; 85-90% das

mulheres com teste de HPV negativo retornam para rotina de rastreamento sem

precisarem de se submeter a citologia, que fica reservada para as portadoras de

HPVs oncogênicos; o grande volume de amostras de rastreamento serão analisadas

por um exame não subjetivo, que pode ser automatizado. Apenas as mulheres com

teste de HPV positivo serão submetidas à citologia, diminuindo o volume de análises

(subjetivas) e permitindo, assim, uma melhora na qualidade dos exames.

40

Os resultados ainda não são conclusivos, mas esta parece ser uma forma

segura de rastreamento. Esta conduta se baseia em achados que demonstram que o

teste de HPV tem alto valor preditivo negativo (99%), sendo que as mulheres que

não apresentam HPVs oncogênicos tem um risco muito baixo de desenvolverem

lesões cervicais graves (DILLNER et al. 2008).

Não existem, até o momento, estudos consistentes em populações de

mulheres HIV positivo que nos permitam definir o papel do teste de HPV no

rastreamento das neoplasias intraepiteliais cervicais, e talvez triar as pacientes que

serão submetidas à citologia não seja uma boa estratégia neste grupo, uma vez que

muitas das pacientes possuem algum tipo de HPV oncogênico. Independente do

teste utilizado, o mais importante é que estas mulheres sejam avaliadas

periodicamente por profissionais experientes e capazes de diagnosticar e tratar

oportunamente as lesões.

41

7. CONCLUSÕES

Diante dos resultados obtidos podemos concluir que a pesquisa de HPVs

oncogênicos, nas pacientes HIV positivo avaliadas, não se mostrou adequada para o

rastreamento das neoplasias intraepiteliais cervicais e que a colpocitologia é um

exame eficaz para o rastreamento nessa população, pois demonstrou uma boa

capacidade preditiva.

42

8. REFERÊNCIAS

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46

9. ANEXOS

Anexo 1. Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG.

47

Anexo 2. Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa da Santa Casa – BH.

48

Anexo 3. Termo de consentimento livre e esclarecido.

TÍTULO DO PROJETO: “PROGRAMA MULTICÊNTRICO PARA CONTROLE E PREVENÇÃO DAS LESÕES CERVICAIS DE ALTO RISCO E DO CÂNCER CERVICO-UTERINO EM MULHERES PORTADORAS DO HIV.”

Está sendo feito um estudo no estado de Minas Gerais com as mulheres portadoras

do vírus da imunodeficiência humana (HIV) para detectar lesões que levam ao câncer no colo

uterino destas mulheres.

Esse estudo está sendo patrocinado pelo Ministério da Saúde – Secretaria de Políticas

de Saúde – Coordenação Nacional de DST/AIDS. O Dr. Victor Hugo de Melo é o seu

coordenador na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e no estado de Minas Gerais.

Você está sendo convidada a participar. Antes de decidir, queremos informar-lhe

sobre a pesquisa por meio deste termo de consentimento. Você poderá fazer perguntas a

qualquer momento. Se decidir fazer parte do estudo, será solicitado que assine este termo de

consentimento.

POR QUE ESTE ESTUDO ESTÁ SENDO REALIZADO?

A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é uma doença que destrói o sistema

imunológico do organismo (defesas do organismo para combater as infecções), deixando uma

pessoa incapaz de lutar contra doenças que ameaçam a vida.

Pretendemos com este estudo obter informações sobre a associação que existe entre

a diminuição das defesas do organismo à presença do papilomavírus humano (HPV), outras

doenças sexualmente transmissíveis (DST), levando a lesões pré-cancerosas e cancerosas no

colo uterino das mulheres portadoras do HIV.

Essas informações serão usadas para melhorar o acompanhamento e tratamento das

lesões no colo uterino, prevenindo o câncer, porque a maioria das mulheres portadoras do

HIV (mais de 80%) é portadora do HPV (vírus que pode causar o câncer no colo uterino).

Os procedimentos realizados neste estudo são os mesmos que você receberia, caso

opte por não participar dele.

O QUE EU PRECISO FAZER NAS VISITAS DO ESTUDO?

Se você decidir participar neste estudo, serão colhidas informações sobre a sua saúde

e relacionadas a ela em todas as suas consultas.

QUE EXAMES E ANÁLISES DE LABORATÓRIO SERÃO FEITOS NAS VISITAS DO ESTUDO?

Será realizado um exame ginecológico completo com coleta de material para citologia

oncótica (igual à realizada anualmente para prevenção do câncer do colo uterino em qualquer

mulher), coleta de material para PCR para HPV (feita com a mesma espátula usada para

colher a citologia oncótica).

Necessitaremos que você faça exames de sangue que ajudarão o seu médico a

acompanhar como agem as defesas do seu corpo para auxiliar na resposta ao tratamento

ginecológico que se fizer necessário para a sua cura ou um melhor controle da lesão pré-

cancerosa.

49

Para a realização destes procedimentos descritos aqui, poderá ser necessário que

você compareça a mais de uma consulta.

QUANTAS MULHERES PARTICIPARÃO DESTE ESTUDO E DURANTE QUANTO TEMPO?

Estima-se a participação de aproximadamente 550 mulheres de diferentes cidades do

estado de Minas Gerais que farão parte neste estudo.

QUAIS SÃO OS RISCOS DESTE ESTUDO?

Os riscos são muito baixos. Não há riscos importantes na coleta do material para

prevenção do câncer do colo uterino, apenas um leve desconforto ou uma cólica leve.

Quando houver necessidade de biópsia no colo uterino, você poderá sentir leve cólica,

raramente poderá ocorrer sangramento aumentado e/ou desmaio.

Caso necessite de cauterização química ou de eletrocauterização, poderá sentir

um pouco de dor em cólicas que será minimizada, dependendo da região a ser tratada, com

anestésicos locais.

Como em todo procedimento médico, existe a possibilidade de insucesso no

diagnóstico e tratamento dessas lesões. Sabe-se que nas mulheres portadoras do HIV a

porcentagem de recidiva (retorno) das lesões do colo uterino é mais alta do que nas

mulheres não-portadoras do HIV. Mas, todos os esforços serão feitos no sentido de minimizar

as complicações decorrentes desta condição.

HÁ BENEFÍCIOS DA PARTICIPAÇÃO NESTE ESTUDO?

Sim. Para você, de imediato: terá a possibilidade de diagnóstico e tratamento de suas

lesões no colo uterino, mas é bom lembrar que é o mesmo que você teria se optasse por não

participar do estudo ou se desejar desistir de sua participação neste estudo.

Para os médicos: as informações obtidas neste estudo poderão ajudá-los a descobrir

mais sobre as lesões pré-cancerosas no colo uterino das mulheres portadoras do HIV.

Pretende-se saber se há associação da carga viral (quantidade do vírus - HIV - no corpo) ou a

contagem de linfócitos CD4 (são as células da defesa do corpo) determinando a presença ou

gravidade dessas lesões no colo uterino e infecções, como pelo HPV, que levam ao câncer.

Espera-se que com estes conhecimentos tenhamos mais facilidades no manejo dessas

pacientes portadoras do HIV, contribuindo para a redução desse câncer cérvico-uterino e

melhora na qualidade da vida sexual dessas pacientes.

CONFIDENCIALIDADE

Serão feitos esforços no sentido de manter os prontuários médicos confidenciais

(privados), embora não se possa garantir absoluta confidencialidade. O seu prontuário

médico poderá ser aberto, se exigido por lei. Os resultados dos seus exames serão mantidos

em sigilo. Entretanto, esses prontuários poderão ser vistos por indivíduos que trabalham

neste estudo e os resultados poderão ser publicados em revistas científicas. Você não será

pessoalmente identificada em nenhuma publicação resultante da informação obtida neste

estudo.

50

HÁ ALGUM CUSTO PARA MIM?

Não há custo algum para você relacionado com as visitas clínicas, exames ou testes

de laboratório, em conexão com o estudo.

EU RECEBEREI ALGUM PAGAMENTO?

Você não receberá qualquer tipo de remuneração (pagamento) por estar neste

estudo. Da mesma forma, não existe remuneração para os pesquisadores.

O QUE ACONTECERÁ SE EU SOFRER LESÃO?

Se você sofrer algum tipo de lesão em consequência deste estudo, o ambulatório ao

qual você está sendo acompanhada em qualquer uma das diversas cidades de Minas Gerais

(unidades clínicas) envolvidas neste estudo dispensará a você o tratamento necessário e

imediato da lesão. Será comunicado onde você poderá receber tratamento adicional das

lesões, se for o caso. Você terá também apoio adicional no Centro de Treinamento e

Referências em Doenças Infecciosas e Parasitárias da UFMG/PBH (CTR-DIP). Não existe

qualquer programa de pagamento a você, mas você não estará renunciando a nenhum

direito legal ao assinar este termo de consentimento.

QUAIS SÃO OS MEUS DIREITOS POR PARTICIPAR DA PESQUISA?

Sua participação na pesquisa é completamente voluntária. Você tem o direito de

recusar a participar da pesquisa a qualquer momento, sem prejuízo do seu tratamento.

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO

Eu li este termo de consentimento (ou alguém o explicou para mim), todas as minhas

perguntas foram respondidas e concordo em tomar parte neste estudo. Estou ciente de que

eu posso sair a qualquer momento, sem perder o direito de receber cuidados médicos.

Nome da paciente: ___________________________________

Assinatura da paciente: ________________________________

Data: ____ / ____ / _____

_________________________ _________________________

Coordenador do Projeto Professor / Médico

Prof. Dr. Victor Hugo de Melo Cidade / Telefone

Belo Horizonte Data: ____ / ____ / ____

Fone: (31)9968-2401/(31)3273-5233

Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG. Telefone: (31)3248-9364

51

Anexo 4. Questionário Padrão.

Questionário de primeira consulta e retornos do multicêntrico CTR-DIP

Orestes Diniz

( ) primeira consulta ( ) _______ retorno

0. Identificador ___________

1. Numero de ordem (Não preencher) _____________

2. Paciente _____________________________________________________

3. Registro _____________________

4. Data de nascimento (_______/_______/___________)

5. Data da entrevista (_______/_______/___________)

6. Idade (_______)

7. Estado civil (_____)

8. Motivo da consulta (______)

9. Uso de anti-retrovirais (______)

10. Tempo de uso de anti-retrovirais (_________)

11. Forma de contágio (_______)

12. Contagem de linfócitos T CD4 ( _____________ )

13. Contagem de linfócitos T CD8 ( _____________ )

14. Data da contagem de células T CD4 E T CD8 (____/_____/_______)

15. Doença indicadora de Aids – Categoria C (______)

16. Qual doença categoria C (_______)

17. Categoria B (_______)

18. Qual doença da categoria B (_______)

19. Categoria A (_________)

20. Classificação do CDC (_________)

21. Data da classificação do CDC ( _______/_______/________)

22. Mudança na categoria do CDC ( _______ )

23. Carga viral do HIV CV ________________________

24. Data da carga viral ( ______/________/__________ )

25. Menarca __________

26. Sexarca _________

27. Número de parceiros sexuais durante a vida ( __________)

28. Número de parceiro no último ano ( _________ )

29. Tabagismo (_______)

30. Tempo de tabagismo ________

52

31. Tempo de ex-tabagismo _________

32. Uso atual de drogas injetáveis (______)

33. Tipo de trabalho (________)

34. Tempo de escolaridade _______Anos

35. Contracepção atual (_______)

36. Gesta ________

37. Para _________

38. Aborto _________

39. Vulvoscopia (________)

40. Biópsia de vulva (________)

41. Data da biópsia de vulva ( ______/_______/_________ )

42. Vaginoscopia (_______)

43. Biópsia de vagina (______)

44. Data da biópsia de vagina ( _____/______/________ )

45. Colposcopia do colo (__________)

46. Tipo dealteração colposcópica no colo uterino (________)

47. Biópsia do colo uterino (________)

48. Data da biópsia de colo uterino ( _______/________/______ )

49. Citologia oncótica (______)

50. Data da colpocitologia oncótica ( ______/_______/_______ )

51. PCR (________)

52. Presença HPV (_______)

53. HPV6(____) 54.HPV11 (____) 55. HPV16 (___) 56. HPV18 (____)

57. HPV31 (_____) 58. HPV33 (_______) 59. HPV35 (________)

60. Outros tipos de HPV ( ______ )

61. Outro tipo 1 ( _____________ )

62. Outro tipo 2 ( ______________ )

63. Outro tipo 3 ( ______________ )

64. Data da PCR ( ______/_______/_________ )

65. Multiplicidade do HPV ( ____________ )

66. Risco viral do HPV ( _______________ )

67. Mudança de parceiro sexual após a última consulta ( _______ )

68. Tratamento no colo uterino ( ________ )

69. Data do tratamento do colo uterino ( ______/_______/_________ )

70. Se alguma vez na vida já tratou. Quando foi. ( __________ )

53

Anexo 5. Classificação citológica de Bethesda 1991.

- Adequação das lâminas:

Satisfatória

Insatisfatória

- Dentro dos limites da normalidade

- Alterações celulares benignas (reativas)

- Anormalidades em células epiteliais

- Em células escamosas

ASCUS – Atipias celulares de grau indeterminado

LSIL – Lesão intraepitelial de baixo grau – condilomas e NIC 1

HSIL – Lesão intraepitelial de alto grau – NIC 2 e 3

Carcinoma de células escamosas

- Em células glandulares

AGUS – Atipias em células glandulares de grau indeterminado

Adenocarcinoma

54

Anexo 6. Classificação colposcópica internacional aprovada pela Federação

Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (IFCPC), Roma, 1990.

A) Achados colposcópicos normais D) Colposcopia insatisfatória

Epitélio pavimentoso original Junção escamocolunar não-visualizada

Epitélio cilíndrico Inflamação grave ou atrofia grave

Zona de transformação normal

Colo não-visualizável

B) Achados colposcópicos anormais E) Miscelânia

1) Dentro da zona de transformação Micropapilas não-acetorreatoras

Epitélio branco* Condiloma exofítico

Plano Inflamação

Micropapilar ou microconvoluto Atrofia

Pontilhado* Ulceração

Mosaico* Outros

Leucoplasia*

Área iodo-negativo

Vasos atípicos*

2) Fora da zona de transformação

(ectocérvice, vagina)

Epitélio branco*

Plano

Micropapilar ou microconvoluto

Pontilhado*

Mosaico*

Leucoplasia*

Área iodo-negativo

Vasos atípicos*

C) Suspeita de carcinoma invasor

Fonte: De Palo (1996, p. 43).

(*) Especificar o grau

Grau 1

Epitélio acetobranco fino

Mosaico regular

Pontilhado regular

Leucoplasia fina

Vasos atípicos

Grau 2

Epitélio acetobranco

espessado

Mosaico irregular

Pontilhado irregular

Leucoplasia espessada

Vasos atípicos

55

Anexo 7. Descrição histopatológica baseada na classificação de Richart (1973).

Grau da neoplasia intraepitelial

cervical (NIC)

Características da histopatologia

NIC 1

Lesões que apresentam o terço basal do

epitélio acometido por células com distúrbio de

polarização e maturação.

NIC 2

Lesões que apresentam dois terços basais do

epitélio acometidos por células com

pleomorfismo moderado, aumento da relação

núcleo/citoplasma e cromatina granular.

NIC 3

Lesões que apresentam mais de dois terços do

epitélio acometido por células com

pleomorfismo acentuado, cromatina granulosa

e nucleomegalia acentuada. Neste grupo são

incluídas as lesões que acometem todo o

epitélio, porém, sem sinais de invasão.

Fonte: Wright, Kurman e Ferenczy (2002).

56

Anexo 8. Terminologia para a descrição histopatológica das lesões precursoras do

câncer cervical, segundo a orientação de Wright et al. (1994), baseada na

classificação proposta por Richart (1973).

WHO/ISGYP* classificação Terminologia do Sistema de Bethesda

Displasia leve (NIC 1)

Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (SIL de baixo grau = LSIL)

Displasia moderada (NIC 2)

Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (SIL de alto grau = HSIL)

Displasia grave/carcinoma in situ (NIC 3)

*World Health Organization and International Society of Gynecological Pathologists. Fonte: Wright, Kurman e Ferenczy (2002, p. 256).

57

Anexo 9. Texto preliminar do artigo da dissertação.

USO DA BIOLOGIA MOLECULAR NO RASTREAMENTO PRIMÁRIO DAS

NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS CERVICAIS EM MULHERES PORTADORAS

DO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA

Rocha, G.A.1; Simões, R.T. 1; Lima, M.I.M. 1; Melo, V.H. 2

1. Núcleo de Pós-Graduação e Pesquisa do Hospital da Santa Casa de Belo Horizonte,

MG – Brasil; 2. Professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade

Federal de Minas Gerais.

RESUMO

Introdução: o câncer cervical é o segundo câncer mais comum em mulheres no

Brasil e no mundo. Na busca por um diagnóstico mais precoce e efetivo das lesões

cervicais, a pesquisa de HPVs oncogênicos é cada vez mais utilizada. Desde o final da

década de 70, quando surgiu a AIDS, observamos uma feminilização da doença. No

final de 2009, cerca de 33,3 milhões de pessoas estavam vivendo com o HIV em

todo o mundo, sendo quase metade constituída por mulheres. Considerando que

mulheres HIV positivo estão mais vulneráveis ao desenvolvimento de lesões cervicais

precursoras de câncer, o rastreamento nesta população, em especial, deve ser

rigoroso. Objetivo: avaliar o papel da pesquisa do HPV no diagnóstico de neoplasias

intraepiteliais cervicais, nas mulheres HIV positivo, e compará-la ao exame citológico,

utilizado rotineiramente. Método: estudo transversal multicêntrico, envolvendo 196

pacientes recrutadas no período de Abril de 1998 a Fevereiro de 2011. Todas foram

submetidas a exame ginecológico completo, coleta de citologia oncótica cervical,

coleta de esfregaço cervical para pesquisa de HPV e seus genótipos, e colposcopia. A

capacidade preditiva da colpocitologia e do teste de HPV foi comparada com o

resultado da biópsia (padrão ouro). Resultado: a colpocitologia apresentou uma

baixa sensibilidade (45,8%) e alta especificidade (82,81%), dado este confirmado

por vários estudos. Embora haja limitações, o teste mostrou uma capacidade

preditiva significativa para lesões cervicais (P-valor <0,001). O teste de HPV não

demonstrou uma boa capacidade preditiva, apresentando uma sensibilidade de

84,73% e especificidade de 23,43% (P-valor 0,163). Conclusões: o teste de HPV não

se mostrou adequado para o rastreamento das neoplasias intraepiteliais cervicais nas

pacientes HIV positivo. A colpocitologia é um exame eficaz para o rastreamento, pois

mostrou uma boa capacidade preditiva.

Palavras-chave: Vírus da imunodeficiência humana. Papilomavírus

humano. Neoplasia intraepitelial cervical/ rastreamento.

58

INTRODUÇÃO

O câncer cervical é o segundo câncer mais comum em mulheres no Brasil e

no mundo. Oitenta e três por cento dos casos de mortes ocorreram em países em

desenvolvimento, onde o câncer cervical é responsável por 15% das neoplasias

malignas em mulheres. Nos países desenvolvidos este percentual é muito menor,

correspondendo a 3,6% dos casos de câncer (GAKIDOU et al., 2008). No Brasil

estima-se que, em 2010, houve 18.430 novos casos no país, segundo dados do INCA

(2011).

Nas décadas de 60 e 70 a incidência dessas neoplasias em países

desenvolvidos era semelhante à dos países em desenvolvimento. A redução da

incidência do câncer cervical nos países desenvolvidos e, consequentemente, da

mortalidade a ele associada é atribuída a programas efetivos de rastreamento

utilizando o Teste de Papanicolaou. Entretanto, este teste possui algumas limitações

como método de rastreamento, incluindo baixa sensibilidade, baixo valor preditivo

positivo e baixa reprodutibilidade (BASEMAN et al., 2008).

Baseado nas evidências de que a infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)

seja a causa primária do câncer cervical (ZUR HAUSEN, 2009), a pesquisa de HPVs

carcinogênicos foi recentemente introduzida em alguns países como método de

rastreamento das neoplasias cervicais (CASTLE, 2008). Em 2003 o Food and Drug

Association (FDA) aprovou o teste de Captura Híbrida II, associado ou não ao Teste

de Papanicolaou, como teste de rastreamento primário em mulheres acima dos 30

anos de idade (BASEMAN et al., 2008).

O teste de HPV identifica, através de técnicas de biologia molecular, as

mulheres portadoras de HPVs oncogênicos e assim, seleciona aquelas que devem ser

submetidas a métodos diagnósticos mais específicos e acompanhamento clínico mais

rigoroso. As pesquisas recentes buscam entender como o uso da biologia molecular

poderia ser aplicado no rastreamento primário de lesões cervicais, aumentado, assim,

o número de diagnósticos precoces.

Sabe-se que a pesquisa molecular de HPV oncogênico (teste de HPV) é mais

sensível, mas menos específico, pois não identifica lesões intra-epiteliais – lesões

precursoras das neoplasias cervicais maligna - como a citologia convencional ou

Papanicolaou (RATNAM et al., 2000). Metanálises mostram que a sensibilidade de

um único exame citológico para detectar neoplasias intraepitelais cervicais ou câncer

cervical invasor é menor que 60% (OGILVIE et al., 2010).

59

Cuzick et al. (2006) encontraram sensibilidade de 96,1% (IC 5%= 94,2-

97,4%) para o diagnóstico de lesões intra-epiteliais de alto grau, usando teste de

biologia molecular para o HPV, e observaram que o teste não se alterou com a idade

das pacientes. A especificidade geral encontrada foi 90,7% (IC95%= 90,4 - 91,1%).

Analisada por grupos etários, a especificidade aumentou com a idade das pacientes:

76,5% (IC95%= 72,8-79,8%) nas mulheres mais jovens e 93,3% (IC95%= 92,9-

93,6%) nas mulheres com 35 anos ou mais.

Desde o final da década de 70, quando surgiu a síndrome da imunodeficiência

adquirida (AIDS), observamos uma série de mudanças epidemiológicas. Atualmente

vemos uma feminilização e pauperização da doença. No final de 2009, cerca de 33,3

milhões de pessoas estavam vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV)

em todo o mundo, sendo quase metade constituída por mulheres (UNAIDS, 2010).

Estima-se nessa população prevalência de neoplasia intraepitelial cervical

(NIC) de 20 a 40% (ELLERBROCK et al., 2000). A imunossupressão associada ao

vírus da imunodeficiência humana (HIV) aumenta o risco da infecção pelo HPV, da

sua persistência e, consequentemente, do desenvolvimento da NIC. Alguns estudos

ressaltaram que o risco de NIC está associado a baixos níveis de linfócitos TCD4+

(SCHAFER et al., 1991 e CETJEN HE, 2008).

Considerando que mulheres HIV positivo estão mais vulneráveis ao

desenvolvimento de lesões cervicais precursoras de câncer, o rastreamento nesta

população, em especial, deve ser rigoroso. Assim, o presente estudo pretende avaliar

o papel da pesquisa do HPV no diagnóstico de neoplasias intraepiteliais cervicais e

compará-la ao exame citológico, utilizado rotineiramente.

DESENHO DO ESTUDO E METODOLOGIA

Trata-se de um estudo transversal envolvendo pacientes recrutadas no

período de Abril de 1998 a Fevereiro de 2011 nos seguintes serviços: Ambulatório de

Ginecologia do Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e

Parasitárias Orestes Diniz (CTR-DIP) da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH), em

convênio com a UFMG e nos serviços ambulatoriais de atendimento a pacientes

portadoras do HIV das prefeituras de Barbacena, Betim, Conselheiro Lafaiete e

Divinópolis, MG.

Os critérios de inclusão foram: mulheres portadoras de HIV/AIDS rastreadas

pelo enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) e confirmadas pela

60

imunofluorescência indireta ou western blot, maiores de 18 anos, que foram

acompanhadas com coleta de citologia, pesquisa de HPV, colposcopia e biópsia

dirigida; e mulheres que concordaram em participar da pesquisa através da

assinatura do termo de consentimento. De um total de 530 mulheres, 196 foram

incluídas no estudo.

Todas as pacientes que aceitaram participar do estudo foram submetidas a

exame ginecológico completo, coleta de citologia oncótica cervical, coleta de

esfregaço cervical para pesquisa de HPV e seus genótipos, e colposcopia. Aquelas

com lesões colposcópias foram submetidas à biópsia dirigida do colo uterino. O

acompanhamento foi semestral ou anual, de acordo com as indicações clínicas de

cada caso.

Os laudos dos exames citológicos foram emitidos pelos laboratórios

conveniados segundo a classificação de Papanicolaou e/ou Bethesda 1991. A

classificação colposcópica adotada neste estudo foi a nomenclatura proposta pelo

Comitê da Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia, Roma –

Itália, maio de 1990.

A biópsia, quando houve indicação, foi dirigida pela colposcopia em um ou

mais locais de maior alteração, utilizando-se a pinça Professor Medina ou similar.

Com base na literatura, a análise e a descrição histopatológica neste estudo

seguiram a orientação de Wright et al. (1994), baseada na classificação proposta por

Richart ,1973.

Até o ano de 2006, a identificação dos tipos virais era realizada por meio da

PCR tradicional (análise em gel de agarose a 2%), com pesquisa através de

iniciadores específicos (6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35). A partir daquele ano, foi iniciada

a realização do sequenciamento em todas as amostras e foram encontrados novos

genótipos virais. Em 2008, foram acrescentados à pesquisa de outros tipos virais (39,

45, 56 e 58). A reação de sequenciamento passou a ser feita antes da pesquisa com

iniciadores específicos.

Utilizadas para caracterização da amostra: idade, estado civil, uso de anti-

retrovirais (ARV), tempo de uso dos ARV, forma de contágio, classificação do CDC

(Aids ou não Aids), sexarca, número de parceiros durante toda a vida, tabagismo,

tempo de escolaridade e tratamento prévio do colo do útero.

61

Teste de HPV

Teste positivo: presença de um ou mais subtipos de HPV de alto grau

associado(s) ou não a subtipos de baixo grau pesquisados na amostra

coletada da cérvice uterina.

Teste negativo: ausência de HPV de alto grau, mesmo apresentando algum

subtipo de baixo grau na amostra analisada.

Citologia

Exame positivo: presença de alterações sugestivas de efeito citopático do HPV,

lesão intra-epitelial de baixo grau, lesão intra-epitelial de alto grau/carcinoma

in situ, carcinoma microinvasor, carcinoma invasor, alterações de células

escamosas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas

(ASCUS); alterações de células escamosas de significado indeterminado, não

podendo excluir lesão de alto grau (ASC-H) e adenocarcinoma.

Exame negativo: normal (inclui metaplasia escamosa e alterações celulares

benignas) e alterações inflamatórias (inclui cervicite crônica, infecções por

bactérias, fungos e protozoários).

Biópsia de colo uterino

Exame normal: normal (incluindo alterações metaplásicas) e cervicite (leve,

moderada ou acentuada).

Exame alterado: alterações compatíveis com infecção pelo HPV, NIC I, NIC II,

NIC III/carcinoma in situ, carcinoma microinvasor, carcinoma invasor e

adenocarcinoma.

Método estatístico

Para verificar se a colpocitologia e o tese de HPV tinham uma capacidade

preditiva significativa sobre os resultados da biópsia (padrão ouro), ou para verificar

se existia dependência entre o resultado da biópsia e os resultados dos testes, foi

utilizado o teste de Qui-Quadrado.

62

As medidas de Especificidade, Sensibilidade e o total de classificações

corretas para os testes aplicados de forma isolada foram calculados sobre a tabela

de contingência.

Para verificar a capacidade preditiva dos dois testes juntos foi utilizada a

Regressão Logística, e, a partir dos valores de sensibilidade e especificidade para

cada ponto de corte, foi obtida a Curva ROC para os testes aplicados de forma

isolada e em conjunto. O software utilizado na análise foi R versão 2.13.1 (www.R-

project.org).

RESULTADOS

O estudo foi realizado sobre 196 unidades amostrais de 156 indivíduos

diferentes. As pacientes que retornaram e que se submeteram aos exames

novamente foram consideradas como nova unidade amostral (n).

Tem-se que a idade média dos indivíduos do estudo é de 33,72 anos, sendo

que a idade mínima observada é de 18 anos e a máxima 60 anos. A idade média da

primeira relação sexual é de 17,73 anos. Já o número médio de parceiros é de 4,44,

sendo que o número máximo foi 10. O tempo médio de escolaridade é de 7,36 anos.

Em relação ao estado civil, 52,3% da amostra se declararam solteiras,

divorciadas ou separadas, 28,2% eram casadas e 8,2% viúvas.

O uso de anti-retrovirais estava presente em 69,9% das pacientes e 8,3%

fizeram uso temporário durante período gestacional.

Quando questionadas sobre como adquiriram a infecção pelo HIV, a forma de

contágio mais comumente relatada nesse grupo foi a sexual: 98,9% dos casos.

Somente 1,2% declarou ter adquirido o vírus através de hemoderivados ou uso de

drogas.

Segundo a classificação do CDC, 1993, 39,8% foram classificadas como Aids

e 60,2% como portadoras do HIV.

A maioria das pacientes não eram tabagistas, 63,1%. 21,5% se declararam

fumantes e 15,4 ex-tabagistas.

Quando questionadas sobre tratamento prévio do colo uterino, 46,4% nunca

tratou e 53,7% já havia se submetido a algum tipo de tratamento.

Das biópsias realizados, 67,2% foram positivas. O diagnóstico da

colpocitologia classifica 36,4% como positivos e o teste da HPV classifica 82,1%

como positivos.



63

Análise de Poder

Para o teste Qui-Quadrado, considerando o tamanho do efeito médio,

sugerido por Cohen (1988) e um nível de significância de 5%, tem-se um poder do

teste de 0,987. O poder do teste geralmente aconselhável em testes de hipóteses é

de valores superiores a 0,80. Dessa forma o tamanho da amostra de 195 unidades

amostrais, alcança um poder do teste adequado, sugerindo que o tamanho amostral

utilizado é suficiente para testar as hipóteses do teste Qui-Quadrado.

Análise estatística


Colpocitologia.

Biopsia Colpocitologia

p Odds I.C. 95%


n % n % n %

Negativo 53 82,8 11 17,2 64 100 <0,001

1 - -

Positivo 71 54,2 60 45,8 131 100 4,07 1,95 8,49

Total 124 63,6 71 36,4 195 100



Analisando a tabela 1, podemos observar que existe uma associação

significativa entre os resultados da biópsia e o diagnóstico da colpocitologia, uma vez

que o valor de p é menor que 0,05. Com a razão de chance, tem-se que quando o

resultado da biópsia é positivo a chance da classificação da colpocitologia ser

também positiva é de 4,07 vezes, quando comparado se o resultado da biópsia fosse

negativo. Esse valor, com 95% de confiança, estará entre 1,95 e 8,49.

64

Tabela 2. Tabela de Contingência e teste Qui-Quadrado entre Biópsia e teste HPV

Biópsia Teste HPV

p Odds I.C. 95%


n % n % n %

Negativo 15 23,4 49 76,6 64 100 0,163

1 - -

Positivo 20 15,3 111 84,7 131 100 1,70 0,80 3,59

Total 35 17,9 160 82,1 195 100


n= número amostral

Na tabela 2 encontram-se os resultados da classificação do teste de HPV.

Podemos observar que a capacidade de classificação não é significativa (p-

valor=0,163), ou seja, a amostra observada não gera evidências que exista

dependência entre os resultados da biópsia e do teste de HPV. Pode-se verificar,

também, que dos resultados negativos 23,4% são classificados corretamente e

84,7% dos resultados positivos são classificados corretamente.

Com a razão de chance, tem-se que: frente a um resultado da biópsia a

chance dessa classificação ser correta pelo teste de HPV é de 1,70 vezes sobre a

chance de uma classificação incorreta. Porém, essa razão de chance não é


A classificação realizada pela colpocitologia tem especificidade de 82,81%,

uma sensibilidade de 45,8% e um total de classificações corretas de 57,94%

(concordância com as biópsias). Já a classificação realizada pelo teste de HPV tem

especificidade de 23,43%, uma sensibilidade de 84,73% e um total de classificações

corretas de 64,61%.

Para verificar capacidade preditiva da colpocitologia e do teste de HPV juntos,

foi feito uma Regressão Logística considerando os testes como variáveis

dependentes para predizer o resultado da biópsia. Analisando as razões de chance,

tem-se que mantendo o resultado da colpocitologia constante e dado um resultado

da biópsia, a chance de uma classificação correta do teste de HPV, é de 1,36 vezes a

chance de uma classificação incorreta, porém, essa razão de chance não é

significativa ao nível de 5%. Por outro lado, mantendo o resultado do teste de HPV

constante frente a um resultado da biópsia, a chance de uma classificação correta da

colpocitologia é de 3,92 vezes a chance de uma classificação incorreta, sendo essa

65

razão de chance significativa ao nível de 5%. Os modelos de regressão logística

foram expressos através de curvas ROC, cuja área é uma estimativa do total de

classificações corretas do modelo, sendo que, quando maior a área sobre a Curva

ROC melhor a capacidade preditiva do modelo.

Figura 1. Curva ROC, Modelo(1), Modelo(2) e Modelo(3)

Nos gráficos acima, nota-se que a área do teste de HPV é bem próxima da

reta, e isso evidencia que a classificação é bem próxima da classificação

completamente ao acaso (0,50). Já a área da curva ROC considerando os dois testes

é praticamente igual a área da curva ROC considerando somente a colpocitologia, ou

seja, a associação dos dois testes não muda, de maneira significativa, a capacidade

de diagnosticar lesões.

DISCUSSÃO

A infecção pelo HPV é altamente prevalente entre as portadoras do HIV.

Muitas investigações longitudinais já comprovaram que mulheres infectadas pelo HIV

têm risco aumentado de infecção por todos os tipos de HPV, com aumento da

incidência de infecções múltiplas (MASSAD et al., 2001; JAMIESON et al., 2002;

CAMPOS et al., 2005).

66

A associação entre a infecção pelo HPV e as lesões neoplásicas do colo

uterino está bem estabelecida na literatura (DUERR et al., 2001). Zur Hausen

encontrou genomas de HPV de alto grau em mais de 95% das biópsias de câncer

cervical (ZUR HAUSEN, 2009). Esta associação também foi comprovada pelo

presente estudo. Um total de 67,2% da amostra apresentou biópsia positiva e 82,1%

das pacientes eram portadoras de algum tipo de HPV de alto grau.

Analisando a acurácia dos testes diagnósticos, podemos observar que a

colpocitologia apresenta uma baixa sensibilidade (45,8%) e alta especificidade

(82,81%), dado este confirmado por vários estudos. Dillner et al. (2008),

encontraram sensibilidade de 59,9% e especificidade de 95,4%. Mayrand et al.

(2007), encontraram, 55% de sensibilidade e 80,9% de especificidade.

Embora haja limitações, o teste mostrou uma capacidade preditiva

significativa para lesões cervicais (P-valor <0,001). Isso explica a redução dramática

de câncer cervical, em países desenvolvidos, que ocorreu após a década de 70,

utilizando apenas o rastreamento citológico (GAKIDOU et al., 2008).

O teste de HPV não demonstrou uma boa capacidade preditiva, apresentando

uma sensibilidade de 84,73% e especificidade de 23,43%. A sensibilidade

encontrada é semelhante à de outros estudos, porém, a especificidade, embora mais

baixa, apresentou valor inferior aos observados na literatura. Mayrand et al. (2007),

encontraram uma sensibilidade de 82,8% e uma especificidade de 61,1%.

Sankaranarayanan et al. (2009), encontraram 90,2% de sensibilidade e 84,2% de

especificidade. Estes estudos avaliaram a população feminina geral, onde a

prevalência de HPV é menor e ainda foram limitados às pacientes acima de 25-30

anos. A infecção pelo HPV entre as mulheres declina após os 25 anos de idade e,

em torno de 35 a 40 anos, atinge um platô. Mulheres mais jovens apresentam

infecções transitórias que regridem rapidamente, sem causar doença clinicamente

significativa. Assim, o uso da pesquisa de HPVs oncogênicos tem sido recomendada

apenas para mulheres acima dos 30 anos de idade, aumentando, assim, a

especificidade do método. A sensibilidade não é afetada pela idade (CUZICK et. al.,

2006).

Os valores preditivos de um teste diagnóstico são diretamente influenciados

pela prevalência da doença. Esta seria, então, uma explicação plausível para a

incapacidade preditiva do teste de HPV, pois a amostra analisada apresentou alta

prevalência de HPVs de alto grau (82,1%). As pacientes HIV positivo tendem a

apresentar lesões persistentes pelo vírus HPV. Coortes tem demonstrado maior

67

incidência de lesões persistentes nas soropositivas (20% versus 5% nas

soronegativas) num período de estudo de 3 anos (ELLERBROCK et al., 2000). A

imunossupressão e a interação entre os vírus fazem com que o “clareamento” ou

eliminação viral fique comprometido, além de potencializar os genótipos oncogênicos

que se tornam mais agressivos e causam lesões cervicais num intervalo de tempo

menor quando comparados a mulheres imunocompetentes (WATTS et al., 1999;

ELLERBROCK et al., 2000).

Embora a capacidade preditiva do teste de HPV não ter sido estatisticamente

significante (P-valor 0,163), o número de classificações corretas (concordância com

resultado de biópsias) foi de 64,61%. Possivelmente esta concordância se deve a

relação causal entre infecção pelo HPV oncogênico e desenvolvimento de lesões

intraepiteliais cervicais.

Através das análises de regressão logística, observamos que a associação dos

testes não trouxe ganhos na sensibilidade e na especificidade. A qualidade preditiva

da associação não aumentou quando comparado somente com o modelo de

colpocitologia. Isso nos mostra que a associação dos métodos de rastreamento, na

população estudada, não trouxe ganhos substanciais em acurácia e, por outro lado,

aumentaria os custos do rastreamento. A alta prevalência de HPV de alto grau entre

as pacientes da amostra parece ser, mais uma vez, o fator limitante.

Não existem, até o momento, estudos consistentes em populações de

mulheres HIV positivo que nos permitam definir o papel do teste de HPV no

rastreamento das neoplasias intraepiteliais cervicais. Independente do teste utilizado,

o mais importante é que estas mulheres sejam avaliadas periodicamente por

profissionais experientes e capazes de diagnosticar e tratar oportunamente as lesões.

CONCLUSÕES

Diante dos resultados obtidos podemos concluir que a pesquisa de HPVs

oncogênicos, nas pacientes HIV positivo avaliadas, não se mostrou adequada para o

rastreamento das neoplasias intraepiteliais cervicais e que a colpocitologia é um

exame eficaz para o rastreamento nessa população, pois demonstrou uma boa

capacidade preditiva.

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