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CARLOS PEREIRA DA SILVA NETO
O USO DA ARTERIOGRAFIA NO DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA
JOÃO PESSOA - PB
2017
CARLOS PEREIRA DA SILVA NETO
O USO DA ARTERIOGRAFIA NO DIAGNÓSTICO DE MORTE ENCEFÁLICA
Dissertação apresentada ao IBRATI – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, como parte das exigências do Programa de Pós-Graduação em Terapia Intensiva, para a obtenção do título de Mestre.
JOÃO PESSOA
2017
Dedicatória
Dedico este mestrado aos meus pacientes da Unidade de Terapia Intensiva, que foram primordiais ao desenvolvimento deste estudo, e todo o meu agradecimento a
Deus porque têm sido tudo em minha vida.
AGRADECIMENTOS
Durante esse dois anos só tenho a agradecer a todos que passaram pelo meu
caminho e que com certeza deixaram um pouco de si.
Os momentos de alegria serviram para me permitir acreditar na beleza da
vida, e os de sofrimento, serviram para um crescimento pessoal único. É muito difícil
transformar sentimentos em palavras, mas serei eternamente grata a vocês,
pessoas imprescindíveis para a realização e conclusão deste trabalho.
Agradeço ao corpo docente, pelos ensinamentos, orientações, incentivo,
amizade e dedicação, não mediram esforços para me ajudar, sempre com uma
solução simples para os meus problemas que pareciam ser gigantes.
Á minha família que a todo instante esteve ao meu lado e compreendeu meus
momentos de ausência.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS..........................................................................................................................iLISTA DE SIGLAS.............................................................................................................................iiRESUMO...........................................................................................................................................iiiABSTRACT........................................................................................................................................iv
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................................102. REVISÃO DA LITERATURA......................................................................................................122.1 MORTE ENCEFÁLICA................................................................................................................122.2 EPIDEMIOLOGIA DA MORTE ENCEFÁLICA.............................................................................132.3 LESGILAÇÃO SOBRE MORTE ENCEFÁLICA NO BRASIL.......................................................132.3.1 Termo de declaração de morte encefálica........................................................................152.4 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOS DA MORTE ENCEFÁLICA.....................................................172.4.1 Exames complementares....................................................................................................192.4.1.1 Eletroencefalografia...............................................................................................................192.4.1.2 Arteriografia............................................................................................................................202.4.1.3 Doppler Transcraniano...........................................................................................................202.4.1.4 Tomografia isotópica encefálica por emissão de fotón único.................................................202.5 ARTERIOGRAFIA COMO EXAME COMPROBATÓRIO DEFINITIVO........................................213. MÉTODOS....................................................................................................................................244. CONSIDERAÇÕES FINAIS..........................................................................................................25
REFERÊNCIAS.............................................................................................................................26
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Vascularização do encéfalo. Fonte: http://www.msdmanuals.com ...................... 22
Figura 2. Arteriografia na ME. Fonte: http://redenacional1.blogspot.com.br ....................... 23
i
LISTA DE SIGLAS
CFM – CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
DTC – DOPPLER TRANSCRANIANO
EUA – ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA
LCR – LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
ME – MORTE ENCEFÁLICA
RM – RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
SPECT - SINGLE PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY
TCE – TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
ii
RESUMO
NETO, CARLOS PEREIRA DA SILVA. O uso da arteriografia cerebral no diagnóstico de morte encefálica. 2017. Dissertação de Mestrado em Terapia Intensiva – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, IBRATI. João Pessoa – PB. 2017
Por longos anos, a ausência irreversível da função cardiorrespiratória
espontânea foi considerado como um determinante da morte do indivíduo. No
entanto, com o desenvolvimento de terapia intensiva, especialmente a partir da
segunda metade deste século, observou-se que era possível a substituir essas
funções até agora reconhecidas como vitais. Através da pesquisa bibliográfica
descritiva, o presente estudo define a partir da resolução do CFM, os critérios
comprobatórios no diagnóstico da morte encefálica, enfatizando a importância de um
resultado preciso. Mais que possível, é necessária a certeza da parada irreversível
das funções encefálicas e, para tal, a arteriografia é a comprovação. O objetivo do
estudo, através da pesquisa bibliográfica exploratória é apresentar os meios de um
diagnóstico conciso e a arteriografia cerebral como o exame de diagnóstico
complementar mais preciso na identificação da morte encefálica.
Palavras chave: Morte Encefálica; Arteriografia; Medicina; Diagnóstico.
iii
ABSTRACT
NETO, CARLOS PEREIRA DA SILVA. O uso da arteriografia cerebral no diagnóstico de morte encefálica. 2017. Dissertação de Mestrado em Terapia Intensiva – Instituto Brasileiro de Terapia Intensiva, IBRATI. João Pessoa – PB. 2017
For long years, the irreversible absence of the spontaneous
cardiorespiratory function was considered as a determinant of the death of the
individual. However, with the development of intensive therapy, especially from the
second half of this century, it was observed that it was possible to replace those
functions hitherto recognized as vital. Through the descriptive bibliographic research,
the present study defines, from the CFM resolution, the supporting criteria in the
diagnosis of brain death, emphasizing the importance of an accurate result. More
than possible, the irreversible cessation of brain functions is necessary and, for this,
arteriography is the proof. The objective of the study , through exploratory
bibliographic research is to present the means of a concise diagnosis and the
cerebral arteriography as the examination of more precise complementary diagnosis
in the identification of the encephalic death.
Keywords: Encephalic Death; Arteriography; Medicine; Diagnosis
iv
1. INTRODUÇÃO
Por longos anos, a ausência irreversível da função cardiorrespiratória
espontânea foi considerado como um determinante da morte do indivíduo. No
entanto, com o desenvolvimento de terapia intensiva, especialmente a partir da
segunda metade deste século, observou-se que era possível a substituir essas
funções até agora reconhecidas como vitais. Isto levou a uma revolução no
conceito de morte, quando a atenção deslocou-se para definições com base na
perda permanente das funções cerebrais (Machado C.,2007).
A morte encefálica (ME), na natureza, é seguida a morte
cardiorespiratória. O projeto desenvolvido por Drinker e Shaw na década de
1930, em Boston, denomidado de pulmão de aço e sua aplicação por Lassen e
Ibsen, na década de 1950, em Copenhage, permitiu interromper
transitoriamente e artificialmente o processo que envolve perda de função do
tronco cerebral, parada respiratória e sequentemente parada cardíaca
(WIJDICKS Et al., 2008).
A instalação do respirador artificial, principalmente em pacientes com
traumatismo craniano grave ou hemorragia subaracnóidea, quer por
comprometimento da consciência, quer com objetivo de anestesia para
tratamento cirúrgico emergencial, antes que a hipertensão intracraniana pelo
edema cerebral do trauma ou secundária à isquemia relacionada com o
vasoespasmo lesione irreversivelmente o tronco cerebral, previne a parada
respiratória e retarda a morte cardiorespiratória. O uso de drogas vasoativas e
o controle metabólico artificial substituem outras funções vegetativas do
encéfalo e completam as medidas que sustentam algumas funções vitais do
corpo em ME (KIND L.,2009).
Os franceses foram determinantes a este novo aspecto. Um grupo de
Neurofisiologistas e neurocirurgiões de Lyon, n o final dos anos 50,
descreveram uma condição que chamada "morte do sistema nervoso",
caracterizada por: coma apnéico, ausência de reflexos tendinosos e tronco
cerebral, nenhuma actividade bioeléctrica espontânea e após estimulação
10
elétrica profunda. Em pouco tempo, dois neurologistas, Mollaret e Goulon ,
Hospital Claude Bernard em Paris, estudando pacientes com lesões estruturais
intracranianos e com sequelas neurológicas após a parada cardíaca,
descreveu o mesmo status sob o termo comer dépassé (coma excedido), para
se referir a um estado singular além coma profundo. (Mollaret P, Goulon
M.,1959)
No Brasil, a Resolução CFM nº 1.480/97 definiu morte encefálica como
coma aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia,
consequência de processo irreversível e de causa conhecida, mantido por seis
horas nos maiores de dois anos, corroborado por exame complementar que
demonstre ausência de atividade elétrica cerebral ou, ausência de atividade
metabólica cerebral ou, ausência de perfusão sanguínea cerebral, excluídos
hipotermia e uso de depressores do sistema nervoso central (BRASIL,2005).
Existem diversos exames de imagem que podem ser utilizados para a
confirmação do diagnóstico de ME, tais como: o eletroencefalograma, a
arteriografia cerebral, a tomografia computadorizada, a monitorização da
pressão intracraniana, marcadores químicos do líquido cefalorraquidiano, o
doppler transcraniano e a cintilografia (MENESES ET AL., 2005).
Dentre os testes de diagnósticos instrumentais a fim de avaliar o fluxo
sanguíneo, a arteriografia cerebral teria o resultado mais preciso na
constatação da ME? Por apresentar alta sensibilidade e especificidade para
identificar fluxo sanguíneo encefálico a arteriografia documenta de forma
definitiva a ME
Do ponto de vista neurofisiológico a ME é facilmente compreensível, do
ponto de vista clínico, a simples possibilidade neurofisiológica da ocorrência
não autoriza a parada das medidas terapêuticas, nem tão pouco a retirada do
coração pulsátil destes pacientes. Mais que possível, é necessária a certeza da
parada irreversível das funções encefálicas e, para tal, a arteriografia é a
comprovação (MACHADO C., 2007).
O objetivo do estudo, através da pesquisa bibliográfica exploratória é
apresentar os meios de um diagnóstico conciso de ME e a arteriografia
11
cerebral como o exame de diagnóstico complementar mais preciso na
identificação da ME.
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 MORTE ENCEFÁLICA
A primeira concepção de ME foi desenvolvida em 1959, por um grupo
de neurologistas franceses, pela condição clínica em que se encontrava um
encéfalo morto em um corpo vivo, denominada na época de coma dépassé
(além do coma). Caracterizava-se por imobilidade do globo ocular na posição
neutra, midríase não reagente à luz, ausência de reflexo de piscamento,
ausência de reflexo de deglutição, queda do queixo, ausência de resposta
motora a qualquer estímulo, hipotonia muscular, arreflexia tendínea, reflexos
plantares equivocados, retenção da contração ideomuscular com edema
muscular, incontinência esfincteriana, ausência de automatismo medular,
ausência de respiração espontânea após descontinuação da ventilação
artificial, colapso cardiovascular imediato após descontinuação da infusão de
noradrenalina, distúrbio da termorregulação e silêncio eletroencefalográfico
(MOLLARET P, GOULON M., 1959; WIJDICKS EFM ET AL., 2008; SHELLEY
MW,2009).
Após anos de discussões sobre esse tema, foi criada, em 1981, nos
Estados Unidos da América (EUA), uma comissão presidencial que definiu a
morte como a cessação irreversível das funções circulatória e respiratória ou a
parada irreversível do funcionamento de todo o encéfalo. Esses critérios são
utilizados atualmente para se realizar o diagnóstico da ME (RECH T., 2007)
No Brasil, esses critérios foram legalmente adotados em 1997, por meio
da Resolução nº 1.480/97 do Conselho Federal de Medicina (CFM), a qual
define a ME como “a parada total e irreversível das funções encefálicas, de
causa conhecida e constatada de modo indiscutível”, constituindo morte para
efeitos clínico, legal e/ou social. Dessa forma, a evolução do conceito de ME foi
fundamental para viabilidade da doação de órgãos, uma vez que,
diagnosticada mediante critérios legais e pré-definidos, segue-se a manutenção
das funções vitais para efetivar o transplante (BRASIL,2005).
12
É necessário garantir uma adequada preservação e posterior viabilidade
desses órgãos, para potencializar o número de transplantes com o doador
falecido, até a extração. Isso implica investimentos em materiais e
equipamentos especializados, equipe de profissionais capacitados que saibam
identificar e diagnosticar precocemente a ME, e, principalmente, reconhecer as
alterações fisiológicas apresentadas por esse paciente (WESTPHAL GA,
2011).
2.2 EPIDEMIOLOGIA DA MORTE ENCEFÁLICA
Entre as principais causas de ME estão o Acidente Vascular Encefálico,
o Trauma Cranioencefálico, o Tumor de Sistema Nervoso Central e a
Encefalopatia Anóxica. Estima-se que a proporção dos casos de morte
encefálica seja de 60 para cada milhão de habitantes por ano, correspondendo
a 12% das mortes que ocorrem na Unidade de Terapia Intensiva de um grande
hospital geral. No Brasil, no 1º trimestre de 2014, foram notificados 2.214 casos
de morte encefálica, onde o TCE mostrou um percentual expressivo entre
homens jovens e economicamente ativos, vale salientar que apesar das
campanhas educativas realizadas em todo o país sobre a prevenção de
acidentes de trânsito, esses eventos ainda respondem como uma das
principais causas de mortes no Brasil. (SANTOS, 2012; ABTO,2014).
Considerando a relevância da prevalência da morte encefálica para a
saúde coletiva, e sua estreita relação com a doação de órgãos, dados
referentes às possíveis causas de morte encefálica são tidos como uma
ferramenta importante para um planejamento direcionado às ações dos
serviços de saúde. Tais ações são viabilizadas por meio de Políticas Públicas
voltadas para a prevenção e intervenção adequadas, considerando doenças de
base que podem resultar ou influenciar em um quadro de morte encefálica
(SANTOS Et Al., 2012; GROSSI Et Al.,2014).
2.3 LEGISLAÇÃO SOBRE MORTE ENCEFÁLICA NO BRASIL
13
Em 1997, a nova Lei nº 9.434/9719que dispõe sobre a remoção de órgãos,
tecidos e partes do corpo humano para fins de transplante e tratamento e dá
outras providências, em seu Capítulo II, Art. 3º estabeleceu que:
“A retirada post mortem de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano destinados a transplante ou tratamento deverá ser precedida de diagnóstico de morte encefálica, constatada e registrada por dois médicos não participantes das equipes de remoção e transplante, mediante a utilização de critérios clínicos e tecnológicos definidos por resolução do Conselho Federal de Medicina.”
Tornando legal a morte encefálica e elegendo o CFM como órgão
competente para estabelecer critérios de diagnóstico, e estabeleceu a vedação,
eticamente salutar, da participação de médicos envolvidos com as equipes de
transplante preservando a dignidade de escolha da família do possível doador.
A Resolução CFM nº 1.480/97 definiu morte encefálica como coma
aperceptivo com ausência de atividade motora supra-espinal e apnéia,
consequência de processo irreversível e de causa conhecida, mantido por seis
horas nos maiores de dois anos, corroborado por exame complementar que
demonstre ausência de atividade elétrica cerebral ou, ausência de atividade
metabólica cerebral ou, ausência de perfusão sanguínea cerebral, excluídos
hipotermia e uso de depressores do sistema nervoso central. Clinicamente são
necessários coma aperceptivo, pupilas fixas e arreativas, ausência de reflexo
córneo-palpebral, de reflexos oculocefálicos, de respostas às provas calóricas,
de reflexo de tosse, e apnéia. Também estabelece critérios para crianças entre
sete dias e dois anos e protocoliza a prova calórica e o teste da apnéia
(BRASIL,2005).
Termina estipulando que “constatada e documentada a morte
encefálica, deverá o diretor clínico da instituição hospitalar, ou quem for
delegado, comunicar tal fato aos responsáveis legais do paciente, se houver, e
à central de notificação, captação e distribuição de órgãos a que estiver
vinculada a unidade hospitalar onde o mesmo se encontra internado”.
Fundamentados na legislação referente aos transplantes de órgãos, havia
incerteza se os critérios de morte encefálica seriam utilizáveis em não-
doadores, especialmente em virtude de interpretação equivocada do Artigo 57
do então vigente Código de Ética Médica (Resolução nº 1.246/88), mantido na
14
revisão e atualização de 2009 como Artigo 32 (Resolução nº 1.931/09), que
veda ao médico “deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e
tratamento à seu alcance em favor do paciente” (BRASIL,2005; OSELKA G.,
2007).
Na IV Conferência Nacional de Ética Médica, 2009, em São Paulo, onde
se revisou e atualizou o Código de Ética Médica, foi apresentada proposta
elaborada pela Comissão Nacional de Revisão do Código de Ética Médica que
incorporaria ao código o dever do médico de suspensão de tratamento em
casos de morte encefálica:
“É vedado ao médico manter por meios artificiais corpo em morte
encefálica, exceto nas situações em que se aguarde a retirada de
órgãos para transplante, gestante morta com nascituro viável, ou
manifestação contrária por escrito do representante legal do paciente
durante os procedimentos de constatação de morte encefálica,
segundo o protocolo do CFM, neste último caso comunicando às
autoridades sanitárias. Parágrafo único. É dever do médico esclarecer
ao representante legal do paciente os objetivos e consequências dos
procedimentos para a constatação da morte encefálica.”
A proposta, não acatada, faria com que a suspensão de procedimentos
passasse de “ética” à obrigação deontológica, passível de punição se não
realizada, ressalvadas situações de eventual conflito entre familiares e médicos
assistentes. Assim completou-se o conjunto normativo da ME no Brasil,
utilizando critérios de uso universal, exigindo disfunção encefálica irreversível e
exames complementares, impossibilitando falsos positivos.
2.3.1Termo de declaração de morte encefálica(Res. CFM nº 1480, de 08-08-97)
NOME: .
RG: . CPF: . SAME: .
NOME DO PAI: .
NOME DA MÃE: .
IDADE: anos meses dias DATA DE NASCIMENTO: / / .
SEXO: M F RAÇA: B N A M
15
A. CAUSA DO COMA
a.1 Causa do coma: .
a.2 Causas do coma que devem ser excluídas durante o exame
- Hipotermia ( )SIM ( )NÃO
- Uso de drogas depressoras do sistema nervoso central ( ) SIM ( ) NÃO
Se a resposta for SIM a qualquer um dos itens, interrompe-se o protocolo.
B. EXAME NEUROLÓGICO
Atenção: verificar o intervalo mínimo exigível entre as avaliações clínicas, tabela abaixo:
Idade Intervalo
7 dias a 2 meses incompletos 48 horas
2 meses a 1 ano incompletos 24 horas
1 ano a 2 anos incompletos 12 horas
Acima de 2 anos 6 horas
Ao efetuar o exame, assinalar uma das duas opções SIM/NÂO, obrigatoriamente, para todos os itens abaixo.
ELEMENTOS DO EXAME NEUROLÓGICO Resultados
1º Exame 2º Exame
Coma aperceptivo (Glasgow 3) ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Pupilas fixas e arreativas ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Ausência de reflexo córneo-palpebral ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Ausência de reflexos oculocefálicos ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Ausência de respostas às provas calóricas ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Ausência de reflexo de tosse ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
Apnéia ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
C. ASSINATURAS DOS EXAMES CLÍNICOS
(Os exames devem ser realizados por profissionais diferentes, que não integrantes da equipe de remoção e transplante).
1 – PRIMEIRO EXAME 2 – SEGUNDO EXAME
DATA: / / HORA: . DATA: / / HORA: .
NOME DO MÉDICO: . NOME DO MÉDICO: .
CRM: FONE: . CRM: FONE: .
END.: . END.: .
ASSINATURA: . ASSINATURA: .
D. EXAME COMPLEMENTAR – Indicar o exame realizado e anexar laudo com identificação do médico responsável
1. Angiografia
Cerebral
2. Cintilografia Cerebral
3. Doppler
Transcraniano
4. Monitorização da
pressão intra-craniana
5. TC com xenônio
6. Tomografia por emissão 7. EEG 8. Tomografia 9. Extração Cerebral 10. Outro (citar)
16
de foton único por emissão de positrons de oxigênio
De acordo com a Resolução do CFM, nº 1480/97 o termo acima é utilizado em todos os casos de possíveis ME no Brasil, a partir deste termo será constatado a ME e/ou iniciar o protocolo de doação de órgãos.
2.4 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DA MORTE ENCEFÁLICA
A morte encefálica representa o estado clínico irreversível em que as
funções cerebrais (telencéfalo e diencéfalo) e do tronco encefálico estão
irremediavelmente comprometidas. Para iniciar o protocolo são necessários
três pré-requisitos: A – Coma com causa conhecida e irreversível (Causa deve
estar comprovada por TC/RM ou LCR); B – Ausência de hipotermia, hipotensão
ou distúrbio metabólico grave (PIA > 60, Tax > 36,5, 160 < Na <120); C –
Ausência de intoxicação exógena ou efeito de medicamentos psicotrópicos (12
horas – sedação/curare, 24 horas – barbitúricos).
O protocolo utilizado para diagnóstico da ME segue os seguintes
exames clínicos:
a) Exame neurológico
Coma sem resposta - Glasgow 3:implica descobrir por completo o paciente,
expondo os quatro membros. O estímulo doloroso deve ser realizado na face,
utilizando a região supraorbitária ou a articulação têmporo-mandibular. O
estímulo doloroso na face permite testar a via trigeminal aferente; se houver
qualquer reação motora, é sinal que o tronco encefálico não está
completamente comprometido. O estímulo doloroso sobre as unhas utilizando o
cabo do martelo de reflexo pode ser utilizado observando se ocorre alteração
da mímica facial. O estímulo no esterno ou nos mamilos não é o mais
adequado porque não testa vias do tronco encefálico e pode elucidar reflexo
medular, o que não exclui o diagnóstico de ME (SCHELEMBERG,2007).
O paciente com suspeita de ME apresenta-se com grave injúria neurológica,
que frequentemente lesa o diencéfalo e o tronco cerebral, impedindo que vias
inibitórias originárias do telencéfalo e do tronco possam atuar na medula.
17
Consequentemente, os reflexos de origem medular são comuns nesses
pacientes. Após o diagnóstico de ME, quanto mais longo for o tempo em que
se mantém o suporte, mais possibilidades há de surgirem reflexos medulares
(SCHELEMBERG,2007).
Reflexos osteotendinosos, cutâneo-abdominal, cutâneo-plantar em
extensão ou flexão, cremastérico superficial e profundo, ereção peniana
reflexa, arrepio, sudorese, rubor, reflexos flexores de retirada dos membros
inferiores ou superiores, reflexo tônico-cervical e sinal de Lázaro (flexão dos
braços com ou sem apreensão) são todos sinais de reatividade medular e não
afastam o diagnóstico de morte encefálica (HERAN Et al.,2008; MACHADO,
2008).
b) Avaliação da pupila
De acordo com Casella (2003) Abre-se um dos olhos e aproxima-se o foco
luminoso pela lateral. A observação leva um minuto, para se certificar se não
há uma resposta mais lenta. Repetir o mesmo procedimento no outro olho. No
paciente em morte encefálica as pupilas não apresentam reflexo fotomotor,
estando dilatadas ou médio-fixas. Deve-se ter atenção ao histórico cirúrgico
oftalmológico, o uso de medicamento tópicos, atropina venosa (não altera a
contração) e trauma ocular ou da face.
c) Reflexo corneano
Casella (2003) o procedimento é estimula-se a córnea com um algodão. A
reação é ausente no individuo com morte encefálica.
d) Reflexo nauseoso
De acordo Casella (2003) o procedimento utiliza uma espátula é que
estimula cada lado da orofaringe e observa-se a ausência de qualquer
movimento da faringe ou do palato.
e) Reflexo da tosse Outro exame clínico utilizado segundo Casella (2003) é introduzir um
cateter na traquéia para estimular a carina. Observa-se a presença de tosse ou
movimento do tórax ou do diafragma. Na morte encefálica esse estimulo é
ausente.
f) Reflexo dos olhos de boneca
18
Ainda Casella (2003) outra avaliação necessária é através da
movimentação passiva da cabeça no plano horizontal. No paciente em morte
encefálica a movimentação dos olhos é inexistente e está relacionada à
rotação do segmento cefálico.
g) Prova calórica
Outro exame que pode ser introduzido no protocolo de diagnóstico é a
prova calórica que através de membranas timpânicas sadias, coloca-se o
paciente com a cabeça na linha média e elevada a 30º, injetando 50 ml de
líquido (soro fisiológico ou água), próximo a zero grau C. Os olhos devem ser
mantidos abertos e observados por um minuto após o término da infusão. Se
não houver estimulo presente, tem-se a presença da morte encefálica.
h) Teste da apnéia
De acordo com Coimbra (2000) é um dos mais importantes testes utilizados
no protocolo de diagnóstico de morte encefálica, visa eliminar qualquer dúvida
se o cérebro parou de funcionar, a Comissão de Harvard elaborou o teste da
apnéia, que seria o desligamento transitório do respirador, para verificar se o
paciente volta a respirar sem a presença do aparelho. A ausência da
respiração mecânica provoca o acúmulo gradual de gás carbônico (CO2) no
sangue, provocando um estímulo conhecido ao centro respiratório, situado no
cérebro. Devido às preocupações causadas pelos efeitos que tem a
desoxigenação sangüínea, foi introduzido pré-oxigenação, antes de ser
desligado, o respirador lança oxigênio puro nos pulmões do paciente, para
elevar a concentração desse elemento no sangue. “São medidas preventivas,
onde o teste da apnéia foi prolongado de três para até 10 minutos, para tornar
suficientemente elevado o nível de CO2 no sangue. No Brasil, essas medidas
foram acrescentadas pela Resolução 1.480”. O teste da apnéia é realizado
somente após todos os outros é o exame derem positivos ao diagnóstico de
morte encefálica.
2.4.1 Exames complementares
O diagnóstico de ME é essencialmente clínico e em muitos países não é
necessária a realização de exames complementares. No Brasil, é obrigatória a
realização de pelo menos um exame complementar, demonstrando a
19
inatividade elétrica, metabólica ou perfusional do encéfalo (WESTPHAL
GA,2011).
2.4.1.1 Eletroencefalografia
O eletroencefalograma foi o primeiro método usado para corroborar o
diagnóstico de ME e até hoje é o mais usado, tanto em nosso meio quanto no
mundo. Deve ser realizado com pelo menos oito derivações com impedância
entre 100 e 10.000 Ω, sensibilidade de ao menos 2 µV e duração mínima de 30
minutos. É compatível com o diagnóstico de ME quando mostra silêncio
isoelétrico (RECH T.,2007).
Em caso de atividade elétrica ou dúvidas quanto à qualidade técnica, é
prudente aguardar seis horas para a realização de novo EEG. Optando por
outro exame complementar, este poderá ser realizado imediatamente (RECH
T.,2007).
2.4.1.2 Arteriografia
A arteriografia cerebral, avalia a presença de fluxo sanguíneo na porção
intracraniana das artérias carótidas internas e vertebrais, é usada como
referência para comparação com novos testes gráficos. As desvantagens da
arteriografia são necessidades de transporte do doente para fora da UTI, de
infusão de contraste potencialmente nefrotóxico e de punção arterial. A
arteriografia cerebral das carótidas e vertebrais é considerada o exame de
maior precisão entre os exames complementares na ME e demonstra ausência
de perfusão encefálica (FERNANDES,2009)
2.4.1.3 Doppler Transcraniano
O Doppler Transcraniano demonstra a total ausência de perfusão
encefálica, vem sido utilizado como rotina de diagnóstico por permitir uma
análise rápida, à beira do leito (os aparelhos são portáteis), sem necessidade
de uso de drogas ou de equipes de técnicos, além de ser um exame não
invasivo (podendo ser repetido a qualquer momento), confiável (especificidade
de 100%), simples e de baixo custo (o custo do aparelho é menor em relação
aos outros métodos). É bem conhe- cido o fato de que a hipertensão
intracraniana é a causa mais freqüente de morte encefálica em pacientes com
traumatismos cranioencefálicos ou outras patologias neurocirúrgicas
(SEDIRI,2007).
20
2.4.1.4 Tomografia isotópica encefálica por emissão de fóton único
A tomografia isotópica encefálica por emissão de fóton único (SPECT) é
considerada não invasiva, segura, utilizando-se o tecnécio (Tc) 99 m HMPAO
ou o Ceretec (ECD) como radioisótopo de escolha, e nunca foi referida como
causa de erro no diagnóstico de morte cerebral, se efetuada por um bom
especialista7. Esta técnica continua a ser utilizada imediatamente após o
exame neurológico, geralmente seis horas após a perda dessas funções,
sendo usada também em crianças. O SPECT revela por análise comparativa
dos hemisférios cerebrais e cerebelo a perfusão da microvasculatura encefálica
e celular por meio da união do tecnécio com a glutationa, o que muda o pH
intracelular (MUNARI Et Al., 2005).
2.5 ARTERIOGRAFIA COMO EXAME COMPROBATÓRIO DEFINITIVO
A arteriografia é uma modalidade da hemodinâmica que se baseia na
aquisição de imagens ao longo do tempo em uma determinada artéria
contrastada. Isso só é possível pela injeção de um fármaco radiopaco, uma vez
que os vasos, juntamente com o sangue, têm densidades semelhantes a dos
tecidos adjacentes, essa pouca diferença de densidade provoca baixa distinção
entre a artéria e os demais tecidos, o contraste injetado aumenta a atenuação
de raios X do sangue, o que possibilita que o vaso seja destacado
(SCHELEMBERG,2007).
O conceito de angiografia cerebral por cateterismo foi introduzido pela
primeira vez em 1921, pelo médico português ganhador do prêmio Nobel
Antônio Egas Moniz, e é considerada a segunda modalidade mais antiga de
imagem para a análise in vivo do sistema nervoso central
(pneumoencefalografia é a mais antiga) (MUNARI, 2005).
Ao longo das últimas duas décadas, os métodos de imagem vascular
cerebral não-invasivas, como o ultrassom doppler (US doppler), a angiografia
por tomografia computadorizada (CTA) e angiografia por ressonância
magnética (ARM) tornaram-se cada vez mais disponíveis, usado e efetivo.
Devido à melhora da resolução espacial, tempo de aquisição e pós-
processamento recursos para a reconstrução em 3 dimensões destes exames,
21
o papel da angiografia cerebral digital com subtração (ACDS), mais invasiva e
cara, tem diminuído (SCHELEMBERG,2007).
Apesar de ser considerado um procedimento relativamente seguro, a
angiografia cerebral envolve o cateterismo arterial carotídeo e vertebral e,
portanto, traz um pequeno risco de complicações neurológicas graves
(MUNARI, 2005).
O encéfalo é vascularizado através de dois sistemas: vértebro-basilar
(artérias vertebrais) e carotídeo (artérias carótidas internas). Na base do crânio
estas artérias formam um polígono anastomótico, o Polígono de Willis, de onde
saem as principais artérias para vascularização cerebral (BEAR,2008).
As artérias vertebrais se anastomosam originado a artéria basilar,
alojada na goteira basilar. Ela se divide em duas artérias cerebrais posteriores
que irrigam a parte posterior da face inferior de cada um dos hemisférios
cerebrais (BEAR,2008).
As artérias carótidas internas originam, em cada lado, uma artéria
cerebral média e uma artéria cerebral anterior. As artérias cerebrais anteriores
se comunicam através de um ramo entre elas que é a artéria comunicante
anterior. As artérias cerebrais posteriores se comunicam com as arteriais
carótidas internas através das artérias comunicantes posteriores (BEAR,2008).
Figura 1: Vascularização do encéfalo
Fonte: http://www.msdmanuals.com
22
A familiaridade com a anatomia vascular comum é essencial.
Entendimento da anatomia aberrante ou variante comum é fundamental para
evitar erros de interpretação (FRANK, 2006).
No Brasil, a arteriografia e o eletroencefalografia (EEG) isoelétrico,
desempenham importante papel como exames complementares à avaliação
clínica prevista no protocolo atual de determinação da morte encefálica,
permitindo a confirmação ou não da morte encefálica (FRANK, 2006).
Figura 2: Arteriografia na ME
Fonte: http://redenacional1.blogspot.com.br
A figura acima mostra a esquerda arteriografia de um cérebro com fluxo
sanguíneo e a direita representa o encéfalo sem fluxo, constatando a ME. Com
a interrupção da perfusão cerebral torna-se impossível o reestabelecimento das
funções.
Diante o exposto, o exame apresenta precisão, fechando um diagnóstico
definitivo de morte encefálica.
23
3. MÉTODOS
Conforme Salomon (2004), a pesquisa bibliográfica fundamenta-se em
conhecimentos proporcionados pela Biblioteconomia e Documentação, entre
outras ciências e técnicas empregadas de forma metódica envolvendo a
identificação, localização e obtenção da informação, fichamento e redação do
trabalho científico. Esse processo solicita uma busca planejada de informações
bibliográficas para elaborar e documentar um trabalho de pesquisa científica.
A f o n t e d e s t e s d a d o s f o i c o n s t i t u í d a voluntariamente,
considerando publicações consagradas (livros-textos), materiais de curso de
sociedades (ABTO – Associação Brasileira de Transplantes, e AMIB –
Associação de Medicina Intensiva Brasileira), artigos de periódicos específicos
sobre o tema, Base de Dados LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde): produzida pela BIREME-Centro Latino-Americano e do
Caribe de Informação em Ciências da Saúde. Aborda a literatura relativa às
Ciências da Saúde das áreas de Medicina, Psicologia, Enfermagem,
Odontologia, Veterinária entre outras, publicada nos países da Região, a partir
de 1982. Contém artigos de periódicos de diversas revistas conceituadas da
área da saúde, além de outros documentos, como: teses, livros, capítulos de
livros, anais de congressos ou conferências, relatórios técnico-científicos e
publicações governamentais.
Estes materiais foram apreciados por meio de leitura analítica e de
síntese, classificando-os de acordo com categorias temáticas. As categorias
temáticas resultantes para atingir o objetivo proposto foram: Morte Encefálica;
24
Repercussões Fisiopatológicas da ME; Sinais Clínicos/Tecnológicos da ME;
Arteriografia Cerebral; Conselho Federal de Medicina.
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O diagnóstico de ME precisa ser entendido e conhecido por todos os
profissionais de saúde. Para isso, é fundamental que seja discutido
obrigatoriamente em todo currículo médico.
O diagnóstico da morte encefálica é algo muito sério, importante para o
paciente, para os familiares e para a busca de doadores de órgãos, portanto
qualquer dúvida o diagnóstico deverá ser postergado pelo tempo necessário.
Ao mesmo tempo a demora no diagnóstico da morte encefálica não é o
esperado, pois cada minuto que passa sem o diagnóstico, é um órgão a menos
que pode ser transplantado e uma vida que poderia ser salva. Por isso, é
necessária a familiaridade com os conceitos da ME, sua identificação correta e
rigorosa, com a precisão da arteriografia cerebral para definição do quadro e
agilidade no procedimento para o transplante.
A participação ética de todos os médicos nessa árdua missão
possibilitará o aumento substancial de doações para o transplante de órgãos e
tecidos.
25
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