Faculdade Pernambucana de Saúde
Núcleo de Enfermagem
Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira - IMIP
Avaliação do custo e da efetividade de método microbiológico automatizado no diagnóstico e tratamento de infecções de crianças internadas em unidade de terapia intensiva Cost and effectiveness assessment of automated microbiological method in diagnosis and treatment of infections in critically ill children
AUTORES
Carla Cristina Porto e Silva1
Monika Brendel Dantas2
Fernando Antônio Ribeiro de Gusmão, filho3
1 Aluna do Curso de Enfermagem da Faculdade Pernambucana de Saúde. Residente na Rua José Brás Moscow, nº 2075/403 Candeias, Jaboatão-PE.
2 Aluna do Curso de Enfermagem da Faculdade Pernambucana de Saúde. Residente na Rua Marquês de Abrantes, nº 129 Campo Grande, Recife-PE.
ORIENTADOR:
3. Gerente de Risco Sanitário-Hospitalar do IMIP. Residente na Rua Astronauta Neil Armstrong, 42-801, Casa Amarela, Recife, PE.
Recife, Abril de 2010
AGRADECIMENTOS
A Deus, por estar presente em cada momento de nossas vidas, nos permitindo vivenciar
a cada dia oportunidades de crescimento pessoal e profissional.
Ao nosso orientador Fernando Antônio Ribeiro de Gusmão, filho pelo exímio
pesquisador e orientador que é.
Ao Laboratório de Microbiologia do IMIP por ter nos recebido com total atenção e
solicitude.
À Comissão de Controle de Infecção Hospitalar pela possibilidade de realizarmos este
trabalho de maneira gratificante, com todo o aporte necessário.
RESUMO
Objetivo: Este estudo teve como objetivo avaliar o custo e a efetividade de um equipamento de automação de detecção microbiana no tratamento de infecções na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica no Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP. Método: Tratou-se de um estudo analítico do tipo corte-transversal retrospectivo. As informações foram coletadas a partir dos registros dos dados dos pacientes que estiveram internados na UTI Pediátrica entre janeiro a outubro de 2009, de registros da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), consulta do banco de dados do Laboratório de Microbiologia, e consulta ao sistema de informação do hospital. Resultados: Houve aumento da positividade entre os períodos de janeiro a maio (uso do método tradicional) e de junho a outubro (uso do método radiométrico). A diferença do tempo médio para positivação dos germes foi estatisticamente menor entre os dois métodos. Houve tendência ao aumento do custo com antimicrobianos, porém não houve diferença significativa. Houve um aumento absoluto no custo com o processamento de hemoculturas pelo método radiométrico. Conclusão: Conclui-se que o método automatizado radiométrico é efetivo no que tange à positividade e a agilidade na liberação dos resultados, porém não houve diminuição dos custos com antimicrobianos. PALAVRAS – CHAVE: Automação, laboratório de microbiologia, antibioticoterapia, custos, germes.
ABSTRACT
Objective: This study aimed to evaluate the cost and effectiveness of an automation equipment for detecting microbial use of antimicrobials in the treatment of infections in the Pediatric Intensive Care Unit at the Instituto de Medicina Integral Professor. Fernando Figueira - IMIP. Method: This was a retrospective cross sectional analytical study. Information was collected from the patients data records who were hospitalized in the pediatric ICU between January to October 2009, records of the Hospital Committee on Infection Control, query the database of the Microbiology Laboratory, and information of consultation the system of the hospital. Results: Increased positivity between the periods January to May (using the traditional method) and from June to October (the use of the radiometric method). The difference in the germs mean positivation period was lower between the two methods. Tended to increase in cost with antimicrobial agents, but differences were not significant. There was absolute increase in the cost of processing blood cultures by radiometric method. Conclusion: We conclude that the automated radiometric method is effective in respect to positivity and agility results release, but there was no decrease in antimicrobials costs. KEY - WORDS: Automation, microbiology laboratory, antibiotic, costs, germs.
I. INTRODUÇÃO
O uso indiscriminado de antimicrobianos aumenta o risco de desenvolvimento
de eventos adversos para os pacientes, contribui para o desenvolvimento da resistência
dos microrganismos, e aumenta os custos da assistência à saúde.1 O Laboratório de
Microbiologia (LM) é um importante aliado no uso racional de antimicrobianos no
ambiente hospitalar, pois através da cultura de diferentes espécimes pode realizar o
isolamento dos microrganismos causadores de infecções mais prevalentes, assim como
do perfil de resistência aos antimicrobianos, facilitando assim a escolha do melhor
esquema antimicrobiano para o adequado tratamento dos pacientes.2
Nos métodos tradicionais de hemoculturas, ditos não automatizados, o
crescimento microbiano é atestado pelo exame visual e microscópico do meio de
cultura, processo que leva na maioria dos casos de 18 a 24 horas. Algumas vezes são
necessários subcultivos. O resultado negativo só é estabelecido após 12 a 14 dias de
exames diários do meio de cultura. Uma vez identificado o crescimento, mais 5 a 7 dias
de testes são necessários para a identificação da espécie e do seu perfil de sensibilidade
antimicrobiana.3
Este período de tempo pode ser abreviado pelo emprego do método radiométrico
para identificação do crescimento bacteriano, que passa a ser identificado pela detecção
da produção de CO2 radioativo a partir da metabolização pelos germes de glicose
contendo radioisótopos de carbono. Desse modo, o tempo para identificação do
crescimento diminui bastante, sendo possível se chegar ao resultado microbiológico
negativo em no máximo 24 horas3, possibilitando a escolha adequada do esquema
terapêutico. Essa vantagem é mais evidente em Unidades de Terapia Intensiva (UTI),
onde a incidência de infecções relacionadas à assistência à saúde são mais frequentes
que em outros setores pela gravidade dos pacientes e pelo uso de dispositivos
invasivos.4 O uso apropriado de novas tecnologias, como a automação microbiológica,
pode se tornar custo-benéfica para o serviço ou sistema de saúde5, além de propiciar
uma atenção em saúde de melhor qualidade e benefícios incontáveis para o paciente.
Desde maio de 2009, o LM do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando
Figueira (IMIP) conta com um equipamento para identificação radiométrica do
crescimento microbiano (BacT/ALERT, BioMérieux Brazil). Até então, toda a rotina
deste laboratório era realizada através dos métodos tradicionais.
O objetivo desse trabalho é avaliar a efetividade e o custo deste equipamento na
realização de hemoculturas de crianças internadas em uma UTI, no que se refere à
positividade das amostras, tempo para processamento das culturas, prevalência dos
germes identificados, impacto na decisão do esquema antimicrobiano para tratamento
de infecções, no custo com antimicrobianos e com o processamento das hemoculturas.
II. MÉTODO
Trata-se de um estudo do tipo corte-transversal retrospectivo realizado a partir
de dados de pacientes internados na UTI Pediátrica do IMIP entre janeiro a outubro de
2009. Foram comparados os períodos correspondentes aos 5 meses anteriores e aos 5
meses posteriores à incorporação do equipamento na prática assistencial do hospital.
O IMIP é um hospital filantrópico, que atende mulheres, adultos e crianças
financiado pelo Sistema Único de Saúde, localizado em Recife, Pernambuco. A UTI
Pediátrica conta com 16 leitos e admite pacientes de 0 a 18 anos, de variadas
morbidades.
Os dados utilizados para determinação da positividade das culturas, tempo para
processamento das amostras e da prevalência dos germes identificados, foram coletados
a partir dos registros da UTI Pediátrica, da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH) e do LM. Foram incluídos todos os resultados de hemoculturas colhidas na UTI
Pediátrica. No período referido, a positividade foi considerada como a razão entre
resultados positivos e o total de culturas realizadas. O tempo de processamento das
culturas foi tomado como o período em dias entre a data de entrada da amostra no LM e
a data da liberação do resultado final.
Os dados utilizados para determinação do custo dos antimicrobianos1 foram
coletados a partir de consulta ao sistema de informação do hospital.6 O custo foi
considerado como o produto do movimento líquido de ampolas dos antimicrobianos da
1 Amicacina, ampicilina, cefepima, cefotaxima, ceftazidima, ceftriaxona, ciprofloxacino, gentamicina, meropeném, oxacilina, penicilina cristalina, piperacilina-tazobactam, sulfametoxazol-trimetoprim e vancomicina.
UTI Pediátrica e o preço vigente à época, corrigido pelo movimento do setor (número
de pacientes-dia) no período.
O custo do processamento das culturas foi considerado como o produto entre o
número de hemoculturas realizadas e o seu custo unitário estimado levando-se em conta
o consumo de placas, frascos, meios de cultura, discos de antibiograma. Foi também
considerado o rateio dos custos indiretos do hospital (águas, eletricidade, manutenção
dos equipamentos, entre outros). No cálculo dos custos foi desconsiderado o valor da
aquisição do equipamento, em decorrência de ter havido um contrato de consignação.
Os dados utilizados para avaliar o impacto dos resultados das hemoculturas na
decisão sobre início ou mudança do esquema antimicrobiano foram obtidos por consulta
ao prontuário médico, pela verificação do registro da decisão ou da alteração do
esquema antimicrobiano dentro das 24 horas após a divulgação do resultado da
hemocultura.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do IMIP de acordo com a
declaração no 1606.
III. RESULTADOS
No período de janeiro a outubro de 2009 foram analisadas pelo Laboratório de
Microbiologia do IMIP 601 hemoculturas a partir de amostras colhidas de pacientes
internados na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. Desse total, 115 (19,1%) foram
positivas. Houve diferença estatisticamente significante da positividade entre os
períodos de janeiro a maio (uso do método tradicional) e de junho a outubro (uso do
método radiométrico) (Tabela 1).
Tabela 1 – Positividade de hemoculturas colhidas de pacientes internados na UTI Pediátrica do IMIP entre
janeiro e outubro de 2009
Resultado
Janeiro a maio
Junho a outubro
Total
Positivas 24 (7,9%) 91 (30,7%) 115 (19,1%)
Negativas
281 (92,1%) 205 (69,3%) 486 (80,9%)
Total 305 (100,0%)
296 (100,0%) 601 (100,0%)
Teste 2=50,8 (p=0,0000000)
No período de janeiro a maio de 2009, o tempo médio para a positivação dos
germes foi de 5, 5 dias (desvio padrão de 2,2 dias) e a mediana foi de 6 dias (faixa de 3
a 10 dias). No período de junho a outubro, o tempo médio para a positivação dos
germes foi de 1,7 dias (dp=0,85 dia) e a mediana foi de 2 dias (1 a 5 dias). A diferença
entre médias foi estatisticamente significante (Teste t=8,0; p=1,18x10-8).
Com relação à identificação do agente infeccioso, observa-se que no período de
janeiro a maio de 2009 houve a prevalência de Pseudomonas aeruginosa (25,0%), e no
período de junho a outubro os estafilococos coagulase-negativos foram os
microrganismos mais comumente identificados (38,5%) (Tabela 2).
Tabela 2 – Frequência de micro-organismos identificados em hemoculturas de pacientes internados em UTI Pediátrica do IMIP entre janeiro e outubro
de 2009
Janeiro a maio de 2009 Junho a outubro de 2009
Micro-organismo N % Micro-organismo N %
Pseudomonas aeruginosa
6 25,0 Estafilococo coagulase-negativo
35 38,5
Candida albicans 3 12,5 Candida não albicans 23 25,3
Estafilococo coagulase-negativo
3 12,5 Klebsiella pneumoniae 8 8,8
Acinetobacter calcoaceticus
2 8,3 Candida albicans 5 5,5
Candida não albicans 2 8,3 Acinetobacter baumannii
3 3,3
Enterobacter sp 2 8,3 Escherichia coli 3 3,3
Acinetobacter baumannii
1 4,2 Serratia SP 3 3,3
Chryseobacterium spp 1 4,2 Enterobacter SP 2 2,2
Escherichia coli 1 4,2 Klebsiella SP 2 2,2
Klebsiella sp 1 4,2 Serratia marcescens 2 2,2
Klebsiella pneumoniae 1 4,2 Bacillus SP 1 1,1
Stenotrophomonas maltophilia
1 4,2 Micrococcus SP 1 1,1
Pseudomonas aeruginosa
1 1,1
Staphylococcus aureus 1 1,1
Stenotrophomonas maltophilia
1 1,1
Total 24 100,0
91 100,0
Gráfico – Conhecimento dos custos com antimicrobianos na UTI Pediátrica do IMIP entre janeiro e outubro de 2009 (corrigido pelo número de pacientes-dia)
120,00
140,00
160,00
180,00
200,00
220,00
240,00
jan fev mar abr mai jun jul ago set out
meses
Custo (R$)/pacientes-dia
O Gráfico mostra uma tendência ao aumento dos custos com antimicrobianos
durante o período estudado. O custo total com antimicrobianos de janeiro a maio foi de
R$ 330.898.35, enquanto que entre junho e outubro foi de R$ 375.588,50, ou seja, uma
diferença positiva de R$ 44.690,15. Porém, considerando-se as médias de custo
corrigidos pelo número de pacientes-dia nos dois períodos, não houve diferença
estatística (Teste t=2,45; p=0,2).
Em relação ao processamento de hemoculturas, observa-se que houve um
aumento absoluto do custo de R$ 5.009,01 e relativo de 2,6 vezes entre os dois períodos
(Tabela 3).
Tabela 3 – Custos do processamento de hemoculturas na UTI Pediátrica do IMIP de janeiro a outubro de 2009.
Janeiro a maio Junho a outubro
N
Custo
Unitário
Custo
Total N
Custo
Unitário
Custo
Total
Positivos 24 15,35 368,40 91 36,30 3.303,3
0
Negativos 281 9,69 2.722,89205 23,40
4.797,00
Total 305 3.091,29296
8.100,30
Apenas 28 dos 115 prontuários (24,3%) de pacientes com hemoculturas
positivas foram localizados no arquivo do hospital, dos quais, apenas 5 pertencentes ao
período entre janeiro e maio. Desse modo, a avaliação do impacto dos resultados das
hemoculturas na decisão sobre início ou mudança do esquema antimicrobiano ficou
prejudicada.
IV. DISCUSSÃO
Os resultados encontrados no presente trabalho sobre a
positividade e agilidade no processamento de hemoculturas pelo
método radiométrico vêm corroborar com o encontrado na literatura.7,
8 A positividade das hemoculturas realizadas pelo método
radiométrico foi 3,9 vezes maior que a da realizada pelo método
tradicional (Tabela 1). Do mesmo modo, a média de tempo entre a
entrada da amostra de sangue e a divulgação do resultado final da
cultura foi significantemente menor quando usado o método
radiométrico. O método radiométrico mostra-se vantajoso ao liberar o
resultado do crescimento bacteriano num período mais curto de
tempo. Isso favorece a identificação do microrganismo mais
precocemente, assim como de seu perfil de sensibilidade.3
Além das maiores positividade e agilidade, os métodos
radiométricos automatizados possuem outras vantagens. 7, 8 O
aparelho, por possuir a capacidade de incubar um número grande de
amostras simultaneamente, permite que seja analisada uma maior
quantidade de hemoculturas em menos tempo. O método
automatizado diminui grandemente o risco de contaminação das
amostras bem como dos profissionais por não requerer que as
mesmas sofram demasiado número de manipulações. 7, 8 Além disso,
o método automatizado também permite através de sua capacidade
de armazenamento de informações, fazer consultas rápidas de dados
de hemoculturas anteriores, do mesmo paciente, permitindo cruzar as
informações a fim de fornecer dados de apoio para a investigação,
além de compor mais uma base de dados. 7, 8
A distribuição da frequência dos microrganismos identificados
pelos dois métodos foi distinta (Tabela 2). Como não houve mudança
no perfil dos pacientes internados na UTI Pediátrica durante o período
estudado, presume-se que esse achado se deva à maior capacidade
do método radiométrico em favorecer o crescimento de germes, em
comparação com o método tradicional.7
Observou-se uma tendência ao aumento dos custos com
antimicrobianos durante o período estudado (Gráfico), apesar de não
ter havido diferença estatística entre as médias de custos nos dois
períodos. Seria esperada uma diminuição do consumo de
antimicrobianos, pois o profissional de saúde, de posse do
antibiograma, estará com subsídios para prescrever o esquema de
antibióticos de maneira coerente e precisa, ou poderá fazer a
adequação do tratamento prescrito anteriormente, modificando, se
necessário, o esquema de antimicrobiano empregado. Este fato
contribuirá para o tratamento mais efetivo do paciente, para a
diminuição da resistência e dos custos com antibióticos. Os esquemas
antimicrobianos empíricos, ou seja, estabelecidos sem o
conhecimento do germe causador da infecção, em geral são de
espectro mais amplo, e, por conseguinte, mais caros.9
Os custos do processamento das culturas pelo método
radiométrico provou-se maior do que pelo tradicional. Porém, para
que uma nova tecnologia, incluindo equipamentos de automação
profissional, atinja uma relação custo-benefício vantajosa, são
necessárias medidas como readequação de funções, fluxos de
trabalho e educação permanente.5
Não foi possível a avaliação do impacto da incorporação do
método radiométrico na decisão sobre mudanças nos esquemas
antimicrobianos dos pacientes da UTI Pediátrica, em virtude da não
localização dos prontuários no arquivo médico. A modificação dos
esquemas anti-infecciosos indicaria que a equipe médica da UTI
Pediátrica se aproveitara da maior agilidade proporcionada pelo
método automatizado radiométrico na identificação dos agentes
causais das infecções. Por outro lado, uma das possíveis explicações
para a tendência de aumento dos custos com antimicrobianos é
justamente a maior positividade oferecida pelo método radiométrico,
que pode ter induzido a equipe médica a utilizar mais
antimicrobianos. Cabe lembrar que resultados falso-positivos são
possíveis, consequentes à contaminação das amostras durante a
coleta ou por demora no seu envio ao LM. 10
V. CONCLUSÕES E SUGESTÕES
O método radiométrico provou-se mais eficiente que o método tradicional no
que tange à positividade e a agilidade na liberação dos resultados. Houve aumento dos
custos com o processamento das hemoculturas, porém, não houve diminuição dos
custos com antimicrobianos, como era de se esperar. Não foi possível avaliar o impacto
do uso da nova tecnologia na decisão sobre alteração dos esquemas dos antimicrobianos
por parte da equipe médica.
Sugere-se que toda a incorporação de novas tecnologias em serviços de saúde
seja acompanhada pela devida capacitação dos profissionais de saúde sobre o seu
emprego. Sugere-se ainda a realização de outros estudos para melhor elucidação da
questão.
VI. REFERÊNCIAS
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American Medical Association. 1998;280:1270-1.
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2 Nov 2009]; Disponível em:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194 /en/print.html
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4. Mello MJG. Infecção hospitalar em unidade de terapia intensiva
pediátrica [Tese]. Recife: Universidade Federal de Pernambuco; 2007.
5. Robinson A, Marcon M, Mortensen JE, McCarter YS, LaRocco M,
Peterson LR, et al. Controversies Affecting the Future Practice of
Clinical Microbiology. Journal of Clinical Microbiology. 1999;37(4):883-
9.
6. MV Sistemas. Sistema MV 2000i – Sistema de Custos. 4.7.0. Porto
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Normally Sterile Body Fluids. Advances in Therapy. 2007;24(6):1168-
72.
8. Akcam FZ, Yayli EU, Kaya O, Demir C. Permissions & Reprints
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miscellaneous sterile body fluids. Research in Microbiology.
2006;157(5):433-6.
9. Manrique EI, Mangini C, editors. Melhorando o uso de antimicrobianos.
São Paulo: APECIH; 2002.
10. Levy CM, editor. Microbiologia clínica aplicada ao controle de infecção
hospitalar. São Paulo: APECIH; 2004.
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