José Evaldo Leandro JúniorR4 Neurologia Infantil

Orientadora: Dra. Áurea Nogueira de Melo / UFRN

Bilirrubina é o produto catabólico do anel de porfirina, derivado do heme

Este componente pode existir no plasma como ânion de bilirrubina ou ácido de bilirrubina

O diácido tem uma estrutura rígida e pouco solúvel

Quando atinge uma concentração limite da solubilidade forma microagregados

A precipitação dos microagregados causa dano às membranas

No pH fisiológico as espécies de bilirrubina livre estão na forma de:◦ 82% diácido

◦ 16% monoânion

◦ 2% diânion

Eventos sequenciais:

1. Produção

2. Transporte

3. Captação hepática

4. Conjugação

5. Excreção

6. Circulação entero-hepática

Aumento na produção de bilirrubina◦ ↑ Volume de hemácias◦ ↓ Sobrevida das hemácias◦ ↑ “Outras” fontes

Aumento na circulação entero-hepática Diminuição da captação hepática da

bilirrubina plasmática◦ ↓ Trasportador de membrana◦ ↓ Ligandina

Defeito na conjugação de bilirrubina◦ ↓ Uridina-difosfato-glucuronil transferase

Aumento na produção Doença hemolítica

◦ Imunomediada: incompatibilidade Rh ou ABO◦ Defeitos hematológicos hereditários: esferocitose, talassemias,

funcionamento da glicose-6-fosfato desidrogenase

Outros◦ Hematoma, incluindo cerebral, outros extravasamentos de sangue◦ Policitemia◦ Sepse◦ RN grandes filhos de mães diabéticas

Aumento na circulação entero-hepática◦ Aleitamento materno◦ Estenose pilórica◦ Obstrução intestinal

Diminuição na conjugação◦ Prematuridade◦ Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase◦ Erros inatos do metabolismo: Crigler-Najjar, Síndrome de Gilbert◦ Hipotireoidismo

[ânion de bilirrubina]-Albumina <-> [ânion de bilirrubina]+albumina

[ânion de bilirrubina]+2H+ <-> [bilirrubina ácida]

Ou seja:

[ânion de bilirrubina]-albumina+2H + <-> [bilirrubina ácida]+albumina

Concentração sérica e livre (não conjugada) de bilirrubina

Concentração sérica de albumina

Bilirrubina ligada à albumina

Concenração de íons de hidrogênio (pH)

Barreira hemato-encefálica

Susceptibilidade neuronal

Prejuízo na:◦ Utilização de glicose◦ Fosforilação oxidativa◦ Síntese de DNA◦ Síntese de proteínas◦ Atividade de múltiplas enzimas◦ Fosforilação de proteínas◦ Síntese de neurotransmissores◦ Transporte de íons◦ Transmissão sináptica◦ Homeostase excitatória dos aminoácidos◦ Concentração citosólica do cálcio

Ives BK, Cos, DWG, Gardiner RM, Bachelar HS: The effectsof bilirubin on brain energy metabolism during normoxiaand hypoxia: Na in vitro study using 31P nuclear magneticresonanse spectroscopy, Pediatr Res 23:569-573, 1988

Vão depender da topografia e intensidade dos achados neuropatológicos e suas correlações com a maturação cerebral

Severidade da hiperbilirrubinemia

Duração

Idade

Os achados neurológicos não vão ser tão evidentes nos prematuros, exceto, a maior incidência de apnéia e bradicardia documentada em prematuros de 25 a 32 semanas com hiperbilirrubinemia

Fase inicial◦ Estupor discreto (“letárgico”, “sonolento”)◦ Discreta hipotonia, poucos movimentos◦ Sucção débil; choro discretamente agudo

Fase intermediária◦ Estupor moderado: irritabilidade◦ Tônus variável, usualmente aumentado; alguns com

opistotóno◦ Minima alimentação; choro agudo

Fase avançada◦ Estupor profundo a coma◦ Tônus normalmente aumentado; pronunciado

opistótono◦ Não se alimenta; choro estridente

Anormalidades extrapiramidais

Anormalidades do olhar, especialmente do olhar vertical

Alterações auditivas, especialmente perda auditiva neurossensitiva

Intelecto relativamente poupado

Vários relatos sugerem que sim!

Eles apresentam déficits neurológicos? Normalmente, atraso no desenvolvimento

inicialmente, sem sequela cognitiva ou motora posterior. Sequela auditiva subnormal.

O quadro clínico neurológico é o mesmo? Nos casos mais intensos pode ser semelhante

a uma paralisia cerebral leve de início tardio.

Bilirrubina sérica na zona de alto risco Icterícia nas primeiras 24 horas Incompatibilidade sanguínea com teste de

antiglobulina direto positivo ou doença hemolítica (ex: glicose-6-fosfato desidrogenase)

Idade gestacional entre 35 e 36 semanas Aleitamento materno exclusivo (especialmente se

a alimentação não estiver boa ou apresentar perda de peso excessiva)

Cefalohematoma ou equimose significante Irmão com história de fototerapia Raça do leste asiático

Guidelines for phototherapy in hospitalized infants ≥35 weeks’ gestation.

Maisels M J et al. Pediatrics 2009;124:1193-1198

©2009 by American Academy of Pediatrics

Não sabem qual a estatística atual de kernicterus nos EUA ou Canadá

Sabem que é um evento que pode ser completamente evitado com a monitorização ideal

Recomendam um screening universal do nível de bilirrubina antes da alta hospitalar

A eficácia e custo-benefício são desconhecidos

Aproximadamente 75 casos estudados por RM; incluindo 11 prematuros somente com hiperbilirrubinemia moderada

Globo pálido é afetado bilateralmente e simétrico em 90% dos casos, o núcleo subtalâmico em 40% e o hipocampo em 5%.

Nas primeiras 3 semanas, as lesões são melhores vistas em T2

Lesões agudas podem desaparecer e não ser substituidas por lesões crônicas; a frequência é incerta

A presença de anormalidade crônica à RM está consistentemente associada a achados clínicos clássicos crônicos de encefalopatia bilirrubínica pós-kernicterus, alguns casos com a síndrome clássica podem não apresentar a lesão característica.

Nwaesei CG, Van Aerde J, Boyden M, Perlman M: Changes in auditory brainstem response in hyperbilirybinemic infants before and after exchangetransfusion, Pediatrics 74:800-803, 1984

O aspecto essencial é a prevenção!

Além da hiperbilirrubinemia, considerar outros fatores:◦ Prematuridade

◦ Acidose

◦ Hipoalbuminemia

◦ Lesão hipóxico-isquêmica

◦ Infecção

◦ Outros insultos ao SNC

Prevenção◦ Screening materno para isoimunização

◦ Uso materno de imunoglobulina imune anti-Rh

◦ Transfusão fetal

Vigilância e Detecção precoce

Fototerapia

Exsanguineotransfusão

Outras terapias◦ Inibidores do heme oxigenase: metaloporfirinas

◦ Fenobarbital

◦ Melhora na circulação entero-hepática (agar/orlistat)