Os Usos e Limites da Psicofarmacologia e o Paciente em Análise

Miriam Elza Gorender

Psicofarmacologia

Fato da:

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Economia

Ideologia

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MIDIA

Diariamente somos informados do lançamento de substâncias capazes de tratar os mais variados males e da descoberta de suas causas: impotência, depressão, euforia, bulimia, anorexia, delírio, alucinação, angústia, medo, obsessão, desamparo...,a lista é extensa e continuamente renovada.

As novidades são lançadas com grande alarde pelos laboratórios e centros de pesquisa, amplificadas pela imprensa, defendidas pelos especialistas e tem extensa repercussão: "descoberta a cura da depressão!", "método revolucionário para o tratamento da esquizofrenia!", "remédio resolve problemas de timidez!", "acabe com a impotência!"

É parte do senso comum contemporâneo a idéia de que várias formas de sofrimento,de mal estar,de distúrbios psíquicos, são causados, tratados e curados biologicamente, que já conhecemos o modo de funcionamento de nossos cérebros e mentes e que a ciência já teria descoberto ou estaria prestes a descobrir as razões últimas da normalidade e anormalidade do homem.A opinião consensual contrasta fortemente com a opinião de alguns clínicos, cientistas e filósofos. John Searle,por ex, entende que é escasso o conhecimento que temos do cérebro humano e que as pretensões de certas teorias são proporcionais ao tamanho desta ignorância.Cita o neurologista David Hubel,para quem "o nosso conhecimento do cérebro encontra-se num estado muito primitivo. ".4

Desde tempos imemoriais sabe-se que substâncias químicas introduzidas no corpo podem modificar estados psíquicos. Álcool,

ópio, haxixe, cocaina, alucinógenos...

Em 1860,o químico alemão Albert Nieman extraia da folha de coca seu alcalóide,a

cocaina

Freud que, durante muito tempo, autoprescreveu-se cocaina, escrevia em 1884:... "a cocaina parece

convocada a preencher uma lacuna no arsenal dos medicamentos de que a psiquiatria dispõe.(...) É por

isto que se recomendou a coca nos estados de enfraquecimento psíquico mais diversos,para

combater a histeria,a hipocondria,os distúrbios da melancolia,o estupor,etc"

Uma substância específica era capaz de tratar vários quadros psiquiátricos.

•1952 - Delay e Deniker: sucesso obtido no tratamento de paciente psicótico com clorpromazina (era para ser pré-anestésico)

•Década de 50 – Kuhn: imipramina (tentada inicialmente como antipsicótico)

•1960 - clordiazepóxido

•década de 70 - sais de lítio e medicações inicialmente ultilizadas na epilepsia(carbamazepina,ácido valproico) como estabilizadores de humor.

•anos 80 - neurolépticos atípicos e ISRS

NOVA MÁGICA PARA NOVOS XAMÃS?

COMO E PORQUE MEDICAR?

Psicóticos Remissão ou melhora dos sintomas

positivos (alucinações, delirios, agitação)

Evitar internamentos

Melhora da „amarração‟ no discurso

Aumento da adesão (bilateral)

A medicação bem prescrita serve à humanização do sujeito psicótico, não à sedação ou controle

COMO E PORQUE MEDICAR?

Deprimidos

Melhora e redução do risco de suicídio

O discurso „sai‟ da temática depressiva única

Cuidado com a possibilidade de „indiferença‟ (efeito colateral)

Mesmo depressões leves, se crônicas, podem causar grandes danos

Quando encaminhar

Tristeza ou angústia „fora do discurso‟

Lentificação e/ou perda de energia

Despertar precoce e piora matutina

Anedonia e perda de perspectiva de futuro sem relação com o curso da análise

Aumento da dor física

Risco de suicídio

COMO E PORQUE MEDICAR?

Transtorno bipolar Qualquer terapia deve trabalhar a adesão à

medicação

Alto risco de suicídio

Risco de DST, abuso de drogas, violência, gastos excessivos

Na mania, a associação não se detém, o que praticamente impossibilita o insight

Atenção também para alterações de sono e ritmos do corpo na mania

COMO E PORQUE MEDICAR?

Obsessivos

O mesmo psiquiatra não deve medicar efazer terapia

Esperar melhora parcial em casos graves

Cuidado para não „ritualizar‟ a medicação

Fóbicos

Medicação de preferência com uso eventual

COMO E PORQUE MEDICAR?

Transtorno de pânico Ajuda a controlar as crises de pânico

Pacientes com estrutura histérica mais marcada vão poder deixar a medicação, com a terapia, com mais facilidade

Parece haver um mecanismo biológico, mas cuidado para que não seja usado como forma de escape

Stress pós-traumático Reduz cronificação

COMO E PORQUE MEDICAR?

Transtornos de controle dos impulsos e borderlines Melhora a adesão

Reduz mais rapidamente (quando funciona) as conseqüências mais graves dos atos (ex: suicídio, violência, ato impulsivo)

Histeria Só em crises graves e agudas - eventual

Como acompanhar

Escolha de psiquiatra: pelo analisando ou pelo analista? De preferência, com conhecimento dos processos de análise

Aconselhar o analisando a contatar o médico quando em dúvida sobre efeito (terapêutico ou colateral)

Contatar o médico em casos especiais, principalmente planos de suicídio

USO CONTINUADO

A dificuldade em aceitar ser portador de doença crônica

„já estou bom, posso parar‟

Aprendizado para identificar sinais precoces de recorrência

Modificar o estilo de vida

CLASSIFICAÇÃO

Antipsicóticos

Antidepressivos

Ansiolíticos e hipnóticos

Estimulantes

Estabilizadores do humor

ANTIDEPRESSIVOS

Tricíclicos

IMAO

ISRS

IRNa

Ação dual serotonina/noradrenalina

Bupropiona

Agomelatina

TRICÍCLICOS

Mais baratos e melhor acesso (cesta básica da saúde mental)

Amitriptilina, clomipramina, imipramina

Eficazes

Maior índice de efeitos colaterais

Não causam dependência

Risco cardiológico e nos bipolares e idosos (próstata)

IMAO

Muito eficazes

Ação rápida e em casos refratários

Pouco usados devido ao risco de crises hipertensivas graves

ISRS

Mais conhecido e acessível: fluoxetina

Outros: paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina

Menos efeitos colaterais, melhor adesão ao tratamento

Sonhos vívidos, ansiedade e náusea iniciais

OUTRAS CLASSES

Custo mais alto, acesso mais difícil

Os duais são potentes e tem ação em dor crônica

Bupropiona: sem ganho de peso e ação contra tabagismo

Agomelatina: ritmo sono/vigília

Explicar para o paciente que a medicação antidepressiva deve ser tomada diariamente, que a melhora acontecerá em duas a três semanas após o início da medicação, e que efeitos colaterais leves podem ocorrer, mas geralmente desaparecem em 7-10 dias. Salientar que o paciente deve consultar o médico, antes de interromper a medicação

Antidepressivos não causam dependência física, mas necessitam ser retirados gradualmente, para evitar sintomas de descontinuação

Investigar crenças do paciente e família em caso de recusa

É direito do paciente recusar medicação, mas ele ou a familia deve responsabilizar-se

ANSIOLÍTICOS

Benzodiazepínicos (alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam)

Buspirona

Antidepressivos (paroxetina, amitriptilina): pânico, TOC, TAG

Neurolépticos (clorpromazina, tioridazina)

INDICAÇÕES

Todas as situações nas quais a ansiedade se torne tão intensa a ponto de paralisar o sujeito em seu discurso e causar-lhe sofrimento insuportável e evitável

Apenas auxiliares na psicose

Podem agravar depressão severa

Efeitos colaterais: “ressaca”, sonolência diurna, prejuízo da coordenação motora, atenção e memória

Dependência: maior o risco quanto mais potente e quanto menor a meia-vida (curta duração de efeito)

As overdoses por benzodiazepínicos, em contraste aos barbitúricos, têm baixo poder letal. Uma condição mais séria ocorre quando os benzodiazepínicos são tomados em uma overdose em combinação com outras substâncias sedativo-hipnóticas, tais como o álcool.

A abstinência de benzodiazepínicos pode resultar em sintomas que variam de intensidade, desde mialgia, ansiedade, insônia até convulsões, alucinações, instabilidade autonômica. Na intoxicação há ataxia, alteração da coordenação motora e incontinência urinária.

A retirada deve ser lenta e gradual

OUTROS SINTOMAS DE ABSTINÊNCIA

- irritabilidade- ruminações obsessivas- idéias paranóides (desconfiança excessiva ou sensação de perseguição)- insônia- alterações do ciclo dormir-despertar- sonolência diurna- agitação- taquicardia

- palpitações- inquietação motora- tensão muscular- tremor- mioclonia- náusea- coriza- sudorese- letargia- dor muscular e articular- hiper-reflexia- visão borrada

SONO

Diagnostica-se a(s) causa(s) para depois tratar (polissonografia)

Nem toda insônia vem de transtornos mentais (ex: apnéia do sono, doença cardíaca ou pulmonar, dor)

A quantidade normal de sono varia amplamente e geralmente diminui com a idade.

A melhora dos hábitos de sono (sem medicação sedativa) é o melhor tratamento - HIGIENE DO SONO!.

POLISSONOGRAFIA

HIPNÓTICOS

Benzodiazepínicos (nitrazepam e outros – flurazepam, midazolam)

Barbitúricos (fenobarbital) – pouco usado devido à dependência e tolerância que provoca

Zolpidem

ANTIPSICÓTICOS

Tradicionais: Sedativos (clorpromazina, tioridazina)

Incisivos (haloperidol, trifluoperazina, flufenazina)

Atípicos: amisulprida, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprazidona, aripiprazol, clozapina

Comprimidos, IM, gotas, solução, depot

Os incisivos tem maior efeito em sintomas positivos das psicoses (alucinações, delírios). Acessíveis e de baixo custo.

Os atípicos tem também efeito sobre sintomas negativos (perda cognitiva, isolamento social), menos efeitos colaterais. Caros, acesso difícil. Uso também como estabilizadores do humor

Programa de medicação de Alto Custo

EFEITOS COLATERAIS

Sintomas extra-piramidais (“impregnação”): acatisia, tremores, crise oculógira, rigidez muscular (roda dentada), engasgo, protrusão de língua, contração muscular, tremores

Amimia (perda de expressão facial)

Síndrome neuroléptica maligna

Perda cognitiva

Ganho de peso

Redução da libido

Risco cardio-vascular e metabólico

Discinesia tardia

Clozapina: agranulocitose (necessidade de hemograma regular)

USO CONTINUO

Surto único em adolescente: aguardar

Mais de um episódio: cronicidade

Quanto mais crises maiores as perdas

Interrupção da medicação: em um ano, recaída de 90% dos casos

A manutenção ajuda para que a “demência” não seja inevitável

Argumentar respeitando o delírio do paciente

ESTIMULANTES

Uso apenas no TDAH

Ritalina: metilfenidato

Ainda não disponível no sistema de saúde, mas custo razoável

Similar às anfetaminas mas quando usada nos TDAH não causa dependência

Curto prazo de ação (4h); formas de ação mais prolongada, bem mais caras

Stavigile: modafinil – TDAH, trabalho em turnos e narcolepsia

ESTABILIZADORES DO HUMOR

Carbonato de lítio

Anticonvulsivantes: carbamazepina, valproato (disponíveis na rede), lamotrigina, topiramato (mais caros), outros

Antipsicóticos atípicos

Antipsicóticos típicos como antimaníacos

Transtorno bipolar do humor

Kay Redfield Jamison

DIFICULDADES DO MANEJO

Os bipolares passam a maior parte do tempo, em sua maioria, deprimidos

Mas antidepressivos podem provocar entrada na mania

Freqüentemente não aderem: similaridade com dependência a drogas

O alto custo das crises

EFEITOS COLATERAIS

Lítio: ganho de peso, hipotireoidismo, dor de cabeça, dificuldade de concentração, intoxicação (necessidade de litemia)

Anticonvulsivantes: déficit cognitivo, tonturas (embriaguez), visão turva, sedação, tremor, leucopenia (mais carbamazepina), ganho de peso, hepatotoxicidade

Teratogenicidade (mais lítio)

Interações medicamentosas (carbamazepina)