Dr.Renato S GrinbaumCCIH – Hospital da Beneficência Portuguesa

AntibioticoterapiaUma introdução

simplificada

Objetivos do curso

� Condutas relacionadas àantibioticoterapia

� Mais ênfase na clínica� Menor ênfase nas características fisico-

quimicas� Situações clínicas comuns

Formato

� Aulas� Interatividade

Desenho geral

� Quando indicar um antimicrobiano� Critérios de gravidade (internação)� Critérios para mudança de espectro� Escolha de antimicrobianos� Manejo� Culturas� Duração

Classificação

Mecanismos de ação

Parede Síntese proteica Síntese DNA Metabolismo

Ação

Beta-lactâmicos Glicopeptídeos

Parede Síntese proteica Síntese DNA Metabolismo

Ação

Parede

MacrolídeosLincosaminas

Aminoglicosídeos OxazolidinonasEstreptograminas

Síntese proteica Síntese DNA Metabolismo

Ação

Parede Síntese proteica

Quinolonas Rifamicinas

Síntese DNA Metabolismo

Ação

Parede Síntese proteica Síntese DNA

Sulfonamidas Imidazóis

Metabolismo

Ação

Classificação

Bactericida e bacteriostático

Bactericida e bacteriostático

� Concentração que inibe a bactéria éparecida com a que mata

Bactericida

� Concentração que inibe a bactéria édiferente da que mata

Bacteriostático

Turvação

Concentração inibitória mínima

40 20 10 4 2 1 0,5 0,25 0,125 0,06mg/L

Crescimento em 18-24h

Concentração bactericida mínima

Bacteriostáticos

MacrolídeosTetraciclinas

Bactericida

BetalactâmicosAminoglicosídeosGlicopeptídeosQuinolonas

Conceito habitual

� Infecções graves: antimicrobianos bactericidas

� Hoje evitamos bacteriostáticos em:• Neutropenia febril• Sepse grave• Endocardite• Meningite• Osteomielite?

Falhas no conceito

� Antibióticos bactericidas que podem agir como bacteriostáticos

• Vancomicina no pulmão e meninges

• Imipenem - algumas cepas de P. aeruginosa

Falhas no conceito

� Antibióticos bacteriostáticos que podem agir como bactericidas

• Cloranfenicol - meningites

• Trimetoprim na urina, mesmo para E. coli resistente

• Clindamicina para S. aureus

• Azitromicina e claritromicina no pulmão

Classificação

Farmacodinâmica

Parâmetro Classificação Exemplos

T>MIC Tempo dependente ß-lactâmicosMacrolídeosClindamicina

AUC24h/MIC Concentração dependente QuinolonasAzitromicinaTetraciclinaGlicopeptídeosEstreptograminas

Pico > MIC Pico dependente Aminoglicosídeos

Farmacodinâmica

Utilidade

� Aminoglicosídeos• Dependentes da concentração máxima• Dose única diária

� Betalactâmicos• Infusão prolongada na infecção grave?

Classificações convencionais

� Mais importantes nos pacientes mais graves e bactérias complexas

� Menos úteis na prática clínica rotineira

Conceitos

� Nas infecções graves priorize antimicrobianos sabidamente potentes• Concentração no alvo• Citação em guias e consensos

� Não invente esquemas

Antibioticoterapia inovadora

Antibioticoterapia inovadora

Toxicidade relevante

Renal Hepática Ouvido Hematológica Hipersensibilidade

Toxicidade

Glicopeptídeos

Aminoglicosídeos

Renal Hepática Ouvido Hematológica Hipersensibilidade

Toxicidade

Renal

Rifampicina

Quinolonas

Sulfonamidas

Eritromicina

Hepática Ouvido Hematológica Hipersensibilidade

Toxicidade

Renal Hepática

Glicopeptídeos

Aminoglicosídeos

Ouvido Hematológica Hipersensibilidade

Toxicidade

Renal Hepática Ouvido

Sulfonamidas

Oxazolidinonas

Hematológica Hipersensibilidade

Toxicidade

Renal Hepática Ouvido Hematológica

Sulfonamidas

Penicilinas

Quinolonas

Hipersensibilidade

Toxicidade

Pergunta

� Porque voce corrige um antimicrobiano quando a função renal está alterada?

1. Por que ele é nefrotóxico2. Por que ele agride o rim3. Por que ele pode provocar insuficiência

renal

Resposta

� Por que ele, ou seus metabólitos podem se acumular quando não são excretados pelo rim

� Aumenta risco de toxicidade• Auditiva• Neurológica • Cardíaca

Interações

Aumento dos níveis de fenitoína livre (com ceftriaxona)Fenitoína

Precipitação pulmonar da ceftriaxona. Esta não deve ser utilizada em conjunto com medicamentos contendo cálcio, e evitada em intervalos de até 48h após infusão dos mesmos.

Produtos contendo cálcio

Aumento na excreção de metotrexate, com ceftriaxonaMetotrexate

Aumento da nefrotoxicidade com cefalotinaAminoglicosídeos

Redução da absorção da cefuroximaMedicamentos que aumentam pH do estômagoCefalosporinas

Aumento dos níveis de fenitoína livre (com oxacilina)Fenitoína

Redução da excreção do metotrexateMetotrexate

Redução da atividade dos estrogêniosEstrogênios

Redução da concentração de atenolol (Com ampicilina)Atenolol

Redução do efeito anticoagulante (com oxacilina)Varfarina

Risco de coagulopatiasHeparinaPenicilinas

Aumento no risco de convulsõesAnti-inflamatórios não-esteróides

Aumento do intervalo QTCisaprida, macrolídeos, antidepressivos tricíclicosQuinolonas

Redução do metabolismo da teofilina e varfarinaTeofilina, varfarina

Redução da absorçãoMedicamentos contendo cálcio, alimentos ricos em cálcioCiprofloxacina

ComentárioMedicamentoInteração

Interações

Aumento no tempo de bloqueio neuromuscular

AnestésicosClindamicina

Aumento no risco de sangramentoAnticoagulantes oraisSulfonamidas

Inativação da vancomicinaHeparinaVancomicina

Aumento na concentração de lítioLítio

Aumento da atividade da varfarinaVarfarina

Aumento nos níveis séricos da digoxinaDigoxina

Redução na concentração da doxiciclinaBarbitúricos, fenitoína

Redução da absorção da doxiciclinaAntiácidosDoxiciclina

Redução da depuração da varfarinaVarfarinaTigeciclina

Efeito antabusÁlcoolMetronidazol

Risco de hipertensãoAgentes adrenérgicos

Síndrome da serotoninaInibidores da MAO e serotoninérgicosLinezolida

ComentárioMedicamentoInteração

Interações

Aumento na concentração da digoxinaDigoxina

Aumento na concentração do imunossupressor

Ciclosporina e tracolimus

Aumento na concentração do diazepínicoou neuroléptico

Diazepam, triazolam, midazolam, haloperidol

Aumento na concentração dos inibidores da Coa redutase

Lovastatina, sinvastatina, atorvastatinaItraconazol

Voriconazol

Inibe metabolismo da varfarina em 70%Varfarina

Gliburida

Redução nos níveis de rifampicinaRifampicina

Aumento na concentração do diazepínicoou fenitoína

Triazolam, midazolam, fenitoína

Aumento na concentração do imunossupressor

CiclosporinaFluconazol

Inibidor e posteriormente indutora do citocromo P450

Isoniazida

Pode alterar nível sérico da maioria dos medicamentos metabolizados no fígado;indutora do CYp3a

Drogas de metabolismo hepático

Aumenta risco de hepatotoxicidadeIsoniazida, tetraciclinaRifampicina

ComentárioMedicamentoInteração

Princípios de prescrição

Diagnóstico

� Trate somente pacientes com infecção bacteriana

Infecções encontradas(n=374)

Hosp. Público Outubro a Dezembro de 2000

Pneumonia19%

Outras respiratórias

5%ITU alta

16%

ITU baixa 10%

Erisipela e celulite

4%

Pé diabético2%

Inf. Intra-abdominal

4%

Inf. Vias biliares3%

Outras infecções22%

Sem infecção15%

Qualidade do diagnóstico

Não convincente52%

Aceitável4%

Satisfatório44%

Prescrição de Antimicrobianospor 25 Pediatras de ConsultórioPrescrição de Antimicrobianospor 25 Pediatras de Consultório

Dowell,ARI abstract 1997;W2B:77

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 250

2

4

6

8

10

Médicos

Prescriçõesporcriança/ano

Atlanta/EUA

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 250

20

40

60

80

100

Médicos

Dowell,ARI abstract 1997;W2B:77

Prescrição de Antimicrobianospor 25 Pediatras de ConsultórioPrescrição de Antimicrobianospor 25 Pediatras de ConsultórioBronquite e Sinusite - Atlanta/EUA

Prescriçõespor30 crianças/ano

Sinusite

Bronquite

Aspecto: infectado ou evolução natural?

Quando você sabe que a ferida estáinfectada?

� Achados típicos� Aumento de secreção, com aspecto purulento� Aumento do edema� Aumento do eritema� Aumento da dor� Aumento da temperatura local� Celulite ao redor da ferida, mudança do aspecto

do tecido de granulação,(descoloração, sangramento fácil, bordas friáveis).

Úlceras de pressão, ferida operatória, úlceras venosas e isquêmicas

Diagnostique bem

� Febre não é sinônimo de infecção bacteriana

� Cuidado com tratamento de exames• Hemograma infeccioso• Culturas

Colete culturas

� Antes do início� De acordo com infecção� Após resultado, você pode:

• Reduzir espectro, se antibiograma mostrar bactéria multisensível

• Ampliar espectro de forma dirigida, em caso de falha

Culturas

� Infecções com suspeita de envolvimento sistêmico• Duas hemoculturas

� Infecção urinária• Uma urocultura

Microbiota normal

Camada microbiana na mucosa

Espécies

Culturas

Quando for impossível cultura confiável

Ferida, após antissepsia

Intermediária

Não coletarInfecções graves ou quando possível

Indicação

Swabs

DrenoPonta de dreno

Sangue

Punção de coleção fechadaIntra-operatório

Material

Não confiáveisConfiáveis

Culturas

DesprezeEscaloneEscaloneSem melhora

Polimicrobiana

Monomicrobiana

Infecção

Despreze

Escalone

Despreze

Intermediária

DesprezeEscaloneCom melhora

DesprezeEscaloneSem melhora

DesprezeAjuste (escalone ou de-escalone)

Com melhora

Não confiáveis

ConfiáveisEvolução

Escalonar: cobrir bactérias não contempladasDe-escalonar: retirar antibióticos desnecessários

Bacteriúria assintomática

� Presença piúria ou cultura positiva

� Ausência de sintomas (odor da urina não é considerado sintoma)

� Não há benefício no tratamento da maioria dos pacientes

Culturas

� Culturas podem refletir somente colonização da pele• Cultura de lesões de pele sem sinais de

infecção• Urocultura sem quadro clínico• Cultura de secreção traqueal

Esfregaços (swabs)

� Não são diagnósticos de infecção• Cultura positiva na ausência de infecção

� Poucas vezes ajudam na conduta• 80% dos isolados são colonizantes de pele, e

não os causadores da infecção

Culturas

• Se o paciente não estiver infectado, não colete culturas

• O resultado será positivo• É possível que o paciente receba

antibióticos desnecessariamente

Técnica

� Anote na solicitação o material e a data.� Anote se está em uso de antimicrobianos.� O bacterioscópico (gram) é limitado e em

alguns casos pode ajudar na diferenciação daqualidade do material (controverso).

� Evitar coleta de superfícies e secreçõesexpostas.

� Anaeróbios não devem ser pesquisados, a não ser em materiais profundos.

Técnica

� Limpe a ferida com solução salina. � Controverso: use PVP-I degermante para

eliminar flora superficial; enxagüe.� Colete

• A. Secreção purulenta, após expressão de óstioprofundo;

OU• B. Esfregaço vigoroso do fundo da ferida.

� Insira o swab no meio de transporte.� Leve imediatamente para o laboratório.

Culturas

Quando for impossível cultura confiável

Ferida, após antissepsia

Intermediária

Não coletarInfecções graves ou quando possível

Indicação

Swabs

DrenoPonta de dreno

Sangue

Punção de coleção fechadaIntra-operatório

Material

Não confiáveisConfiáveis

Dose

� Priorize doses apropriadas� Drogas de maior aderência� Pense no custo

Espectro

� Não tente cobrir tudo

� Nenhum antibiótico cobre tudo

Espectro

Espectro estreito

Patógenos previsíveisMonomicrobiana

Mais baratoMenos efeitos

adversosMesma eficácia

Espectro amplo

Patógenos pouco previsíveis

Polimicrobiana

Mais caroMais efeitos adversosMesma eficácia (ou

menor)

Tratamento da pneumonia causada pelo MSSA

0

47

0

10

20

30

40

50

%

Dicloxacilina Vancomicina

Óbitos

Sub-análise de estudo de MRSA x MSSA - Gonzales - CID 1999; 29: 1171

Espectro

Espectro estreito

Erisipela: penicilinaSinusite:

amoxicilina

Espectro amplo

PeritonitePé diabéticoPacientes com

internação recente

Resistant StrainsRare

xx

Resistant Strains Dominant

xxxx

xx

xx

xxAntimicrobial Exposure

Seleção de bactérias resistentes

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

Riscos da seleção de resistência

� Se o paciente tiver uma infecção após uso recente de antibióticos, ela poderáser causada por bactéria resistente• Maior chance de erro inicial• Maior custo• Mais chance de internação e uso de recursos

laboratoriais

Assustador. A pessoa que inventou

a roda morreu por causa dela...

Reajuste

� Quando chegar o resultado de culturas, acredite nele

Tempo curto

� A tendência é encurtar dentro de parâmetros aceitáveis

� Guiar-se por parâmetros clínicos� Mais tempo serve apenas para o médico

• Custo• Adesão

Exemplos de duração de antibioticoterapia curta

7-14 diasPielonefrite

7 diasCistite complicada

3 diasCistite não complicada

ITU

7-10 diasPneumonia

7-10 diasOutras

5-7 diasMaxilarSinusite

5 diasAmigdalite

DiasSituaçãoDoença

Princípios

Tratar pelo menor tempo possível, garantindo a qualidade e segurançaDuração abreviada do tratamento

Com resultado de culturas apropriadas, reduzir espectro da cobertura para minimizar efeitos adversos

Reajustar com culturas

Evitar doses subterapêuticasUtilizar dose e via apropriados

Procurar sempre a cobertura com menor espectro para minimizar o risco de superinfecções causadas por bactérias resistentes; priorizar amplo espectro quando há fatores de risco

Acertar o espectro da cobertura

Procurar coletar culturas antes do início da terapia; priorizar culturas nobres como a hemocultura; Não valorizar culturas positivas de materiais menos nobres, sem correspondência clínica

Coletar culturas

Evitar profilaxias desnecessárias, antibióticos para resfriados, diarréias e situação mal evidenciadas

Evitar tratamentos sem foco definido

Iniciar antibioticoterapia com evidências sólidas de infecção bacteriana, se possível com a cobertura focada na fonte

Priorizar diagnóstico e cobertura pelo foco

Nas infecções graves, o início da cobertura deve ser o mais breve possível. Nas demais, sempre que possível investigar foco e coletar culturas antes do início do tratamento.

Início da antibioticoterapia

ComentárioPrincípio