Como as terapias de primeira linha no linfoma folicular se Daniele Le… · linfoma folicular 1a....

Como as terapias de primeira linha no linfoma folicular se

comparam?

DANIELLE LEÃO

HEMATOLOGISTA E PESQUISADORA CLÍNICA

SINTOMA – 14MAR2020

DECLARAÇÃO DE CONFLITOS- DANIELLE LEÃO

Os meus pré-requisitos para participar destas atividades são a autonomia do pensamento científico, a independência de opiniões e a liberdade de expressão

Honorários para esta palestra NENHUM

Empregador BENEFICÊNCIA PORTUGUESA/SP

Investimento em ações Não

Patrocínio de PesquisaClínica

GSK, Janssen, Millenium Takeda, Boehringer, ABBVIE,

Daichii Sankyo, BMS, Sanofi; IDMC, Astra-Zeneca, Viracta

Patentes & Royalties Nenhum

PalestranteJanssen, Novartis, Takeda, AMGEN, Roche, Libbs, BMS, Celgene

Membro de Advisory BoardJanssen, Novartis, AMGEM, Roche, BMS, ABBVIE, Libbs, Celgene, Eurofarma

Outros Nenhum

LINFOMA FOLICULAR TRATAMENTO DE 1ª. LINHA

DANIELLE LEÃOSP - 2018

- A classificação de LNH vai mudar- Você terá pacientes com LF recaído

PROBABILIDADE DE SOBREVIDA DE PACIENTES \COM LINFOMA FOLICULAR ATRAVÉS DAS DÉCADAS

Blood 122:981, 2013

L. folicular: Duração da respostadiminui a cada recaída

Johnson PWM, et al. J Clin Oncol 1995; 13:1470–147.

LINFOMA FOLICULAR

•2º linfoma mais comum após LDGCB

•25-30% dos LNH

•Mediana idade: 65 anos

•> Mulheres

• Indolente, incurável

•80-90% Estadio avançado ao diagnóstico (MO+: 70%)(LDGCB 30%)

•90% t(14;18): Hiper-expressão BCL2 (+ locus IgH)

Dreyling Ann Onc, 2011

AVALIAÇÃO DO LINFOMA FOLICULAR

• 1A) CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA (C/ IMUNOHISTOQ.)

• 2) GRAU HISTOLÓGICO (1/2, 3A, 4A)

• 3) ESTADIAMENTO CLÍNICO (LUGANO)

• 4) CLASSIFICAÇÃO PROGNÓSTICA – FLIPI / FLIPI-2

• 5) CLASSIFICAÇÃO POR MASSA TUMORAL (TUMOR BURDEN-

GELF-BNLI) → Necessidade de tratamento Freedman, Am J Hematol 2015 e 2018

Gribben & La Casce, 2006Dreyling Ann Onc, 2011

Feuerlein Leuk Lymph 2009

OMS, 2008

Grau I

Grau II

Grau IIIb

LINFOMA FOLICULARLF –

GRAUSESTADIAMENTO

HISTOLÓGICO

Grau I 0-5 centroblasto por campo*(CGA)

Grau II 6-15 centroblastos por campo*

Grau III > 15 centroblastos por campo*

Grau IIIa Centrócitos presentes

Grau IIIb Centroblastos sem centrócitos

Grau IIIa

Adapt. Kritharis et al. Non-Hodgkin Lymphoma (BOOK), 2015 pp 197-226

DEFINIÇÃO DE CARGA TUMORAL ELEVADA -LF

Original GELF

ModifiedGELF

(PRIMA)

BNLI GLSG East GermanStudy Group

ECOG (modified

GELF)

Adapt. Kritharis et

al. Non-Hodgkin Lymphoma(BOOK), 2015 pp 197-226

PACIENTE COM SOMENTE UM DESTES: ALTA

CARGA TUMORAL

(HIGH TUMOR BURDEN)

Critérios ECOG/GELF modif. de grande massa tumoral

- Massa com diâmetro ≥ 7cm (nodal ou extranodal)

- > 3 sítios nodais com diâmetro >3 cm

- Sintomas B

- Esplenomegalia (Baço > 6cm RCE ou ≥ 16cm na TC)

- Ascite ou derrame pleural significativos

- Compressão ou comprometimento de órgãos

GELF: Group pour Létude d Lymphome Folliculaire

Kahl BS. Clin Lymph Myel 2006; 6(5):423Solal-Celigny et al. JCO 1998;16:2332

Critérios ECOG/GELF modif. de grande massa tumoral

• EXAMES:

- Citopenias por comprometimento medular

(Hb<10g/dL, Neutr:<1500/mm3 ou plaquetas< 100.000/mm3 )

- Leucemização (fase circulante) (>5.000/mm3)

GELF: Group pour Létude d Lymphome Folliculaire

Kahl BS. Clin Lymph Myel 2006; 6(5):423Solal-Celigny et al. JCO 1998;16:2332

Critérios BNLIde grande massa tumoral

• ENVOLVIMENTO DE MEDULA ÓSSEA!!

(BRITTISH )

SOMENTE TRATAR SE TIVER INDICAÇÃOALTA CARGA TUMORAL

• Ardeshna et al, Lancet Onc 2003

• N= 309

• Estadio avançado

• Baixa carga tumoral

• Mediana de seguimento 16 anos: Sobrev. Global

idêntica

EM 10 ANOS QUASE 20%NÃO PRECISARAM TRATAR

LINFOMA FOLICULAR

ESTADIO CLÍNICO, CARGA TUMORAL E

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO

LINFOMA FOLICULAR 1a. LINHA

ESTADIO PRECOCE I/II

PEQUENA CARGA TUMORAL

RADIO-TERAPIA RITUXIMA

BE 4X

WATCH & WAIT

GRANDE CARGA TUMORAL

R-QT

G-QT

ESTADIO AVANÇADO III/IV

PEQUENA CARGA TUMORAL

WATCH & WAIT

RITUXIMABE

GRANDE CARGA TUMORAL

R-QT

G-QT

MANUTENÇÃO R OU G(≥RP) Freedman, Am J Hemat 2018

Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30

LINFOMA FOLICULAR 1a. LINHA

ESTADIO PRECOCE I/II

PEQUENA CARGA TUMORAL

RADIO-TERAPIA RITUXIMA

BE 4X

WATCH & WAIT

GRANDE CARGA TUMORAL

R-QT

G-QT

ESTADIO AVANÇADO

II-X, III/IV

PEQUENA CARGA TUMORAL

WATCH & WAIT

RITUXIMABE

GRANDE CARGA TUMORAL

R-QT

G-QT

MANUTENÇÃO R OU G(≥RP)

Freedman, Am J Hemat 2018Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30

LINFOMA FOLICULAR 1a. LINHA

ESTADIO PRECOCE I/II

PEQUENA CARGA TUMORAL

RADIO-TERAPIA RITUXIMA

BE 4X

WATCH & WAIT

GRANDE CARGA TUMORAL

R-QT

G-QT

ESTADIO AVANÇADO

II-X, III/IV

PEQUENA CARGA TUMORAL

WATCH & WAIT

RITUXIMABE

GRANDE CARGA TUMORAL

R-QT

G-QT

MANUTENÇÃO R OU G(≥RP)

Freedman, Am J Hemat 2018Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30

LINFOMA FOLICULAR 1a. LINHA

ESTADIO PRECOCE I/II

PEQUENA CARGA TUMORAL

RADIO-TERAPIA RITUXIMA

BE 4X

WATCH & WAIT

GRANDE CARGA TUMORAL

R-QT

G-QT

ESTADIO AVANÇADO III/IV

PEQUENA CARGA TUMORAL

WATCH & WAIT

RITUXIMABE

GRANDE CARGA TUMORAL

R-QT

G-QT

MANUTENÇÃO R OU G(≥RP)

Freedman, Am J Hemat 2018Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30

Raros pacientes (<10%. SG: 25 anos)

LF- ESTADIO PRECOCE (I/II)PEQUENA CARGA TUMORAL

•RxT 24 Gy, campo envolvido

• 20 anos (SEER: 6.000 pacientes; 1973-2004 - Pugh, Cancer 2010):

• Somente 34% fazem Rxt → vida real

• > SLD → 20 anos: Rxt (63%) x W&W (51%)

• Com Rxt: SG 10 anos: 60-80%, mediana SG 19 anos. SLP 10a: 44%

• Radio-sensível. Cura?????

• Ev. adversos

• S/ benefício Rxt + Qt Freedman, Am J Hemat 2015 e 2018 Dreyling, ESMO Guidelines, Ann Oncol 2016;, Pavanello, Med J Hem Inf Dis 2016

LF- ESTADIO PRECOCE (I/II)PEQUENA CARGA TUMORAL 1a linha

RITUXIMAB MONOTERAPIA (1x semana 4 doses)

ESTUDO PROSPECTIVO : Estudo RESORT

• R/Manut 2a x R/R retratamento

• Similares: Tempo para falha de tratamento, transf. Histológ e SG

• Braço da manutenção: 4,5X + doses de R

MAS > tempo para QT (3anos: 84% x 95% manut)

Freedman, Am J Hemat 2015 e 2018 Dreyling, ESMO Guidelines, Ann Oncol 2016;, Pavanello, Med J Hem Inf Dis 2016

RESORT TRIAL

J Clin Oncol 32:3096, 2014

LF- ESTADIO PRECOCE (I/II)PEQUENA CARGA TUMORAL

•WATCH AND WAIT (OBSERVAÇÃO)

•Após 7 anos: 63% sem tratamento (Advani, JCO 2004)

•Mediana sobrevida 19 anos (= Rxt) .

Freedman, Am J Hemat 2015 e 2018 Dreyling, ESMO Guidelines, Ann Oncol 2016;, Pavanello, Med J Hem Inf Dis 2016

LF- ESTADIO PRECOCE (I/II)PEQUENA CARGA TUMORAL

•WATCH AND WAIT (OBSERVAÇÃO)

•Após 7 anos: 63% sem tratamento (Advani, JCO 2004)

•Mediana sobrevida 19 anos (= Rxt) .

Freedman, Am J Hemat 2015 e 2018 Dreyling, ESMO Guidelines, Ann Oncol 2016;, Pavanello, Med J Hem Inf Dis 2016

LINFOMA FOLICULAR 1a. LINHA

ESTADIO PRECOCE I/II

PEQUENA CARGA TUMORAL

RADIO-TERAPIA RITUXIMA

BE 4X

WATCH & WAIT

GRANDE CARGA TUMORAL

R-QT

G-QT

ESTADIO AVANÇADO III/IV

PEQUENA CARGA TUMORAL

WATCH & WAIT

RITUXIMABE

GRANDE CARGA TUMORAL

R-QT

G-QT

MANUTENÇÃO R OU G(≥RP)

Freedman, Am J Hemat 2018Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30

LF- DÇ AVANÇADA (II-X, III/IV )PEQUENA CARGA TUMORAL

•Sem tratamento padrão. Sem cura.

•Regressão espontânea- 10 a 20%

•Abordagem: sem protocolo:

•Considerar: fatores de risco clínicos, sintomas e opção

do paciente. Freedman, Am J Hemat 2015 e 2018 ; Pavanello, Med J Hem Inf Dis 2016,

Armitage, Blood 2016; Freedman, Am J Hemat 2015, Ardeshna, Lancet Oncol 2014 (fase 3); Kahl, JCO 2014

Dreyling, ESMO Guidelines, Ann Oncol 2016 , Solal-Céligni, JCO 2012

LF- DÇ AVANÇADA (II-X, III/IV )PEQUENA CARGA TUMORAL

• Watch & wait (consultar a cada 3-4 meses)

•Rituximab monoterapia (1x sem. p/ 4 semanas)

•RG 70%, SLP 3a: 82% x 36%,m SLP 23,5 m

•QOL maior, SG similar

Freedman, Am J Hemat 2015 e 2018 ; Pavanello, Med J Hem Inf Dis 2016, Armitage, Blood 2016; Freedman, Am J Hemat 2015,

Ardeshna, Lancet Oncol 2014 (fase 3); Kahl, JCO 2014 Dreyling, ESMO Guidelines, Ann Oncol 2016 , Solal-Céligni, JCO 2012

LINFOMA FOLICULAR 1a. LINHA

ESTADIO PRECOCE I/II

PEQUENA CARGA TUMORAL

RADIO-TERAPIA RITUXIMA

BE 4X

WATCH & WAIT

GRANDE CARGA TUMORAL

R-QT

G-QT

MANUTENÇÃO R OU G (≥RP)

ESTADIO AVANÇADO III/IV

PEQUENA CARGA TUMORAL

WATCH & WAIT

RITUXIMABE

GRANDE CARGA TUMORAL

R-QT

G-QT

MANUTENÇÃO R OU G(≥RP)

Freedman, Am J Hemat 2018Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO – LF 1a LINHAAVANÇADO COM ALTA CARGA TUMORAL

SIMPLES??

MUITAS QUESTÕES A DISCUTIR!!

ANTI-CD20 + QT → ≥ RP : MANUTENÇÃO COM ANTI-CD20?

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO – LF 1a LINHAAVANÇADO COM ALTA CARGA TUMORAL

QUESTÕES A DISCUTIR:

•1) ESCOLHA DO ANTI-CD20 – RITUXIMABE OU OBINUTUZUMABE

•2) ESCOLHA DA QT - BENDA, CHOP, CVP

•3) USO DE MANUTENÇÃO: SIM/NÃO, ESQUEMA

ANTI-CD20 + QT → ≥ RP : MANUTENÇÃO COM ANTI-CD20

QUAL ANTI-CD20??

TERAPIAS Anti-CD20 MELHORARAM O RESULTADO NOS LINFOMAS FOLICULARES 1A LINHA

• G, obinutuzumab; R, rituximab

1. Hiddemann W, et al. Blood 2005; 2. Marcus R, et al. Blood 2005; 3. Salles G, et al. Lancet 2011;4. Marcus R, et al. N Engl J Med 2017; 5. Casulo C, et al. Best Pract Res Clin Haematol 2018

Illustrative purposes only

GLSG’001

M390212

Time

Imp

rovi

ng

pat

ien

t o

utc

om

es

Anti-CD20 optimisation

R-chemo

Chemo

R-chemo

GALLIUM4

G-chemo + G-maintenanceR-chemo + R-maintenance

PRIMA3

20–30% of patients still experience early progression5

What’s next?

2005 2011 2017 2019

Early progression

OBINUTUZUMABE AUMENTOU A TAXA DE RC POR PET EM 19% VS RITUXIMABE

CR – resposta completa; CRI - comitê de revisão independente; PET - tomografia por emissão de pósitrons.

Taxa de resposta completa (PET) avaliada pelo CRI

71,40%

59,70%

100

80

60

40

20

0%

PA

CIE

NTE

SGAZYVA®

(obinutuzumabe)

+ quimio(n=297)

MabThera®(rituximabe)

+ quimio (n=298)

Adaptado de Marcus et al., 2017

ESTUDO GALLIUM: G-QT/MANUT G x R-QT/MANUT RCURVA DE SOBREVIDA LIVRE DE PROGRESSÃO

SG - sobrevida global; POD24 - Progressão de doença em 24 meses após diagnóstico

HR = 0,7395% CI, 0,54-0,9;

p= 0,0046

Seguimento médiode 34,5 mesesrituximabe)

(obinutuzumabe)

SOB

REV

IDA

LIV

RE

DE

PR

OG

RES

SÃO

100%

80%

60%

40%

20%

0

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

TEMPO (MESES)

81%

88%

Adaptado de Marcus et al., 2017

TEMPO PARA PRÓXIMO TRATAMENTO G- 76,7% X R- 84,2%(IC 95% G 73-80%; R-81-87%

67%

78%

SOBREVIDA GLOBAL

obinutuzumabe) + quimio

(rituximabe) + quimio

HR = 0,7595% CI, 0,49-1,17;p=0,21

Follow up medianode 57,3 meses

1,0

0,8

0,2

0

0 48 54 606 423630241812PR

OB

AB

ILID

AD

E D

E SO

BR

EVID

A G

LOB

AL

MESES

Mediana ainda não alcançada

Sobrevida Global

Adaptado de Marcus et al., 2017

TEMPO PARA O PRÓXIMO TRATAMENTO

Tempo até o Próximo Tratamento Anti-linfoma

OBINUTUZUMABE Primeira linha

RITUXIMABEPrimeira linha

Segunda linha de tratamento

Segunda linha de tratamento

HR=0,68 (95% CI, 0,51-0,91; p=0,0094)

reduziu em

32%a chance de necessitar de um próximo tratamento vsrituximabe10

Follow up mediano de 34,5 meses

Adaptado de Marcus et al., 2017

PERFIL DE SEGURANÇA

EA - evento adverso.

99,7%

75,5%

4,0%

47,2%

16,5%

98,0%

68,5%

3,5%

41,2%

14,7%

100

80

60

40

20

0

% P

AC

IEN

TES

EA(TODOS OS GRAUS)

GRAUS 3-5 EA GRAU 5 EA(TODOS OS GRAUS)

EA SÉRIO EA LEVANDO À DESCONTINUAÇÃODO TRATAMENTO

(obinutuzumabe) + quimio (n=595)

(rituximabe) + quimio (n=595)

Adaptado de Marcus et al., 2017

RECAÍDA PRECOCE (POD24 – 13 estudos clínicos

• 20% PACIENTES (APÓS R-CHOP) REFRATÁRIOS

• SG 5 anos – 50% rec. precoce x 90% tardia

• REC. PRECOCE E ÓBITO: R-CHOP: HR 6,44 /R-CVP: 3,66

• MANUTENÇÃO NÃO ALTEROU ESTA %

• Validado para R-CVP, RFM e agora G-QT

5.453 pacientes13 est. clínicos

POD24

S/POD24

P<0,0001

Lymphocare - Casulo et al. J Clin Onc 2015Pooled analysis - Casulo et al. Blood 2017

Validação do POD24 para o GALLIUM LF 1ª LINHA(G-QT/Manut G x R-QT/1a linha)

SEYMOUR et al, Haem 2019

Sem POD24

COM POD24

AVALIAÇÕES PROGNÓSTICAS

• FLEX, Follicular Lymphoma Evaluation Index; FLIPI, Follicular

1. Solal-Celigny P, et al. Blood 2004; 2. Federico M, et al. J Clin Oncol 2009;3. Pastore A, et al. Lancet Oncol 2015; 4. Jurinovic V, et al. Blood 2016; 5. Bachy E, et al. Blood 2018;6. Huet S, et al. Lancet Oncol 2018; 7. Mir F, et al. ASH 2018; Poster P-2872

New prognostic tools are needed to accurately predict which patients will experience early progression1

Prognostic tools in development to identify patients with high-risk FL

PRIMA-PI5

POD24-PI4

2016

FLIPI1 m7-FLIPI3

FLIPI-22

FLEX7

23-gene6

2004 2009 2015 2018 20182018

FLEX is a novel prognostic model developed using data from GALLIUM

• β2M, β2-microglobulin; CVP, cyclophosphamide, vincristine, prednisone; ECOG PS, Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status; FLEX, Follicular Lymphoma Evaluation Index; FLIPI, Follicular Lymphoma International Prognostic Index; LDH, lactate dehydrogenase; NK, natural killer; PD, progression of disease; PRIMA-PI, PRIMA Prognostic Index Mir F, et al. ASH 2018; Poster P-2872

In GALLIUM, FLEX more accurately discriminated which patients were likely to have poor PFS and OS than FLIPI, FLIPI-2 or PRIMA-PI, and identified patients at high risk of early progression

Intergroup (low risk – high risk) difference in 3-year OS

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

O

S (

%)

Chemotherapy (CVP)

11 factors to predict PFS, OS and early

PD

Sex

Sum of the products of lesion diameters

Histology grade

Extranodal sites

ECOG PS

Monoclonal antibody (rituximab)

Haemoglobin

β2M

NK cell count

LDH

FLEX FLIPI FLIPI-2 PRIMA-PI

8.4

5.2 4.75.4

Validação do POD24 para o GALLIUM LF 1ª LINHA(G-QT/Manut G x R-QT/1a linha)

SEYMOUR et al, Haem 2019

Sem POD24

COM POD24

(OBINUTUZUMABE) REDUZ O RISCO DO POD24 EM 46%3

Risco de Evento POD24 por Braço de Tratamento

GAZYVA® (obinutuzumabe) + quimio

Rituximabe + quimio

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

0 1,0 1,5 2,00,5

TAX

AS

DE

INC

IDÊN

CIA

CU

MU

LATI

VA

PA

RA

PO

D2

4

ANOS

*POD24 :Progressão da Doença em 24 meses após diagnóstico.

GAZYVA® (OBINUTUZUMABE)

+ quimio (N=601)

MabThera® (rituximabe)

+ quimio (N=601)REDUÇÃO DE RISCO RELATIVO

Eventos POD24*, % 10,1% 17,4% HR 0,54 (46,0%)

(95% CI) (7,8 - 12,7) (14,4 - 20,6) (25,0 - 61,1)

REDUÇÃO DO POD24: OBINU/QT x RITUX/QT

QUAL QUIMIOTERAPIA ASSOCIAR AO ANTI-CD20?

OBINUTUZUMABE: MELHORA PFS COM TODAS AS QTs no GALLIUM

(não comparável ENTRE as QTs)

• *GALLIUM was not randomised for chemotherapy and was not designed or powered to compare differences between chemotherapy regimens or G- and R-chemo within chemo groups; †INV-assessed PFS: HR, 0.63, 95% CI: 0.46–0.88; ‡INV-assessed PFS: HR, 0.72, 95% CI: 0.48–1.10; §INV-assessed PFS: HR, 0.79, 95% CI: 0.42–1.47Benda, bendamustine; CHOP, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone; CVP, cyclophosphamide, vincristine, prednisone; G, obinutuzumab; R, rituximab

Hiddemann W, et al. J Clin Oncol 2018

Reduction in risk of progression or death with G- vs R-chemo by chemotherapy partner*

37% redução

G- vs R-Benda

28% redução

G- vs R-CHOP

21% redução §

G- vs R-CVP

ANTI-CD20 + BENDAMUSTINA

PRÓS NEUTRO CONTRAS

RG > ELEVADA SG SIMILAR A CHOP E CVP>% NEO SECUNDÁRIAS

(CA pele não melanoma)*(Não no Estudo STiL)

SLP > ELEVADA D1 E D2, MAS 4/4 SEMANAS **MAIS INFECÇÕES

MAIOR TTPNÃO EVITA TRANSFORMAÇÃO

PARA ALTO GRAU

UM POUCO MENOS NEUTROPENIA**

SEM ALOPÉCIA

QUALY + X R-CHOP

(STiL) Rummel et al. Lancet 2013;381(9873):1203e10*(BRIGHT) Flinn et al. Blood 2014 May 8;123(19):2944e52.

*(GALLIUM) Marcus et al. Blood. 2016;128(22):6Umakanthan et al. Best Pract Res Clin Haem 31 (2018) 23e30

ANTI-CD20 + CHOP PRÓS NEUTRO CONTRAS

< % NEO SECUNDÁRIAS(CA pele não melanoma)

SG SIMILAR A BENDA E CVP

DOSE MÁX ALCANÇADA EM 1 LINHA

P/ DÇ INCURÁVEL

MENOS INFECÇÕES QUE BENDA D1, MAS 3/3 SEM. TTP < BENDASLP < BENDARG < BENDA

SLP > QUE CVP (27% MENOR RISCO PROGRESSÃO)

(mas < BENDA)

NÃO EVITA TRANSFORMAÇÃO PARA ALTO GRAU

> TX ÓBITOSNÃO RELACIONADOS AO

LINFOMA QUE CVP43% < NECESSIDADE DE 2º. TTO

QUE CVP EM 8 ANOSQUALY < R-BENDA

ALOPÉCIA(STiL) Rummel et al. Lancet 2013;381(9873):1203e10

(BRIGHT) Flinn et al. Blood 2014 May 8;123(19):2944e52.(FOLL05) Federico et al J Clin Oncol 2018, 37(7):689

(GALLIUM) Marcus et al. Blood. 2016;128(22):6Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30

ANTI-CD20 + CVP PRÓS NEUTRO CONTRAS

< % NEO SECUND. (BENDA E CHOP (CA pele)

SG SIMILAR A BENDA E CVP

SLP < CHOP e BENDA

MENOS INFECÇÕES QUE BENDA E CHOP

D1, MAS 3/3 SEM. RG < BENDA

SLP > QUE CVP mas < BENDA

NÃO EVITA TRANSFORMAÇÃO PARA ALTO GRAU

TTP < BENDA

MENOS NEUTROPENIA43% > NECESSIDADE DE 2º. TTO QUE CHOP EM 8 ANOS

SEM TOXICIDADE CARDÍACA 8 CICLOS E NÃO 6 PASSÍVEL DE

SEM ALOPÉCIA< TX ÓBITOS

NÃO RELACIONADOS AO LINFOMA QUE CHOP

(STiL) Rummel et al. Lancet 2013;381(9873):1203e10(BRIGHT) Flinn et al. Blood 2014 May 8;123(19):2944e52.

(FOLL05) Federico et al J Clin Oncol 2018, 37(7):689(GALLIUM) Marcus et al. Blood. 2016;128(22):6

Umakanthan et al. Best Pr Res Clin Haem 31 (2018) 23e30

MANUTENÇÃO

PRIMA Trial – 10-yr follow-up

ASH 2017 abstr 486

PRIMA Trial – 10-yr follow-up

ASH 2017 abstr 486

ANÁLISE Ad Hoc BRIGHT

ASH 2017 abstr 484

Duration of Response in FL*: BR

BR-Maintenance R vs BR-No Maintenance R

HR (95% CI) = 0.50 (0.26-0.95), P = 0.0298

*FL patients with CR or PR. Flinn et al.J Clin Oncol 2019; 37: 984-991

ANÁLISE Ad Hoc BRIGHT

ASH 2017 abstr 484

BR-Maintenance R vs BR-No Maintenance R

HR (95% CI) = 0.39 (0.15-1.06), P = 0.0565

Overall Survival in FL*: BR

*FL patients with CR or PR. Flinn et al.J Clin Oncol 2019; 37: 984-991

TERAPIA DE MANUTENÇÃO

▪ MELHOR SLP APÓS R-CHOP E R-CVP → ESTUDO FASE 3

▪ IIMELHOR SLP APÓS R-BENDA → ESTUDO NÃO

RANDOMIZADO

▪ INFORMAÇÕES COM RITUXIMABE E OBINUTUZUMABE

▪ MELHORA DO CONTROLE DA DOENÇA

▪ AUMENTO DO TEMPO ATÉ O PRÓXIMO TRATAMENTO

MAINTAIN study - hypogammaglobulinemia

ASH 2017 abstr 483

0

100

200

300

400

500

600

0 12 24 36 48 60 72 84

Cells / µ

l

Time (months)

CD4

5

6

7

8

9

10

0 12 24 36 48 60 72 84

g /

l

Time (months)

IgG

2 yrs. R

4 yrs. R

CD4 and IgG

126

253

326

405

7,8

7,2

498

498

563

8,6

6,6

7,1

5,4

6,8

End of induction End of 2 yrs R End of 4 yrs R

MANUTENÇÃO 2 X 4 ANOSMANUTENÇÃO 2/2M X 3/3M – SEM ESTUDOS RANDOMIZADOS!!

MAINTAIN study

ASH 2017 abstr 483

AVALIAÇÃO AO FINAL DO TRATAMENTO

IMPORTÂNCIA DO PET-CT AO FIM DA INDUÇÃO

• ANÁLISE AGRUPADA –Rituximabe/QT para LF 1ª linha:

• (PRIMA, FOLL05 e PET-Folliculaire)

• PET-CT feitos entre 62-79 dias (med. 69d) após última dose de QT

PET NEG (DEAUVILLE 1-3)

PET + (DEAUVILLE 4-5)

APÓS INDUÇÃO 83% 17%

PFS 4 anos 63% 23%. (mPFS 17 meses)

SG 4 anos 97% 87%

Trotman et al. Lancet Haem. 2014 Oct;1(1):e17-27(HR 6,7 – P<0,0001)

IMPORTÂNCIA DO PET-CT AO FIM DA INDUÇÃO

Trotman et al. Lancet Haem. 2014 Oct;1(1):e17-27