Condutas cirúrgicas para tornar a metastase hepatica colorretal ressecavel

Cirurgião Oncológico da SALUS

Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )

Presidente Nacional do Capítulo Brasileiro da International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )

“ Um perfeito conhecimento da anatomia real é um pré requisito da moderna cirurgia hepática “

Henri BISMUTH

Claude Couinaud 1957

Le Foie: Études anatomiques et chirurgicales. Masson, Paris.

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Anatomia

Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais

Anatomia

Anatomia

Fonte CD Correia MM Tópicos em Cirurgia do Câncer Hepato-Biliar

Linear

4-8 mHz

Convexo

5-9 mHzATL 3000

ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA

ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA

RFA assistida por Laparoscopia

Agulha RFA

Diafragma

Fígado Cirrótico

Antes da Ablação

Após Ablação

Antes da Ablação

Após Ablação

TC 2 nódulos

Palpação 7 nódulos

UIO 10 nódulos + Trombo Tumoral na veia porta direita

Identifica lesões insuspeitas em 42,9% dos casos

Altera a conduta cirúrgica em 23,8% dos casosSantos et al. Rev Col Bras Cirurgiões supl jul 2001

ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS

Punção Biópsia + Alcoolização

ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS

Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal Câncer Colorretal - 3ª maior causa de óbito

por câncer no ocidente Rio de Janeiro 2010 homens e 2430 mulheres

Capital 1130 homens e 1400 mulheres

28,38 / 100.000 Mulheres no RJ

25,69 / 100.000 Homens no RJ ( Estimativas de Câncer no Brasil INCA 2012)

25% - metástases sincrônicas

25% - metástases metacrônicas

2/3 óbitos serão pelas metástases hepáticas

G . Steele, TS Ravikumar, Ann Surg 1989, 210-217

Critérios de Inclusão

Metástases localizadas

Tumor primário controlado/controlável

PS 0 ou I

Expectativa de vida > 2 meses

Remanescente 2 segmentos ou 1% do peso corporal

LFN + Ped. hepático não são contra-indicação (Ped. 25% 5 anos X T Celíaco – Aórtico 0% 5 anos)

Adam R et al J Clin Oncol 26:3672, 2008

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Ressecção Completa e Margens Livres

Hemostasia Adequada

Preservação do Máximo de Parênquima Normal e sua Vascularização

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Objetivo da Hepatectomia

Ressecção de Metástase Hepática

Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais

Controle Vascular

Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais

Controle Vascular

Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais

Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal

3 avanços importantes na última década

Quimioterapia mais eficaz

Embolização portal e radiofrequência -procedimentos de rotina

Melhor abordagem cirúrgica – tecnológica

Dissectron- Tissuelink – Habib 4X – Argônio – UIO, etc.

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Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal

Aumento da eficácia dos tratamentos sistêmicos

Aumento dos pacientes ressecáveis

Aumento da curabilidade

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Resposta Patológica Completa

Operados - 80% Tumor viável

Não Operados – 74 % recidiva em 2 anos

Desaparecimento das Lesões

≠

Cura

Prejudica a ressecabilidade

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Ressecções Múltiplas

Ressecções Múltiplas

C.H.B.Seg IVb e V

C.H.B.

Seg VII e VIII

Habib 4X

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Cortesia Dr. Nagy Habib

Imperial College Londres

Habib NA et al. HPB (Oxford). 2008;10(4):256-60.

Hepatectomia por Radiofreqüência

Discector Ultrassonico

SONOCA® ou DISSECTRON®

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Abordagem Reversa no Tratamento das Metástases Hepáticas Colorretais

CaracterísticasQuimioterapia efetiva

Ressecção da doença hepática

Radioterapia pélvica

Ressecção do tumor primário

Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

Abordagem Reversa Em que pacientes?

Sem obstrução

Bom estado geral para a quimioterapia

Possibilidade de ressecção radical

Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

Abordagem Reversa Por que?

25% sincrônicas

Ressecções sincrônicas são controversas e podem aumentar morbidade e diminuir SLD ???? De Haas RJ et al. Br J Surg. 2010 Aug;97(8):1279-89.

Sem síndrome de gato e rato

Enquanto tratamos do cólon o fígado vai progredir

Qt neoadjuvante retal é inefetiva para o fígado

Qt adequada ao fígado é muito radiosensibilizanteMentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

Abordagem Reversa Por que?

Rxt+Qt Pré op

N = 421 pac

Tx compl pós op 36%

Receberam dose Rxt completa

380 (92%)

Receberam dose Qt completa

369 (89%)

Recidiva local 6%

Rxt+Qt Pós op

N = 402 pac

Tx compl pós op 34%

Receberam dose Rxt completa

206 (54%)

Receberam dose Qt completa

193 (50%)

Recidiva local 13%

Abordagem Reversa Como?

Doença avançada não obstrutiva

2-3ciclos de Qt - alvo hepático

Atenção a Janela de Ressecabilidade

Evitar fígado de quimio

Evitar resposta radiológica completa

Hepatectomia primeiro

Rxt pélvica se indicado

Cirurgia Colorretal por último

Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

Abordagem Reversa Resultados

Sobrevida dos ressecados

100% 1 ano

89% 3 anos

Sobrevida Todos

(intention to treat)

85% 1 ano

71% 3 anos

Abordagem Reversa Conclusões

Permite fazer “downstage” em 80% dos casos

Selecionar os pacientes respondedores

Evitando cirurgias desnecessárias ?

Possibilita a terapêutica Rxt e Qt adequada a cada órgão com menor risco de progressão hepática aumentando a ressecabilidade

Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

Surgical strategies for synchronous colorectal liver

metastases in 156 consecutive patients: classic,

combined or reverse strategy?Brouquet A, Mortenson MM, Vauthey JN, Rodriguez-Bigas MA, Overman MJ, Chang GJ,

Kopetz S, Garrett C, Curley SA, Abdalla EK. J Am Coll Surg. 2010 Jun;210(6):934-41

Abordagem Clássica, Combinada ou Reversa

Morbi-Mortalidade semelhantes

A abordagem reversa deve ser preferida nos pacientes

com doença avançada hepática e tumores colorretais

assintomáticos

Há indicações de cirurgia imediata?

Metacrônica – Sempre que ressecável

Sincrônica - Associação:

Colectomias Simples X Hepatectomia Simples

Colectomia Simples X Hepatectomia Maior

Colorretal Complexa X Segmentectomia Simples

Colorretal Complexa X Hepatectomia Maior ??

Pacientes IrressecáveisEstratégias

Multi Unilobar Multi Bilobar Multi Bilobar

Fígado residual < 30%

Quimioterapia +++ < 40%

≤ 3 nod. ≤ 30 mm > 3 nod. > 30 mm

Embolização Portal Hepatectomia +

Radiofrequência

Hepatectomia 2 tempos

Adam Ret al. J Clin Oncol. 2009 Apr 10;27(11):1829-35.

METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM

COLORRETAL

INICIALMENTE NÃO RESSECÁVEIS

1- Qualquer que seja o protocolo de

quimioterapia, os pacientes que apresentarem

boa resposta devem ser avaliados para

cirurgia

2- O benefício na sobrevida das ressecções

secundárias é equivalente ao da ressecção

primária

Colaboração : Oncologistas - Cirurgiões

Adam et al; Ann Surg. 2004 Oct;240(4):644-57

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Reepatectomia

Devemos considerar, sempre que possível, a reoperação na recidiva das metástases.

A re-ressecção quando com intenção curativa tem o mesmo impacto na sobrevida que a primeira ressecção radical.

Adam et cols , Annals of Surgery - vol.225, no 1, 51-62 , 1997

CONCLUSÕES FINAIS

Resultados demonstram que os limites de RESSECABILIDADE devem ser ampliados

As várias estratégias quando associadaspermitem a ressecção em casos antesconsiderados “inoperáveis”

CONCLUSÕES FINAIS

A ressecção de tumores sincrônicos é possível e não apresenta aumento de morbi-mortalidade

A abordagem reversa deve ser lembrada na terapêutica destes tumores

Pacientes com doença avançada podem terchances de cura

Abordagem multidisciplinar

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