DOENDOENÇÇA HEPA HEPÁÁTICA E BILIARTICA E BILIAR

M.Cristina MarquesM.Cristina Marques

Dep. Fisiologia e Dep. Fisiologia e FisiopatologiaFisiopatologia FFULFFUL

Art. Hepática

Veia porta

V. suprahepáticas

Veia cava inferior

IRRIGAIRRIGAÇÇÃO DO FÃO DO FÍÍGADOGADO

intest.grosso

coração

ves. biliar

linfáticos

veia portaVes. BiliarVeia porta

Águasais

cegoapêndice

recto

GordurasÁc.gordos cadeia longaVitaminas lipossoluveis

Água, aminoácidosAcúcares, mineraisÁc.gordos de curta cadeiaVitaminas hidrossoluveis

Intestinodelgado

pâncreas

Canal toráccico

Água, glucoseálcool

coração

fígado

estomago

baço

RELARELAÇÇÃO DOÃO DO

FFÍÍGADO COMGADO COM

OS ORGÃOS OS ORGÃOS

GASTROGASTRO--

INTESTINAISINTESTINAIS

UNIDADE FUNCIONAL DO FUNIDADE FUNCIONAL DO FÍÍGADOGADO-- ÁÁCINO HEPCINO HEPÁÁTICOTICO

Veia central

CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS DO AUMENTO DACAUSAS E CONSEQUÊNCIAS DO AUMENTO DARESISTÊNCIA INTRAHEPRESISTÊNCIA INTRAHEPÁÁTICATICA

CAUSAS

PÓS-HEPÁTICA

Veia porta

Veia cava inferior

Veia cava superior

Encefalopatia hepática

Varizes esofágicas

Shuntsarteriovenosos

CONSEQUÊNCIAS

INTRAHEPÁTICA

PRE-HEPÁTICA

Esplenomegália

Ascite↑Formação de linfano fígado e na circ.

esplâncnica

hemorróidas

Ins. Cardíaca direita grave

Pericardite constritiva

Veno -obstrução

CIRROSEShistosomiase

Fibrose granulomatosa difusaEx: sarcoidoseHiperplasia nodular regenerativa

Trombose da veia porta

Esplenomegália

Fístula arteriovenosa

FUNFUNÇÇÕES DO FÕES DO FÍÍGADOGADO

• Metabolismo dos carbohidratos

• Metabolismo dos lípidos

• Metabolismo das proteinas

• Armazenamento

• Síntese da bílis

• Destoxicação e protecção

COMPOSICOMPOSIÇÇÃO DA BÃO DA BÍÍLISLIS

Colatos

Chenodesoxicolatos

Sais biliares(67%)

Fosfolipidos(22%)

Desoxicolatos

Colesterol(4%)

Bilirrubina(0.3%)Proteina

(4.5%)Ursodesoxicolatos

Litocolatos

Micelas simples ou mistas ou vesículas

Ác. Biliares 1ºs

Ác. cólico Ác desoxicólico Glicina

Taurina

Colesterol Lecitina

Ác. Biliares 2ºs Sais biliares

Ác. chenodesoxicólicoÁc. chenodesoxicólico Ác. litocólico

colesterol

saisbiliares

FFíígadogado

acetato colesterol

sais biliares ecolesterol

7- alfa hidroxilase

sais biliares

HGM coAredutase

Colesterol dissolv. pelos sais biliares

DuodenoDuodeno

75%

IleonIleonterminalterminal

25%

SSÍÍNTESE E FUNNTESE E FUNÇÇÕES DOS SAIS BILIARESÕES DOS SAIS BILIARES

METABOLISMO DA BILIRRUBINAMETABOLISMO DA BILIRRUBINAcélulas reticuloendoteliais

Bilirrubina ligada à albumina

heme

biliverdina

bilirrubina

hemeoxigenase

Bil.redutase

Fígado

Bilirr.não conj. Bilirr. conj.

Ductobiliar

Intestinodelgado

Bilirr. conj.

Urobilinogénio

Urobilinogénio

Veia porta

Intestino grosso

Rimurobilinogénio

Glucoroniltransferase

80%

DOENDOENÇÇAS HEPAS HEPÁÁTICAS TICAS

- DOENÇA HEPÁTICA AGUDA

- DOENÇA HEPÁTICA CRÓNICAALCOOLISMO

HEPATITE CRÓNICAACTIVA

AUTOIMUNE

(quando os sinais e sintomas desaparecem até às 8 semanas)

(quando os sinais e sintomas persistem após6 meses)

TÓXICA

↓ ↓ PERFUSÃO

INFECÇÃO *

- COLESTASE – Obst. BiliarIntra ou extrahepática

CONSEQUÊNCIAS DA DEFICIENTECONSEQUÊNCIAS DA DEFICIENTEEXCREEXCREÇÇÃO DE BILIS ÃO DE BILIS

ICTERICIA – Presente quando a bilirrubina > a 2 mg/dl

ESTEATORREIA (Eliminação de gorduras nas fezes que as torna volumosas e malcheirosas)

DEFICIÊNCIA EM VITAMINA K

PRURIDO – Activação das fibras nervosas sensitivas cutâneas pelos ác. biliares

FEZES CLARAS - (hipocólicas ou acólicas)-ausência deurobilinogénio

URINA ESCURA – Excreção de bilirrubina conjugada

SINAL DE ICTERÍCIAACUMULAÇÃO DE BILIRRUBINA EM CIRCULAÇÃO

hemólise Exs: anemia hemolítica autoimuneInduzida por fármacosEsferocitose congénita

Hb Hb / haptoglobina

GV globina heme

bilirrubina

hepatocelular

toxinas

infecções

Cálculos biliares

Tumores 1ºs ou metastases

Cirrose

Colestase

CAUSAS DE ICTERCAUSAS DE ICTERÍÍCIACIA

FIGADO

Outras causas de Hiperbilirrubinémia

(Concentração de Bilirrubina total sérica superior a 1 mg/dl)

• Produção excessiva de Bilirrubina- Hemólise

• Defeito na captação da Bilirrubina para o hepatócito (Competição com alguns fármacos; Síndrome de Gilbert)

• Defeito na Conjugação da Bilirrubina por diminuição da UDP-GT

• Defeito na excreção biliar da Bilirrubina Conjugada:

-Defeito na excreção para o canalículo biliar

-Lesão do hepatócito

-Colestase

PRINCIPAIS ENTIDADES RESPONSPRINCIPAIS ENTIDADES RESPONSÁÁVEIS VEIS POR DOENPOR DOENÇÇAS HEPAS HEPÁÁTICASTICAS

Virus – Hepatite C (34.6%), Epstein Barr, Citomegalovirus

Hepatite B (20.1%)

Álcool – (15,8%)

Doenças autoimunes – (3.9%)

Doenças metabólicas (1.4%) – Obesidade; Dislipidémias

Causa Medicamentosa (também os Prod. Naturais)

HEPATITE A VIRUS HEPATITE A VIRUS MECANISMOS DE ACMECANISMOS DE ACÇÇÃOÃO

• Mecanismos de Lesão hepática indirectos

ou mediados por células – Vírus da hepatite

B (1º Linfócitos T e depois Linfócitos B)

• Mecanismos de lesão directos ou citopáticos

Virus da Hepatite C (necrose; apoptose;

HEPATITE VIRALHEPATITE VIRAL

• Hepatite B – Cerca de 300 milhões de

portadores e 5ª causa de morte a nivel

mundial

Após hepatite aguda 5-10% ficam

portadores crónicos a maioria saudáveis

• Hepatite C – Mais de 80 % dos casos

evoluem para a cronicidade

HEPATOTOXICIDADE MEDICAMENTOSAHEPATOTOXICIDADE MEDICAMENTOSA

• Toxicidade Directa – (ex: paracetamol)

• Toxicidade indirecta – Apoptose (ex:

citostáticos; acetominofeno etc.)

• Reacção imunoalérgica

HEPATITE AGUDAHEPATITE AGUDA

•• Os sinais e sintomas (anorexia, nOs sinais e sintomas (anorexia, nááuseas, vuseas, vóómitos,mitos,dor abdominal, dor abdominal, ictericiaictericia, fezes claras, urina , fezes claras, urina escura)escura)

• Pode ser fulminantePode ser fulminante

•• AssintomAssintomááticatica

•• Pode evoluir para hepatite crPode evoluir para hepatite cróónica nica

desaparecem ao fim de 3 a 8 semanasdesaparecem ao fim de 3 a 8 semanas

REGENERAREGENERAÇÇÃO HEPÃO HEPÁÁTICATICA

HEPATITEISQUÉMIA...

FFíígado normalgado normal

Activação de mecanismosendócrinos e parácrinos de crescimento

hepático

Factores de crescimento

hepático

Fígado doente

RegeneraRegeneraçção hepão hepááticatica

X

HEPATITE ALCOHEPATITE ALCOÓÓLICALICA

• Causa importante de doença hepática no Ocidente

• As mulheres são mais susceptiveis que os homens

• A hepatotoxicidade depende directamente da quantidadede alcool ingerida diáriamente (40g –mulher; 50-60g –homem)

•O fígado recupera totalmente com a abstinência

• 15 – 20% dos alcoólicos desenvolvem esteatohepatite

• 10% desenvolvem cirrose•A toxicidade deve-se também ao metabolito do etanol, o o acetaldeidoacetaldeido

Alteração irreversível da arquitectura hepática, comdestruição celular, fibrose e regeneração nodular

PATOGPATOGÉÉNESE:NESE:

CIRROSECIRROSE

O tecido hepático é substituido por tecido fibroso Produzido pelas células miofibroblastos – like, derivadas das células de ITO , lipócitos ou célulasesteladas

MECANISMOS QUE LEVAM MECANISMOS QUE LEVAM ÀÀ PRODUPRODUÇÇÃO DE COLAGÃO DE COLAGÉÉNIONIO

Sinusoide

Toxinas

citocinas citocinas

Célula deKupffer

endotélio

Espaço de Disse

CCééll. de . de ItoIto

Citocinas e toxinas

Distorsão da matriz extracelular

Fibras decolagénio

linfócito

hepatócito

Secreção de Colagénio,Fibronectina e ProteoglicanosPor acção doFactor Beta deCrescimentoDas célulasDe Kupfer

O FO FÍÍGADO CIRRGADO CIRRÓÓTICOTICO

BIBIÓÓPSIAPSIACORTECORTE

ASPECTO EXTERNOASPECTO EXTERNO

POSSIVEIS CAUSAS DE CIRROSEPOSSIVEIS CAUSAS DE CIRROSE

veia cava

Lesão dos hepatócitos:Álcool (60-70%)Hepatite B e C (10%)Hepat. crónica autoimune(5-10%) (Cirrose biliar1ª)Doenças metabólicas (raras)

Aumento da pressão intra-Hepática:

Trombose da veia hepáticaInsufic. cardíaca direita

Obstrução biliar crónica:

Cálculos biliaresPancreatiteTrombose da veia porta

NECROSE DO HEPATNECROSE DO HEPATÓÓCITOCITO

AGUDA

Libertação deEnzimas:↑AST↑ALT↑ALPMetab. glucoseanormal

HipoglicémiaDeficiente Conjugação da bilirrubina

IcteríciaFalência nadestoxicação

Produtos docatabolismo proteico

Outros p.

NH3 e mediadoresquímicos

Fedor hepáticoEncefalopatia

SínteseProteica ↓

↓fact.Coag.

Diásteseshemorrágicas

↓ album.

Hipoalbum.

EdemaAscite

ALTERAALTERAÇÇÕES ÕES

FISIOPATOLFISIOPATOLÓÓGICASGICAS

NA LESÃO NA LESÃO

HEPATOCELULARHEPATOCELULAR

AGUDA E CRAGUDA E CRÓÓNICANICA

CRÓNICA

Catabol. hormonalanormal

↑ADH↓Na↑Vol.S.

↑Aldosterona

↑estrogéniosGinecomastiaAtrofia testicular

Síndrome Hepatorenal (IR)

fibrose

Hipertensão portal

Metab. anormaldos folatos e daVitamina B12Anem. macrocítica

MANIFESTAMANIFESTAÇÇÕES CLÕES CLÍÍNICAS DA CIRROSENICAS DA CIRROSE

Efeitos da Hipertensão portalEfeitos da Hipertensão portalvarizes esofágicas

hematemeses

melenas

veias abdominais dilatadas

ascite

hemorroidas

ConsequênciasConsequênciasda falência hepda falência hepááticatica

gastropatia

coma

ar fétido

ginecomastia

icterícia

ascite

Perca de pelo atrofia testiculartremor

tendência parahematomas

Anemia Macrocítica e ferropénica

Edema dos tornezelos

Aranhas arteriais

Falência hepática:Anemia macrocítica e ferropénicaEdema tornozelosHematomasAranhas vasculares (cara, pecoçomembros superiores)Telangiectasias (dilatação pequenosVasos)Hipogonadismo e feminizaçãoFedor hepático (substs sulfuradasdo intestino)TremorComa – Edema cerebral

Hipertensão Portal:Hematemeses (varizes esofágicas)Melenas (Gastropatia)HemorroidasAsciteVeias abdominais dilatadas

ESTEATOHEPATITE NÃO ALCOÓLICA(NASH)

• De etiologia desconhecida, está associada àdiabetes, obesidade, e hiperlipidémias, uricémia(Síndrome metabólico)

•5 a 10% evoluem para cirrose

• A γ GT está elevada

Insuficiência HepInsuficiência Hepáática Agudatica Aguda

• Etiologia: Tóxica (Paracetamol)

Viral

Associada à insuficiência renal

CONSEQUÊNCIAS DA INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA AGUDA

• Encefalopatia :

Produção de falsos neurotransmissores

derivados da fenilalanina e da tirosina que

são metabolizados no fígado

HISTHISTÓÓRIA NATURAL DA DOENRIA NATURAL DA DOENÇÇA HEPA HEPÁÁTICATICA

Regeneração

Lesão crónica Fibrose

Cirrose

Carcinoma hepatocelular

Morte

Hipertensão portal

Recuperação

Morte

InsuficiênciaHepáticaaguda

Regeneraçãofalhada

Recuperação totalsem quaisquer sequelas

Hepatite fulminante

TESTES BIOQUTESTES BIOQUÍÍMICOS DE AVALIAMICOS DE AVALIAÇÇÃOÃODA FUNDA FUNÇÇÃO HEPÃO HEPÁÁTICATICA

AST – Aspartato aminotransferase (GOT)ALT – Alanina aminotransferase (GPT)

ALP – Fosfatase alcalina Bilirrubina total e conjugada

γγγγ GT- Gama glutamiltransferaseP. A

GUD

AS

P. A

GUD

AS

TP – Tempo de protrombinaAlbuminaγγγγ globulinasAmoniémia

P. CRP. CRÓÓNICASNICAS