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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
Curso de emergências ginecológicas
Parceria SOGIMIG-CRMMG 2013
CONCEITO
Decorrente de qualquer alteraçãorelacionada à frequência, duração e/ouquantidade do fluxo menstrual normal.(>80ml)
CICLO MENSTRUAL NORMAL
intervalo de 28 ± 7 dias (21 a 35 dias),duração de 4 ± 2 dias (dois a seis dias) equantidade de 20 ±40 ml (20 a 60 mL)
Ginecologia de Williams 2014; Editor Sandy J Falk – FACOG literat review Updated 2018
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
SANGRAMENTO UTERINO ANORMALOligomenorréia Sangramento que ocorre com intervalo > 35 dias e
usualmente causado por fase folicular prolongada
Hipomenorréia Sangramento com quantidade diminuída
Polimenorréia Sangramento com intervalo < 21 dias e que pode ser causado por defeito na fase lútea
Menorragia/hipermenorréia Sangramento excessivo (> 80 mL ou > 7 dias) com intervalos regulares (21 a 35 dias)
Metrorragia Sangramento com intervalos irregulares e duração e quantidade variáveis
Menometrorragia Sangramento excessivo, prolongado (> 80 mL ou > 7 dias) e com intervalos > 35 dias
Sangramento intermenstrual Sangramento que ocorre entre os ciclos menstruais normais (¨spotting¨)
AGUDO: EVOLUÇÃO < 6 MESES
CRÔNICO: EVOLUÇÃO ≥ 6 MESES
ORGÂNICO : ocorrem alterações na duração e quantidade
do sangramento menstrual
DISFUNCIONAL: ocorre alteração no intervalo da
menstruação
CLASSIFICAÇÃO
Ginecologia de Williams 2014; Editor Sandy J Falk – FACOG literat review Updated 2018
INCIDÊNCIA
53 em 1.000 mulheres americanas /ano entre 18 e
50 anos
Problema particular nas adolescentes
afeta 10 a 30 % das mulheres - menacme
afeta até 50% da mulheres – perimenopausa
responsável por até 70% das consultas
ginecológicas (peri e pós-menopausa)
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Criança-Fisiológica da RN- Trauma/corpo estranho- Puberdade precoce- Cistos ovarianos- Neoplasias (sarcoma)
Adolescente/Pré púbere-Coagulopatia- Anovulação- Anormalidade genpetica- Anomalia Mulleriana Menacme
-Gravidez- Anovulação- Infecções- Tumores- Doenças sistêmica
Peri e Pós-Menopausa-Hiperplasia endometrial- Pólipos- Miomas- Neoplasias do trato genital
(Am Fam Physician 2004;69:1915-26;1931-2.
Editor Sandy J Falk – FACOG literat review Updated 2018
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age (2011)
Malcolm G. Munro a,b,⁎, Hilary O.D. Critchley c, Michael S. Broder d,Ian S. Fraser e; for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders
AVALIAÇÃO LABORATORIAL
TESTE UINARIO E HEMATOLÓGICO E DE hCG
HEMOGRAMA: AVALIAR ANEMIA e PLAQUETAS
EXAMES ADICIONAIS CONFORME HIPOTESE DIAGNÓSTICA
COAGULOGRAMA: SITUAÇÕES ESPECIAIS
TSH E T4 , PROLACTINA
Editor Sandy J Falk – FACOG literat review Updated 2018
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Ginecologia de Williams 2011
Ultrassonografia transvaginal
avaliação da anatomia uterina
avaliação da espessura endometrial
(fases do ciclo/hiperplasia)
alta taxa de falso (-) patologia
intrauterina focal
USTV X US com infusão salina
(melhor detecção das massas
intravitárias)
Ginecologia de Williams 2014
Biópsia de endométrio
Histeroscopia
considerada padrão-ouro
permite a inspecção da cavidade uterina
biópsia sob visão
Causas associadas à gravidez
- sangramento de implantação
- DPP/PP
- abortamento
- gravidez ectópica
- doença trofoblástica gestacional
- infecção pós abortamento ou pós parto
Ginecologia de Williams 2014 Am Fam Physician. 2004; 69(8):1915-26.; Obstet Gynecol Clin N Am. 2008; 35 219-34
PALM
- Pólipo
- Adenomiose
- Leiomoma
- Malignas - doenças
Ginecologia de Williams 2014; Editor Sandy J Falk – FACOG literat review Updated 2018
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
COEIN
- Coagulopatias - Doença de Won willebrand, - - -
Disfunção ovulatória – SOP - SUD
- Causas endometriais – disturbios de hemostasia
endometrial
- Iatrogênico: uso de ACO oral ou injetável, warfarina
- Não classificadas
Ginecologia de Williams 2014; Editor Sandy J Falk – FACOG literat review Updated 2018
DISFUNCIONALOVULATÓRIO FISIOPATOLOGIA
origina-se predominantemente da dilatação vascular
aumento desproporcional da PGE2
aumento da PGI 2 (vasodilatadora e previne agregação
plaquetária) + fibrinólise + excessiva atividade endometrial
heparina-símile = deficiência nos mecanismos hemostáticos
que controlam a perda de sangue menstrual.Hum Reprod Update. 2002; 8(1):60-7. Ginecologia de Williams 2011
Ginecologia de Williams 2011
ANOVULATÓRIO
-PERIMENARCA: imaturidade do
eixo H-H-O
- PERIMENOPAUSA: folículos
ovarianos insensíveis
- ENDOCRINOPATIAS
- FÁRMACOS: depressores do
hipotálamo/esteróides
estrogênios s/ oposição da progesterona ...proliferação
endometrial excessiva
efeito indireto na liberação de vasopressina
(vasodilatador)
estrogênio isolado estimula expressão estromal dos
fatores angiogênicos (VEGF)
endométrio exposto a E isolado expressa menos PGs
(menor disponibilidade do ac. aracdônico)
DISFUNCIONAL ANOVULATÓRIO FISIOPATOLOGIA
Hum Reprod Update. 2002; 8(1):60-7.
AnticoagulantesAntidepressivos (Tricíclicos/ Inibidores Seletivos da
recaptação da Serotonina)TamoxifenoAntipsicóticosCorticosteróidesTiroxinaContraceptivos hormonaisTerapia hormonal da pós-menopausaSuplementos alimentares e outros: Ginseng, Ginkgo,
produtos derivados da soja
Iatrogênicas
Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.
AVALIAÇÃO NA URGÊNCIA
Dados vitais
Quando iniciou? É o primeiro epsódio? Há
comorbidades?
Acesso venoso
Avaliar a quantidade de sangue no forro, idade e estado geral
Chamar Laboratório
Exame especular e toque vaginal
Reserva de sangue
AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA
Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.
AnatômicoACOAntifibrinolítico Diu-LNG GNRHCuretagemMiomectomia HisterectomiaLigadura das iliacasEmbolização
AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA
Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.
Ovulatório
AINEsAntifibrinolítico ACO Ablação endometrial Histerectomia
Anovulatório
ACOProgestagênios Diu-LNG GNRH Ablação endometrial Histerectomia
No SUD de pequena intensidade com hemoglobina > 11g/dl e hematócrito > 35%,
Tranqüilizar a paciente;
Orientar alimentação rica em ferro;
Calendário menstrual (com orientação e registro
prospectivo dos ciclos menstruais) ;
Reavaliação da paciente periodicamente.
Ginecologia Obstetríicia Essencial (in press) 2012/2013Ginecologia de Williams, 2014
SUD de moderada quantidade ou de pequena quantidade, mas prolongado com hemoglobina > 9g/dl e < 11g/dl e
hematócrito > 25 e < 35%Avaliar procedimento invasivo
EEC na dose de 1,25 a 2,5 mg/dia por 21 dias associados à
diidrogesterona ou ao acetato de medroxiprogesterona nos últimos 10
a 14 dias;
valerato de estradiol 2 mg VO a cada 6 horas, e após parar o
sangramento, reduzir a dose gradativamente até 21 dias e associar um
progestogênio nos últimos 12 a 14 dias,
ACO contendo 30 µg de etinilestradiol 1 cp VO de 6 em 6 horas até
diminuir bastante o sangramento, e, em seguida, reduzir
progresivamente até 21dias Ginecologia Obstetríicia Essencial (in press) 2012/2013Ginecologia de Williams, 2014
SUD GRAVE: Hb <8g/dL ; Ht <25%; sinais de instabilidade hemodinâmica
Internar a paciente;Reposição volêmica com cristalóides e/ou concentrado de
hemácias;Avaliar tratamento invasivo EEC 2,5 mg 6/6h ou ACO (35 a 50 µg) 6/6 h até cessar sangramento24 a 48 h após ocorre parada do sangramento. Se for EEC associar
progestagênio por 12 dias e encaminhar para acompanhamento ambulatorial
Obs: O EEC são mais eficazes que o ACO’S, uma vez que os estrogênios sem oposição da progesterona, proliferam o endométrio sem a diferenciação e estabilização induzida pela progesterona
Ginecologia Obstetríicia Essencial (in press) 2012/2013Ginecologia de Williams, 2014
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
AINES OU ANTIFIBRINOLÍTICOS
PROGESTAGÊNIOS CÍCLICOS
ACO
TERAPIA HORMONAL (PÓS MENOPAUSA)
SIU – LEVONORGESTREL (MIRENA)
Ginecologia Obstetríicia Essencial (in press) 2012/2013Ginecologia de Williams, 2014
DIU – LNG74-97% após 3m
Diidrogesterona 20mg/dia (1 cáps. VO de 10 mg de 12/12 horas) por 10 a 14
d/mês,
Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 10mg VO por 10 a 14 d/mês,
Progesterona micronizada 200 mg VO/dia por 10 a 14 d/mês,
Acetato de nomegestrol 5 mg/dia VO por 12 d/mês
Acetato de noretisterona 10 mg/dia VO por 20 d/mês.
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
PROGESTAGÊNIOS CÍCLICOS
Ginecologia Obstetríicia Essencial (in press) 2012/2013Ginecologia de Williams, 2014
Antifibrinolíticos x AINEs número de absorventes
Antifibrinolytics for heavy menstrual bleedingLethaby Anne, Farquhar Cindy, Cooke Inez Issue 12, 2012
Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding
Antifibrinolíticos determinaram grande redução (30-50%) no
fluxo menstrual (medida objetiva) quando comparado com
placebo, antiinflamatórios e progestagênios (fase lútea);
não houve aumento de efeitos adversos com antifibrinolíticos
em comparação com placebo ou outros tratamentos;
melhora significativa na vida sexual após terapia com
antifibrinolíticos.
CONCLUSÕES
Progestagênios X DIU-LNG Amenorréia
Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding
Lethaby Anne, Cooke Inez, Rees Margaret C Issue 12, 2012
DIU – LNG foi mais efetivo que a noretisterona (21dias) no
tratamento do sangramento disfuncional;
DIU – LNG – maior incidência de efeitos colaterais
(sangramento intermenstrual e mastalgia) que no grupo com
noretisterona porém maior taxa de continuidade de
tratamento
DIU – LNG - > satisfação pelas mulheres
Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding
CONCLUSÕES
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