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MANEJO PERIOPERATÓRIO SEGURO DOS DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO: COMO
FAZER
DR. LUIZ FERNANDO MENEZES, TSA/SBAPRES. SARGS GESTÃO 2011/2012
CHEFE DAS UNIDADES CIRURGICAS – SAMPE - HCPASERV. DE ANESTESIA DE TRANSPLANTES HEPÁTICOS - ISCMPA
A cascata da coagulação
Equilíbrio da HemostasiaEquilíbrio da Hemostasia
TromboseTrombose HemorragiaHemorragia
FÍGADOFÍGADO&&
ENDOTÉLIOENDOTÉLIO
ACIDOSE HIPOTERMIA
COAGULOPATIA
B
A TRÍADE MORTAL
O QUE FAZER??
O QUE FAZER??O QUE FAZER??
MONITORAÇÃO DA COAGULAÇÃO
SEMINARS IN LIVER DISEASE/VOLUME 22, NUMBER 1 2002
HOMEOSTASIA DA COAGULAÇÃO
Trombo normal
fibrinólise
MONITORIZAÇÃO DA COAGULAÇÃOTROMBOELASTOGRAMA
TROMBOELASTOMETRIA
Correção da CoagulopatiaAvaliar as causas:
Consumo: Sangramento cirúrgico Sangramento oculto Hipotermia Distúrbios eletrolíticos / intoxicação exógena / anticoagulantes Hemodiluição Plaquetopenia
Síntese prévia inadequada Plaquetopenia Colestase Uso de anticoagulantes
ALTERNATIVAS DE CORREÇÃO
PLASMA FRESCO CONGELADO
DOAÇÃO ESPONTÂNEATEMPO DE CONSERVAÇÃO E ESTOCAGEMCRITÉRIOS DE ACEITAÇÃORESPEITAR AS RDCs DO MSCOMPOSIÇÃO E VOLUME ESTABELECIDOSPOOL DE FATORES
Controle de qualidadeControle de qualidade (cada unidade) (cada unidade)
Volume Volume 10 a 30 ml 10 a 30 ml Fator VIII: C Fator VIII: C 0,7 UI/unidade ≥ 0,7 UI/unidade ≥
Dosagem fibrinogênio Dosagem fibrinogênio > 140 mg/dl > 140 mg/dl
Contém:Contém: • Fibrinogênio; Fibrinogênio; • Fator VIII, Fator VIII, • Fator von Willebrand,Fator von Willebrand,• Fator XIIIFator XIII• Fibronectina Fibronectina
1U para cada 10Kg1U aumenta 7.000 a 10.000 em um adulto de 70kgRN – 10ml /kgCrianças – 1U / 10-15kgAdulto – 5 – 8 unidades ou 1 aférese
Contraindicações
PTT SHUPlaquetopenia induzida por heparina
Pacientes obstétricas:– Contagem < 50.000/ lμ 3 – transfundir– Contagem > 100.000/ lμ 3 - não transfundir– Contagem 50.000 - 100.000/ lμ 3 – bom senso
Pacientes ñ obstétricos:– Contagem 50.000 - 100.000/ lμ 3 –
Cirurgias em espaços fechados – olho, cérebro, ouvido Punções em cavidades ou espaços ñ compressíveis
Não transfundir plaquetopenia p/ destruição – PTA / PT induzida pela heparina
Plaquetas
RISCOS & RISCOS & COMPLICAÇÕES COMPLICAÇÕES
(Anesth Analg 2009;108:770 –6)
Current Opinion in Hematology 2007, 14:682–687Current Opinion in Hematology 2007, 14:682–687
MENOS PODE SER MAIS !!!
Alternativas aos hemoderivados
• Complexos protrombínicos
• Fibrinogênio
• Fator VIIa (CONTROL study)
O complexo protrombínico é efetivo na reversão dos efeitos O complexo protrombínico é efetivo na reversão dos efeitos anticoagulantes do warfarin, sem induzir a ativação da coagulação.anticoagulantes do warfarin, sem induzir a ativação da coagulação.
A resposta clínica foi classificada como boa em mais de 85%, A resposta clínica foi classificada como boa em mais de 85%, sem efeitos adversos. sem efeitos adversos.
Apresentação 250 U.I. 500 U.I.
Fator II 320 U.I. 640 U.I.
Fator VII 170 U.I. 340 U.I.
Fator IX 250 U.I. 500 U.I.
Fator X 380 U.I. 760 U.I.
Proteína C 300 U.I. 600 U.I.
Proteína S 40 U.I. 80 U.I.
Proteína Z 70 U 140 U
Antitrombina III 3 – 15 U.I. 5 – 30 U.I.
Heparina 20 – 40 U.I. 40 – 80 U.I.
Complexo Protrombinico Atividade específica
Indicações• Reversão no uso de anticoagulantes
orais
• Hemorragias por danos Hepáticos • Hepatite• Cirrose hepática• Intoxicação ( drogas ou venenos)• Traumatismo• Transplante de fígado
Dosagens / esquema terapêuticoComplexo
protrombininicoPFC
Unidades / volume 10-20 U.I. / kg 30-60ml
Limite: 1500 UI
7 unid. X 200 ml1400 ml
Reação Alérgica Baixa Alta
Inativação Viral Sim Não
Tempo de Infusão 8 ml / min = 7,5 min Horas
Sobrecarga Circulatória
Não Sim
Critical Care 2008, 12:R105 (doi:10.1186/cc6987)Critical Care 2008, 12:R105 (doi:10.1186/cc6987)
FIBRINOGÊNIO
Liofilizado de fibrinogênio humanoComposição;
1 grama / 50 ml de água destilada - em 20 minutos Aquecer a temperatura ambiente, máximo de 37 °C
Elevação do fibrinogênio sérico em 100mg/dl em cada 1 grama de liofilizado
Inativação viral (HIV, HCV, HBC)RESTRIÇÃO COM VÍRUS NÃO ENCAPSULADOS
FIBRINOGÊNIOMODELO DOS TIJOLOS
MUITO MUITO
OBRIGADO!!!
OBRIGADO!!!
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