História ex e diag diferencial das cardiopatias na infância

MÓDULO 2 – MÉTODOS DIAGNÓSTICOS – HISTÓRIA, EXAME FÍSICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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História, Exame Físico e Diagnóstico Diferencial dasCardiopatias na Infância

ETAPAS

P1: QUANDO SUSPEITAR DEUMA CARDIOPATIA?

P2: QUAL O TIPO DE CIANOSE?

P 3: HÁ SINAIS DE ICC?

P4: EXISTEMINTERCORRÊNCIAS QUE

AGRAVAM O QUADRO?

P5: PODEMOS MELHORARO PACIENTE, ANTES MESMO DO

ESTABELECIMENTODO DIAGNÓSTICO?

I – Avaliação Pediátrica Inicial

R1: Sinais que nos levam a pensar na presença de uma cardiopatia nacriança incluem: taquipnéia ou taquicardia, cianose, sopros ououtras alterações da ausculta, e hepatomegalia.

R2: A cianose pode ser periférica (extremidades) ou central (mucosas).Para o diagnóstico diferencial entre cianose de origem cardíacaou não, podemos realizar o teste de hiperóxia, como se segue:1. Colher gasometria arterial em ar ambiente no MSD2. Aplicar 100% de 02 com cateter por 10 min3. Colher nova gasometria arterial4. PO2 inalterado = provável CCC com hipofluxo ou circulação em paralelo

PO2 75-150mmHg = provável CCC com misturacomum - hiperfluxo

PO2 > 150mmHg = CCC improvável

R3: Sinais sugestivos de ICC incluem: taquicardia, taquipnéia,hepatomegalia, cardiomegalia e presença de ritmo de galope naausculta cardíaca.

R4: É fundamental afastar possíveis fatores agravantes do quadroclínico como: hipoglicemia, distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido-básicos, hipo ou hipertermia, anemia e infecções respiratórias.

R5: Na maioria das vezes, SIM. Antes de iniciar a análise segmentarsequencial da cardiopatia, é importante tratar as possíveisintercorrências e a insuficiência cardíaca congestiva, se presente.Para esta última, manter a criança em decúbito elevado, iniciaroxigenoterapia (se não houver suspeita de cardiopatia “canal-dependente”), diurético (furosemida) na dose de 1 mg/kg/dose 12-12h e digital (digoxina ou cedilanide) na dose de ataque de 0.01-0.03 mg/kg/dia de 8 - 8h ou manutenção de 0.01 mg/kg/dia de 12-12h, de acordo com a gravidade do quadro.

CARDIOLOGIA PARA PEDIATRAS – EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADA – CADUCEUS - UCMF – INCOR-PE - RHP

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1. SOPRO

TIPOS DE SOPRO

SEGUNDA BULHA CARDÍACA

O manuseio da cianose é mais complexo, e por vezes, requer oestabelecimento de mais detalhes da patologia cardíaca. Quando oteste da hiperóxia é positivo, geralmente podemos administraroxigênio com segurança. Quando negativo, melhor aguardarmaior esclarecimento da cardiopatia, para evitar a utilização deO2 numa patologia “canal-dependendentes”, o que poderáacelerar o fechamento do canal arterial com consequente agravodo quadro clínico.

II – Exame físico do aparelho cardiovascular

= turbulência = diferencial de pressão entre dois locais

? Obrigatório x dependente1. Sopro obrigatório: Aquele que está sempre presente pois origina-se

num local onde as pressões são sempre diferentes. Exemplo: Soproatravés de uma valva cardíaca = estenose aórtica, estenose pulmonar,etc. Estas cardiopatias “sopram” desde intra-útero e consequentementese apresentam no exame físico da sala de parto.

2. Sopro dependente: Aquele que para aparecer, ou “desaparecer”depende de um diferencial de pressão entre as circulações sistêmica epulmonar. Exemplo: Sopro de uma CIV - não é auscultado na sala departo pois as pressões entre a circulação pulmonar e a sistêmica sãosemelhantes. Aparece nos dias subsequentes com a queda da circulaçãopulmonar.

? Sistólico x diastólico x contínuo1. Sopro sistólico: Aquele que acontece durante a sístole ventricular,

podendo ser ejetivo (estenose aórtica, estenose pulmonar, CIV) ouregurgitante (insuficiência mitral, insuficiência tricúspide).

2. Sopro diastólico: Aquele que acontece durante a diástole ventricular(insuficiência aórtica, insuficiência pulmonar, estenose mitral, estenosetricúspide).

5. Sopro contínuo: Aquele que acontece durante todo o ciclo cardíaco(persistência de canal arterial, fístula arteriovenosa).

A 2a bulha cardíaca é o som do fechamento das valvas aórtica epulmonar. Como as alterações da circulação pulmonar constituem um dosaspectos mais importantes das cardiopatias congênitas, a ausculta corretada 2a bulha nos dá subsídios importantes para o diagnóstico diferencial


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COMPORTAMENTO ANORMAL DA2A BULHA

PULSOS PERIFÉRICOS

ALTERAÇÕES DOS PULSOSPERIFÉRICOS

destas patologias. Na segunda-bulha normal, o 1o componentecorresponde ao fechamento da valva aórtica e o 2o componente aofechamento da valva pulmonar.

O comportamento normal da segunda bulha, depende do ciclorespiratório: Na inspiração, por haver um aumento da pressão negativaintra-torácica e maior drenagem de sangue das veias cavas para o átriodireito, um maior volume de sangue passa através do ventrículo direito“atrasando” em alguns milisegundos o fechamento da valva pulmonar econsequentemente “desdobrando a 2a bulha”. Na expiração, pela reduçãodo volume de fluxo através desta valva, seu fechamento se dá maisprecocemente, junto com o componente aórtico. Há portanto, umdesdobramento fisiológico da 2a bulha em crianças normais, acentuadopela inspiração profunda.

Os componentes aórtico e pulmonar têm amplitudes semelhantessendo o pulmonar um pouco menos intenso que o aórtico.

1. Desdobramento fixo: quando o volume de sangue que passa doventrículo direito para a artéria pulmonar está constantementeaumentado, como na comunicação interatrial, o componente pulmonarsempre “atrasado”, gera um desdobramento fixo da segunda bulha.

2. Hiperfonese de B2: os componentes aórtico e pulmonar podem elevar osom da 2a bulha. O componente aórtico, quando este vaso se encontramais próximo da parede torácica, ex. transposição dos grandes vasos.O componente pulmonar, quando aumenta o som da 2a bulha reflete umaumento na pressão arterial pulmonar e é um dado muito importante noexame físico de crianças com suspeita de cardiopatia congênita.

3. 2a bulha única: a segunda-bulha é única na presença de estenose severaou atresia de uma das vias de saída ventricular, mais freqüentemente, aestenose pulmonar severa, tetralogia de Fallot ou atresia pulmonar.

Os pulsos periféricos nos dizem muito sobre a circulação emdiversos setores do corpo e nos dão indícios da etiologia da malformaçãocardíaca observada. Os pulsos periféricos normais têm amplitudesemelhante nos membros superiores e inferiores e são sincrônicos. Noneonato os pulsos distais como pediosos ou tibiais posteriores sãofacilmente comprimidos, por vezes dificultando sua palpação. Acomparação deve ser realizada entre cubitais e femorais.

1. Pulsos de amplitude diminuída: podem refletir um quadro de baixodébito cardíaco (sepsis, disfunção miocárdica, etc) ou uma obstrução


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P1: QUAL O FATORPREPONDERANTE NO QUADRO

CLÍNICO?

P2: HÁ SOPROSASSOCIADOS?

central como a estenose aórtica valvar.

2. Pulsos de amplitude aumentada: geralmente refletem uma situação dehiperdinamia, de origem cardíaca (insuficiência aórtica, grande canalarterial, fístulas arteriovenosas) ou não (anemia).

3. Pulsos cubitais palpáveis e femorais impalpáveis: refletem umaobstrução da circulação sistêmica após a emergência dos vasos dabase, como na coarctação da aorta ou interrução do arco aórtico. Porvezes, a coarctação pode estar muito próxima ao nível de emergênciada artéria subclávia esquerda, fazendo com que o pulso esteja diminuídono braço esquerdo.

4. Pulsos cubitais impalpáveis e femorais palpáveis: refletem umasituação extrema na qual não há praticamente nenhum fluxo através daaorta ascendente, como na atresia aórtica ou hipoplasia do coraçãoesquerdo. Os pulsos dos membros inferiores são mantidos através deum grande canal arterial patente.

III – Diagnóstico Diferencial das Cardiopatias

R1: Quatro possibilidades:a. CIANOSEb. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVAc.. AMBOSd. NENHUM (apenas SOPRO)

POSSIBILIDADE A = CIANOSE ISOLADA como principal apresentação clínica, pensar em:

CARDIOPATIAS COM OBSTRUÇÃO À CIRCULAÇÃOPULMONAR

(funcionais ou estruturais)ou

CARDIOPATIAS COM CIRCULAÇÃO EM PARALELO

R1: SIM, há um sopro sistólico ejetivo, bem audível:Raciocínio lógico:- Se for uma cardiopatia com obstrução à circulação pulmonar, o SS corresponde a um grau de estenose pulmonar.Diagnóstico mais provável: Tetralogia de Fallot


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P3: COMO SECOMPORTAM O PRECÓRDIO E OS

RUÍDOS CARDÍACOS?

Outras possibilidades: Estenose pulmonar com CIVCardiopatia complexa cujo principal problema nesta fase é a estenose pulmonar.

- Se for uma cardiopatia com circulação em paralelo, o SS deve corresponder a uma estenose da via de saída de um dos ventrículos ou uma CIV.

Diagóstico mais provável: Transposição com CIV ou EP

R2: NÃO, não há sopros significantes:

Raciocínio lógico:- Se for uma cardiopatia com obstrução mecânica à circulação pulmonar, a lesão deve ser extrema, com total obstrução da via de saída, daí a ausência do sopro sistólico, ou alternativamente estamos lidando com um “obstrução funcional ao fluxo pulmonar”.

Diagnósticos prováveis: Atresia da valva pulmonarPersistência do padrão fetal

Outras possibilidades: Patologias complexas que cursam com atresia pulmonar.

- Se for uma cardiopatia com circulação em paralelo, não deve haver defeito septal ou estenose de via de saída associada.

Diagnóstico provável: Transposição das grandes artérias

R1: O precórdio é calmo, as bulhas normais ou a 2a bulha é unica.

Raciocínio lógico- As pressões na artéria pulmonar devem ser normais ou diminuídas.

Diagnósticos prováveis: Transposição dos Grandes VasosTetralogia de FallotAtresia pulmonar

R2: O precórdio é ativo e a 2a bulha desdobra e é hiperfonética.

Raciocínio lógico:- As pressões na artéria pulmonar devem estar elevadas.


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P4: HÁ HIPO, NORMO OUHIPERFLUXO PULMONAR NO

RAIO X DO TÓRAX?

P5: HÁ HIPERTROFIAVENTRICULAR NO

ELETROCARDIOGRAMA?

Diagnóstico mais provável: Persistência do padrão fetal.

Dicas do diagnóstico: Na persistência do padrão fetal, como a obstrução aofluxo pulmonar se deve a uma hiper-resistência da circulação pulmonar, oTESTE DE HIPERÓXIA tende a ser positivo, com boa resposta aoxigenoterapia, que é a maior ferramenta terapêutica nestes pacientes.R1: Há hipofluxo pulmonar.

Raciocínio lógico:- Devemos estar lidando com uma cardiopatia que cursa com

obstrução importante do fluxo sanguíneo pulmonar. Ela pode ser funcional,como na persistência do padrão fetal, ou estrutural.

Com Sopro Sistólico ejetivo:Diagnóstico mais provável: Tetralogia de Fallot

Sem sopros significantes:Diagnóstico mais provável: Atresia pulmonar

Persistência do p. fetal

Dicas do diagnóstico: Outros dados do RxT de tórax que corroboram estediagnóstico é o escavamento do tronco pulmonar, e por vezes, o levantamentoda ponta dando a impressão de tamanco holandês, este último, mais comumna tetralogia de Fallot.

R2: Há normo ou hiperfluxo pulmonar.

Raciocínio lógico:O normo ou hiperfluxo pulmonar com cianose importante fala a

favor de uma circulação em paralelo.

Diagnóstico provável: Transposição dos grandes vasos.

Dicas do Diagnóstico: O pedículo estreito e forma ovóide do coração são outrosdados auxiliares, porém nem sempre fáceis de identificar.

R1: Há hipertrofia ventricular direita

Raciocínio lógico:Várias cardiopatias podem cursar com o HVD, o que no período

neonatal pode ser normal já que o VD é dominante nesta faixa etária.

Diagnóstico provável: Tetralogia de Fallot Transposição dos grandes vasos Persistência do padrão fetal


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P6: COMO SE COMPORTAM OSPULSOS DA CRIANÇA?

R2: Há hipertrofia ventricular esquerda

Raciocínio lógico:Na dominância do ventrículo esquerdo, é improvável que estejamos

lidando com uma persistência do padrão fetal ou uma tetralogia de Fallot.Devemos estar lidando com cardiopatias mais complexas.

Diagnóstico provável: Atresia tricúspide Atresia pulmonar

POSSIBILIDADE B =ICC ISOLADAComo principal apresentação clínica, pensar em:

CARDIOPATIAS COM OBSTRUÇÃO A CIRCULAÇÃO SISTÊMICAou

CARDIOPATIAS COM HIPERFLUXO PULMONAR

R1: São todos palpáveis, porém diminuídos.

Raciocínio lógico:- Pensar em uma cardiopatia com obstrução à circulação

sistêmica. Como os pulsos estão diminuídos simetricamente, a obstruçãodeve ser a nível central.

Diagnóstico mais provável: Estenose aórtica valvar

R2: Os femorais têm amplitude reduzida ou estão ausentes, os radiastêm amplitude normal.


sistêmica. Como os pulsos estão diminuídos nos membros inferiores enormais nos superiores, o nível da obstrução deve ser após a emergênciados vasos da base.

Diagnósticos mais prováveis: Coarctação da aorta Interrupção da aorta

R3: Os femorais têm amplitude normal e os radiais têm amplitude


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TRUNCUS ARTERISUS

diminuída ou estão ausentes.


sistêmica. Como os pulsos estão diminuídos ou ausentes nos membrossuperiores, deve haver importante obstrução à aorta ascendente. Os pulsosnormais nos membros inferiores provavelmente refletem a continuação deum grande canal arterial com a aorta descendente.

Diagnóstico mais provável: Atresia aórticaHipoplasia do coração esquerdo

R4: Os pulsos têm amplitude aumentada

Raciocínio lógico:- Deve haver uma “fuga aórtica” para dar um diferencial importante

de pressão e levar ao aumento da amplitude do pulso.

Diagnóstico mais provável: Persistência do Canal Arterial

Quando há importante obstrução à circulação sistêmica, e o canalarterial está perfundindo parte ou toda esta circulação sistêmica. Destaforma, as pressões no tronco e ramo das artérias pulmonares sãoaumentadas. No RxT, além da dilatação dos vasos, vemos aumento dofluxo pulmonar.

Dicas do diagnóstico: O eletrocardiograma também mostra sinais desobrecarga do ventrículo direito, já que este bombeia para as duas circulações.

POSSIBILIDADE C=CIANOSE E ICCcomo principal apresentação clínica, pensar em:

CARDIOPATIAS COM MISTURA COMPLETA

As cardiopatias que cursam com associação de Cianose eInsuficiência Cardíaca Congestiva são geralmente mais complexas, deprognóstico mais reservado e podem ser agrupadas sob o título deCardiopatias de Mistura Completa.


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ANOMALIAS DA VALVATRICÚSPIDE (ATRESIAS,

EBSTEIS, DISPLASIAS)

ATRESIA MITRAL

DRENAGEM ANÔMALA TOTALDAS VEIAS PULMONARES

ESTENOSE PULMONAR

Dentre estas detacamos:- Truncus Arteriosus- Anomalias da valva tricúspide- Atresia mitral- Drenagem anômala total das veias pulmonares- Outras complexas (ventrículo único, etc).

Dicas do diagnóstico:- Os pulsos são amplos (geralmente a valva truncal é incompetente e

há ainda a fuga para as artérias pulmonares).- O SS é importante e muitas vezes sisto-sistólico (quase como ocanal arterial)- O precordio mostra atividade intensa- No RxT há cardiomegalia e geralmente hiperfluxo pulmonar- O ECG pode mostrar sobrecarga bi-ventricular

Dicas do diagnóstico:- Importante dilatação do átrio direito no RxT e ECG- Geralmente hipertrofia esquerda no ECG- Eixo elétrico pode ter desvio superior- Sopro de CIV ou EP

Dicas do diagnóstico:- Importante dilatação do átrio esquerdo, com hipertrofia direita- Sopro de CIV ou EP

Dicas do diagnóstico:- Coração geralmente pequeno- Congestão veno-capilar importante- Imagem de boneco de neve no RxT da DATVP supracardíaca- Sem sopros significantes

Obs.: Cardiopatias mais complexas ,como dupla via de entrada de umventrículo único, também se incluem neste grupo. Embora os detalhesanatômicos possam ser difíceis de reconhecer clinicamente, é importantesaber classificar a cardiopatia no grupo funcional.

POSSIBILIDADE D = SOPRO SEM OUTRAS ALTERAÇÕEScomo principal apresentação clínica, pensar em:

CARDIOPATIAS OBSTRUTIVAS OUCOM HIPERFLUXO PULMONAR


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ESTENOSE AÓRTICA

COMUNICAÇÃOINTERVENTRICULAR

DEFEITO DO SEPTOATRIOVENTRICULAR

PERSISTÊNCIA DO CANALARTERIAL

COMUNICAÇÃO INTERATRIAL

As cardiopatias obstrutivas, quando não críticas, podem cursar semcianose ou ICC e apresentar-se apenas pelo sopro cardíaco. Dentre elas,destacamos: - Estenose pulmonar

- Estenose aórtica

Dicas do diagnóstico:- Sopro sistólico ejetivo no foco pulmonar- Click proto-sistólico- Abaulamento do tronco pulmonar no RxT- HVD no ECGDicas do diagnóstico:- Sopro sistólico ejetivo no foco aórtico com irradiação para o pescoço- Click proto-sistólico- Dilatação da aorta ascendente- HVD no ECG

As cardiopatias com hiperfluxo pulmonar são classicamente:- Comunicação interventricular- Defeito completo do canal atrioventricular- Persistência do canal arterial- Comunicação interatrial

Dicas do diagnóstico:- As grandes comunicações interventriculares apresentam pouco ounenhum sopro devido a equalização das pressões entre os dois ladosda circulação. À medida que a resistência pulmonar diminui elasapresentam aumento do fluxo pulmonar (taquipnéia progressiva, semcianose) e evoluem à ICC se não tratadas.- As pequenas comunicações intervertriculares apresentam, após aqueda da resistência pulmonar, sopro importante pelo diferencial depressão. O aumento do fluxo pulmonar é pequeno e a área cardíacapode ser normal.

Dicas do diagnóstico:- Comporta-se clinicamente como uma grande CIV embora sopros deregurgitação da valva AV única possam ser mais audíveis.- No ECG têm um eixo desviado superiormente.- Têm associação frequente com Síndrome de Down.

Dicas do Diagnóstico:- Sopro em maquinária (após a queda da resistência pulmonar),anteriormente só sistólico- Pulsos amplos pela “fuga do canal”- Pulsos pediosos facilmente palpáveis no neonato


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Dicas do Diagnóstico:- Apresentação neonatal é rara (nesta fase a maioria tem o foramen

oval patente)- Sopro pouco significante - diagnóstico diferencial com sopro inocente- Desdobramento fixo da 2a bulha (pelo hiperfluxo pulmonar)

QUADRO IAVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DAS CARDIOPATIAS NA INFÂNCIA

Exame pediátrico geral Exame do aparelho cardiovascularRaios X do tórax EletrocardiogramaEcocardiograma Cateterismo cardíaco

QUADRO IISEQUÊNCIA DA ANÁLISE SEGMENTAR DO

DIAGNÓSTICO DAS CARDIOPATIAS NA INFÂNCIA

1. Avaliação Pediátrica Inicial1. Quando suspeitar de cardiopatia?2. Há sinais de hipóxia?3. Há sinais de ICC?4. Existem intercorrências que agravam o quadro?5. Posso melhorar o paciente antes do diagnóstico?

2. Dados básicos do Diagnóstico Cardiovascular1. Sopros 2. 2a bulha 3. Pulsos4. RxT 5. Eletrocardiograma

3. Avaliação Cardiológica1. Quando a cianose é o principal achado.2. Quando a insuficiência cardíaca congestiva prepondera.3. Em situações com cianose e ICC.


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4. Na presença de sopro, sem cianose ou ICC evidente.


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QUADRO IDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS CARDIOPATIAS NA INFÂNCIA

Apresentação principal Pensar em Cardiopatia mais provável

Cianose Circulação em paralelo Transp. dos grandes vasosObstrução mecânica ao fluxo pulmonar Tetralogia de Fallot

Estenose pulmonarAtresia pulmonar

Obstrução funcional ao fluxo pulmonarPersistência do padrão fetal

ICC Obstrução mecânica ao fluxo sistêmico Coarctação da aortaInterrupção do arco aórticoEstenose valvar aórticaHipoplasia do cor.o esquerdo

Hiperfluxo pulmonar Canal arterial persistente

Cianose + ICC Cardiopatias com mistura completa Truncus arteriosusAtresia tricúspide, anomalia de

Ebstein, displasia tricúspideAtresia mitralDrenagem anômala total das

veias pulmonaresDupla via de entrada de um

ventrículoOutras cardiopatias complexas

com mistura completa

Sopro sem Hiperfluxo pulmonar Comunicação interventricularcianose ou ICC Defeito do septo atrioventricular

Canal arterial patenteObstrução à circulação sistêmica Estenose aórticaObstrução à circulação pulmonar Estenose pulmonar

Tetralogia de Fallot

ANOTAÇÕES


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Art & Photos

História ex e diag diferencial das cardiopatias na infância