Diag Tratamento Ler Dort

8/13/2019 Diag Tratamento Ler Dort

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DIAGNSTICO, TRATAMENTO,REABILITAO, PREVENO E

FISIOPATOLOGIA DAS LER/DORT

Mnistrio da Sade

Secretaria de Polticas de SadeDepartamento de Aes Programticas e Estratgicas

rea Tcnica de Sade do Trabalhador

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 105

Braslia DF2001


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FICHA CATALOGRFICA

2001. Ministrio da Sade permitida a reproduo total ou parcial deste documento, desde que citada a fonte.Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 105

Tiragem: 10.000 exemplaresEdio, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Polticas de SadeDepartamento de Aes Programticas e Estratgicasrea Tcnica de Sade do TrabalhadorEsplanada dos Ministrios Bloco G sala 647Telefone: (61) 315 2610 Fax: (61) 226 6406e-mail: [email protected]: 70058900 Braslia DF

Elaborao:Maria Maeno:Mdica Coordenadora do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador da Secretaria deEstado da Sade de So Paulo (CEREST/SP), Professora convidada para o Curso de Especializao em

Medicina do Trabalho da Santa Casa de So Paulo. Representante do CONASS no Comit de LER do Ministrioda Sade.Ildeberto Muniz de Almeida: Professor da Faculdade de Medicina de Botucatu. Mestre pela Faculdade deSade Pblica da USP.Milton Carlos Martins:Especialista em Medicina do Trabalho. Mestre em Ergonomia pelo LaboratoiredErgonomie et Neurophysiologie du Travail. Conservatoire National des Arts et Mtiers (CNAM). Paris Frana. Doutor em Ergonomia pelo Laboratoire dErgonomie Pshysiologique. cole Pratique des Hautestudes. Paris Frana.Lcia Fonseca de Toledo:Psicloga. Participou do Programa de Aprimoramento Profissional do CEREST/SP.Diretora de Servios de Sade da Diviso de Vigilncia Sanitria do Trabalho do Centro de Vigilncia Sanitria daSecretaria de Estado da Sade de So Paulo.Renata Paparelli:Psicloga. Participou do Programa de Aprimoramento Profissional do CEREST/SP. Mestranda

de Psicologia USP.Apoio:Instituto Nacional de Preveno s LER/DORTPrograma Nacional de Preveno s LER/DORTE-mail: [email protected]/prevlerFone: (11) 3824 9224

Brasil. Ministrio da Sade.Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sadedo Trabalhador.Diagnstico, tratamento, reabilitao, preveno e fisiopatologia das LER/ DORT / Ministrio da

Sade, Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. rea Tcnica de Sade do Trabalhador;elaborao Maria Maeno ...[et al]. Braslia : Ministrio da Sade, 2001.

64 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n. 105)

ISBN 8533402813

1. Doena ocupacional Trabalhador. 2. Leses por Esforos Repetitivos (LER). 3. Distrbios OsteomuscularesRelacionados ao Trabalho (DORT). I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. II. Maeno,Maria. III. Almeida, Ildeberto Muniz de. IV. Martins, Milton Carlos. V. Toledo, Lcia Fonseca de. VI. Paparelli,Renata. VII. Ttulo.

CDU 616.057 NLM WA 440


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SUMRIO

1 DIAGNSTICO ............................................................................................................ 5

1.1 CONSIDERAES GERAIS ................................................................................ 5

1.2 INVESTIGAO DIAGNSTICA EM LER/DORT ............................................ 8

1.3 INVESTIGAO DE UM CASO: PROCEDIMENTOS.....................................10

2 TRATAMENTO..........................................................................................................27

2.1 CONSIDERAES GERAIS ..............................................................................27

2.2 TRATANDO E REABILITANDO O PACIENTE COM LER/DORT ................. 29

3 PREVENO............................................................................................................. 45

3.1 POSSVEL PREVENIR LER/DORT? ............................................................. 45

3.2 METAS DE PREVENO..................................................................................47

4 CONDUTAS DOS PROFISSIONAIS DE SADE.....................................................54

5 ASPECTOS LEGAIS .................................................................................................55

6 CONSIDERAES TICAS .....................................................................................58

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.........................................................................60


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1 DIAGNSTICO

1.1 CONSIDERAES GERAIS

O diagnstico de LER/DORT envolve aspectos complicadores porque sedireciona s condutas que devem ser tomadas, no s na rea clnica, mas tambmnas reas previdenciria, trabalhista, de responsabilidade civil e, s vezes, at criminal.

O primeiro aspecto complicador decorre das caractersticas do quadro clnicoe dos mltiplos fatores que o desencadeiam.

Ao nos depararmos com uma perna quebrada em acidente do trabalho, temosuma situao com leso bem definida e relao de causa-efeito facilmenteestabelecida.

causa:queda leso:fratura de perna

Em ocorrncias de doenas profissionais, quando o agente causal no trabalho bem identificado, tambm a relao causa-efeito se estabelece facilmente, emborahaja fatores coadjuvantes. Exemplos: exposio slica que causa a silicose. Umaanalogia pode ser feita com a exposio ao bacilo de Koch que provoca a tuberculose.

causa:exposio slica doena:silicose


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No entanto, no caso de LER/DORT, oquadro clnico heterogneo, com mltiplasfaces. A relao causa-efeito no direta.Vrios fatores laborais e extralaborais

concorrem para a sua ocorrncia, sendoobrigatrio investigar-se cuidadosamente.Uma analogia pode ser feita com fatores quecontribuem para a existncia dearteriosclerose. Sabemos que h vrios,porm determinar qual ou quais fatores forammais importantes na produo daarteriosclerose de determinada populao oupessoa merece estudo cuidadoso.

Outro aspecto complicador decorre da interveno de quem faz o diagnsticoe de suas conseqncias.

Para o mdico do setor assistencial, o diagnstico deve gerar aes preventivase definir o tratamento para recuperao clnica, o que pressupe identificar os fatoresdesencadeantes e agravantes e determinar a interrupo das atividades quemantenham e agravem o quadro.

Para o mdico perito da Previdncia Social, o diagnstico de LER/DORT implicaem conceder benefcios previdencirios especficos a acidentes do trabalho. Essadeciso exige rigor, qualidade, alis necessria em qualquer campo de atuao. Noentanto, no se pode confundirrigor com negao de direitos

legais. Infelizmente essa confusoocorre, quando alguns peritostentam conter a epidemia deLER/DORT nas estatsticas, e semconhecer as con-dies de trabalhodo paciente, no reconhecem oquadro clnico como sendo deorigem ocupacional, descon-siderando diagnsticos feitos porcolegas do setor de assistncia e das

empresas.Para o mdico de empresa, que

teoricamente teria melhorescondies de fazer um diagnsticoprecoce, a identificao dos casos de LER/DORT deveria gerar aes preventivas.Ao contrrio, muitas vezes essa identificao de casos pode descontentar a direoda empresa, que no tenta enfrentar a situao real, e sim busca ocultar osproblemas.


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Finalmente, outro aspecto complicador que no Brasil, na maioria das vezes, aconcluso diagnstica se toma em condies bastante diferentes da ideal, que seriaa obteno do registro da histria pregressa do paciente, acesso aos exames mdicospr-admissionais, peridicos e, s vezes, demissionais. O registro das exposies do

trabalhador a condies de trabalho adversas ao longo da vida seria muito til.Esse aspecto tem particular importncia nas patologias inespecficas, ou seja, nosquadros que costumam decorrer de exposies ocupacionais ou no, no se conseguindodefinir com certeza o peso ou a participao do trabalho na sua ocorrncia e evoluo.

Exemplo o relato de caso de umautor4 sobre uma paciente de 45 anos deidade com sndrome do tnel do carpo, comsintomas surgidos no final da gestao,perodo no qual teve tambm aumento deatividades ocupacionais de entrada dedados. Evoluiu com melhora, aps sermedicada e afastada do trabalho por trsmeses, apresentando recorrncia do quadrotrs semanas aps retornar ao trabalho namesma atividade. O autor considerou o casocomo sendo ocupacional. Esse relato importante porque destaca a relevncia dahistria clnica na confirmao diagnstica,especialmente no debate atual para definir

os critrios legais de reconhecimento, diagnstico e incapacidade laboral. Nelas,retornam os argumentos que descon-sideram o trabalho como causador oufacilitador da evoluo de patologia, sempre que se constate a intervenincia deoutros fatores possveis. No caso relatado, a ocorrncia da gravidez favorece eaumenta a incidncia da sndrome do tnel do carpo.

No exemplo citado, o histrico da relao entre a patologia e o trabalho(origem ou agravamento de sintomas) foi determinante para a concluso do autor.

Essas situaes se repetem diariamente nos consultrios, particularmente com

mdicos que realizam os exames peridicos ou que coordenam programas de controlemdico de sade ocupacional, ou que chefiam servios de medicina do trabalho deempresas.

Em tese, esses profissionais renem as melhores condies para perceberprecocemente a relao entre condies de risco e adoecimento dos trabalhadoresda empresa. Como a deteco precoce dos casos e a tomada de medidas parabloquear sua evoluo so fundamentais, a responsabilidade desses mdicos reveste-se de suma importncia.


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So eles os primeiros responsveis pelo encaminhamento adequado, tanto doponto de vista tcnico (afastamento dos fatores agravadores e instituio detratamento), como do ponto de vista de seguro social (encaminhamento ao rgosegurador, que nos casos de trabalhadores sob regime empregatcio da CLT, implica

em emisso de CAT e encaminhamento Previdncia Social/INSS, com recebimentode benefcio acidentrio, se houver afastamento do trabalho).

1.2 INVESTIGAO DIAGNSTICA EM LER/DORT

De modo semelhante conduo de investigao diagnstica de qualquerdoena, a investigao da doena ocupacional deve incluir procedimentos queabrangem as seguintes etapas:

Primeira etapa

a) histria clnica detalhada (histria da molstia atual)b) investigao dos diversos aparelhosc) comportamentos e hbitos relevantesd) antecedentes pessoaise) antecedentes familiaresf) anamnese ocupacionalg) exame fsico detalhadoh) exames complementares, se necessrios

A anamnese ocupacional uma etapa investigativa pouco executada e

conhecida. No Quadro 1., ilustram-se duas situaes de seu uso na investigao dedoenas do trabalho.

QUADRO 1.Uso Anamnese Ocupacional na Investigao Diagnstica

1o atendimento

Doenas dotrabalho tpica

Diagnstico sindrmicoindiferenciado

Alterao atpica, evoluoincaracterstica etc.

Excluir causas no ocupacionais

Cocluso

Sim

Medicina do trabalho

Histria de exposies: Identificar ecaracterizar exposio

Pesquisar agravo ou alterao desade: HMA, ISDA, EF, EC

Suspeita de alterao de sade ou doena

Clnicas em geral

Caso clnico: alterao de sade ou doena

Histria de exposies: identificar ecaracterizar exposies

No No


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No quadro anterior, destacam-se os fluxos de investigao, partindo-se deprofissionais de medicina do trabalho e de especialidades clnicas em geral, quepossivelmente se depararo com trabalhadores submetidos a condies de riscoque favorecem a ocorrncia e o agravamento de LER/DORT:

Medicina do trabalho: Servio Especializado de Medicina do Trabalho(SESMT), Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) ou serviopblico de referncia.

Neste caso, o ponto de partida verificar se existe exposio capaz de favorecera ocorrncia de LER/DORT.

Essa busca caminha da exposio existncia ou ausncia do distrbio desade (busca ativa).

Especialidades clnicas em geral: clnico generalista, ortopedista,reumatologista, fisiatra, especialista em membro superior, neurologista.

Em geral, a investigao parte da constatao de alteraes de sade, sejamorgnicas ou funcionais. A busca caminha do distrbio aos fatores causais.


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1.3 INVESTIGAO DE UM CASO: PROCEDIMENTOS

Detalharemos, a seguir, a investigao de fatores causais de sintomas do sistema

msculo-esqueltico, a partir do paciente.a) Histria da molstia atual

As queixas mais comuns entre os trabalhadores com LER/DORT so a dor,localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensao de peso. Muitosrelatam formigamento, dormncia, sensao de diminuio de fora, edema eenrijecimento muscular, choque, falta de firmeza nas mos, sudorese excessiva,alodnea (sensao de dor como resposta a estmulos no nocivos em pele normal).So queixas encontradas em diferentes graus de gravidade do quadro clnico.

importante caracterizar as queixas quanto ao tempo de durao, localizao,intensidade, tipo ou padro, momentos e formas de instalao, fatores de melhora epiora, variaes no tempo.

O incio dos sintomas insidioso, com predominncia nos finais de jornada detrabalho ou durante os picos de produo, ocorrendo alvio com o repouso noturnoe nos fins de semana. Poucas vezes o paciente se d conta de sua ocorrnciaprecocemente. Por serem intermitentes, de curta durao e de leve intensidade,passam por cansao passageiro ou mau jeito. A necessidade de responder sexigncias do trabalho, o medo de desemprego, a falta de informao e outrascontingncias, principalmente nos momentos de crise que vivemos, estimulam o

paciente a suportar seus sintomas e a continuar trabalhando como se nada estivesseocorrendo.

Aos poucos, os sintomas intermitentes tornam-se presentes por mais tempodurante a jornada de trabalho e, s vezes, passam a invadir as noites e finais desemana. Nesta fase, h um nmero relativamente significativo de pessoas queprocuram auxlio mdico, por no conseguirem mais responder demanda da funo.No entanto, nem sempre conseguem receber informaes dos mdicos sobreprocedimentos adequados para conter a progresso do problema.

Muitas vezes recebem tratamento baseado apenas em antiinflamatrios esesses de fisioterapia, que mascaram transitoriamente os sintomas, sem que haja

ao de controle dos fatores desencadeantes e agravantes. O paciente permaneceassim, submetido sobrecarga esttica e dinmica do sistema msculo-esqueltico,e os sintomas evoluem de forma to intensa, que sua permanncia no posto detrabalho se d s custas de muito esforo. No ocorrendo mudanas nas condiesde trabalho, h grandes chances de piora progressiva do quadro clnico.

Em geral, o alerta s ocorre para o paciente quando os sintomas passam aexistir, mesmo por ocasio da realizao de esforos mnimos, comprometendo acapacidade funcional, seja no trabalho ou em casa.


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Com o passar do tempo, os sintomasaparecem espontaneamente e tendem a semanter continuamente, com a existncia decrises de dor intensa, geralmente

desencadeadas por movimentos bruscos,pequenos esforos fsicos, mudana detemperatura ambiente, nervosismo,insatisfao, tenso. s vezes, as crisesocorrem sem nenhum fator desencadeanteaparente. Essas caractersticas j fazemparte de um quadro mais grave de dorcrnica, que merecer uma abordagem

especial por parte do mdico, integrado em uma equipe multidisciplinar.Nessa fase, dificilmente o trabalhador consegue trabalhar na mesma funo e

vrias de suas atividades cotidianas esto comprometidas. comum que se identifiquem evidncias de ansiedade, angstia, medo e

depresso, pela incerteza do futuro tanto do ponto de vista profissional, como dopessoal. Embora esses sintomas sejam comuns a quase todos os pacientes com longotempo de evoluo, s vezes, mesmo pacientes com pouco tempo de queixas tambmos apresentam, por testemunharem problemas que seus colegas nas mesmascondies enfrentam, seja pela durao e dificuldade de tratamento, seja pelanecessidade da peregrinao na estrutura burocrtica da Previdncia Social, sejapelas repercusses nas relaes com a famlia, colegas e empresa.

Especial meno deve ser feita em relao dor crnica dos pacientes comLER/DORT. Trata-se de quadro caracterizado por dor contnua, espontnea, atingindo

segmentos extensos, com crises lgicas de durao varivel e existncia decomprometimento importante das atividades da vida diria. Estmulos que, aprincpio no deveriam provocar dor, causam sensaes de dor intensa,acompanhadas muitas vezes de choque e formigamento.Os achados de exame fsicopodem ser extremamente discretos e muitas vezes os exames complementaresnada evidenciam, restando apenas as queixas dopaciente, que por definio, sosubjetivas. O tratamento convencional realizado para dor aguda no produz efeitosignificativo e para o profissional pouco habituado com o seu manejo, pareceincompreensvel que pacientes h muito tempo afastados do trabalho e sobtratamento apresentem melhora pouco significativa e mantenham perodos de crises

intensas.Essa situao freqentemente desperta sentimentos de impotncia e

desconfiana no mdico, que se julga enganado pelo paciente, achando que oproblema de ordem exclusivamente psicolgica ou de tentativa de obteno deganhos secundrios. Do lado de alguns pacientes, essa evoluo extremamenteincmoda e sofrida, traz depresso e falta de esperana, despertando o sentimentode necessidade de provar a todo o custo que realmente tm o problema e que nose trata de inveno de sua cabea.


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b) Investigao dos diversos aparelhos

Como em qualquer caso clnico, importante que outros sintomas ou doenassejam investigados.

A pergunta que se deve fazer : tais sintomas ou doenas mencionados podemter influncia na determinao e/ou agravamento do caso? Lembremos de algumassituaes que podem causar ou agravar sintomas do sistema msculo-esqueltico edo sistema nervoso perifrico, como por exemplo, trauma, doenas do colgeno,artrites, diabetes mellitus, hipotireoidismo, anemia megaloblstica, algumasneoplasias, artrite reumatide, espondilite anquilosante, esclerose sistmica,polimiosite, 12 gravidez, menopausa.

Para ser significativo como causa, o fator no-ocupacional precisa terintensidade e freqncia similar quela dos fatores ocupacionais conhecidos. Oachado de uma patologia no-ocupacional no descarta de forma alguma a existnciaconcomitante de LER/DORT. No esquecer que um paciente pode ter 2 ou 3problemas ao mesmo tempo. No h regra matemtica neste caso: impossveldeterminar com exatido a porcentagem de influncia de fatores laborais e nolaborais e freqentemente a evoluo clnica nos d maiores indcios a respeito.

Do ponto de vista da legislao previdenciria, havendo relao com o trabalho,a doena considerada ocupacional, mesmo que haja fatores concomitantes norelacionados atividade laboral.

c) Comportamentos e hbitos relevantes

Hbitos que possam causar ou agravar sintomas do sistema msculo-

esqueltico devem ser objeto de investigao: uso excessivo de computador emcasa, lavagem manual de grande quantidade de roupas, ato de passar grandequantidade de roupas, limpeza manual de vidros e azulejos, ato de tricotar,carregamento de sacolas cheias, polimento manual do carro, o ato de dirigir, etc.

Essas atividades acima citadas geralmente agravam o quadro de LER/DORT,mas dificilmente podem ser consideradas causas determinantes dos sintomas dosistema msculo-esqueltico, tais como se apresentam nas LER/DORT, uma vez queso atividades com caractersticas de flexibilidade de ritmo e tempos. Alm do mais,no se tem conhecimento de nenhum estudo que indique tarefas domsticas comocausas de quadros do sistema msculo-esqueltico semelhantes aos das LER/DORT;

em contraposio, h vrios que demonstram associao entre fatores laborais dediversas categorias profissionais e a ocorrncia de LER/DORT. 6,7,9,13,16,17,18,21,25,27,28,30

No se deve confundir tarefas domsticas com atividadesprofissionais de limpeza, faxina ou cozinha industrial. Estasltimas so consideradas de risco para ocorrncia de LER/DORT.


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d) Antecedentes pessoais

Histria de traumas, fraturas e outros quadros mrbidos que possam terdesencadeado e/ou agravado processos de dor crnica, entrando como fator de

confuso, devem ser investigados.e) Antecedentes familiares

Existncia de familiares co-sangneos com histria de diabetes e outrosdistrbios hormonais, reumatismos, deve merecer especial ateno.

f) Histria ocupacional

To fundamental quanto elaborar uma boa histria clnica perguntardetalhadamente como e onde o paciente trabalha, tentando ter um retrato dinmicode sua rotina laboral: durao da jornada de trabalho, existncia de tempo de pausas,foras exercidas, execuo e freqncia de movimentos repetitivos, identificaode musculatura e segmentos do corpo mais utilizados, existncia de sobrecargaesttica, formas de presso de chefias, exigncia de produtividade, existncia deprmio por produo, falta de flexibilidade de tempo, mudanas no ritmo de trabalhoou na organizao do trabalho, existncia de ambiente estressante, relaes comchefes e colegas, insatisfaes, falta de reconhecimento profissional, sensao deperda de qualificao profissional.

Fatores como rudo excessivo, desconforto trmico, iluminao inadequada,mveis desconfortveis contribuem para a ocorrncia de LER/DORT.

No se deve esquecer de empregos anteriores e suas caractersticas,independente do tipo de vnculo empregatcio.

Feito isso, o mdico deve perguntar a si mesmo:

Houve tempo suficiente de exposio aos fatores de risco? Houve intensidade suficiente de exposio aos fatores de risco? Os fatores existentes no trabalho so importantes para, entre outros,produzir ou agravar o quadro clnico?

Ateno: As perguntas acima no podem ser compreendidasmatematicamente. Estudos conclusivos, por exemplo, de tempo

de exposio a fatores predisponentes necessrio e suficiente parao desencadeamento de LER/DORT, no nos parecem ser de fcilexecuo, uma vez que mesmo atividades semelhantes nunca soexecutadas da mesma forma, mesmo que aparentemente o sejam.

Em condies ideais, a avaliao mdica deve contar com uma anliseergonmica, abrangendo o posto de trabalho e a organizao do trabalho. Sugerimosa leitura do item Preveno.


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* Segundo definio do IASP (International Association for the Study of Pain)

Na sua ausncia, o mdico poder estimar as condies de trabalho por meiode histria cuidadosa, simulao de gestos e movimentos por parte do paciente,solicitar visita ao local de trabalho e informaes complementares do responsvelpelo Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional.

g) Exame fsico

No objeto deste trabalho o detalhamento do exame fsico do sistema msculo-esqueltico, que deve tentar identificar comprometimento de msculos, tendes,nervos, articulaes, problemas circulatrios nos membros sobrecarregados, emgeral, os superiores.

Importante lembrar que nas LER/DORT, o exame fsico pode ser pobre, nosendo freqente o encontro de sinais flogsticos.

Em seguida, lembramos os principais quadros clnicos, que devem serpesquisados, dependendo das queixas do paciente:

sndrome do desfiladeiro torcico sndrome do supinador sndrome do pronador redondo sndrome do intersseo anterior sndrome do tnel do carpo leso do nervo mediano na base da mo sndrome do canal ulnar sndrome do canal de Guyon sndrome do intersseo posterior doena de De Quervain dedo em gatilho epicondilite lateral (tennis elbow) epicondilite medial ou epitroclete tendinite do biciptal tendinite do supra-espinhoso tenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo

tenossinovite dos flexores dos dedos e dos flexores do carpo tendinite distal do bceps tenossinovite do braquiorradial cisto sinovial distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional do tipo I * sndrome miofascial


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fibromialgia bursite contratura de Dupuytren sndrome de Wartenberg ou compresso do nervo radial.

fundamental lembrar que nas LER/DORT podemos encontrar um ou maisquadros clnicos, juntamente com quadros lgicos vagos e sem territrio definido. 29

h) Exames complementares

No se deve solicitar exames complementares indiscriminadamente. Como oprprio nome diz, eles so complementares a uma anlise prvia do caso.

Antes de solicit-los, o mdico deve fazer as seguintes perguntas a si mesmo:

Qual a minha hiptese diagnstica inicial? H elementos da histria do paciente ou do exame fsico ou de examesanteriores que justifiquem a solicitao dos exames? Qual o objetivo dos exames que estou solicitando? Os exames sero realizados por profissional ou servio qualificado? Os equipamentos a serem utilizados para a realizao dos exames esto dentrodas especificaes preconizadas?

Aps a realizao dos exames, o mdico deve perguntar-se:

Os achados descritos nos exames so compatveis com os achados da histriaclnica e do exame fsico? As alteraes encontradas explicam todo o quadro clnico do paciente? No caso de os exames no terem detectado alteraes, qual o significado? O exame normal descarta a minha hiptese diagnstica inicial? 12

Os exames mais solicitados na complementao diagnstica das LER/DORTso realmente adequados? Verifique para que servem os exames maiscomumente solicitados:

Ao solicitar um exame complementar, lembre-se: ele complementar ao seu raciocnio clnico; deve serindicado e interpretado adequadamente. Do contrrio,ele pode atrapalhar sua investigao e conduta.


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Radiografia:Adequada para anlise de estruturas osteoarticulares. Podeser eventualmente utilizada para excluir artropatia (degenerativa ouinflamatria) e outras leses osteoarticulares. Deve-se observar que s vezesh necessidade de se solicitar incidncias especiais.

Ultra-sonografia: Esta tcnica merece uma discusso maior, por ter-setornado muito popular no apenas entre os mdicos, como entre os pacientes,que esperam ter a sua alma desvelada, procura de evidncias objetivas,que provem o seu adoecimento. Tudo que antes o leigo esperava que asradiografias revelassem, atualmente espera da ultra-sonografia. E essaexpectativa criada pelo hbito equivocado de mdicos que solicitam o examediversas vezes, em intervalos de tempo extremamente curtos, creditando-lhesa existncia ou no de LER/DORT, independentemente da clnica. Assim, estatcnica extremamente til para tornar visveis estruturas tendneas emusculares, quando mal indicada e interpretada erroneamente, pode trazermales tanto do ponto de vista clnico (condutas teraputicas inadequadas),como do ponto de vista previdencirio e trabalhista. uma tcnica baseadaem ondas sonoras de alta freqncia (2 a 15 MHz), emitidas por um aparelhoque, ao encontrar obstculos, no caso, estruturas do tecido mole (msculos,tendes e outras estruturas periarticulares), retornam ao aparelho emissor, eso recebidas por uma sonda capaz de traar imagens visveis no monitor. um exame no invasivo, de alta resoluo, dinmico, capaz de rastrear aestrutura investigada minuciosamente, de relativo baixo custo, que permite acomparao entre segmentos de lados opostos. adequado para tornar visveisestruturas livres da superposio de partes sseas ou gasosas. No entanto,

para que seus resultados possam ser valorizados, necessrio que o operadordo equipamento seja treinado no exame de estruturas do sistema msculo-esqueltico. Tem-se mostrado til na visibilizao de tendinopatias,epicondilites, cistos. Deve ser utilizado com cautela no controle evolutivo, poisalteraes morfolgicas ecograficamente detectveis podem persistir em lesesinativas. Assim, a descrio de alteraes estruturais inativas, se no analisadasob a gide das evidncias clnicas, pode ser interpretada erroneamente comoprocesso ativo. Nos congressos e encontros cientficos dos profissionaisespecializados em diagnstico por imagens, tem-se recomendado que o ultra-sonografista limite-se descrio dos achados sem se arriscar em diagnsticos

especficos, que devem ficar por conta do mdico assistente. Sendo examedependente do operador, recomenda-se que seja sempre realizado pelo mesmoprofissional.

Ressonncia magntica: til na avaliao de partes moles e estruturasosteoarticulares, sendo no entanto, mais cara do que a ultra-sonografia (3 a4 vezes). Raramente apresenta vantagens em relao a ela no rastreamentode leses miotendneas dos membros superiores.


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Cintilografia ssea: um exame muito sensvel na deteco de distrbiosdo metabolismo sseo (traumticos, inflamatrios, vasculares e neoplsicos),porm, pouco especfico em sua caracterizao. Indicaes principais: pesquisade fraturas de stress e de necrose assptica do quadril. No eficaz na avaliao

de leses miotendneas. Tomografia computadorizada: Tem excelente resoluo ptica paraestruturas osteoarticulares. Apresenta baixa resoluo de contraste em tecidosmoles, portanto, tem eficcia reduzida na pesquisa de leses miotendneas.

Eletroneuromiografia:Deve ser solicitada nos casos em que h queixas eexame fsico compatveis com compresses de nervos perifricos, encontradosem alguns quadros associados s LER/DORT, como por exemplo, sndrome dotnel do carpo, sndrome do canal ulnar. dependente do operador, requerendomuita prtica do profissional. Resultados normais no devem ser interpretadoscomo ausncia de patologia especfica neuromuscular. Assim, por exemplo,em caso no qual o paciente apresenta queixas e exame fsico compatveis comquadro de compresso do nervo mediano, mesmo que o exameeletroneuromiogrfico seja normal, deve-se confiar na clnica.

Em todos esses casos, fundamental lembrar que a clnica continuasendo soberana. No se substitui a anlise clnica cuidadosa doprofissional assistente por nenhum desses exames.


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ULTRA-SONOGRAFIA NAS LESES POR ESFOROS REPETITIVOS

Carlos HomsiMdico especialista em diagnstico por imagens

I INTRODUO

Os primeiros trabalhos sobre aplicao clnica da ultra-sonografia no sistemamsculo-esqueltico so de meados da dcada passada. Os estudos de autores comoGRAFno quadril infantil e de MACK e MIDDLETONno ombro j apontavam, naquelapoca, a capacidade que o mtodo tem de visibilizar msculos, tendes e outrostecidos moles intra e periarticulares situados superficialmente em relao aos ossos.No decorrer desses ltimos dez anos seu campo de atuao expandiu-se para outrasarticulaes (punho, cotovelo, joelho e tornozelo), bem como para as estruturasmsculo-tendinosas dos membros, parede abdominal, regio inguinal, dorso e cintura

escapular. Pases escandinavos, Alemanha, Inglaterra, Frana, Itlia e Espanhaproduziram a maior parte de trabalhos cientficos sobre esse assunto nesse perodo.

II ULTRA-SONOGRAFIA (aspectos tcnicos)

A imagem ultra-sonogrfica obtida atravs de pulsos de som de altafreqncia (2 a 15 MHz) transmitidos por uma sonda (ou transdutor) para o interiordos tecidos, onde h produo de ecos nas inmeras interfaces. A mesma sonda(ou transdutor) capta esses ecos e os transmite ao equipamento, que os processae produz um mapeamento ecogrfico (digital ou analgico) dos tecidos rastreados.

A onda sonora totalmente refletida nas superfcies sseas e gasosas, nosendo capaz, portanto, de penetrar nesses meios ou naqueles situados maisprofundamente. O rastreamento ecogrfico , portanto, restrito aos tecidos moleslivres de superposio ssea ou gasosa. Os meios lquidos homogneos soanecognicos porque no contm interfaces.

A varredura feita de maneira muito rpida, o que permite a obteno deimagens em tempo real (dinmicas).

A ultra-sonografia incua porque utiliza uma onda mecnica (sonora) debaixa potncia, que no produz ionizao ou calor significativos. Os equipamentosatuais apresentam poder de resoluo espacial submilimtrico e alto poder deresoluo de contraste tecidual.

Para a anlise de estruturas superficiais necessria a utilizao de sonda (outransdutor) de alta freqncia (7 a 15 MHz), com varredura linear.

O resultado do exame ultra-sonogrfico depende diretamente do indivduoque o realiza. Prtica e habilidade no posicionamento da sonda (ou transdutor)para obteno dos planos adequados de varredura, conhecimento dos pontos dereferncia anatmicos e da fisiopatologia da regio em estudo, capacidade decorreta interpretao das imagens dinmicas obtidas, afinidade e entusiasmo emrelao ao mtodo so condies bsicas para o bom desempenho do operador.


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Aspectos tcnicos positivos da ultra-sonografia:

- Incuo- Dinmico (tempo real)- Multiplanar: permite rastreamento de um rgo em mltiplos planos

- Permite comparao com o lado oposto- Custo relativamente baixo- Rpida execuo- Excelente resoluo espacial (ptica) e de contraste nos tecidos moles.

Aspectos tcnicos negativos da ultra-sonografia:

- Dependente do operador (difcil tcnica de execuo, baixa repro-dutibilidade)- Pequeno campo de viso (3 a 6 cm de largura)- Documentao problemtica em filmes ou papel fotogrfico (gravao em

vdeo seria ideal, porm, aumentaria demasiadamente o custo).

III ACHADOS ECOGRFICOS NAS LESES POR ESFOROS REPETITIVOS

1 Tenossinovite:Os tendes retilneos apresentam padro ecogrfico fibrilare hiperecognico, devido riqueza de interfaces especulares em seu interior.Aumento da espessura e reduo da ecogenicidade do tendo, com halo hipo ouanecognico associado, o padro ecogrfico encontrado na tenossinovite dequalquer etiologia, aguda ou crnica.O edema e o infiltrado inflamatrio provocam o espessamento do tendo e

desorganizam seu arranjo fibrilar, levando reduo de sua ecogenicidade.O halo hipo ou anecognico conseqente do espessamento inflamatrio da bainhasinovial e da presena de lquido peritendinoso.A ultra-sonografia pode sugerir um carter agudo da leso nas raras ocasies emque se observa um espesso halo anecognico (lquido) associado a um tendohipertrofiado, hipoecognico e heterogneo. Esse aspecto ultra-sonogrfico associa-se, freqentemente, a um quadro clnico florido.Tendes freqentemente acometidos: flexores dos quirodctilos, cabea longa dobceps, extensores dos quirodctilos, abdutor longo do polegar e extensor ulnar docarpo.

2 Cisto Sinovial (ganglion): Paredes finas, contedo predominantementeanecognico (lquido), com ou sem septos finos. Mais freqentemente encontradona face dorsal do carpo no plano justaCarticular, profundamente aos tendesextensores dos quirodctilos. Observa-se freqentemente um prolongamento emdireo ao plano articular rdio-crpico. Quando volumoso, pode atingir planossuperficiais.

3 Entesopatia da origem dos flexores e extensores do carpo (epicondilite):Aumento da espessura e reduo da ecogenicidade, com aspecto finamente


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heterogneo, irregularidade do contorno da origem dos flexores e extensores docarpo junto aos epicndilos medial e lateral do mero, respectivamente.

4 Tendinopatia do supra-espinhal: Aumento da espessura e reduo daecogenicidade do tendo, com aspecto finamente heterogneo.

5 Lquido e/ou espessamento sinovial na bursa subacromial/subdeltidea:Faixa anecognica e/ou hipoecognica entre a gordura subdeltidea e o manguitorotador.

6 Achados menos freqentes: Alterao da espessura do nervo mediano.Msculos acessrios e outras variaes anatmicas no punho.

IV DISCUSSO

A ultra-sonografia til na confirmao diagnstica, na avaliao da extensodas alteraes morfolgicas e no controle evolutivo de tratamento das leses

msculo-tendinosas e dos demais tecidos moles periarticulares associadas aoesforo repetitivo. No deve, porm, estar dissociada do quadro clnico.A presena de alterao morfolgica no indivduo assintomtico ou suapersistncia aps a regresso dos sintomas refora a importncia da correlaoclnico-imagenolgica.A ausncia de alterao morfolgica em indivduo sintomtico pode estarrelacionada aos demais mecanismos etiopatognicos, como fibromialgia ousndrome dolorosa miofascial.

V OPINIES E SUGESTES

1 Utilizao de termos descritivos nos laudos ecogrficos, com nfase nos aspectosevolutivos, quando possvel. Procurar sistematizar o exame.

2 O diagnstico de sndrome do tnel do carpo clnico e eletromiogrfico. Osmtodos de diagnstico por imagem podem demonstrar alteraes morfolgicaseventualmente associadas.

3 As leses so mais freqentes no punho, no cotovelo e no ombro, segmentos quedevem ser includos de forma rotineira no exame ultra-sonogrfico. Os demaissegmentos merecem indicao clnica seletiva.

4 Procurar restringir os controles ecogrficos evolutivos aos casos de tratamentono efetivo ou a aqueles com suspeita de complicaes ou de novas leses, depreferncia em um nico servio. Alteraes morfolgicas podem persistir emindivduos com boa evoluo clnica.

5 Os mtodos de diagnstico por imagem no fazem o diagnstico das leses por esforosrepetitivos. Podem, porm, demonstrar alteraes morfolgicas dos tecidos moles dosmembros superiores associadas a elas.


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VI BIBLIOGRAFIA

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Segunda etapa

Neste momento, todos os dados esto sobre a mesa e hora de integr-los naconstruo da hiptese diagnstica.

Vamos a eles:

A idade e o sexo do paciente correspondem aos da populao mais atingidapelas LER/DORT?

As queixas clnicas, formas de incio e evoluo so compatveis com o quadrode LER/DORT?

E os achados de exame fsico? H alguma entidade ortopdica definida? H comprometimento pluritissular e de vrios segmentos? Ou o quadro

localizado?

As caractersticas da organizao do trabalho sob a qual o paciente trabalhapodem desencadear o aparecimento ou agravamento das LER/DORT, eespecificamente o quadro apresentado pelo paciente?

Se houve oportunidade de realizar uma anlise ergonmica, esta corrobora aidia das condies de trabalho que existia apenas com as informaes dopaciente?

As queixas do paciente so posteriores ao incio do trabalho em condiesergonomicamente inadequadas?

H alguma evidncia de outras patologias que interferem no quadro principal? H alguma patologia no-ocupacional que poderia explicar o quadro todo?

Os exames complementares so de boa qualidade? So confiveis? Ratificam a hiptese diagnstica preliminar? H outros casos na empresa em que o paciente trabalha? H casos semelhantes descritos em literatura? H evidncias de incapacidade no momento, para a funo que exerce? H nexo entre o quadro clnico e o trabalho, com ou sem incapacidade? H condies de tratamento sem afastamento do trabalho? (alm do quadro

clnico, deve-se levar em conta possibilidades de efetuar o tratamentomantendo-se o trabalho, em outra funo).

H quadro depressivo associado? J houve tratamento?

Aps anlise das questes acima, provavelmente ser possvel chegar-se auma concluso diagnstica. Essa concluso presumvel. No existe um exame ouqualquer outro instrumento capaz de provar que o quadro clnico causado porfatores laborais. Todo o raciocnio baseado na histria clnica do paciente, na relaodas queixas com a existncia dos fatores propiciadores da ocorrncia das LER/DORT,nas mudanas organizacionais da empresa ou mesmo em alteraes da maneira dese realizar tarefas.


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Aps esses passos, chega-se ao momento da concluso diagnstica:

O paciente tem LER/DORT (quadro clnico relacionado com o trabalho),apresentando as formas clnicas caractersticas

ouO paciente tem LER/DORT (quadro clnico relacionado com o trabalho) econcomitantemente outro quadro que tenha influncia sobre seus sintomasdo sistema msculo-esqueltico

ouO paciente tem quadro do sistema msculo-esqueltico no relacionado como trabalho.

Ateno para exigncias descabidas e de natureza protelatria sem basecientfica, que podem postergar o diagnstico de uma doena do trabalho, trazendo

srios prejuzos aos pacientes, que tm a conduta teraputica e definioprevidenciria retardadas.Teoricamente h sempre possibilidade de falso positivo em situaes nas quais

o nmero de casos diagnosticados grande. Essa possibilidade potencialmenteaumenta com o agravamento da crise socioeconmica e demisses em massa.

No entanto, na experincia dos servios de referncia em Sade do Trabalhador,constata-se que o subdiagnstico e a subnotificao so fatos. O excesso dediagnstico apenas suposio terica.

H algum profissional especfico mais capacitado para fazer o diagnstico de

LER/DORT?Inmeras vezes ouvem-se consideraes tais como: Encaminharei este

paciente ao ortopedista, pois ele far o nexo causal com o trabalho.H um equvoco bsico nessa frase. O ortopedista poder fazer um diagnstico

ortopdico especfico de forma mais precisa. Saber identificar uma tendinite deextensores de punho ou uma epicondilite de forma mais precisa do que a maioriados mdicos do trabalho, por exemplo. Porm, necessariamente no far o nexocausal entre o trabalho e o quadro clnico melhor que outro profissional.

O estabelecimento do quadro clnico com o trabalho deve ser feito por quemtem familiaridade com essa questo. Muitas vezes, necessrio o trabalho conjunto

entre mdicos, engenheiros, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais eergonomistas. Sobretudo fundamental que a anlise das caractersticas do trabalhoseja realizada em conjunto com o paciente, que melhor do que ningum, conhece oseu trabalho real.

interessante ressaltar que a variedade de profissionais que lidam com casosde LER/DORT no uma caracterstica brasileira. Nos pases nrdicos soprofissionais com formao mdica e de reabilitao, enquanto nos Estados Unidos,so cirurgies de mo.8


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Onde entra a susceptibilidade individual?No momento em que se tenta analisar o caso para se chegar hiptese

diagnstica, uma pergunta sempre vem tona: e se for susceptibilidade individual,isto , e se o paciente j tiver predisposio para LER/DORT? At onde as condies

de trabalho so realmente importantes na ocorrncia das LER/DORT?No caso, susceptibilidade individual um aumento da vulnerabilidade paradistrbios do sistema msculo-esqueltico decorrente de doena, cdigo gentico,compleio fsica ou falta de preparo fsico.

A susceptibilidade individual para distrbios do sistema msculo-esquelticopode ser discutida por meio de variveis tais como: idade, gnero, diferenasanatmicas, tipo de tecido, alcoolismo e tabagismo, personalidade, distrbiospsiquitricos, doenas inflamatrias gerais, doenas neuromusculares, doenasmetablicas e neoplasias.

O que diz a literatura e o que observamos a respeito dessas variveis?11

Idade Em geral, a capacidade de tolerar agresses nos diferentes tecidosdecresce com o avanar da idade, sendo esperado assim, que processosdegenerativos facilitem o aparecimento de distrbios do sistema msculo-esqueltico. Seriam as pessoas mais idosas mais propensas a ter distrbiosdo sistema msculo-esqueltico, se submetidas a fatores estressantes notrabalho? Provavelmente sim, porm, no caso especfico das LER/DORT, afaixa etria mais atingida em nosso pas predominantemente jovem, emfase de plena atividade laboral, reforando o papel determinante dascondies de trabalho na ocorrncia das LER/DORT.

Gnero Tem-se constatado em vrios estudos que a incidncia de distrbios

do sistema msculo-esqueltico, como a sndrome do tnel do carpo maiorentre as mulheres, porm no h evidncias de que, controlados os fatoreslaborais a que esto expostas, sejam mais suscetveis do que os homens aoaparecimento da sndrome do tnel do carpo. Assim, continua restando advida: na etiologia da sndrome do tnel do carpo, h uma questo de gneroou de exposio a condies desfavorveis? As dores musculares do pescooe ombros so mais comuns entre mulheres. Seriam as mulheres maissuscetveis a sndromes miofasciais do msculo trapzio por terem fibrasmusculares do tipo 1 em maior quantidade? A afirmao comum em nossomeio de que a sndrome do tnel do carpo mais comum em mulheres,

independentemente dos fatores laborais, carece de estudos para serconsiderada verdadeira.

Diferenas anatmicas muito comum a explicao dada por cirurgiesortopedistas de que determinadas entidades mrbidas includas entre asLER/DORT seriam decorrentes de diferenas anatmicas congnitas e nodos fatores laborais. Isso realmente verdadeiro em sndromes do desfiladeirotorcico, que podem ocorrer pela existncia de uma costela cervical oubandas fibrosas. No entanto, nos casos das sndromes do tnel do carpo, o


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Doenas neuromusculares A maioria dessas doenas rara na populaotrabalhadora. H estudos que demonstram que fatores laborais podemdesencadear a ocorrncia de sndrome do tnel do carpo como manifestaoprecoce de uma doena neurolgica. A fibromialgia primria poderia talvez

ser considerada uma doena neurolgica, podendo predispor uma pessoa ocorrncia de LER/DORT, se exposta a fatores de risco. Doenas metablicas O diabetes mellitus aumenta a possibilidade de

ocorrncia de neuropatias perifricas, entre elas a sndrome do tnel docarpo; o hipotireoidismo pode causar dor muscular e a anemia megaloblsticapode dar dormncia e formigamento. Teoricamente essas doenas poderiamser fatores predisponentes ocorrncia de LER/DORT; no entanto, apenasno caso de diabetes se reconhece essa associao.

Tipo de tecido HLA-B27 um tipo de tecido relacionado espondiliteanquilosante que, por sua vez, pode facilitar a ocorrncia de vrios tipos deinflamaes, como por exemplo, as tendinites. Porm, no h evidncias ato momento de que haja uma relao entre o tecido do tipo HLA-B27 e atendinite de ombro relacionada ao trabalho, por exemplo.

Neoplasia Sintomas do sistema msculo-esqueltico, notadamente as doresmusculares podem estar presentes em casos de neoplasias.

Concluindo: podem existir condies predisponentes para aocorrncia de LER/DORT.Porm, importante ressaltar que a importncia dos fatoreslaborais no diminui; apenas faz-nos lembrar que os sintomas

do sistema msculo-esqueltico podem ser resultados deoutros fatores, alm dos laborais.


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2 TRATAMENTO

2.1 CONSIDERAES GERAIS

Em editorial da conceituada revista norte-americana Journal of Hand Surgery,

MILLENDER 19 (1992) chamou a ateno para a complexidade existente na abordagemdesses pacientes, em particular, nas situaes em que o profissional de atendimentono foi adequadamente formado para enfrentar sejam queixas psquicas, sejamproblemas psicossociais apresentados pelos pacientes. Segundo esse autor, se esse o seu caso, voc deveria evitar assumir o tratamento desses pacientes.

Embora parea apenas manifestao de bom senso, na realidade pe em chequea estrutura de ensino mdico, que peca em pelo menos dois aspectos. Em primeirolugar, valoriza quase exclusivamente a abordagem fsica em detrimento da psicolgica,como se fosse possvel dividir o paciente em partes fsica e mental. Em segundo lugar,ainda uma formao baseada fundamentalmente no trabalho solitrio, no mximo,

recebendo colaboraes de outros colegas mdicos. O intercmbio, troca real comoutros profissionais no-mdicos, prtica de muito poucos.Se nos propomos a tratar e reabilitar um paciente com LER/DORT, e considerarmos

toda a complexidade das questes levantadas at o momento, parece-nos claro queprofissional algum, por mais competente que seja, daria conta da abordagem necessria.No se trata de uma questo de competncia e sim de abrangncia.

Assim, o trabalho em equipe multidisciplinar ponto fundamental de partidapara o sucesso teraputico.

Nos casos em que o paciente portador de um quadro crnico envolvido, comonas LER/DORT, com mltiplos fatores favorecedores para a sua ocorrncia, a equipe

encarregada deve estabelecer os objetivos do tratamento e reabilitao. Do contrrio,os parcos resultados positivos freqentemente obtidos podero frustr-la.Algumas reflexes so necessrias para que haja conscincia dos limites da

equipe assistente e conseqentemente menos frustraes.Reconhecendo, por exemplo, que as condies de trabalho favoreceram a

ocorrncia do problema, ser que buscamos a cura e a reabilitao para recolocarnosso paciente de volta a um posto doente? Obviamente no; porm, como equipede tratamento e reabilitao, at onde vai o nosso poder de mudar as condies doposto de trabalho?

Quem o paciente a ser tratado? apenas um paciente com uma tenossinoviteou uma sndrome do tnel do carpo? Ou um trabalhador que se encontra debilitadosob o ponto de vista fsico, e que por isso, tem inmeras preocupaes e ansiedadesadicionais em relao a sua vida pessoal e profissional?

Embora parea bvio, na prtica, observamos que alguns mdicos desejariamque os pacientes com LER/DORT fossem destitudos da esfera mental. No raroouvirmos frases como: H pacientes bons, isto , satisfeitos, com vontade de retornarao trabalho o mais breve possvel. H tambm os ruins, sem disposio para serecuperar, com muitos problemas trabalhistas e psicossociais. Esses tm que ser


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encaminhados ao psiclogo. Como se a esfera psicolgica no dissesse respeitotambm ao mdico! O fato de existir eventualmente a necessidade deencaminhamento de um paciente a um psiclogo no exime o mdico de seu papel.

Se formos analisar essas frases e a prtica to comuns, descobriremos que elasno tm sentido, pois todos ns somos inseridos em ncleos sociais e sofremosinfluncias deles. Somos o resultado de uma mistura de cargas genticas e

experincias de vida.Assim, a maneira como reagimos a determinadas situaes concretas depende

de uma personalidade construda ao longo da vida. E com essa personalidadeque o mdico se defronta.

A grande maioria dos pacientes com LER/DORT apresenta sofrimento mental,muitas vezes traduzido por angstias, inquietaes indefinidas, reclamaes e chorosconstantes, depresses, tristezas, etc. Esse sofrimento deriva de caractersticaspeculiares da doena que precisam ser compreendidas pelos profissionais que sepropem a diagnostic-la e tratar.

No h paciente bom ou ruim:h sempre um paciente.Inerente a ele, h a esfera psicolgica presente como em qualqueroutro ser humano.E esse o paciente a ser ouvido, compreendido, tratado e reabilitado.


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As repercusses psicossociais dos pacientes com LER/DORT so relacionadas:

dor crnica, que acarreta sofrimento mental, irritabilidade, labilidadeemocional, experincia subjetiva desagradvel e contnua, amargura,

depresso; s limitaes nas atividade de vida diria, inclusive as laborais, que acarretamsentimentos de inferioridade, tristeza, insegurana, excluso, inutilidade;

invisibilidade dos sintomas, que traz a ansiedade, descrdito da prpriadoena, sensao de loucura e questionamento da prpria sanidademental;

ao longo trajeto percorrido at o estabelecimento do diagnstico, que trazdesespero e desnimo;

necessidade de se submeter a inmeras percias por parte da empresa eda Previdncia Social, colocando-lhes a necessidade de provar querealmente tm problemas;

dificuldade de encontrar profissionais que instituam um tratamento adequado; ao tratamento longo e difcil, de evoluo incerta, impossibilitando o

planejamento da vida; oscilao do quadro clnico, com crises de agudizao; ao afastamento do trabalho por longos perodos, gerando perda da identidade

no grupo social e ncleo familiar; possibilidade de perder o emprego, o que gera medo e incerteza; dificuldade de retorno ao trabalho e reinsero no mercado de trabalho.

2.2 TRATANDO E REABILITANDO O PACIENTE COM LER/DORT

A possibilidade de sucessoteraputico depende:

Do momento do diagnsticoe incio do tratamentoEm geral, quanto mais precoceo diagnstico e o incio dotratamento adequa-do, maioresas possibilidades de xito do

tratamento; isso depende dograu de informao dopaciente, da eficcia doprograma de controle mdicoda empresa, da possibilidadede o paciente manifestar-se emrelao s queixas de sade,


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sem sofrer represlias explcitas ou implcitas e da direo da empresa, quepode facilitar ou no o diagnstico precoce. Atualmente, no Brasil, asexperincias dos servios de referncia em sade do trabalhador mostramque raramente se faz diagnstico precoce de LER/DORT; a maioria dos

pacientes que procura o ambulatrio mdico da empresa j enfrenta o problemah muito tempo. S procuram ajuda quando no suportam mais manter a cargade trabalho. Entre os motivos para a postergao da procura de auxlio estoo medo da demisso e da marginalizao pelo diagnstico, pelo afastamentoou pela incapacidade laboral.

Do momento do afastamento do paciente das condies causais ouagravantes A situao ideal seria aquela na qual o mdico pudesse, aosprimeiros sintomas de LER/DORT (peso e fadiga), afastar o paciente dascondies que concorreram para o quadro clnico.

Da gravidade do quadro clnico A gravidade est intimamente relacionada cronicidade do quadro. No entanto, s vezes, encontramos casos de inciorelativamente recente, que evoluram rapidamente para quadros graves,como distrofia simp-tico-reflexa ou sn-drome complexa dedor regional, de difcilcontrole. O papel domdico responsvelpelo programa decontrole mdico desade ocupacional fundamental no diag-nstico precoce e narealocao de funopara recuperao,evitando-se a cronifi-cao e o agrava-mento do caso.

Da famlia e do crculo social do paciente O acolhimento que o pacienterecebe em seu meio familiar e de amigos de fundamental importncia parano se sentir marginalizado, discriminado e solitrio, situaes vividas pelagrande maioria dos pacientes com LER/DORT.

Da empresa e da existncia de uma poltica de preveno Dependendoda poltica de preveno e reabilitao da empresa, pode haver um estmuloa que o trabalhador com problemas procure auxlio precocemente. Se a


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empresa define uma poltica contnua e real de preveno, com a participaode trabalhadores, estes vo se sentir com confiana suficiente para aosprimeiros sinais j recorrer ao servio mdico e obter da empresa umarecolocao at sua recuperao, ao mesmo tempo em que haver

providncias quanto a medidas demudanas na organizao. Se ao contr-rio, a empresa tiver uma poltica de caas bruxas, isto , de tentar detectar aspessoas com LER/DORT precocementepara demiti-las, dificilmente resolver oproblema, criando condies para asituao se perpetuar com sriosprejuzos sade dos trabalhadores.Outra forma de inibir a manifestao daspessoas com problemas a margina-lizao proposital dos pacientes queretornam ao trabalho aps longo tempode afastamento. Infelizmente, de maneirageral, os pacientes no tm encontradoapoio das empresas em que trabalham,o que traz ressentimentos e sensao detraio, sentimentos que interferem noresultado do tratamento. No caso daexistncia de muitas pessoas acometidasem uma mesma empresa, que retornam ao trabalho, a impossibilidade de suarecolocao em outras funes ao mesmo tempo impe a necessidade dedefinio de uma poltica de preveno. Do contrrio, a empresa levar grandecontingente de trabalhadores marginalizao pelos colegas e chefias, criandocondies insuportveis de manuteno do vnculo empregatcio.

Da Previdncia Social Na prtica, inmeros so os pacientes, que ao seremdiagnosticados pelo servio mdico da empresa ou do setor pblico, muitasvezes solicitam que no haja emisso de Comunicao de Acidente doTrabalho, conforme preconiza a lei previdenciria no pas. Entre outrosmotivos, esto: receio de sujar a carteira profissional com o carimbo do

INSS; enfrentamento penoso da burocracia da Previdncia Social; diminuiodos vencimentos mensais; desejo de evitar o afastamento do trabalho e amarginalizao em relao aos colegas de trabalho; atendimento precriodos postos da Previdncia. Maus tratos e afirmaes preconceituosas porparte de alguns peritos so citados por muitos pacientes, situao citada emliteratura tambm em outros pases, como os Estados Unidos, que pode trazersrios prejuzos evoluo clnica. A falta de uniformidade nas condutaspericiais uma grande marca constatada no pas.


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Dos servios de tratamento A qualidade dos servios e dos profissionaise a dinmica interdisciplinar de uma equipe de sade, so fundamentaispara haver melhoras significativas no paciente com LER/DORT; o tempode afastamento ser tanto menor quanto maior for a eficcia do tratamento,

o que extremamente desejvel ao paciente, empresa e PrevidnciaSocial.

Do processo de reabilitao A reabilitao a reinsero do paciente notrabalho, aps recuperao ou controle do quadro clnico. um processoque deve ter incio concomitantemente ao tratamento. O conceito dereabilitao entendido por muitos como a recolocao do paciente emqualquer funo. Assim, durante anos foi aceito como reabilitado otrabalhador torneiro mecnico com perda de dedos, por exemplo, que apso tratamento recolocado como porteiro. Mesmo essa situao, longe daideal, era possvel, pois em uma mesma empresa no havia muitostrabalhadores que perdiam dedos em igual perodo. As LER/DORT, aocontrrio das amputaes, ocorrem em grande nmero na mesma empresa,impossibilitando a reinsero de tantos trabalhadores mesmo em funesque exijam menor qualificao. Alm disso, fundamental levar em contano s a condio fsica do paciente reabilitando, mas tambm, os fatores deordem socioemocional, que interferem na possibilidade de o paciente retornarao trabalho em determinada funo.Vrias situaes comuns em nosso meio contribuem para dificultar areabilitao do paciente com LER/DORT, principalmente nos afastamentosdo trabalho por tempo prolongado. exemplo a falta de interesse das

empresas em manter os seus funcionrios afastados do trabalho informadossobre mudanas organizacionais, para que continuem se sentindo integradosao grupo. fcil perceber o quanto penoso a um paciente retornar auma empresa aps 1 ou 2 anos de afastamento, se no tiver tido um processode atualizao no de-correr do pero-do.Sua sensao ser ade um funcionriorecm-admitido emuma empresa com-

pletamente estranha.Um agravante aausncia de treina-mento no processo dereabilitao, o queaprofunda a sensaode insegurana.


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Qual o tratamento preconizado aos pacientes com LER/DORT?

Se a expectativa por parte do leitor encontrar um esquema padro nesta parte dopresente texto, ficar frustrado.

Erroneamente, muitos mdicos receitam antiinflamatrios por perodos muitolongos e interminveis sesses de fisioterapia, sem a preocupao de interromperos estmulos causadores e agravadores do quadro clnico. Frustram-se ao perceberemque o seu paciente continua piorando a despeito do tratamento. Preferem, muitasvezes, responsabilizar o paciente ou algumas de suas caractersticas, em vez de

repensar o esquema teraputico. No se do conta de que, na grande maioria dasvezes, nenhum profissional sozinho consegue analisar o paciente como um todo,necessitando dos diferentes olhares de outros colegas.

Primeiro passo

Equipe multidisciplinar

A constituio de uma equipe detratamento com a participao demdicos, enfermeiros, fisioterapeutas,terapeutas ocupacionais, psiclogos,terapeutas corporais e acupunturistas o ponto de partida.


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Segundo passo

Quem e como est o paciente a ser tratado?

Quais podem ser seus sintomas?Sensao de peso e fadiga, dor, alodnea (dor como resposta a estmulos no nocivos,que em princpio no deveriam gerar nenhum incmodo), sensao de edema,sensao de enrijecimento muscular, choque, dormncia, formigamento, cimbras,falta de firmeza nas mos, sensao de fraqueza muscular, sensao de frio ou calor,limitao de movimentos, dificuldade para dormir, acometimento psicolgico:frustrao, medo do futuro, ansiedade, irritao, raiva de seu estado de incapacidadee sentimento de culpa por estar doente.

Deve-se estar atento para eventuais representaes originrias de aspectos sociais,afetivos e financeiros, que podem se sobrepor ao quadro clnico e muitas vezesdificultar o processo de recuperao.

Quais podem ser suas incapacidades e limitaes?Diminuio da agilidade dos dedos, dificuldade de pegar ou segurar pequenosobjetos, de permanecer sentado por muito tempo, de manter os MMSS elevados oususpensos, de estender roupas, escrever, segurar o telefone, carregar pequenospesos, falta de firmeza ao segurar objetos, limitaes para atividades de higienepessoal, dificuldade de cuidar de crianas, dificuldades nas atividades domsticasem geral.

Quais podem ser as situaes enfrentadas?Resistncia em aceitar que est com LER/DORT e medo de ter o problema; situaode marginalizao por parte da empresa, colegas e amigos; dificuldade de terComunicao de Acidente de Trabalho emitida; dificuldade de conseguir mudanasde funo/atividade, mesmo quando solicitado pelo mdico; dificuldade dereconhecimento do nexo causal pela Previdncia Social; afastamento do trabalhopor tempo prolongado; dificuldade de encontrar tratamento adequado; dificuldadesfinanceiras; mudana de papel social no trabalho, mudana de papel na famlia e nocrculo social, com perda de identidade construda ao longo da vida; sndrome doafastamento, com acomodao a um novo tipo de vida; poucas possibilidades de

reabilitao profissional; retorno ao posto doente; enfrentamento da inexistncia deuma poltica de mudanas na empresa; medo e possibilidades de demisso edificuldade de reinsero no mercado de trabalho.

O paciente com LER/DORT tem muitos motivos para estar sofrendo.Compreend-lo para ajud-lo essencial.


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Terceiro passo

Afinal, o que dor? Como explicar a resistncia a vrios tratamentos?Dor definida como a experincia subjetiva desagradvel, decorrente da expresso

integrada de mecanismos neurofisiolgicos aferentes e fenmenos afetivo-emocionais,susceptveis modulao de fatores culturais e ambientais.

fundamental entender a fisiopatologia da dor em pacientes comLER/DORT.Isso ajudar a equipe de tratamento a entender:

por que estmulos a princpio inofensivos, no algiognicos,provocam dor no paciente com LER/DORT? por que, apesar do afastamento do trabalho, o paciente mantmcrises de dor? por que tcnicas convencionais de tratamento de processosinflamatriosdo pouco resultado?

As perguntas acima podem encontrar respostas nas consideraes abaixo:

Em pacientes com LER/DORT, as vias aferentes primrias do sistema nervosoperifrico, contendo receptores polimodais sensibilizados, so mais sensveis aestmulos perifricos nociceptivos do que nos indivduos no acometidos. Assubstncias liberadas pelos microtraumatismos teciduais, o acmulo de catablitosgerados pela atividade muscular durante os fenmenos isqumicos (bradicinina,prostraglandinas, serotonina, ons potssio, histamina, radicais cidos, etc) exercem

atividade algiognica e sensibilizam ou excitam os nociceptores. O sistema nervosoperifrico, por mecanismos reflexos, libera retrogradamente neurotransmissores comatividade vasodilatadora e mediadora da inflamao, como a substncia P, peptdeorelacionado calcitonina, neuroquinina A e B, e outros neuropeptdeos. Osmacrfagos e outros leuccitos so ativados e ocasionam o fenmeno da inflamaoneurognica. O sistema nervoso simptico, hiperativo em condies de estresse edor aguda, libera noradrenalina e prostraglandinas que sensibilizam os nociceptores.A sensibilizao dos receptores nociceptivos pelas substncias algiognicas, ainflamao neurognica e a hiperatividade neurovegetativa simptica, contribuempara agravar e manter o ciclo vicioso de dor-espasmo-inflamao-espasmo-dor.

No sistema nervoso central, os neurnios so ativados e sensibilizados pelaao de neurotransmissores liberados pelos aferentes primrios. Em situaesnormais, o sistema supressor de dor ativado e a dor inibida ou minimizada. Quandoa condio dolorosa intensa ou prolongada, estmulos de natureza variada, mesmono nocivos, passam a ser interpretados como dolorosos. A supresso insatisfatriae a sensibilizao dos receptores na substncia cinzenta da medula espinhal, dotlamo e de reas envolvidas no comportamento psquico, gera deformaes plsticasque os tornam hipersensveis a estmulos que, em situaes normais seriam


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insuficientes para deflagrar sensaes dolorosas. Havendo leso do sistema nervosoperifrico e/ou do sistema nervoso central, como em casos de neuropatiascompressivas, o sistema supressor de dor pouco atuante, h a formao demicroneuromas e a gerao de potenciais ectpicos dos quais resulta a dor pela

desaferentao. Essa anarquia morfofuncional do sistema nervoso perifrico e sistemanervoso central poderia explicar, em parte, porque estmulos de baixa intensidade(extrnsecos e intrnsecos) provocam a reativao do ciclo e a conseqente piora doquadro clnico (memria da dor). A associao do componente nociceptivo com ofenmeno de desaferentao, alm das modificaes do componente neurovegetativoe do comportamento psquico, so responsveis pela cronificao da dor nos doentescom LER. 15

Hiptese neurognica (Quintner & Elvey, 1991)22

- origem em irritao de tecido nervoso relacionado com os MMSS, que adquiririampropriedade de aumentar a mecanossensibilidade e de formao de impulsosectpicos, alm de outros mecanismos fisiopatolgicos de dor neuroptica;- alterao dos tecidos nervosos sensitivos decorrentes de tenso mecnica excessivae/ou frico associada com trabalho manual pesado, repetitividade e posturas fixasde pescoo e cabea;- afeta principalmente tecidos proximais (coluna cervical, razes nervosas e plexobraquial).

Hiptese da hiperalgesia secundria (Cohen, Arroyo & Champion, 1992 )2

- reflexo neuroptico, como conseqncia de contnuos transbordamentos doporto aferente da dor, a partir de estmulos originados em nociceptores e

mecanorreceptores de stios anatmicos relevantes, como articulaes apofisriasde coluna ou estruturas a elas relacionadas, msculos, tendes, cpsulas articularesde membros superiores e estruturas do sistema nervoso perifrico.

Quarto passo

O que queremos com o tratamento? necessrio estabelecer os objetivos gerais do tratamento e da reabilitao e

os objetivos especficos para cada caso, entendendo-se que esses dois processosdevem ser concomitantes.

Essas metas devem ser conhecidas pelo paciente, pois, do contrrio, aspequenas conquistas no sero valorizadas, esperando-se curas radicais e imediatas.Cada passo conquistado deve ser ressaltado e devidamente valorizado.

importante alertar o paciente: o processo de recuperao longoe no linear; h altos e baixos, idas e vindas, dias melhores e diaspiores. necessrio ter calma e confiana em superar as crises.


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No h dicotomia nem diviso precisa entre tratamento e reabilitao, nementre parte fsica e psicolgica, j que uma repercute sobre a outra.

Apesar de cada profissional da equipe desenvolver atividades teraputicasespecficas, deve haver unidade de objetivos gerais e conceituao de tratamento e

reabilitao. Deve haver uma dinmica interdisciplinar, com trocas constantes deopinio sobre a evoluo de cada paciente.Todos tm responsabilidade especfica e geral. responsabilidade geral, de

todos os membros da equipe, ouvir o paciente. No funo especfica do psiclogo,embora tenha ele um trabalho especfico sobre o paciente. Os diversos membros deuma equipe multidisciplinar devem ter atuaes complementares, com algumassobreposies.

Feitas essas consideraes, quais so, afinal, os objetivos do tratamento e dareabilitao?O tratamento e a reabilitao devem buscar especificamente estes objetivos: 23

Prestar informaes sobre LER/DORT, para que o paciente desempenhepapel ativo no processo de recuperao. Se ele se colocar passivamente, espera de procedimentos milagrosos, no haver xito. preciso havercomunho de interesses positivos por parte da equipe e do paciente.

Diminuir a procura por assistncia desqualificada, isto , dar condiesao paciente de, nas crises habituais, poder conter o seu desespero e oimpulso de procurar o primeiro servio de emergncia, entregando-seao mdico de planto. Este, por ter muitas vezes menos experincia com oproblema do que o prprio paciente, pode impor condutas teraputicas

inadequadas, como por exemplo, infiltraes sucessivas em articulaes,imobilizaes muito prolongadas. Como se trata de pacientes com problemacrnico, na maioria das vezes, eles mesmos podero controlar suas crises,seja com manobras simples, seja com medicao adequada.

Propiciar a emancipao e a autonomia do paciente em relao aotratamento, escolhendo junto com ele tcnicas e formas de controlar oueliminar a dor e outros sintomas, seja nas crises seja no dia-a-dia.

Construir conhecimento sobre a doena, com base na experincia dopaciente e nos achados de literatura a respeito.

Discutir as repercusses das LER/DORT no cotidiano do paciente e construir

formas de enfrentamento capazes de lidar com a realidade e as limitaesque a doena impe.

Construir junto com o paciente um rol de atividades da vida diria quedevem ser evitadas ou realizadas de maneira diferente, para no agravar oquadro clnico.

Possibilitar a ressignificao da doena, ou seja, possibilitar uma reflexosobre seus determinantes, estabelecendo o nexo com o trabalho edesmistificando idias errneas, tais como: as LER/DORT so psicolgicas


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e ocorreram por causa de determinadas caractersticas pessoais quefacilitaram o adoecimento e no porque as condies laborais ofereciamriscos. Esse ponto importante para que o paciente no se culpe por teradoecido e para que consiga desempenhar papel ativo no processo de

reabilitao. Propiciar ao paciente a manifestao e a apropriao dos sentimentos eemoes relacionados com as LER/DORT, esmiuando-os, permitindo-lhesofrer, porm construindo reaes que o auxiliem a superar a problemticaafetiva.

Capacitar o paciente a diminuir a ansiedade, a angstia e a depresso noseu cotidiano.

Aumentar gradativamente a capacidade laboral. Aumentar gradativamente a capacidade de exercer atividades rotineiras. Instrumentalizar o paciente para voltar ao trabalho: ajud-lo a vencer o

medo e a insegurana. Diminuir ou retirar a medicao de base. Propiciar o autoconhecimento e o estabelecimento de seus limites. Preparar o paciente para conviver com a dor crnica, apresentando a menor

quantidade possvel de restries. Orientar e instrumentalizar o paciente, considerando os itens anteriores,

para que ele administre sua vida, conflitos e limites.

So objetivos ambiciosos, que devem, no entanto, ser perseguidos, com asatividades mais diversas, abrangendo aspectos informativos, de tratamento fsico eapoio psicolgico.

O Centro de Referncia em Sade do Trabalhador da Secretaria de Estado daSade de So Paulo 23h 8 anos vem desenvolvendo um modelo de programa detratamento e reabilitao de pacientes com LER/DORT, com reformulaes contnuas.

Em linhas gerais, apresenta as seguintes atividades: Ncleo informativo Sesses em grupo, de informaes sobre anatomia e

fisiologia do sistema msculo-esqueltico, fisiopatologia das LER/DORT,atividades de vida diria, noes de limite, questes trabalhistas eprevidencirias, visando instrumentalizar o paciente no enfrentamento deseu cotidiano e diminuir suas angstias e dvidas.

Sesses informativo-teraputicas Sesses Grupos Qualidade de Vida, quetm como principais objetivos: propiciar novo significado da doena; legitimaro discurso dos pacientes; construir conhecimento sobre o processo deadoecimento; discutir as repercusses das LER/DORT no cotidiano; favoreceremancipao e a autonomia dos pacientes em relao ao tratamento; dar aospacientes meios de superar dificuldades rotineiras e de retornar ao trabalho.

Sesses psicoteraputicas Oficinas de LER/DORT, que objetivam continuartratamento proposto pelos Grupos Qualidade de Vida, reforando as idias


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destes e transmitindo-as aos pacientes de posse dos conhecimentos oferecidose construdos no processo. As Oficinas tm uma proposta psicoteraputica,enfocando os aspectos psicolgicos das LER/DORT, ou seja, os sentimentos,afetos e emoes que emergem no processo de adoecimento e volta ao

trabalho. Seus principais objetivos so: propiciar a manifestao e aapropriao pelos pacientes dos sentimentos e emoes relacionados s LER/DORT; esmiuar esses sentimentos e emoes visando a superao daproblemtica afetiva; resgatar e articular as experincias de vida com ocontexto social; facilitar a discusso ampliada das repercusses das LER/DORT na subjetividade dos pacientes; facilitar a expresso e comunicaointragrupal; propiciar emancipao e autonomia no que se refere aotratamento; contemplar as esferas singular, particular e geral do fenmeno,possibilitando uma compreenso mais ampla das LER/DORT e suasrepercusses no cotidiano dos pacientes. So abordados os seguintes temas:corpo; trabalho; limites; culpa; dor; rotina com a limitao pelas LER/DORT;relao com os colegas, familiares e profissionais de sade; perspectivas.

Terapia corporal Tcnicas variadas de relaxamento, alongamento, auto-massagem e fortalecimento muscular, em sesses grupais, que variam quanto durao. Tm como objetivos principais: propiciar o auto-conhecimento edar noes de anatomia e fisiologia do sistema msculo-esqueltico;desenvolver a percepo sobre o prprio corpo; estabelecer um processo deconstruo de limites individuais; ensinar a relaxar, a se alongar, a controlarcrises de dor e de contraes musculares.

Fisioterapia (eletrotermoterapia, massoterapia, cinesioterapia) Acombinao de tcnicas adequadas deve ser definida para cada caso; no

possvel padronizar o tipo e nem a durao do tratamento. importantelembrar que to importante quanto o uso adequado de aparelhos a presenaativa do fisioterapeuta, que deve avaliar cada caso no decorrer do tratamentoe modificar as tcnicas de acordo com a evoluo. A mo e a experinciado fisioterapeuta so cruciais para a definio e redefinio do tratamento.

Acupuntura Seja a eletroacupuntura, seja com agulhas ou a laser, estatcnica pode ser utilizada com resultados positivos, ativando o sistemasupressor da dor.

Tratamento medicamentoso Abaixo tecemos algumas consideraes arespeito, bem como nossa experincia sobre o uso de diferentes

medicamentos. Atividades aerbicas Estmulo a realizar caminhadas e sesses de

hidroginstica. Atividades ldico-sociais Estmulo a freqentar atividades que dem

prazer e relaxamento, permitindo ao paciente viver com o menor nmeropossvel de restries.

Consultas mdicas O paciente deve comparecer s consultas parareavaliao e redefinies teraputicas em uma periodicidade de


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aproximadamente um ms, nos casos crnicos. Caso o quadro ainda tenhaoscilaes importantes, as consultas podem ser mais freqentes, at que aequipe consiga estabilizar o caso.

As atividades acima citadas e outras, como as de terapia ocupacional,

hidroterapia, osteopatia, e s vezes bloqueios anestsicos, devem sercombinadas entre si. Nenhuma delas milagrosa e eficaz isoladamente. Cadapaciente deve ter seu programa de recuperao estabelecido pela equipe.

Quando dar medicamentos? Que medicamentos? O que esperar deles?Como com qualquer recurso teraputico, fundamental saber-se o que se pode

esperar do tratamento medicamentoso. Pode ser um forte aliado no alvio das dores,se for utilizado corretamente, mas tambm pode ser um fator complicador quandomal prescrito.

Mais do que nos outros casos, o paciente com dor crnica deve conhecer os

medicamentos, saber como utiliz-los e o que esperar deles. Esse conhecimentodeve ser transmitido pela equipe de tratamento, para conseguir a adeso do pacienteao tratamento preconizado. Do contrrio, o paciente ler a bula, ficardesnecessariamente assustado e poder no aderir ao esquema proposto. Essa uma das causas das interrupes unilaterais no uso de medicamentos.

Um fator a se considerar o acesso do paciente medicao prescrita.Considerando-se a condio financeira de muitos pacientes e o tempo prolongadode tratamento, deve-se pesar bem quais os medicamentos mais adequados a cadasituao concreta.

Os analgsicos e antiinflamatrios no hormonais (AAINH), em geral utilizados

como primeiro recurso, so eficazes nas crises lgicas agudas ou em casos iniciais.Quando utilizados isoladamente, no respondem ao controle da dor crnica. inadequado, portanto, o uso continuado e prolongado dessas medicaes.

Como esquema medicamentoso de base, aos AAINH devem ser associados ospsicotrpicos. Os anti-depressivos tricclicos ou alifticos, associados s fenotiazinas,proporcionam efeito analgsico e ansioltico. Os benzodiazepnicos devem serevitados em esquemas prolongados pois causam depresso, dependncia etolerncia.

Em seguida, resumiremos os efeitos que se esperam de cada um deles.14

Analgsicos e antiinflamatrios no hormonais (AAINH)

Os AAINH genericamente englobam vrias categorias de medicamentos ealguns deles produzem maior ao antiinflamatria e outros maior aoanalgsica.

Ao farmacolgica: inibem sistemas enzimticos envolvidos no processoinflamatrio e na sensibilizao nociceptiva do sistema nervoso central, doque resulta efeito analgsico e antiinflamatrio.


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Indicao: crises de agudizao e processos de curta durao. Metabolizao: rins e fgado. Efeitos colaterais mais freqentes: gastrite, lcera, nuseas, vmitos,

hepatopatia txica, insuficincia renal, reteno hdrica, etc.

QUADRO 2.

Alguns dos AAINH mais utilizados no tratamento da dor


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Antidepressivos

Os antidepressivos apresentam efeito analgsico e podem ser utilizados emassociao com analgsicos, neurolpticos e anticonvulsivantes.

Mecanismos de ao analgsica: os antidepressivos tricclicos so usados nocontrole da dor, promovendo bloqueio da recaptao de serotonina enoradrenalina pelas vias supressoras de dor; elevando os nveis sinpticos dedopamina e alterando a atividade dos neurotransmissores moduladores da dor.

Indicao: dor crnica, especialmente a dor neuroptica. Efeitos colaterais mais freqentes: sonolncia, taquicardia, obstipao

intestinal, reteno hdrica, sonolncia, sialosquese. As doses so mais baixas do que as preconizadas para a ao antidepressiva

especfica, e o tempo necessrio para o incio da ao analgsica deaproximadamente 5 dias.

Quadro 3.

Alguns antidepressivos mais utilizados no tratamento da dor

Neurolpticos

Geralmente utilizados em associao a analgsicos e antidepressivos nocontrole da dor.

Efeitos colaterais: sonolncia, hipotenso postural e reteno urinria. Os neurolpticos mais utilizados so a clorpromazina, levopromazina, com dosesentre 20 e 100 mg/ 24 h, e a propericiazina, na dose de 10 a 50 mg/ 24 h.

Anticonvulsivantes Indicados no tratamento da dor paroxstica que acompanha asneuropatias

perifricas e centrais. Efeitos colaterais: sonolncia, erupes cutnea e epigastralgias.


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Os anti-convulsivantes mais utilizados no tratamento da dor so acarbamazepina, na dose de 200 a 1200 mg/ 24 h, e a difenil-hidantona, nadose de 300 mg/24h.

Narcticos ou opiides So analgsicos potentes. Mecanismo de ao analgsica: atuam diretamente em diversos stios do

sistema nervoso central envolvidos na percepo da dor e bloqueiam atransmisso dos sinais de dor.

Entre os mais usados esto os derivados de morfina, codena e tramadol Efeitos colaterais: tontura, nusea, vmito e obstipao intestinal.

Miorrelaxantes

Podem ser fortes aliados quando as contraturas musculares tm pesoimportante no quadro doloroso.

Tranqilizantes

So indicados quando o estado ansioso e a insnia causam a piora dascontraturas musculares.

Bloqueios da cadeia simptica

Os bloqueios da cadeia simptica com anestsicos locais, ultra-som oumedicao endovenosa utilizam-se em casos de distrofia simptico-reflexa para seobter analgesia, condio importante ao se realizar programas de exerccios derecuperao do trofismo. Devem ser feitos em ambiente hospitalar ou em serviosde sade onde haja condio de se socorrer o paciente, caso haja complicaes.

A distrofia simptico-reflexa pode ser a forma evolutiva de muitos pacientescom histrias crnicas ou longas imobilizaes e causam dor, edema, palidez/eritema,hipotermia/hipertermia, cianose, sudorese e alteraes trficas das partes moles.Deve receber terapia precoce, com base no princpio fundamental de evitar-se aimobilizao, condio que freqentemente acarreta piora dos sintomas.

Como se v, o processo teraputico dos pacientes de LER/DORTpode ser extremamente diferenciado um do outro.O importante a equipe de sade ser capaz de avaliar os sintomascaso a caso, propor a melhor opo e mudar o curso, se necessrio,conforme a evoluo.


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O que dizer do tratamento cirrgico?

Freqentemente os pacientes com LER/DORT apresentam um ou mais quadrosde compresso nervosa perifrica. E grande a tentao de alguns mdicos de

intervir cirurgicamente.No entanto, antes de partir para a interveno cirrgica, algumas questesdevem ser ponderadas:

O achado de exame complementar compatvel com o quadro clnico? O achado de exame complementar explica o quadro todo? Os recursos clnicos foram exaustivamente esgotados? A cirurgia pode eliminar ou minimizar os sintomas mais importantes?

A experincia tem mostrado que, mesmo nos casos em que a indicaocirrgica parece adequada, a evoluo no boa. Freqentemente ocorre evoluopara dor crnica de difcil controle.


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3 PREVENO

3.1 POSSVEL PREVENIR LER/DORT?

No h receitas miraculosas que previnam LER/DORT, e muito menos ambientesde trabalho perfeitos. Muitas solues para problemas tcnico-organizacionaisdos ambientes de trabalho j so conhecidos e as melhorias vo depender das polticaspreventivas de sade.

Como j se explicou, as causas de LER/DORT so mltiplas e complexasoriginadas de fatores isolados conjuntos, mas que exercem seus efeitos simultneose interligados.

As LER/DORT resultam da superutilizao do sistema msculo-esqueltico,instalando-se progressivamente no trabalhador sujeito a fatores de risco tcnico-organizacionais. 24

Ao se compreender os mecanismos dessa multicausalidade, percebe-se anecessidade da abordagem global para se prevenir as LER/DORT.

A abordagem global preventiva das LER/DORT deve avaliar todosos elementos do sistema de trabalho: o indivduo, os aspectostcnicos do trabalho, ambiente fsico e social, a organizao dotrabalho e as caractersticas da tarefa.

No centro deste sistema est o ser humano influenciado pelos elementos daatividade laboral, isto , o conjunto de aes e gestos que definem a tarefa a executar.

Ao conhecer os mecanismos fisiolgicos e psicolgicos do ser humano, podemosentender que distrbios de sade podem surgir quando limites so ultrapassados,como ocorre no caso de trabalhos repetitivos e/ou posturas estticas prolongadas.

Para compreender essa problemtica, deve-se analisar algumas questesbsicas.

Como so as mquinas e as ferramentas?O mobilirio e o ambiente fsico so adequados?Quantos so os movimentos musculares repetitivos?Quais os msculos envolvidos?Quais as posturas estticas?

Quantas horas de trabalho?

Os aspectos tcnicos (tipo de tecnologia, mquinas e ferramentas) vo determinarcomo o trabalho ser realizado.

H presso para se produzir e quanto?O ritmo livre ou imposto?Qual a freqncia e durao das pausas?


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H possibilidade de pausas espontneas?Linha de montagem?O ciclo de trabalho determinado pela esteira rolante? uma linha de produo, como por exemplo, montagem de componentes

eletrnicos ou abatedouro de aves, onde a velocidade da esteira determina a duraode cada tarefa parcial?O ciclo de trabalho tem a mesma durao em cada operao,

independentemente de sua complexidade?

a organizao do trabalho que determina o grau de participao dos trabalhadorese tambm como o trabalho ser realizado.

So utilizados instrumentos ou ferramentas manuais?Usa-se tesoura, faca, pina ou dispositivo vibratrio para auxiliar o trabalho,

como por exemplo, no caso de montagem de placas eletrnicas onde o trabalhadorcom a pina pega componentes eletrnicos; ou, no caso da despeliculao decastanhas de caju, onde as trabalhadoras utilizam uma pequena faca?

O ambiente de trabalho permite aos trabalhadores expor suas dificuldades edores?

frio?Tem dispositivo vibratrio?Trabalha-se s ou em equipe?Quanto tempo h para se realizar a tarefa?Que tipo existe de superviso e de controle dos postos de trabalho?H pausas?

Em que freqncia e durao?Aceitam-se manifestaes subjetivas dos trabalhadores?Como a produtividade determina a durao do ciclo de trabalho?A tarefa supe uma ou vrias operaes?Como se realiza?O que determina a durao do ciclo de trabalho?Quais as dificuldades?Quais os incidentes?

Podemos citar, por exemplo, a retirada

de pelcula das castanhas de caju, trabalhorealizado por trabalhadoras sentadas, emcadeiras no regulveis, em bancada fixa debordas vivas, que comprimem estruturasanatmicas do antebrao. A trabalhadoradestra com a mo esquerda segura acastanha e com a direita manuseia umapequena faca, com que raspa as castanhas


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para retirar a pelcula aderida. Seria a mo humana capaz de realizarimpunemente, sem conseqncias para a sade, 11 movimentos repetitivos pararealizar 5 operaes, em ciclo de trabalho de aproximadamente 2 segundos, emjornada de trabalho de 8 horas, com pausa de 1 hora para almoo e 15 minutos

para lanche (que na maioria das vezes no se utilizam quando a produtividadeest atrasada), devendo limpar 13 kg de castanhas, o que corresponde aaproximadamente 145.200 movimentos repetitivos por jornada de trabalho, sendo75.200 de aduo/abduo do punho?

Outro caso a citar, por exemplo, otrabalho em abatedouro de frangos, comvelocidade de ope

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