40 Capítulo · Indicado para pacientes alérgicos a teflon ou nylon Dose única de medicações e coleta de sangue. Agulhas não flexíveis e com alto risco de infiltração. Não

641

Capítulo

40

Com a evolução da terapia intravenosa, os cateteres passaram a ser instrumentos essenciais no tratamento de pacientes com câncer. A introdução destes dispositivos em oncologia minimizou diversos efeitos adversos relacionados à administração de quimiote-rapia e terapias de suporte.

Diferentes tipos de cateter estão disponíveis no mercado e a escolha entre eles é determinada por diversos fatores, tais como: características do protocolo de quimiotera-pia prescrito, duração do tratamento, integridade da rede venosa, além das preferências do paciente.

O enfermeiro exerce papel primordial, tanto na indicação do dispositivo mais adequado aos pacientes quanto na prevenção e manejo de complicações. Os capítulos a seguir apresentam os diferentes tipos de cateter utilizados no cenário oncológico, suas indicações, vantagens e desvantagens, bem como principais complicações e ma-nejo. Assim, buscou-se apresentar as melhores evidências disponíveis para o manuseio destes dispositivos.

ACESSOS VASCULARES EM ONCOLOGIACarolina de Souza Custódio

Cristina Bretas GoulartPaula Elaine Diniz dos Reis

Renata Cristina de Campos Pereira SilveiraBruna Nogueira dos Santos

Karine Raphaela Missias da SilvaChristiane Inocêncio Vasques

643

Capítulo

ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS EM ONCOLOGIA

Carolina de Souza CustódioCristina Bretas Goulart

Paula Elaine Diniz dos Reis

INTRODUÇÃO O cateter agulhado, no qual sobre a agulha eram dispostos tubos plásticos flexíveis,

surgiu na década de 1940. Posteriormente, na década de 1950 foram substituídos por cateteres cobertos por resina, nos quais a agulha poderia ser retirada após a punção, possi-bilitando a permanência do cateter por maior tempo no leito vascular.1 A partir de então, novas tecnologias buscando biocompatibilidade foram sendo aprimoradas, chegando aos dispositivos existentes nos dias atuais.

Atualmente, o acesso venoso periférico (AVP) corresponde ao procedimento inva-sivo mais realizado em hospitais, sendo que 80% a 85% dos pacientes hospitalizados recebem algum tipo de terapia intravenosa.2 O AVP é um procedimento de baixo custo, acessível e relativamente simples quando comparado ao acesso venoso central, porém há necessidade de cuidado constante, principalmente no que se refere à administração de quimioterapia antineoplásica.3 Geralmente, a taxa de perda do AVP é de cerca de 35% a 50% devido à intercorrências como extravasamento, flebite, obstrução do dispositivo, infiltração e infecções no local de punção.4

A via endovenosa é a principal via de escolha para administração de quimioterapia, por ser considerada a mais segura no que se refere ao nível sérico da droga e sua absorção. Ressalta-se, ainda, que esta é uma via muito utilizada para administração de terapias de suporte clínico (antieméticos, anti-histamínicos, analgésicos, eletrólitos, contrastes para realização de exames e procedimentos), havendo necessidade de adequada manutenção e garantia de sua perviedade durante todo o período de tratamento do paciente.5,6,7

Antes do início do tratamento, é importante que a equipe de enfermagem, respon-sável pela infusão de quimioterapia, realize avaliação criteriosa da rede venosa do pacien-te, considerando calibre, fragilidade, tratamentos endovenosos prévios que possam já ter

40.1

DIRETRIZES ONCOLÓGICAS644

prejudicado o endotélio vascular e o número de punções realizadas, a fim de escolher o melhor dispositivo para o paciente.8

Atualmente, o auxílio de tecnologias tem facilitado a inserção de dispositivos, cânulas ou cateteres venosos periféricos, tais como o uso de fio guia, iluminadores transdérmicos de veias ou de aparelhos de ecografia, com a finalidade de facilitar o AVP, principalmente naqueles pacientes com rede venosa debilitada, e prevenir intercorrências.9,10 Apesar dos avanços obtidos na venopunção, o AVP requer cuidados durante sua inserção e manuten-ção para garantir a segurança do paciente.

INDICAÇÕESA punção do AVP em pacientes oncológicos requer avaliação clínica da rede veno-

sa pelo enfermeiro a fim de determinar se existem veias calibrosas, visíveis e elásticas à palpação, o que garante maior segurança para a punção e início do tratamento.11,12 Uma rede venosa fina, frágil, pouco visível e enrijecida, tem maior risco de trauma vascular, aumentando não apenas a chance de extravasamento e possível lesão tecidual local, como promovendo o atraso no início ou na continuidade do tratamento antineoplásico.12,13

Dessa forma, determinar local para punção e dispositivo apropriados é fundamental para diminuir as chances de intercorrências.1 A escolha do dispositivo adequado deve con-siderar o tempo de infusão da medicação, o volume final a ser administrado e as caracterís-ticas da solução a ser infundida, se vesicante ou irritante, hipertônica ou hiperosmolar.14,15

As principais indicações de uso de cada dispositivo para AVP podem ser observadas no Quadro 40.1.1, recomendadas por Phillips e Brito, comparando os três tipos de cate-teres mais utilizados.9,14

Quadro 40.1.1. Indicações e contraindicações de dispositivos venosos de acordo com o tipo de cateter venoso periférico.

Indicações e contraindicações dos dispositivos de infusão periféricaTipo de cateter Indicações Contraindicações Cateter agulhado Fácil inserção e fixação

Indicado para pacientes alérgicos a teflon ou nylonDose única de medicações e coleta de sangue.

Agulhas não flexíveis e com alto risco de infiltração.Não recomendável em áreas de articulações.

Cateter sobre agulha Fácil inserçãoApropriado para infusões de longa duração.Estável, permitindo a mobilidade do paciente.Baixo risco de infiltrações.

Aumento do risco de flebite.Pacientes alérgicos a teflon ou nylon.

Cateter midline* Infusões de tempo intermediárioAdequado para medicações isotônicasPode ser mantido por até 4 semanas.

Aumento do risco de flebite.

Fonte: Brito 2012; Philips, 2014.

ESCOLHA DO DISPOSITIVO E LOCAL DE PUNÇÃOO endotélio venoso é composto por 3 camadas: túnica íntima (camada interna),

túnica média (camada do meio) e túnica adventícia (camada externa). Sua composição, juntamente com a fina espessura da parede venosa, permite que a veia seja distendida com facilidade.9 Contudo, a infusão de quimioterápicos pode danificar o endotélio venoso

Capítulo 40.1 • ACESSOS VENOSOS PERIFÉRICOS EM ONCOLOGIA 645

por se tratar de medicações hipertônicas e hiperosmolares com características irritantes e/ou vesicantes.16

A escolha do local de venopunção deve levar em consideração o protocolo de qui-mioterapia que será utilizado e o tempo de infusão. As veias periféricas mais adequadas são aquelas que conferem maior proteção às articulações, nervos e tendões, preferencial-mente na seguinte ordem: antebraço, dorso da mão, punho e fossa antecubital.14

O dispositivo utilizado para AVP deve ser escolhido de acordo com seu calibre (ou Gauges, representados pela letra G) e comprimento (em milímetros), os quais variam de 14 a 24 G e de 19 a 45 mm, respectivamente.15 Dispositivos de menor calibre são indica-dos para pacientes com veias finas, enquanto os de maior comprimento são adequados aos pacientes obesos com veias profundas.4

No que concerne ao material, o poliuretano, teflon e os chamados latex-free, consti-tuídos de silicone, são os mais utilizados na prática clínica (Quadro 40.1.2). Os cateteres constituídos por estes materiais envolvem a agulha de punção e permanecem em contato com o vaso, adaptando-se à rede venosa. Todos possuem biocompatibilidade semelhante, no entanto o grau de irritabilidade vascular é maior nos cateteres de teflon, menos flexíveis do que os de silicone e poliuretano, os quais possuem melhor adaptabilidade à veia.15

Quadro 40.1.2. Características dos materiais utilizados nos cateteres venosos periféricos.

Material CaracterísticasTeflon (politetrafluoretileno) Constituição mais rígida quando comparado ao poliuretano e silicone, resistente à torção,

ocasionando lesões na camada íntima durante a punção, maior risco de flebite mecânica.

Poliuretano Material mais flexível, moldável ao acesso vascular, com constituição delgada sobre a agulha, mantendo-se mais fino, porém com maior diâmetro interno permitindo maior fluxo de soluções, menor risco de trauma à punção e flebite mecânica.

Silicone Mais maleável dentre os apresentados, reduzindo risco de lesão vascular e traumas à punção, sendo necessário a presença de fio guia para sua inserção; ideal para infusões de longa duração (semanas) em regime ambulatorial.

Fonte: Mackey, 2017; Tanabe H. e cols, 2016; Marino PL, 2015.

A escolha do tipo de material do dispositivo agulhado está condicionada ao risco de irritação vascular, com objetivo de evitar flebites mecânicas e possibilitar maior du-rabilidade do acesso.15 Recomenda-se que para infusão de quimioterapia seja utilizado cateter sobre agulha de calibre 22 G, de silicone, por possuir comprimento intermediário e melhor adaptação ao vaso.3

Atualmente, as sociedades internacionais de enfermeiros em oncologia e em terapia intravenosa recomendam o uso de AVP apenas para tratamentos que tenham duração prevista de, no máximo, uma semana.15,17 Como os tratamentos oncológicos são de longa duração, a recomendação é que se utilize apenas acessos venosos centrais para infusão de antineoplásicos.3

FIXAÇÃO DO DISPOSITIVOA estabilização ou fixação do cateter venoso periférico é importante para manuten-

ção do dispositivo no leito vascular, reduzindo as chances de deslocamento do cateter e


trauma vascular, além de garantir a visualização do local de infusão e assim manter a monitorização do sítio de punção, evitando que extravasamentos ou infiltrações pas-sem despercebidos.18,19

Durante o processo de punção, ocorre quebra da barreira de proteção da pele, au-mentando as chances de passagem de microrganismos existentes neste meio para a cor-rente sanguínea, o que exige a realização de técnica asséptica durante o procedimento.18,19 Mantendo-se este mesmo princípio, a fixação dos dispositivos deverá ocorrer segundo técnica asséptica, sendo recomendada a utilização de material estéril, como filme transpa-rente ou mesmo gaze e adesivo estéril (estes apenas para punções com período de infusão inferior a 48h).

Não há, entretanto, evidência acerca de qual material, dentre os citados, ofereça menor risco de complicações (flebite, infecção, extravasamento e infiltração), sendo, por-tanto, ambas as coberturas indicadas até que novas evidências as contraindiquem.18,19 A utilização de fitas adesivas não estéreis (fitas cirúrgicas hipoalergênicas ou fitas micro-porosas) diretamente sobre o dispositivo são contraindicadas, pois tratam-se de materiais de fácil contaminação.18,15

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES E MANEJOEstudo realizado em um Serviço de Terapia Antineoplásica, no ano de 2011,

avaliou alterações vasculares periféricas em 59 mulheres com câncer de mama subme-tidas a protocolo quimioterápico com docetaxel e doxorrubicina durante 4 ciclos. Os resultados evidenciaram que 35 delas apresentaram redução significativa do calibre vascular, alguns chegando a zero mm, os quais não retornam ao seu calibre original, mesmo ao fim do tratamento. Dentre as 24 mulheres que apresentaram alguma re-cuperação, 62,5% apresentaram formação de cordão venoso palpável e enrijecido, o qual inviabiliza a infusão de terapias venosas, uma vez que o risco de extravasamento se encontra aumentado.7

Dentre as principais complicações causadas pela administração intravenosa de quimioterápicos utilizando AVP, destacam-se as flebites mecânicas e químicas, infiltra-ção e extravasamento.

FlebitesA flebite consiste na inflamação do endotélio venoso, caracterizada por dor, edema,

eritema, presença de secreção purulenta e formação de cordão venoso palpável.20 É clas-sificada de acordo com seus fatores causais,15,21,22 a saber:

� Mecânica: originada pelo dispositivo de punção, seja por deslocamento deste dentro do vaso (tração, rotação), por múltiplas tentativas de punção ou mesmo pelos calibres incompatíveis com a característica do vaso;

� Química: originada por soluções cujo PH e osmolaridade levam à irritação da camada íntima do vaso, bem como dosagem, concentração e tempo de infusão;

� Bacteriana: inflamação vascular originada por infecção bacteriana, ocasionada por assepsia inadequada no preparo da pele ou fixação inadequada, a qual per-mite a entrada de microrganismos;


� Pós-infusional: inflamação vascular ocorrida em até 24 ou 48h após término da infusão e retirada do dispositivo.

Importante ressaltar que as manifestações clínicas da flebite podem ocorrer não ape-nas durante a permanência do dispositivo vascular, mas também após a sua retirada. Em estudo desenvolvido por Urbanetto, Peixoto e May, evidenciou-se uma taxa significativa de flebites ocorridas após a retirada do dispositivo, reiterando a necessidade de monitori-zação e registro de avaliação do acesso vascular constantemente, e não apenas durante o período em que o paciente recebe a medicação antineoplásica ou de suporte prescrita.23 A manutenção de uma fixação ou estabilização que promova adequada visualização e monitorização do sítio de punção é igualmente importante.

Para avaliação dos sinais e sintomas apresentados, diversas são as escalas existen-tes. Ray-Barruel e cols. em revisão sistemática realizada para determinar e identificar as escalas de flebite existentes, demonstraram que dentre as 71 escalas encontradas, não é possível determinar a mais eficaz, uma vez que nenhuma das escalas levantadas foram adequadamente validadas.21

Para o manejo da flebite, indica-se a retirada do dispositivo caso a origem da flebite seja mecânica, suspensão momentânea da infusão, administração de compressas mor-nas com chá de camomila para alívio dos sintomas e medicações anti-inflamatórias e/ou analgésicas prescritas.24

Infiltração e extravasamentoCaracterizada pela passagem de soluções ou medicamentos não vesicantes do

meio endovascular para o interstício, a infiltração é ocasionada por lesão das cama-das vasculares ou deslocamento do cateter venoso periférico. Quando as soluções ou medicamentos apresentam características vesicantes, e acidentalmente são infiltrados, denomina-se extravasamento.25,26

Assim como a flebite, as infiltrações ou extravasamentos também manifestam si-nais de sua ocorrência. Em alguns casos, é possível identificar a diminuição no goteja-mento da medicação, maior resistência a infusão de bólus, e retorno venoso lentifica-do ou ausente, fatores de risco para a ocorrência de extravasamentos.27 O edema e a dor no local de inserção do dispositivo venoso são os sinais e sintomas mais relatados e que permitem identificar tais complicações, podendo ser seguidos de palidez cutâ-nea, diminuição da temperatura no local extravasado, queimação e formigamento.27,28 O extravasamento de soluções antineoplásicas pode evoluir para lesões teciduais mais graves, tais como surgimento de bolhas no local, e, a depender da concentração e vo-lume extravasado, necrose tecidual e comprometimento de estruturas adjacentes com prejuízo do membro afetado.27,29

Os fatores de risco estão associados tanto a características da rede venosa do paciente quanto à técnica e administração de medicação:27,29-31

� Fatores relacionados ao paciente: veias finas, enrijecidas, escleróticas, com múl-tiplas tentativas de punção em sua extensão; flebites em AVP anteriores, linfe-dema, doença vascular prévia; ausência de refluxo sanguíneo; pacientes com diabetes, obesidade, agitação psicomotora ou dificuldade para comunicar-se;


� Fatores relacionados ao procedimento: escolha inadequada do dispositivo e do local de punção (dorso da mão e fossa antecubital), fixação ineficaz; uso de bom-bas de infusão; administração de medicações vesicantes em período superior a 30 minutos; volume infiltrado, a concentração da medicação no momento do extravasamento e falta de destreza do profissional.

Os serviços que administram quimioterapia devem contar com profissionais de en-fermagem experientes, que sejam capazes de realizar avaliação precisa do acesso vascu-lar disponível para punção, considerando o volume e as características da medicação a ser infundida, tempo de infusão, bem como os dispositivos disponíveis para punção e a segurança relacionada à fixação. Também é importante que o paciente seja orientado a reportar, imediatamente, qualquer sintoma de irritação vascular.

Além disso, é fundamental conhecer a severidade da injúria associada a algumas drogas que representam maior risco quando extravasadas. O extravasamento de antra-ciclinas, por exemplo, é considerado uma emergência oncológica. As antraciclinas, em especial a doxorrubicina, ao extravasar provoca ulceração progressiva no local (Figura 40.1.1) devido a sua capacidade de ligação ao DNA dos tecidos em que está em contato e provoca a apoptose, levando muitas vezes à perda funcional e necessidade de enxerto no local.30

Imediatamente: Dor aguda, em pontada,

durante o extravasamento

7 a 10 dias subsequentes: Eritema, calor e dor

acompanhadas de ulceração

Ulceração: Pode perdurar até 3 meses

após o extravasamento

Figura 40.1.1. Extravasamento de antraciclinas. Fonte: Hejleh and Clamon, 2012.

Havendo extravasamento de antraciclinas, além dos protocolos operacionais padrão, orienta-se que seja empregada compressa fria para diminuir a infiltração tecidual e a utilização de antioxidantes como o dimetilsulfoxido (DMSO) e o alfa-tocoferol para neu-tralizar os radicais livres formados pelas antraciclinas.30

Para o extravasamento das demais drogas, ainda não há consenso sobre antídotos ou intervenções para o manejo adequado e resolutivo do incidente.29 São sugeridos pro-tocolos operacionais (Figura 40.1.2), compressas de acordo com a classe da quimioterapia extravasada (Figura 40.1.3) e alguns antídotos para o manejo de extravasamento para drogas irritantes e vesicantes (Quadro 40.1.3).

Orienta-se ainda a elevação do membro e a administração de analgesia.32-33 Para algumas classes de medicamentos, é indicada a realização de compressas secas, frias ou mornas com o objetivo de limitar o tamanho da área atingida pelo extravasamen-to, ou para absorver a solução infundida impedindo uma lesão mais profunda ou extensa, respectivamente.27,34


Figura 40.1.2. Protocolo de conduta em caso de extravasamento. Fonte: Boulanger, 2015; Gallimore, 2015; Ornesti, 2017.

Figura 40.1.3. Tipos de compressas indicadas segundo classe de quimioterápico extravasado. Fonte: Fidalgo et al., 2015.

Com relação à antídotos, algumas medicações vêm sendo utilizadas para o manejo do extravasamento ou infiltração, de maneira tópica, sistêmica ou mesmo por infiltrações locais.32,34 No entanto, ainda há uma carência de estudos que fundamentam a utilização destas medicações como evidência segura.

Tabela 40.1.3. Antídotos empregados na ocorrência de extravasamento de quimioterapia

Antídoto Atuação no local de extravasamento AntineoplásicoDexrazoxane Redução do estresse oxidativo nas células

atingidas e inibição da topoisomerase II.Antraciclinas

Hialuronidase Degradação do ácido hialurônico aumentando a difusão nos tecidos, reduzindo área de lesão.

Alcaloides de vinca, etoposide, taxanos

DMSO Absorção do solvente organosulfuroso, através da aplicação tópica, aumentando a permeabilidade e facilitando a absorção da medicação extravasada.

Antraciclinas

Fonte: Fidalgo et al., 2015; Gallimore, 2015.

Ao detectar o extravasamento/infiltração

Interrompa a infusão, registre o horário, o volume já infundido,as características do medicamento e não retire o dispositivo vascular.

Registre

Demarque o local afetado, registrando suas proporções, registre em prontuário para melhor acompanhamento.

Aspire a medicação residual

Conecte uma seringa ao cateter venoso periférico inserido e aspire o máximo de solução extravasada, evitando pressionar a área afetada e assim distribuir a medicação para o tecido adjacente.

Em seguida, retire o dispositivo.

Compressas mornas

20 minutos, quatro vezes ao dia, por dois dias

Alcaloides de vinca, taxanos,sais de plantas

Compressas frias

20 minutos, quatro vezes ao dia, por dois dias

Antraciclinas, antibióticos (mitomicina/dactinomicina), agentes alquilantes


CONSIDERAÇÕES FINAISApesar da ampla variedade de dispositivos e técnicas de acessos venosos centrais

para administração de quimioterapia, o AVP ainda prevalece como prática mais rotineira e acessível, apesar dos riscos e complicações existentes. Sua prática requer conhecimento da rede venosa disponível para punção, dos materiais seguros para escolha e administra-ção das infusões e monitorização constante para que seja possível antever complicações, e, caso estas venham a ocorrer, que o manejo adequado seja instituído com o objetivo de minimizar complicações.

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653

Capítulo

CATETER TOTALMENTE IMPLANTADO EM ONCOLOGIA

Christiane Inocêncio Vasques

INTRODUÇÃO A inserção do cateter venoso central totalmente implantado (CVC-TI) na prática

clínica, com vistas a disponibilizar acesso venoso frequente e intermitente, ocorreu na década de 1980. Desde sua origem, seu uso foi direcionado para pacientes com câncer, apesar de, atualmente, outras populações também se beneficiarem com o uso do CVC-TI, como pacientes com hemofilia, fibrose cística, anemia falciforme, além daqueles que necessitam de nutrição parenteral total.1

A introdução desta tecnologia no cenário oncológico permitiu a administração se-gura de quimioterapia e terapias de suporte,2 minimizando os efeitos adversos no local da punção ou no trajeto venoso. O uso deste dispositivo tem sido visto de forma favorável pelos pacientes, que acreditam que o CVC-TI tem impacto positivo na qualidade de vida, além de contribuir significativamente para o tratamento e sua adesão a ele, principalmen-te na população pediátrica.3-5

INDICAÇÕES O CVC-TI é indicado para pacientes que possuem rede venosa de difícil acesso ou

que serão submetidos à quimioterapia de longa duração por múltiplos ciclos, com tempo de infusão superior a oito horas, infusão de drogas vesicantes e/ou irritantes, pacientes submetidos à mastectomia bilateral, pacientes com linfedema intenso, obesos com difícil acesso venoso e pacientes pediátricos que receberão quimioterapia.6

Além da garantia de acesso vascular seguro, é possível realizar a infusão de hemo-derivados e hemocomponentes, nutrição parenteral e contraste por meio do CVC-TI. Ademais, o dispositivo permite a coleta de amostras de sangue para exames laboratoriais, aférese, plasmaférese e monitoramento hemodinâmico.7-9

40.2


O CVC-TI é composto por duas partes: cateter feito de silicone ou poliuretano ra-diopaco e reservatório (port), constituído de titânio e/ou plástico resistente, coberto por septo de silicone puncionável (Figura 40.2.1).10,11

A inserção é realizada em centro cirúrgico, sob anestesia local ou geral, usualmente por cirurgião vascular que procede com punção percutânea ou dissecção cirúrgica pró-xima ao vaso que será cateterizado. A ponta do cateter deve ficar livre e posicionada na junção átrio-cava12 e a extremidade distal é acoplada ao reservatório, que permanece no tecido subcutâneo do tórax sobre uma protuberância óssea. Recomenda-se que o cateter seja puncionado ainda na sala de cirurgia para que fluxo e refluxo sejam avaliados.

Cabe destacar que o cateter pode ser utilizado para infusão de quimioterapia e/ou outros medicamentos logo após a implantação. Para isso, recomenda-se que ele seja puncionado ainda no centro cirúrgico com agulha não cortante, conhecida como agulha de Huber (que possui bisel lateralizado). Outros tipos de agulha podem causar danos à membrana de silicone e reduzir a vida útil do cateter.13,14

VANTAGENS E DESVANTAGENSA principal vantagem do CVC-TI em relação à outros tipos de cateter de longa

permanência é, sem dúvida, a menor interferência na autoimagem do paciente, pois é um cateter que fica completamente alocado embaixo da pele (Figura 40.2.1). As demais vantagens estão relacionadas à menor taxa de infecção quando comparado com outros dispositivos, bloqueio apenas a cada 30 dias, dispensa de curativo a não ser quando está em uso, segurança na administração de medicamentos, menor interferência nas ativida-des de vida diária e recreação, como nadar e tomar banho; além de permanecer implan-tado por meses ou até anos.1,15

As desvantagens referem-se ao custo do procedimento de implantação e do próprio cateter, uso de agulha especial para acessá-lo, dor durante a punção, dificuldade de infun-dir grandes volumes de fluidos simultaneamente, necessidade de pequena cirurgia para remoção, além de ter sua vida útil limitada pela membrana de silicone.1,10

Figura 40.2.1. Cateter completamente alocado embaixo da pele.

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Capítulo 40.2 • CATETER TOTALMENTE IMPLANTADO EM ONCOLOGIA 655

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES E MANEJO

Infecção e obstrução são consideradas as mais importantes e prevalentes complica-ções relacionadas a cateter em pacientes oncológicos.16 A infecção é a mais prevalente e pode ocorrer circunscritas ao sítio de inserção ou de forma sistêmica (infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter – ICSRC). Geralmente, os cateteres são infectados por microrganismos presentes na flora da pele, como Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus e Cândida sp.17

O enfermeiro deve estar atento aos cuidados necessários para prevenção de infecções relacionadas a cateter, tais como antissepsia da pele com clorexidina alcóolica, uso de técnica asséptica no manuseio destes dispositivos, troca regular de curativos e troca dos circuitos de infusão a cada 72 horas. A manutenção da permeabilidade também é uma maneira de prevenir infecção, pois ao reduzir a formação de trombos, consequentemente, é reduzida a colonização do cateter.17

A segunda complicação mais prevalente é a obstrução do cateter, com taxas que va-riam de 15% a 69%. As medidas de prevenção de obstrução são importantes para que se reduza o risco de remoção precoce do dispositivo e interrupção do tratamento.18

A obstrução pode ser causada por precipitado de drogas e/ou lipídios, pela for-mação de trombos ou depósito de fibrina.19 É definida como disfunção que resulta na impossibilidade de infundir medicamentos e/ou aspirar amostras de sangue para exames laboratoriais, podendo ser classificada em parcial (quando há ausência de refluxo, mas o fluxo se mantém preservado, possibilitando a infusão de fluidos) ou total (quando não há fluxo nem refluxo pelo cateter, prejudicando a infusão de medicamentos e a aspiração de sangue através do cateter).18 Cabe destacar que cateteres que apresentem fluxo lentificado também devem ser considerados como obstruídos.

Os cuidados necessários para prevenir a obstrução incluem bloqueio do cateter; flush com técnica pulsátil,20 pois cria-se um turbilhão no interior do cateter que promove maior remoção de resíduos das paredes do dispositivo; além do uso da técnica de pressão positiva, que se caracteriza por manter o êmbolo da seringa pressionado ao final da in-jeção da solução de bloqueio no interior do cateter até que o pinçamento da extensão de polietileno da agulha seja realizado, com isso é possível impedir fluxo retrógrado de sangue para o interior do cateter.21

Para tratamento da obstrução tem sido indicado a administração de 2 mg/2 mL de alteplase que pode permanecer de 30 minutos até 2 horas no interior do cateter.22 O volume a ser administrado deve ser igual ao priming do cateter e, caso não haja de-sobstrução, o procedimento pode ser repetido mais uma vez. Uma revisão sistemática com metanálise,23 que buscou avaliar intervenções para o tratamento de obstrução em cateteres venosos centrais de longa permanência, identificou a uroquinase e alteplase como as substâncias mais utilizadas. Os resultados da metanálise apontaram relativa superioridade da alteplase em relação à uroquinase; no entanto, não foi possível esta-belecer a melhor concentração, número de doses e tempo de infusão mais efetivos na desobstrução dos cateteres.


CUIDADOS DE ENFERMAGEMOs cuidados de enfermagem prestados aos pacientes com CVC-TI têm como obje-

tivo manter a permeabilidade e prevenir complicações. É importante que as instituições desenvolvam protocolos que descrevam os procedimentos adequados para manuseio deste dispositivo.

Flush e BloqueioAtualmente, observa-se que a principal discussão acerca dos cuidados que os enfer-

meiros devem ter com os cateteres em geral recaem sobre o flush e bloqueio, principal-mente, no que concerne à técnica de flush que deve ser adotada e volume, tipo de solução utilizada e intervalo entre os bloqueios; aspectos que serão discutidos a seguir.

Cabe, então, distinguir os conceitos de “flush” e “bloqueio”. Flush é definido como injeção manual de soro fisiológico (SF) à 0,9%, também chamado de solução salina, com o intuito de limpar o interior do cateter; enquanto que o bloqueio é caracterizado pela injeção, após o flush, de volume limitado de uma solução com o objetivo de prevenir obs-trução e colonização do cateter durante o período em que ele não está em uso.24

O flush e bloqueio do cateter estão fortemente associados à prevenção de obstrução22 e, consequentemente, à redução do risco de ICSRC, uma vez que diminui a possibilidade de aderência de microrganismos na parede interna do dispositivo.25

No que concerne ao flush, o volume adequado de solução salina é primordial para remover todos os detritos e fibrina do interior do CVC-TI. Observa-se, na literatura, a recomendação de injeção de 10 mL;26 no entanto, resultados de estudo in vitro27 demons-traram que, mesmo aplicando a técnica adequada de flush, 10 mL de solução salina não foram suficientes para remover totalmente os detritos da parede do cateter e reservatório. Portanto, recomenda-se que seja realizado com 20 mL de solução salina,27,28 exceto na-queles pacientes que estejam em restrição hídrica. Nesses casos, o flush pode ser realizado com 10 mL.28

Durante o flush é possível verificar o bom funcionamento do dispositivo por meio da avaliação do retorno sanguíneo e da livre infusão da solução. Além disso, é importante que o cateter seja lavado após coleta de amostras de sangue, antes e após administração de medicamentos, hemocomponentes/hemoderivados e contraste.24,28

Entretanto, não apenas o volume deve ser considerado como aspecto importante para uma limpeza adequada do CVC-TI. Deve-se observar, também, a dinâmica de inje-ção de solução salina e o tamanho da seringa utilizada. Estudo in vitro29 demonstrou que o flush deve ser realizado com a técnica pulsátil (push-pause ou turbulent technique), que consiste em infundir rapidamente 1 mL de solução salina com intervalo de 4 segundos entre os bólus de 1 mL.24,27

Em relação ao tamanho das seringas, a recomendação é utilizar seringas de, pelo menos, 10 mL durante o flush, uma vez que seringas menores exercem maior pressão, aumentando o risco de rompimento ou separação do cateter do reservatório.30 Esta reco-mendação não se aplica para os cateteres denominados power-port, que já são fabricados para suportar maior nível de pressão durante a infusão.24


No que diz respeito ao bloqueio dos cateteres, ainda há muita controvérsia acerca dos benefícios clínicos da solução de heparina em comparação à solução salina. Alguns guidelines ainda recomendam a infusão de 2 mL de solução de heparina numa concen-tração de 100 UI/mL a cada 30 dias; no entanto, tal recomendação não é baseada em evidências clínicas convincentes. 22,26,28

Diversos estudos clínicos31-33 vêm sendo conduzidos, nos últimos anos, com o in-tuito de avaliar a efetividade da solução salina comparada com a solução de heparina na prevenção de obstrução. Os resultados de três revisões sistemáticas8,34,35 publicadas recentemente indicam que não há superioridade da heparina em relação à solução salina na manutenção da permeabilidade de cateter venoso central de longa perma-nência, incluindo o CVC-TI.

Frente a estes resultados, sugere-se que o emprego da técnica pulsátil e da técnica de pressão positiva seja mais importante, na prevenção de obstrução de CVC-TI, do que o tipo de solução utilizado.24,36 A técnica de pressão positiva consiste em manter o êmbolo da seringa pressionado após a infusão da solução, seja durante flush ou bloqueio, até que o clamp da agulha seja fechado. Este procedimento impede o fluxo retrógrado para o in-terior do dispositivo. Os cateteres valvulados têm essa propriedade e, mais recentemente, foram disponibilizadas no mercado seringas preenchidas com solução salina que possuem mecanismo específico para exercer pressão positiva no momento do flush e/ou bloqueio.24

Portanto, o uso da heparina deve ser questionado devido a esta lacuna de evidência acerca de sua eficácia; além dos riscos associados ao uso, como hemorragia, trombocito-penia, quando comparado com a solução salina que é absolutamente segura.36 Ademais, a solução salina tem menor custo.

A Sociedade Americana de Enfermagem em Terapia Infusional (Infusion Nursing Society – INS)22 recomenda o uso de heparina ou solução salina para bloqueio do cateter. Por sua vez, o consenso oriundo de painel de especialistas nesta temática e revisão de literatura, publicado pelo GAVeCelt – Grupo Italiano de Acessos Vasculares de Longa Permanência, afirma que as evidências são suficientes para recomendar o uso de solução salina para bloqueio de CVC-TI.36

Considerando que a meia-vida da heparina varia de 30 a 180 minutos,37 o que pa-rece realmente prevenir a ocorrência de obstrução é o fato de o cateter estar preenchido com uma solução que impede o refluxo de sangue para seu interior. Tal fato somado aos resultados de revisões sistemáticas que afirmam não haver superioridade da heparina em relação à solução salina e as recentes recomendações do GAVeCelt, permite sugerir o uso de solução salina no bloqueio de CVC-TI. Cabe às instituições de saúde determinarem o protocolo que melhor atende às suas necessidades.

Independente do tipo de solução selecionada para o bloqueio do cateter, recomenda-se a injeção de 2,5 mL. Este volume é o necessário para preencher todo o cateter, consi-derando o volume que fica no reservatório e extensão da agulha.27

Outros aspectos que vêm sendo muito discutido é o intervalo entre os bloqueios do CVC-TI. Diferentes intervalos têm sido avaliados, a saber: 6 semanas,38 2 meses,39 3 meses40 e 4 meses.7 Os resultados demonstram que não há diferença estatisticamente significativa na taxa de obstrução e infecção quando comparado o intervalo de bloqueio de 4 semanas, recomendado atualmente, e intervalos de 6 semanas, 2, 3 ou 4 meses.7,38-40


Os autores afirmam, inclusive, que não há motivo para usar solução de bloqueio com qualquer agente trombolítico caso se faça a opção por intervalo prolongado. To-davia, ressaltam a necessidade de condução de novos estudos clínicos, com maior ta-manho amostral e maior tempo de seguimento, para que os resultados possam ser apli-cáveis à prática clínica.38-40 As recomendações aqui apresentadas foram sintetizadas no Quadro 40.2.1.

Quadro 40.2.1. Recomendações para flush e bloqueio de CVC-TI

Recomendações para Flush*Técnica Usar a técnica pulsátil

Infundir rapidamente 1 ml de solução salina em intervalos de 4 segundos entre os bólus de 1 ml

Volume Usar 20 ml de solução salina Usar 10 ml de solução salina para pacientes com restrição hídrica

Regime Realizar flush após coleta de amostras de sangue, antes e após administração de medicamentos, hemocomponentes/hemoderivados, nutrição parenteral e contraste

Recomendações para bloqueioTécnica Usar técnica de pressão positiva

Fechar clampe da agulha antes de retirá-la

Volume Infundir 2,5 ml de solução salina

Regime A cada 30 dias

Fonte: Adaptado de Goosens (2015)24

Troca da agulha de HuberNão há consenso na literatura acerca da frequência com que a agulha de Huber deva

ser trocada. A literatura recomenda22,26,28 que a troca da agulha seja realizada a cada sete dias. Após a troca, a agulha sempre deve ser estabilizada seja com curativo com gaze e fita adesiva ou filme transparente de poliuretano.

TÉCNICA DE MANUTENÇÃO (BLOQUEIO) DO CATETER41

Para realização deste procedimento, os seguintes materiais são necessários: � Luva estéril, máscara cirúrgica, 1 agulha 40 mm x 1,2 mm, 1 agulha tipo Huber,

2 seringas de 10 mL, 1 seringa de 20 mL, 30 mL de soro fisiológico a 0,9%, um pacote de gaze estéril, clorexidina alcoólica à 2% e fita adesiva.

Procedimento: � Orientar paciente/família sobre o procedimento; � Reunir o material; � Realizar higienização das mãos; � Colocar máscara cirúrgica; � Expor a área a ser puncionada e localizar o port; � Abrir a luva e utilizar a embalagem interna como campo estéril, dispondo todos

os materiais sobre ela;


� Calçar a luva estéril na mão dominante; � Conectar a seringa de 20 mL à agulha 40 mm x 1,2 mm; � Com a mão não enluvada segurar o SF 0,9% e aspirar 20 mL com a seringa de

20 mL e aspirar 2,5 mL com a seringa de 10 mL; � Umedecer a gaze estéril com clorexidina alcoólica a 2% com auxílio da mão

não enluvada; � Pedir ao paciente que mantenha o rosto virado no sentido oposto ao reservató-

rio, quando este estiver localizado no tórax, mantendo esta posição até o final do procedimento;

� Realizar antissepsia da pele por meio de movimentos em espiral, partindo do centro do reservatório puncionável para a periferia até atingir uma área de 8 cm a 10 cm. Repetir este movimento pelo menos três vezes (figura 40.2.2). Deixar a pele secar;

� Calçar a luva estéril na mão não dominante; � Conectar a seringa de 20 mL na agulha de Huber e preencher a extensão com SF

0,9%, fechando o clampe após; � Desconectar a seringa de 20 mL e conectar a seringa de 10 mL vazia, mantendo

o clampe da agulha fechado; � Delimitar e imobilizar o reservatório com os dedos indicador e polegar com a

mão não dominante (figura 40.2.3);

Figura 40.2.2. Antissepsia da pele em movimento espiral. Figura 40.2.3. Imobilização do reservatório para punção.

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� Solicitar que o paciente inspire e segure o ar até a punção do port; � Puncionar o centro do reservatório num ângulo de 90° em relação à pele, intro-

duzindo a agulha até que ela toque o fundo (figura 40.2.4); � Abrir o clampe da agulha de Huber e aspirar 3 mL de sangue, checando o retor-

no venoso (figura 40.2.5); � Caso não haja o retorno venoso, fechar o clampe, desconectar a seringa de

10 mL e conectar a seringa de 20 mL com SF 0,9% e tentar infundir lentamente 2 mL da solução. O correto posicionamento da agulha será confirmado pela infusão fácil, livre e indolor. Se encontrar resistência, não faça pressão.


� Desprezar a seringa de 10 mL usada para aspirar o sangue; � Reconectar a seringa de 20 mL e infundir o SF 0,9% com técnica pulsátil de

1 mL em 1 mL; � Conectar a seringa com solução salina e infundir 2,5 mL da solução. Ao final,

manter o êmbolo da seringa pressionado até que o clampe seja fechado; � Solicitar que o paciente inspire e segure o ar para retirada da agulha; � Fixar o reservatório e, com a mão dominante, retirar a agulha com um movi-

mento firme; � Fazer curativo oclusivo no local e orientar o paciente a retirá-lo após 30 minutos; � Desprezar os materiais; � Realizar higienização das mãos; � Registrar o procedimento no prontuário, bem como as condições da região do

reservatório e características de fluxo e refluxo.

CONSIDERAÇÕES FINAISO cateter venoso central é um dispositivo essencial no tratamento de pacientes com

câncer. O tipo totalmente implantado é uma boa escolha para pacientes com tumor só-lido, por tratar-se de cateter que oferece menor impacto na autoimagem corporal, bem como menor risco de infecção.

Por ser o profissional responsável pelo manejo do CVC-TI, o enfermeiro deve estar atualizado em relação às medidas de prevenção das complicações relacionadas ao uso deste cateter.

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Figura 40.2.4. Inserção da agulha em ângulo de 90º com o reservatório.

Figura 40.2.5. Confirmação do retorno venoso.

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665

Capítulo

CATETER TUNELIZADO EM ONCOLOGIA Renata Cristina de Campos Pereira Silveira

Bruna Nogueira dos Santos

INTRODUÇÃO O cateter de Broviac, cateter venoso central tunelizado, foi desenvolvido em

1975 e destinado à infusão de nutrição parenteral prolongada. Esse cateter foi modi-ficado e adaptado para atender as demandas terapêuticas de pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH), recebendo o nome de cateter de Hickman.1-3

Hickman2 propôs tais alterações para atender às seguintes necessidades terapêuticas: ampliar calibre e número de vias a fim de possibilitar a infusão de hemocomponentes e também permitir o fluxo sanguíneo retrógrado para a coleta de sangue e plasmaférese, se necessário.

O cateter de Hickman, atualmente denominado cateter venoso central tunelizado, é constituído por silicone e uma fina camada de teflon que lhe asseguram maior resistência. Os cateteres possuem duas vias separadas, possibilitando a infusão de produtos incom-patíveis. Os calibres 4.2 french (0,7 mm) e 7 french (0,8 mm) são indicados para pacientes pediátricos, enquanto os cateteres com calibres de 12 french (1,6 mm) e 13.5 french (2,0 mm) são indicados para adultos.1,2

O cateter tunelizado é um dispositivo semi-implantado que pode ser inserido ci-rurgicamente sob anestesia local ou geral, por um cirurgião vascular. O cateter também pode ser inserido através de uma punção percutânea realizada por cirurgião vascular, anestesista ou radiologista, numa sala de radiologia, se as condições clínicas do paciente permitirem. Após a punção, é confeccionado um túnel subcutâneo interligando o sítio de saída do cateter na pele ao ponto de punção (Figura 40.3.1). Há um cuff, localizado no trajeto do cateter, que adere ao tecido subcutâneo após reação inflamatória e fibrosa deste tecido, determinando a fixação definitiva.4 Alguns profissionais realizam também pontos de sutura no sítio de saída para contribuir com sua fixação.

40.3


INDICAÇÕESO uso de um cateter venoso central (CVC) para o manejo do tratamento de pacien-

tes oncológicos submetidos ou não ao TCTH é essencial, devido à necessidade de um acesso vascular confiável. O cateter tunelizado é recomendado a pacientes que requerem terapia intravenosa por um período prolongado, a fim de evitar múltiplas punções venosas periféricas, o qual também pode ser utilizado para estimar valores da pressão venosa cen-tral (monitorização hemodinâmica).5,6 Ademais, pode ser recomendado para pacientes pediátricos, tanto com tumores sólidos quanto hematológicos, uma vez que dispensa o uso de agulha e se torna menos traumático.7

VANTAGENS E DESVANTAGENSRessalta-se que esse tipo de cateter permite a retirada de sangue, administração de

medicamentos complexos, viabilidade de infusões de grandes volumes de fluidos simulta-neamente, infusões contínuas de soluções endovenosas incompatíveis, administração de fluidos que possam danificar os tecidos endoteliais, cutâneos, musculares e nervosos em caso de extravasamento, suporte nutricional e produtos do sangue.5,6 Além disso, reduz dor e desconforto do paciente, já que não há necessidade do uso de agulhas.8,9

Já as desvantagens estão relacionadas à interferência na autoimagem corporal, li-mitação de algumas atividades de vida diária e lazer, como banho e natação, além da necessidade de comparecer à instituição de saúde, semanalmente, para heparinização e curativo. Devido a porção que fica exteriorizada, há, ainda, risco de acidentes como quebra e tração.8,9

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES E MANEJOApesar das vantagens apresentadas com o uso do cateter tunelizado, sua presença

pode ocasionar diferentes complicações, sendo a infecção relacionada ao CVC (IR-CVC) a mais frequente. Também pode haver ocorrência de oclusão, embolias, trombose, mau posicionamento e sangramentos.3,10

A complicação mais frequente relacionada ao cateter tunelizado é a IR-CVC. Me-didas que visam a prevenção e diminuição da incidência das IR-CVC são primordiais, dada a alta mortalidade, o aumento dos dias de internação, aumento do uso e gastos com antimicrobianos e dos custos hospitalares que são consequências destas infecções.6,11

Figura 40.3.1. Confirmação do retorno venoso.

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Capítulo 40.3 • CATETER TUNELIZADO EM ONCOLOGIA 667

As IR-CVC ocorrem enquanto há quebra na integridade cutânea e estão associadas a aumento da morbimortalidade dos pacientes oncológicos devido a suas complicações, sendo o choque séptico a complicação mais grave. Cuidados da equipe interdisciplinar, com foco nas ações de enfermagem, são necessários para minimizar essas infecções, in-cluindo curativos, solução antisséptica apropriada e remoção imediata de cateteres desne-cessários, o que pode auxiliar na manutenção de uma taxa de IR-CVC abaixo de 2 por 1.000 cateteres, considerada aceitável.12

Em relação à patogênese da IR-CVC, o CDC13 descreve quatro rotas conhecidas para a contaminação desse dispositivo. A primeira é a migração de microrganismos da pele presentes no sítio de saída para o trato cutâneo do cateter e ao longo de sua super-fície até chegar à ponta do cateter. Tal via de contaminação é provável de ocorrer no momento da inserção do cateter em situações onde o paciente esteja imunodeprimido e em tratamento quimioterápico e/ou radioterápico. A segunda rota é a contaminação do cateter ou do seu hub pelo contato direto com as mãos, fluidos ou dispositivos conta-minados. A terceira, menos comum, são os cateteres que podem se tornar hematogeni-camente contaminados por outro foco de infecção. No entanto, devido às altas doses de quimioterapia e radioterapia necessárias nos tratamentos atuais essa é uma rota frequen-te de contaminação do CVC. Já a quarta forma, de ocorrência rara, está relacionada a líquidos de infusão contaminados.13

Em contrapartida, em relação à descrição das vias de infecção, alguns autores11-15

relatam que a contaminação do CVC e dos fluidos administrados nos cateteres são as principais fontes de IR-CVC.

A adoção de medidas preventivas durante o procedimento de inserção do cateter contribui significativamente no controle de infecção, como realizar o implante do cateter tunelizado em sala operatória adequada, com profissional médico experiente na reali-zação do procedimento do implante, além de empregar técnicas assépticas no preparo da pele, uma vez que os microrganismos colonizam o cateter induzido pela quebra da integridade cutânea.16

Um estudo transversal,3 que descreveu fatores para inserção e retirada do cateter tu-nelizado em pacientes submetidos ao TCTH, concluiu que as complicações relacionadas foram os principais motivos de retirada do dispositivo, com destaque para as infecções, justificativa importante para um cuidado criterioso da equipe de saúde, a fim de propor intervenções eficazes para garantir a segurança e evitar complicações.

Apesar de não ser o único profissional responsável pelo manejo e manipulação deste cateter, o enfermeiro é o principal profissional que o acessa repetidas vezes ao longo do dia. Portanto, verifica-se a importância deste profissional possuir conheci-mento técnico-científico e habilidade para o manejo e manipulação desse dispositivo, a fim de prevenir e controlar as complicações, principalmente a mais temida delas, que é a IR-CVC.3,4

Alicerçado nesse conhecimento e experiência clínica, o enfermeiro deve capacitar não apenas a equipe de enfermagem, mas também os demais profissionais de saúde para o adequado cuidado com o cateter; além de educar o paciente e a família para adoção de hábitos que evitem as infecções relacionadas a ele.3,4


CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Prevenção de IR-CVCDeve-se considerar a particularidade do paciente oncológico submetido a altas

doses de quimioterapia e radioterapia seguida ou não do TCTH. Além dos efeitos no organismo da doença de base, a inserção do CVC de longa duração implica em outro importante fator de risco para complicações infecciosas nessa população, devido ao rom-pimento da integridade cutânea, retardo da cicatrização decorrente do uso de quimio-terápicos, presença de neutropenia prolongada, uso de imunossupressores e múltiplas manipulações no cateter.17

A adoção de um pacote de medidas preventivas pode reduzir, de forma significativa, as taxas de IR-CVC. Tal pacote de medidas que devem ser adotadas, em seu conjunto, é chamado de bundle. O bundle recomenda que cinco intervenções sejam implementadas na prática clínica, a saber: 1. Usar barreira de proteção máxima durante a inserção do cateter (uso de máscara, gorro, avental estéril de manga longa, luvas estéreis e campos estéreis); 2. Aperfeiçoar a higienização das mãos; 3. Otimizar a escolha da rede veno-sa para inserção do cateter, evitando esse acesso em veia femoral nos pacientes adultos; 4. Realizar antissepsia da pele com gluconato de clorexidina e uso de curativo estéril; 5. Remover imediatamente o acesso quando este não for mais necessário.18,19

CurativoUma variedade de materiais podem ser utilizados como curativo no CVC, dentre

eles a gaze estéril com fita adesiva, filme transparente de poliuretano, filme transparente de poliuretano com sistema avançado de fixação, curativo de hidrocoloide e curativos com clorexidina;17,20 sendo que os curativos podem variar quanto à durabilidade, facilida-de de uso, capacidade de prevenir infecções e reações na pele.5

A remoção constante de fitas adesivas no curativo do cateter tunelizado pode agravar a condição da pele e gerar lesões cutâneas, tendo em vista a fragilidade cutâ-nea dos pacientes oncológicos. A utilização do filme transparente de poliuretano pos-sibilita a inspeção contínua do sítio de inserção, permitindo troca a cada 7 dias, ou mais precocemente, caso não esteja íntegro, apresente sujidade, exsudato e esteja úmido. No entanto, a utilização desse curativo pode aumentar a umidade abaixo dele, o que acarreta a proliferação da microbiota local e, consequentemente, eleva a incidência de IR-CVC.20

Em pacientes submetidos ao TCTH, a vantagem apontada na utilização do filme transparente de poliuretano é a sua maior permanência, o que reduz a irritação cutânea manifestada por lesões locais, as quais causam desconforto e dor durante a troca do cura-tivo, devido à ruptura da barreira protetora proporcionada pela pele. Ademais, propicia maior satisfação e conforto do paciente, além de reduzir custos com material e menor necessidade da equipe de enfermagem para as trocas de curativos.17,20,21

Os curativos com filme transparente de poliuretano e com gaze estéril e fita adesiva já foram avaliados em diferentes tipos de cateter, em diferentes tipos de pacientes. No entanto, os resultados ainda não permitem avaliar qual dos curativos apresenta impacto mais significativo na redução das taxas de IR-CVC.5,22


Novas tecnologias são incorporadas como estratégia para redução e controle da IR-CVC, dentre elas destaca-se o uso de cateteres impregnados em soluções antissépticas e a utilização de curativos para a cobertura do sítio de inserção que utilizam, como agente ativo, a clorexidina, um antimicrobiano com baixa toxicidade para a pele, cujo espectro de ação compreende bactérias gram-positivas, gram-negativas e alguns fungos.

Uma análise de custo-efetividade do curativo transparente comparado ao curativo com clorexidina no CVC concluiu que o curativo com clorexidina apresenta melhores resultados no controle da IR-CVC e, consequentemente, melhor custo-efetividade.12

Em contrapartida, estudo clínico 23 que comparou o curativo gel de clorexidina com filme transparente de poliuretano em 613 pacientes submetidos à altas doses de quimiote-rapia, demonstrou que o gel de clorexidina foi bem tolerado e reduziu significativamente os desfechos infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter (ICSRC) definitiva e provável. Para justificar a aplicação do uso desse curativo como rotina de cuidado de CVC de longa duração de pacientes neutropênicos, deve-se avaliar redução das ICSRC definitiva e provável, além de outros fatores como taxas locais de ICSRC e custos relativos com o curativo.

Proposta de técnica para realizar curativo � Reunir os materiais: máscara, gorro, 1 par de luvas de procedimento ou 1 pinça

dente de rato, 2 pacotes de gaze estéril, 20 mL de solução salina, 1 par de luvas estéreis ou 1 pinça Kelly estéril, 50 mL de solução de clorexidina alcóolica 0,5%, fita adesiva ou curativo filme transparente;

� Paramentar-se com máscara e gorro; � Realizar higienização das mãos; � Verificar identificação do paciente e explicar o procedimento a ser realizado,

solicitando seu consentimento; � Solicitar ao paciente que mantenha o rosto voltado para o lado oposto ao que o

cateter está inserido; � Remover cuidadosamente o curativo que será trocado com uma pinça dente de

rato ou com luvas de procedimento, apoiando a pele para não lesioná-la com a remoção do adesivo e observando o aspecto do curativo removido;

� Limpar o sítio de inserção do cateter com gaze estéril embebida em solução sa-lina utilizando uma pinça Kelly estéril ou luvas estéreis, realizando movimentos firmes, circulares e unidirecionais. Se necessário, utilizar hastes flexíveis estéreis para realizar a limpeza da pele sob o cateter. Remover qualquer sujidade de sangue ou adesivo excedente do curativo e avaliar o sítio de inserção do cateter quanto à presença de hiperemia, exsudato, irritação cutânea ao redor do cateter ou qualquer possível alteração;

� Proceder à antissepsia do sítio de inserção do cateter realizando 3 movimentos firmes, circulares e unidirecionais com gaze embebida em solução de clorexidi-na alcóolica 0,5% utilizando pinça Kelly estéril ou luvas estéreis. Trocar a gaze a cada movimento. Realizar os movimentos próximo ao sítio de inserção do cateter aumentando o raio de abrangência;


� Aguardar que a pele seque espontaneamente e aplicar o curativo de gaze estéril e fita adesiva ou filme transparente;

� Se utilizar o filme transparente, aplicá-lo de maneira que o filme fique totalmen-te aderido à pele, livre de dobras ou bolhas (Figura 40.3.2);

Figura 40.3.2. Cateter tunelizado ocluído com filme transparente com gel de clorexidina.

� Identificar o curativo com o nome do profissional que realizou o procedimento e a data;

� Reunir todo o material que será desprezado ou reprocessado; � Recompor a unidade; � Realizar a higienização das mãos.

Bloqueio do cateterOutra complicação comum aos CVC é a oclusão total ou parcial. Quando o cateter

está totalmente ocluído, não é possível realizar a infusão de soluções ou aspirar sangue do cateter. Na oclusão parcial não é possível realizar aspiração de sangue pelo cateter, porém é possível infundir soluções sem resistência. Isso pode ocorrer por fatores mecâ-nicos, precipitação das soluções infundidas ou formação de coágulos, sendo a última a causa mais comum.24

O bloqueio do cateter é um cuidado de enfermagem importante na prevenção de sua obstrução, sendo realizado com solução salina ou solução de heparina. O uso da heparina não é livre de riscos e, em alguns casos, pode causar danos ao paciente, como a trombocitopenia induzida por heparina.25

Duas revisões sistemáticas com metanálise26,27 demonstraram que não há evidências suficientes para concluir que o bloqueio com heparina é mais efetivo na manutenção da perviedade do cateter quando comparado ao bloqueio com solução salina, tanto em adul-tos quanto em crianças. Ressalta-se que a solução salina apresenta vantagens em relação à heparina por ser uma solução isotônica, portanto mais fisiológica, com menor risco de eventos adversos, além de possuir menor custo em relação à solução de heparina.26 Dessa

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forma, os grandes centros oncológicos têm adotado o bloqueio do cateter apenas com solução salina e pressão positiva.

A técnica de infusão pulsátil da solução salina que consiste em infundir e inter-romper a infusão repetidas vezes em vez de infundir continuamente, e o uso de dispo-sitivo de pressão positiva na extremidade do cateter, podem ser tão efetivos quanto a solução de heparina na prevenção da formação de trombos no cateter, eliminando a necessidade da heparina.27

Proposta de técnica de bloqueio com solução de heparina � Reunir os materiais: máscara, 1 par de luvas de procedimento, 1 frasco de he-

parina 5.000UI/mL, 1 seringa de 10 mL, 1 seringa de 20 mL, 1 ampola de SF0,9% 10 mL, 1 ampola de SF0, 9% 20 mL, algodão, álcool 70%;

� Realizar higienização das mãos; � Preparar a solução heparinizada (100UI/mL) aspirando 0,2 mL de heparina

do frasco de heparina 5.000UI/mL na seringa de 10 mL e completando com 9,8 mL de SF 0,9%;

� Verificar identificação do paciente e explicar o procedimento a ser realizado, solicitando seu consentimento;

� Paramentar-se com máscara e luvas de procedimento; � Realizar a desinfecção do hub do cateter com algodão embebido em álcool 70%; � Injetar 20 mL de solução salina para promover e manter o fluxo do cateter, além

de prevenir a mistura de medicamentos e soluções; � Conectar a seringa de 10 mL contendo a solução heparinizada, e injetar 5 mL

em adultos e entre 3 e 5 mL em crianças, visando preencher o lúmen do cateter com a solução;

� Após injeção da solução heparinizada, clampear o cateter imediatamente. � Realizar a desinfecção do hub do cateter com algodão embebido em álcool 70%; � Repetir o procedimento em todas as vias do cateter; � Realizar o procedimento todas as vezes que utilizar o cateter; � Sempre antes de utilizar o cateter, realizar a desinfecção do hub com algodão

embebido em álcool 70% e aspirar 5 mL de sangue, aspirando, assim, a solução heparinizada que estava preenchendo o lúmen do cateter e evitando que a solu-ção atinja a circulação do paciente;

� A concentração de heparina utilizada para realização do bloqueio pode variar de acordo com o protocolo de cada instituição.

CONSIDERAÇÕES FINAISO cateter tunelizado é um dispositivo que traz benefícios para o paciente oncológico

durante o tratamento. Apesar de oferecer acesso venoso seguro para infusão de quimiote-rapia e terapias de suporte, pode apresentar complicações relacionadas ao uso, dentre as quais a infecção é uma das mais frequentes e preocupantes.


Desse modo, evidencia-se a necessidade de prevenção das complicações por meio da padronização dos cuidados relacionados à inserção, manipulação e manutenção do cate-ter tunelizado com o objetivo de promover conforto ao paciente e garantir a continuidade do tratamento.

Assim, possuir habilidades técnico-científicas específicas e conhecimento para a identificação precoce de potenciais complicações relacionadas ao cateter, faz do enfer-meiro o profissional mais indicado para garantir a segurança do paciente em relação ao dispositivo, favorecendo a redução de danos à sua saúde.

Vale ressaltar que, atualmente, observa-se uma mudança na indicação do implante desse dispositivo. O cateter tunelizado, até alguns anos atrás, era o dispositivo de acesso vascular mais utilizado nos pacientes submetidos a altas doses de quimioterapia, seguida do TCTH. No entanto, muitos centros vêm buscando opções mais econômicas e menos invasivas, como os CVC não tunelizados, devido ao alto custo de implantação e a possibi-lidade de ocorrência de infecção do sítio cirúrgico até 30 dias após seu implante.

Os cateteres centrais não tunelizados vêm sendo utilizados pelo MD Anderson Can-cer Center, um dos maiores centros transplantadores do mundo, para TCTH com su-cesso. Observou-se que a durabilidade desse tipo de cateter atende às necessidades dos pacientes oncológicos e evita os riscos relacionados ao implante cirúrgico.28

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675

Capítulo

CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA

Karine Raphaela Missias da Silva

INTRODUÇÃO O uso do cateter central de inserção periférica (PICC, da sigla em inglês) foi

descrito pela primeira vez em 1929, pelo médico alemão Forssmann. Com o desenvol-vimento dos cateteres de silicone na década de 1960, o PICC começou a ser mais uti-lizado.1 No Brasil, este cateter começou a ser utilizado na década de 1990, a princípio na área de neonatologia, devido ao pequeno diâmetro do cateter e à flexibilidade do silicone. Posteriormente, foi incorporado à assistência de enfermagem para contribuir para a qualidade de vida de pacientes pediátricos e adultos, sendo empregado em larga escala na terapia intensiva, oncologia e em cuidados domiciliares.2,3

Assim, o uso do PICC, em ambientes hospitalares e ambulatoriais, tem aumen-tado devido à facilidade de inserção, custo-benefício, crescente disponibilidade de equipes de acesso vascular; além da possibilidade de se utilizar o dispositivo fora do ambiente hospitalar.4,5

O enfermeiro é o profissional habilitado para inserção de PICC, desde que seja capacitado para desempenhar tal procedimento, conforme Art. 2o da Resolução COFEN No 258/2001, que aprova a inserção de PICC, pelo enfermeiro, com anes-tesia local e guiada por ultrassonografia.3,6 No entanto, a indicação de inserção deve ser realizada pelo médico. Cabe ao enfermeiro habilitado avaliar o paciente quanto à disponibilidade de acesso venoso e condições clínicas para prosseguir com a inserção.3

INDICAÇÕESO PICC pode ser indicado para pacientes que necessitam de acesso venoso pro-

longado de, no mínimo, seis dias, que receberão infusão de nutrição parenteral, drogas vesicantes e irritantes, drogas vasoativas, antibioticoterapia, hemoderivados, soluções

40.4


hiperosmolares ou com pH não fisiológico (alguns antibióticos e quimioterápicos antineoplásicos); além do monitoramento de pressão venosa central (PVC).2,7,8

O enfermeiro deve estar atento às condições de rede venosa do paciente e dis-cutir a indicação precoce do PICC com a equipe médica como um dispositivo de primeira escolha, pois uma vez que a rede venosa esteja prejudicada por múltiplas punções, a inserção do PICC pode ser inviabilizada.8

Constituído de poliuretano ou silicone radiopaco, este cateter é inserido, geral-mente, em veia da região antecubital, por meio de punção periférica, sendo que a ponta fica localizada no terço médio da veia cava superior.7,9

Houve uma época em que o PICC com válvula sensível a pressão para retorno sanguíneo era amplamente utilizado (cateter de Groshong). Atualmente, os dispositi-vos de poliuretano não valvulados são os mais utilizados e estão disponíveis tanto em lúmen único (3-5 Fr) quanto em duplo (4-5 Fr) e triplo lúmen (6 Fr).10 Estes permitem fluxo de até 300 mL/min., com vantagem adicional de suportar infusões de alta pres-são (até 300-350 PSI), enquanto os cateteres feitos de silicone são resistentes apenas a 50-60 PSI.10

VANTAGENS E DESVANTAGENS São vantagens conferidas ao PICC: menor risco de complicações, como pneu-

motórax e hemotórax durante a inserção, quando comparado a outros cateteres cen-trais de longa permanência, inserção menos traumática, uso de anestesia local, possi-bilidade de inserção à beira do leito, menor risco de flebite química, extravasamento e infiltrações; possibilidade de administrar medicações vesicantes, irritantes e nutrição parenteral; redução do estresse causado por múltiplas punções e possibilidade de uso no domicílio.1,3,11

Dentre as desvantagens estão a necessidade de rede venosa íntegra e calibrosa para o implante; monitoramento do dispositivo e necessidade de radiografia para localização da ponta do cateter; necessidade de equipe especializada e treinada para inserção e manutenção; além de interferir na autoimagem e limitar algumas ativida-des de vida diária, como banho.1,3

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES E MANEJOAlgumas complicações relacionadas ao uso do PICC podem surgir, tais como obs-

trução, mau posicionamento do cateter, trombose, infecção no local de inserção e infec-ção de corrente sanguínea. Infecção e trombose venosa são as complicações mais fre-quentes. Portanto, o manejo adequado e seguro deste dispositivo é vital para preveni-las.5

TROMBOSE VENOSA RELACIONADA AO CATETERA incidência da trombose venosa relacionada ao cateter varia de 4% a 8% nos

pacientes com câncer.12 A inserção do cateter leva a dano endotelial, e o cateter, por sua vez, ao ocupar o lúmen do vaso, promove estase venosa, o que favorece a forma-ção de trombose em pacientes com câncer, que já apresentam distúrbios de hipercoa-gulabilidade, justificada pela tríade de Virchow.4,13

Capítulo 40.4 • CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA 677

Dentre os fatores de risco para desenvolvimento de trombose venosa relacionada ao cateter, estes podem ser categorizados em riscos associados ao cateter, ao processo de inserção e a fatores relacionados ao paciente, descritos a seguir.

� Fatores associados ao cateter: quanto maior o número de lumens, maior o risco de trombose, pois isso aumenta o diâmetro do cateter e contribui para estase venosa.13 O uso de ultrassom durante a inserção de PICC permite avaliar o diâmetro do vaso e escolher o cateter mais adequado, que traga menor interfe-rência para o fluxo sanguíneo, reduzindo o risco de trombose;

� Fatores associados à inserção: o risco de trombose aumenta quando a ponta do cateter fica localizada acima da junção da veia cava superior com o átrio. É importante manter a ponta na junção cava-atrial, uma vez que nessa posição se torna protetora, já que não promove estase sanguínea. O monitoramento por meio de eletrocardiograma intracavitário durante a inserção do PICC possibili-ta que o enfermeiro mantenha a ponta do cateter na posição correta;12,13

� Fatores relacionados ao paciente: a própria doença de base (câncer), ocorrência de sepse, insuficiência renal, histórico de tromboembolismo venoso e trombo-filias hereditárias aumentam o risco de desenvolvimento de trombose venosa relacionada ao cateter.13

Os sinais e sintomas mais comuns são inchaço no braço ou pescoço, desconforto ou distensão venosa, e até mesmo alguns sintomas atípicos como dor na mandíbula ou no ombro.13

O manejo desta complicação inclui anticoagulação sistêmica por um período mínimo de três meses. Nos pacientes com câncer é recomendado uso de heparina de baixo peso molecular. A remoção do cateter só é indicada caso haja contraindicação de anticoagulação sistêmica, ameaça à vida do paciente ou do membro em que o dispositivo está inserido. Se ainda for necessário manter o cateter, é possível fazê-lo se este apresentar boa funcionalidade, estiver bem posicionado, sem sinais de infecção e apresentar boa resolução dos sintomas.13

No caso de trombose intralumial ou formação de bainha de fibrina, a permea-bilidade do cateter pode ser restaurada com uso de um agente trombolítico. O mais comumente utilizado é a uroquinase na dose de 10.000 UI/mL, reconstituída em 3 mL de solução fisiológica 0,9%. Cada lúmen é preenchido com 1,5 mL (5.000 UI) da solução que deve permanecer no interior do cateter por duas horas.6

Infecção A infecção relacionada ao PICC pode ser dividida em três categorias, a saber:

colonização do cateter, na qual há crescimento de bactérias no interior do cateter, for-mando biofilme, sem que o paciente manifeste sinais clínicos de infecção; infecção lo-cal manifestada por sinais flogísticos e/ou secreção purulenta no local de inserção do cateter e infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter (ICSRC), confirmada por meio de hemocultura pareada entre amostra de sangue periférico e de sangue do PICC. Se o PICC tiver sido manipulado nas 48h que antecederam o aparecimento dos sinais e sintomas, o cateter é considerado o principal suspeito.9,10,14


A prevenção de infecção relacionada ao PICC está intimamente relacionada ao manejo adequado do dispositivo pelos enfermeiros. Algumas medidas são recomen-dadas com vistas a reduzir os índices de infecção, tais como: capacitar enfermeiros acerca de medidas adequadas para controle de infecção, avaliar diariamente o local de inserção do cateter em busca de sinais clínicos de infecção,14 utilizar técnica as-séptica durante o manejo do cateter, usar barreira máxima de proteção durante a inserção do dispositivo uso de clorexidina alcóolica a 2% para antissepsia da pele, dar preferência a cateter com menor número de lumens, orientar os pacientes a relatar qualquer alteração ou desconforto no local do cateter, proteger o curativo com cober-tura impermeável durante o banho.9,14-16

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Coleta de sangue pelo PICCAssim como os demais cateteres venosos centrais de longa permanência, a coleta

de sangue através do PICC também pode ser realizada. Para realizar o procedimento, o enfermeiro deve higienizar as mãos e utilizar técnica asséptica para acessar o cateter. Os primeiros 3 a 5 mL de sangue devem ser aspirados e desprezados. Após coletar a amostra de sangue necessária para o exame proposto, proceder com o flush do cateter com 10 mL de solução salina.15

Flush e bloqueio O flush no PICC também deve ser realizado com a aplicação das técnicas pul-

sátil, para melhor limpeza da parede interna do cateter e de pressão positiva, que minimiza o fluxo retrógrado de sangue para o interior do cateter.

É recomendado que o flush seja realizado antes e após administração de medi-camentos, nutrição parenteral ou hemoderivados, após obter amostras de sangue e antes de selar o dispositivo. Os protocolos de lavagem em pacientes adultos, geral-mente, recomendam injeção de 10 mL de solução salina antes e após infusão de me-dicamentos e de 20 mL de solução salina após coleta de amostras de sangue, infusão de produtos derivados de sangue, lipídios ou meio de contraste.16

Para a realização do flush, o enfermeiro deve acessar o cateter com técnica as-séptica e, em seguida, com uma seringa de 10 mL preenchida com solução salina ou seringas rotuladas pré-carregadas, injetar a solução com técnica pulsátil e, ao final, aplicar técnica de pressão positiva, mantendo o êmbolo da seringa pressionado até que o grampo do cateter seja fechado.15 Tal técnica é eficaz para evitar obstrução do cateter, que é uma potencial fonte de infecção.12

No que concerne ao bloqueio do PICC, estudos randomizados demonstraram re-sultados equivalentes na prevenção de obstrução quando compararam o uso de hepa-rina e solução salina para selagem de acessos venosos centrais de longa permanência.16

O bloqueio com solução de heparina numa concentração de 10 UI/mL é reco-mendado para selar PICCs em pacientes em atendimento domiciliar. Para pacientes hospitalizados, recomenda-se apenas bloqueio com solução salina.16


CURATIVOApós a inserção do PICC é realizado curativo compressivo com gaze estéril e fita

adesiva. Este deve ser trocado após 24 horas e, neste momento, o local de inserção deve ser avaliado quanto à presença de hematoma, sangramento e sinais de infecção.

Os curativos subsequentes podem ser realizados tanto com filme transparente de poliuretano quanto com gaze estéril e fita adesiva. No entanto, deve-se observar o intervalo de troca de acordo com o tipo de curativo utilizado. Curativos com filme transparente podem ser trocados num período de cinco a sete dias, enquanto o cura-tivo com gaze e fita adesiva deve ser trocado a cada 48 horas. Ressalta-se que ambos devem ser trocados imediatamente em caso de presença de umidade, sujidade ou se estiver solto.10,14,15

Vale ressaltar que não é recomendada a aplicação de cremes ou antibióticos tó-picos no local de inserção do cateter.

Proposta de técnica para troca de curativo Para realização da troca do curativo, propõe-se a presente técnica baseada nas

recomendações de Gorski, Hadaway16 e Tavares e cols.9

� Realizar higienização das mãos antes de manusear o cateter; � Adotar técnica asséptica rigorosa sempre que manusear o cateter; � Reunir material necessário: 1 kit curativo, 1 pacote de gaze, 1 película trans-

parente, 1 pacote de cotonete de algodão e 1 estabilizador de cateter de base adesiva (Figura 40.4.1);

� Realizar remoção do curativo anterior com luva de procedimentos e avaliar a pele quanto à presença de sinais de infecção (eritema, sensibilidade, edema e secreção), por meio de inspeção. Realizar a expressão do óstio para verificar presença de secreção (Figura 40.4.2);

� Realizar antissepsia da pele com clorexidina 2%, com movimentos em espiral, iniciando no local de inserção até um diâmetro de 3 cm, aproximadamente (Figuras 40.4.3 e 40.4.4). Caso haja contraindicação para o uso de clorexidina, álcool 70% e tintura de iodo (iodopovidona) podem ser utilizados;

� Realizar a limpeza da pele adjacente ao cateter e aguardar a secagem completa da pele. Se aplicado solução alcoólica de clorexidina, aguardar pelo menos 30 segundos. Para tintura de iodo, aguardar pelo menos 1,5 a 2 minutos;

� Trocar o dispositivo de fixação, estabilizador de base adesiva (Figura 40.4.5); � Realizar a troca de conectores de sistema fechado. Remova o conector, limpe

o hub do cateter com gaze embebida em álcool e conecte o novo dispositivo no hub;

� Aplicar curativo de forma que o cateter fique centralizado com uma boa mar-gem e bem aderido à pele (Figura 40.4.6). Podem ser utilizados curativos embe-bidos em clorexidina para reduzir o risco de infecção. Considerar uso de curati-vos hemostáticos para reduzir sangramento quando o curativo compressivo com gaze não for eficaz;


� Realizar a medida da circunferência superior e inferior do membro onde está inserido o cateter: caso a medida da circunferência aumente 2 cm ou mais, pode ser indicativo de trombose. A equipe médica deve ser comunica-da imediatamente;

� Realizar registro em prontuário sobre as características do cateter, local de inser-ção e realização do curativo.

Figura 40.4.1. Materiais necessários para realizar o curativo.

Figura 40.4.2. Remoção do curativo anterior. Figura 40.4.3. Antissepsia da pele a partir do óstio de inserção.

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Figura 40.4.4. Antissepsia da pele realizada em até um raio de 3 cm.

Figura 40.4.6. Curativo finalizado.

Figura 40.4.5. Troca do estabilizador de base adesiva. Fo

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periférica em neonatos. [Dissertação]. São Paulo. Universidade de São Paulo Escola de enfermagem 2007.

2. Petry J, Rocha KT, Madalosso ARM, CarvalhoMA, Scariot M. Cateter Venoso Central de Inserção Periférica: limites e possibilidades. Rev. Eletr. Enf.2012 Otu – Dec [Citado 2018 jun. 25] URL: <http://www.fen.ufg.br/revista/v14/n4/v14n4a23.htm>.

3. Santo MKD, Takemoto D, Nascimento RG, Nascimento AM, Siqueira E, Duarte CT, et al. Cateteres venosos centrais de inserção periférica: alternativa ou primeira escolha em acesso vascular? . J Vasc Bras. 2017 Abril. -Jun.; 16(2):104-112.

4. Chopra V, Kaatz S, Conlon A, Paje D, Grant JP, Rogers MAM et al. The Michigan Risk Score to Predict Peripherally Inserted Central Catheter-Associated Thrombosis. J Thromb Haemost. 2017; 15: 1951-1962.

5. Chopra V, Safdar N, Pittiruti M, LeDonne J.The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method. Ann Intern Med. 2015 set; Vol. 163 No. 6.

6. COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Inserção de cateter periférico central, pelos enfermeiros. Resolução COFEN n. 258 de 12 de julho de 2001.

7. Lamblet LCR, Guastelli LRG, Júnior DFM, Alves AY, Bittencourt AC, Teixeira APP, Knobel E. Cateter Central de Inserção Periférica em Terapia Intensiva de Adultos. Rev Bras Ter Intensiva. 2005; Jan, 17(1):23-7.

8. Motta PN, Fialho, FA, Dias MAV, Nascimento L.Cateter central de inserção periférica: o papel da enfermagem na sua utilização em neonatologia. HU Revista. 2011. Abril-Jan; 37(2): 163-168.

9. Tavares, LME, Alves MFT, Eiras MVG, Lenza N, Cáceres RAM, Garcia SRN Terapia intravenosa utilizando cateter central de inserção periférica (CCIP). 1° Edição Iátria, São Paulo, 2014.

10. Cotogni P, Pittiruti M. Focus on peripherally inserted central catheters in critically ill patients. World J Crit Care Med. 2014. Nov 4; 3(4):80-94.

11. Chopra V, Kuhn L, Ratz D, Shader S, Vaughn VM, Saint S. Vascular Access Specialist Training, Experience, and Practice in the United States. The Art and Science of Infusion Nursing. 2017; Jan-Feb, 40(1).

12. Ferroni A, Gaudin F, Guiffant G, Flaud P, Durussel JJ, Descamps P, et al. Pulsative flushing as a strategy to prevent bacterial colonization of vascular access devices. Med Dev. 2014;7:379-383.

13. Wall C,Moore J, Thachil J. Catheter-related thrombosis: A practical approach. J Intensive Care. 2016; 17(2):160–167.

14. Center of Disease Control. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. USA, 2011.

15. Basic Infection Control And Prevention Plan for Outpatient Oncology Settings. 2011; Dez.

16. Gorski L, Hadaway L, Hagle ME, McGoldrick M, Orr M, Doellman D. Infusion therapy standards of practice. J Infus Nurs 2016;Jan/Feb, 39(suppl):S1-S156.

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40 Capítulo · Indicado para pacientes alérgicos a teflon ou nylon Dose única de medicações e coleta de sangue. Agulhas não flexíveis e com alto risco de infiltração. Não