A importância da confecção precoce da fístula arteriovenosa

Fábio Fábio LinardiLinardi

Willem Kolff – 1941Primeira maquina de diálise

Tema tão óbvio e tão pouco utilizado na prática

LITERATURA

Guias, Manuais, Diretrizes, Artigos atuais. etc

• Fistula First

• KDOQI

• SBN

• Society Vascular Surgery

• SEN

• Vascular Access Society

Quando indicar a confecção

• Estágio IV

• FG < 25ml/min

• Um ano antes do inicio previsto da HD

• Exceção se a 1ª FAV for prótese

Porque indicar precocemente

• < mortalidade

• < morbidade

• < custo

• > qualidade de vida

Society Vascular SurgeryJournal Vascular Surgery – Suplemento – Nov 2008

• Timing of referral for vascular access placement: A systematic review

• M. Hassan Murad, MD, MPH,a,e Anton N. Sidawy, MD, MPH,f Mohamed B. Elamin, MBBS,e• Adnan Z. Rizvi, MD,d David N. Flynn, BS,e Finnian R. McCausland, MD,e• Martina M. McGrath, MD,e Danny H. Vo, MD,e Ziad El-Zoghby, MD,c• Edward T. Casey, DO,c Audra A. Duncan, MD,d Michal J. Tracz, MD,c• Patricia J. Erwin, MLS,e and Victor M. Montori, MD, MSc,b,e• Rochester, Minn; and Washington, DC

• Baseado em opinião de especialista

Porque indicar precocementeMortalidade/Morbidade

% cateter 0 – 7% 7,1 – 14% 14,1 – 21% 21,1 – 28% >28%

RR 1 1,03 1,17 1,13 1,23

P 0,27 0,05 0,13 < 0,01

Porque indicar precocementeMorbidade/Morbidade

INFECÇÃO

Cateter/FAV

5 x > cateter com túnel

7 x > com cateter sem túnel

Impact of switch of vascular access type on key clinical and laboratory parameters in chronic

haemodialysis patientsGrzegorz Wystrychowski1,2*, Thomas M. Kitzler1,3*, Stephan Thijssen1, Len Usvyat1, Peter

Kotanko1,4 and Nathan W. Levin1

NDT Advance Access - Fevereiro 2009

• 2616 pacientes• 271 cateter/FAV• 69 FAV/cateter• 430 cateter• 1864 FAV• Albumina, Leucócitos, enPCR, eKdr/V, Hb e

dosagem de eritropoetina mensal

Impact of switch of vascular access type on key clinical and laboratory parameters in chronic

haemodialysis patientsGrzegorz Wystrychowski1,2*, Thomas M. Kitzler1,3*, Stephan Thijssen1, Len Usvyat1, Peter

Kotanko1,4 and Nathan W. Levin1

NDT Advance Access - Fevereiro 2009

• Cateter/FAV> albumina> enPCR> Hb< leucócitos

• FAV/cateter< albumina< enPCR< eKdr/V> eritropoetina

Impact of switch of vascular access type on key clinical and laboratory parameters in

chronic haemodialysis patientsGrzegorz Wystrychowski1,2*, Thomas M. Kitzler1,3*, Stephan Thijssen1, Len Usvyat1, Peter

Kotanko1,4 and Nathan W. Levin1

NDT Advance Access - Fevereiro 2009

Conclusão

Troca de cateter/FAV

Melhora nutrição, inflamação e anemia

Porque indicar precocementeMorbidade

Alterações localizadas pelo cateter

• Estenose causada por cateter

3,4 semanas PV= 113 +/- 2,3 sem estenose

5,5 semanas PV= 196 +/- 8,9 com estenose(Steve J. Schwab 1988)

ESTENOSE

MúltiplasPunções

MÚLTIPLASPUNÇÕES

RC distal

RC 1/3 distal

RC 1/3 proximal

Intermédia

GRACZ

BCBB

UB distal

UB 1/3 distal

UB 1/3 proximal

BC

BB

Porque indicar precocementeCusto

• Infecção• Manuseio do cateter (profissionais, materiais, medicamentos, tempo)

• Necessidade de pelo menos mais um cateter• Risco de falência da FAV é 2 x > se houver

cateter prévio• Um bom cirurgião custa menos ao longo do

tempo pois “Cada insucesso gera em média 4

novos procedimentos”(Michael Allon 1998)

Porque indicar precocementeQualidade de vida

A presença da FAV melhora a qualidade de vida.

Vascular Access:The Past, Present and Future

Jeffrey J. SandsBlood Purif – 2009;27:22-27 Janeiro 2009

Cerca de 70% dos pacientes iniciam HD com cateter Somente 30% dos pacientes que iniciam TRS foram

consultados por nefrologista Qdo o paciente é visto pelo nefro 3 meses antes, a

chance de FAV é 3 x > A transição cateter/acesso – 1 anoO atraso na colocação de FAV > morbidade e

mortalidade

Vascular Access:The Past, Present and Future

Jeffrey J. SandsBlood Purif – 2009;27:22-27 Janeiro 2009

Falência renal é assintomáticaResistência do pacienteFalta de um programa de gerenciamento Falta de cirurgiões envolvidosFalta de política publica

Vascular Access:The Past, Present and Future

Jeffrey J. SandsBlood Purif – 2009;27:22-27 Janeiro 2009

• Lições aprendidas:Cuidados com o paciente pré dialiticoExames de imagemUso de antiadesivos plaquetáriosEscolha de cirurgião experienteTempo de colocação da FAVTratamento precoce da falha da FAVPrograma de gerenciamentoPolítica publica

Vascular Access:The Past, Present and Future

Jeffrey J. SandsBlood Purif – 2009;27:22-27 Janeiro 2009

• Estudo com 1114 pacientes em 74 centros e 182 cirurgiões

72% dos cirurgiões iniciantes3 x mais sucesso com cirurgiões com mais de

30 procedimento/ano55% cirurgiões com < 6/ano16% cirurgiões com > 10/ano

Experiência Pessoal

Todo ato médico com final feliz, com certeza teve um início feliz.

Nem todo ato médico que tem início feliz tem um final feliz.

Todo ato médico com início infeliz, com certeza terá final infeliz.

O gerenciamento do acesso não deve ser visto

como foto e sim como um filme, envolvendo a

vida do paciente

Cirurgião, às vezes sabe como faz mas não sabe para que serve

Nefrologista, sabe para que serve mas não sabe como faz

Enfermagem usa e cuida

PROGRAMA DE MELHORIA CONTINUADA

Economia dos vasos

Equipe multidisciplinar

Profissionalização do cirurgião

PROGRAMA NACIONAL

GUIA DE ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE.

Sociedade Espanhola de NefrologiaNovembro/2004

• Primeira normativa:

“Todas as unidades de nefrologia que tratam de pacientes em hemodiálise deve dispor de programa educacional, com participação multidisciplinar”

AS DECISÕES INICIAIS SÃO TOMADAS PELO NEFROLOGISTA

Willem Kolff – 1941Primeira maquina de diálise

Água

Osmose

Funcionários

SUS já pagou?

Tem Vaga?

Custo

Compras

Ktv

Acesso

Anemia

UNIDADE DE HEMODIÁLISE

ACESSO VASCULAR

DECISÕES IMPORTANTES

• NEFROLOGISTA DIRETOR DA UNIDADE

Ter uma política de gerenciamento para a unidade de diálise

• NEFROLOGISTA ASSISTENCIAL

Ter uma política de gerenciamento de curto, médio e longo prazo para cada paciente

Nefrologista AssistencialGerenciamento da unidade

• Levar em consideração:

Tempo entre solicitação e realizaçãoQualidade da equipe cirúrgicaQualidade da equipe de enfermagemQualidade e disponibilidade de tecnologia de ponta

Nefrologista AssistencialGerenciamento para cada paciente

• Conversar com o paciente sobre o acesso:

Importância das veias Punções venosas no dorso das mãos Exercícios isométricos Possibilidade de falha inicial (10 a 30%) Nunca falar “É uma cirurgia pequena, simples feita com anestesia local

e o Sr. vai embora no mesmo dia”

Nefrologista AssistencialGerenciamento para cada paciente

• Levar em consideração:

Sexo, idade, estado geralPatologia de base e comorbidadesExpectativa de vidaAvaliação das veias e artérias dos membrosPresença de acessos anteriores

Fatores preditivos negativos na confecção da FAV

• Sexo feminino - > falha primária, > roubo

• Idade – expectativa de vida <

• Condições clinicas: DM, hipotensão, cardiopatia, coagulopatias, albumina, vasculopatia, obesidade

• Qualidade da equipe cirúrgica

ENCAMINHAR O PACIENTE AO SEU BOM CIRURGIÃO

QUANDO

FG = 25ml/min

Para ganhar tempo

• Histórico clinico

• Salientar os fatores preditivos negativos

• Solicitar exames de imagem: obesos, pacientes com FAV prévias, dificuldade de visualização das veias superficiais e de pulsos distais

• Prescreva aspirina 100mg/dia

Indicação do acessobem feita desde o início

Bem acompanhada até a sua utilização

Trabalho em equipe multidisciplinar

Se o início for mal feitosó ele