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UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE FARMÁCIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
Admissão hospitalar por reação adversa a medicamento: 16 anos de um Centro de Farmacovigilância
Gláucia Noblat de Carvalho Santos
Salvador – BA 2018
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE FARMÁCIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
Admissão hospitalar por reação adversa a medicamento: 16 anos de um Centro de Farmacovigilância
Dissertação apresentada por Gláucia
Noblat de Carvalho Santos para
obtenção do grau de mestre em
Assistência Farmacêutica
Orientadora: Profª Drª Lúcia de Araújo Costa Beisl Noblat
Salvador – BA 2018
1
BANCA EXAMINADORA
Profª. Drª. Isabela Heineck
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Departamento de Produção e Controle
de Medicamentos
Assinatura _________________________________________________
Profª. Drª Ivonete Batista de Araújo
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Biociências, Departamento
de Farmácia.
Assinatura _________________________________________________
Prof. Dr. Pablo de Moura Santos
Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Farmácia, Departamento do
Medicamento.
Assinatura _________________________________________________
Prof. Dr. Ademir Evangelista do Vale (Suplente) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Farmácia, Departamento do Medicamento Assinatura _________________________________________________
FICHA CATALOGRÁFICA
2
AGRADECIMENTOS Agradeço primeiro a Deus por todas as graças concedidas em minha vida.
À minha família, especialmente aos meus pais, Ozeu de Carvalho e Maria de Lourdes
Noblat, e minha irmã Liz Flávia pela compreensão nos momentos de ausência, pelo
apoio incondicional e estímulo para alcançar os meus objetivos. Amo vocês.
Ao meu esposo, Hermes Augusto, por acreditar em meu potencial e ser um grande
incentivador para a realização dessa conquista e, portanto, um pilar importante para
a realização desse sonho.
À minha professora e orientadora, Dra. Lúcia Noblat, por acreditar neste trabalho bem
como pelos questionamentos, críticas, reflexões e orientação ao longo destes 2 anos.
Ao Dr Antonio Carlos Noblat por toda a disponibilidade, contribuições e incentivo os
quais foram essenciais para a concretização deste trabalho.
Ao Dr John Kessler pelo direcionamento e reflexões que foram imprescindíveis para
o delineamento do projeto.
Agradeço a minha amiga Juliana Fernandes e a todos os profissionais que fizeram
parte do Centro de Farmacovigilância pelo serviço prestado com excelência tornando
possível a realização deste trabalho.
À Sayuri Yamashita que participou da coleta de dados com muita dedicação e
responsabilidade.
E, por fim, a toda a equipe do Setor de Farmácia do Complexo Hospitalar Universitário
Professor Edgard Santos, especialmente a Leonardo Kister e Daiane Souza, pelo
apoio durante todo o período de desenvolvimento deste trabalho e disposição sempre
em ajudar.
3
RESUMO
OBJETIVOS: Descrever o perfil de pacientes admitidos por reação adversa a
medicamentos (RAM) notificados ao Centro de Farmacovigilância (CFV) de um
hospital universitário no período de 2000 a 2016. Os objetivos específicos foram:
Descrever os órgãos e sistemas mais acometidos, problemas de saúde/sintomas que
levaram ao uso dos medicamentos envolvidos nas RAMs, classes terapêuticas,
classificar as reações por órgãos e sistemas e por tipo, estabelecer tempo de
internamento, desfecho e avaliação da evitabilidade. MÉTODOS: Estudo longitudinal
retrospectivo de pacientes admitidos por RAM no período de dezembro de 2000 a
dezembro de 2016. Foram incluídos todos os pacientes admitidos por RAM notificados
ao CFV da Instituição. O critério de exclusão utilizado foi à identificação de pacientes
com dados insuficientes relativos ao internamento, que inviabilizassem a verificação
das reações. A análise da evitabilidade das RAMs foi realizada segundo os critérios
de Schumock e Thornton. RESULTADOS: Foram incluídos no estudo 110 pacientes,
representando 7,75% dos casos existentes no banco, com 130 medicamentos
implicados e 135 reações adversas, apresentando uma média de 1,22
reações/paciente. O sexo feminino representou 60,9% dos casos de admissão
hospitalar por RAM. A mediana de idade dos pacientes foi de 48 anos. As principais
classes terapêuticas envolvidas foram: tuberculostáticos, imunossupressores,
antirretrovirais, antibióticos, antipsicóticos, anticonvulsivantes e antiinflamatórios não-
esteroidais. 32,8% das RAMs foram classificadas como preveníveis. CONCLUSÕES:
As características da população admitida por RAM corroboram com os dados
descritos na literatura e foram influenciadas pelo perfil de atendimento da Instituição.
A avaliação da evitabilidade das RAMs foi uma estratégia que favoreceu a
identificação dos casos e é útil para o delineamento de ações futuras para prevenção
de danos aos pacientes, objeto principal da farmacovigilância.
Palavras-chaves: reações adversas a medicamentos, admissão hospitalar,
evitabilidade
4
ABSTRACT
OBJECTIVES: The aim of the present study was to describe the profiles of patients
admitted for ADRs involving notification of the PV Center of a university hospital from
2000 to 2016. The specific aims of the study were as follows: Describe health
problems/symptoms that led to the use of the drug associated with the ADR, drug
classes associated with the reactions, to classify the ADRs by organs and systems and
by type, to determine the length of hospital stay, outcomes and preventability of the
ADRs. METHODS: It was a retrospective longitudinal study on patients admitted for
ADRs was performed from December 2000 to December 2016, aiming at
characterizing the individuals, medications, adverse effects, outcomes and
preventability. The study included all patients admitted for ADRs involving notification
of the Institution’s Pharmacovigilance (PV) Center. The exclusion criterion was the
patients with insufficient hospitalization data, which would hinder and/or preclude the
assessment of the reactions. The predictability of ADRs was based on the criteria of
Schumock and Thornton. RESULTS: The study included 110 patients, representing
7.75% of the existing cases in the database, with 130 implicated drugs and 135
adverse reactions, for an average of 1.22 reactions/patient. Women represented
60.9% of hospital admission cases with an ADR. The mean patient age was 48 years
old. The main drug classes involved were tuberculostatics, immunosuppressants,
antiretrovirals, antibiotics, antipsychotics, anticonvulsants, and nonsteroidal anti-
inflammatories. 32.8% of adverse reactions were classified as preventable.
CONCLUSIONS: The characteristics of the population admitted with ADRs
corroborate the data in the literature and were influenced by the characteristics of the
Institution. The evaluation of the predicted ADR was a strategy that favored the
identification of the cases and is useful for the design of future actions to prevent harm
to patients, the main object of pharmacovigilance
Palavras-chaves: drug adverse reaction; hospital admissions; preventability
5
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
7
2. JUSTIFICATIVA 9 3. OBJETIVOS
11
3.1. Objetivo Geral 11 3.1. Objetivos Específicos 11 4. ARTIGOS
13
4.1. Primeiro Artigo 13 4.2. Segundo artigo 29 5. DISCUSSÃO GERAL
41
6. CONCLUSÃO 43 7. REFERÊNCIAS
43
8. ANEXOS ANEXO A: PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 47 ANEXO B: FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS 48 ANEXO C: COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DE ARTIGO 51 ANEXO D: CERTIFICADO DE TRADUÇÃO DE ARTIGO 52
6
7
1. INTRODUÇÃO
O medicamento é um bem essencial à saúde e importante ferramenta terapêutica
que evoluiu ao longo da história da humanidade, principalmente após a segunda
guerra mundial com o advento da indústria (AIZENSTEIN; TOMASSI, 2011; ARRAIS
et al, 2005; SANTOS, 2012). Aliado a isto, houve um aumento crescente no consumo
de medicamentos pela população, influenciado por diversos fatores (COSTA, et al,
2011). No Brasil, por sua vez, estudos populacionais sobre o consumo de produtos
farmacêuticos demonstram o uso crescente, tanto em pequenos povoados do interior
como em grandes centros urbanos (ROZENFELD, 2003).
O medicamento atualmente funciona como um símbolo de saúde e segundo
Cordeiro (1980):
Os medicamentos ocupam o lugar de símbolos e representações que obscurecem os determinantes sociais das doenças, iludem os indivíduos com a aparência da eficácia científica e, como mercadoria, realizam o valor e garantem a acumulação de um dos
segmentos mais lucrativos do capital industrial.
Portanto, fica claro que o medicamento ao longo do tempo assumiu um valor
ambíguo na sociedade (RENOVATO, 2008). Desde Hipócrates, 430a.C, já se falava
sobre a importância de primeiramente não causar dano ao paciente (“primum non
nocere”) ao lidar com as doenças (MUNOZ, 2004). Tanto os efeitos benéficos quanto
os danos causados por medicamentos já vinham sendo observados ao longo do
tempo, gerando algumas mudanças na legislação sanitária dos países. O primeiro
registro de morte devido a agentes terapêuticos foi em 1884, com a ocorrência de
fibrilação ventricular, após utilização de clorofórmio como anestésico. No entanto,
somente após o desastre da Talidomida surgiram os primeiros esforços sistemáticos
para discutir a segurança dos medicamentos. (COELHO; ARRAIS; GOMES; 1999;
ROZENFELD; RANGEL, 1988).
Em 1968, foi iniciado um projeto piloto da Organização Mundial de Saúde
(OMS) com a colaboração de dez países para monitorização dos efeitos adversos dos
medicamentos (VAN GROOTHEEST, 2003). O Centro Internacional de
Farmacovigilância sediado em Uppsala, na Suécia, foi criado em 1978 sob a
supervisão de um comitê internacional com a função de coordenar o Programa
Internacional de Monitorização de Medicamentos (WHO, 2012).
8
No âmbito do sistema de saúde brasileiro, o artigo 79 da Lei 6.360 de 1976 já
sinalizava para a necessidade de envio de informações sobre reações nocivas a
medicamentos às autoridades sanitárias competentes (FRIES, 2012). Em 1994, o
Ministério da Saúde determinou que nas petições de revalidação de registro de
produto deveria ser apresentado relatório contendo informações sobre a segurança
do período anterior e de trabalhos científicos (BRASIL, 1994). Em 1997, por sua vez,
o Conselho Federal de Farmácia determinou o desenvolvimento dos programas de
farmacovigilância (FVG) e participação na pesquisa clínica pelas farmácias
hospitalares (BRASIL, 1997). Em 1998, entendendo a importância de estratégias para
o uso seguro de medicamentos, favorecendo o uso racional de medicamentos e
visando ampliação do acesso da população as terapias medicamentosas, foi criada a
Política Nacional de Medicamentos (BRASIL, 2001). A criação de um sistema nacional
de FVG ocorreu após a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)
quando em 2001, o país foi inserido no panorama internacional e se tornou o 62º país
membro oficial do Programa Internacional de Vigilância de Produtos Farmacêuticos
da OMS (WHO, 2002).
A farmacovigilância é definida como “ciência e as atividades relativas à
detecção, avaliação, compreensão e prevenção de efeitos adversos ou quaisquer
outros possíveis problemas relacionados a medicamentos (PRMs)” (WHO, 2002, p.7).
Estão inclusos nos objetivos das ações em FVG a contribuição para a qualidade do
cuidado ao paciente, promoção do uso seguro de medicamentos, com ações tanto
relativas ao indivíduo quanto ao coletivo (MAZZITELLO et al, 2013; WHO, 2002).
Dentre os PRMs, as reações adversas a medicamentos (RAMs) estão entre as causas
frequentes de enfermidades, incapacidades e mortalidade (GOMES; REIS, 2001;
SANTOS; NITRINI, 2004; WHO, 2004) e, portanto, os custos destes problemas geram
um impacto importante no planejamento das ações pelos gestores (PAIM et al, 2011).
Além disso, a dificuldade no diagnóstico, devido à semelhança com outras patologias,
gera atraso no manejo da reação, reduzindo a qualidade de vida dos pacientes e
consequentemente a confiança na equipe de saúde. A RAM é definida como “qualquer
evento nocivo e não intencional que ocorre na vigência de uso do medicamento, em
doses normalmente usadas em humanos com finalidades terapêutica, profilática ou
diagnóstica” (WHO, 1972).
Muitos estudos têm sido publicados a fim de estabelecer o perfil de segurança
dos medicamentos na população (ZED, 2005). Em virtude da importância clínica e
9
econômica, o estudo das admissões hospitalares por RAMs é de fundamental
relevância. Estima-se que a frequência de admissões hospitalares por RAM está em
torno de 0,5 a 12,8% (BOUVY; BRUIN; KOOPMANSCHAP, 2015). Contudo, são
encontradas variações nos dados de prevalência alcançando até 40% dos casos e
isto está diretamente relacionado ao método de identificação das RAMs, local e
especialidade estudada (MASTROIANNI, 2009).
Outro ponto que tem despertado atenção no processo de avaliação das RAMs é o
conhecimento quanto ao seu potencial de prevenção. O primeiro estudo publicado
estimou que entre 70 a 80% dos eventos adversos ocorridos tinham a caracterísitica
da previsibilidade e, portanto, concluiu que eram preveníveis (MELMONT, 1971).
Desde então, uma série de métodos tem sido desenvolvida para a classificação das
RAMs evitáveis, pois esta irá fornecer informações sobre o uso de medicamentos na
população. Os métodos atualmente existentes para esta avaliação são divididos em
três tipos: implícitos, semiexplícitos e explícitos. É importante ressaltar que não há um
padrão-ouro para avaliação da evitabilidade das reações, visto que cada método
possui limitações que impactam nos resultados encontrados, a partir de sua aplicação.
(ARONSON;FERNER, 2010).
2. JUSTIFICATIVA
O conhecimento do comportamento das admissões hospitalares por RAM ao longo
de dezesseis anos de atividades de um Centro de Farmacovigilância em um hospital
universitário é de extrema relevância sendo possível conhecer o perfil de pacientes,
classes terapêuticas, órgãos e sistemas mais acometidos, tempo de internamento e,
especialmente, dos desfechos apresentados pelos pacientes.
Além disso, o pequeno número de estudos que avaliam a evitabilidade das RAM
bem como a não existência de um método padronizado reforçam a necessidade do
conhecimento dos tipos de erros ocorridos no processo de cuidado dos pacientes,
etapas envolvidas, medicamentos mais frequentemente implicados, órgãos e
sistemas mais acometidos e o desfecho. A partir disso, é possível propor medidas
preventivas de saúde pública que visem ao favorecimento do uso racional de
medicamentos na atenção primária e secundária e sejam fortalecidas as ações em
farmacovigilância.
10
11
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo geral
Descrever as características dos pacientes admitidos por RAMs notificadas ao
Centro de Farmacovigilância no período de 2000 a 2016.
2.1 Objetivos específicos
2.1.1 Caracterizar o perfil sociodemográfico e clínico da população admitida
por RAMs;
2.1.2 Identificar os principais fatores de risco para desenvolvimento de RAMs;
2.1.3 Identificar as classes terapêuticas envolvidas e os órgãos e sistemas
mais acometidos pelas RAMs;
2.1.4 Classificar as RAMs por tipo e determinar os desfechos das RAMs;
2.1.5 Estabelecer o tempo de internamento hospitalar devido às RAMs;
2.1.6 Classificar as RAMs quanto à evitabilidade.
12
13
4. ARTIGOS
4.1. Primeiro artigo
HOSPITAL ADMISSIONS DUE TO DRUGS: 16 YEARS OF A
PHARMACOVIGILANCE CENTER
Gláucia Noblat de Carvalho Santos¹; Antonio Carlos Beisl Noblat²; Lúcia de Araújo Costa
Beisl Noblat³
¹Specialist, Pharmacist of the Pharmacovigilance Center at Professor Edgard Santos University
Hospital, Federal University of Bahia (UFBA), Salvador, Bahia, Brazil
²PhD in Intern Medicine; Coordinator of the Pharmacovigilance Center; Director of care
division at Professor Edgard Santos University Hospital, UFBA, Salvador, Bahia, Brazil
³ PhD in Medicine and Health; Associate Professor of Faculty of Pharmacy at UFBA; Manager
of Teaching, Research, and Extension of the Professor Edgard Santos University Hospital,
UFBA, Salvador, Bahia, Brazil
Corresponding author:
Gláucia Noblat de Carvalho Santos
Centro de Farmacovigilância
Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos
Rua Augusto Vianna, s/n, Canela, CEP 40110-060
Phone: + 55 71 98773-8490
Fax number: +55 71 3283-8088
Email: [email protected]
Competing Interests: The authors have declared that no competing interests exist.
14
ABSTRACT
OBJECTIVES: To describe the risk factors and sociodemographic and clinic profiles of
patients admitted for ADRs notified at the pharmacovigilance center of a university hospital
from 2000 to 2016. The specific aims of the study were as follows: to describe the health
problems/symptoms that led to the use of the drug associated with the ADR, to identify the
inpatient units that received the patients, to describe the drug classes associated with the
reactions, to classify the ADRs by organs and systems and by type, to determine the length of
hospital stay and outcomes of the ADRs, and to verify the relationship between the hospital
stay and the incidence of death. METHODS: A retrospective longitudinal study of patients
admitted for ADRs was performed between December 2000 and December 2016 to characterize
the individuals, medications, adverse effects, and outcomes in a university hospital. The study
included all patients admitted for ADRs involving notification of the Institution’s
Pharmacovigilance (PV) Center. The exclusion criterion was the patients with insufficient
hospitalization data, which would hinder and/or preclude the assessment of the reactions. The
patients admitted with ADRs were identified by reviewing all notification records and
validation reports. RESULTS: A total of 1420 ADRs were validated at the center. The study
included 110 patients, representing 7.75% of the existing cases in the database, with 130
implicated drugs and 135 adverse reactions, for an average of 1.22 reactions/patient. Women
represented 60.9% of hospital admission cases with an ADR. The mean patient age was 48
years old. The main drug classes involved were tuberculostatics, immunosuppressants,
antiretrovirals, antibiotics, antipsychotics, anticonvulsants, and nonsteroidal anti-
inflammatories. Dose-dependent reactions were the most frequent. The mean length of hospital
stay was 14 days. CONCLUSIONS: The characteristics of the population admitted with ADRs
corroborate the data in the literature. The patients’ profiles were influenced by the
characteristics of the Institution, given the predominance of patients coming from specialized
outpatient clinics. The high number of deaths and sequelae in the population demonstrates the
impact of the problem and the need for improvement in public health policies.
Keywords: adverse drug reactions; pharmacovigilance; drug-related problems
INTRODUCTION
Drugs are essential health commodities and important therapeutic tools that evolved throughout
human history, especially after World War II with the emergence of the industry and start of
large-scale pharmaceutical production.1,2,3,4,5 When properly used, drugs have facilitated patient
care. However, the evolution of pharmaceutical treatments associated with the population’s
growing consumption pattern has increased the rate of drug-related problems (DRPs), resulting
in significant morbidity and mortality.6 Among DRPs, adverse drug reactions (ADRs) have
become an important public health issue, given that these are frequent causes of diseases and
disabilities. Many factors determine the predisposition to adverse effects, such as the number
of drugs used, age, gender, presence of comorbidities, race, and genetic polymorphisms.6,7,8
Various studies have been conducted to determine drug safety profiles in the population at all
care levels: primary, secondary, and tertiary.9 In particular, hospital admissions for ADRs have
been a constant concern for health managers because of the increase in care costs and because
15
they prevent individuals from continuing with their normal activities.10 Other studies have
indicated the clinical and economical importance of systematic ADR studies. Adverse reactions
are classified as predictable or unpredictable. Unpredictable reactions are those in which the
reaction mechanism is related to individual factors; therefore, it is not possible to predict the
occurrence of the adverse effect unless the patient has a previous ADR history. In turn,
predictable reactions are related to dose- and/or time-dependent mechanisms of organ or
systemic damage, most of which are well described in the literature, with available
recommendations in terms of care for patient monitoring during the treatment to prevent
damage.29 Therefore, it is possible to conclude that flaws in the patient care process may lead
to severe damage, although these flaws may not be completely avoidable. The role of the
pharmacist in patient care is crucial by promoting rational drug use and, consequently,
contributing to the improvement of outcomes. Thus, the participation of this professional in the
monitoring of treatment contributes to reducing the damage caused to the population through
processes such as the early identification and management of adverse effects, prediction of drug
errors, and counseling of patients about the importance of treatment compliance.11,12 This
information enables the proposal of preventive measures for public health, aiming at promoting
rational drug use in primary and secondary care and consolidating pharmacovigilance (PV)
actions.
The aim of the present study was to describe the risk factors and sociodemographic and clinic
profiles of patients admitted for ADRs involving notification of the PV Center of a university
hospital from 2000 to 2016. The specific aims of the study were as follows: to describe the
health problems/symptoms that led to the use of the drug associated with the ADR, to identify
the inpatient units that received the patients, to describe the drug classes associated with the
reactions, to classify the ADRs by organs and systems and by type, to determine the length of
hospital stay and outcomes of the ADRs, and to verify the relationship between the hospital
stay and the incidence of death.
METHODS
A retrospective longitudinal study of patients admitted for ADRs was performed between
December 2000 and December 2016 to characterize the individuals, medications, adverse
effects, and outcomes in a university hospital in the Northeast Region of Brazil.
This study included all patients admitted for ADRs involving notification of the institution’s
PV center. The exclusion criterion was the identification of patients with insufficient
hospitalization data that would hinder and/or preclude the assessment of the reactions.
16
The patients admitted for ADRs were identified through the review of all notification records.
The data regarding the ADRs were collected from the validation reports. The patients’
sociodemographic and clinical data and the evaluation of the outcome and hospital release were
obtained from the patients’ records. A form was developed to collect the information
considering the variables of the study.
This study was approved by the Research Ethics Committee of the Edgard Santos University
Hospital Complex of the Federal University of Bahia, number 1.847.679.
The data were entered in a Microsoft Excel version 2007 worksheet and grouped using R
software (The R Foundation for Statistical Computing version 3.4.1) for statistical analysis.
Descriptive statistics were used with the application of measures of central tendency and
variability, and results are presented in tables and graphs.
RESULTS
A total of 1420 adverse drug reactions were validated from 2000 to 2016, and 124 patients with
records compatible with admission for ADRs were identified. After review of the patients’
records, 14 cases were excluded for not involving admission for ADRs. In one case, the patient
exhibited an adverse reaction following admission; however, this was not the cause of
hospitalization. The study included 110 patients, representing 7.75% of existing cases in the
database, with 130 associated medications and 135 adverse reactions, for an average of 1.22
reactions/patient.
The general characteristics of the patients are described in table 1. According to the patients’
registration records, 83.6% of the population were black or mixed race. 80.3% of individuals
had completed middle or high school. Regarding the patients’ institution of origin, 51.9% came
from the specialized outpatient clinics of the studied institution. Over 80% of patients denied
being smokers or alcoholics.
The most of patients reported using one or more drugs, and 26.4% (29/110) reported the use of
five or more drugs. Patients with comorbidities presented a greater mean number of
concomitant drugs than those who did not have other associated pathologies, Me 3 (IQR 4) and
Me 2 (IQR 3) (Figure 1).
The most frequent health problems/symptoms that led to the use of the drug that caused the
ADR were acquired immune deficiency syndrome (AIDS) in 13.6% (15/110) of cases, acute
pain in 8.2% (9/110), epilepsy in 7.3% (8/110), bipolar affective disorder in 6.4% (7/110),
rheumatoid arthritis in 5.5% (6/110), fever in 3.6% (4/110), and systemic lupus erythematosus
(SLE) in 3.6% (4/110), representing 48.2% of cases. Another 43 health problems/symptoms
were distributed with rates of 1 to 3 cases. 54.5% of patients admitted for ADRs were
17
hospitalized at the infectious disease and health clinic hospital units. The pediatrics wards
received 9.1% of the cases, and the intensive care unit received 5.5%.
The figure 2 shows the main therapeutic classes involved in the cases. 15 drug classes were
included in the “others” category because they were represented in less than 3% of cases in
each class. Regarding the organs and systems, a large variation was observed in terms of how
the patients were affected. The most frequently involved organs and systems were the skin with
27.4% (37/135) of the reactions, followed by the general condition with 10.4% (14/135), central
and peripheral nervous system with 10.4% (14/135), hepatic system with 8.2% (11/135) and
red blood cells with 5,9% (8/135). Another 13 organs and/or systems were affected in 59 ADRs.
According to the correlation with the reaction profile, 45.9% (62/135) of the ADRs were
classified as type B (non-dose-dependent) and 54.1% (73/135) were classified as type A (dose-
dependent).
In terms of the length of hospital stay, hospital discharges between 24 hours and 103 days after
admission were observed. The mean length of hospital stay was 14 days (IQR 23). As shown
in figure 3, 81% (89/110) of patients completely recovered from the adverse effects at the time
of their hospital discharge. In total, 6% (7/110) of patients showed improvement of the reaction
at the time of hospital discharge, and a specific outpatient follow-up until complete recovery
was recommended.
The incidence of death was 9.1% (10/110) of the population, seven of which were a direct
consequence of the ADR. The death rate due to ADR was 6.4% (7/110). According to figure 4,
deaths associated with other causes occurred with longer hospital stays, as indicated by the
mean of 31 days (IQR 42.5). For deaths caused by ADRs, the mean hospital stay was 9 days
(IQR 14).
DISCUSSION
The results from the present study indicate that women are hospitalized more often than men
because of drug problems. This is caused by their historical social role as family caretakers,
resulting in more attention given to health issues and diseases and thus promoting a greater
likelihood of seeking health services and consequently using medications.13,14,15
Being female is a risk factor for the development of ADRs, and the high rate has also been
described in other studies.10,16,17,18 In the studied population, adults were more frequently
affected by ADRs, which can be explained by the Institution’s care profile. The mediane age
of the patients was 48 years old [0-101 years old], with an interquartile range (IQR) of 27.75.
Furthermore, the hospital does not have pediatric intensive care beds, which may explain the
small number of admitted patients from this risk group. According to the literature, children
18
and the elderly are more susceptible to the development of adverse reactions.18,19,20,21,22,23 This
trend in children is the result of diverse drug responses due to the immaturity of their organs
and systems, and the trend in the elderly is due to the physiological changes that take place
during the ageing process, associated with the fact that this population has high rates of chronic
diseases and polypharmacy.24 The first study performed in the city of Salvador, state of Bahia,
and relevant to Brazil indicated higher hospitalization rates for ADRs in two groups: the young
and the elderly.10 The black race/skin color was the most frequently affected group in the
population, which agrees with the regional population data. According to the National
Household Sample Survey, 74.6% of the population in the Northeast Region declared they were
black or brown.25 More than half of the studied individuals had completed high or middle
school. The survey data indicate that only 51% of the Brazilian population has completed
middle school, and in the Northeast Region, this rate is even lower. The illiteracy rate was 7.2%,
corresponding to 11.8 million people, and again, the Northeast Region had higher rates,
reaching 14.8% of the population.25 During the collection, the professional category that most
frequently recorded an educational level was social worker; however, one-third of the patients
did not provide this information on their records during their hospital stay. The use of a non-
structured form for the social interview upon admission was a factor that clearly contributed to
the regularity of information registration. The evaluation of the registration is also an important
quality criterion for patient management and to support research and professional training.26
Over the years, the consumption profiles of tobacco, alcohol, and other substances in the
Brazilian population have changed. According to the data published, the use of tobacco by the
Brazilian population dropped from 2006 to 2016, and Salvador was the capital with the lowest
percentage of users, which may explain the low percentage of individuals who reported the use
of tobacco in the study.27 Regarding the use of alcoholic beverages, the inquiry indicated that
24.9% of the population of Salvador reported abusive alcohol use within the last 30 days, which
was not observed in the study. One factor that may have influenced the answers was the
association with the health team, given that these questions were often asked during the first
contact with the patient upon admission. The analysis of the data on alcoholism and tobacco
use and the use of other psychoactive substances was limited because of the omission of
information in the patient record. Concomitant medication use was frequent in the studied
population, including the occurrence of polypharmacy, which is defined by the World Health
Organization as the use of many drugs at the same time or the use of an excessive number,28
and the most frequently used definition in the literature is the use of five or more medications.29
According to the observations, the number of medications used by the patients increased with
19
the presence of a comorbidity; however, it is notable that in the group without comorbidities,
this number was also large. This is because patients with chronic diseases require multiple
drugs, which make their treatment schemes extremely complex, favoring the incidence of
adverse reactions. The health problems most frequently associated with the medication that
caused the reaction agree with the profile of the drug classes involved in the adverse reactions
and the wards of admission. The skin was the organ most affected in the individuals studied,
occurring more frequently delayed hypersensitivity reactions, which is explained by the
characteristics of such reactions.30 Among red blood cell reactions, myelotoxicity caused by
zidovudine occurred in six patients. The adverse effects of this medication are well described
in the literature, especially anemia.31 One study performed in reference centers for sexually
transmitted diseases in the State of Minas Gerais, Brazil, highlighted the importance of
laboratorial monitoring with the performance of complete blood counts for patients exposed to
zidovudine as a strategy to prevent complications.32 Type A reactions were the most frequent
in the study, which are pharmacologically predictable and dose dependent and have high
incidence and morbidity, but low mortality.30 A notable characteristic of this type of reaction is
the predictability. Therefore, the therapeutic monitoring of patients promotes identification and
early management, preventing complications and the hospitalization of the patient. Thus, the
role of the pharmacist in primary as well as secondary care can contribute to safe drug use.
However, there remain cases in which pharmacists focus their practice on management
activities and deliver medications to health units with no effective participation in individual
care.33 Type B reactions were also significant in the study, which are unpredictable and present
low incidence and morbidity but high mortality rates, thus requiring hospitalization.30 Hospital
admissions for ADRs affect health costs, both direct and indirect costs. A prospective study
performed in public hospitals in France reported an average length of hospital stay of 10.3 days
and an estimated 143,915 annual days of hospitalization for ADRs in France.34 The mean length
of hospital stay found in the present study was similar to the data in the literature, despite the
high variability of the data, as some patients were hospitalized for up to 103 days, sometimes
due to the severity of the ADR, the basal disease, and/or comorbidities present, which required
clinical management prior to hospital discharge.10,19,34,35 Among the patients with the longer
hospital stays, there were patients with mental health disorders and infectious diseases. In this
population, there were ten occurrences of self-medication with NSAIDS, non-opioid analgesics,
corticosteroids, antifungals, hormones, and antibiotics. These data highlight the need for better
control to drug access in community drugstores, both when a medical prescription is required
and in the case of over-the-counter medications (OTC), where pharmaceutical guidance is
20
fundamental for rational drug use and reducing damage. A study published with data from the
National Survey on the Access, Use and Promotion of the Rational Use of Medications on self-
medicating in the Brazil reported a prevalence of 16.1%, which was more frequent for the use
of OTCs.36
The incidence of fatal ADRs varies in the literature due to the location of the study and the
applied methodology, ranging from 0.05 to 5%.23,37 The rate of sequelae and death in the studied
population was high, which signals the need for more attention to be paid to the identification
and early management of ADRs. Four patients were discharged with permanent damage: one
with a subcapsular cataract, two manifestations of Cushing’s syndrome – both due to the
chronic use of corticosteroids – and one with heart failure due to the use of doxorubicin. Among
the fatal outcomes, five patients were affected by a delayed hypersensitivity reaction caused by
antibiotics, NSAIDs and anticonvulsants. Additionally, there was one death caused by drug-
induced liver injury and another one caused by sepsis associated with the use of tuberculostatics
and an immunomodulator agent, respectively. Phenytoin was the medication associated with
the three deaths related to anticonvulsants.
Deaths by other causes were associated with longer hospital stays. This is an indicator of the
quality of care provided to patients and associated with increased mortality due to complications
such as infections related to health care.38
The present work had limitations related to the type of study, including the loss of data,
especially that in the population profile. However, the study of ADRs was not affected because
the validations were performed prospectively throughout the years.
CONCLUSION
The profile of the individuals was influenced by the characteristics of the Institution, given the
predominance of patients from specialized outpatient clinics who therefore presented with
chronic diseases, reflected in longer hospital stays. The rate of dose-dependent reactions and
the occurrence of self-medication indicate the need for greater involvement of the pharmacist
in patient care to guarantee rational drug use in all care levels.
The high number of deaths and sequelae in the population demonstrates the impact of the
problem and the need for improvement in public health policies. It also reinforces the
importance of the study of admissions by reaction in health institutions.
In the future, a prospective study should be performed, focusing on the follow-up of patients at
the outpatient level and aiming at the identification and early management of the DRPs as
strategy to reduce the rate of hospital admissions for ADRs and their complications.
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25
FIGURES
Figure 1. Box-plot of the number of concomitant drugs according to the presence of comorbidities in patients
admitted for ADRs at a university hospital from 2000 to 2016.
Figure 2. Pharmacologic groups involved in admissions for ADRs at a university hospital from 2000 to 2016.
11,5% 10,8% 10,0% 9,2% 8,5% 8,5% 7,7%5,4% 4,6%
23,8%
26
Figure 3. Outcome of patients admitted for ADRs at a university hospital from 2000 to 2016.
Figure 4. Box-plot of relationships between the length of hospital stay and the cause of death for patients admitted
for ADRs at a university hospital from 2000 to 2016.
27
TABLE
Table 1. General information on patients admitted for ADRs at a university hospital from 2000 to 2016.
GENERAL CARACTHERISTICS
Sex
Female 60,9% (67/110)
Male 39,1% (43/110)
Age group
0-19 14,5% (16/110)
20-59 58,2% (64/110)
≥60 27,3% (30/110)
Race/Color
Yellow 0,9% (1/110)
White 15,5%(17/110)
Black 83,6%(92/110)
Level of education
Illiterate 11,3% (8/71)
Middle school 35,2% (25/71)
High school 45,1% (32/71)
Graduate degree 8,5% (6/71)
Institution of origin/provenance
Universitary hospital 51,9% (54/104)
Others 48,1% (50/104)
Tobacco use
Yes 6,7% (6/90)
No 93,3% (84/90)
Alcohol use
Yes 14,4% (13/90)
No 85,6% (77/90)
Illicit substances
Yes 3,9% (3/77)
No 96,1% (74/77)
*Only valid data were used in the denominator to calculate the frequencies, thus excluding missing or non-
applicable data.
28
4.2. Segundo artigo
EVITABILIDADE DE REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Gláucia Noblat de Carvalho Santos¹; Antonio Carlos Beisl Noblat²; Lúcia de Araújo Costa Beisl Noblat³
¹Especialista, Farmacêutica do Centro de Farmacovigilância do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, Bahia, Brasil ²Doutor em Medicina Interna; Coordenador do Centro de Farmacovigilância; Chefe da Divisão do Cuidado do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos da UFBA, Salvador, Bahia, Brasil ³Doutor em Medicina e Saúde; Professor Associado da Faculdade de Farmácia da UFBA; Gerente de Ensino, Pesquisa e Extensão do Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos da UFBA, Salvador, Bahia, Brasil
Correspondência do author: Gláucia Noblat de Carvalho Santos Centro de Farmacovigilância Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos Rua Augusto Vianna, s/n, Canela, CEP 40110-060 Telefone/Fax: +55 71 3283-8088 Email: [email protected]
Conflito de interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse.
29
RESUMO
MÉTODO: O estudo foi realizado visando à caracterização dos pacientes admitidos por RAMs evitáveis em um hospital universitário. Os pacientes foram identificados a partir de estudo prévio. A análise da evitabilidade das RAMs foi feita a partir da coleta de informações de uso e manejo do tratamento previamente à hospitalização. As admissões por RAM foram avaliadas e classificadas quanto a sua evitabilidade baseado nos critérios estabelecidos por Shumock e Thornton. RESULTADOS: Cento e um pacientes foram incluídos no estudo e após aplicação dos critérios para avaliação da evitabilidade das RAMs, 82 RAMs envolvendo 69 pacientes foram classificadas como inevitáveis e 40 RAMs ocorridas em 32 pacientes foram evitáveis. O sexo feminino representou 62,5% dos casos de admissão hospitalar por RAM evitáveis. A faixa etária adulta foi a mais frequentemente internada por RAM. As reações preveníveis que ocorreram com maior frequência foram eventos hemorrágicos, seguido por anemia, bloqueio atrioventricular e eventos tromboembólicos. As classes terapêuticas mais implicadas nas ocorrências de RAMs evitáveis foram os anti-inflamatórios não esteroidais, antipsicóticos, antirretrovirais e antibióticos. A falha no processo de monitorização terapêutica dos pacientes, medicamento não adequado ao paciente, dose, via e/ou frequência de administração não apropriadas foram os principais erros identificados. CONCLUSÃO: A avaliação da evitabilidade é uma ferramenta útil para identificação das falhas ocorridas no processo de cuidado. O monitoramento dos óbitos por RAMs poderá servir para avaliação de desempenho nas Instituições.
Palavras-chave: evitabilidade; reações adversas; admissão hospitalar
INTRODUÇÃO
As reações adversas a medicamentos (RAMs) são frequentes causas de
morbidade e mortalidade (ROMMERS; TEEPE-TWISS; GUCHELAAR, 2007) e o
estabelecimento da relação de causalidade no processo de investigação das reações
é bem definido e utilizado pelos sistemas de farmacovigilância. Por outro lado, o
entendimento quanto à possibilidade de prevenção das RAMs é mais recente.
Polifarmácia, falha na definição de objetivos e metas terapêuticas pelos médicos, bem
como falta de conhecimento sobre a farmacocinética e farmacologia dos
medicamentos são causas frequentes de reações evitáveis descritas na literatura
(MELMON, 1971). Desta forma, no contexto das RAMs previsíveis, de mecanismo
dose-dependente, é possível verificar que erros no processo de cuidado do paciente
podem levar à ocorrência de danos graves. Por isso, ao longo dos anos, tem sido
observado um número crescente de estudos que visam verificar a frequência de RAMs
com potencial de prevenção e dos erros de medicação associados.
O erro de medicação é definido como “qualquer evento evitável que, de fato
ou potencialmente, pode levar ao uso inadequado de medicamento” (NCC MERP,
30
1999). Logo, todo erro de medicação é totalmente evitável e são causas de dano ao
paciente. Em sua maioria, ocorrem devido à complexidade das etapas envolvidas no
uso de medicamentos (WILLIAMS, 2012). Portanto, um conceito fundamental para
análise das RAMs é o de evitabilidade que fornece informações sobre a utilização de
medicamentos na prática clínica e está baseada em duas perspectivas: se a RAM é
evitável e não há um erro de medicação associado; ou, a necessidade de definir se a
RAM realmente poderia ter sido evitada, na ocorrência de um erro de medicação.
(FERNER; ARONSON, 2010).
A importância dos estudos das RAMs preveníveis foi descrita pela primeira
vez em 1971 e, sinalizando para a inclusão desta avaliação nos programas de
farmacovigilância com o intuito de fomentar ações educativas e modificações nos
sistemas de saúde que favoreçam a redução destas ocorrências e, desde então,
diversas estratégias de avaliação foram desenvolvidas. (MELMONT, 1971) Os
métodos existentes para esta avaliação são divididos em três tipos: implícitos,
semiexplícitos e explícitos. Os implícitos são feitos geralmente por consenso de
especialistas, a partir da análise subjetiva dos casos e tem como principal limitação o
grau de conhecimento desses para a classificação. Os semiexplícitos não possuem
critérios bem definidos, porém direcionam para níveis de classificação quanto à
evitabilidade. E, por fim, os explícitos consitem de uma lista com perguntas/critérios
com respostas objetivas (OLIVIER-ABBAL, 2016).
O objetivo geral do estudo foi classificar as admissões por RAMs notificadas
ao Centro de Farmacovigilância (CFV) quanto a sua evitabilidade no período de 2000
a 2016. Os objetivos específicos foram: caracterizar os pacientes admitidos por RAMs
evitáveis; descrever os órgãos e sistemas mais acometidos e as classes terapêuticas
implicadas; identificar as falhas relacionadas às RAMs evitáveis; descrever os
desfechos; e, estabelecer as etapas envolvidas nos erros.
METODOLOGIA
O estudo foi realizado visando à caracterização dos pacientes admitidos por
RAMs evitáveis em um hospital universitário do Nordeste do Brasil. Os pacientes
foram identificados a partir de estudo prévio que teve como objetivo geral descrever o
perfil sociodemográfico, clínico e os fatores de risco dos pacientes admitidos por
RAMs no período de 2000 a 2016 (SANTOS; NOBLAT, A.; NOBLAT, L., 2018, no
prelo). Os dados relativos ao uso do medicamento implicado nas RAMs pelos
pacientes foram obtidos através do acesso ao prontuário do paciente no Serviço de
31
Arquivo Médico e Estatístico (SAME) do hospital e dos relatórios de validação do CFV.
Foram excluídos os casos com dados insuficientes, relativos ao internamento que
impossibilitassem e/ou inviabilizassem a verificação das reações. A análise da
evitabilidade das RAMs foi feita a partir da coleta de informações sobre o uso e manejo
do tratamento previamente à hospitalização. Nos casos de pacientes em
acompanhamento ambulatorial da própria instituição, foram coletados os registros
desses atendimentos. Nas situações em que os pacientes eram provenientes de
outras instituições, a coleta foi realizada a partir das informações registradas na
admissão hospitalar pela equipe de saúde. As admissões por RAM foram avaliadas e
classificadas quanto a sua evitabilidade baseado nos critérios estabelecidos por
Shumock e Thornton que sugerem a utilização de sete perguntas, sendo elas: 1. O
medicamento envolvido na RAM não era apropriado para a condição clínica do
paciente? 2. A dose, via e/ou frequência de administração não era adequado a idade,
peso e doença do paciente? 3. Havia necessidade de monitorização terapêutica ou
outros exames laboratoriais não realizados? 4. O paciente tem história de alergia ou
reação prévia ao medicamento? 5. Havia interação medicamentosa envolvida na
RAM? 6. Foi documentado o nível sérico do medicamento em concentrações tóxicas?
7. Havia baixa adesão envolvida na RAM? (SCHUMOCK GT e THORNTON JP, 1992,
p.538, tradução nossa). A classificação da RAM como evitável foi estabelecida a partir
da resposta “sim” em pelo menos um dos critérios avaliados, conforme definido pelos
autores. Um formulário foi desenvolvido para coleta das informações contemplando
as variáveis do estudo.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo
Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos, parecer nº 1.847.679.
Os dados foram inseridos em uma planilha no formato Microsoft Excel versão
2007 para tabulação dos dados e posteriormente agrupados no software R (The R
Foundation for Statistical Computing versão 3.4.1) para análise estatística. Foi
utilizada estatística descritiva com o uso de medidas de tendência central e
variabilidade, representadas por tabelas, gráficos e quadros.
RESULTADOS
Cento e um pacientes foram incluídos no estudo e, após aplicação dos critérios
para avaliação da evitabilidade, 82 reações envolvendo 69 pacientes foram
classificadas como inevitáveis e 40 reações ocorridas em 32 pacientes foram
evitáveis, representando 32,8% da população admitida por RAM.
32
O sexo feminino representou 62,5% dos casos de admissão hospitalar por RAM
evitáveis. A faixa etária adulta foi a mais frequentemente internada por RAM. A
mediana de idade dos pacientes foi de 46,5 anos, com intervalo interquartílico (IIQ) de
25. A raça/cor negra foi registrada em 87,5% dos pacientes. A maioria dos indivíduos
possuía o ensino médio, 13,0% foram classificados como não alfabetizados e 4,4%
possuíam nível superior. Quanto ao local de acompanhamento, mais da metade da
população internada era proveniente de outras instituições.
Tabela 1. Dados gerais dos pacientes admitidos por RAMs evitáveis em um hospital universitário no período de 2000 a 2016.
*Foram utilizados apenas os dados válidos no denominador para o cálculo das frequências, sendo excluídos, desta forma, os dados faltantes ou que não se aplicavam.
De acordo com o quadro 1, as RAMs preveníveis que ocorreram com maior
frequência foram eventos hemorrágicos (12,5%; 5/40), seguido por anemia (10%;
4/40), bloqueio atrioventricular (7,5%; 3/40) e eventos tromboembólicos (7,5%; 3/40).
Alterações da função renal, convulsão, alterações hepáticas, leucopenia e
rabdomiólise representaram 25% dos casos (2/40, para cada evento). Dentre as
reações de células vermelhas, a mielotoxicidade por zidovudina ocorreu em 75% (3/4)
dos casos. As classes terapêuticas mais implicadas nas ocorrências de RAMs
evitáveis foram os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), antipsicóticos,
CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS PACIENTES
Sexo Frequência (n/N)
Feminino 62,5% (20/32)
Masculino 37,5% (12/32)
Faixa etária
0-19 9,4% (3/32)
20-59 62,5% (20/32)
≥60 28,1% (9/32)
Raça/Cor
Branca 12,5%(4/32)
Negra (inclui pardos, mulatos e pretos) 87,5%(28/32)
Escolaridade
Não alfabetizado 13,0% (3/23)
Ensino fundamental 26,1% (6/23)
Ensino médio 56,5% (13/23)
Ensino superior 4,4% (1/23)
Instituição de origem
Instituição do estudo 43,3% (13/30)
Outras instituições 56,7% (17/30)
33
antirretrovirais e antibióticos. Destacam-se as ocorrências das reações associadas a
medicamentos com janela terapêutica estreita, sendo eles: carbonato de lítio, varfarina
e digoxina. A falha no processo de monitorização terapêutica dos pacientes foi o
principal tipo de erro identificado no estudo, ocorrendo em 30% (12/40) das RAMs,
seguida por medicamento não apropriado ao paciente em 15% (6/40) e dose, via e/ou
frequência de administração não apropriada em 15% (6/40). Houve três casos de
reexposição ao medicamento em paciente com história de reação prévia. Com relação
ao desfecho, observa-se que a maior parte dos pacientes recebeu alta hospitalar com
recuperação completa da RAM. Foram registrados três casos de óbitos, sendo dois
em decorrência direta da reação. Em um caso a reação foi fatal após reexposição ao
sulfametoxazol + trimetoprima para manejo de infecção do trato urinário por
automedicação, resultando em novo episódio de Síndrome de Stevens-Johnson em
uma idosa com 101 anos. O outro episódio fatal foi decorrente de um quadro de sepse
neutropênica por interferon prescrito para tratamento de Hepatite C. O óbito por outras
causas ocorreu em um paciente de 16 anos, portador de HIV em uso de zidovudina
com quadro de anemia grave.
34
Quadro 1. Descrição dos critérios de evitabilidade pontuados, RAMs, medicamentos e desfechos dos pacientes admitidos por RAM evitáveis em um HU no período de 2000 a 2016.
*Os números descritos na coluna “Critérios pontuados” referem-se as questões respondidas como “sim” na avaliação de evitabilidade de acordo com Schumock e Thornton (1992).
A figura 1 descreve as etapas envolvidas nas reações evitáveis. A etapa de
prescrição foi a mais frequente, seguido pelas etapas de administração e
dispensação. A prática da automedicação foi identificada em 8 pacientes e nestes,
portanto, foram atribuídas as etapas de dispensação e administração. A não
realização do monitoramento do paciente foi o tipo de erro identificado em 50% (10/20)
dos eventos envolvendo a etapa de prescrição.
35
Figura 1. Etapas envolvidas nas reações evitáveis ocorridas nos pacientes admitidos por RAMs em um HU no período de 2000 a 2016.
DISCUSSÃO
No presente estudo 32,8% das RAMs foram classificadas como evitáveis. Um
estudo de coorte realizado na Holanda encontrou uma frequência de 30,4% das
reações como evitáveis (VAN DER HOOFT et al, 2008). Os casos classificados como
inevitáveis foram predominantemente decorrentes das reações do tipo B, ou seja,
reações de hipersensibilidade, nas quais a menos que o paciente possuísse história
prévia de RAM, a nova ocorrência não poderia ser evitada. Estudo retrospectivo
realizado em um hospital universitário classificou 44% das admissões por RAM na
unidade de terapia intensiva como preveníveis (ROJAS-VELANDIA, 2017). No
entanto, a frequência de reações evitáveis descritas na literatura tem sido entre 20%
a 90% e tal variação está relacionada ao método utilizado para classificação e perfil
de pacientes estudados (JONVILLE-BÉRA et al, 2009; SCHUMOCK; THORNTON,
1992; SINGH et al., 2011).
As mulheres foram as principais acometidas por RAM evitáveis, conforme
relatado na literatura. Isto ocorre por utilizarem com maior frequência os serviços de
saúde e, consequentemente, medicamentos (BOTTON; CÚNICO; STREY, 2017;
HURWITZ, 1969;). A faixa etária adulta foi a mais acometida neste estudo a qual é
justificada pelo perfil de atendimento da Instituição. Em estudos publicados, o idoso
representa o grupo mais envolvido nos eventos (VAN DER HOOFT et al, 2008)
ADMINISTRAÇÃO; 12; 28%
DISPENSAÇÃO; 10; 24%
PRESCRIÇÃO; 20; 48%
36
No presente estudo, a falha no monitoramento dos pacientes foi o tipo de erro
que mais ocorreu, visto que, com frequência, não havia solicitação de exames o que
pode ser decorrente da limitação dos serviços de saúde, ausência de protocolos,
desconhecimento dos profissionais, dentre outras causas. É importante ressaltar que
a atuação do farmacêutico junto à equipe multiprofissional pode contribuir para a
segurança do paciente, reduzindo ocorrência de danos decorrentes de erros de
medicação (ASHP, 2013). Em 1990, Linda Strand e Charles Hepler ressaltaram a
importância do farmacêutico no monitoramento da efetividade e segurança do
tratamento reforçando a necessidade do papel ativo. (HEPLER; STRAND, 1990). A
segunda causa mais frequente de RAMs preveníveis foi a utilização de medicamento
não apropriado para a condição clínica do paciente que esteve, em sua maioria,
associada aos casos de automedicação. A prática da automedicação no país tem sido
influenciada por fatores políticos, econômicos e sociais (ARRAIS, 2016). O Brasil é
um dos principais consumidores de medicamentos do mundo e, segundo a OMS, mais
de 50% de todos os medicamentos são prescritos, dispensados e vendidos
incorretamente (DOMINGUES et al, 2015). Os achados do presente estudo
corroboram com publicações prévias que têm evidenciado o uso de medicamento
inapropriado e falhas na monitorização como principais razões para o
desenvolvimento dos eventos adversos e admissões hospitalares (MORRIS, 2003;
ROJAS-VELANDIA, 2017; VAN DER HOOFT et al, 2008)
Foram encontrados no presente trabalho três casos de uso inadequado do
medicamento devido à história de reação prévia. Em todos os casos, havia registro
em prontuário da suspensão do medicamento devido a RAM desenvolvida pelos
pacientes e uma das causas que pode ter contribuído para a reexposição foi a falta
de compreensão do paciente quanto à orientação prestada pelo profissional. Um
estudo realizado em Belfast, Irlanda, evidenciou a ocorrência de admissão hospitalar
devido a erros na utilização dos medicamentos, sinalizando para a necessidade de
melhor orientação do tratamento aos pacientes como estratégia para prevenção de
reações adversas (HURWITZ, 1969). Uma RAM, apesar de ser considerada
prevenível não recebeu esta classificação, pois os critérios estabelecidos por
Schumock e Thornton (1992) não previam a utilização de medidas profiláticas para
prevenção de RAMs. No caso em questão, o paciente vinha em tratamento com
vincristina que promove disfunção autonômica, levando a obstipação, dentre outros
efeitos adversos, e não havia prescrição de laxantes, a despeito de recomendação
37
em bula. Esta mesma reação adversa foi classificada como “definitivamente evitável”
a partir do método de Hallas em um estudo envolvendo pacientes oncológicos
(GALLAGHER et al, 2012).
Com relação às classes terapêuticas envolvidas nos eventos preveníveis, estas
são semelhantes às relatadas na literatura (HAMID al, 2013; LÓPEZ et al, 2006;
SEVILLA-SANCHEZ et al, 2017; (VAN DER HOOFT et al, 2008). As reações adversas
desenvolvidas pelos pacientes estiveram associadas aos efeitos terapêuticos dos
medicamentos implicados. A mielotoxicidade por zidovudina foi a principal reação de
células vermelhas e está bem descrita na literatura, especialmente a anemia
(OLIVEIRA; OLIVEIRA; SOUZA, 2011). Uma coorte realizada com pacientes
infectados pelo vírus da imunodeficiência humana chamou atenção para a importância
da monitorização laboratorial, através da realização do hemograma em pacientes
expostos à zidovudina como uma estratégia de prevenção de complicações (BEKOLO
et al, 2014). Com relação ao desfecho da reação, 5% (2/40) das RAMs evitáveis
resultaram em óbito do paciente, achado este que se assemelham com os dados da
literatura (WESTER, 2008). O conceito de morte evitável tem sido associado à
ocorrência de mortes que poderiam ser evitadas pela presença de serviços de saúde
efetivos (MALTA; DUARTE, 2007).
É importante ressaltar que o método utilizado para a análise dos casos neste
estudo não faz hierarquização das falhas ocorridas durante o cuidado ao paciente e,
portanto, não as classifica por gravidade, sendo esta uma limitação relacionada à
metodologia utilizada para análise dos casos. Outro ponto importante foi a ausência
do critério relativo à utilização de terapia profilática para prevenção de RAMs,
descartando, com isso, um aspecto importante relacionado ao manejo terapêutico.
Por se tratar de um estudo retrospectivo a avaliação dos dados relativos ao
acompanhamento prévio do paciente foi limitada pela disponibilidade ou não de
informações registradas em prontuário ou na ficha de validação.
CONCLUSÃO
A avaliação da evitabilidade é uma ferramenta útil para a identificação das
falhas ocorridas no processo de cuidado, servindo como orientação para proposição
de ações preventivas, a fim de favorecer a segurança do paciente. As mulheres
adultas provenientes de outras Instituições foram as mais acometidas por RAMs
evitáveis. O óbito por RAMs evitáveis é um indicador de efetividade dos serviços de
38
saúde e, portanto, o monitoramento deste poderá servir para avaliação de
desempenho das Instituições.
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41
5. DISCUSSÃO GERAL
O conhecimento das reações adversas é fundamental para implementação de
ações preventivas tanto a nível local, regional quanto internacional (WHO, 2002). Tais
informações são importantes para favorecer o uso racional de medicamentos e desta
forma minimizar danos aos pacientes (PFAFFENBACH; CARVALHO; BERGSTEN-
MENDES, 2002). O presente estudo evidenciou a ocorrência de 110 admissões
hospitalares por RAM ao longo de dezesseis anos do Centro de Farmacovigilância.
As características da população foram influenciadas pelo perfil de atendimento da
instituição estudada e, com isso, a faixa etária adulta foi a mais frequente nos casos,
bem como portadores de doenças crônicas e polimedicados. O Programa Nacional de
Segurança do Paciente (PNSP) sugere a realização sistemática de vigilância e
monitoramento de incidentes na assistência à saúde, com garantia de retorno às
unidades notificantes (PORTARIA 539, de 1º de abril de 2013) promovendo, desta
maneira, o protagonismo dos profissionais e serviços de saúde na qualidade do
cuidado prestado (BRASIL, 2014). A identificação das classes terapêuticas mais
frequentemente implicadas nos casos sinalizam para a necessidade de
desenvolvimento de estratégias a nível ambulatorial para a identificação e manejo
precoce dos PRMs na vigência do tratamento (WILLIAMS, 2011). Revisão realizada
nos Estados Unidos avaliou os resultados de 7 anos de acompanhamento
farmacoterapêutico em farmácias comunitárias e verificou que a atuação do
farmacêutico favoreceu a prevenção de danos decorrentes do uso de medicamentos,
contribuiu para a adesão, além de reduzir custos (BARNETT; FRANK; WEHRING,
2009). Outro ponto importante evidenciado no estudo foi o prolongado tempo de
hospitalização o qual é explicado pelo perfil das reações que motivaram o
internamento e complexidade dos pacientes (MACHADO; MARTINS A; MARTINS M,
2013). Além disso, foi encontrada relação positiva entre maior tempo de hospitalização
e óbito por outras causas.
De acordo com estudos publicados, o óbito por RAM ocorre em torno de 5%
(WESTER et al, 2008). Conforme observado no primeiro artigo, a frequencia de óbito
foi maior, principalmente devido a reações de hipersensibilidade tardia. A morbidade
e mortalidade relacionada a medicamentos podem ser reduzidas a partir de mudanças
no gerenciamento do uso de medicamentos nos serviços de saúde (SOUZA et al,
2014).
42
O primeiro estudo que discutiu o potencial de prevenção das RAMs foi publicado
na década de 70 e a discussão foi realizada sob a perspectiva do mecanismo das
reações (MELMON, 1971). Nesse contexto, as reações imprevisíveis, não dose
dependentes ou bizarras, apenas poderiam ser prevenidas nas situações em que o
paciente possuísse história de RAM prévia. É importante destacar que a detecção
precoce de RAMs imprevisíveis irá interferir no desfecho do paciente (DEQUITO et al,
2011). Por outro lado, as de mecanismo dose dependente foram classificadas como
potencialmente preveníveis por serem reações previsíveis.
Uma revisão sistemática da literatura descreveu os métodos utilizados para a
classificação das RAMs evitáveis, sendo eles: análise sem critério explícito, por
consenso de especialistas, vinculada a erros de medicação, a padrões de cuidado,
fatores relacionados aos medicamentos, a informação e por métodos explícitos
(FERNER; ARONSON, 2010). A inclusão da avaliação de dados farmacodinâmicos e
farmacocinéticos são aspectos importantes que devem ser utilizados no processo de
investigação (ARONSON; FERNER, 2010).
No segundo artigo, foi realizada a avaliação da evitabilidade das reações adversas
a medicamentos e 32,8% das RAMs foram classificadas como evitáveis. As reações
do tipo A foram predominantes nesses casos. Monitoramento insuficiente e
medicamento não apropriado estão entre os erros encontrados com maior frequência,
assim como evidenciado no presente estudo (BUURMA et al, 2001). A implantação
de sistemas informatizados ativos, capacitação dos profissionais, estabelecimento de
protocolos e a inserção do farmacêutico nas equipes de saúde são algumas
estratégias utilizadas para redução de erros no processo de cuidado ao paciente
(MENDES et al, 2014).
As limitações do estudo foram relacionadas ao desenho retrospectivo,
especialmente pela perda de dados, os quais foram minimizados pela utilização dos
relatórios de validação disponibilizados pelo centro de farmacovigilância da instituição.
Outro ponto importante, foi a metodologia utilizada para avaliação da evitabilidade de
RAMs que não foi capaz de abranger todas as possibilidades de falhas no processo
de cuidado que poderiam influenciar no desfecho.
Como perspectivas futuras, ficou evidente a necessidade de realização de um
estudo prospectivo a fim de avaliar a utilização de protocolos de acompanhamento de
pacientes a nível ambulatorial como estratégia para prevenção de admissão hospitalar
por RAM.
43
6. CONCLUSÃO
As admissões hospitalares por RAM foram influenciadas pelo perfil de
atendimento da Instituição. Houve uma frequência elevada de admissões hospitalares
devido a medicamentos em mulheres, adultas, portadoras de doenças crônicas em
grande parte provenientes dos ambulatórios especializados da instituição.
A utilização dos critérios de Schumock e Thornton para classificação da
evitabilidade das reações foi uma estratégia que favoreceu a identificação dos casos
e pode ser útil para o delineamento de ações futuras para prevenção de danos aos
pacientes, objeto principal da farmacovigilância.
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ANEXO A: PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA
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ANEXO B: FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS
49
50
51
ANEXO C: COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DE ARTIGO
52
ANEXO D: CERTIFICADO DE TRADUÇÃO DE ARTIGO
