Anamnese Alimentar Adulto Data ____/____/___

Dados pessoais:Nome: __________________________________________Sexo: ______: Idade: __________ Data de nascimento: _____/____/____ Leito: __________ Data de admissão: ____/____/____Diagnóstico: _____________________________________________________Ordem de dieta: __________________________________________________Medicação:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Exames laboratoriaisExame Valor Encontrado Valor de Referência

Dados sócio-econômicos:Mora em casa própria ( ) alugada ( ) outras:____________________________Profissão:______________________________________________________( )Aposentado (a) / ( ) PensionistaNúmero de habitantes da casa: __________________ quantos trabalham:_____Situação de saúde:Hábito de fumar: _____ Presença de doença na família (diabetes, hipertensão, comprometimento cardíaco)_________________________________________grau de parentesco_______________Ingestão de bebidas alcoólicas: ______________________________________Problemas dentários: ______________________________________________ Problemas orais: _________________________________________________Hábito intestinal: _________________________________________________Transtornos gastrintestinais:_________________________________Ingestão hídrica:_________________________________________________

Histórico de doenças, cirurgias ou problemas de peso: ___________________

História alimentarAntecedentes religiosos ou étnicos com relação à dieta: __________________Alterações recentes nos hábitos alimentares e razão: ____________________Alimentos sintomatológicos ou intolerância alimentar: ____________________Alergia alimentar: _________________________________________________

Freqüência de consumo alimentarFormas usuais de preparações: _____________________________________Número de refeições por dia: ________________________________________Quem prepara a refeição: __________________________________________Tipo de água ingerida: _____________________________________________Tipo de óleo utilizado: ___________________________ quantidade por mês:________Consumo de sal: _________________________________________________

Alimentos FreqüênciaLeite Carnes: Frango Boi Porco OvosArrozFeijãoVegetal AVegetal BVegetal CFrutasDocesAçúcarBebidas (suco, café, chá)Gorduras e óleos (margarina)

Recordatório De 24 HorasREFEIÇÕES ALIMENTOS MEDIDA CASEIRA PESO EM GRAMASDesjejum

Colação

Almoço

Lanche

Jantar

Ceia

Cálculo das necessidades energéticas:

Dieta:____________________________

CHO:__________ PROT:_________LIPID:_________ VET:__________

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Nome:___________________________________________________

Idade:______

Doença Principal_________________________________________________________

Peso habitual:_____Altura:______ IMC:______ CB:_____ Altura do joelho:_____

Perdeu peso nos últimos 6 meses? Sim não desconhece

Quantidade perdida _______ % de perda_______

Nas duas últimas semanas continua perdendo estável engordou

Desconhece

Ingestão alimentar

Sem alterações Alterações Qto tempo?___________

Tipo de alteração?______________________________________

Sintomas gastrointestinais

Sim Não

__ falta de apetite__ náuseas__ vômitos__ diarréia__ obstipação

Capacidade funcional

Sem disfunção disfunção Qto tempo?__________ Tipo:__________

Exame físico

( ) Perda de gordura subcutânea

( ) Perda muscular

( ) Edema de tornozelo

( ) Edema sacral

( ) Ascite

( ) Pele ressecada (aspecto celofane)

( ) mucosas descoradas

( ) língua despapilada