Antibioticoprofilaxia em Pediatria

Apresentação: ANA ANGÉLICA TAVARES

MARINA FERNANDES DE OLIVEIRAwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 14 de março de 2014

Universidade Católica de BrasíliaInternato em Pediatria

Introdução

“Uso de um ou mais antimicrobianos com o objetivo de prevenir a infecção ou a doença por

um ou mais agentes antes da exposição ou inoculação do microorganismo.”

A antibioticoprofilaxia deve ser criteriosa e reservada para casos especiais, devido a riscos como:

a seleção de microbiota resistente, o aparecimento de superinfecção, efeitos colaterais e custos desnecessários.

Critérios para o uso profilático

• O antimicrobiano deve estar presente em concentrações inibitórias adequadas durante todo o período de exposição;• O espectro de ação do antimicrobiano deve atingir somente a microbiota previsível e não ter o maior espectro possível;• O período de utilização deve corresponder ao tempo de exposição, de preferência curto e bem definido;• A utilização deve ter embasamento científico e não estar na dependência de experiências pessoais, devendo-se considerar seu risco.

Casos Clínicos

Febre Reumática: Profilaxia 1aria depende do controle das infecções da vias

aéreas superiores pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes) – GAS.

O uso de antibióticos bactericidas adequados por via oral, por um período não inferior a dez dias ou penicilina benzatina, intramuscular, dose única, promovem a erradicação da bactéria e evitam o primeiro surto de febre reumática.

Febre Reumática

Profilaxia 2aria:

Pacientes com história documentada de febre reumática aguda (incluindo episódio isolado de Coréia de Sydenham) e aqueles com doença cardíaca reumática devem receber continuamente a profilaxia antimicrobiana, para prevenção de episódios de recorrência da doença.

A droga de escolha é a penicilina por via oral ou intramuscular. A sulfadiazina é tão efetiva quanto a penicilina, podendo ser opção terapêutica. Para os pacientes com alergia às drogas acima citadas, recomenda-se a eritromicina.

Febre Reumática

Febre Reumática

Endocardite Bacteriana

Apesar de ser uma patologia de baixa freqüência, pode ser tornar grave em pacientes com patologia cardíaca previa submetidos a procedimentos de risco, podendo elevar sua incidência.

Agentes etiológicos: estreptococos viridans enterococos, estafilococos e enterobactérias.

Endocardite Bacteriana

Alto Risco Prótese valvular; Endocardite bacteriana prévia; Doença congênita cianótica (ventrículo único, transposição de grandes vasos,

tetralogia de Fallot); Reconstrução cirúrgica de shunt pulmonar.

Risco Moderado: Outras malformações cardíacas congênitas (persistência do canal arterial,

comunicação interventricular, coartação da aorta e válvula aórtica bicúspide); Disfunção valvular adquirida (D. reumática); Prolapso de válvula mitral com regurgitação.

Procedimentos dental, oral, trato respiratório e esôfago

Procedimento TGI ou geniturinário

Manipulação de foco séptico

(Drenagem ou incisão) Abscesso de partes moles – drogas anti-estafilococicas

(oxacilina ou cefalosporina de 1a) 1 hora antes do procedimento. Se alergico – clindamicina.

Se paciente de UTI – considerar Staphylococcus aureus meticilina resistentes ou bacilos enterais gram negativos (vancomicina, aminoglicosídeo ou cefalosporinas de 3a)

Tuberculose

O uso da quimioprofilaxia com a isoniazida tem demonstrado uma redução de 88% de casos da doença.

Está recomendada: na exposição (quimioprofilaxia primária) ou em indivíduos infectados (reator à prova tuberculínica)

sem manifestações clínicas, porém com maior risco de adoecer (quimioprofilaxia secundária).

Tuberculose

Esta indicada:a) Crianças menores <5 anos, comunicantes de bacilíferos, não vacinadas com BCG, reatores ao teste tuberculínico, com exame radiológico normal e sem sintomatologia clínica;b) Em recém-nascidos coabitantes de foco bacilífero. A isoniazida deve ser administrada por 3 meses, seguida do teste tuberculínico (PPD).

Se o teste for negativo, interrompe-se a profilaxia e indica-se a imunização com BCG.

Se positivo, deve-se afastar a possibilidade da doença, através de exame clínico e radiológico, mantendo-se então a profilaxia até o 6o mês de idade;

c) Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunossupressoras, comunicantes intradomiciliares de bacilíferos.

Tuberculose

d) Em pacientes soropositivos para o vírus da imunodeficiência humana (HIV): Comunicantes intradomiciliares ou institucionais de pacientes bacilíferos,

independentes do PPD. Reatores ao PPD (nódulo de 5 mm ou mais) e assintomáticos. Não reatores ao PPD, com CD4 menor que 350 células/mm3 ou linfócitos totais

menores que 1000 células/mm3. Portadores de lesões radiológicas cicatriciais ou com registro documentado de

ter sido reator ao PPD.A dose de isoniazida recomendada é de 10 mg/kg/dia, com dose máxima

diária de 300 mg, 1x/dia, durante 6 meses.No caso de intolerância ou toxicidade hepática à isoniazida, recomenda-se o uso

da rifampicina na dose diária de 10 mg/kg/dia (máximo de 600 mg), por 3 meses.

Tuberculose

Como estratégia no combate à tuberculose, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (1997), ampliou a indicação:

Comunicantes de bacilíferos com PPD reator (5 mm ou mais), afastada a doença, independente da vacinação com BCG

Conversão recente ao PPD, ou seja, teste tuberculínico negativo para positivo, dentro de 2 anos.

Reatores ao PPD com condições clínicas associadas à imunodepressão e/ou à elevada incidência de tuberculose, tais como diabéticos insulinodependentes, nefropatia grave, linfomas, em uso de quimioterapia antineoplásica, ou em uso prolongado de corticosteróides.

Em recém-nascidos soropositivos para HIV, independente do teste tuberculínico, nas situações de alto risco de adoecimento por tuberculose (exposição à fonte de contágio).

Doença meningocócica e Haemophilus influenzae tipo b

A eliminação do portador da N. meningitidis de nasofaringe é fundamental no controle da disseminação da doença

Quimioprofilaxia indicada para os indivíduos com alto risco de desenvolver a doença invasiva. Limitado às pessoas que têm um contato íntimo prolongado com o caso-índice.

São considerados contatos íntimos, segundo as normas de Vigilância Epidemiológica: As pessoas que comem e dormem frequentemente no mesmo

ambiente que o doente; Aqueles que compartilham o mesmo domicílio; Em instituições fechadas (quartéis, orfanatos, internatos,

creches e outros), aqueles que compartilham a mesma sala ou dormitório;

Pessoas que tenham tido relação íntima e prolongada com o paciente, com a possibilidade de exposição a secreções orais e transmissão direta do microorganismo.

A droga de escolha para a profilaxia é a rifampicina na dose de 600 mg para adultos, 10 mg/kg/dose para crianças de 1 mês a 12 anos de idade e 5 mg/kg/dose para recém-nascidos, via oral, de 12 em 12 horas, por 2 dias.

A ceftriaxona, utilizada em dose única, via intra-muscular, 250 mg para adultos e crianças maiores de 12 anos, e 125 mg para menores de 12 anos, tem-se mostrado efetiva na erradicação do portador do meningococo do grupo A, o que pode ser extendido aos outros grupos. Tem a vantagem de ser aplicada em dose única,

Ciprofloxacina na dose de 500mg, dose única, via oral para contatos maiores de 18 anos e a azitromicina, 500mg, dose única, também são eficazes.

A quimioprofilaxia deve ser iniciada de preferência nas primeiras 24 horas após o diagnóstico do caso; porém, a vigilância epidemiológica indica a mesma para os comunicantes até 30 dias após o contato.

No caso da doença invasiva por H. influenzae tipo b, a quimioprofilaxia esta indicada para os comunicantes íntimos domiciliares, inclusive adultos, somente se houver na mesma residência outra criança com idade inferior a 4 anos não imunizada ou com imunização incompleta.

O mesmo aplica-se para os domicílios coletivos (orfanatos, internatos e outros), naqueles que compartilham o mesmo alojamento. Em caso de creche ou pré-escola onde existam comunicantes do caso-índice com idade inferior a 24 meses e após um segundo caso confirmado, a quimioprofilaxia estará indicada, inclusive nos adultos. A rifampicina deve ser administrada durante 4 dias, em dose única diária, sendo 10 mg/kg/dia para crianças menores de 1 mês, 20 mg/kg/dia para crianças entre 1 mês e 12 anos (máximo de 600 mg/kg/dia) e 600 mg/dia para adultos.

Profilaxia em Cirurgia

O maior consumo de agentes antimicrobianos em profilaxia, no ambiente hospitalar, destina-se à pacientes cirúrgicos.

O fator determinante da chance de contaminação de uma cirurgia relaciona-se com o número de microorganismos presentes no momento do procedimento cirúrgico.

Nas cirurgias limpas, em condições tecnicamente adequadas, não se indica a quimioprofilaxia a não ser nos casos em que a ocorrência de uma infecção possa acarretar graves complicações como, nas cirurgias cardiovasculares, ortopédicas com inserção de próteses e outros materiais, neurocirurgias, plásticas e ginecológicas por via abdominal.Nessas condições emprega-se de um modo em geral uma cefalosporina de primeira geração como a cefazolina ou a cefalotina.

O uso profilático de antimicrobiano tem sua pronta indicação nas cirurgias limpas-contaminadas.

Nas cirurgias infectadas ou sujas, o uso será terapêutico e não profilático.

Nos pacientes com alergia às cefalosporinas, outras drogas como a clindamicina, metronidazol ou aztreonam podem ser utilizadas.

O uso na rotina de vancomicina não é recomendado, exceto nas situações de surto com estafilicocos meticilino-resistentes.

Em relação ao modo de administração, a quimioprofilaxia deve ser iniciada 30 minutos precedendo a incisão cirúrgica, garantindo concentração adequada no momento da cirurgia e mantida até 24 horas no pós-cirúrgico (uma ou duas doses). Quando o procedimento é prolongado (mais que 4 horas) ou nos casos de hemorragias, mais doses poderão ser administradas, de acordo com a meia-vida do antimicrobiano.

Difteria

Comunicantes íntimos independentemente do estado vacinal;

Eritromicina 50 mg/kg/dia (dose máxima diária de 2 g), 6/6h, por 7 dias;

Penicilina G benzatina DU IM, 600.000 UI para < de 25 kg e 1.200.000 UI para > de 25 kg;

Cultura de nasofaringe para a pesquisa de Corynebacterium diphteriae e manter os contatos em vigilância, durante sete dias;

Imunização: 1 dose de reforço com preparado contendo o toxóide diftérico (DPT, dPT ou dT) em indivíduos previamente imunizados, com última dose há mais de cinco anos. Completar o esquema vacinal naqueles com imunização incompleta.

Coqueluche

Todo o comunicante íntimo independente da situação vacinal: quimioprofilaxia com eritromicina 50 mg/kg/dia (dose máxima diária de 2 g),6/6h por 10-14 dias;

Em caso de intolerância à eritromicina: outros macrolídeos, como a claritromicina, na dose de 7,5 mg/kg/dose 12/12h por 14 dias (embora a eficiência não seja comprovada);

Mordeduras de animais

Orientada de acordo com as bactérias da microbiota oral do animal;

Destaca-se a Pasteurella multocida, um cocobacilo gram-negativo anaeróbico, isolado em 70 a 90% em gatos, 25 a 50% em cães e outros animais;

Acidentes com répteis e ofídios: enterobactérias e anaeróbios.

Início da quimioprofilaxia: preferencialmente nas primeiras 8 horas pós-acidente nos casos de lesões moderadas a grave, principalmente se presente edema e laceração; nas feridas puntiformes atingindo osso, tendões ou joelho; mordeduras em face, mãos e pés, ou genitais e feridas em  indivíduos asplênicos ou imunodeprimidos;

 A duração da profilaxia preconizada é a de dois a três dias. 

Mordeduras de animais

Doença invasiva pelo Estreptococo do grupo B

Prevenção da sepse e/ou meningite neonatal por Streptococcus do grupo B;1) Fatores de risco clínico materno: Penicilina intraparto endovenosa se existir em um ou mais

dos seguintes fatores de risco: -Neonato prévio com doença invasiva por Streptococcus do grupo B-Bacteriúria por Streptococcus do grupo B durante a gestação-Trabalho de parto antes da 37ª semana-Temperatura materna intraparto acima de 38ºC.

Doença invasiva pelo Estreptococo do grupo B

2) Cultura vaginal e retal realizada entre a 35ª e a 37ª semanas de IG: Gestantes com cultura + : iniciar penicilina endovenosa, no

mínimo 2 doses, após o início do trabalho de parto;

-Não é recomendada a administração de ATB para o RN desde que a mãe tenha recebido a antibioticoprofilaxia;-Se sinais de sepse no RN: avaliação diagnóstica + tratamento empírico com ampicilina e gentamicina  

Profilaxia da oftalmia neonatal

Nitrato de prata a 1%; Pomada de eritromicina a 0,5%; Tetraciclina a 1%; O uso das pomadas de eritromicina e tetraciclina evita a

conjuntivite química, que é comum na instilação do nitrato de prata;

As pomadas não se mostram superiores em relação à profilaxia da oftalmia pela C. trachomatis;

As crianças nascidas de mães com doença gonocócica não tratada: ceftriaxona 25 a 30 mg/kg ou cefotaxime 100 mg/kg, DU, além da profilaxia local.

Profilaxia nas asplenias

Pacientes com asplenia funcional (anemia falciforme) ou anatômica (congênita ou por remoção cirúrgica): > risco de adquirir infecções por bactérias capsuladas como a Neisseria meningitides, Haemophilus influenzae do tipo b e mais frequentemente pelo Streptococcus pneumoniae;

O início dessa medida deve ser preferencialmente a partir dos 2 meses de idade nos casos de anemia falciforme e imediata após esplenectomia por outras causas A descontinuação da profilaxia é discutível e empírica. Recomenda-se até o 5º ano de vida aproximadamente na anemia falciforme e nos demais casos é variada.

Penicilina benzatina, 600.000 U IM para < 25 kg e 1.200.000 IM para > 25 kg, com intervalos de 21 a 28 dias;

Penicilina V, 125 mg VO a cada 12 horas para < de cinco anos e 250 mg VO a cada 12 horas após esta idade.

Alguns autores recomendam a amoxicilina 20 mg/kg, 1x ao dia. Essa administração deve ser feita de modo contínuo diário ou intermitente, apenas durante os períodos de febre.

Além da antibioticoprofilaxia, deve-se proceder a adequada imunização pneumocócica, meningocócica e para Haemophilus influenzae b.

Profilaxia em pacientes imunocomprometidos

Neutropenia grave (número de granulócitos < a 500 células/mm3) em decorrência de quimioterapia antineoplásica, transplante renal ou de medula óssea e agranulocitose; 

Enterobactérias, Pseudomonas aeruginosa, Pneumocystis carinii e Candida albicans;

Profilaxia em pacientes imunocomprometidos

A profilaxia das infecções bacterianas nessas situações tem como objetivo eliminar patógenos potenciais, ↓ os episódios de febre, tempo de terapêutica antimicrobiana empírica, custo e mortalidade;

Estudos com o uso de antibióticos orais não absorvíveis como a vancomicina, a tobramicina e a colestina, não têm demonstrado melhor eficácia do que o uso de antibióticos absorvíveis como a sulfametoxazol-trimetropim, quinolonas ou amoxicilina no que se refere ao tempo de febre e o número de episódios de bacteremia;

O tempo da profilaxia seria do início da quimioterapia ou do 1º dia do transplante até o desaparecimento da febre.

Profilaxia em pacientes imunocomprometidos

Descontaminação seletiva do trato gastro-intestinal através da supressão da flora endógena com antibióticos orais nos pacientes em ventilação mecânica, na prevenção da pneumonia hospitalar constitui medida discutível considerando o pouco benefício quanto aos índices de mortalidade por infecção hospitalar e pela indicação de cepas emergentes resistentes;

Profilaxia em pacientes imunocomprometidos

Infecções fúngicas: A profilaxia está indicada nas neutropenias < que

500/mm3e/ou permanência da febre, 4-7 dias após o início da antibioticoterapia empírica, até a recuperação da granulocitopenia > que 1000/mm3;

O uso de fluconazol ↓ as complicações por Candida albicans e C. tropicalis, porém é refratária às infecções pela C. krusei, Aspergillus e Torulopsis glabrata. Na profilaxia para o Aspergillus utiliza-se a anfotericina B, na dose de 0,1 mg/kg/dia ou 10 mg/dia;

Deve-se considerar ainda a profilaxia para o P. carinii e o toxoplasma.

Profilaxia em pacientes imunocomprometidos

Profilaxia da pneumocistose em crianças com o vírus da imunodeficiência humana (profilaxia 1ª) : ser iniciada a partir da 4ª-6ª semanas de vida, mantida entre 1-5 anos de idade se o número de linfócitos CD4 for < que 500/mm3 ou < a 15% e em > de 5 anos se o número de linfócitos CD4 for < que 200/mm3ou < a 15%;

Nas crianças que tenham tido algum episódio de pneumonia por Pneumocystis carinii, independente da faixa etária e do número de linfócitos CD4 no sangue: realização da profilaxia antimicrobiana (profilaxia secundária).

Profilaxia em pacientes imunocomprometidos

Pneumocistose: Sulfametoxazol-trimetropim (SMZ/TMP), sendo 150

mg/mm2 de trimetropim ou 750 mg/mm2 de sulfametoxazol, VO, a cada 12 horas, ou em dose única diária, 3x por semana, em dias alternados ou consecutivos; 

Nos casos de intolerância à sulfametoxazol-trimetropim: pentamidina aerossol, 300 mg em crianças > que 5 anos de idade, mensalmente ou endovenosa, 4 mg/kg/dia;

Outra alternativa é o dapsona, a partir do 1º mês de vida, na dose de 2 mg/kg, VO, dose única diária.

Profilaxia em pacientes imunocomprometidos

Em pacientes com câncer, indica-se o SMZ/TMP, da dose de TMP 75 mg/m2/dose a cada 12 horas, por 3 dias consecutivos na semana;

A quimioprofilaxia 1ª para a toxoplasmose está documentada para adultos infectados com o HIV, com linfócitos CD4 menores que 100/mm3 e sorologia positiva;

Para pacientes pediátricos: alguns autores recomendam nos mesmos critérios acima, utilizando a associação da sulfadiazina na dose de 75 mg/kg/dia, em duas tomadas, via oral, com a pirimetamina, 1 mg/kg/dia e ácido folínico, 5 a 10 mg/kg/dia, três vezes por semana.

Profilaxia após abuso sexual

Alguns especialistas não recomendam a profilaxia antimicrobiana para crianças pré-púberes vítimas de abuso sexual considerando o baixo risco de infecção do trato genital alto nessas crianças;

Devem sempre ser investigadas para as doenças sexualmente transmissíveis e tratadas se estes forem positivas.

Profilaxia após abuso sexual

Profilaxia após abuso sexual

Profilaxia antimicrobiana após abuso sexual, depende da freqüência de ataques, tipo do malfeitor e tipo de penetração;

Na profilaxia em adolescentes vitimizadas deve-se seguir o esquema acima para > de 45 kg, incluindo a possibilidade do uso de ciprofloxacina 500 mg VO, dose única ou a ofloxacina 400 mg VO dose única na profilaxia para a gonorréia;

Pré-adolescentes e adolescentes: considerar ainda a prevenção para a hepatite B através da imunização e a profilaxia para o HIV, com o uso de retrovirais dependendo da exposição.

No caso de adolescentes, considerar medidas de profilaxia gestacional (pílula do dia seguinte).

Profilaxia na Otite Média Recorrente

Igual ou mais de três episódios de otite média aguda em 6 meses ou igual ou mais de 4 episódios em 12 meses;

Utiliza-se amoxicilina 20 mg/kg, DU, diária, ou a azitromicina 10 mg/kg semanal, nos meses mais frios do ano e num período limitado (de um a três anos), considerando-se a emergência de cepas de pneumococo resistente e a alteração da flora nasofaríngea.

Profilaxia na infecção do trato urinário

As crianças < 5 anos, que apresentam infecção urinária de repetição, com no mínimo três episódios ao ano e/ou refluxo vesicoureteral grau III ou IV;

Sulfametoxazol-trimetropim na dose de 2 mg/kg de TMP ou 10 mg/kg de SMX ou com nitrofurantoina, 2 mg/kg, em doses noturnas diárias.

Ambas as drogas mantêm boa concentração urinária, em doses menores que a terapêutica, com mínima possibilidade de desenvolver resistência bacteriana.

Proceder culturas de urina periodicamente, avaliando o reaparecimento de bacteriúria.

Referências Bibliográficas

American Academy of Pediatrics. Antimicrobial prophylaxis. In Peter G (ed) 2000 Red Book: Report of the committee on infectious diseases, 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatric, 2000. p. 729-42.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (Org.). Uso Profilático de Antimicrobianos. Disponível em: <http://www.sbp.com.br/show_item2.cfm?id_categoria=24&id_detalhe=884&tipo_detalhe=s>. Acesso em: 14 fev. 2014

MANUAL DE PROCEDIMENTOS E CONDUTAS PARA PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Disponivel em: http://www.ufjf.br/hu/files/2009/10/MANUAL-DE-PROCEDIMENTOS-E-CONDUTAS-PARA-PREVENÇÃO-DAS-INFECÇ.pdf 2012/2013. Acessado em: 14 fev. 2014.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.Consultem também!

Rotina do Núcleo de Comissão de Infecção Hospitalar do Hospital Regional da Asa

Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF

Autor(es): Felipe T. de M. Freitas