TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Autor: Zandira Fernandes

Data: 8-11-2017

DEFINIÇÃO

• Oclusão embólica do sistema arterial pulmonar. A maioria dos casos resulta da oclusão trombótica e, portanto, a condição é frequentemente denominada trombo-embolismo pulmonar.

OUTRAS FONTES DE EMBOLIA INCLUEM

• Embolia gorda.

• Embolia tumoral.

• Embolia por gases (c02, Hélio, Nitrogênio).

• Embolia do líquido amniótico.

• Embolia pulmonar séptica.

• Embolia do cateter...

IMPORTÂNCIA• 3º evento cardiovascular agudo mais frequente após IAM e AVC.

• USA 500 mil casos por ano. Necropsia em pacientes internados 16%.

• Europa 430 mil casos por ano.

• Mortalidade 30% sem tratamento e 2-8% com tratamento.

• 25% - morte súbita.

• Clínica Girassol 2016 – 16 casos (2%).

ANATOMIA

FACTORES DE RISCO

SINTOMAS

DIAGNÓSTICO

D-Dímero• Existente no sague em níveis normais.

• Alta sensibilidade e Baixa especificidade, apenas exclui diagnóstico e não confirma.

Aumenta:

• Doença vascular periférica.

• Pós operatório.

• Gestação.

• Neoplasia.

• Sepse.

• Idade avançada.

RX TÓRAX

• Baixa especificidade.

• 60% normal (não exclui TEP).

• Descarta outras causas de dispnéia

PRINCIPAIS ALTERAÇÕES

RX

• westmark (35%)

• Derrame pleural (35%)

• Sinal de Hampton (20%)

• Fleschner (20%)

• Atelectasia

• Elevação da cúpula

Embolia pulmonar Dr. Yuranga Weerakkody e Dr Donna D Souza et al. Radiopaedia (2005-

2017)

westermark

Radiopaedia.org: Dr. Jayanth Keshavamurthy e Dr. Henry Knipe2005-2017.

Derrame pleural

ANGIO TC• Não invasiva.

• Disponível 24 hrs.

• Avalia outras causas de dispneia e dor torácica.

E: 89-94%.S: 100% (ramos pulmonares principais e segmentares).VPN: 96%.

Wittran AJR 2007

Limitações:

• 6,6% dos estudos são inconclusivos(ramos subsegmentares)

• 74% por artefatos de movimento.

• 40% por pobre contraste.

• 12% por doença parenquimatosa sobrejacente

Wittran AJR 2007

Técnica:PROTOCOLO TEP

• Aquisição volumétrica / colimação fina

• Contraste EV com alto fluxo (> 4ml/s)

• FOV abrangendo toda a árvore arterial pulmonar

• Filtro de angiografia

• Aquisição caudocranial (1 mm).

ResultadosSINAIS DE TEP AGUDO

• Diretos:

• Obstrução completa

• Falha de enchimento não obstrutiva

• Indiretos (menos frequentes):

• Oligoemia, infarto

Wittram AJR 2006

Arquivo Clínica Girassol

Arquivo Clínica Girassol

Arquivo Clínica Girassol

Arquivo Clínica Girassol

J. bras. pneumol. vol.30 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2007

RM• Embora a TC seja altamente sensível não fornece informações quantitativas suficientes

sobre a gravidade do comprometimento funcional.

• Permite caracterização suficiente do comprometimento da função no lado direito do coração.

• Estima com precisão o fluxo nas artérias brônquicas em pacientes com hipertensão pulmonar tromboembólica crônica .

• Também pode desempenhar um papel importante no acompanhamento pós-operatório.

• Alergia ao iodo, Insuficiencia renal.

• Diagnóstico diferencial.

ANGIOGRAFIA• Tradicionalmente a angiografia

pulmonar foi considerada o método

padrão ouro para diagnóstico de TEP.

• Todavia, a angiografia pulmonar

é um método invasivo, disponível em

poucos centros e utilizado cada vez menos

na avaliação destes pacientes, mesmo

quando os outros exames não são conclusivos.

ANGIO TC X ANGIOGRAFIA

CONCLUSÃO: a validade clínica do uso de TC de tórax para descartar embolia pulmonar é similar a relatada na angiografia convencional de artérias pulmonares.

TEP CRÓNICO

Cerca de 5% dos pacientes que sobrevivem ao TEP agudo

• Diretos:

• Redução permanente do calibre do vaso distalmente ao trombo.

• Falhas de enchimento não obstrutivas (irregularidades intimais,

bandas e afilamento focal do vaso).

•Calcificações.

• Indiretos:

• Tortuosidade do vaso.

• Aumento do calibre da artéria pulmonar.

• Proeminência da circulação brônquica.

• Perfusão em mosaico

Wittram AJR 2006

Ghaye - RadioGraphics 2009

Ghaye - RadioGraphics 2009

• Trombos crônicos tendem a ser mais hiperatenuantes(87UH +/- 30) que os trombos Agudos (33UH +/- 15).

• Devido à organização do trombo(concentração fe, Hb e depósitoDe cálcio.

PROGNÓSTICO

• O desfecho clínico do episódio de TEP não depende apenas do tamanho do êmbolo mas também do status cardiovascular prévio.

Os sinais de repercussão hemodinâmica: • Relação VD/VE > 1,5

• Desvio paradoxal do septo interventricular

• Ectasia da VCS e da veia ázigos• Refluxo do contraste para VCI

• Ectasia dos ramos pulmonares principais

(29 mm).

Ghaye RadioGraphics 2009

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:

• Sarcoma primário da artéria Pulmonar.

• Vasculite (takayasu).

Ghaye RadioGraphics 2009

Cuidado!

• Diferenciar ramos arteriais e venosos.

• Pacientes taquidispnéicos.

• Acesso venoso deficiente (fluxo menor que 4ml/s).

• Ramos subsegmentares do LIE(artefatos de batimento).

• Um trombo verdadeiro tem limites bem definidos

O QUE O RELATÓRIO DEVE RESPONDER

• Angiotomografia positiva/negativa para TEP – até qual nível.

• Avaliar sinais se repercussão hemodinâmica.

• Agudo ou crônico.

• Achados Adicionais.

Obrigada