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Auditoria em Saúde E

Perícia Administrativa

ANA DUQUE

CONTATO: DUQUE@IBRAM-CINTILAB.COM.BR

TEL: 8162-1961

Perícia AdministrativaPara que se entenda a abrangência da períciaadministrativa, é importante ter uma noção geralda importância da perícia médica como um todo.Embora ainda não reconhecida comoespecialidade pelo Conselho Federal de Medicina,alguns dos conselhos regionais já têm em seusquadros de câmaras técnicas uma câmaraespecífica para estudar os casos relacionados àperícia médica separadamente dos de Medicinado Trabalho e de Medicina Legal, por entenderemsua especificidade em relação a estas e por sertamanha a demanda nessa área. São os casos doRio de Janeiro e do Distrito Federal

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Impossível falar de perícia médica administrativasem abordar a noção de previdência. Esta nadamais é do que um seguro que prevê um sistemade proteção social, assegurando o sustento dotrabalhador e de sua família, compensando aalteração ou a perda da capacidade de ganho pelotrabalho por motivo de doença, acidente,gravidez, prisão, morte ou velhice.A Previdência Social, de modo geral, compreendeo Regime Geral de Seguridade Social e os regimespróprios de previdência dos servidores públicos.Diferentemente regulamentadas, diversas são aslegislações que ditam os regimes de previdência,desde o Regime Geral de Previdência Social(INSS), Regime Jurídico Único (servidoresfederais), estatutos dos servidores estaduais emunicipais até o Regulamento da Lei do ServiçoMilitar (RLSM).

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Este profissional da Medicina, legalmente habilitado,tem funções específicas que o diferenciamdiametralmente do médico assistente, embora,logicamente, com algumas semelhanças básicas.Dentre as funções do médico perito administrativo,podemos citar:comprovar a situação alegada – o médico tem deter provas do que está sendo relatado como fato.Muitas vezes, deverá concluir seu parecer sem levarem conta as informações prestadas pelo examinado.À primeira vista, tal afirmação pode soar conflitante,pois a relação médico-paciente é baseada emconfiança mútua. Entretanto, o perito tem que terem mente que o examinado não se trata depaciente e, sim, de servidor, que ali está em buscade algum ganho, que pode ser legítimo ou não.

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caracterizar o estado de saúde ou doença – note-seque não estamos falando em firmar diagnósticopara estabelecer um tratamento. Tais conceitos sãoutilizados pelo médico assistente, que precisa tratarseu paciente. O perito caracteriza o estado dehigidez ou não do servidor, seja para admiti-lo noserviço público quando apto, seja para afastá-lo dotrabalho quando incapaz. Portanto, mais importanteque atestar um diagnóstico, o perito tem que avaliarse o estado de saúde permite a permanência notrabalho ou exige o afastamento deste;definir a incompatibilidade da doença com aatividade a ser exercida pelo servidor – o peritodeve ter em mente o perfil profissiográfico doservidor, conhecendo todas as atividades a queestará exposto no exercício do cargo.

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Dessa forma, poderá avaliar sua capacidade ou nãopara realizar estas funções, levando em conta oestado de saúde apresentado no examepericial, como dito.respeitar a boa técnica médica - independente dafunção exercida, a realização de um ato médicopressupõe eticamente sempre o respeito à boatécnica e a utilização de todos os meios necessáriospara o melhor desempenho em sua realização. Operito tem o compromisso de examinar e avaliartodos os dados que lhe são apresentados, utilizando-os para fundamentar sua conclusão pelo deferimentoou não do pleitocumprir a disciplina legal e administrativa –sabidamente, todas as conclusões periciais devemestar amparadas nos ditames legais eadministrativos.

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concluir pela concessão ou não do benefício – estanão só é uma de suas funções, mas a principalfinalidade do médico perito administrativo. Diantede sua conclusão, serão legitimados os atos doExecutivo perante os órgãos de Previdência,tribunais de contas e controladorias, assim comoservirá de amparo à Procuradoria nos casos dedemandas judiciais contra o Estado.Este profissional, com funções tão diferenciadas,necessita ter um perfil característico, devendo paraisso contar com sólido conhecimento clínico paraconcluir, como dito, muitas vezes semcontar com a colaboração do examinando, terconhecimento das bases legais e éticas, firmezapara transmitir sua conclusão e serenidade paranão se deixar envolver por pressões externas oufatores extradoença.

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TerminologiaExistem alguns termos que precisam estar bemclaros no entendimento do perito, pois serãohabitualmente utilizados nas conclusões periciais.Com finalidade didática, exemplificamos noquadro a seguir tal terminologia:

Incapacidade para o trabalho:Quanto ao critério de tempo

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Combinando os fatores anteriores, podemos entender que a incapacidade temporária e total irá gerar uma licença médica para tratamento de saúde. Teremos, neste caso, o servidor que não tem capacidade para o exercício de qualquer atividade por tempo determinado ou, pelo menos, com previsão de retorno por recuperação do seu estado de saúdeA incapacidade temporária e relativa, entretanto, permite que o servidor exerça algumas atividades do seu cargo, impossibilitando-o apenas para algumas outras. Neste caso, estaremos falando da readaptação funcional, pois não há necessidade de um afastamento total do trabalho, mas sim de uma adequação para que sejam realizadas apenas as tarefas compatíveis com o estado de saúde do servidor.

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O mesmo tipo de raciocínio deve ser empregado naincapacidade permanente. Diante de um caso em queseja concluído pela incapacidade permanente e total,teremos a definição de uma aposentadoria, comcaracterização da invalidez para toda e qualqueratividade (total) de forma definitiva (permanente).Quando de incapacidade para o trabalho permanentee relativa, deve-se pensar na readaptaçãopermanente, prevista em algumas legislações,tratada pela perícia previdenciária como reabilitaçãoprofissionalNo caso da Previdência Social, o trabalhador de fatoassume outro tipo de trabalho por força dareabilitação, passando a exercer atividades diferentesdas anteriores. No caso do servidor estatutário, umavez nomeado em cargo público, não pode havermudança do cargo e sim aproveitamento dentro dasfunções inerentes ao cargo do servidor

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Médico Assistenteo médico assistente é o profissional que acompanha o paciente em sua doença e evolução e, quando necessário, emite o devido atestado ou relatório médicos e, a princípio, existem condicionantes a limitar a sua conduta quando o paciente necessita buscar benefícios, em especial, previdenciáriosEm seus Princípios Fundamentais, o Código de Ética Médica estabelece que “o médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente”. Além disso, no Artigo 98 do mesmo Código é vedado ao médico “deixar de atuar com absoluta isenção quando

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designado para servir como perito ou como auditor, bem como ultrapassar os limites de suas atribuições e de sua competência”. Assim, fica claro que o Código de Ética Médica preocupou-se em determinar que o médico não pode se submeter a situações que comprometam a qualidade técnica e os ditames éticos de seu trabalho. Desse modo, o médico perito goza de liberdade e autonomia para desenvolver seu trabalho, não devendo, por conta disso, ficar adstrito ao entendimento do médico assistente do periciando durante seu julgamento pericial.O médico assistente é que responde pelo diagnóstico, tratamento e acompanhamento do paciente. Tudo isso está definido de modo muito claro em uma resolução do CFM publicada em 2008, a de número 1.851, que sofreu modificação recentemente, por meio da resolução 2.015 de 2013.

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AUDITORIA MÉDICA

A atividade de auditoria em saúde visa garantir aqualidade da assistência médica, respeitando asnormas técnicas, éticas e administrativas. Afunção do auditor não deve ser vista apenascomo um meio para redução de custos, e simcomo um aliado, garantindo qualidade daassistência prestada ao paciente com custoadequado.A auditoria médica que se propõe tão-só aobarateamento das despesas médicas e àinstitucionalização de uma medicina de péssimopadrão, para justificar uma situação de

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contenção de gastos, não leva aos interessesmaiores que se espera de uma prática cujafinalidade é valorizar a assistência ao paciente. Aauditoria médica, no propósito de corrigir asfalhas e omissões, deve se preocupar em elevaros padrões técnicos da assistência, a melhoria daconduta ética dos profissionais, oaperfeiçoamento das condições hospitalares, aagilização do processo administrativo, tudo issocom a finalidade de oferecer um padrão dequalidade assistencial à população.Desta forma, o auditor não deve interferir demaneira açodada nas atividades profissionais docolega que assiste ao doente, nem muito menostecer considerações depreciativas em presençade outras pessoas.

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Auditoria Médica pode ser realizada de diversas maneiras, a saber:-Auditoria Médica Preventiva: realizada a fim de que os procedimentos sejam auditados antes que aconteçam. Geralmente está ligado ao setor de liberações de procedimentos ou guias do plano de saúde, e é exercida pelos médicos.-Auditoria Médica Operacional: é o momento no qual são auditados os procedimentos durante e após terem acontecido. O auditor atua junto aos profissionais da assistência, a fim de monitorizar o estado clínico do paciente internado, verificando a procedência e gerenciando o internamento, auxiliando na liberação de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, e também verificando a qualidade da assistência prestada. Inclui-se na Auditoria Médica Operacional a Auditoria de Contas.

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Objetivos da Auditoria Prospectiva:•autorizar previamente as internações eletivas ou outros procedimentos especiais•assegurar a necessidade do paciente internar ou realizar procedimento em local adequado (necessidade da cirurgia/procedimento/exame especializado)•considerar o tempo de internação esperado•compatibilizar a autorização com o quadro clínico do paciente, inclusive codificando conforme tabela acordada entre as partes•verificar se o procedimento solicitado é devido, tanto do ponto de vista qualitativo como quantitativo . •verificar a compatibilidade da especialidade do requisitante com o exame solicitado•detectar possíveis abusos na solicitação de SADT•a adequação do pedido às Tabelas AMBs, CIEFAS e CBHPM

•detectar procedimentos autogerados•verificar associação de duas ou mais cirurgias nomesmo ato, ou cirurgias bilaterais•verificar cirurgias/procedimentos oftalmológicos ouotorrinolaringológicos que possam ser caracterizadoscomo estéticos•autorizar previamente, após levantamento dos custos,os materiais de alto custo a serem utilizados emprocedimentosA auditoria prévia ou prospectiva objetiva monitorizaçãode todo processo de admissão do paciente no hospitaldesde a solicitação do médico assistente até a conclusãoda internação. O auditor verifica se há carências ecoberturas contratuais, se os códigos solicitados sãopertinentes, se os procedimentos a realizar sãocompatíveis com o diagnóstico, se o médico écooperado. Com isto, compatibiliza-se a autorizaçãocom os direitos do paciente.

Auditoria Retrospectiva ou Pós AuditoriaChega então o momento de canalizar todas asinformações obtidas durante o processo de assistênciae desenvolver a auditoria que, finalmente, poderárealizar juízo de valor e apontar resultados.Cada prestador deve ser enfocado, considerando oquantitativo e tipos de serviços produzidos, relatóriosde glosas com motivos e valores, eventuais queixas einformações de pacientes ou médicos. Deve serelaborado um relatório para cada prestador, comsugestões de ações corretivas, quando for o caso.A Auditoria Retrospectiva realiza a análise dedocumentos, de relatórios encaminhados, da auditoriaconcorrente, de autorizações prévias, da conta médicapropriamente dita, com análise do auditor médico e deenfermagem, emitindo um relatório de conformidadeou não conformidade, conforme o caso, detalhandoitens e distorções detectadas.

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CLASSIFICAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS:Existem várias formas de classificarmos os procedimentos médicos. De modo geral, podem ser classificados simplesmente em:• Pequeno risco: são aqueles procedimentos realizados ambulatorialmente, tais como consultas, exames e atendimentos realizados em consultório• Grande risco: neste grupo estão os eventos hospitalares sob a forma de internação.Mais especificamente, em relação aos custos, podemos classificá-los em:• Baixo custo, ocorrência alta: consultas, ex. simples• Custo importante, ocorrência previsível (estimada): internações clínicas e cirúrgicas, obstetrícia• Alto custo, baixa ocorrência: internações em UTI, principalmente neonatal, politraumatizados, AIDS, grandes cirurgias (RVM, neuro,etc.)

SISTEMA DE PROTOCOLOS MÉDICOS:Mudanças importantes vêm ocorrendo com relação a forma de prestação dos serviços médicos. O pagamento por serviços prestados, gradativamente vem sendo complementado ou substituído pelas negociações de pagamentos de acordo com custo previamente definido ("pacotes"). A inexistência de protocolos para os procedimentos médicos, pelo menos os mais freqüentes, leva ao risco de comprometer seriamente a qualidade dos serviços oferecidos sob qualquer uma das formas.Estes devem ser desenhados com base em fundamentação técnica,preferencialmente envolvendo consensos das sociedades médicas de especialistas. Com isso consegue-se controlar a qualidade dos prestadores de serviços. Para o plano, além da garantia de qualidade para o beneficiário, o custo torna-se mais previsível.

A importância da responsabilidade civil na vida do auditor.É de grande importância para o auditor médico o conhecimento de que seus atos ocasionam repercussão na esfera jurídica, tanto na área civil, através de processos de responsabilidade civil, como na relação de consumo, através de ações indenizatórias, e também na esfera penal.Ciente deste fato, o auditor deverá atuar de maneira consciente e não ficar limitado apenas ao que está escrito em contrato, mas ciente de que hoje existe mais um partícipe na relação, que é o judiciário. E que por este motivo muitas vezes não vale a pena a negativa de uma autorização, pois já é de conhecimento que através de uma liminar esta o paciente conseguirá realizar o procedimento, deixando ainda margem para outro ganho além do procedimento solicitado, como as ações nas esferas já elencadas.

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As Negativas de CoberturaO auditor é utilizado em várias etapas na liberação dos procedimentos solicitados pelo médico assistente. É claro que uma das decisões mais polêmicas e que pode gerar desdobramento legal é a negativa a qualquer solicitação. Mesmo com amparo técnico e contratual, as negativas a solicitações ou as não-liberações geram descontentamento ao paciente, à sua família e também ao médico assistente, que se vê limitado no exercício de sua atividade profissional, muitas vezes por questões administrativas.As causas mais freqüentes de não-liberação de procedimentos na prática da auditoria médica no âmbito do sistema de saúde suplementar são as carências, as doenças preexistentes e os procedimentos não previstos nos contratos de adesão. É difícil entender o porquê do paciente ficar insatisfeito por ter sua solicitação negada, quando não está prevista em contrato, e mais difícil

ainda é que o judiciário lhe dê respaldo, mas é um fato hoje e não adianta tentar mudá-lo, e que se agravou ainda mais com o amparo do Código de Defesa do Consumidor e da regulação governamental praticada pela ANS e regulada pela Lei nº 9.656/1998, a ação judicial é uma constante.A Lei nº 9.656/1998 é clara na definição de condições, como a formulação do contrato de adesão, as condições de admissão e exclusão, os tipos de assistência prestada, a suspensão dos serviços, a interrupção de internação, o descredenciamento da rede, as lesões e doenças preexistentes, as emergências, a faixa etária e outras. Apesar de todos os registros legais existentes amparando a dinâmica do trabalho do auditor médico no ambiente do sistema de saúde suplementar, inúmeras ações judiciais que contrariam diretamente as bases legais já especificadas são apresentadas em função da não-liberação de procedimentos médicos.

NORMATIZAÇÃO DA ANSCARÊNCIAExigências de cumprimento de carência por tipo decontrato.Observe as diferenças para o cumprimento decarência de acordo com cada tipo de contrato: individualÉ permitida a exigência de cumprimento de prazo decarência nos prazos máximos estabelecidos pela lei.Contrato coletivoEmpresarial (50 participantes ou mais): Não é permitidaa exigência de cumprimento de carênciaEmpresarial (menos de 50 participantes) É permitida aexigência de cumprimento de carência nos prazosmáximos estabelecidos pela leiPor adesãoÉ permitida a exigência de carência, independentementedo número de participantes, nos prazos máximosestabelecidos pela lei

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Carência na inclusão de dependentesNos planos com cobertura obstétrica é assegurada a inscrição do filho natural ou adotivo do titular do plano, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias do nascimento ou da adoção. Esse direito é assegurado somente após o cumprimento de carência de 300 dias para parto, pelo titular do plano.Caso o titular ainda esteja em carência para parto, o direito de inscrição e de assistência ao recém nascido também observará o prazo restante para o cumprimento da carência.É assegurada, também, independentemente do tipo de plano (ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia ou hospitalar com obstetrícia), a inscrição do filho adotivo menor de 12 anos como dependente, aproveitando os períodos de carência já cumpridos pelo consumidor adotante.

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Entende-se, também, por “filho adotivo” a criança ou adolescente colocado sob a responsabilidade do titular do plano privado de assistência à saúde, em regime de guarda provisória, em virtude das disposições do Estatuto da Criança e do Adolescente.O contrato poderá prever outras formas de inclusão de dependentes, desde que não contrarie a lei.CARÊNCIA - Carência é o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após a contratação do plano. Os prazos máximos de carência estabelecidos na Lei 9.656/98 são:urgência e emergência - 24 horas;parto a partir da 38ª semana de gravidez - 300 dias;demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) - 180 dias.Obs.: Quando o parto ocorre antes é tratado como um procedimento de urgência.

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EDOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTESDoenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador, na época da contratação do plano de saúde.Declaração de saúdePara saber se o consumidor é portador de doenças ou lesões preexistentes, a operadora poderá exigir, no momento da contratação, o preenchimento de uma declaração de saúde. Esta consiste em um formulário, elaborado pela operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões que o consumidor seja portador, e das quais tenha conhecimento no momento da contratação, com relação a si e a todos os dependentes integrantes de seu contrato.Atenção: A declaração deverá fazer referência, exclusivamente, a doenças ou lesões das quais o consumidor saiba ser portador no momento da contratação.

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Fraude no preenchimento da declaração de saúdeNo ato da contratação, o consumidor fica obrigado a informar à operadora, quando expressamente solicitado por meio da declaração de saúde, as doenças ou lesões preexistentes de que saiba ser portador. A omissão da informação é considerada fraude e poderá acarretar a suspensão ou rescisão do contrato.Se for alegada fraude no preenchimento da declaração de saúde e o consumidor, ao ser comunicado, não concordar com isso, a operadora deverá encaminhar à ANS um pedido para julgamento administrativo da procedência da alegação.Enquanto não houver o resultado do julgamento, a operadora não poderá suspender a assistência ao consumidor e nem rescindir o contrato.Caberá à operadora provar à ANS que o consumidor sabia ser portador da doença ou lesão preexistente no momento da contratação.

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Se a fraude for reconhecida pela ANS, os gastos efetuados com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação pela operadora, serão de responsabilidade do consumidor.

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Exposição de casos:1 - Médico auditorMédico auditor de operadora de Plano de Saúde de abrangência nacional, vinculado ao estado do Rio de Janeiro, faz auditoria hospitalar em São Paulo, sem previamente estar regularizado no Cremesp.Vai ao local para analisar se é devida a solicitação de autorização para utilização de antibiótico de última geração em paciente com septicemia internado na UTI. Na ocasião, sem se apresentar à direção do referido hospital, inicia suas atividades acessando o prontuário do paciente, onde faz anotações quanto ao que lhe fora solicitado. Durante a sua análise, retira do prontuário resultado de antibiograma e hemocultura que será útil na operadora para justificar a negativa de autorização para realização do tratamento proposto.

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Posteriormente, sem comunicação prévia ao médico infectologista assistente, examina o paciente e relata à família e ao próprio que talantibiótico em “nada vai mudar o curso natural da doença, motivo pelo qual não autoriza a sua administração”. Naquele momento comenta com o intensivista (na presença de outros profissionais) que o caso está sendo mal conduzido e que aquela prescrição é inadequada.Chegando à operadora, propõe que seja feito acordo com o hospital para utilização de medicação de menor custo. Relata o caso, fundamenta seu procedimento e propõe descredenciamento do infectologista e do hospital depois do atendimento que está sendo prestado. Alega também que como a glosa foi expressiva, terá um faturamento maior, já que é remunerado num percentual calculado do montante de glosas efetuadas.

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Paciente evoluiu mal e falece. Alguns dias depois a família encami-nha denúncia de mau atendimento à Comissão de Ética Médica do refe-rido hospital alegando que, conforme o médico auditor, o tratamento dopaciente fora mal conduzido pelos médicos da instituição. Adverte queserá elaborado boletim de ocorrência e que proporá ação civil, visandoobter indenização por perdas e danos.

Na sua opinião este médico procedeu dentro das normas existentes?Pr

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2 – Médico Assistente:Clínico atende em ambulatório paciente de 42 anos, fumante, obesa e diabética do tipo 2. Inicialmente, esta se queixa apenas de algo “errado” com seu pé direito, ou seja, impressões de “formigamento” e “agulhadas”, além de falta de sensações de frio e calor na região.Apesar de alertada pelo médico sobre os riscos do aparecimento de lesões de difícil tratamento em virtude do “pé diabético” e a respeito dos cuidados necessários, a paciente desvaloriza os sintomas durante um ano, não procurando mais atendimento. Continua fumando e alimentando-se em excesso.Pior: aconselhada por amigas, passa a comprar sapatos dois números menores ao que calça, buscando reaver “o equilíbrio” diminuído pelaperda da sensibilidade protetora do membro, o que ocasiona o esmagamento de várias unhas.

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Com o tempo, feridas pequenas se tornam importantes e infeccionadas – quadro bastante piorado por problemas de cicatrização, em virtude da doença de base.Sem dor, só percebe a seriedade do caso ao apresentar febre alta e sentir o forte cheiro exalado pelos ferimentos. Decide, então, procurar o médico, que recomenda amputação urgente do pé e de parte da perna, até a altura do joelho, pois “há risco de infecção sistêmica e choque séptico”.Pela piora progressiva do quadro procura uma segunda opinião, desta vez, de um cirurgião vascular do mesmo hospital, que confirma totalmente o diagnóstico e a interna para a “imprescindível” operação. Com o apoio do marido e filhos, doente se nega totalmente a procedimento, visto que preferiria “morrer inteira a sobreviver com um pé só”.

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Encaminhada ao psiquiatra, é avaliada como competente para tomar suas próprias decisões, o que leva o cirurgião vascular a retirar-se do caso, por julgar que nada poderia fazer.Família recorre ao clínico para que continue ministrando no hospital “o tratamento possível” à paciente. O médico diz que, por não terem sido seguidas suas recomendações, não pode dar continuidade ao atendimento.

Médico pode abandonar um caso, baseado no fatode que o atendido não aceitou procedimentoindicado?

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3 – Médico Perito:Médico perito do Serviço Público Federal prestaatendimento avaliando capacidade laborativa desegurados.Em determinado dia, atende segurado que trabalhacom informática, portador de tenossinovite dosextensores e flexores do punho direito.Durante o atendimento, o periciando apresentaatestado médico e prescrição do assistente, no qualo colega relaciona tal acometimento com otrabalho, sugerindo aposentadoria por invalidez.Após analisar o relatório, o perito faz comentáriosdesairosos ao tratamento dispensado peloassistente e, sem analisar os examescomplementares apresentados, conclui por ausênciade incapacidade para o trabalho

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Inconformado pela negativa, periciando comparece à empresa em que atua, onde é atendido pelo médico do trabalho que, após verificar minuciosamente relatórios e exames, concorda com o médico assistente: para ele, o funcionário está realmente incapacitado para continuar em sua função.Ao tomar conhecimento da opinião do perito, o médico do trabalho demonstra grande indignação, desacreditando, inclusive, de seus conhecimentos técnicos e de sua conduta. Vai mais longe: recomenda ao paciente que utilize recurso e recorra da alta.Depois de toda a confusão, inseguro com as condutas adotadas, o periciando decide formular denúncia ao Cremesp contra o perito, questionando a não concessão do benefício.

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Até que ponto o médico perito tem autonomia para concluir seu exame médico pericial, independentemente da conclusão do médico do trabalho e do médico assistente?

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Cenário de conflitos do Sistema

CONSUMIDORES

ANS

OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

MEDICOS

HOSPITAIS

LABORATORIOS ANÁLISES CLÍNICAS

INDUSTRIA FARMACEUTICA

INDUSTRIA DE INSUMOS MEDICOS

CLINICAS

CLINICAS DE IMAGENS

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR

HOME CARE

SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS

REABILITAÇÃOProg

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Crise da Estabilização da MoedaAté o ano de 1994: Alógica econômica calcada na lucratividade pela especulação do mercado de capitais, pois na modalidade predominante de capitalização das empresas (pré-pagamento) havia um “gap” para o pagamento da demanda. Aplicando-se o capital em carteiras de investimentos (over night, e outros).Plano Real: estabilização da moeda, lucratividade baseada na captação de clientes

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Crise da RegulamentaçãoAmpliação da cobertura de doenças (psiquiatria), exames e terapias e redução de carências.Regulamentação dos contratos por tipo de serviço oferecido: plano referencia, hospitalar, obstetrícia, ambulatorial e odontológico.Regulamentação do reembolso pelo atendimento feito pelo SUS: adoção da TUNEP.Comprovação da capacidade econômica de atendimento a demanda da carteira: capital social X reserva técnica.Pr

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Cenário de Crises Legais e Financeiras

Crise da Estabilidade Econômica

1994

Lucratividade baseada na

ciranda financeira

Crise de Regulamentação

Lei 9656

1998

Crise Legal2004

Mercado regido por 3

tipos de contratos

Movimento Médico

Perda de poder aquisitivo da classe médiaContratos antigos, sem garantias legais para o

consumidor.Instrumento jurídico perfeito – STF/2003

Estatuto do Idoso

Contrato novo, baixa migração devido ao preçoPropaganda Enganosa –

ANS/2003

Regulação Econômica incipiente

Fechamento de 70% das operadoras

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Componentes do SistemaOPERADORAS DE MEDICINA DE GRUPOAs operadoras de Medina de Grupo são aquelas que por princípio possuem rede própria de prestação de serviços. Quando se fala em plano de saúde está se falando de uma forma específica de prestação de serviços de saúde pela iniciativa privada. É o chamado contrato de plano de saúde, pelo qual o consumidor paga uma prestação em dinheiro e, caso precise de qualquer serviço, a empresa contratada (operadora) deve prestá-lo por meio de sua rede credenciada (própria ou de terceiros), sem nenhum ônus financeiro (além da mensalidade) para o consumidor. Elas também são conhecidas por convênio médico, prestando serviços médico-hospitalares através de recursos próprios e contratados cobrando valor per capita fixo, é obrigatório que seja inscrita no CRM e tenha um diretor clínico e além disso é co-responsável pelos serviços médicos prestados.

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Componentes do SistemaSEGURADORAS: empresas ou entidades que vendem apólice de cobertura de sinistro em saúde. O consumidor sempre tem livre escolha de prestador de serviço, independente da existência de rede referenciada, sendo reembolsado por cada sinistro.AUTOGESTÃO: empresas ou entidades, que oferecem planos de saúde, sem fim lucrativo, por meio de seu Departamento de Benefícios ou RH, exclusivamente a seus funcionários ou beneficiários ativos, aposentados, pensionista ou ex-empregados, alcançando a cobertura de parentes limitados até o 3º grau de parentesco (ascendência ou descendência).ADMINISTRADORAS: empresas especializadas em gestão de planos de saúde, contratadas por operadoras e/ou autogestão, não assumindo os riscos e encargos financeiros da cobertura dos custos assistenciais.

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Componentes do SistemaCooperativa Medica e/ou Odontológica: sociedade de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei 5764/71, que operam planos privados de assistência à saúde. Entidades Municipais.

Medicina e/ou Odontologia de Grupo: empresas ou entidades que operam planos de assistência à saúde e que não se enquadram legalmente como o descrito nas anteriores, possuindo rede própria ou credenciada.Pr

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Sistema Suplementar – Grau de Cobertura

Região Qtde. Beneficiários Pop. ResidenteGrau de Cobertura

Norte 1.050.042 13.784.881 7,6

Nordeste 4.494.422 49.352.225 9,1

Sudeste 26.169.953 75.391.969 34,7

Sul 4.329.884 26.025.091 16,6

Centro Oeste 1.702.893 12.317.271 13,8

UF não Ident. 1.305 - -

Total 37.748.499 176.871.437 21,3

Fonte: Cadastro de Beneficiários - ANS/MS - 10/2003Censo Demográfico estimativa 2003- IBGE,Nota: O grau de cobertura é calculado fazendo a razão entre a quantidade de beneficiários e a população multiplicado por 100.

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Classif icação 0 a 17 anos 18 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 ou mais Total

Administradora 721 2.239 2.657 2.512 1.199 335 77 9.740

Autogestão 1.455.964 1.011.974 689.167 938.853 666.283 406.507 427.684 5.596.432

Cooperativa Médica 2.313.986 1.844.370 1.620.378 1.334.456 923.740 618.376 554.483 9.209.789

Filantropia 316.056 275.119 206.729 201.920 160.532 116.042 132.716 1.409.114

Medicina de Grupo 3.480.350 2.925.047 2.277.705 1.730.803 1.083.209 593.812 478.127 12.569.053

Seguradora 15.623 14.107 14.515 10.750 5.160 2.100 1.248 63.503

Seguradora Esp. em Saúde 1.286.343 1.097.421 989.677 745.440 390.418 176.547 125.266 4.811.112

Cooperativa Odontológica 296.546 359.473 278.441 203.644 101.110 37.605 26.557 1.303.376

Odontologia de Grupo 593.255 828.258 639.418 384.077 145.724 47.763 137.885 2.776.380

Total 9.758.844 8.358.008 6.718.687 5.552.455 3.477.375 1.999.087 1.884.043 37.748.499

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Segmentação do Plano Masculino Feminino Total

Ambulatorial 279.975 345.545 625.520

Hosp. e Amb. 4.268.751 4.921.927 9.190.678

Hospitalar 87.105 104.385 191.490

Odontológico 1.207.377 1.203.317 2.410.694

Referência 1.346.351 1.618.765 2.965.116

Planos Anteriores à Lei 9.656/98 10.471.271 11.893.730 22.365.001

Total 17.660.830 20.087.669 37.748.499

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Composição dos Custos

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SEGURO SAÚDE Seguro Saúde diverge Inteiramente do conceito dos planos de saúde. Nesse caso, são empresas seguradoras que atuam na área da saúde suplementar, da mesma forma que em seus outros segmentos. O seguro de saúde surgiu como planos de custeios, garantindo aos segurados a livre escolha de médicos e hospitais por meio do reembolso de despesas. Os seguros de saúde evoluíram e atualmente, além do sistema de reembolso, trabalham com hospitais, médicos e laboratórios referenciados, sem prejuízo da livre escolha. O segurado é assistido sem a necessidade de desembolso prévio. Em 1997, as seguradoras assistiam a cerca de 5,3 milhões de brasileiros. As seguradoras garantem riscos, enquanto as outras empresas de planos de saúde ou medicina de grupo prestam serviços pelo sistema de pré-pagamento, podendo ter hospitais próprios e empregar médicos para atendimento a pacientes.

As seguradoras estruturam seus prêmios (o preço pago pelo seguro) em rigorosas bases atuariais. A atuária, como se sabe, corresponde àquela parte da ciência estatística que investiga os problemas relacionados com a teoria e o cálculo de seguros numa coletividade. Assim, o seguro de saúde, pela constituição de reservas técnicas financeiras, encara as despesas com o tratamento de doença e com o atendimento médico, hospitalar e laboratorial como uma ocorrência de sinistro. O conceito do mutualismo, aplicado no caso do seguro de saúde, pressupõe que os segurados financiem o tratamento daqueles que contraírem, no futuro, doenças ou lesões. Para suportar esses custos, estimados com auxílio da estatística, a seguradora calcula o prêmio do seguro por meio de técnicas próprias, das quais não pode se afastar sob o risco de comprometer sua situação econômico-financeira. ). No seguro-saúde, diferentemente do plano de saúde, o consumidor tem liberdade de escolher médico ou hospital, devendo a seguradora arcar com o pagamento, no entanto na prática, são quase sempre impostos obstáculos à

SISTEMA MILITARO Sistema Militar de saúde é o mais antigo sistema

implantado no Brasil, tendo sido estabelecidoformalmente em nosso País com a chegada da CortePortuguesa em 1808. Nos dias de hoje após suaregulamentação pelo Decreto Nº 92.512, de 2 de Abril de1986; no qual diferentemente do que ocorria desde o seuestabelecimento, estabelece a co-participação dosusuários (militares da ativa, reserva e pensionista) quepassaram obrigatoriamente a contribuir com os Fundosde Saúde de cada Força Armada, a saber: Fundo deSaúde do Exercito (FUSEX), Fundo de Saúde da Marinha(FUSMA) e Fundo de Saúde da Aeronáutica (FUNSA).Conta ainda o Sistema com recursos financeiros advindosdo Orçamento da União (apresentado pela LDO e votadopelo Congresso Nacional) para o atual Ministério daDefesa

SURGIMENTO DO SUS- Movimento da reforma sanitária organiza a VIII

Conferência Nacional de Saúde (1987), comampla participação da sociedade organizada.

- Propõe-se o SUS.- SUS aprovado pela Constituição de 5 de Outubro

de 1988. Foi a partir da Constituição Federal,queo Brasil avançou na consagração de novos direitossociais e princípios de organização da políticaSocial. Particularmente, no que diz respeito àárea de saúde, a Constituição e, em seguida, asleis 8080/90 e 8142/90 apontam as diretrizesgerais para a organização de um sistema Único deSaúde

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Concepção ampla de proteção social à saúde:

“A saúde é direito de todos e dever doEstado, garantido mediantepolíticas sociais e econômicas quevisem a redução do risco de doençae de outros agravos e ao acessouniversal e igualitário às ações eserviços para sua promoção,proteção e recuperação”

Art. 196 CF

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Princípios ConstitucionaisArt. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;III - participação da comunidade.

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Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada.

§ 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.

§2º - É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções às instituições privadas com fins lucrativos.

§3º - É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei.

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Fluxograma de participação de serviços privados no SUS

Necessidade de Implantação de Serviço

no Município

Existe Unidade Própia do SUS próxima, com o

serviço

SIM

NÃO

CONSÓRCIO

Existe serviço Filantrópico, com o

serviço

SIM

NÃO

Existe serviço privado, com o serviçoSIM

NÃO

SES deverá coordenar o referenciamento para o

serviço

CONTRATO

CONVÊNIO

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1990 – 1992 Governo Collor:

- Suporte legal as diretizes emanadas da constituição

Leis 8080/90 e 8142/90

- INAMPS permanece comoprincipal gestor, passando a seragregado ao Ministério da Sáúde.

POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL

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Art. 2º A saúde é um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.

§ 1º O dever do Estado de garantir a saúde consiste na formulação e execução de políticas econômicas e sociais que visem à redução de riscos de doenças e de outros agravos e no estabelecimento de condições que assegurem acesso universal e igualitário às ações e aos serviçospara a sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 3º A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do País.

LEI Nº 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990 – Lei Orgânica do SUS

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Auditoria na Lei orgânica da saúdeArt. 15. A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios

exercerão, em seu âmbito administrativo, as seguintes atribuições:

I - definição das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e de fiscalização das ações e serviços de saúde;

Art. 16. A direção nacional do Sistema Único da Saúde (SUS) compete:

XIX - estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o Território Nacional em cooperação técnica com os Estados, Municípios e Distrito Federal.

Art. 17. À direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) compete:

XI - estabelecer normas, em caráter suplementar, para o controle e avaliação das ações e serviços de saúde;

Art. 18. À direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) compete:I - planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de

saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde;X - observado o disposto no art. 26 desta Lei, celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de serviços privados de saúde, bem como controlar e avaliar sua execução;XI - controlar e fiscalizar os procedimentos dos serviços privados de saúde;

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Demonstrativo de atividades de Controle por Demandante em 2009

DEMANDANTE AUDITORIA

EXTERNA – AGU 11

EXTERNA – CÂMARAS MUNICIPAIS 19

EXTERNA – DENÚNCIA CIDADÃO 41

EXTERNA – CGU 33

EXTERNA – MPF 226

EXTERNA – MPE 58

EXTERNA – POLICIA FEDERAL 22

EXTERNA – TCU 31

OUTRAS 869

TOTAL 1310

Fonte: Relatório SISAUD 2009

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Do Planejamento e do Orçamento

Art. 36. O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde (SUS) será ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deliberativos, compatibilizando-se as necessidades da política de saúde com a disponibilidade de recursos em planos de saúde dos Municípios, dos Estados, do Distrito Federal e da União.§ 1º Os planos de saúde serão a base das atividades e programações de cada nível de direção do Sistema Único de Saúde (SUS), e seu financiamento será previsto na respectiva proposta orçamentária.

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Socialização da SaúdeLEI Nº 8.142, DE 28 DE DEZEMBRO DE 1990

Art. 1° O Sistema Único de Saúde (SUS), de que trata a Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990, contará, em cada esfera de governo, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, com as seguintes instâncias colegiadas:

I - a Conferência de Saúde; (também denominada Conselho Nacional de Saúde)

II - o Conselho de Saúde. (Estaduais e Municipais)

§ 1° A Conferência de Saúde reunir-se-á a cada quatro anos com a representação dos vários segmentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Saúde.

§ 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo.Pr

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ENTRADA DOS RECURSOS

FINANCEIROSFONTE 150 Recursos

Financeiros Diretamente Arrecadados (IR/IPI/DPVAT)

FONTE 153 Contribuição para Financiamento da Seguridade Social

FINSOCIAL

FONTE 151Contribuição

Social Sobre o Lucro das

Pessoas Jurídicas

FONTE 155 Contribuição

Provisória sobre Movimentação

FinanceiraCPMF

FUNDO NACIONAL DE SAÚDE

FONTE 100

ORÇAMENTO

Votado pelo Congresso

FONTE 100

ORÇAMENTO

Votado pelo Congresso

Fundo Estadual de Saúde

Fundo Municipal de

Saúde

Financiamento da SaúdeArt. 2° Os recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS) serão alocados como:I - despesas de custeio e de capital do Ministério da Saúde, seus órgãos e entidades, da administração direta e indireta;II - investimentos previstos em lei orçamentária, de iniciativa do Poder Legislativo e aprovados pelo Congresso Nacional;III - investimentos previstos no Plano Qüinqüenal do Ministério da Saúde;IV - cobertura das ações e serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios, Estados e Distrito Federal.Parágrafo único. Os recursos referidos no inciso IV deste artigo destinar-se-ão a investimentos na rede de serviços, à cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e às demais ações de saúde.Art. 3° Os recursos referidos no inciso IV do art. 2° desta lei serão repassados de forma regular e automática para os Municípios, Estados e Distrito Federal, de acordo com os critérios previstos no art. 35 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990.§ 2° Os recursos referidos neste artigo serão destinados, pelo menos setenta por cento, aos Municípios, afetando-se o restante aos Estados.§ 3° Os Municípios poderão estabelecer consórcio para execução de ações e serviços de saúde, remanejando, entre si, parcelas de recursos previstos no inciso IV do art. 2° desta lei.

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Para onde vai o dinheiro do FNS

FUNDO NACIONAL DE SAÚDE

Fundos Estaduais/DF

de Saúde

Fundos Municipais de

Saúde

Despesas de

Custeio

Capital

FNASA

ANVISA

ANS

FUNDAÇÕES

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Saúde

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Art. 4° Para receberem os recursos, de que trata o art. 3° desta lei, os Municípios, os Estados e o Distrito Federal deverão contar com:I - Fundo de Saúde;II - Conselho de Saúde, com composição paritária de acordo com o Decreto n° 99.438, de 7 de agosto de 1990;III - plano de saúde;IV - relatórios de gestão que permitam o controle de que trata o § 4° do art. 33 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990;V - contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento;VI - Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS), previsto o prazo de dois anos para sua implantação.

Parágrafo único. O não atendimento pelos Municípios, ou pelos Estados, ou pelo Distrito Federal, dos requisitos estabelecidos neste artigo, implicará em que os recursos concernentes sejam administrados, respectivamente, pelos Estados ou pela União.

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Recursos Federais da Assistência, segundo Modalidade do Pagamento - Brasil , Dezembro de Cada Ano, 1994 -

2000

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Emenda Constitucional 29Características

Vincula recursos fiscais, arrecadados em cada esfera: Federal, Estadual e Municipal para o setor saúde a nível

Anteriormente somente havia vinculação constitucional de verbas para

Educação.

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Artigo 198 acrescidos parágrafos 2º e 3º.

- União, Estados e Municípios aplicarão, anualmente, em saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre:

- União - lei complementar

- Estados e DF – 12 % arrecadação própria de impostos;

- Municípios - 15 % de arrecadação própria de impostos: reavaliação a cada 05 anos.

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Recursos Federais da Assistência, segundo Modalidade do Pagamento - Brasil , Dezembro de Cada Ano, 1994 -

2000

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11/12/2017

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Emenda Constitucional 29Características

Vincula recursos fiscais, arrecadados em cada esfera: Federal, Estadual e Municipal para o setor saúde a nível

Anteriormente somente havia vinculação constitucional de verbas para

Educação.

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Artigo 198 acrescidos parágrafos 2º e 3º.

- União, Estados e Municípios aplicarão, anualmente, em saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre:

- União - lei complementar

- Estados e DF – 12 % arrecadação própria de impostos;

- Municípios - 15 % de arrecadação própria de impostos: reavaliação a cada 05 anos.

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Aplicação de Impostos Federais

2000 Valores aplicados em 1999 + 5%

2001 Valores aplicados em 2000 + variação do PIB

2002 Valores aplicados em 2001 + variação do PIB

2003 Valores aplicados em 2002 + variação do PIB

2004 Valores aplicados em 2003 + variação do PIB

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Estimativa de Impacto da EC 29 sobre os gastos com saúde (em R$ bilhões), corrigidos pelo IPCA/IBGE

Nível de Governo 1998 2000 2004

Gastos % PIB Gastos % PIB Gastos % PIB

Federal 17,1 1,69 20,4 1,92 24,2 2,11

Estadual 5,7 0,56 6,1 0,58 9,4 0,82

Municipal 8,1 0,80 8,5 0,80 10,4 0,91

Total 30,9 3,06 35,0 3,30 44,0 3,84

Fonte: IPEA boletim VII ano 2000Crescimento Estimado PIB 2% ao ano 2001-2004

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Nível de Governo 2000 2001 2002

Gastos % PIB Gastos % PIB Gastos % PIB

Federal 23,58 1,85 24,37 1,87 24,47 1,87

Estadual 7,31 0,57 8,94 0,69 10,16 0,77

Municipal 8,51 0,67 10,03 0,77 11,69 0,88

Total 39,40 3,09 43,36 3,33 46,59 3,53

Gastos efetuados

Fonte: SIOPS – Sistema de Informação sobre Orçamento Públicos em SaúdeData: 25/06/2003

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