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AVALIAÇÃO E TRATAMENTO PÓS-HOSPITALAR DO TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO Tatiana Camoesas Calvinho da Fonseca Orientador: Prof. Dr. Alexandre Castro Caldas Lisboa 2013 Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

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  • AVALIAÇÃO E TRATAMENTO PÓS-HOSPITALAR

    DO TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

    Tatiana Camoesas Calvinho da Fonseca

    Orientador: Prof. Dr. Alexandre Castro Caldas

    Lisboa 2013

    Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

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  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

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    Índice

    Resumo ............................................................................................................................. 5

    Abstract ............................................................................................................................. 5

    Introdução ......................................................................................................................... 6

    Avaliação .......................................................................................................................... 7

    Fatores pré-mórbidos ................................................................................................ 7

    Idade ........................................................................................................... 7

    Nível de escolaridade/ estado vocacional antes da lesão ............................ 8

    Classificação quanto à gravidade da lesão ............................................................... 8

    Classificação Clínica .................................................................................. 8

    Classificação Anatómica............................................................................. 9

    The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity ...... 9

    Status Cognitivo ..................................................................................................... 10

    Avaliações Neuropsicológicas .................................................................. 10

    Status Funcional ...................................................................................................... 11

    Functional Independence Measure (FIM) ................................................. 11

    Disability Rating Scale (DRS) ................................................................... 11

    Mayo-Portland Adaptability Inventory-4 (MPAI 4) ................................ 12

    Resultados mediante uma perspetiva integrada ...................................................... 12

    Qualidade de Vida após o TCE ................................................................. 12

    Tratamento/ Reabilitação ................................................................................................ 13

    Reabilitação Aguda ..................................................................................................... 13

    Reabilitação subaguda ................................................................................................ 13

    Tratamento e Reabilitação pós-aguda ......................................................................... 13

    Modelos de intervenção .......................................................................................... 14

    Modelo abrangente, integrado ou multidisciplinar ................................... 14

    Programas vocacionais ............................................................................. 19

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

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    Programas de (re)integração social........................................................... 20

    Modalidades de intervenção ................................................................................... 20

    Limitações atuais na área da reabilitação ....................................................................... 21

    Conclusão ....................................................................................................................... 22

    Agradecimentos .............................................................................................................. 23

    Bibliografia ..................................................................................................................... 24

    Anexos ............................................................................................................................ 29

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    Resumo

    O Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) é um acontecimento devastador que pode

    resultar em morte ou em incapacidade crónica, perturbando o meio familiar, social ou

    profissional. Os modelos de avaliação e tratamentos tradicionais têm demonstrado ser

    insuficientes no diagnóstico real das incapacidades e no seguimento do doente no período

    pós-hospitalar. Com este trabalho, propõe-se apresentar a informação que, segundo a

    bibliografia, permitirá a concretização de um modelo ideal de abordagem pós-aguda ao

    paciente que sofreu TCE.

    Abstract

    The Traumatic Brain Injury (TBI) is a devastating event that can result in death or chronic

    disability, disrupting the family, social or professional way. Assessment models and

    traditional treatments have proven insufficient in the correct diagnosis of the disabilities

    and in following period after patient’s discharge from hospital. With this work, we

    propose to present information that, according to literature, will enable the achievement

    a more effective ways to approach the discharged period of the patient who suffered TBI.

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    Introdução

    Os Traumatismos Crânio Encefálicos (TCEs) são um problema de saúde pública

    com um importante impacto económico e social, devido às suas consequências a longo

    prazo que comprometem gravemente a funcionalidade do indivíduo lesado em diferentes

    áreas (Anexo I). Não é apenas um evento, mas sim um processo, que pode considerar-se

    doença crónica [1], que na ausência de comorbilidades, tem uma esperança média de vida

    idêntica à de um indivíduo saudável com a mesma idade e sexo [2].

    Os dados da Direção Geral de Saúde (DGS) revelam que a incidência dos TCEs

    em Portugal tem diminuído (Anexo II), devendo-se provavelmente ao investimento na

    prevenção da segurança rodoviária e ocupacional. A melhoria dos sistemas de emergência

    médica e a implementação de guidelines, para a avaliação e tratamento agudo dos TCEs,

    contribuíram também fortemente para a diminuição da mortalidade [3].

    Porém, apenas foram desenvolvidos serviços destinados ao tratamento da fase

    aguda dos TCEs, existindo pouco investimento nos serviços que permitam uma

    reabilitação apropriada e dirigida para o período pós-agudo e soluções práticas que

    garantam apoio, orientação e formação ao doente e à sua família.

    Em Portugal, entre 1992 e 2008 houve 187 000 casos de internamento no Sistema

    Nacional de Saúde (SNS) por TCE. Apesar de não existirem dados concretos em relação

    ao número atual de doentes que apresentem lesões que lhes dificultam a reintegração na

    comunidade, sabe-se, através da Associação Novamentea, que esse número é bastante

    significativo, dado os inúmeros pedidos de ajuda que diariamente são solicitados.

    Perante a realidade de não haver serviços pós-agudos que respondam com eficácia

    a estes casos, e dada a estimativa do número de doentes que, após a alta hospitalar, não

    tiveram a oportunidade de serem envolvidos num programa de reabilitação que os

    capacite para a empregabilidade adaptada e para a reintegração social, e sabendo que há

    um potencial de reabilitação significativo, mesmo nos TCEs graves [4], torna-se

    fundamental construir um modelo de abordagem pós-aguda ao TCE.

    O objetivo deste trabalho é reunir a informação que, à luz da evidência científica,

    permita a concretização de um modelo ideal na avaliação e tratamento pós-hospitalar do

    TCE.

    a Associação de apoio aos traumatizados crânio-encefálicos e suas famílias (www.novamente.pt).

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

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    Avaliação

    Na realidade hospitalar portuguesa, a avaliação da situação centra-se em

    diagnosticar principalmente as componentes que poderão pôr em risco a vida do doente,

    o que é fundamental numa primeira abordagem ao TCE. Porém, o diagnóstico da situação

    sob uma perspetiva integrada, avaliando os fatores pré-mórbidos e as incapacidades

    adquiridas a nível físico, cognitivo, comportamental e social, é crucial para a resolução

    do problema real destes doentes que após a alta hospitalar fica por resolver. Esta situação

    ocorre na maioria das notas de alta hospitalares destes doentes, onde se discute

    detalhadamente o problema motor, as técnicas necessárias para o minorar e enuncia-se as

    intercorrências médicas. No entanto, no que diz respeito aos défices cognitivos e

    psicossociais decorrentes da lesão adquirida, estes são pouco discutidos e, na maioria das

    vezes, passam despercebidos. O próprio doente só se apercebe da sua disfuncionalidade,

    quando tenta retomar as atividades do dia-a-dia [5].

    Tendo em conta que é difícil encontrar um modelo de abordagem ideal na medida

    em que existem numerosos e complexos elementos clínicos, analisaremos agora

    detalhadamente cada uma das componentes que deverão fazer parte de um relatório de

    alta hospitalar, para que se faça uma avaliação da situação adequada e para que se

    conheçam os fatores, que podem ajudar no desenvolvimento de um plano de intervenção

    adequado para cada caso de TCE.

    Fatores pré-mórbidos

    Idade

    No que diz respeito à idade em que ocorre a lesão, esta tem uma incidência

    bimodal, ocorrendo com mais frequência entre os 14 e 24 anos e na 8ª década de vida. E

    mesmo tendo em conta que as etiologias mais frequentes para cada uma das faixas etárias

    assinaladas é diferente (os acidentes de viação nos mais jovens e as quedas nos idosos),

    os estudos revelam que os indivíduos mais idosos com TCE ficam tendencialmente mais

    dependentes física e economicamente, já que têm maior grau de incapacidade e resultados

    funcionais mais pobres, que os mais novos. Especificamente têm declínios maiores

    relacionados com o humor, a função psicossocial e a cognição [6]. Contudo, ambos os

    grupos têm potencial de recuperação, apesar dos mais idosos necessitarem de mais tempo

    de recuperação, podendo esta ser, por vezes, incompleta e ter de se focar em maximizar

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

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    os níveis de independência para limitar os custos emocionais e financeiros do paciente e

    dos seus familiares [6].

    Globalmente, a idade torna-se fator de risco para um pior prognóstico, tendo como

    principal causa o aumento da vulnerabilidade associada às comorbilidades médicas [7],

    aos distúrbios neuropsiquiátricos e ao abuso de substâncias.

    Com o avançar da idade também há uma diminuição das reservas cerebrais, por

    existir maior perda neuronal e diminuição da integridade da substância branca [8], o que

    leva a uma resposta mais lenta a situações agudas [6, 7]. Foi demonstrado que a melhoria

    é mais rápida nas crianças e nos jovens adultos, quando comparados com os adultos com

    mais de 45 anos [9, 10].

    Nível de escolaridade/ estado vocacional antes da lesão

    Nos doentes com TCE que evidenciam fatores pré-mórbidos pobres,

    particularmente a desempregabilidade e o baixo nível de escolaridade, verificam-se graus

    de incapacidade mais marcados. O mesmo não acontece com os doentes sem problemas

    de empregabilidade, onde se observa que esta tem uma influência positiva nas

    capacidades funcionais e de cognição [11, 12].

    Para além da função preditiva dos fatores pré-mórbidos acima referidos, estes

    também podem ser orientadores no que diz respeito aos programas de reabilitação, na

    medida em que está demonstrado que pacientes com baixo nível de escolaridade ou

    problemas de aprendizagem, podem beneficiar de terapia individual e pacientes com

    histórias de desemprego ou empregabilidade pobre, podem ser ajudados por serviços de

    reabilitação educacional [12].

    Classificação quanto à gravidade da lesão

    Classificação Clínicab

    Existem também alguns elementos do exame neurológico que contribuem como

    preditores dos resultados a curto e a longo prazo após o TCE, nomeadamente a avaliação

    do tónus e da força muscular, do equilíbrio e da coordenação [7].

    A escala de coma de Glasgow (GCS), um dos instrumentos de medida da

    gravidade do TCE, é um forte preditor do resultado global [13]. Verifica-se que o pior

    b As tabelas de classificação clinica da gravidade dos TCE estão presentes no Anexo III.

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

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    resultado da GCS detetado durante as primeiras 24h após a lesão é um dos mais

    importantes preditores dos resultados [6, 14].

    À semelhança da GCS, a duração da perda de consciência (LOC), é um indicador

    da gravidade do TCE. No entanto, esta está apenas relacionada com os resultados de

    função cognitiva [13].

    A amnésia pós-traumática (PTA) é o estado de confusão que ocorre imediatamente

    a seguir ao TCE, em que o indivíduo fica desorientado no tempo, espaço, alo e

    autopsiquicamente [7]. A sua avaliação nas primeiras 24h e semanalmente permite uma

    medida de avaliação da gravidade da lesão e contribui para a tomada de decisão médica

    e para o plano de tratamento [15]. Apesar de ser um preditor fraco no que diz respeito aos

    resultados de empregabilidade [11], há estudos que demonstram que a PTA é o melhor

    preditor dos resultados globais a curto e a longo prazo [7, 13].

    Classificação Anatómica

    A classificação anatómica baseia-se essencialmente na localização e no tipo de

    lesões, sendo o recurso à tomografia computorizada crânio-encefálica (TC-CE) essencial,

    uma vez que esta permite identificar primariamente se será uma lesão focal ou difusa.

    Existem associações entre os achados na TC-CE após TCE e a qualidade de vida

    relacionada com a saúde 12 meses após a lesão. Verifica-se que, nas crianças, a evidência

    de hemorragia intraventricular, o desvio da linha média superior a 5 milímetros e a

    presença de hematomas subdurais superiores a 3 milímetros estão associados a resultados

    inferiores de qualidade de vida relacionada coma saúde. Porém esta associação não se

    verifica totalmente nos adultos [16].

    Para melhor sistematizar e avaliar a gravidade da lesão, tendo em conta a

    classificação anatómica, poderemos, ainda, utilizar as escalas de Marshall (Anexo IV) e

    de Roterdão (Anexo V). Há estudos que sugerem que a Escala de Roterdão faça parte da

    avaliação geral do estado clínico do paciente, já que este tem bastante valor prognóstico

    nos resultados a curto-prazo [17].

    The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity

    Como as variáveis de classificação da gravidade de TCE são interdependentes e

    como é imperativo um sistema de classificação uniformizado, reduzindo assim os erros e

    as ausências de informação nos relatórios, desenvolveu-se um sistema de classificação

    designado, The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity (Anexo

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    10

    VI). Este, cuja sensibilidade (89%) e especificidade (98%) são elevadas, é facilmente

    aplicável e classifica o TCE em 3 categorias de gravidade: moderado a grave (diagnóstico

    certo de TCE), ligeiro (diagnóstico provável) e sintomático (diagnóstico possível) [13].

    Todavia, a compreensão do potencial de recuperação do TCE não se pode limitar

    apenas à avaliação da gravidade da lesão. Esta deve ser multifatorial, e está demonstrado

    que a gravidade da mesma tem um impacto causal na capacidade funcional e na cognição

    a curto-prazo, tendo pouca influência nos resultados durante o primeiro ano após lesão,

    uma vez que estes são fortemente influenciados pela avaliação do status cognitivo e

    funcional [12].

    Status Cognitivo

    Avaliações Neuropsicológicas

    A necessidade de prever os resultados cognitivos e funcionais a longo prazo é um dos

    grandes objetivos dos testes neuropsicológicos, e vários estudos demonstram que estes

    são estatisticamente significativos e que a capacidade para completar um teste nos

    primeiros dois meses após lesão é um preditivo válido para os resultados de

    produtividadec [18].

    O valor prognóstico destes testes também é fundamental para a tomada de decisão do

    clínico no planeamento do tratamento e/ou reabilitação, para o cálculo de gastos

    económicos, para a constatação dos serviços de suporte necessários e para a identificação

    das regras familiares que se terão de adaptar [11, 18]. Os mesmos permitem-nos também

    dar informações precoces acerca do status cognitivo ao paciente e à família, conseguindo-

    se prever as atividades que se tornaram de risco, nomeadamente nas atividades de vida

    diária (AVD), na condução, trabalho, escola, casa e em situações que seja necessário o

    uso da tomada de decisão [11].

    O momento em que estes devem ser aplicados é discutível, na medida em que Boake

    et al. (2001) defendem que os testes neuropsicológicos podem ajudar a prever a

    produtividade dos pacientes mesmo quando são aplicados no período de amnésia pós-

    traumática, sendo contrários ao que é demonstrado por Sherer et al. (2002). Estes

    defendem que os testes devem ser aplicados imediatamente após o período da amnésia

    c Produtivo se o indivíduo tem competitividade na empregabilidade ou está envolvido em full-time num

    programa escolaridade regular (universidade, secundário).

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    11

    pós-traumática, já que durante este período muito provavelmente diagnosticarão défices

    globais, não fornecendo informações mais específicas sobre possíveis áreas de lesões

    focais permanentes. Porém, ambos defendem que esta avaliação deve ser feita,

    indubitavelmente, o mais precocemente possível, mesmo na presença de complicações

    médicas e na presença de efeitos adversos de terapêuticas medicamentosas.

    Nos vários testes neuropsicológicos existentes, alguns mostraram ter mais valor

    prognóstico que outros, nomeadamente o Trail-Making Testd. Como tal, está descrito que

    deveria ser um teste de excelência na avaliação neuropsicológica precoce, quando o

    objetivo é a previsão dos resultados a longo prazo [11].

    Os testes neuropsicológicos são de facto preditivos no que se refere aos resultados de

    produtividade, contudo não nos dão informações acerca do ambiente familiar, da

    disponibilidade de transporte, das diferenças regionais e dos tipos de empregos ou

    programas disponíveis. Estes fatores contribuem para que seja possível que duas pessoas

    com níveis de função cognitivas semelhantes, apresentem diferentes resultados de

    produtividade. Desta forma, os mesmos deverão ser também considerados, assim como

    todos os outros anteriormente abordados, para que se consiga uma boa análise da situação

    do doente [11].

    Status Funcional

    Functional Independence Measure (FIM) (Anexo VII)

    FIM é uma escala que avalia as limitações funcionais em 18 categorias de

    mobilidade, autocuidado e cognição. A sua validade está demonstrada nos TCEs e a sua

    utilidade é indiscutível, posto que é um excelente instrumento de medida na previsão da

    necessidade de supervisão após o TCE [19].

    Disability Rating Scale (DRS) [20]

    É uma escala de avaliação da incapacidade utilizada com frequência. Tem como

    grandes vantagens: poder ser aplicada desde o coma até à integração na comunidade; ser

    breve; ser de utilização fácil; e não ser necessária grande experiência na área da

    reabilitação. Porém é limitada, na medida em que tem pouca sensibilidade nos TCEs leves

    d Este teste avalia a atenção complexa e as capacidades visio-motoras, sendo que é possível que o seu valor

    prognóstico esteja associado à sua alta sensibilidade [18].

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    12

    e não deteta pequenas mudanças durante a reabilitação. Desta forma, nunca deverá ser

    usada isoladamente [21].

    Mayo-Portland Adaptability Inventory-4 (MPAI 4) [22]

    Esta escala deverá ser aplicada tanto na alta hospitalar, pois permite consistência

    na tomada de decisão, como durante a fase de reabilitação pós-aguda, com alguma

    frequência, já que é sensível na deteção da evolução nas diferentes áreas. A mesma

    permite avaliar as capacidades cognitivas, físicas e funcionais, as emoções e o

    comportamento [6, 23].

    Resultados mediante uma perspetiva integrada

    Qualidade de Vida após o TCE

    Os resultados dos TCEs, tradicionalmente, são avaliados objetivamente através de

    indicadores funcionais como a reabilitação da incapacidade, regresso ao trabalho ou

    produtividade. Porém, estas informações não mostram o verdadeiro impacto do TCE no

    indivíduo e, particularmente, nos aspetos que influenciam o seu bem-estar, como o nível

    de autonomia, o estado emocional e o nível de participação na comunidade [24].

    Neste sentido, desenvolveu-se um instrumento de medida direcionado

    especificamente para os TCEs designado Quality of life after brain injury (QOLIBRI)

    [25], cuja validade está comprovada [26] e que proporciona um perfil de qualidade de

    vida em seis domínios (cognição, self, autonomia, sociabilização, emoções e défices

    motores).

    Os resultados obtidos a partir desta escala são muito úteis, uma vez que,

    contribuem para o controlo da qualidade de vida a curto e longo prazo e ajudam na tomada

    de decisão médica e no programa de reabilitação, identificando objetivos apropriados para

    a terapia [27].

    Os estudos referem que para complementar esta avaliação, pode-se questionar o

    paciente sobre problemas específicos, nomeadamente os assuntos médico-legais [26].

    Sendo um processo dinâmico e complexo, constata-se que uma avaliação integrada e

    multifatorial torna-se fundamental na decisão médica e na previsão dos resultados [18].

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    13

    Tratamento/ Reabilitação

    Reabilitação Aguda

    Inicia-se no hospital e é caracterizada por um processo multidisciplinar que

    assegura a estabilidade médica, reforça a importância da medicina física e de reabilitação,

    e onde também deverão ser iniciadas a reabilitação cognitiva e comportamental [10].

    A reabilitação na fase aguda após um TCE é fundamental, na medida em que esta

    deve ser iniciada o mais cedo possível. É importante intervir quer a nível dos

    reposicionamentos físicos, prevenindo complicações articulares e musculares futuras,

    quer nos aspetos cognitivos, mantendo a família sempre junto do doente estimulando-o e

    falando-lhe, mesmo que a informação corra apenas num só sentido [5].

    Reabilitação subaguda

    É utilizada em doentes, que numa determinada fase, não estão habilitados para

    participar numa reabilitação mais intensiva. Há dois grandes tipos de reabilitação

    subaguda, coma management, em que o doente está em coma ou em estado vegetativo, e

    behavioral management, que consiste em dar apoio aos doentes, que devido às suas

    alterações do comportamento não conseguem participar nas atividades de reabilitação

    pós-aguda [10].

    Tratamento e Reabilitação pós-aguda

    Após o conhecimento das características de cada doente e na avaliação adequada

    da situação, podemos direcioná-lo para um programa mais personalizado e específico de

    acordo com as suas necessidades [28]. O planeamento de cada programa é fundamental,

    de modo a prever o tipo de serviços e gastos associados, já que na maioria das vezes há

    um seguro envolvido no suporte financeiro dos tratamentos e na discussão de uma

    indemnização que, poderá ser, a única fonte de rendimento para o doente [29].

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    14

    Modelos de intervenção

    Modelo abrangente, integrado ou multidisciplinare

    Este modelo baseia-se numa abordagem pioneira de reabilitação pós-aguda,

    articulada por Ben-Yishay e Prigatano [28]. Promove um tratamento intensivo e

    multimodal após a alta hospitalar, e está indicado para pacientes com graves

    incapacidades funcionais, interpessoais e cognitivas [30].

    Este foca-se nas questões neuropsicológicas, comportamentais, psicossociais,

    afetivas, físicas e de manutenção da saúde [4, 10, 31]. Também tem como objetivo a

    melhoria da autoconsciência dos doentes em relação às suas lesões [31], posto que está

    descrito que quanto maior é a autoconsciência das incapacidades e défices, mais

    facilmente se conseguem integrar em programas de reintegração social e vocacionais

    [10].

    É um modelo que integra uma equipa transdisciplinar, com diversas experiências

    profissionais (médicos, terapeutas e psicólogos), onde se discute cada doente

    individualmente, constrói-se um plano individual, dirigido e específico [4] e fazem-se

    reavaliações frequentes e sistemáticas dos resultados, sempre com o envolvimento dos

    familiares e cuidadores em todo o processo [31].

    Está demonstrado que o início de tratamento tardio está associado a resultados

    menos favoráveis. Porém, ainda assim, são mais vantajosos quando comparados com os

    resultados dos indivíduos que ou não tiveram nenhum tipo de acompanhamento ou

    tiveram outro tipo de abordagens [31], como os programas de reabilitação clássicos. Estes

    últimos são feitos para maximizar a função e a participação do individuo na reabilitação

    dependente da sua capacidade, não funcionando, por exemplo, em doentes com alterações

    do comportamento [29].

    A duração do tratamento é dependente da evolução do indivíduo e só termina

    quando há, pelo menos, dois ganhos funcionais na independência durante as AVD. Está

    também demonstrado que indivíduos que participam neste tipo de programa até ao fim,

    têm resultados mais favoráveis, quando comparados com aqueles que têm alta precipitada

    [32].

    Apesar de estarmos perante uma abordagem personalizada, complexa e de longa

    duração, há estudos que comprovam a sua eficácia, na redução significativa dos défices

    e Exemplos de programas abrangentes, integrados ou multidisciplinares presentes no Anexo VIII, Anexo

    IX e Anexo X

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    15

    e das incapacidades [31, 32]. As mudanças positivas mais frequentes são a melhoria das

    capacidades físicas, o aumento da auto-regulação emocional, uma participação mais

    efetiva nas atividades interpessoais [31], um aumento de independência funcional e

    aumento da produtividade [29].

    Para além de ser um modelo que leva a resultados positivos no final do programa,

    também está descrito que estes se mantém mesmo depois da alta. Esta situação deve-se

    não só ao facto de estarmos na presença de um programa intensivo que permite a

    consolidação das aprendizagens, mas também porque lhe é característico trabalhar com

    familiares e fornecer-lhes ferramentas úteis, que permitirão que o programa continue,

    mesmo após a alta [32].

    No geral cada paciente deverá receber a combinação de sessões de terapia

    especializadas, que têm como objetivo específico conhecer as necessidades físicas,

    emocionais, comportamentais e cognitivas e incluir algum tratamento farmacológico, se

    necessário [14].

    Reabilitação Neuropsicológica

    A reabilitação neuropsicológica tem como objetivos promover a melhoria dos

    défices cognitivos, sociais e emocionais provocados por uma lesão cerebral, capacitar o

    indivíduo para o alcance do seu nível ótimo de bem-estar, reduzir o impacto dos seus

    problemas na vida quotidiana e apoiar o retorno aos diferentes e mais apropriados

    contextos de vida, apoiar na adaptação a uma nova forma de funcionamento físico e

    cognitivo, aumentar o nível de ajustamento psicossocial através do desenvolvimento de

    competências de relacionamento interpessoal, levá-lo a aceitar a sua nova condição e,

    finalmente, construir com o sujeito e com os seus familiares um projeto de integração na

    vida ativa e/ou profissional [33].

    A eficácia desta abordagem intensiva e estruturada está demonstrada nos TCE

    moderados a graves [34].

    A reabilitação cognitiva tem o intuito de auxiliar o doente a melhorar uma função

    cognitiva específica deteriorada (Restorative training) e a desenvolver modos alternativos

    de se adaptar a determinado défice cognitivo (Compensatory training). Desta forma, a

    bibliografia demonstra a importância da reabilitação ser iniciada durante o primeiro ano

    após TCE, posto que, entre os 5 e os 12 meses, o Restorative training é mais eficaz. Para

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    16

    os doentes que mantêm incapacidades após esse período, deverá ser iniciado o

    Compensatory training [35].

    Os resultados de um estudo observacional de pacientes com TCE grave, que

    recuperaram do coma e que foram submetidos a um programa intensivo de reabilitação

    neuropsicológica, demonstraram que a reabilitação cognitiva para ter resultados visíveis

    terá de ser feita de forma intensiva. Segundo este, os programas que dedicam menos de

    100 horas de reabilitação cognitiva estão associados a resultados mínimos [14]. A

    reabilitação neuropsicológica intensiva, quando comparada a um programa standard de

    reabilitação, apresenta resultados mais favoráveis no que diz respeito à qualidade de vida

    e à integração na comunidade. Porém, apesar de intensiva, não poderá ser dada toda de

    uma só vez, tem de ser consistente e progressiva e tem de se ter em conta que nem todas

    as funções cognitivas necessitam do mesmo número de sessões para recuperação [36].

    Assim, quanto mais cedo o paciente iniciar o tratamento, melhores irão ser os

    resultados cognitivos, especialmente na memória a longo prazo e no planeamento,

    sabendo-se, no entanto, que a recuperação é irregular, com muitos ganhos, regressões e

    fases de plateau. Por essa razão, a consolidação da função cognitiva adquirida é

    fundamental, para que se dê o tempo necessário para a reorganização estrutural e

    funcional do cérebro e, desta forma, a possibilidade de regressão ser menor. Deste modo,

    o tratamento não poderá ser abandonado por um curto período de tempo, mesmo que

    tenham havido regressões ou que não hajam melhorias. No entanto, se a regressão

    persistir, as suas causas deverão ser investigadas, antes de se continuar com o programa

    de reabilitação [14].

    Finalmente, tendo em conta que o funcionamento do indivíduo após TCE é afetado

    ao nível das atividades ocupacionais, relações interpessoais e competências para vida

    independente, e tendo em conta que as incapacidades do doente são interdependentes,

    interativas e cumulativas nos seus efeitos, considera-se que, qualquer programa de

    reabilitação neuropsicológica deverá ser abrangente nas modalidades de intervenção que

    oferece [33].

    Reabilitação de défices de atenção

    As recomendações clínicas são inequívocas, quando sugerem que esta intervenção

    deverá ser iniciada na fase pós-aguda da reabilitação. Esta deverá ter diferentes

    modalidades de estimulação, diferentes níveis de complexidade e diferentes níveis de

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    17

    exigência de resposta. Aconselha-se que o tratamento seja feito por objetivos bem

    definidos e terá de ser avaliado o impacto do treino da atenção nas AVD [34, 37].

    Reabilitação de défices espaço-visuais

    A bibliografia demonstra que a reabilitação espaço-visual melhora o neglect visual

    e os resultados são mais favoráveis [34], quando comparados com as terapias

    ocupacionais e físicas “convencionais”. Porém, é demonstrado que os efeitos são

    significativos quando o tratamento é intensivo (diário) e superior a um ano [37].

    Reabilitação de défices de linguagem e de comunicação

    As terapias cognitivo-linguísticas desenvolvem a comunicação pragmática e as

    capacidades de conversação após TCE e são indicadas como intervenções que deveriam

    ser tidas como prática clínica durante a fase aguda e pós-aguda da reabilitação [37]. Está

    demonstrado que apenas o contacto social poderá trazer melhorias significativas na

    comunicação [34].

    Reabilitação de défices de memória

    São recomendados os treinos compensatórios de memória, nos TCE moderados a

    graves, e as intervenções que facilitam a aquisição de competências e conhecimento

    específicos, em vez de melhorar isoladamente a função de memória. [34, 37]

    Está demonstrado que a combinação de diferentes métodos de reabilitação de

    memória (ajuda externa, suporte ambiental e aprendizagem de domínios específicos) e

    um plano de reintegração vocacional individualizada são eficazes na reabilitação do

    défice grave de memória [38].

    Reabilitação de défices na função executiva

    A disfunção das funções executivas representam um desafio no processo de

    reabilitação e está frequentemente afetada após o TCE. Daí resultam alterações do

    planeamento e da memória de trabalho que, posteriormente, se refletem na cognição

    social e no processo motivacional [39].

    É recomendado como prática clínica, a adotar na reabilitação da função executiva, o

    treino formal de estratégias de resolução de problemas e a sua aplicação nas situações do

    dia-a-dia. [37, 40].

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    18

    Apesar da existência de várias descrições de programas e estratégias de intervenção

    específicas, os dados disponíveis de uma reabilitação cognitiva eficaz ainda são limitados

    devido à heterogeneidade dos sujeitos, das intervenções e, especialmente, aos resultados

    do estudo.

    Terapia comportamental

    Tem como objetivos desenvolver mecanismos de autorregulação emocional e

    comportamental [10]. Estão estudados nos TCEs dois programas de terapia

    comportamental que influenciam fortemente a reintegração social. Os mesmos sugerem

    que a terapia comportamental deverá ser das primeiras abordagens na reabilitação, para

    influenciar positivamente a participação do paciente em todas as outras terapias [41].

    Porém, a informação dada pela bibliografia parece ser limitada em relação à

    eficácia desta abordagem [4].

    Psicoterapia

    A psicoterapia ajuda o doente a encarar as emoções e a reencontrar um sentido

    para a vida após a lesão [33]. É útil para tratar a depressão e a diminuição de auto-estima,

    associada à disfunção cognitiva. Deve incluir os doentes, os seus familiares e outros

    envolvidos no processo de reabilitação.

    Os objetivos específicos desta terapia incluem suporte emocional, explicação das

    lesões e dos seus efeitos, alcance da auto-estima num contexto realista, redução da

    negação e aumento das competências interpessoais [42]. Porém, o uso de psicoterapia

    ainda não foi estudada sistematicamente em indivíduos com TCE [4].

    Tratamento médico

    Apesar da reabilitação dos TCEs se focar muito nos processos cognitivos e

    educacionais, é importante perceber que muitas vezes o recurso à medicação também é

    necessário [40].

    Está demonstrado que os fármacos de primeira linha para ajudar na reabilitação

    cognitiva são os psicostimulantes, nomeadamente o metilfenidato, tendo como objetivo

    o tratamento dos défices de atenção e memória. Em relação aos inibidores das

    colinesterases, a evidência não é tão clara, sendo que apenas a rivastigmina demonstra

    resultados favoráveis nos défices da memórias verbal em TCEs graves [40].

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    19

    Está descrito que o tratamento do comportamento agressivo nos TCEs, não se

    pode basear apenas no tratamento farmacológico com neurolépticos, estabilizadores de

    humor, antidepressivos ou benzodiazepinas, mas investindo numa estratégia de

    abordagem multidisciplinar [43].

    Atualmente, existem poucos estudos de efeitos de medicamentos em indivíduos

    com TCE, mas segundo os mesmos, sabe-se os traumatizados de crânio têm mais efeitos

    adversos do que a população que não experienciou TCE, o que exige um maior cuidado

    na sua prescrição e monitorização [4].

    Reabilitação física, Terapia da fala e ocupacional

    Os resultados favoráveis da medicina de reabilitação nos TCEs são observados,

    quando esta é integrada no programa de reabilitação abrangente. Todavia, não foram

    encontradas abordagens de tratamento específicas ou programas válidos que possam ser

    recomendadas nos TCEs [40].

    Outras intervenções

    Há outras intervenções que são usualmente utilizadas, cuja eficácia nos TCEs

    ainda não está comprovada, nomeadamente o suporte nutricional, musicoterapia,

    hipoterapia, hidroterapia e EEG guiado por biofeedback [40].

    Programas vocacionais

    Os programas vocacionais são indicados para pacientes com baixos níveis de

    incapacidade e também para pacientes que melhoraram os seus níveis de incapacidades

    iniciais num programa de intervenção abrangente. Têm como objetivo construir um plano

    de aconselhamento organizado e personalizado, que promova a comunicação com os

    empregadores e outros promotores de serviços vocacionais [28].

    A construção de um modelo vocacional, como o Medical/Vocational Case

    Coordination System (MVCCS), otimiza os resultados vocacionais após o TCE, tendo

    como objetivos a identificação precoce e a coordenação dos casos, a intervenção

    vocacional e médica apropriada, a iniciação a alguns trabalhos à experiência, o

    conhecimento de rede de empregabilidade e a orientação profissional [30]. A efetividade

    deste modelo está comprovada [44] e também está demonstrado que o tempo desde a

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    20

    lesão e o início deste programa influenciam os resultados, sendo particularmente mais

    favoráveis, quando introduzidos nos primeiros 2 anos depois do TCE [28].

    Muitas vezes estes programas são limitativos, principalmente quando o mesmo

    ocorre em pacientes em idade infantil. Tem-se verificado que, nestes casos, a maior parte

    da reabilitação ocorre em contexto escolar, necessitando de constante apoio dos serviços

    de educação especial.

    Programas de (re)integração social

    O último objetivo de um programa de reabilitação é a reintegração social. Está

    descrito que, na tentativa de resolver o handicap entre o início da reabilitação e a

    integração na comunidade, se deve investir na construção de modelos que desenvolvam

    programas promotores de reintegração social dos TCEs [45].

    Por outro lado, a reintegração social também é um meio para o aumento das

    capacidades cognitivas e sociais e da independência, que acoplado aos serviços

    vocacionais conduzem a um aumento da empregabilidade [28]. Permite também a

    aplicabilidade das funções executivas e da resolução de problemas num contexto natural,

    facilitando desta forma a aprendizagem [42].

    Modalidades de intervenção

    As intervenções descritas, anteriormente, poderão ser aplicadas na modalidade de

    grupo, individual ou assistidas por tecnologia.

    A intervenção individual é proposta na presença de um programa intensivo, em

    contexto hospitalar, ou quando o doente apresenta restrições graves ao nível da autonomia

    pessoal.

    Porém, está descrito que o ideal é a intervenção individual aliada à intervenção

    em grupo, por proporcionar o aumento de autoconsciência e aceitação das incapacidades,

    o aumento das capacidades sociais [31] e o aumento da autonomia. Esta leva à melhoria

    do estado motivacional do doente e, consequentemente, à melhor adesão ao tratamento

    [4, 33].

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    21

    Limitações atuais na área da reabilitação

    A grande maioria dos investimentos na área da reabilitação foram dirigidos a

    pessoas com deficiência congénita. No entanto, a população com deficiência e

    incapacidades adquiridas ao longo da vida tem vindo também a necessitar de serviços

    adequados e dirigidos [33].

    Atualmente, a principal limitação deve-se à abordagem clássica ao TCE, que

    apenas se foca em melhorar a funcionalidade do indivíduo. Por sua vez, os novos modelos

    de reabilitação enfatizam o paralelismo de que a mudança do meio ambiente é importante

    para criar condições capacitantes para o individuo. Infelizmente, as abordagens de

    capacitação ainda não estão incluídas nos programas de reabilitação atuais.

    Também não se tem em conta que o TCE leva a uma condição de incapacidade

    para o resto da vida e que, por ter potencial de reabilitação, necessitará sempre de estar

    inserido num programa de reabilitação.

    Finalmente, outro dos grandes problemas nesta área é a acessibilidade a estes

    programas. Por um lado, por se encontrarem pouco disponíveis no nosso país e haver falta

    de profissionais de saúde que tenham conhecimentos que lhes permitam facilitar a

    orientação destes casos após a alta hospitalar. Por outro lado, na maioria das vezes, o

    custo elevado dos tratamentos leva, a que não se consiga aderir ao programa, a que este

    seja iniciado muito tardiamente ou a que não se consiga sustentá-lo por muito tempo.

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    22

    Conclusão

    Após a revisão do tema conclui-se que para o reencaminhamento adequado destes

    pacientes é fundamental construir um modelo de avaliação integrado, que permita o

    diagnóstico real da situação. Segundo a bibliografia, dever-se-ão incluir os fatores pré-

    mórbidos, a gravidade da lesão (baseando-se em sistemas de classificação tanto clínicos

    como anatómicos), o status cognitivo e funcional e, finalmente, a utilização de escalas

    que permitam o conhecimento da qualidade de vida do doente. Dada a difícil

    aplicabilidade da série de escalas apresentadas e às redundâncias que encontramos

    quando as aplicamos em conjunto, torna-se necessário o desenvolvimento de uma escala

    de avaliação universal para os TCEs [46].

    O segundo passo será integrar o doente num programa individualizado e dirigido,

    sendo que o modelo de Ben-Yishay e Prigatano tem demonstrado resultados bastante

    favoráveis quando comparado com as abordagens médicas tradicionais. Os casos menos

    graves de TCEs e os que terminaram um programa do modelo abrangente, integrado e

    multidisciplinar, poderão participar em programas vocacionais, que possibilitam a

    construção de um plano que permita a empregabilidade adaptada e consequente

    reintegração na sociedade. Tendo em conta que esta reintegração social deve ser iniciada

    mesmo durante o programa de reabilitação, já que pode ser um meio e um fim da

    reabilitação. Porém, há que considerar que estes modelos dificilmente conseguem ser

    testados em ensaios clínicos controlados dada a grande heterogeneidade de lesões e

    sujeitos, a diversidade de programas que podem ser adotados (apesar de poder se tratar

    do mesmo modelo) e a possibilidade de diferentes resultados de estudo, que se poderão

    basear em medidas macroscópicas (ex. empregabilidade) ou microscópicas (ex. melhoria

    do défice de atenção).

    Constatou-se que, de facto, o TCE não é apenas um acontecimento agudo, mas

    sim um processo que precisará sempre de reabilitação, uma vez que, embora a

    recuperação possa ser lenta, a concretização da mesma é possível até ao final da vida [2].

    O investimento na reabilitação médica coordenada, direcionada para os TCEs é

    essencial, consciente de que não é uma reabilitação com uma evolução uniforme e que o

    seu sucesso é dependente do tempo e do esforço.

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    23

    Agradecimentos

    Agradeço particularmente ao meu orientador Professor Doutor Alexandre Castro

    Caldas, pela disponibilidade e profissionalismo e à Associação Novamente, na pessoa de

    Vera Bonvalot, pelo incentivo e disponibilização de informação atualizada.

    Gostaria ainda de agradecer à minha família, em particular à minha mãe e aos

    meus irmãos, por toda a compreensão e encorajamento, e ao Helder Santiago pelo carinho

    e ajuda, durante todo este período.

    Deixo também uma palavra de agradecimento aos meu amigos e colegas de curso,

    especialmente à Marta e ao Guilherme.

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

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    community outcomes following TBI,” Brain Injury, vol. 20, pp. 391-407, 2006.

    [47] E. Oliveira, J. Lavrador, M. Santos e et al., “Traumatismo Crânio-Encefálico:

    Abordagem Integrada,” Revista Científica da Ordem dos médicos, vol. 25, pp. 179-

    192, 2012.

    [48] “Traumatic brain injury task force,” Department of Defense and Department of

    Veterans Affairs, 2008.

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

    29

    Anexos

    Anexo I – Consequências a longo-prazo dos TCE

    Consequências

    neurológicas

    Qualquer função sensitiva, motora ou autonómica pode estar

    comprometida [4]

    Perturbações do sono (30-70%) [47]

    Epilepsia pós-traumática (30%) [47]

    Cefaleias (mais comum nos TCE ligeiros e moderados) [47]

    Aumento o risco de desenvolver doença de Alzheimer [6, 1]

    Consequências

    médicas não

    neurológicas [4]

    Alterações na regulação do eixo hipotálamo-hipofisário (30-50%)

    Desnutrição

    Disautonomia (5%)

    Tromboembolismos

    Gastrointestinais, aparelho músculo-esquelético, dermatológicos e

    génito-urinárias.

    Consequências

    cognitivas

    (podem ocorrer

    isoladamente ou

    combinadas e são

    variáveis em termos

    de efeitos individuais)

    [4]

    Alterações da memória e dificuldades de atenção e concentração (mais

    frequentes)

    Défices no uso da linguagem e perceção visual (normalmente são

    irreconhecíveis)

    Alterações na resolução dos problemas, na razão abstrata, insight,

    julgamento, planeamento, processamento de informação e organização.

    Consequências

    comportamentais e

    emocionais [4]

    Capacidade diminuída para iniciar respostas verbais, agressão física,

    agitação, dificuldades de aprendizagem, alteração da função sexual,

    impulsividade e desinibição social.

    Alterações de humor, mudanças da personalidade, alterações no controlo

    emocional, depressão e ansiedade

    Consequências

    sociais [4]

    Risco aumentado de suicídio, divórcio, desemprego crónico, pressão

    económica e abuso de substâncias.

    Depressão e isolamento social dos cuidadores

    Encargos adicionais na segurança social, seguros e tribunais.

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

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    Consequências

    económicas [4]

    Nos EUA, o custo anual de tratamentos agudos e de reabilitação de novos

    casos de TCE ronda os 9 a 10 biliões de dólares.

    O valor estimado para o custo de cada pessoa com TCE, baseado na média

    de esperança de vida , é de 600.000 a 1.875.000 dólares. Porém é um valor

    subvalorizado porque não inclui os possíveis ganhos perdidos, os custos

    para os serviços sociais e o valor do tempo e dos possíveis ganhos que o

    cuidador poderia ter, mas que não tem disponibilidade para tal.

    Consequências em

    crianças [4]

    Dificuldade com os pares devido ao processamento cognitivo, problemas

    comportamentais e dificuldade na compreensão de regras sociais.

    Anexo II – Incidência de TCEs em Portugal, entre 1993 e 2009, com estratificação por

    sexo [47]

    Anexo III – Tabela de classificação clínica da gravidade de TCE tendo em conta a

    escala de coma Glasgow (GCS), a amnésia pós-traumática(PTA) e a duração da perda

    de consciência(LOC) [48]

    GCS PTA LOC

    Leve 13-15 < 1 dia 0-30 minutos

    Moderado 9-12 >1 a 30 minutos a

    < 24 horas

    Grave 3-8 >7dias >24 horas

  • Avaliação e tratamento pós-hospitalar do traumatismo crânio-encefálico 2013

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    Anexo IV – Escala de Marshall (Classificação baseada na TC-CE inicial) [47]

    Lesão difusa I Sem patologia intracraniana visível.

    Lesão difusa II Cisternas permeáveis com desvio da linha média entre 0-5mm

    e/ou:

    Lesões densas presentes

    Ausência de lesão hiperdensa ou mista >25ml

    Podem existir fragmentos ósseos ou corpos estranhos

    Lesão difusa III Cisternas comprimidas ou ausentes com desvio da linha média

    entre 0-5mm;

    Ausência da lesão hiperdensa ou mista >25ml.

    Lesão difusa IV Desvio da linha média > 5mm;

    Ausência da lesão hiperdensa ou mista >25ml.

    Lesão ocupando

    espaço evacuada

    Qualquer lesão evacuada cirurgicamente

    Lesão ocupando

    espaço não evacuada

    Lesão hipodensa ou mista > 25 ml, não evacuada

    cirurgicamente

    Anexo V – Escala de Roterdão (Classificação baseada na TC-CE inicial) [47]

    Valor Preditivo Score

    Cisternas da base

    Normal 0

    Comprimido 1

    Ausente 2

    Desvio da linha média

    ≤5mm 0

    >5mm 1

    Lesão epidural

    Presente 0

    Ausente 1

    Hemorragia intraventricular ou Hemorragia subaracnóideia

    traumática

    Ausente 0

    Presente 1

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    Anexo VI – The Mayo Classification System for Traumatic Brain Injury Severity [13]

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    Anexo VII – FIM [19]

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    Anexo VIII – Programa de intervenção descrito em [31]

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    Anexo IX – Programa de intervenção descrito em [10]

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    Anexo X – Programa de intervenção descrito em [14]