RECUPERAÇÃO DAS VÍTIMAS DE TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO NO PERÍODO

DE 1 ANO APÓS O TRAUMA

Regina Mareia Cardoso de Sousa" Maria Sumie Koizumi"

S O U S A , R . M . C . d e : K O I Z U M I , M . S . , R e c u p e r a ç ã o das v í t i m a s d e t r a u m a t i s m o crânio-encefá l i co n o p e r í o d o d e 1 a n o a p ó s o t r a u m a . R e v . E s c . E n f . U S P , v . 3 0 , n . 3 , p . 4 8 4 - 5 0 0 , d e z . l 9 9 6 .

Estudo prospectivo longitudinal sobre a recuperação aos 12 meses, de vítimas de traumatismo crânio-encefálico (TCE) de diferentes gravidades, com idade entre 12 e 60 anos. As vítimas foram avaliadas 1 ano após o trauma considerando-se tanto suas limitações funcionais mensuradas pela Escala de Resultados de Glasgow (ERG) em sua versão de oito categorias, como também, o seu retorno à produtividade. Aos 12 meses, 77,2% das vítimas alcançaram a pontuação 0 e 1 na ERG ampliada. Destas, 38,6% obtiveram a pontuação 0, ou seja, recuperação total. Indivíduos incapazes (pontuação > 1) foram 22,8% sendo aqueles com incapacidade moderada (+), ERG2, e grave (+), ERG4, os mais freqüentes. Retorno à produtividade ocorreu em 83,3% das vítimas e destas, 19,4% tinham alterações na ocupação principal.

UNITERMOS: Trauma crânio-encefálico. Recuperação pós-traumática. Escala de Resultados de Glasgow.

No Brasil, as mortes por acidente e violência tomaram um grande vulto nos últimos anos e o t rauma é atualmente uma das mais freqüentes e importantes causas de mor t a l idade geral e morb idade 3 0 . Embora as es ta t í s t icas não apresentem dados específicos de mortalidade e morbidade por trauma ou trauma crânio-encefálico (TCE) 3 1 3 9 , sabe-se que as causas externas eram em 1989 a terceira causa de mortalidade geral no país, e segunda causa de mortalidade no estado e município de São Paulo 3 .

A morbidez por TCE é um dos itens que, na revisão da li teratura nacional sobre t rauma, apresenta poucas informações e que nos estudos internacionais deixa questionamentos, principalmente no que se refere as características e duração das incapacidades resultantes do TCE de diferentes gravidades, assim como de fatores que influenciam quant i t a t ivamente e qual i ta t ivamente a recuperação.

P r o f e s s o r D o u t o r do D e p a r t a m e n t o d e E n f e r m a g e m M é d i c o - C i r ú r g i c a da E s c o l a d e E n f e r m a g e m da U S P . P r o f e s s o r T i t u l a r do D e p a r t a m e n t o de E n f e r m a g e m M é d i c o - C i r ú r g i c a da E s c o l a d e E n f e r m a g e m da U S P .

O interesse para o desenvolvimento de trabalhos, especificamente nesta área, é acrescido pela freqüência e repercussão das alterações presentes nos pac ien tes após TCE e pela expec ta t iva de um a u m e n t o do n ú m e r o de sobreviventes de t rauma cerebral. Ainda que a introdução de novas técnicas e tratamentos tenha diminuído a intensidade das incap ácida des, estes avanços aumen ta r am também de forma impor tan te a sobrevida após acidente ou violência 2. Este fato somado à grande incidência do trauma, t raz a expectativa de um aumento do número de sobreviventes com deficiências residuais, que afetam o retorno para o estado funcional anterior ao t rauma 1 1 .

Com a finalidade de melhor avaliar o ônus social, familiar e individual de uma vítima de TCE , paramétras têm sido utilizados com os quais se. procura traduzir as conseqüências do t rauma na vida quotidiana do traumatizado.

Desta forma, a habilidade do traumatizado em realizar atividades da vida diária, viver independentemente, reassumir responsabilidades anteriores e retornar ao trabalho ou a ocupação principal têm sido informações usadas para avaliar o padrão de recuperação pós-trauma 4 2 .

Para nomear a situação, em que se procura considerar a capacidade do indivíduo como um todo funcional e integrado na avaliação de indivíduos sobreviventes do TCE, diferentes terminologias são utilizadas, sendo as mais freqüentemente encontradas: medir os resultados do TCE; aval iar a saída funcional ou a recuperação funcional pós-traumática. Tais denominações são utilizadas para designar situações onde se visa verificar ou medir quanto o evento do TCE alterou a capacidade do indivíduo desempenhar suas funções e desempenhar papéis sociais que dele são esperados. No transcorrer deste estudo, a terminologia avaliar a saída funcional será utilizada para se referir a essa situação.

No intuito de quantificar a capacidade do indivíduo, como um todo funcional e integrado, algumas escalas têm sido propostas 1 3 , 2 1 , sendo a mais usada a Escala de Resultados de Glasgow (ERG) 1 3 1 5 , 4 3 . Esta escala, foi elaborada por JENNETT e BOND, para avaliação da saída funcional após dano encefálico, inclusive os decorrentes de lesões traumáticas, e como tal, considera a heterogeneidade das incapacidades físicas e psicológicas presentes nas vítimas de TCE, assim como o efeito de tais incapacidades sobre a função social 2 1 , 4 3 .

Na descrição do uso da ERG 2 1, retorno à produtividade é uma circunstância que não deve ser considerada para a classificação do indivíduo. Segundo seus autores, JENNETT e BOND, essa ocorrência não é um índice realista de saída funcional, à medida que pode ocasionar falsas impressões. Situações socio-econômicas da comunidade podem dificultar o re torno do enfermo pa ra a produtividade, mesmo apresentando recuperação total. Por outro lado, alguns pacientes, com considerável incapacidade, podem re to rnar a sua ocupação principal, mesmo porque tal ocupação é compatível com aquela incapacidade 2 1 , 2 3 .

Entretanto é inegável que o primeiro interesse em alcançar a recuperação conseqüente a uma doença ou trauma é retornar o indivíduo a sua maior atividade social esperada, isto é re tornar ao emprego, à escola ou manter atividades domésticas ou outra relevante 2 8 .

Nesse sentido, outro aspecto a ser considerado é que o trabalho remunerado é tradicionalmente visto na sociedade moderna como proposta central de vida, tomando pa ra si, papel principal para suprir tanto necessidades de auto-estima como econômicas 1 1.

Frente a essa dualidade, em que se aceita, por um lado, os motivos alegados por JENNETT e BOND para não considerar retorno à produtividade como indicador de saída funcional após TCE, e por outro, reconhece-se os padrões sociais que impõem o trabalho como componente essencial para medida dos resultados do trauma, vários autores têm optado por uma alternativa conciliatória em que a avaliação da saída funcional do t rauma é acrescida de dados sobre retorno à produtividade 1 1 1 4 1 8 ' 2 4 - 2 7 ' 2 8 ' 3 2 - 3 5 - 3 0 - 3 7 .

Acredita-se, por tan to , que p a r a uma anál ise mais ab rangen te dos resultados sociais e pessoais do TCE, em pacientes sobreviventes, cabe, além do uso da ERG, dados complementares sobre o retorno à produtividade no período que se segue ao evento trauma.

Propõe-se como objetivo para o presente estudo, caracterizar o padrão de recuperação da vítima de TCE no período de 1 ano pós-trauma, avaliando-se saída funcional e retorno a produtividade.

M e t o d o l o g i a

A população de estudo foi constituída por vítimas de TCE admitidas para t ra tamento no Inst i tu to Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) no período de março a junho de 1993, em decorrência de acidente ou violência ocorridos nesse mesmo período.

Os critérios de inclusão das vítimas foram: ter entre 12 e 60 anos de idade; apresentar dados registrados no seu prontuário ou cadastro geral do hospital para sua localização; residir na Grande São Paulo; comparecer ao ambulatório por convocação e consentir em participação da pesquisa.

Pacientes entre 12 e 60 anos foram incluídos, considerando-se esta uma faixa etária em que os indivíduos normalmente têm independência para as atividades básicas de sua manutenção.

O critério de inclusão de vítimas residentes na Grande São Paulo foi fixado para evitar deslocamento de vítimas de distâncias maiores que a de tal perímetro e para otimizar a probabilidade de comparecimento por convocação.

Excluíram-se aqueles que solicitaram alta a pedido ou evadiram-se do hospital devido à baixa possibilidade de sua aderência a um estudo de seguimento e a possibilidade de diferentes conseqüências do t rauma em vítimas que não completaram tratamento na fase aguda pós-traumâtica. Foram também excluídos v í t imas que a p r e s e n t a r a m reincidência de t r a u m a du ran t e o período de s egu imen to des te es tudo, u m a vez que, esse fato dificultaria del imi tar conseqüências específicas de cada um dos eventos traumáticos.

Os dados das vítimas foram obtidos, inicialmente, na lista fornecida pela Divisão de Arquivo Médico, confirmados pelos dados do prontuár io de cada paciente e pela avaliação individual da vítima feita por uma das pesquisadoras, num dos consultórios do ambulatório de Trauma de Crânio, durante o período de setembro de 1993 a agosto de 1994.

Da lista da Divisão de Arquivo Médico constaram, além da informação referente ao tipo de TCE, penetrante ou fechado, os seguintes dados: número de registro do paciente no hospital; idade; sexo; óbito ocorrido na internação; tempo de permanência hospitalar e data de internação e alta.

Nesta lista foram selecionados os pacientes sobreviventes, internados nos meses de março, abril, maio e junho de 1993, das faixas etárias de 12 a 60 anos.

Feita esta primeira seleção, iniciou-se o processo de busca de prontuários através do número do registro geral dos pacientes no hospital. Localizado o prontuário e confirmados os demais dados de seleção do indivíduo, foi enviado carta para cada um destes pacientes, solicitando comparecimento ambulatorial, em data marcada entre 6 e 8 meses após a ocorrência do t rauma. Neste período era realizada uma la avaliação desde que o paciente concordasse em participar do estudo e era verificada a disponibilidade das vítimas para participar de uma 2a avaliação entre 12 e 14 meses após o trauma, período em que os pacientes também foram notificados através de carta para comparecimento ambulatorial. O presente relatório de pesquisa refere-se basicamente as avaliações realizadas nesse 2 o período.

Quanto à convocação de pacientes, determinou-se ainda que quando ocorria a falta em primeira convocação uma segunda carta pa ra comparecimento ambulatorial era enviada. Nos casos em que não havia comparecimento, mesmo perante as duas correspondências, o paciente era automaticamente eliminado do seguimento pós-traumático. Quando havia menção de número telefônico em alguma das fontes de dados do paciente, este também era um dos meios utilizados para localização das vítimas. Somente os pacientes internados na época da avaliação eram examinados nas instituições e os impossibilitados de comparecer ao ambulatório, no próprio domicílio.

Como instrumento de medida de saída funcional, utilizou-se a ERG na sua versão ampliada 2 3 . A opção pelo uso desse instrumento foi conseqüente a sua maior sensibilidade para detectar alterações apresentadas na condição das vítimas, quando comparado com a ERG original. Outro fator que contribuiu para essa opção foi a possibilidade de com o uso da ERG ampliada, realizar-se c o m p a r a ç õ e s com r e s u l t a d o s de e s t u d o s s i m i l a r e s q u e vêm u s a n d o freqüentemente a ERG original como parâmetro de avaliação da saída funcional das vítimas de TCE. Como pode ser observado, na descrição dessa escala, a transposição de categorias da ERG ampliada para a classificação da ERG original é bastante simplificada à medida que a primeira apresenta categorias adicionais que são subcategorias de sua versão original.

A escala original , publ icada em 1975 2 1 , contém 5 ca tegor ias p a r a classificação dos pacientes: morte; estado vegetativo persistente; incapacidade grave; incapacidade moderada e boa recuperação.

Mesmo tendo sido largamente utilizada nestes últimos 20 anos na sua forma original, tem se reconhecido na ERG insuficiência em refletir quanti tat ivamente mudanças sutis dos pacientes. Esta limitação foi reconhecida pelos próprios autores que sugeriram uma subdivisão da escala original para permitir uma maior sensibilidade na avaliação de pacientes que retomam a consciência 2 3.

Des ta forma, den t ro das categorias originais dos indivíduos conscientes (incapacidade grave, incapacidade moderada e boa recuperação), foi proposta uma subdivisão dos indivíduos com melhor ou pior nível de recuperação. A escala passou então a apresentar 8 categorias, sendo que 6 graduações da escala passaram a ser utilizadas para designar a condição do indivíduo que retornou à consciência após t r auma 5 2 3 .

Apresenta-se a seguir a ERG ampliada juntamente com os critérios de pontuação. Como o objetivo do estudo foi a classificação apenas de pacientes sobreviventes, a pontuação 7 (sete) que é utilizada em situações de morte foi excluída. ( 0 ) Boa recuperação (+): nesta categoria foram incluídos indivíduos que

r e a s s u m i r a m vida normal sem n e n h u m a al teração ou queixa conseqüente ao t r auma . Retorno à produt iv idade não foi um parâmetro básico para inclusão nesta categoria.

( 1 ) Boa recuperação (-): refere-se a indivíduos que reassumiram vida normal com presença de leves deficiências físicas ou mentais. Da mesma forma que na categoria anterior, o retorno à produtividade não foi parâmetro básico para inclusão na categoria.

( 2 ) Incapacidade moderada (+): "independente mas incapaz". Podem realizar as atividades básicas do autocuidado* e as atividades básicas para manutenção da independência** sem ajuda, por si próprio, com ou sem dificuldades na execução. O ponto básico de diferenciação para boa recuperação é que os indivíduos que são incluídos nessas categorias não conseguem retomar todas as atividades realizadas anteriormente ao trauma.

* At iv idades bás i cas da vida diária ou do autocuidado, t em-se apresentado , e m esca las de ava l iação de sa ída funcional, aquelas a t iv idades que es tão l imitadas ao cuidado pessoa l e

re ferem-se à: a l imentar - se , banhar-se , m a n t e r os cuidados re ferentes à função excretora, ves t i r - se e des locar-se dentro do cômodo o qual se encontra 7 1 6 . 2 3 M .

** At iv idades bás i cas p a r a m a n u t e n ç ã o da independência , eng lobam as tarefas de autocuidado. porém, e las e n v o l v e m t a m b é m outras a t iv idades e comportamentos que são considerados

como c o m p o n e n t e s e s senc ia i s da v ida quotidiana, os quais e s tão relacionados a seguir: ouvir; ver; expressar - se verbalmente; entender m e n s a g e n s : deslocar-se dentro de casa; deslocar-se pe la v i z inhança - s e m u s o de transportes; deslocar-se - fazendo u s o de transportes públicos; transpor d e s n í v e i s - subir ou descer degraus; preparar refeições; cuidar de roupas - passar, lavar , guardar; m a n t e r a l impeza domést i ca , carregar objetos e produtos necessár ios àl subsistência; fazer compras - manejar dinheiro; evitar acontec imentos que l e s e m a integridade física; registrar e compreender as relações entre os objetos e a s pessoas e m s i tuações cotidiana; a d q u i r i r n o v o s c o n h e c i m e n t o s ; p l a n e j a r s u a s a t i v i d a d e s na v i d a c o t i d i a n a ; m a n t e r c o m p o r t a m e n t o s sociais ace i tos . Os i t ens que cons tam n e s s a l i s tagem de at iv idades foram d e t e r m i n a d o s a part ir de aná l i se da l i s tagem de capacidades apresentada no Manual para c lass i f icação d a s c o n s e q ü ê n c i a s das doenças a p r e s e n t a d o pe la Organização Mundia l de S a ú d e 3 3 .

( 3 ) Incapacidade moderada (-): "independente mas incapaz". Pode realizar as atividades básicas do autocuidado e as atividades básicas para manutenção da independência, com ajuda de dispositivos ou em meio ambiente em que há modificações para possibilitar sua realização.

( 4 ) Incapacidade grave (+): "consciente mas dependente". É capaz de manter as atividades básicas do autocuidado, sem ajuda de outra pessoa. Porém, nas a t iv idades bás icas p a r a m a n u t e n ç ã o da independência deve apresentar pelo menos uma atividade que necessita de assistência de outrem.

( 5 ) Incapacidade grave (-): "consciente mas dependente". Não consegue manter as atividades básicas do autocuidado sem auxílio de outra pessoa.

( 6 ) Es t ado vegeta t ivo pe r s i s t en t e : não d e m o n s t r a evidência de capacidade de elaboração de resposta significativa. Não obedece aos comandos simples e nem pronuncia qualquer palavra. Diferenciar de outras condições em que se tem extrema redução da capacidade de resposta.

Outro critério para avaliar as conseqüências do t rauma foi a analise da produtividade. Produtividade pós-trauma foi definida como retorno ao emprego, escola ou afazeres do lar, considerando-se assim como MORRIS et a l 3 2 essas três atividades de essencial importância para produção nacional à medida que contribuem ou dão estrutura para manutenção da produção de bens em uma sociedade.

Fizeram-se necessár ias p a r a possibi l i tar a aval iação do r e to rno à produtividade pós-trauma, a categorização das vítimas quanto à ocupação principal e à análise da condição ocupacional pós-trauma.

Através de dados da avaliação, cada paciente era classificado de acordo com sua ocupação principal. Ocupação principal foi então definida como a mais importante atividade exercida antes do TCE, referida pelo paciente. Devido à dificuldade em estabelecer prioridades entre atividades das vítimas estudantes e com ocupação r e m u n e r a d a , ambas as a t iv idades foram cons ide radas conjuntamente como ocupação principal quando assim presentes. Dentro dessa classificação estabeleceu-se então as seguintes categorias: ocupação remunerada; e s tudan tes ; e s tudan te s que também m a n t i n h a m ocupação r e m u n e r a d a ; aposentados e desempregados.

A condição pós-trauma, em relação à ocupação principal, foi classificada, tendo como base o retorno à produtividade, ou seja, atividade interrompida, alterada devido ao t rauma e retorno com o mesmo desempenho.

Quanto à gravidade da lesão ou do t rauma e para avaliação do TCE, foram utilizados os seguintes índices, de acordo com a classificação e codificação preconizada pelos seus autores: Escala de Coma de Glasgow (ECG1)44; Abbreviated Injury Scale (AIS) 1/ Injury Severity Score (ISS) 1.

A AIS é um sistema avaliativo, de base anatômica que classifica cada lesão decorrente de um trauma, por região corpórea e estabelece um escore que indica gravidade da lesão específica. Apresenta uma escala ordinal de 6 pontos, oscilando de AIS 1 (lesão leve) a AIS 6 (lesão quase sempre fatal). Pela AIS obtém-se o escore de gravidade de uma lesão isoladamente.

A gravidade global do t rauma é obtida pelo ISS, escore matematicamente calculado a par t i r da AIS. Para cálculo do ISS, é estabelecido o escore mais alto para cada uma das regiões corporais. Calcula-se então o ISS, que é a soma dos quadrados dos escores AIS mais altos das três regiões diferentes do corpo mais gravemente t raumatizadas.

Com relação ao ISS, os traumatizados têm sido subdivididos em 3 grupos: aqueles com valor de 1 a 15; de 16 a 24 e > 25. Nessa subdivisão, pacientes com intervalos de ISS entre 1 a 15 têm sido categorizados como vítimas de t rauma leve, de 16 a 24 como t rauma moderado e > 25 como trauma grave 9 , 4 9 .

Para avaliar especificamente a gravidade do TCE, utilizou-se a ECG1 Embora a ECG1 fosse elaborada para prover es truturada avaliação clínica do nível de consciência dos pacientes com dano cerebral, ela tornou-se importante parâmetro indicador da gravidade do trauma cerebral, permitindo comparações entre diferentes pesquisas real izadas 2 0 , 2 2 , 2 5 4 1 4 6 . Escores da ECG1 entre 13 e 15 indicam função cerebral próxima a normal, e estes valores têm sido usados para categorizar indivíduos com TCE leve. Observações na escala que somam 8 pontos ou menos geralmente definem coma 1 9, o que caracteriza um grupo de vítimas gravemente traumatizado. Pontuação da ECG1 entre 9 e 12 representam aquelas vítimas de TCE de gravidade intermediária 2 9 3 7 , 3 8 .

Os dados deste estudo estão apresentados em freqüência absoluta e relativa sendo mostrados em forma de tabelas e quadro.

R e s u l t a d o s , D i s c u s s ã o e C o n c l u s õ e s

População es tudada

Ent re março e junho de 1993, 385 vítimas de t rauma com diagnóstico de TCE foram admitidas no Instituto Central do HCFMUSP. Destas, 73 (19,0%) morreram antes da alta hospitalar; 65 (16,9%) eram sobreviventes menores de 12 anos e 34 (8,8%) sobreviventes maiores de 60 anos. Vítimas sobreviventes com idade entre 12 e 60 anos eram 213. Dessas 213 vítimas, 108 participaram do estudo e 105 não,

Das 108 vítimas de TCE que participaram da primeira fase do estudo, 23 (21,3%) t iveram pontuação 0 na ERG, ou seja, aos 6 meses apresentaram recuperação total do trauma. Os demais 85 participantes dessa I e fase do estudo foram convocados para 2 a , realizada entre 12 e 14 meses pós-trauma. Desses 85

indivíduos, 60 (70,6%) atenderam a solicitação de comparecimento pa ra 2 a

avaliação, uma vítima foi assass inada nesse período, e 24 indivíduos não compareceram.

Desta forma, conheceu-se a recuperação pós-traumática no período de 1 ano de 83 indivíduos (39,0% dos 213 sobreviventes entre 12 e 60 anos de idade), sendo 60, os avaliados 1 ano após o t rauma e 23 os que atingiram recuperação total aos 6 meses.

Os 83 participantes que se conheceu a recuperação após 1 ano do t rauma tiveram como principais características as descritas a seguir.

- Apresentar diferentes níveis de gravidade do t rauma, estabelecido pelo sistema AIS/ISS: 44,6% t rauma leve; 43,4% moderado e 12,0% grave.

- Ter diferentes níveis de alteração de consciência na primeira avaliação feita pela equipe de neurocirurgia: 8,4% com ECG1 < 8; 15,6% com ECG1 entre 9 e 12; 72,3% com ECG1_> 13.

- As vítimas t inham idade entre 12 e 60 anos sendo que a maioria, 69,9%, t inha até 35 anos.

Saída funcional após 1 ano

Resultados obtidos na ERG ampliada por essas vítimas, são apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 - Distribuição das vítimas com evolução de 1 ano segundo classificação na ERG ampliada. São Paulo, 1993/94.

ERG ampliada n° %

Categoria Escore . boa recuperação (+) 0 32 38,6 . boa recuperação (-) 1 32 38,6 . incapacidade moderada (+) 2 08 9,6 . incapacidade grave (+) 4 08 9,6 . incapacidade grave (-) 5 01 1,2 . incapacidade grave (+) *4 02 2,4

TOTAL 83 100,0

* Ví t imas com incapacidade anterior ao trauma.

Como mostra a Tabela 1, no período de 1 ano após t rauma, o número de vítimas com recuperação total (escore 0) era igual ao daquelas que embora alcançassem boa recuperação, mant inham queixas ou défices leves que as classificavam em escore 1. O total de vítimas com boa recuperação foi de 77,2%.

Indivíduos independentes, que necessitavam de adaptações ambientais e artefatos pa ra manu tenção da sua independência (escore 3), não foram

encontrados no período de 1 ano após trauma, assim como indivíduos em estado vegetativo persis tente (escore 6).

Dos indivíduos com incapacidade grave, somente 1 apresentava ainda 1 ano pós-trauma, dependência pa ra atividades básicas de autocuidado. Este, embora obedecesse a ordens simples, apresentava afasia da expressão, déficit motor com predomínio à direita e era um paciente acamado, completamente d e p e n d e n t e p a r a a t i v i d a d e s b á s i c a s do a u t o c u i d a d o , s e n d o m a n t i d o traqueostomizado, com sonda vesical de demora e sonda nasoenteral pa ra alimentação. Diferenças significativas não foram observadas em suas condições 6 meses e 1 ano pós-trauma, sendo esse indivíduo mantido internado desde o t rauma até o período da última avaliação desta pesquisa.

Indivíduos dependentes com pontuação 4 na escala eram ainda 12,0% (9,6% + 2,4%) no período de 1 ano após trauma, sendo que o percentual total dos dependentes foi de 13,2% (pontuação > 4).

Vítimas com incapacidades anterior ao t rauma eram duas e mantinham no período de avaliação do estudo o mesmo nível de capacidade funcional apresentado anter iormente ao trauma.

No geral, no período de 1 ano, indivíduos com incapacidade moderada (+), ERG igual a 2, e grave (+), ERG igual a 4, foram os mais freqüentes entre os incapazes.

Os resultados da ERG original referentes às publicações que avaliam saída funcional, fixando um período de 1 ano para essa avaliação são apresentados no Quadro 1 e comparados com o presente estudo. Para tal comparação, resultados da ERG ampliada deste estudo foram transformados em categorias da ERG original. Os indivíduos com incapacidade grave(+), anterior ao trauma, foram computados jun tamente com as outras vítimas com a mesma categorização, visto que n ã o h á m e n ç ã o de exc lusão desses indivíduos nos out ros es tudos apresentados.

No Q u a d r o 1, observa-se nos cri térios de inclusão das publicações analisadas, que quanto à gravidade do TCE, embora todos as publicações sejam de vítimas de TCE grave, condições diferentes foram impostas em dois grupos. O de BRICOLO et a l 4 incluíram vítimas "especialmente graves" à medida que se restringiu a indivíduos que permaneceram em estado de coma por pelo menos 2 semanas e o de YOUNG et a l 4 9 que, embora tenham avaliado vítimas graves, acrescenta em sua população elementos com lesões anatômicas específicas as quais recebem diferentes categorizações de gravidade no Manual da AIS-901: ferimento pene t ran te por míssil - AIS = 5, hematoma intracraniano sem outras especificações - AIS = 4 e afundamento de crânio - AIS = 3. Embora, conforme referência dos próprios autores, a gravidade do dano cerebral fosse variada, t inham sido operados ou tratados em unidade de terapia intensiva.

No presente estudo, que foram incluídos indivíduos hospitalizados que apresentavam diferente gravidade de t rauma craniano e que somente 8,4% das vítimas apresentaram TCE grave ou ECG1 < 8, o padrão de recuperação das vítimas foi muito semelhante a de YOUNG et al 4 9 , conforme pode-se observar nos resultados da ERG (vide Quadro 1). A similaridade de resultados é bastante grande principalmente quando comparado com os demais. A associação entre a gravidade inicial do t rauma nas suas conseqüências é fato irrefutável, sendo motivo de análises mais detalhadas em outro es tudo 4 0 .

Observa-se ainda no Quadro 1, que excluindo-se o grupo de "especial gravidade" de BRICOLO et al 4, o grupo do Centro Médico de Los Angeles, avaliado por HEIDEN et a l 1 7 , é o que apresenta piores conseqüências do trauma. Ainda que os critérios de inclusão desse estudo de Los Angeles assemelhe-se aos de Richmond, no geral foram melhores os resul tados apresentados pelas publicações dessa últ ima localidade (CHOI et al 8 e WARREN; PECK48». Uma diferença na gravidade das vítimas de TCE grave entre a população atendida nesses centros pode estar envolvida nessa diferença de resultados. Estudos têm indicado que indivíduos com TCE grave com valores na ECG1 de 3 a 5 têm piores resultados do que aqueles com escores entre 6 e 8 1 8 , 2 6 .

No presen te estudo, aos 12 meses, 38,6% de vítimas encontravam-se completamente recuperadas. Entretanto, os incapazes eram ainda 22,8% e os que mant inham dependência de outrem 13,2%. O ônus social e individual dessas vítimas são ainda bas tante acentuados no período de 1 ano, principalmente quando considera-se a gravidade do TCE das vítimas avaliadas.

Retorno à produt iv idade

R e t o r n o à p r o d u t i v i d a d e é f r e q ü e n t e m e n t e base p a r a medida de recuperação de um t rauma ou doença e é part icularmente relevante quando se examina o ônus individual ou social do trauma, onde a maioria dos atingidos ë o adulto jovem.

Nas 83 vítimas das quais conhecia-se a evolução de 1 ano analisou-se o retorno à produtividade. Para tal análise inicialmente essas vítimas foram classificadas segundo sua ocupação principal, sendo apresentada sua distribuição segundo essa categorização na Tabela 2.

Tabela 2 - Distribuição das vítimas com evolução de 1 ano segundo sua ocupação principal. São Paulo, 1993/94.

Ocupação principal n° %

. remunerada 47 56,7

. estudante e ocupação remunerada 13 15,7

. estudante 09 10,8

. desempregado 09 10,8

. atividades do lar 03 3,6

. aposentado 02 2,4

TOTAL 83 100

A maioria das vítimas (56,7%) t inha ocupação remunerada como atividade principal. Além disso, entre os 22 estudantes, a maioria (13) também t inha atividade remunerada. Devido ao critério de inclusão na população de vítimas de até 60 anos, a menor freqüência foi a de aposentados (2,4%). O desemprego ocorreu em 10,8% dos avaliados, sendo tal freqüência compatível com a taxa de desemprego da região no período. Segundo informações da Fundação Sistema de Análise de Dados (SEADE), a taxa de desemprego na Grande São Paulo, no primeiro semestre de 1993, foi em média de 15,4 1 2.

Na época do evento t raumát ico , 72 (86,8%) pessoas a p r e s e n t a v a m atividades ocupacionais e foram analisadas quanto a seu retorno à produtividade. Para subsidiar tal análise, agrupou-se os traumatizados, segundo sua condição em relação a ocupaçãoprincipal em 3 categorias conforme descrito na metodologia e a seguir discriminadas.

- Atividade interrompida: nesta categoria foram incluídos indivíduos que após o t r auma mant inham-se afastados do t rabalho r e m u n e r a d o exercido regularmente e estudantes e pessoas envolvidas em afazeres do lar afastadas de suas atividades. Quando o indivíduo mant inha ocupação remunerada e era estudante, só era incluído nessa categoria se afastado das duas atividades.

- Alterada devido ao t rauma: foram incluídos nesta categoria indivíduos com mudança de ocupação conseqüente às condições pós-traumáticas; retorno à ocupação anterior sem conseguir o mesmo nível de desempenho; re torno à ocupação anterior reduzindo o tempo dedicado ao seu desempenho; desempregado após trauma, porém mantendo trabalho remunerado exercido de forma irregular; estudantes e pessoas envolvidas em atividades do lar que re tornaram a essas atividades sem conseguir manter o mesmo desempenho. Fizeram pa r t e também desse grupo indivíduos que man t inham tan to ocupação r e m u n e r a d a como atividades escolares, caso estivessem afastados de uma dessas duas atividades, ou ainda, se numa delas ou ambas apresentassem alteração de desempenho.

- Retorno com o mesmo desempenho: nes te g rupo foram incluídos indivíduos que retornaram a sua ocupação principal com o mesmo nível de desempenho.

Apresenta-se na Tabela 3 as vítimas que mantinham atividades produtivas segundo ocupação principal e sua condição em relação a essa atividade após o t rauma.

Tabela 3 - Distribuição das vítimas com atividade produtiva no período anterior ao t rauma segundo ocupação principal e condição ocupacional aos

12 meses após TCE. São Paulo, 1993/94.

Ocupação principal

Remunerada Atividades do lar

Remunerada +

estudante

Estudante TOTAL

Condição ocupacional

n° % n° % n° % n° % n° %

-atividade interrompida 11 15,3 — - 01 1,4 - - 12 16,7

-alterada devido ao trauma 05 6,9 01 1,4 07 9,7 01 1,4 14 19,4

-retorno com o mesmo desempenho 31 43,1 02 2,8 05 6,9 08 11,1 46 63,9

TOTAL 47 65,3 03 4.2 13 18,0 09 12,5 72 100,0

Ao completar 1 ano, a maioria (63,9%) havia retornado à produtividade com desempenho semelhante e somente uma minoria (16,7%) encontrava-se afastada das atividades que normalmente exercia. Vítimas que t inham alteração na ocupação principal, eram nesse período 19,4%.

No geral, o percentual de vítimas que retornou à produtividade aos 12 meses foi de 83,3% (19,4% + 63,9%) quando vítimas que retornaram a ocupação principal mantendo o mesmo nível de desempenho ou com limitações, foram consideradas produtivas.

Resu l t ado s e m e l h a n t e foi encon t rado por MACKENZIE et a l 2 8 no seguimento de vítimas de t rauma em geral. Eles verificaram que após 1 ano da alta hospitalar, 17,0% dos traumatizados em seguimento ainda encontravam-se incapazes de trabalhar, ir à escola ou realizar as atividades do lar. Resultados menos favoráveis foram obtidos por MORRIS et al 3 2 , quando analisam vítimas de t rauma cujo custo da internação superou a 100.000 dólares. Nesses indivíduos o retorno à produtividade, avaliado pelo menos 1 ano pós-trauma, era de 54,5%. Entretanto, nesse mesmo estudo, ao se analisarem separadamente as vítimas de TCE observou-se que o retorno à ocupação principal foi de 72,0%.

No período de 1 ano, todas as pessoas envolvidas em atividades do lar ou somente estudantes antes do t rauma haviam retornado à produtividade. O mesmo não ocorreu com os indivíduos que mant inham atividades remuneradas. Dos 13 estudantes que trabalhavam, 1 continuava afastado e das 47 vítimas com trabalho remunerado 11 continuavam com atividade interrompida, atingindo assim proporção de aproximadamente 1 afastado para cada 5 indivíduos.

Ainda que o período de 1 ano possa ser considerado suficiente pa ra pelo menos iniciar o preparo dos afastados do trabalho remunerado para outra função compatível com sua incapacidade 2 7 , n e n h u m a das 12 ví t imas afastadas , encont rava-se em tal s i tuação . Além disso, 2 v í t imas , que não t i n h a m possibilidade de retorno a sua função anterior, queixavam-se também de ausência de apoio social para preparo em outra área de atuação. Outro sentimento expresso pelos afastados era a vontade de retornar ao trabalho, contrapondo-se ao receio de desemprego em conseqüência da incapacidade de manter o mesmo nível de desempenho em sua função.

Considerando-se todos indivíduos que mant inham atividade remunerada, isto é, estudantes ou não que apresentavam esse tipo de ocupação, tinha-se 60 vítimas. Destas, no período de 1 ano, 12 não haviam retornado ao seu trabalho remunerado, perfazendo percentual de 20,0%.

Os dados apresentados permitem delinear o padrão de recuperação das vítimas de TCE aos 12 meses pós-trauma. Nesse padrão, observa-se que a maioria das vítimas apresentam boa recuperação (77,2%) e retornam à produtividade (83,3%).

Ainda que os 6 primeiros meses possa ser considerado como intervalo de tempo de estabilização da curva de recuperação de saída func iona l 1 0 1 1 1 5 ' 3 4 4 7 e uma época em que a maioria das vítimas retorna às atividades que exercia anteriormente ao trauma, deficiências ou incapacidades residuais permanecem por períodos superiores a 1 ano as quais interferem na capacidade da vítima exercer papéis e funções que dela são esperados.

Embora o evento traumático geralmente leve somente segundos para ocorrer, seus efeitos permanecem por longos períodos na vítima e seus familiares, sendo poucos eventos na vida, que como o TCE, podem precipitar mudanças tão acentuadas em papéis, relações e objetivos de suas vít imas 4 5 .

A necessidade de assistência desses traumatizados permanece, portanto, por longos períodos após TCE, e vão além da necessidade de auxílio para retomar suas capacidades funcionais. Controle dos riscos em potencial e da sintomatologia apresentada, supor te pa ra reinserção social à medida que dificuldades se estabeleçam, apoio para estabilização emocional de indivíduo e família e obtenção de informações fatuais são importantes demandas de assistência apresentada pelos traumatizados as quais deveriam ser atendidas com recursos e por equipe multiprofissional de saúde preparada para esse atendimento 6 , 4 5 . A ausência de ta is condições de as s i s t ênc ia , p a r a o a t e n d i m e n t o de m u i t a s v í t i m a s traumatizadas, conduz a maior dimensão do problema, tanto a indivíduos e famílias, como aumentam a magnitude das conseqüências do TCE na sociedade.

De fato, o TCE afeta a vítima pessoalmente, interpessoalmente e o seu sistema social. Além disso, seu impacto financeiro está duplamente presente. Por um lado, pelo custo hospitalar seguido de longo período de necessidade de suporte do sistema de saúde para reabilitação e por outro, compondo esse impacto estão as semanas e anos de perda de produtividade. Claramente, as ocorrências do TCE e suas conseqüências têm atingido proporções epidêmicas justificando atenção como um grande problema de saúde da sociedade.

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A prospective longitudinal study of traumatic brain injury (TBI) patients was conduced to identify the recovery pattern 1 year after trauma. Patients with all levels of injury and age between 12 and 60 years were observed. They were analyzed using the eight-point Glasgow Outcome Scale (GOS) as well as their return to productivity in that period. The majority of victims (77,2%) made good recovery, that is (GOS = 0 or 1) and complete recovery or GOS 0 was achieved in 38,6% of then. However at the 1 year mark, 22,8% of the victims showed disabilities. Overall, victims had returned to productivity in that period (83,3%) but 19,4% of them have had changes in their productivity and 16,7% didn't return to your job.).

UNITERMOS: Traumatic brain injury. Recovery pattern after trauma. Glasgow Outcome Scale

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