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ASDEN-PGJ-DEZ/98
(Antiga Resolução 10) OBJETIVO: REGULAMENTAR A PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA
ODONTOLÓGICA AOS FUNCIONÁRIOS E RESPECTIVOS DEPENDENTES
A Diretoria da CEAGESP – Companhia de Entrepostos e Armazéns Gerais de São Paulo, no uso de suas atribuições regulamentares e estatutárias, objetivando a padronização e regulamentação da Assistência Odontológica a seus funcionários, bem como a seus dependentes, devidamente comprovados resolveu:
1. DA ASSISTÊNCIA
A Assistência Odontológica na Capital, Interior e Litoral do Estado, ocorrerá com o credenciamento de Clínicos Gerais, Odontopediatras, Endodontistas (tratamento de canal), Periodontistas (tratamento de gengiva), Ortodontistas, Cirurgiões Buco Maxilo-Facial e Radiologia necessárias ao suporte destes serviços.
1.1 O número de profissionais credenciados deverá ser de no máximo 60 (sessenta) para a
Capital e Grande São Paulo e de 03 (três) para cada cidade do Interior e Litoral do Estado onde a CEAGESP possui estabelecimento, sendo os mesmos distribuídos de acordo com as regiões onde houver maior concentração de funcionários.
1.2 Em caso da necessidade ou inexistência de convênio para Assistência Odontológica no Interior ou Litoral, a mesma poderá ser prestada pelos conveniados de cidade próxima ou pelos conveniados da Cidade de São Paulo, com autorização do gerente e sem prejuízo da jornada de trabalho.
1.3 As despesas de transporte e estadia, decorrentes da Assistência Odontológica prevista no item anterior, transcorrerão por conta e responsabilidade do funcionário.
1.4 Em caso de fratura de mandíbula causada por acidente, com necessária internação hospitalar e atendimento de Cirurgião Buco Maxilo-Facial, as despesas hospitalares correrão por conta da CEAGESP, conforme RESOLUÇÃO nº 18 Assistência Médico-Hospitalar.
1.4.1 Nos casos de emergência, obriga-se o profissional a prestar atendimento odontológico sem apresentação do orçamento aprovado pela CEAGESP, devendo este ser emitido no ato do atendimento de urgência.
2 DOS PROCEDIMENTOS PARA O ATENDIMENTO
Para usufruírem o atendimento de profissionais conveniados, os funcionários e seus dependentes deverão apresentar carteira funcional, carteira profissional e/ou cartão de identificação fornecidos pela CEAGESP.
2.1 Tratando-se de funcionários, os mesmos deverão preferencialmente programar as
consultas e tratamentos odontológicos para o início ou final do expediente a fim de não prejudicar a jornada de trabalho, ficando o controle dessas ausências a cargo dos Gerentes de Departamento, Chefes de Assessoria e Gerentes das Unidades.
2.1.1 A SESMT – Seção de Segurança e Medicina do Trabalho, não terá autonomia para atestar e justificar as ausências de consultas e tratamento odontológico.
DATA/EMISSÃO
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3 DOS DEPENDENTES
São beneficiários do convênio de Assistência Odontológica na condição de dependente (s) do funcionário:
• Esposa ou marido; • Companheira (o); • Filhos menores de 21 anos; • Filhos na faixa etária de 21 a 24 anos, cursando estabelecimento de ensino superior e
comprovando a dependência econômica do pai; • Filhos inválidos de qualquer idade; • Pais com dependência econômica devidamente comprovada, conforme Resolução nº 18 de
15/02//98.
4 DO ORÇAMENTO
A importância orçada e aprovada para o tratamento, terá por limite, o equivalente a 5 (cinco) vezes a remuneração paga pela CEAGESP ao funcionário, e será descontada em até 10 (dez) parcelas mensais e consecutivas, a partir do primeiro mês após a aprovação do orçamento, a pedido do mesmo por escrito à SESMT – Seção de Segurança e Medicina do Trabalho.
5 DO COMPARECIMENTO
Aqueles que não puderem comparecer no dia e hora estipulados, deverão comunicar o fato ao Dentista com antecedência de 24 (vinte e quatro) horas. A falta da comunicação, dentro do prazo estabelecido, poderá acarretar no pagamento da hora em que o dentista ficou a disposição dos mesmos.
5.1 Quando houver ônus financeiro pela falta da comunicação acima descrita, o valor será
descontado em folha de pagamento.
6 DA COORDENAÇÃO DOS SERVIÇOS
Os serviços de Assistência Odontológica, a serem prestados por Clínicos Gerais, Odontopediatras, Endodontistas, Periodontistas, Ortodontistas, Clínicas de Radiologia e Cirurgiões Buco Maxilo-Facial, bem como, Pronto Socorros, serão administrados, controlados e coordenados pela SESMT – Seção de Segurança e Medicina do Trabalho.
7 PROCEDIMENTOS PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS
7.1 MATRIZ
7.1.1 Os funcionários e seus respectivos dependentes, devidamente comprovados que
necessitarem dos serviços a serem prestados pelos profissionais descritos no item ‘6’, deverão proceder da seguinte forma:
a) Procurar um profissional e solicitar orçamento. b) O profissional ao elaborar o orçamento, será totalmente responsável pela execução dos serviços ali discriminados.
O funcionário, e seus respectivos dependentes, estando de acordo com o orçamento proposto, exime a CEAGESP de quaisquer irregularidades que vierem a ser cometidas pelo profissional credenciado. Terão ainda, a liberdade de consultar outros profissionais credenciados quando em caso de dúvidas.
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c) Preencher o campo “Plano de Pagamento” com opção de parcelamento descrita no item 4 da presente resolução e assinar no local indicado.
d) Receber autorização da SESMT – Seção de Segurança e Medicina do Trabalho a quem
cabe procedimentos junto a SEPES - Seção de Administração de Pessoal, para desconto em folha de pagamento do valor do tratamento, na quantidade de parcelas escolhidas.
7.2 INTERIOR E LITORAL DO ESTADO 7.2.1 Os funcionários e seus respectivos dependentes, do Interior e Litoral do Estado,
deverão enviar à SESMT – Seção de Segurança e Medicina do Trabalho, via malote, o orçamento do dentista conveniado de sua escolha, com opção de parcelamento descrita no item ‘4’ desta norma, devidamente especificado e assinado, conforme campo “Plano de Pagamento” – (Modelo Anexo).
7.2.2 A SESMT – Seção de Segurança e Medicina do Trabalho , após análise e aprovação do orçamento, enviará à SEPES – Seção de Administração de Pessoal, para desconto em folha de pagamento do valor do tratamento, na quantidade de parcelas escolhida, conforme estabelecido no item ‘4’ desta norma.
7.2.3 A SESMT – Seção de Segurança e Medicina do Trabalho, após aprovação do orçamento conforme item 7.3, enviará o mesmo, via malote à Unidade de origem, para início do tratamento do funcionário, ou respectivo dependente devidamente comprovado.
8 DO CREDENCIAMENTO DE PROFISSIONAIS
8.1 São requisitos básicos para credenciamento de profissionais para prestação de serviços
de Assistência Odontológica: a) Possuir no mínimo três anos de formado b) Possuir carteira do Conselho Regional de Odontologia c) Possuir Título de Especialista, devidamente registrado no CRO.
9 DA DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA PARA CREDENCIAMENTO DE PESSOA JURÍDICA
a) Contrato Social da pessoa jurídica b) Alvará de funcionamento fornecido pela Secretaria da Saúde c) Cartão do CGC da pessoa jurídica d) Comprovante de Isenção de IR emitido pela Receita Federal e) Registro da Pessoa Jurídica no Conselho Regional de Odontologia f) Curriculum Vitae sintético e atualizado do Profissional Técnico Responsável e do
Corpo Clínico. g) Carteira do Conselho Regional de Odontologia (folhas 3,4,5 e 6 ) do Profissional
Técnico Responsável. h) Ato constitutivo , estatuto ou contrato social em vigor, devidamente registrado; i) Prova de inscrição no C.G.C.; j) Prova de inscrição no cadastro de contribuintes estadual ou municipal, se houver,
relativo ao domicílio ou sede da Empresa, pertinente ao seu ramo de atividade e compatível com objeto contratual; k) Prova de regularidade para com a Fazenda Federal, Estadual e Municipal do domicílio ou sede da Empresa ou outra equivalente, na forma de lei;
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l) Prova de regularidade relativa a Seguridade Social (CND) e ao fundo de garantia por
tempo de serviço (FGTS), demonstrando situação regular no cumprimento dos encargos sociais instituídos por lei;
m) Certidão negativa de falência ou concordata expedida pelo distribuidor da sede da pessoa jurídica.
10 DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA PARA CREDENCIAMENTO DE PESSOA FÍSICA
a) Curriculum Vitae sintético e atualizado; b) Carteira do Conselho Regional de Odontologia (folhas 3,4,5 e 6); c) Quando Especialista, registro na Carteira do Conselho Regional de Odontologia; d) DOCUMENTAÇÃO comprobatória de informações curriculares, como curso e estágios
de especialização / atualização profissional; e) Xerox do RG e CPF, comprovante de Inscrição na Prefeitura e INSS e Comprovante de
Pagamento do ISS e INSS.
11 FORMA DE PAGAMENTO AOS CREDENCIADOS PELA CEAGESP
11.1 O profissional deverá encaminhar os orçamentos aprovados no período de 01 a 30 de cada mês, até o dia 5 do mês subseqüente, juntamente com a fatura correspondente e Relação Nominal de Atendimento, R.P.A. (Recibo de Pagamento Autônomo) devidamente preenchida e xerox do comprovante de Recolhimento do INSS para:
SESMT – Seção de Segurança e Medicina do Trabalho da CEAGESP, quando for São Paulo e Grande São Paulo.
O responsável da Unidade, quando for Litoral e Interior.
Ambos, após o recebimento da citada documentação farão as devidas conferências e providenciarão a liberação do pagamento referente ao valor total orçado, para o credenciado, da seguinte forma:
• 50% (cinqüenta por cento) no 15º (décimo – quinto) dia do mês da apresentação da
fatura.
• 50% (cinqüenta por cento) no 15º (décimo – quinto) dia do mês subseqüente.
Observação.: As faturas deverão ser apresentadas no valor equivalente, a 50% (cinqüenta por cento), do total dos orçamentos aprovados de 01 a 30 de cada mês, até o dia 5 do mês subseqüente e 50% (cinqüenta por cento) no mês seguinte. Favor mencionar na fatura a qual parcela se refere a mesma. Ex: 1/2 ou 2/2.
11.2 As cobranças dos serviços, odontológicos prestados aos funcionários da CEAGESP
e seus dependentes, não previstos no subitem 11.3, serão cobradas no máximo, em até 80% (oitenta por cento) dos valores constantes da Tabela Oficial para Convênios da Comissão Nacional de Convênios e Credenciamentos, vinculada à ABO – Associação Brasileira de Odontologia, vigente no mês da aprovação do orçamento – (Tabela Anexa).
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11.2.1 Em caso de procedimentos não constantes da Tabela Nacional para Convênios e
Credenciamentos, fica estabelecido que os mesmos serão de livre negociação entre profissional e paciente.
11.3 Os serviços a serem fornecidos devem atender gratuitamente os seguintes itens:
a) Consulta para orçamento b) Orientação para higiene bucal c) Extração simples (decíduos e permanentes)
11.4 Os serviços cobrados e não executados, devido a Adoção de outros procedimentos
odontológicos durante o tratamento, deverão ser reembolsados à CONTRATANTE no todo ou em parte equivalente ao valor cobrado a maior.
11.5 Os serviços a serem executados, devido a Adoção de outros procedimentos odontoló-
gicos necessários durante o tratamento, não previstos no orçamento inicial, deverão ser cobrados em novo orçamento complementar a ser emitido, com coeficiente de honorá- rios (CH) do mês correspondente ao novo procedimento odontológico adotado.
12 PROCEDIMENTOS A SEREM ADOTADOS PELOS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS,
QUANTO A DOCUMENTAÇÃO:
SÃO PAULO E GRANDE SÃO PAULO
Os profissionais ou instituições credenciados em São Paulo ou Grande São Paulo, se utilizarão do formulário “Relação Nominal de Atendimento”, fornecido pela CEAGESP. O formulário citado deverá ser encaminhado a SESMT – Seção de Segurança e Medicina do Trabalho, em duas vias, juntamente com as faturas correspondentes ou outros documentos que originaram o fato.
13 PROCEDIMENTO PARA PAGAMENTO DAS FATURAS AOS CREDENCIADOS:
MATRIZ
13.1 A SESMT – Seção de Segurança e Medicina do Trabalho, ao receber a DOCUMENTAÇÃO do conveniado, efetuará a devida conferência e encaminhará para pagamento através de C.I. ao DEFIN – Departamento Financeiro as duas vias da Relação Nominal de Atendimento e a fatura correspondente, mantendo cópia em seu poder.
INTERIOR E LITORAL
13.2 Os pagamentos dos serviços prestados com Assistência Odontológica, deverão ser feitos de acordo com a fatura recebida, sendo que, a Relação dos Funcionários atendidos deverá coincidir com a fatura do mês.
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13.3 Após a realização do pagamento, a Relação Nominal de Atendimento em duas vias, juntamente com as Notas Fiscais e Fatura correspondente as despesas realizadas, deverão ser encaminhadas ao DEFIN – Departamento Financeiro, no primeiro malote após efetuar o pagamento.
13.4 Havendo divergência dos valores pagos, com a DOCUMENTAÇÃO encaminhada ao
DEFIN – Departamento Financeiro serão responsabilizados os senhores Encarregados e/ou Gerentes das respectivas Unidades.
13.5 A documentação referente ao pagamento dos serviços prestados com Assistência
Odontológica, (cópia da Relação Nominal de Atendimento e Orçamentos), deverá permanecer na Unidade a disposição da Auditoria Interna. O pagamento e conferência das faturas e notas ficais, será de responsabilidade dos Encarregados de Escritório e/ou Gerentes das respectivas Unidades.
14 PROCEDIMENTOS DO DEARH – DEPTO. ADMINISTRATIVO E RECURSOS HUMANOS
14.1 É de responsabilidade da SESMT – Seção de Segurança e Medicina do Trabalho, o
controle e Administração de todos os contatos gerados para prestação de serviços de Odontologia, bem como pelo cadastramento de funcionários, como beneficiários da Assistência Odontológica prestada pela CEAGESP, devendo também:
a) Estar sempre atualizada em Relação às alterações sofridas na Tabela Nacional
de Convênios e Credenciamentos e demais tabelas necessárias; b) Elaborar contatos com profissionais ou instituições, providenciando o
cancelamento ou renovação dos mesmos nas datas dos vencimentos; c) Manter cópia atualizada de todos os contratos firmados com profissionais ou
instituições; d) Através da Relação Nominal de Atendimento, enviada pelo DEFIN, confirmar a
condição dos beneficiários da Assistência da Assistência Odontológica.
14.2 A Seção Administração de Pessoal, deverá emitir e manter atualizada a ”Carteira Funcional” do empregado.
14.3 Todo atendimento feito por profissional ou instituição contratados pela CEAGESP,
deverá ter como documento de identificação a “ Carteira Funcional”. Na falta deste documento, será exigido outro documento que identifique o paciente, no ato do atendimento.
14.4 Somente em casos de tratamento Odontológico (cirurgia), que necessitem de 01 (um)
dia ou mais de afastamento da empresa, a SESMT – Seção de Segurança e Medicina do Trabalho, fará a justificativa, mediante a apresentação do respectivo atestado.
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RELAÇÃO NOMINAL DOS ATENDIMENTOS PERÍODO
___________ _________ MÊS ANO
No DA GUIA NOME DO FUNCIONÁRIO U.S. ���������� OBSERVAÇÕES
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COMPANHIA DE ENTREPOSTOS E ARMAZÉNS GERAIS DE SÃO PAULO
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. FEDERAÇÃO INTERESTADUAL DOS ODONTOLOGISTAS
FEDERAÇÃO NACIONAL DOS ODONTOLOGISTAS ������������������� �������������������� �
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ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA COMISSÃO NACIONAL DE CONVÊNIOS E CREDENCIAMENTOS
Prezado (a ) Colega, ����������������������������������� ������������ !"��#�������"� ���$#������"��#���%��������
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CATEGORIA DE SERVIÇOS
0 Diagnóstico 100 - 490 1 Prevenção 500 - 590 2 Odontopediatria 600 - 890 3 Dentística 900 - 1990 4 Endodontia 2000 - 2990 5 Periodontia 3000 - 3990 6 Prótese 4000 - 4990 7 Cirurgia 5000 - 5990 8 Ortodontia 6000 - 6990
100 - 490 DIAGNÓSTICO
100 - 190 EXAME CLÍNICO R$
110 Consulta Inicial: Exame clínico e plano de tratamento 32,19 120 Urgência: Noturna, Sábado, Domingo ou Feriados 62,22 130 Avaliação Técnica: Perícia inicial ou final 27,52 140 Falta a consulta 32,11
Obs: Urgência Noturna = dias úteis de 22:00 h às 6:00 h
200 - 390 RADIOLOGIA R$
210 Periapical 7,50 220 Interproximal ( Bite- Wing) 7,50 230 Oclusal 17,40 240 Rx Postero- Anterior 43,10 250 Rx da ATM Série Completa ( três incidências) 83,10
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260 Panorâmica 39,00 270 Telerradiografia Com Traçado Computadorizado 53,40 280 Telerradiografia Sem Traçado Computadorizado 43,10 290 Rx da Mão ( Carpal ) 47,40 300 Modelos Ortodônticos (par) 44,40 310 Slides (unidade) 7,80 320 Fotografia (unidade) 8,10
400 - 490 TESTES E EXAME DE LABORATÓRIO R$
410 Teste de Risco de cárie, ph, Capacidade Tampão ou Fluxo Salivar
24,68
Obs: Valor Individual para cada tipo de Teste
500 - 590 PREVENÇÃO R$ 510 Profilaxia: polimento coronário(quatro hemiarcadas) 35,23 520 Orientação de Higiene Bucal 25,12 530 Aplicação Tópica de Flúor (excluindo profilaxia) 21,18 540 Controle de Placa Bacteriana (por sessão) 21,55 550 Tratamento de Gengivite - Terapêutica básica (duas hemiarcadas) 47,24
600 - 890 ODONTOPEDIATRIA R$
610 Aplicação Tópica de Flúor - Verniz (quatro hemiarcadas) 22,21 620 Aplicação de Selante ( por elemento ) 23,10 630 Aplicação de Selante - Técnica invasiva ( por elemento ) 27,06 640 Aplicação de Cariostático - 1 sessão (quatro hemiarcadas) 21,65 650 Remineralização - Flúorterapia ( quatro sessões ) 84,75 660 Adequação do Meio Bucal Com Ionômero de Vidro (por hermiacada) 42,69 670 Adequação do Meio Bucal Com IRM ( por hemiarcada) 41,16 680 Restauração a Ionômero ( 1 face ) 36,86 690 Restauração Preventiva ( ionômero + selante ) 33,64 700 Coroa de Aço 58,85 710 Pulpotomia 48,53 720 Tratamento Endodôntico em Decíduos 62,17 730 Exodontia de Dentes Deciduos 25,01 740 Mantenedor de Espaço 117,53 750 Placa de Mordida 133,63 760 Plano Inclinado 133,53 770 Condicionamento em Odontopediatria (por sessão, máximo duas) 32,66 780 Ulotomia 44,64 790 Ulectomia 48,21
Obs.: A Remineralização ( fluorterapia ) será realizada de acordo com a avaliação do risco de cárie, do paciente. Em média 4 sessões de flúor.
900 - 1990 DENTÍSTICA R$ 910 Restauração de Amálgama - 1 face 30,54 920 Restauração de Amálgama - 2 faces 38,42 930 Restauração de Amálgama - 3 faces 45,83
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940 Restauração de Amálgama - 4 faces 56,60 950 Restauração de Amálgama Pim 60,18 960 Restauração Resina Fotopolimerizável - Classes I, V ou VI 36,85 970 Restauração Resina Fotopolimerizável - Classe III 38,40 980 Restauração Resina Fotopolimerizável - Classe II ou IV 56,47 990 Faceta em Resina 64,02 1000 Núcleo de Preenchimento em Ionômero de Vidro 39,14 1010 Núcleo de Preenchimento em Resina Fotopolimerizável 50,73 1020 Nécleo de Preenchimento em Amálgama 50,36 1030 Ajuste Oclusal ( por sessão ) 37,99 1040 Pino de Retenção Intraradicular 93,13 1050 Clareamento de Dente Vitalizado 27,67
2000 - 2990 DENTÍSTICA R$ 2010 Tratamento Endodôntico Incisivo ou Canino 106,37 2020 Tratamento Endodôntico Pré - Molar 128,20 2030 Tratamento Endodôntico Molar 210,66 2040 Retratamento Endodôntico Incisivo ou Canino 117,18 2050 Retratamento Endodôntico Pré - Molar 154,35 2060 Retratamento Endodôntico Molar 282,00 2070 Tratamento de Perfuração 58,26 2080 Remoção de Núcleo Intrarradicular ( por elemento ) 60,81 2090 Capeamento ( por elemento ) 43,62 2100 Pulpotomia 46,55 2110 Clareamento ( por elemento ) 71,38 2120 Preparo Para Núcleo Intrarradicular 20,85 2130 Tratamento de Dentes Com Rizogênese Incompleta (por sessão) 26,24 2140 Urgência Endo.- Pulpectomia (independente da seqüência do
tratamento) 49,96
3000 - 3990 PERIODONTIA R$ 3010 Tratamento Não Cirúrgico da Periodontite Leve ( por segmento ) 43,14 3020 Tratamento Não Cirúrgico da Periodontite Avançada (por segmento) 46,85 3030 Tratamento de Processo Agudo ( por sessão ) 49,80 3040 Controle de Placa Bacteriana ( por sessão ) 21,55 3050 Dessensibilização Dentária ( por segmento ) 26,11 3060 Imobilização Dentária Com Resina Fotopolimerizável ( 3 dentes ) 64,11 3070 Ajuste Oclusal ( por sessão ) 37,99 3080 Remoção de Fatores de Retenção 39,24 3090 Placa de Mordida Miorelaxante 137,62 3100 Proservação Pré- Cirúrgica ( por segmento ) 39,22 3110 Gengivectomia ( por segmento ) 87,43 3120 Cirurgia Retalho ( por segmento ) 90,10 3130 Sepultamento Radicular ( por raiz ) 90,10 3140 Cunha Distal 85,82 3150 Extensão de Vestíbulo ( por segmento ) 90,10 3160 Enxerto Pediculado ( por segmento ) 89,38 3170 Enxerto Livre ( por segmento ) 107,22
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3180 Frenectomia ou Bridectomia 77,66 3190 Odonto- Secção ( por elemento ) 86,53 3200 Amputação Radicular Sem Obturação Retrogada - Por Raiz 112,96 3210 Amputação Radicular Com Obturação Retrogada - Por Raiz 120,53 3220 Manutenção do Tratamento Cirúrgico 39,22 Obs: Item 3010-Bolsas de até 4 mm /Item 3020-Bolsas acima de 4 mm/ Cada Arcada Tem Três Segmentos
4000 - 4990 PRÓTESE R$ 4120 Coroa de Jaqueta Acrílica 144,26 4130 Coroa de Jaqueta de Cerâmica Pura 346,80 4140 Coroa Metalo Cerâmica 330,09 4150 Coroa de Venner 238,95 4160 Coroa Total Metálica 155,80 4170 Coroa 3/4 ou 4/5 145,80 4180 Facetas Laminadas de Porcelana 334,93 4190 Prótese Fixa em Metalo Cerâmica ( por elemento ) 396,05 4200 Prótese Fixa em Metalo Plástica ( por elemento ) 322,49 4210 Prótese Fixa Adesiva Direta 111,15 4220 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica ( 3 elementos ) 732,55 4230 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica ( 3 elementos ) 635,20 4240 Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico Com ou Sem
Grampos 290,11
4250 Prótese Parcial Removível com Grampos Bilaterais 542,42 4260 Prótese Parcial Removível para Encaixes 623,49 4270 Encaixe Fêmea ou Macho ( por elemento ) 197,27 4280 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial 104,34 4290 Prótese Total 616,25 4300 Prótese Total Caracterizada 703,13 4310 Prótese Total Imediata 370,52 4320 Casquete de Moldagem 29,16 4330 Ponto de Solda 52,65 4340 Guia Cirúrgico para Prótese Imediata 117,91 4350 Placa de Mordida Miorrelaxante 137,62 4360 Jig ou Front-Platô 35,36 4370 Conserto em Prótese Total ou Parcial inclusive Substituição de Dentes 38,24 5000 – 5990 CIRURGIA 5010 Exodontia (por elemento) 50,55 5020 Exodontia a Retalho 62,97 5030 Exodontia (raiz residual) 50,55 5040 Alveoloplastia (por segmento) 68,63 5050 Ulotomia 44,64 5060 Biópsia 68,99 5070 Sulcoplastia (por arcada) 75,77 5080 Cirurgia para Torus Palatino 87,97 5090 Cirurgia para Torus Mandibular – Unilateral 70,13 5100 Cirurgia para Torus Mandibular – Bilateral 106,87 5110 Apicetomia Caninos ou Incisivos 112,96 5120 Apicetomia Caninos ou Incisivos – Com Obturação Retrogada 120,53 5130 Apicetomia Pré-Molares 134,33 5140 Apicetomia Pré-Molares com Obturação Retrogada 141,81 5150 Apicetomia Molares 155,74
DATA/EMISSÃO
27/10/2000
ANALISADO
ASS. TÉCNICA
ASSUNTO: CONVÊNIO ODONTOLÓGICO
CONFERIDO
ASS.DE DESENV
RD no: 90 Aprovada em: 28/11/2000
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DE ACORDO ����������������
NORMA – RH -002
ASDEN-PGJ-DEZ/98
5160 Apicetomia Molares - Com Obturação Retrogada 163,23 5170 Frenectomia ou Bridectomia 77,66 5180 Remoção de Dentes Inclusos ou Impactados 120,08 5190 Cirurgia de Tumores Intra-Ósseos 120,09 5200 Tratamento de Lesão Cística ( enucleação ) 134,36 5210 Tratamento de Lesão Cística ( marzupialização e enucleação final ) 155,78 5220 Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar 148,64 5230 Tratamento Cirúrgico de Fístula Buco-Sinsual ou Buco-nasal com Retalho 120,08 5240 Excisão de Glândula Sublingual 275,61 5250 Excisão de Glândula Submandibular 275,61 5260 Excisão de Glândula Parótida 446,89 5270 Excisão de Rânula 68,63 5280 Excisão de Tumor de Glândula Salivar 275,61 5290 Retirada de Cálculo Salivar 111,46 5300 Excisão de Mucocele de Desenvolvimento 297,02 5310 Drenagem de Abcesso 39,60 5320 Sinusotomia 158,40 5330 Plástico do Canal de Slenon 294,00 5340 Palentolabioplastia Bilateral 354,48 5350 Tratamento Cirúrgico do Lábio Leporino 276,00 5360 Reconstrução Parcial do Lábio Traumatizado 276,00 5370 Reconstrução Total de Lábio Traumatizado 396,00 5380 Redução Cirúrgica de Luxação de ATM 270,00 5390 Tratamento Cirúrgico para Anquilose de ATM ( por lado ) 336,00 5400 Tratamento Cirúrgico para Osteomielite dos ossos da Face 336,00 5410 Excição de Sutura de Lesão na boca com Rotação de Retalho 180,00 5420 Suturas simples de Face 60,00 5430 Suturas Múltiplas de Face 91,20 5440 Maxilectomia com ou sem Esvaziamento Orbitário 360,00 5450 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Prognatismo 390,72 5460 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Micrognatismo 336,00 5470 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Laterognotismo 336,00 5480 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort I 336,00 5490 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort II 430,32 5500 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort III 522,00 5510 Reconstrução Total de Mandíbula Com Enxerto Ósseo ou Prótese 444,00 5520 Reconstrução Parcial de Mandíbula Com Enxerto Ósseo ou Prótese 390,72 5530 Reconstrução de Sulco Gengivo – Labial 124,80 5540 Excisão em Cunha de Lábio e Sutura 88,80 5550 Cirurgia de Hipertrofia do Lábio 216,00 5560 Cirurgia para Microstomia 360,00 5570 Redução de Fratura de Ossos Próprios do Nariz 360,00 5580 Redução Incruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula 168,00 5590 Redução Cruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula 264,00 5600 Redução Incruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula 204,00 5610 Redução Cruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula 384,00 5620 Redução de Cruenta de Fratura Cominutiva de Mandíbula 456,00 5630 Redução de Fratura de Côndilo Mandibular 372,00 5640 Fraturas Alvéolo Dentárias - Redução Cruenta 108,00 5650 Fraturas Alvéolo Dentárias - Redução Incruenta 60,00 5660 Reimplante de Dente ( por elemento ) 96,00 5670 Redução Incruenta de Fratura Le Fort I 180,00 5680 Redução Incruenta de Fratura Le Fort II 228,00
DATA/EMISSÃO
27/10/2000
ANALISADO
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ASSUNTO: CONVÊNIO ODONTOLÓGICO
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ASS.DE DESENV
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ASDEN-PGJ-DEZ/98
5690 Redução Incruenta de Fratura Le Fort III 336,00 5700 Redução Cruenta de Fratura Le Fort I 336,00 5710 Redução Cruenta de Fratura Le Fort II 420,00 5720 Redução Cruenta de Fratura Le Fort III 480,00 5730 Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face 336,00 5740 Fraturas Complexas do Segmento da Face com Fixação Pericraniana 384,00 5750 Fratura do Arco Zigomático - Redução Cirúrgica sem Fixação 276,00 5760 Fratura de Osso Zigomático - Redução Cirúrgica e fixação 360,00 5770 Osteoplastia Zigomático - Maxilar 291,12 5780 Retirada de Fios Intra ou Trans - Ósseo 36,00 5790 Retirada de Bloqueio Maxilo - Mandibular 33,60 5800 Retirada de Ancoragem e Cerclagens 33,60 5810 Ulectomia 42,96 5820 Cirurgia de Cisto 88,80
6000-6990 ORTODONTIA R$ 6010 Aparelho Extra Bucal 192,00 6020 Palatina ou Arco Lingual 168,00 6030 Placa Labial Ativa 168,00 6040 Disjuntor Palatino 240,00 6050 Quadri-Hélice 216,00 6060 Grade Palatina Fixa 168,00 6070 Grade Palatina Móvel 96,00 6080 Placa de Hawley e Aparelho para pequenos movimentos 168,00 6090 Mentoneira 120,00 6100 Ortopedia Funcional dos Maxs.-Bionatos de Ballers – Monobloco
Plano, Bimeler – Frankel ou similares 360,00
6110 Aparelho Ortodôntico Fixo Total – 1 Arcada 480,00 6120 Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial – 1 Arcada 432,00 6130 Manutenção de Aparelho Móvel – Controle Mensal 48,00 6140 Manutenção de Aparelho Fixo – Controle Mensal 60,00
Observação Final: 1)Qualquer Cirurgião – Dentista está apto a realizar estes procedimentos odontológicos, conforme a Lei 5081, que regulamenta a profissão do Cirurgião – Dentista. 56��� �7 ����� ������� &+�����"������ �� �+(�� ��+� �����+������� ��"� �� ��"���(�� �����#��� ������ !��������+�������"������8����+�'(���������������������������������(����#����������������� �������������� ��� ������� ��� (�� ��#���� ������0�� ��������� ��� ������������ �������'(��9+������+���������������6��#���"�����"���(����������������� !��������+�������"�����/�
Extraído do site: www.soesp.com.br
DATA/EMISSÃO
27/10/2000
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CONFERIDO
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