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CASO CLÍNICO 13
Luisa P. de Figueiredo
CASO CLÍNICO 13
Paciente diabética 67 anos em uso de insulina, ultima glicemia de jejum 321 mg/dl e hemoglobina glicosilada de 9,2 mg/dl, refere diplopia há 2 dias.
CASO CLÍNICO 13
Ao exame oftalmológico: Acuidade visual: 0,7 OD e 0,6 OE sem
correção Refração: -1,75/-1,00 90º em AO (AV 0,9
AO) Ectoscopia: estrabismo convergente OE,
motilidade ocular diminuída a abdução OE demais versões preservadas
Biomicroscopia: córnea clara, opacidade lenticular incipiente
Tonometria de aplanação: 12 mmHg em AO
Fundoscopia: retinopatia diabética tratada, cicatrizes de panfotocoagulação
ANATOMIA
Óculo-motor: M. reto medial (adução) M. reto superior (elevaçao)M. reto inferior (abaixa )Oblíquo inferior (torce para fora) Elevador da pálpebra superior.
Troclear:m. oblíquo superior (torce o olho para
dentro) Abducente:
M. reto lateral (adução)
ANATOMIA
ANATOMIA
EPIDEMIOLOGIA
DM é causa comum de paresias oculomotoras 55% VI par 39% III par 6% IV par
Oftalmoplegias por doenças vasculares como diabete e HAS: 71% quadros temporários
Oftalmoplegias por trauma, tumores ou aneurismas: praticamente sem recuperação
ETIOLOGIA
Afecções que afetam os centros cerebrais de controle da musculatura extrínseca ocular ou os nn que emergem do cérebro para os músculos
TCE: lesa centros e vias intracerebrais e nervos Doenças vasculares encefálicas ligadas à
arteriosclerose, DM e HAS: hemorragias ou isquemias cerebrais e nervosas
Tumores intracerebrais, cranianos ou orbitais: lesões diretas sobre áreas ligadas à oculomotricidade ou hipertensão intracraniana, com compressão de nn
Considerar doenças degenerativas cerebrais, nervosas e musculares
QUADRO CLÍNICO TERCEIRO PAR (OCULOMOTOR)
Olho afetado fechado e, quando aberto, em extrema divergência e deslocado para baixo, não realizando qualquer movimento
Midríase, pois o músculo esfinter da pupila é também inervado pelo óculo-motor
QUARTO PAR (TROCLEAR) Torção do olho para fora induzida pelo oblíquo
inferior, agora sem antagonismo Diplopia vertical Torcicolo compensador, com o paciente torcendo
a cabeça sobre o ombro do lado oposto ao olho afetado
QUADRO CLÍNICO
SEXTO PAR (ABDUCENTE) Estrabismo convergente Associado ao DM O torcicolo se dá virando a cabeça para o lado do
olho afetado, de modo a colocá-lo aduzido, o que pode permitir posição paralela com o outro olho, bloqueando a diplopia
PROPEDÊUTICA
Examinar motricidade extrínseca pedindo para paciente acompanhar dedo do médico
Examinar a motricidade intrínseca ao se observar o diâmetro pupilar através dos reflexos fotomotor e consensual
Verificar se há correção do estrabismo ao ocluir um dos olhos
Solicitar exames complementares para descartar doenças de base RNM Dosagens hormonais Dosagem glicemia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Miastenia Gravis: descartada se houver dor Meningite de base de crânio Carcinomatose meníngea Variante de Miller Fisher da síndrome de
Guillain Barrét ( oftalmoparesia, ataxia da marcha e arreflexia )
Sd de Gradenigo ( VI e VII com mastoidite) Esclerose múltipla Oftalmopatia de Graves Sd de Moebius ( paralisia facial – genético )
TERAPÊUTICA
Aguardar resolução clínica Oclusão do olho afetado Lentes prismáticas Toxina botulínica no m. antagonista ao afetado
Cirurgia se não houver regressão do estrabismo após estabilização da doença de base