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ISSN 0871 - 6099Vol. 25 | nº1 | 2016

CONSENSOS VAD

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de compreender e seguir as instruções sobre a utilização do equipamento e máscara. Em crianças ou em doentes que não são capazes de compreender e seguir as instruções, o LIVOPAN pode ser administrado sob a supervisão de pessoal médico competente que pode ajudá-los a manter a máscara no lugar e monitorizar activamente a administração. Nestes casos, o LIVOPAN pode ser administrado com um fluxo de gás constante. Devido ao risco aumentado do doente ficar marcadamente sedado e inconsciente, esta forma de administração só deverá ocorrer em condições controladas. O fluxo contínuo de gás só deve ser utilizado na presença de pessoal qualificado e em locais com equipamento adequado para gestão dos efeitos da sedação e diminuição da consciência mais pronunciada. Sempre que se use fluxo contínuo, o risco potencial de inibição do reflexos de protecção da via aérea tem de ser considerado, pelo que é necessário estar preparado para assegurar a permeabilidade da via aérea e a ventilação assistida. Ao terminar a administração, deve ser permitido ao doente recuperar de forma calma e sob condições controladas por cerca de 5 minutos ou até que o grau de alerta/consciência recupere satisfatoriamente. O LIVOPAN pode ser administrado até 6 horas sem monitorização hematológica em doentes sem factores de risco. 6. CONTRA-INDICAÇÕES: Durante a inalação do LIVOPAN, bolhas de gás (embolia gasosa) e cavidade cheias de gás podem expandir devido à elevada difusibilidade do protóxido de azoto. Consequentemente a utilização de LIVOPAN está contra-indicada: Em doentes com sintomas de pneumotórax, pneumopericárdio, enfisema severo, embolia gasosa ou traumatismo craniano; Após a realização de mergulho profundo devido ao risco de doença de descompressão (bolhas de azoto); Após bypass cardio-pulmonar recente com circulação extra-corporal e após bypass coronário sem circulação extra-corporal; Após injecções intra oculares recentes de gás (ex. SF6, C3F8), até que este seja completamente absorvido, porque o volume de gás pode aumentar a pressão/volume com risco de cegueira; Doentes com dilatação severa do tracto

gastrointestinal. O LIVOPAN está também contra-indicado em: Doentes que apresentem hipersensibilidade ao protóxido de azoto; Doentes com insuficiência cardíaca ou disfunção cardíaca (ex. após cirurgia cardíaca), por aumentar o risco de deterioração da performance cardíaca; Em doentes que apresentem sinais persistentes de confusão, ou outros sinais de aumento da pressão intracraniana; Doentes que apresentem uma diminuição do nível de consciência e/ou da capacidade de cooperar e seguir instruções, pelo risco de uma maior sedação por parte do protóxido de azoto poder afectar os reflexos de protecção naturais; Doentes com deficiências diagnosticadas mas não tratadas das vitaminas B12 ou ácido fólico, ou com perturbações genéticas ao nível das enzimas envolvidas no metabolismo destas vitaminas; Em doentes com lesões faciais que dificultem ou ponham em risco a utilização da máscara. 7. ADVERTÊNCIAS: O LIVOPAN só deve ser administrado por pessoal qualificado, com acesso a equipamento de reanimação. Na utilização de um fluxo constante da mistura gasosa, o risco de sedação profunda, inconsciência e perda dos reflexos de protecção, com por exemplo, regurgitação e aspiração, devem ser considerados. É importante ter em atenção o potencial uso abusivo do fármaco. Devem se tomadas medidas para que as concentrações no ambiente de trabalho sejam as mais baixas possíveis e de acordo com a regulamentação. As salas em que se utilize LIVOPAN devem ser convenientemente ventiladas e/ou equipadas com sistemas de exaustão que assegurem uma concentração de protóxido de azoto no ar ambiente abaixo dos limites nacionais de exposição ocupacional estabelecidos. 8. INTERACÇÕES: Combinação com outros medicamentos: O protóxido de azoto, componente do LIVOPAN, interage de forma aditiva com anestésicos inalados e/ou substâncias activas com efeito ao nível do sistema nervoso central (e.g. opiáceos, benzodiazepinas e outros psicotrópicos). Na utilização concomitante de agentes de acção central deve-se ter em consideração os riscos de sedação pronunciada e depressão dos reflexos de protecção. O

LIVOPAN potencia o efeito inibitório do metotrexato sobre a metionina sintetase e o metabolismo do ácido fólico. A toxicidade pulmonar associada a substâncias activas, tais como a bleomicina, amiodarona, e furadantina ou antibióticos similares, pode ser exacerbada pela inalação de oxigénio suplementar. Outras interacções: O protóxido de azoto, presente no LIVOPAN, inactiva a vitamina B12 (co-factor na síntese da metionina) a qual interfere com o metabolismo do ácido fólico. Assim a síntese de DNA é comprometida após administração prolongada de protóxido de azoto. Estas alterações podem resultar em alterações megaloblásticas da medula óssea, e possível polineuropatia e/ou degeneração subaguda da medula espinal. Portanto a administração de LIVOPAN deve ser limitada no tempo. 9. EFEITOS INDESEJÁVEIS: Anemia megaloblástica e leucopénia foram relatadas após a exposição prolongada ou repetida a LIVOPAN. Efeitos neurológicos, como mielopatia e polineuropatia, foram relatados em exposições excepcionalmente elevadas e frequentes. Deve ser considerada a administração de terapia de substituição em todos os casos de suspeita de deficiência das vitaminas B12 ou folato, ou se surgirem sinais ou sintomas de efeitos sobre a síntese de metionina desencadeados por protóxido de azoto. Frequentes (>1/100, <1/10): – Doenças do sistema nervoso: tonturas, sensação de lipotímia, euforia; – Doenças gastrointestinais: náuseas e vómitos. Pouco frequentes (>1/1000, < 1/100): – Doenças do sistema nervoso: astenia marcada. Afecções do ouvido e do labirinto: e sensação de pressão no ouvido médio. – Doenças gastrointestinais: aerocolia, aumento do volume de gás intestinal. Frequência desconhecida (não pode ser estimada a partir dos dados disponíveis): – Doenças do Sangue e sistema linfático: anemia megaloblástica, leucopénia; – Doenças do sistema nervoso: polineuropatia, paraparesia e mielopatia, depressão respiratória, cefaleias; – Perturbações do foro psiquiátrico: psicose, confusão, ansiedade. Para mais informações deverá contactar o titular da autorização de introdução no mercado.

Linde Portugal, Lda. | t.218 310 442 | [email protected] | www.linde-healthcare.pt

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FICHA TÉCNICAEDITOR CHEFE // Editor-in-ChiEfAntónio Augusto Martins - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - PortugalEDITORES ASSOCIADOS // AssoCiAtE EditorsFernando Abelha - Centro Hospitalar S. Porto - PortugalLucindo Ormonde - Centro Hospitalar Lisboa Norte - PortugalPaulo Sá – Hospital Amadora Sintra, CVP e Clínica de Santo António, Lisboa - PortugalRosário Órfão - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - Portugal

CONSELHO EDITORIAL // EditoriAL BoArdDaniela Figueiredo - Centro Hospitalar do Porto - PortugalHugo Vilela - Centro Hospitalar Lisboa Norte - Portugal Joana Carvalhas – Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - PortugalJorge Reis - Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia - Espinho - PortugalJorge Tavares – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto - PortugalJosé Luís Ferreira – Centro Hospitalar Lisboa Central - PortugalLuís Agualusa – Unidade Local de Saúde de Matosinhos - PortugalPedro Amorim – Centro Hospitalar do Porto - PortugalRui Araújo - Unidade Local de Saúde de Matosinhos - PortugalSílvia Neves - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - Portugal

CONSULTORA TÉCNICA // CoPY EditorHelena Donato - Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra - Portugal

INFORMAÇÃO SOBRE A REVISTA // informAtionhttp://revistas.rcaap.pt/anestesiologia // http://www.spanestesiologia.ptE-MAIL: [email protected]

DIREÇÃO DA SPA // sPA BoArdPresidente // PresidentMaria do Rosário Lopes Garcia Matos ÓrfãoVice - Presidente // Vice - PresidentPaulo Alexandre Sá Antunes Rodrigues Secretário // SecretaryRui Nuno Machado GuimarãesTesoureiro // treasurerMarta Sofia Aurélio Azenha Vogal // member of the BoardFernando José Pereira Alves Abelha

SPA // sPA AddressCentro de Escritórios do Campo GrandeAv. do Brasil, nº 1, 5º andar, sala 71749 - 028 Lisboa - Portugaltel.: (+351) 913 609 330e-mail: [email protected]

Propriedade e Administração da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia //Portuguese society of Anesthesiology ownership and management

ISSN 0871-6099 Depósito Legal // Legal deposit nº:65830/93Preço Avulso // Individual Copy 7,5€ / Número // NumberAssinatura // Subscription Rates: 4 edições // 4 copies / 30€Distribuição: Gratuita aos Sócios da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia //distribution: Without Charge for membership of Portuguese society of AnesthesiologyTiragem // Printed Copies: 2500Periocidade: Trimestral (mar, jun, set, dez) // frequency : Quarterly (mar, Jun, sep, dec)Design, Concepção Gráfica e Paginação // Graphic design, Paging and Printing: Letra Zen Comunicação [email protected] | (+351) 910 023 527

Impresso em papel ácido livre // Printed on acid-free paper

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Consensos // Consensus

CONSENSOS NA GESTÃO CLÍNICA DA VIA AÉREA EM ANESTESIOLOGIA

//ANESTHESIOLOGY CONSENSUS

IN THE MANAGEMENT OF THE AIRWAY JorGe MAToS Órfão, JoSé GonçAlveS AGuiAr (vAD SPA)

Editorial

CONSENSOS NA GESTÃO DA VIA AÉREA EM ANESTESIOLOGIA

//ANESTHESIOLOGY CONSENSUS

IN AIRWAY MANAGEMENT JORGE MATOS ÓRFÃO, JOSÉ GONÇALVES AGUIAR

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SumáRIO // ContEntsVol. 24 | nº1| 2015ISSN 0871 - 6099

h�p://revistas.rcaap.pt/anestesiologia

Artigo de Revisão // Review

ANESTESIA NO IDOSO //

ANESTHESIA IN THE ELdERLY MáRIO GUERRA, FERNANDO ABELHA

Caso Clínico // Case Report

EfEITO pARADOxAL DA ATROpINA: MITO Ou REALIDADE SubVALORIzADA?

//PARAdOxICAL EFFECT OF ATROPINE: MYTH OR UNdERvALUEd REALITY?

DANIEL RODRIGUES ALVES, SUSANA AMIM, NíDIA GONÇALVES

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de compreender e seguir as instruções sobre a utilização do equipamento e máscara. Em crianças ou em doentes que não são capazes de compreender e seguir as instruções, o LIVOPAN pode ser administrado sob a supervisão de pessoal médico competente que pode ajudá-los a manter a máscara no lugar e monitorizar activamente a administração. Nestes casos, o LIVOPAN pode ser administrado com um fluxo de gás constante. Devido ao risco aumentado do doente ficar marcadamente sedado e inconsciente, esta forma de administração só deverá ocorrer em condições controladas. O fluxo contínuo de gás só deve ser utilizado na presença de pessoal qualificado e em locais com equipamento adequado para gestão dos efeitos da sedação e diminuição da consciência mais pronunciada. Sempre que se use fluxo contínuo, o risco potencial de inibição do reflexos de protecção da via aérea tem de ser considerado, pelo que é necessário estar preparado para assegurar a permeabilidade da via aérea e a ventilação assistida. Ao terminar a administração, deve ser permitido ao doente recuperar de forma calma e sob condições controladas por cerca de 5 minutos ou até que o grau de alerta/consciência recupere satisfatoriamente. O LIVOPAN pode ser administrado até 6 horas sem monitorização hematológica em doentes sem factores de risco. 6. CONTRA-INDICAÇÕES: Durante a inalação do LIVOPAN, bolhas de gás (embolia gasosa) e cavidade cheias de gás podem expandir devido à elevada difusibilidade do protóxido de azoto. Consequentemente a utilização de LIVOPAN está contra-indicada: Em doentes com sintomas de pneumotórax, pneumopericárdio, enfisema severo, embolia gasosa ou traumatismo craniano; Após a realização de mergulho profundo devido ao risco de doença de descompressão (bolhas de azoto); Após bypass cardio-pulmonar recente com circulação extra-corporal e após bypass coronário sem circulação extra-corporal; Após injecções intra oculares recentes de gás (ex. SF6, C3F8), até que este seja completamente absorvido, porque o volume de gás pode aumentar a pressão/volume com risco de cegueira; Doentes com dilatação severa do tracto

gastrointestinal. O LIVOPAN está também contra-indicado em: Doentes que apresentem hipersensibilidade ao protóxido de azoto; Doentes com insuficiência cardíaca ou disfunção cardíaca (ex. após cirurgia cardíaca), por aumentar o risco de deterioração da performance cardíaca; Em doentes que apresentem sinais persistentes de confusão, ou outros sinais de aumento da pressão intracraniana; Doentes que apresentem uma diminuição do nível de consciência e/ou da capacidade de cooperar e seguir instruções, pelo risco de uma maior sedação por parte do protóxido de azoto poder afectar os reflexos de protecção naturais; Doentes com deficiências diagnosticadas mas não tratadas das vitaminas B12 ou ácido fólico, ou com perturbações genéticas ao nível das enzimas envolvidas no metabolismo destas vitaminas; Em doentes com lesões faciais que dificultem ou ponham em risco a utilização da máscara. 7. ADVERTÊNCIAS: O LIVOPAN só deve ser administrado por pessoal qualificado, com acesso a equipamento de reanimação. Na utilização de um fluxo constante da mistura gasosa, o risco de sedação profunda, inconsciência e perda dos reflexos de protecção, com por exemplo, regurgitação e aspiração, devem ser considerados. É importante ter em atenção o potencial uso abusivo do fármaco. Devem se tomadas medidas para que as concentrações no ambiente de trabalho sejam as mais baixas possíveis e de acordo com a regulamentação. As salas em que se utilize LIVOPAN devem ser convenientemente ventiladas e/ou equipadas com sistemas de exaustão que assegurem uma concentração de protóxido de azoto no ar ambiente abaixo dos limites nacionais de exposição ocupacional estabelecidos. 8. INTERACÇÕES: Combinação com outros medicamentos: O protóxido de azoto, componente do LIVOPAN, interage de forma aditiva com anestésicos inalados e/ou substâncias activas com efeito ao nível do sistema nervoso central (e.g. opiáceos, benzodiazepinas e outros psicotrópicos). Na utilização concomitante de agentes de acção central deve-se ter em consideração os riscos de sedação pronunciada e depressão dos reflexos de protecção. O

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CONSENSOS NA GESTÃO DA VIA AÉREA EM ANESTESIOLOGIA//Anesthesiology consensus in AirwAy mAnAgement

Jorge Matos Órfão1, José gonçalves aguiar1

1Assistente Hospitalar Graduado, Serviço de Anestesiologia do Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal

A abordagem da via aérea dos doentes é uma competência nuclear da nossa especialidade e como tal tem sido objeto de uma preocupação na formação e no treino fundamentais para uma adequada prática clinica, sustentada em docu-mentos que ajudam a criar padrão na prática clinica adequa-do e segura.

É propósito da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA), o apoio a iniciativas que se relacionem com o estudo, reflexão, formação e criação de documentos orientadores na organização ou regulação da nossa prática clínica, nomea-damente no que se refere à abordagem da via aérea. Nesse sentido tem incentivado e apoiado diversas iniciativas como cursos ou workshops, associados aos cursos anuais do Centro Português do Comité Europeu para a Educação em Aneste-siologia (CEEA) e atividades peri-congresso anual da SPA, entre outras. Em 2008 foi criado o Grupo de Trabalho de Via Aérea Difícil da SPA que tem sido responsável pela realização de cursos de abordagem e manuseio da via aérea de que são exemplo o Curso Via Aérea Difícil ou o de Fibroscopia da Via Aérea.

Em agosto de 2014 por iniciativa do Grupo de Trabalho de Via Aérea Difícil e com o apoio da Direção da SPA, foi lançado o desafio de elaborar os primeiros consensos em via aérea difícil para Portugal.

Estes consensos pretendem ser mais do que uma simples importação e tradução de diferentes algoritmos de socieda-des científicas mundiais de reconhecido valor e mérito. Tendo como base o estado da arte acerca da abordagem da via aérea e os consistentes documentos existentes de sociedades cientí-ficas como a Difficult Airway Society (DAS), American Society of Anesthesiologists (ASA), European Airway Management Society (eAMS), etc. bem como importante bibliografia acerca do tema, procurou-se elaborar um documento que possa refletir uma adaptação às realidades e prática da anestesia portuguesa.

em paralelo foi realizado um esforço para criar um registo único de via aérea difícil, para adultos e crianças, que ao in-cluir informação considerada imprescindível acerca da abor-dagem da via aérea, permita construir uma base de dados que possa constituir um apoio sólido à reflexão acerca da nossa prática anestésica, no que respeita à abordagem da via aérea.

estudos recentes, nomeadamente os realizados no rei-no Unido (4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society - nAP4) de-monstram que a ocorrência de problemas na abordagem da via aérea se relaciona com os operadores envolvidos e o seu nível de performance, bem como com as linhas de atuação

previstas e os materiais que nelas se incluem para cumprir o objetivo definido.

nos últimos anos tem-se verificado um desenvolvimento de dispositivos que ajudam a uma mais segura, consistente e adequada abordagem da via aérea de que são exemplo os dispositivos supraglóticos, laringoscópios, videolaringoscópi-os, fibroscópios, etc. sendo a elaboração de recomendações e guidelines na abordagem de via aérea como noutras áreas, uma tentativa de uniformizar e integrar práticas de atuação, materiais disponíveis e níveis de formação e experiência, com o objetivo de melhorar as condições em que essa abordagem é realizada e, com isso, melhorar o outcome dos doentes.

Os consensos são recomendações práticas que agrupam informação científica publicada, opinião de peritos ou dados clínicos e destinam-se aos colegas, com o objetivo de os aju-dar na tomada de decisões no que à abordagem da via aérea diz respeito, tendo presente que a aplicação destas recomen-dações não são garante de resultados específicos e podem ser adaptadas ou modificadas atendendo a limitações ou situações fundamentadas. Devem ficar sujeitas a revisões periódicas, tendo em atenção a evolução da medicina e da anestesia e a avaliação dos resultados obtidos da sua própria aplicação ou aplicabilidade.

A existência de recomendações possibilita a uniformização de linguagem, objetivos, prática clínica e materiais a utilizar perante determinados cenários de abordagem da via aérea. Os registos serão memória e partilha de experiências, sempre importante para a evolução dos cuidados prestados.

Com a publicação destes consensos pretende-se dar um contributo para uma evolução, conscientes de que é apenas um passo significativo na segurança e na qualidade dos cui-dados de anestesia prestados aos nossos doentes.

Conscientes do muito que ainda há a fazer, existe também a satisfação pela possibilidade de se ter mobilizado um vasto grupo de colegas para este contributo de criação de um do-cumento, em português, que faça a síntese do que pode ser uma abordagem estruturada da via aérea.

Conflito de Interessesos autores declaram não existir conflito de interesses em

relação ao trabalho efetuado.

Fontes de Financiamentonão existiram fontes externas de financiamento para a re-

alização deste artigo.

Jorge Matos ÓrfãoJosé Gonçalves Aguiar

Editorial


Palavras-chave: - anestesia; - Consenso;- intubação intratraqueal;- Manuseio das vias aéreas; - obstrução das vias respiratórias; - Portugal

Keywords:- Airway Management; - Airway Obstruction; - Anesthesia; - Consensus; - Intubation, Intratracheal; - Portugal

Consensos // consensus

Resumoos consensos na gestão clínica da via aérea em anestesiologia pretendem disponibilizar informação, baseada na evidência atual ou, na falta desta, na opinião de peritos, no que respeita à abordagem da via aérea difícil previsível ou não previsível. reforçamos a importância da avaliação da via aérea e da identificação de potenciais problemas que possam condicionar dificuldade na sua abordagem e a adoção de uma estratégia segura que permita identificar e responder em crescendo de intervenção às difi-culdades encontradas. na impossibilidade de intubação traqueal (não intubo) otimizada e limitada a 4 tentativas, da impossibilidade de ventilar e oxigenar (não oxigeno) após 2 ten-tativas de usar um dispositivo supraglótico ou de uso de máscara facial inicialmente ade-quada é importante realizar, em tempo útil, uma cricotirotomia para assegurar oxigenação. As situações clínicas de exceção só com planos simples, conhecidos por todos e regular-mente treinados e adaptados à nossa atividade clinica podem assegurar melhores “out-comes”. o registo destes eventos e a informação ao nosso doente da dificuldade encontrada e modo como foi resolvido o problema é essencial e constitui ainda um desafio a alargar a uma base nacional.

CONSENSOS NA GESTÃO CLÍNICA DA VIA AÉREA EM ANESTESIOLOGIA Jorge Matos Órfão1, José gonçalves aguiar1, alexandre Carrilho2, aMélia ferreira3, ana leão3, Carla Mourato4, Carlos Mexêdo1, Cláudia Pereira5, fábio vaz6, filiPa lança7, graça Paiva8, ivo Pires7, Joana Carvalhas8, Joana Mourão3, João bonifáCio8, lina Miranda9, Marta guinot10, MerCedes gaCio9, nuno Moinho8, PatriCia santos3, Paula sarMento11, rita frada1, rita resende12, rui lages13, sandra gestosa14, teresa roCha15, zélia Moreira1.

Anesthesiology consensus in the mAnAgement oF the AirwAy Jorge Matos Órfão1, José gonçalves aguiar1, alexandre Carrilho2, aMélia ferreira3, ana leão3, Carla Mourato4, Carlos Mexêdo1, Cláudia Pereira5, fábio vaz6, filiPa lança7, graça Paiva8, ivo Pires7, Joana Carvalhas8, Joana Mourão3, João bonifáCio8, lina Miranda9, Marta guinot10, MerCedes gaCio9, nuno Moinho8, PatriCia santos3, Paula sarMento11, rita frada1, rita resende12, rui lages13, sandra gestosa14, teresa roCha15, zélia Moreira1.

Abstractthe consensus in the management of the airway in anesthesiology intended to provide information, based on current evidence, or in the failing of that in the opinion of experts with respect to the anticipated or unanticipated difficult airway. We reinforce the im-portance of airway assessment and the identification of potential problems that may cause difficulty in their approach and the adoption of a safe strategy to identify and respond to the difficulties encountered. the impossibility of tracheal intubation (cannot intubate) optimized and limited to 4 attempts, the inability to ventilate and oxygenate (cannot oxygenate) after 3 attempts with a supraglottic device or a facial mask, it´s important to make in time a cricothirotomy to ensure oxygenation. infrequent clinical conditions only with simple plans, known by everyone and regularly trained and ad-apted to our clinical activity can ensure better “outcomes”. the registration of these events and the information to our patient’s about the founded difficulty and the way the problem has been resolved the issue is essential and is still a challenge to extend into a national basis.

1 Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar Porto, Porto, Portugal 2 Serviço de Anestesiologia, Hospital São José, Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa, Portugal 3 Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar São João, Porto, Portugal 4 Serviço de Anestesiologia, Instituto Português Oncologia, Coimbra, Portugal 5 Serviço de Anestesiologia, Hospital de Viseu, Viseu, Portugal 6 Serviço de Anestesiologia, Hospital Pediátrico Coimbra, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal 7 Serviço de Anestesiologia, Hospital Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte, Lisboa, Portugal 8 Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar Universitário Coimbra, Coimbra, Portugal

9 Serviço de Anestesiologia, Instituto Português Oncologia, Porto, Portugal 10 Serviço de Anestesiologia, Hospital Angra do Heroísmo, Angra do Heroísmo, Açores, Portugal 11 Serviço de Anestesiologia, Hospital S. Sebastião, Vila da Feira, Portugal 12 Serviço de Anestesiologia, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal 13 Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia Espinho, Portugal 14 Serviço de Anestesiologia, Hospital Faro, Centro Hospitalar do Algarve, Faro, Portugal 15 Serviço de Anestesiologia, Hospital Dª. Estefânia, Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa.


I. INTRODuÇÃOExperiência e competência na gestão da via aérea assume-se

como nuclear e fundamental na prática clínica de um anestesi-ologista. Independentemente do cenário clínico (bloco operató-rio, unidade de cuidados pós anestésicos, unidade de cuidados intensivos, emergência, etc.) em que o anestesiologista aborda o seu doente, a gestão da abordagem e manuseio da via aérea assume-se como um domínio essencial. O reconhecimento da existência de uma potencial dificuldade é fundamental para an-tecipar e construir um modelo de abordagem da via aérea que se revele seguro, adequado e eficaz para assegurar patência, estabilidade e protecção da via aérea no sentido de podermos assegurar ventilação e oxigenação adequada ao nosso doente. Essa impossibilidade pode ser desastrosa, tida como incompe-tente e associar-se a importante morbilidade e mortalidade.

A elaboração de documentos de ajuda na organização e a re-gulação da nossa prática clínica, nomeadamente no que se re-fere à abordagem da via aérea são fundamentais. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia – SPA, incentivou e apoiou iniciati-vas relacionadas com a gestão clínica da via aérea como cursos ou workshops associados aos cursos anuais do Centro Português da CEEA - Comité Europeu para a Educação em Anestesiologia ou ao seu congresso anual.

Em 2008 foi criado o Grupo de Trabalho de Via Aérea Difícil da SPA que tem sido responsável pela realização de cursos de abor-dagem e manuseio da via aérea de que são exemplo o Curso Via Aérea Difícil ou o Curso Fibroscopia da Via Aérea.

Em agosto de 2014 o Grupo de Trabalho de Via Aérea Difícil da SPA propôs a elaboração dos primeiros Consensos em Via Aérea Difícil para Portugal. Estes pretendem ser mais do que uma im-portação e tradução de diferentes algoritmos de sociedades ci-entíficas mundiais de reconhecido valor e mérito. Procura reflectir o estado da arte na abordagem da via aérea e pretende ser um documento que possa possibilitar uma adaptação à realidade e prática clinica da anestesiologia portuguesa.

em simultâneo, foi realizado um esforço para se criar um re-gisto acerca da Via Aérea Difícil, para adultos e crianças, que incluísse informação considerada imprescindível acerca de pro-blemas encontrados na abordagem e manuseio da via aérea entre nós e permitisse construir uma base de dados que possa constituir um apoio para a análise e reflexão acerca da nossa prática anestésica, no que respeita à abordagem da via aérea.

II. CONSIDERAÇÕES GERAIS A abordagem da via aérea dos doentes é uma competência

nuclear da nossa especialidade e como tal tem sido objecto de um investimento na formação e no treino para um adequado desempenho clínico sustentado em documentos que ajudam a criar padrão para uma prática clinica adequada e segura.

A abordagem da via aérea, nomeadamente em emergência, é frequentemente “life-saving” mas pode ocasionalmente resul-tar em complicações severas e mesmo fatais.1-4 Em doentes em que após a indução anestésica nos vemos incapazes de manu-sear a apneia que condicionamos, pode ser trágico.5-8 As com-plicações mais frequentes associadas à anestesia referidas na

“closed claim analysis”: morte (26 %), lesão neurológica (22 %) ou lesão cerebral permanente (9 %) são avassaladoras e os eventos mais devastadores associados a essa morbilidade e mortalida-de em anestesia são os respiratórios (17 %).9 As complicações na abordagem da via aérea ocorrem durante todo o período perioperatório: 67 % na indução, 15 % durante a cirurgia, 12 % na extubação, e 5 % durante a recuperação da anestesia e apesar de o número de mortes e lesões cerebrais na indução anestésica tenha diminuído de 62 % (1985-1992) para 35 % (1993-1999) o mesmo não se verificou relativamente às outras fases da anes-tesia e a probabilidade de morte/lesão cerebral acrescida nas emergências da via aérea associam-se a persistentes tentativas de intubação traqueal. Tal facto levou ao desenvolvimento de estratégias de gestão da via aérea na indução, manutenção e recuperação da anestesia para melhorar a segurança dos nos-sos doentes.10 O 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and Difficult Airway Society (nAP4) realizado no Reino Unido (UK) dá-nos informações relevantes acerca de fac-tores que contribuem para “outcomes” negativos relacionados com avaliação, comunicação, planeamento, equipamento utili-zado e treino para a abordagem e manuseio da via aérea11 e se é verdade que as complicações na gestão da via aérea são raras, quando acontecem podem ter graves consequências e o NAP4 estima que 1:22000 anestesias gerais resulta em complicação grave e que em 1:150 000 anestesias é complicada por morte ou lesão cerebral.11-13 As consequências de cada complicação na gestão da via aérea é influenciada por factores associados ao doente (co-morbilidades), a competência e desempenho do anestesista, ajuda organizada ou material disponível11,14,15 e no-vos desafios como o envelhecimento das populações e os avan-ços científicos e tecnológicos, que possibilitam e exigem novas e mais complexas técnicas e terapêuticas cirúrgicas, levam a que a possibilidade de nos depararmos com uma via aérea difícil e a ocorrência de problemas na sua abordagem com aumento da morbilidade e ou mortalidade seja uma situação relevante nos nossos dias.

Assistimos a um esforço continuado e uma evolução significa-tiva na metodologia de avaliação da via aérea com o objectivo de conseguir um maior grau de previsibilidade na dificuldade ex-pectável quando da abordagem da via aérea, desenvolvimento de dispositivos que ajudem a uma mais segura, consistente e adequada abordagem da via aérea de que são exemplo os dis-positivos supraglóticos, videolaringoscópios, fibroscópios, etc. e a elaboração de recomendações, guidelines ou consensos para abordagem de via aérea numa tentativa de uniformizar práticas de atuação, materiais disponíveis a usar e níveis de formação, treino e experiência, com o objetivo de melhorar as condições em que essa abordagem é realizada e com isso melhorar o “outco-me” dos nossos doentes.

III. ObJECTIVOS DOS CONSENSOSEstes Consensos são recomendações que agregam informa-

ção e evidência científica publicada, opinião de peritos e dados clínicos com o objectivo de facilitar a tomada de decisões para o manuseio da via aérea difícil possibilitando uma resposta es-truturada a problemas clínicos potencialmente ameaçadores e

Consensos Via Aérea Difícil SPA


assim contribuir para a redução de “outcomes“ adversos como trauma da via aérea, via aérea cirúrgica não necessária, lesão cerebral ou morte, mas obviamente não acolhe todos os proble-mas ou soluções acerca da via aérea difícil.

A adopção e aplicação de algoritmos, guidelines ou reco-mendações desenvolvidos e disponibilizados pelas diferentes sociedades científicas não garante benefícios ou resultados es-pecíficos16 e estes consensos não fogem a essa regra. Assim, estas “recomendações” podem ser adaptadas ou modificadas atendendo a limitações, condicionalismo ou especificidade lo-cais associadas à situação clínica, logística ou organizacional específica. não é intenção destes consensos constituir -se como referência de “standard” mínimo de prática na abordagem e ma-nuseio da via aérea ou de avaliação e juízo clínico. Deve ficar sujeito a revisões periódicas, tendo em atenção a evolução do estado da arte em anestesiologia e a avaliação dos resultados obtidos da sua aplicabilidade e utilização.

A primeira ideia a reter é a da necessidade de se realizar uma avaliação estruturada e cuidadosa da via aérea em todos os doentes que vão estar ao cuidado de um anestesiologista, no sentido de se identificarem potenciais problemas e dificuldade e assim se poder organizar um plano de abordagem da via aérea coerente e consistente de acordo com o problema identificado, a capacidade e experiência do anestesiologista, da ajuda ou ma-terial disponível, diminuindo o risco de complicações.11

Há que assegurar um plano inicial (A) de abordagem da via aérea que tenha a maior probabilidade de sucesso. “First at-tempt - the best attempt”, ou seja, que a primeira tentativa seja a melhor tentativa17 e como o objetivo é uma resposta estrutu-rada a problemas que se vão colocando e são potencialmente adversos, é fundamental ter planos alternativos (B, C, D) que, na impossibilidade de intubação traqueal na primeira tentativa, as-segurem ventilação e oxigenação adequadas e limitem trauma e complicações da via aérea por abordagens repetidas e inade-quadas.18 Toda a equipa deve estar preparada para estes planos alternativos e com os dispositivos necessários para tal dispo-níveis, antes de iniciar a abordagem da via aérea. Conseguida a intubação traqueal nunca esquecer que os problemas iniciais podem manter-se ou mesmo serem agravados no fim de um procedimento ou que novos desafios se podem colocar no mo-mento da extubação. Daí se propor, de acordo com a gravidade situação, plano (guideline) para uma extubação em segurança.

Como a nossa actividade também se desenvolve em contex-tos clínicos particulares (obstetrícia, pediatria e trauma) desen-volveram-se guidelines específicos para a abordagem da via aérea nos doentes daquelas especialidades.

IV. METODOLOGIAfoi realizada pesquisa bibliográfica de bases de dados (Me-

DLINE, PubMed, Embase e Ovid) acerca de guidelines, algorit-mos e consensos na gestão da via aérea. Privilegiámos o aces-so aos sites das sociedades internacionais que se dedicam à gestão da via aérea Difficult Airway Society - DAS (www.das.uk.com), Society for Airway Management - SAM (www.samhq.com), European Airway Management Society - EAMS (www.eamshq.net) e de sociedades internacionais referência na anestesiolo-

gista como a European Society of Anesthesiologists, ESA (www.esahq.org/ euroanaesthesia), American Society of Anesthesiolo-gists, ASA (www.asahq.org), Australian and New Zealand Colle-ge of Anaesthetists, AnZCA (www.anzca.edu.au) ou a Canadian Anesthesiologists Society (www.cas.ca).

Optou-se por uma abordagem inicial generalista da via aérea e da via aérea difícil mas como a nossa actividade também se desenvolve em contextos clínicos particulares (obstetrícia, pedi-atria e trauma) desenvolveram-se recomendações e guidelines específicos para a gestão da via aérea difícil nos doentes da-quelas especialidades. Cada cenário clínico específico (obstetrí-cia, pediatria e trauma) foi desenvolvido por um grupo de 4 a 5 colegas sob coordenação de um dos elementos do Grupo de Via Aérea Difícil da SPA. A constituição dos grupos procurou agrupar colegas com experiências hospitalares e vivência clínico diver-sificadas, tendo a seleção dos colegas tido como critérios a sua experiência profissional e a sua experiência específica na abor-dagem da via aérea, o seu local de trabalho em dimensão e tipo de cuidados prestados e a localização geográfica procurando envolver um número representativo de hospitais de todo o País. O trabalho de cada grupo desenvolveu-se de forma autónoma e totalmente independente dos restantes grupos tendo sido ela-borado um consenso final para cada situação clínica específica. Assim, este é o resultado de um trabalho extenso, levado a cabo por um vasto grupo de anestesiologistas de todo o país que nele procuraram também refletir a sua experiência e as suas preocu-pações com a via aérea difícil.

Estes consensos foram apresentados e deu-se início à sua dis-cussão pública no Congresso Anual da SPA em março de 2015. o documento ficou disponível no site da SPA para divulgação e auscultação de opinião de todos os colegas anestesiologistas de julho a dezembro de 2015.

V. O GRupO DE TRAbALHO

Coordenação:Jorge Matos Órfão, Centro Hospitalar PortoColaboração:Alexandre Carrilho, Centro Hospitalar Lisboa Central (Hos-

pital São José)Amélia Ferreira, Centro Hospitalar São João Ana Leão, Centro Hospitalar São JoãoCarla Mourato, Instituto Português Oncologia, CoimbraCarlos Mexêdo, Centro Hospitalar Porto (Coordenação grupo

de via aérea no trauma)Cláudia Pereira, Hospital de ViseuFábio Vaz, Hospital Pediátrico CoimbraFilipa Lança, Centro Hospitalar Lisboa Central (Hospital San-

ta Maria)Graça Paiva, Centro Hospitalar Universitário CoimbraIvo Pires, Centro Hospitalar Lisboa Norte (Hospital Santa Maria)Joana Carvalhas, Centro Hospitalar Universitário CoimbraJoana Mourão, Centro Hospitalar S. João (coordenação grupo

registos da via aérea)



João Bonifácio, Centro Hospitalar Universitário CoimbraJosé Gonçalves Aguiar, Centro Hospitalar PortoLina Miranda, Instituto Português Oncologia, PortoMarta Guinot, Hospital Angra do HeroísmoMercedes Gacio, Instituto Português Oncologia, PortoNuno Moínho, Centro Hospitalar Universitário CoimbraPatrícia Santos, Centro Hospitalar São JoãoPaula Sarmento, Hospital S. Sebastião, Vila da FeiraRita Frada, Centro Hospitalar Porto (coordenação grupo de via

aérea em pediatria)Rita Resende, Hospital Pedro Hispano, MatosinhosRui Lages, Centro Hospitalar Vila Nova Gaia EspinhoSandra Gestosa, Hospital FaroTeresa Rocha, Hospital Dª. Estefânia, LisboaZélia Moreira, Centro Hospitalar Porto (coordenação grupo de

via aérea em obstetrícia)

VI. CONSENSOS NA GESTÃO CLÍNICA DA VIA AÉREA EM ANESTESIOLOGIA

1. DEFINIÇÕES DE VIA AÉREA Conjunto de noções e definições simples que não pretendem

abranger a totalidade das situações clínicas, mas apenas as mais frequentes, possibilitando que exista uma linguagem e conceitos padrão.

VIA AÉREA DIFÍCIL não existe uma definição standard e única de via Aérea Difícil

na bibliografia disponível.17 Assumimos Via Aérea Difícil como uma situação clínica em

que um anestesiologista treinado e experiente se depara com dificuldades na ventilação com máscara facial ou dispositivo supraglótico, dificuldade na laringoscopia directa ou indirecta, dificuldade na intubação traqueal ou na via aérea cirúrgica.18

Há que ter consideração de que Via Aérea Difícil é uma intera-ção complexa entre factores associados ao doente, ao cenário clínico específico e a capacidade do profissional, equipa e orga-nização envolvida.

VENTILAÇÃO DIFÍCIL COm máSCARA FACIAL Ou DISPO-SITIVO SuPRAGLÓTICO

Situação clínica em que um anestesiologista treinado e expe-riente não consegue promover uma ventilação adequada sob máscara facial ou dispositivo supraglótico (máscara laríngea ML; máscara laríngea de intubação MLi; tubo laríngeo) e garantir uma saturação O2 > 92 %.

Esta impossibilidade, difícil de reconhecer1 e descrita de: sem dificuldade até impossível (apesar de tentativas de classifica-ção),20-22 deve-se a inadequada adaptação e selagem do dispo-sitivo, fuga de gás ou resistência aumentada para a ventilação e manifesta-se por sinais de inadequada ventilação e oxigenação como inadequados ou ausentes movimentos de tórax e auscul-tação pulmonar, inadequados ou ausentes valores de dióxido de carbono expirado e de espirometria, cianose, distensão gástrica

e alterações hemodinâmicas associadas a hipoxemia e hiper-capnia taquicardia, hipertensão, arritmias) que se vai instalan-do.7

COLOCAÇÃO DIFÍCIL DE DISPOSITIVO SuPRAGLÓTICO Situação clínica em que a colocação do dispositivo supragló-

tico requer múltiplas tentativas numa via aérea com ou sem patologia da traqueia.17 Em 25 % dos incidentes anestésicos re-portados no nAP4 relacionam-se com a dificuldade de inserção de um dispositivo supraglótico na abordagem primária ou na abordagem de resgate da via aérea.11

LARINGOSCOPIA DIFÍCILSituação clínica em que para um anestesiologista treinado e

experiente não é possível visualizar as cordas vocais, no seu todo ou em parte, após várias tentativas de laringoscopia convenci-onal optimizada.16 Independentemente da técnica de laringos-copia usada (direta ou indireta), deve descrever-se o dispositivo, a visibilidade obtida, o número de tentativas e de manobras de ajuda para o resultado final.17

INTuBAÇÃO TRAQuEAL DIFÍCILSituação clínica em que para a intubação traqueal são realiza-

das múltiplas tentativas numa via aérea com ou sem patologia da traqueia,16 múltiplas tentativas por mais do que um operador e necessidade de recurso a um adjuvante (ex: bougie) para fa-cilitar a abordagem da via aérea ou o recurso a um dispositivo alternativo ao dispositivo selecionado para uso no plano A de abordagem da via aérea.23

INTuBAÇÃO TRAQuEAL FALHADA Situação clínica em que a intubação traqueal não é consegui-

da após múltiplas tentativas.20 Aceita-se até quatro tentativas de intubação traqueal, por um operador experiente, ainda que a saturação de oxigénio seja mantida ou no caso de intubação tra-queal falhada em que não se consegue oxigenar o nosso doente com o recurso a ventilação com máscara facial ou dispositivo supraglótico estamos em presença de uma situação de “não intubo, não oxigeno” (cannot intubate, cannote oxygenate).24

CRICOTIROTOmIA DIFÍCIL Situação clínica em que a identificação e o acesso à membra-

na cricotiróidea é difícil ou é impossível de realizar.

2. AVALIAÇÃO DE VIA AÉREAHá um concordância nos diferentes consensos ou guidelines

internacionais acerca da importância da avaliação da via aérea para se poder prever dificuldades na gestão clínica da via aé-rea.2-28

A avaliação assente exclusivamente em testes preditivos de sucesso na intubação traqueal por laringoscopia directa, de sensibilidade e especificidade baixa, resulta em falhas na ob-servação da glote e intubações com o doente acordado desne-



cessárias. Assim, quando avaliamos a via aérea, precisamos de avaliar a probabilidade de sucesso na ventilação e oxigenação através de máscara facial ou dispositivo supraglótico, intubação traqueal por laringoscopia direta ou indireta e de acesso infra-glótico para uma via aérea cirurgica.29 Apesar deste cuidado, a previsibilidade de dificuldade no manuseio da via aérea não é completamente fiável30-32 e a morbilidade e mortalidade asso-ciada à abordagem da via aérea após a indução da anestesia geral deve-se muito ao facto de não se “planear a falha que pode ocorrer” 11 e ter uma equipa identificada com problemas e plano para os resolver é importante e o momento “sign in” da verificação da cheklist cirúrgica “WHO Surgical Safety Checklist” é adequado para esse objectivo.

No exame físico devemos procurar sinais sugestivos de possí-vel dificuldade na ventilação por máscara facial, na laringosco-pia e intubação traqueal, no uso de dispositivos supraglóticos e na realização de cricotirotomia.

São sinais sugestivos de dificuldade na ventilação por másca-ra facial33,37 obesidade, idade avançada, sexo masculino, protu-são mandibular limitada, distância tiro-mentoniana diminuída, Mallampati classe 3 ou 4, barba, falta de dentes, roncopatia ou síndrome apneia obstrutiva do sono (SAOS), irradiação prévia do pescoço. A mnemónica MOANS ajuda a lembrar os indicadores de previsível dificuldade de ventilação com máscara facial.

M de ”mask seal” (selagem da máscara facial), de que são exemplo os homens com barba, presença de sangue ou trauma facial severo que condiciona uma má adaptação e selagem da máscara facial.

O de “obstruction” (obstrução), para doentes com índice de massa corporal (IMC) > 26 kg/m2, grávidas no terceiro trimestre que para além do peso sobre a parede abdominal e torácica e das vísceras abdominais, reduzido curso do diafragma, têm tecido redundante na via aérea alta condicionando aumento da resistência e mesmo obstrução ao fluxo de ar para a traqueia. Doentes com com inflamação ou infeção da via aérea alta como angioedema, angina de Ludwig ou epiglotite criam o mesmo problema.

A “age” (idade), para doentes com mais idade por perda de músculo ou tónus da via aérea alta.

N “no teeth”, a falta de dentes leva a que os tecidos da face retraiem e condicionem má selagem e fuga de ar.

S “stiff” (rigidez), referente aqueles doentes com resistência pulmonar aumentada ou compliance diminuída e que precisam de pressão de ventilação mais elevadas e de que são exemplo os doentes com hiperreatividade (ex: asma e DPOC), edema ou infeção da via aérea.

São sinais sugestivos de dificuldade na laringoscopia direta 38,54: abertura da boca limitada, protusão mandibular limitada, palato es-treito “em ogiva”, Mallampati classe 3 ou 4, diminuição das distânci-as tiro-mentoniana e mento-esternal, limitada extensão da cabeça e pescoço, perímetro cervical aumentado. Para ajuda de memória à dificuldade de laringoscopia e intubação podemos usar a mnemó-nica, validada pelo estudo NEAR III, LEMON que permite uma ajuda rápida numa situação de emergência.

L “look externaly” (olhar hábito externo) assenta no pressu-

posto de que a via aérea que parece difícil, provavelmente é. Suspeita assente em algum dado específico relacionável com a via aérea ou avaliação global do doente.

E “evaluate the 3-3-2 rule” (avaliar regra 3-3-2), abertura da boca (3 dedos) avalia a facilidade para o acesso oral; distância do mento ao osso hióide (3 dedos) avalia as dimensões do es-paço mandibular para acomodar a língua na laringoscopia; e a distância entre o osso hióide e a cartilagem tireóide (2 dedos) identifica a posição da glote relativamente à base da língua.

M “mallampati score” (avaliação Mallampati), o grau de ex-posição das estruturas posteriores da orofaringe, avaliado com a boca aberta e a língua exteriorizada, permite relacionar aber-tura da boca, tamanho da língua e da orofaringe que define a acessibilidade da cavidade oral e visualização da glote para a intubação traqueal. Apesar de ser pouco sensível e específico, classe IV associa-se a 10 % de insucesso na intubação.

O “obstruction/obesity” (obstrução/obesidade) é sempre um marcador de dificuldade e acompanha-se de voz abafada, difi-culdade em deglutir a saliva, estridor e sensação de dispneia. É particularmente preocupante o estridor pois associa-se a redu-ção do calibre da via aérea em 50 % ou diâmetro igual ou inferior a 4,5 mm.

N “neck mobility” (mobilidade cervical), a imobilização cervical torna a laringoscopia mais difícil, são exemplos de doentes com este problema as vítimas de trauma que estão imobilizados ou os doentes com imobilidade cervical intrínseca (ex: artrite reu-matóide e pelviespondilite anquilosante).

São sinais sugestivos de dificuldade no uso de dispositivos supraglóticos55-63: Limitada abertura da boca. Patologia supra ou extraglótica (ex: irradiação cervical, hipertrofia da língua ou amígdalas). Como mnemónica de ajuda para dificuldade no uso dos dispositivos supraglóticos temos RODS.

R para “restricted mouth opening” (limitada abertura da boca), medida que é problemática de acordo com o dispositivo que se vai usar.

O “obstruction” (obstrução) para qualquer obstrução abaixo da laringe, pois o dispositivo não consegue vencer problema abaixo do local onde é colocado.

D “disrupted or distorted airway” (via aérea danificada ou deformada) a adaptação e selagem do dispositivo pode estar comprometida.

S “stiff lungs or cervical spine” (pulmão rijo e coluna cervical), situações de diminuição da compliance pulmonar ou limitação da mobilidade cervical podem não permitir colocação e estabili-zação do dispositivo para adequado desempenho

São sinais sugestivos de dificuldade para cricotirotomia:64,65

Dificuldade de identificação da localização da membrana crico-tiróidea “MCT” (sexo feminino, idade inferior a 8 anos, pescoço obeso, desvio da via aérea, patologia sobrejacente como infla-mação, infiltração, irradiação ou tumor) ou dificuldade de aces-so à traqueia por via cervical anterior (pescoço obeso, patologia sobrejacente e deformidade fixa em flexão da coluna cervical).

A mnemónica SHORT ajuda a recordar as condições que tor-nam difícil ou impossível a realização de uma cricotirotomia. A palavra pode ajudar a lembrar que um pescoço curto, “short”,



levanta mais dificuldades para a realização da cricotirotomia ou de que o tempo é curto, “short”, para tomar a decisão e realizar o procedimento.

S “surgery” (cirurgia ou alteração), que dificulte o acesso cer-vical anterior.

H “hematoma” (hematoma, inflamação ou infeção), que impe-ça ou ponha dificuldades técnicas á realização da cricotirotomia.

O “obesity” (obesidade ou outro problema de acesso), pela di-ficuldade colocada de referenciação anatómica e acesso à MCT.

R “radiation distortion” (irradiação dos tecidos), pelas cicatrizes e rigidez tecidular que condiciona ou outras situações que limi-tem exposição da MCT como é o caso de uma coluna cervical fixa.

T “tumor” (tumor), qualquer massa (ex: bócio) que limite o acesso à MCT e condicione problemas como hemorragia.

Quanto maior o número de indicadores preditores de dificul-dade na abordagem da via aérea maior a possibilidade de se ter problemas.66-67

Embora a evidência na literatura seja limitada para a ava-liação do impacto da história clínica e da consulta de registos prévios do doente, que detecte fatores médicos, cirúrgicos ou anestésicos que ajudem na identificação de uma via aérea difícil e a possível associação de problemas prévios na abordagem da via aérea com características do doente como: idade, obesidade, SAOS, roncopatia ou patologias congénitas (ex: Treacher-Collins, Pierre Robin, síndrome Down) ou adquiridas (ex: anquilose, artrite reumatóide, osteoartrite degenerativa), aconselha-se a conside-rar adequada essa práctica.69,82

Registos clínicos que nos dêem informação acerca de qualquer abordagem prévia da via aérea do nosso doente, carta ou cartão de via aérea difícil que o doente possua são auxílio importante a uma opção mais adequada. O mesmo se aplica a exames com-plementares de diagnóstico (ex: tomografia computorizada (TC) e radiografia) anteriores ou actuais, que embora não haja evi-dência na literatura para o seu uso por rotina, podem identificar alterações83,84 com impacto na abordagem da via aérea.

Contextos clínicos como risco de aspiração do conteúdo gástri-co, tempo de tolerância à apneia, reserva cardiovascular, capaci-dade de entendimento e colaboração do doente; a competência e experiência do clínico envolvido, disponibilidade e capacidade do colega ou equipa que pode ajudar; ou do material disponível85 para a estratégia ou plano delineado tem que ser ponderados para além da cuidada avaliação da via aérea.

3.CENÁRIO DE VIA AÉREA DIFÍCILA avaliação de via aérea, realizada nas suas vertentes de his-

tória e exame objetivo e complementada com exames comple-mentares de imagem como radiografia, TC, ressonância magné-tica (rn) e mais recentemente a ecografia aplicada à via aérea, em aspetos importantes como a localização da traqueia e da membrana cricotiróidea podem não ser suficientes para estabe-lecer com um grau de certeza elevado acerca da dificuldade na abordagem da via aérea. Mesmo recorrendo a opinião multidis-ciplinar o grau de previsibilidade é, ainda assim, falível.

VIA AÉREA DIFÍCIL PREVISÍVEL nas situações em que há previsibilidade de dificuldade na

abordagem da via aérea (fig. 1) é de equacionar a realização de outra técnica anestésica em que a abordagem de via aérea não seja necessária. Essa nossa opção não pode negligenciar a potencial de ter de abordar a via aérea por necessidade de con-versão de técnica anestésica ou complicação que possa surgir e assim um plano de resgate da via aérea (qual, com quem e com que material) tem que estar sempre equacionado.

Se tal não for possível, a manutenção da ventilação espontâ-nea do doente,107 ,147 independentemente da técnica e do mate-rial utilizados é importante e mandatória. Tal é verdade mesmo para aqueles doentes em que, independentemente da técnica que se realize,1 é necessário sedar ou mesmo anestesiar para abordar a sua via aérea difícil em virtude do nível de ansiedade ou incapacidade de entendimento, comunicação ou colaboração, de que são exemplo os doentes de pediatria ou os doentes com défices intelectuais ou cognitivos.

Na abordagem de via aérea difícil previsível devemos sempre ponderar e prever a possibilidade de pedir ajuda126 e decidir pela opção tida como mais adequada ao nosso doente: técnica não invasiva em que as opções são a realização de uma fibroscopia, videolaringoscopia ou outra com o nível de sedação, analgesia e/ou anestesia tópica adequados ao conforto e segurança do doente; ou a realização de uma técnica invasiva como a cricoti-rotomia, acesso percutâneo, etc.

A capnografia é essencial para verificar o sucesso da nossa abordagem, da colocação correcta do tubo tra-queal e da adequada ventilação. O insucesso da rea-lização de técnica não cirúrgica deverá fazer equacio-nar o cancelamento do procedimento ou, por último, a realização de uma técnica cirúrgica para abordar a via aérea.

VIA AÉREA DIfÍCIL pREVISIVEL

Procedimento possível com outra Técnica Anestésica

NÃO AbORDAR VIA AÉREA

Abordagem da via Aérea e Intubação com doente em Ventilação Espontânea

(Considerar AJUDA)

TÉCNICA NÃO INVASIVAFibroscopia

Videolaringoscopia Outras

ConfirmaçãoC02 et

REALIzAR pROCEDIMENTO

Técnicas Invasivas

cancelarprocedimento

outras opções

TÉCNICA INVASIVA

CRICOTIROTOMIAAcesso Cirúrgico

Técnica PercutâneaVentilação Jet

Intubação Retrógrada

Outra Técnica Anestésicasim

sim

Sucesso

Insucesso

nãonão

Realizar Procedimento

OXI

GEN

AÇÃO

E M

ON

ITO

RIZA

ÇÃO

Figura 1. Via aérea difícil previsível



VIA AÉREA DIFÍCIL NÃO PREVISÍVEL Na situação de doentes com via aérea difícil não previsível

(Fig. 2) considera-se a existência de quatro níveis de atuação que tem como máxima prioridade a oxigenação do doente. Para cada nível a margem de tolerância ao risco de compromisso da oxigenação reflete-se no tipo de abordagem: nos planos A e B, há tentativas de intubação traqueal com laringoscopia ou com o recurso a dispositivos supraglóticos; no Plano C a prioridade é as-segurar a oxigenação, que estava a ser comprometida, através da ventilação com máscara facial ou dispositivo supraglótico e por último tomar em tempo útil a decisão de abordagem e res-gate da via aérea com oxigenação através de técnicas cirúrgicas.

Na abordagem inicial (Plano A) existe a laringoscopia11 para intubação traqueal em que, verificando-se dificuldade ou impossibilidade em atingir esses objetivos, deverão ser consi-derados e revistos aspetos como o adequado posicionamento do doente, optimização da libertação da via aérea alta com o reposicionamento da cabeça e pescoço, protusão da mandíbula, manipulação externa da laringe backwards, rightwards, upwards pressure (BurP), utilização de mandril ou condutor, recurso a outro tipo de lâminas como as lâminas Miller ou McCoy151, vi-deolaringoscópios, etc. O uso de cânulas faríngeas (nasais ou orais) e máscara facial é aconselhado para manter a ventilação e oxigenação, com um ou dois operadores, entre cada tentativa de intubação que não deverão ultrapassar em número as quatro e sempre com a certeza de melhoria relativamente à anterior, devendo o sucesso da intubação traqueal ser confirmado por capnografia.

No caso de insucesso e após considerar a chamada de aju-da, a abordagem de via aérea com dispositivos supraglóti-cos (Plano B) como máscaras MLi, iGel, ou outros41 deverá ser tentada e repetida uma vez considerando-se a necessidade de resgate se existir dessaturação franca (sat O2<90 % com forneci-mento de O2 de 100 %).59,60 Nas situações de sucesso na aborda-gem com dispositivos supraglótico e após o doente estabilizado, a intubação traqueal pode ser tentada através do dispositivo “às cegas” ou com o recurso a um fibroscópio (não deverá ser realizada mais do que uma tentativa). Se a intubação não for conseguida ou se a colocação do dispositivo supraglótico não tiver sido conseguida ou não estar estável deve-se fornecer O2 (Plano C) de forma eficaz, continuada e acordar o doente.

Em situações em que existe deterioração do estado clínico do doente e/ou agravamento da situação clínica entra-se em fase de Resgate de via aérea (Plano D), com realização de técnica invasiva de acesso à via aérea por cricotirotomia por agulha - kit - ou cricotirotomia cirúrgica,65 com a consciência de que embora permitam ventilação e oxigenação suficiente e eficaz para reso-lução da emergência, são técnicas com morbilidade acrescida e que têm carácter precário e limitado no tempo.

VIA AÉREA DIfÍCIL NÃO pREVISIVEL

LARINGOSCOpIA DIRETAAJUDA

Elevação do tronco, Flexão Cervical, Extensão da cabeça, Técnica de Laringoscopia, manipulação externa laringe (BuRP)se má visualização da laringe:Considerar introdutor: Bougie | mandrilConsiderar Outros Laringoscópios

VIDEOLARINGOSCÓPIO

DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS(Intubação) AJUDA

MANTER OxIGÉNIO E VENTILAÇÃOREVERSÃO bNM AJUDA

RESGATE DA VIA AÉREA AJUDA

pOSSIbILIDADE DE COMpLICAÇÕES SEVERASVias aéreas precárias que devem ser convertidas em definitivas logo que possívelO uso de cânula de 4 mm em doentes em ventilação espontânea pode ser suficiente

MÁSCARA fACIAL CÂNULA ORO/NASO FARINGEA

ENTuBAÇÃO TRAQuEAL

Confirmação:- Visual (passagem glote)- Capnografia- Deteção Esofágica

Confirmar:- Ventilação e Oxigenação- Anestesia - Relaxamento muscular

FIBROSCOPIA INTuBAÇÃO TRAQuEAL(1 tentativa)Confirmar Intubação

CRICOTIROTOMIAEquipamento:

- Cânula- Sist. Ventilação Alta

Pressão- manujet

Confirmar Insuflação e Exsuflação

CRICOTIROTOMIACIRÚRGICA

Equipamento:- Kit Cirúrgico

- Bisturi- Tubo OT 6.0 mm

Ventilação com Baixa Pressão

Verificação da Posição do Tubo

ACORDAR O DOENTE ADIAR A CIRuRGIA

sucesso

sucesso

sucesso

4 tentativasmanter O2 e

Anestesia

2 tentativas

INSuCESSO

INSuCESSOSpO2 < 90%

FiO2 = 1

INSuCESSOVentilação e oxigenação

INSuCESSO

OXI

GEN

AÇÃO

E M

ON

ITO

RIZA

ÇÃO

PLANO A - ABORDAGEM INICIAL

PLANO B - ABORDAGEM SECUNDÁRIA

PLANO C - OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO

PLANO D - RESGATE DA VIA AÉREA

Figura 2. Via aérea difícil não previsível

EXTuBAÇÃO Em VIA AÉREA DIFÍCIL Por abordagem da via aérea difícil entende-se o estabeleci-

mento de uma sequência de planos e atitudes e não a realização de atos isolados; assim o sucesso dessa abordagem abrange também o período pós-operatório, com a planificação de acordo com todos os envolvidos (anestesista, cirurgião, intensivista) de uma estratégia adequada e segura para a extubação do doente.

Consideram-se diversas etapas fundamentais para o ade-quado plano de extubação (Fig. 3) .

Estratégia, fase na qual uma correta e abrangente avaliação do doente atendendo a fatores de risco gerais para extuba-ção como equilíbrio cardiovascular, respiratório e neurológico, entre outros e a fatores de risco específicos de via aérea, como as alterações identificadas na via aérea e que colocam o doente em risco;

Preparação, em que os fatores anteriormente descritos de-verão ser otimizados e equacionados aspectos como o bloqueio neuromuscular residual, a existência de ajuda diferenciada e experiente e a existência de equipamento e monitorização ade-quados para a vigilância precoce de potenciais complicações.11 Estas fases permitem uma estimativa do risco de extubação,



considerando-se doente de baixo risco aquele sem fatores de risco gerais ou com via aérea não complicada e doente com risco aqueles que apresentem possibilidade de necessidade de rein-tubação complicada ou fatores de risco diversos.

extubação, pode ser realizada em ambiente de bloco opera-tório (sala de operações ou recobro / UCPA) ou em ambiente de cuidados intensivos, com o recurso ou não a sedação (ex: remi-fentanil em perfusão), com recurso a materiais específicos (ex: introdução de cateter troca tubos) e manutenção do mesmo por um período de tempo variável após a extubação. Em situações extremas ou quando se pensa não ter segurança para a extuba-ção adiar a retirada do tubo que protege a via aérea ou recorrer a uma via aérea cirúrgica como a traqueostomia (temporária ou definitiva) são situações válidas na segurança do doente.

ExTubAÇÃO EM VIA AÉREA DIfÍCIL

AVALIAR VIA AÉREAfATORES

OpTIMIzAR O DOENTEOpTIMIzAR fATORES DE RISCO

TRANSpORTE E COMuNICAÇÃOOxIGENAÇÃO E pATÊNCIA DE VIA AÉREA. MONITORIzAÇÃO E ANALGESIA

DOCuMENTAÇÃO E REGISTOS

fATORES RISCO GERALCardiovascularesRespiratóriosNeurológicosmetabólicosNecessidades CirúrgicasOutras condições médicas

bLOquEIO NEuROMuSCuLARLocal para a extubaçãoAjuda diferenciadamonitorizaçãoEquipamento

fATORES RISCO DE VIA AÉREAVia Aérea Difícil ConhecidaAlterações Via Aérea-Trauma-Edema-HemorragiaAcesso Limitado à Via AéreaObesidade / SAOSRisco de Aspiração

bAIxO RISCOVia Aérea não Complicada

Doentes sem Fatores de Risco

ExTubAÇÃO pROfuNDA

ExperiênciaVigilância

OxigenaçãoAspiração

Inserção proteção bocaReversão BNm

Ventilação EspontâneaRecuperação Consciência

Pressão Positiva, Cuff,extubação

ExTubAÇÃO COMDOENTE ACORDADO

ADIAR A ExTubAÇÃO

TRAquEOSTOMIASedação remifentanilCateter troca tubos

RISCODúvida da Oxigenação

Reintubação Potencialmente ComplicadaDoentes com fatores de Risco

ESTImAR RISCO DE EXTuBAÇÃO

SEGuRANÇA NA EXTuBAÇÃO DO DOENTE?

RECOBRO E FOLLOW UP

BAIXO RISCO

SIm NÃO

RISCO

ESTRATÉGIA

PREPARAÇÃO

EXTUBAÇÃO (Bloco/UCI/UCPA)

PÓS-EXTUBAÇÃO

Figura 3. Extubação em via aérea difícil

4. MATERIAIS DE VIA AÉREA DIFÍCILexistem estudos controlados randomizados e meta-análi-

ses que suportam o uso de determinadas técnicas e dispositi-vos34,153-154 mas para outros não há grau de evidência elevado disponível e as recomendações para o seu uso são baseadas em consensos de peritos.141

Para uma segura e correta abordagem da via aérea difícil é importante dispor de dispositivos que sejam uma mais-valia na resolução de problemas colocados. Há que fazer opções de seleção do material a ter disponível, de acordo com os nossos algoritmos ou guidelines, o tipo de doentes e de procedimentos padrão com que nos deparámos, o treino e experiência que já temos ou podemos adquirir de modo controlado para um uso correto e em situação em que de facto possa ser útil.

entendeu-se classificar os materiais em unidades que deverão ser familiares aos profissionais, devendo estar arrumados de for-ma semelhante, corretamente catalogados e objeto de controle periódico.10

estas unidades de via Aérea (fig. 4) são classificadas em Unidades de Via Aérea de Rotina e Unidades de Via Aérea Difícil. As primeiras destinam-se a locais onde se realiza abor-dagem de via aérea por rotina e agrupam o material considerado básico – máscaras faciais, cânulas faríngeas (orais e nasais), la-ringoscópios, tubos traqueais, mandril, estiletes e introdutores ou troca tubo ou adjuvantes como a pinça de Magill.

As unidades por nós consideradas de via aérea difícil são de dois tipos: as vocacionadas para locais onde o número de doen-tes com via aérea difícil e a necessidade de abordagem é mais elevado, como blocos operatórios, unidades de medicina inten-siva e serviços de urgência ou emergência e as outras onde o número de abordagem será tendencialmente menor mas que por características específicas como a localização considerada remota e por isso com menor possibilidade de apoio diferenci-ado justificam a existência de equipamento mais dirigido para situações de via aérea difícil não previsível e resgate das compli-cações que ocorram.

As primeiras deverão agrupar material diferenciado para abor-dagem de via aérea difícil previsível e não previsível como larin-goscópios com lâminas especiais, videolaringoscópios, introdu-tores com capacidade de ventilação e oxigenação, dispositivos supraglóticos com potencial de intubação, fibroscópio e materi-al de acesso invasivo à via aérea; as segundas deverão conter material para abordagem de via aérea difícil não previsível, de resgate de oxigenação como laringoscópios com lâminas espe-ciais, videolaringoscópios, introdutores com capacidade de ven-tilação e oxigenação, dispositivos supraglóticos com potencial de intubação e material de acesso invasivo à via aérea bem como material de resgate de intubação como videolaringoscópios que, pelas características específicas poderão e deverão ser de mo-delos mais ligeiros e menos onerosos.

É importante reforçar a necessidade de uso periódico dos ma-teriais das unidades de via aérea em situações clínicas controla-das, com apoio e supervisão de colegas experientes no seu uso, o que permite adquirir experiência e estar mais preparado para tomar decisões para a sua utilização e o seu uso adequado em situações clínicas reais de necessidade de resolução de proble-ma no manuseio da via aérea.



uNIDADES DE VIA AÉREA

DEfINIÇÕES

ArrumaçãoIdentificaçãomobilidadeControlo

DEfINIÇÕES

ArrumaçãoIdentificaçãomobilidadeControloSeladoRegisto

(CARRO)

DEfINIÇÕES

ArrumaçãoIdentificaçãomobilidadeControloSeladoRegistos

(MALA)

MATERIAIS

máscaras FaciaisCânulas OrofaríngeasCânulas Nasofaríngeasmáscaras LaríngeasLâminas Laringoscópio:- mackintoshTubos traqueaisIntrodutores:- Bougie- EstiletesPinça magill

MATERIAIS

Lâminas Laringoscópio:- mcCoy- millerVideolaringoscópioIntrodutores:- FrovamL entubaçãoFibroscópioKit Acesso Invasivo

MATERIAIS

Resgate Oxigenação Lâminas Laringoscópio- mcCoy- millerIntrodutores - FrovamL entubação Kit Acesso invasivo Resgate intubaçãoVideolaringoscópios

BLOCO OPERATÓRIO/ uCI / Su

LOCAIS REMOTOS

uNIDADES DE VIA AÉREA ROTINA uNIDADES DE VIA AÉREA DIFÍCIL

Figura 4. unidades de via aérea

5. FORMAÇÃO EM VIA AÉREA DIFÍCIL A gestão clínica da via aérea exige competências técnicas

(conhecimento médico específico e capacidade de desempenho para o manuseio da via aérea) e competências não técnicas (capacidade de liderança, de trabalhar em equipa, de consciên-cia da situação, de priorização de tarefas e de tomada de deci-são).120,115

A via aérea difícil é uma situação clínica de exceção e os algo-ritmos que temos que seguir ou o uso de dispositivos necessários que temos de conhecer e saber usar, não podem nem devem ser treinados em cenário clínico de crise.115 O treino com manequins em ambiente de simulação de cenários de caso clínico, permi-te a preparação dos profissionais sem risco para o doente, mas tem limitações associadas a curvas de aprendizagens variáveis e com a experiência clínica e em simulação acumuladas pelo profissional113,117 e ao facto de que com o tempo competências técnicas e não técnicas se vão perdendo122,166 o que implica a necessidade de formação e treino com periodicidade variável (ex: anual)26 mas essencial para se ter a prontidão e capacidade de resposta a situações clínicas de exceção.

6.VIA AÉREA OBSTETRICIA, PEDIATRIA E TRAUMA 6.1. VIA AÉREA DIFICIL Em OBSTETRÍCIA Como universalmente reconhecido as complicações associa-

das a via aérea difícil são uma causa de importante morbilidade e mortalidade; este facto é pertinente também em obstetrícia onde a incidência de intubação difícil ou não conseguida não tem diminuído, apesar dos avanços na abordagem da via aérea.85

A incidência de via aérea difícil em obstetrícia tem sido re-

portada como sendo cerca de oito vezes a da população em geral.87 No entanto, uma revisão sistemática recente não en-controu qualquer evidência de que a intubação traqueal difícil fosse mais frequente na população obstétrica do que na popu-lação geral.88 Independentemente da discussão se a via aérea obstétrica é realmente mais difícil ou não, a impossibilidade de intubaçao orotraqueal na grávida continua a ser uma preocu-pação real para o anestesiologista, pelas eventuais implicações potencialmente graves para a mãe e para o feto.89

Existem múltiplos fatores que parecem contribuir para o pro-blema da via aérea difícil em Obstetrícia:

As características demográficas da população obstétrica estão a mudar em muitos países, com a média de idades e o peso das grávidas a aumentar, e a complexidade médica dos casos.86 A diminuição de cesarianas sob anestesia geral e a utilização mais frequente de outros materiais de abordagem da via aérea na po-pulação comum, nomeadamente os dispositivos supraglóticos, reduziu consideravelmente a experiência de muitos anestesiolo-gistas na abordagem da via aérea por laringoscopia e intubação traqueal.91 o aumento da utilização da anestesia loco-regional expõe menos grávidas à necessidade de abordagem da via aé-rea, abrindo a hipótese de que as grávidas que recebem anestesia geral representem um grupo mais doente e com necessidade de procedimentos mais urgentes.90

O impacto dos fatores humanos é claramente relevante, des-tacando o stress associado às situações emergentes, a deficien-te comunicação com a restante equipa, particularmente com o obstetra e a tomada de consciência da possibilidade de um mau outcome materno e fetal que poderá comprometer a confiança e a capacidade de decidir.89

A emergência clínica pode condicionar uma inadequada avali-ação e menor atenção às medidas de otimização da abordagem da via aérea podendo levar à prestação de cuidados inferiores ao desejável.89

os fatores organizacionais são igualmente relevantes para o problema, nomeadamente a limitação ou escassez de equipa-mentos disponíveis, localização habitualmente remota do bloco operatório de obstetrícia, equipas menos treinadas e ajuda menos disponível em horários “fora de expediente” e ainda, ausência de protocolos definidos.92

Uma série de desenvolvimentos interessantes, que ocorreram ao longo dos últimos 10 anos, parecem estar a influenciar a forma como é abordada a via aérea obstétrica. A laringoscopia indireta rígida tem-se tornado cada vez mais popular para a realização da intubação traqueal e o aparecimento de um novo fármaco que permite a reversão permanente dos relaxantes neuromusculares não-despolarizantes tem questionado as noções até então bem definidas sobre o papel que o relaxamento muscular desempe-nha na gestão da via aérea difícil.105

Para otimizar a abordagem da via aérea em obstetrícia pro-põem-se um conjunto de recomendações - orientações assentes na segurança e simplicidade para que possam ser implementa-dos e adaptados à realidade de cada instituição.



Otimização da abordagem da via aéreaConsiderando as particularidades da via aérea na população

obstétrica são elaboradas recomendações para uma otimização global, encarando os aspetos relacionados com o procedimento anestésico e uma otimização específica atendendo sobretudo a fatores relacionados com a grávida.

Otimização globalSão identificados aspetos importantes para a abordagem da

via aérea em obstetrícia que se relacionam com procedimentos anestésicos envolvendo grávidas, que podem e devem ser obje-to de atenção particular pois influem diretamente no resultado do manuseamento de via aérea:

1- Elaboração de protocolos institucionais: Deverá existir um protocolo da instituição de saúde relativo à via aérea previ-sivelmente difícil e de acordo com o material existente e/ou a familiarização dos anestesiologistas com o mesmo; também um algoritmo de via aérea difícil não previsível deverá es-tar disponível nos vários setores da unidade obstétrica e anexo à Unidade de via aérea difícil. Também deverá existir um pro-tocolo institucional de profilaxia da aspiração de vómito para cesariana84 bem como uma checklist para a anestesia ge-ral para cesariana, relativo a material; fármacos; posicionamen-to; pré-oxigenação.94

2- Formação contínua: As instituições deverão ter programas institucionais regulares, de treino multiprofissional na apli-cação das recomendações, algoritmos, protocolos, checklists e competências não-técnicas, recorrendo à simulação93,94,105 de-verão criar formas de incentivo à formação individual e de grupo visando contacto, manuseamento e atualização com os novos dispositivos de abordagem da VA 85,111; os anestesiolo-gistas não deverão estar confinados à prática de anestesia para obstetrícia.89

3- Constituição da equipa de Anestesiologia: o anestesiolo-gista deve estar em presença física na sala de partos 24h/24h (recomendações da SPA), de forma a poder antecipar eventos críticos, avaliar continuamente as grávidas (nomeadamente a via aérea) e delinear os planos analgésicos/anestésicos adequa-dos em cada momento; deverá também existir a preocupação de que todas as anestesias gerais em obstetrícia (não esquecer as puérperas) devem ser supervisionadas por anestesiologista sénior experiente,93 na tentativa de obter menor morbilidade.95-97

Otimização Específicaidentificam-se também aspetos importantes que se relacio-

nam especificamente com a via aérea das grávidas e que deve-rão ser objeto de particular atenção:

1- Avaliação da via aérea: A via aérea das grávidas deverá ser avaliada na altura da admissão à sala de partos, conside-rando as alterações anatomofisiológicas que condicionam maior dificuldade e o seu agravamento crescente com o tempo da gra-videz.98 Parecem ser fatores de risco independentes para intuba-ção difícil a idade, o índice de massa corporal, a classificação de Mallampati, dentes incisivos proeminentes e retrognatismo.84,100

Mesmos nos casos urgentes, a via aérea deve ser rapidamen-te avaliada (teste de Mallampati modificado, abertura de boca, mobilidade do pescoço e distância tireomentoniana) e devem ser delineadas estratégias para a sua manipulação em caso de necessidade.

Recomenda-se a reavaliação da via aérea sobretudo em si-tuações de trabalho de parto prolongado e em situações de pré-eclampsia pois a duração do trabalho de parto pode agravar a dificuldade da abordagem da via aérea.99

Em situações de evolução para cesariana a via aérea deve ser avaliada novamente no pré-operatório imediato mesmo nos casos urgentes ou emergentes.

2- Protocolos de jejum (pré-cesariana):101-103 Deverão existir protocolos de jejum por forma a aumentar a segurança relativa à possibilidade de aspiração de conteúdo gástrico: para situa-ções de cesariana propomos um jejum de líquidos claros de 2 horas e de sólidos de 6 a 8 horas ponderando mais tempo em grupos de maior risco (ex: obesas, diabéticas); durante o trabalho de parto será permitida a ingestão de líquidos claros.

3- Profilaxia de aspiração102,104, 121: A profilaxia de aspiração de conteúdo gástrico deverá ser realizada após a 12ª semana de gestação, havendo uma diminuição de risco 48 horas após o parto; em situações de cirurgia eletiva, administrar por via oral um antagonista dos receptores H2 (ranitidina 150 mg) na noite anterior e na manhã da cirurgia; em situações de cirurgia urgente, um antagonista dos receptores H2 por via endovenosa, associado a 30 mL de citrato de sódio (0,3 mol/mL) oralmente (se possível 20 minutos antes). Deverá haver consciência de que os antiácidos podem causar náuseas e vómitos e não devem ser usados antes de cesarianas eletivas que serão realizadas com anestesia regional; o omeprazol requer 40 minutos para a redu-ção da acidez gástrica, nas cesarianas eletivas ou emergentes (com associação de citrato de sódio), apresenta uma eficácia se-melhante à dos antagonistas dos receptores H2. A metoclopra-mida (10 mg ev) pode igualmente ser considerada, em associ-ação à ranitidina, antes das cesarianas eletivas ou emergentes. O seu efeito pró-cinético garante maior diminuição do volume gástrico e não provoca efeitos neurocomportamentais indese-jáveis no feto.

4- Posicionamento: O posicionamento é fundamental deven-do ser otimizado, sobretudo nas grávidas obesas. Para além da colocação da grávida em posição de “sniffing” (flexão do pescoço e extensão cervical) a elevação da cabeça e tronco a 30º tem evidenciado um aumento da capacidade residual funcional, bem como uma maior facilidade na laringoscopia.105 Até à saída do feto manter a deslocação do útero gravídico para a esquerda.

5- Pré-oxigenação104,105: A oxigenação prévia eficaz (com o objetivo de alcançar um EtO2 de 0,85 %) retarda o aparecimento de hipoxia, proporcionando mais tempo na intubação traqueal. Taxas de fluxo de oxigénio de 10 litros/minuto, utilizando a técni-ca de 3 min com respiração do volume corrente ou a técnica de 8 inspirações lentas e profundas (capacidade vital forçada), forne-cem uma ótima pré-oxigenação num sistema circular. Durante a pré-oxigenação, a confirmação da localização da cartilagem cricóide pode reduzir o risco de aplicação incorreta da pressão



cricóide, o que poderia dificultar a laringoscopia.6- otimização da laringoscopia: A manipulação externa da

laringe - BURP (backward, upward, right pressure) durante a la-ringoscopia direta poderá permitir melhorar a visualização da glote.106,107

7- Pressão cricóide (manobra de Sellick): Em situações de di-ficuldade de abordagem de via aérea e no caso de dificuldade de laringoscopia a pressão cricóide deve ser reduzida, ajustada ou retirada.108,109

Também em situação de dificuldade e para manter a oxigena-ção poderá ser considerada ventilação manual suave com más-cara e balão mantendo pressão cricóide.105,109

8- Relaxamento neuromuscular e reversão emergente: A ob-tenção de relaxamento neuromuscular profundo tem benefícios na abordagem da via aérea. Se for necessário reverter de forma emergente o bloqueio neuromuscular com aminoesteróides, de-verá estar disponível e ser administrado sugamadex de forma rápida e correcta, mas tem de haver consciência que a reversão permanente do bloqueio neuromuscular não implica um rápido recobro da ventilação espontânea se a via aérea permanecer obstruída.105,110

material de abordagem da via aéreaA gestão da via aérea em obstetrícia, assim como o material

necessário para a sua abordagem, deverá ser sempre adaptado às caraterísticas da instituição/unidade obstétrica.

Ainda que adaptado a cada instituição, as unidades obstétri-cas deverão estar equipadas com estratégias e material (algum indispensável) que possibilitem uma abordagem eficaz eficien-te e segura da via aérea, visando diminuir a morbi-mortalidade materna.94

Na sala operatória recomenda-se, por exemplo, a existência de rampa (cunha) para optimizar posicionamento (canal auditi-vo externo em linha reta com a fúrcula esternal).

O engurgitamento dos capilares da mucosa do aparelho respi-ratório leva a um edema generalizado da via aérea com obstru-ção da via aérea alta e maior risco de hemorragia na manipula-ção da mesma. recomenda-se a utilização de tubos traqueais de menor calibre e de agentes vasoconstritores tópicos, (efeitos mínimos no fluxo uteroplacentário) ao manipular a via aérea.104

Deve existir material básico de abordagem da via aérea disponível e acessível a todos os setores da unidade obstétrica; para além deste material, deve existir a Unidade de VAD (com o algoritmo de vAD anexado), cuja localização, facilmente aces-sível, deve ser do conhecimento geral de todos os profissionais da maternidade.93 Nesta Unidade deverão existir idealmente um, no máximo dois, dispositivos para cada passo do algoritmo. Sendo que, mais importante do que qual o dispositivo a adotar, é a experiência que os anestesiologistas têm no seu manuseio.

Os dispositivos supraglóticos de segunda geração são os recomendados no contexto da obstetrícia permitindo uma me-lhor selagem e a possibilidade de drenagem gástrica, para além da possibilidade de permitirem intubaçao, por técnica às cegas ou por fibroscopia através deles.116

Os videolaringoscópios e laringoscópios ópticos poderão

ter um papel na abordagem inicial alternativa à laringoscopia direta ou no plano de 2ª tentativa de intubação. Mas o anestesi-ologista deverá ter treino com estes dispositivos: nunca deverão ser utilizados pela primeira vez em casos de dificuldade não pre-vista da via aérea.93

VIA AÉREA DIFÍCIL PREVISÍVEL A situação desejável seria que a identificação da via aérea

difícil fosse possível durante a gravidez, permitindo a elabora-ção de uma estratégia entre anestesiologista e obstetra. Deste modo haveria tempo para preparar toda a equipa, a estrutura, o ambiente e a grávida. No entanto, a realidade é quase sempre diferente.

A maioria das situações catastróficas relacionadas com uma via aérea difícil ocorre quando uma dificuldade não foi prevista antes da indução da anestesia. Portanto, nas situações eletivas, uma anamnese cuidadosa e um exame adequado da via aérea devem ser realizados em todas as grávidas, o que permite um planeamento antecipado e individualizado da estratégia para provável intubação difícil. Como nenhum teste isolado é capaz de prever adequadamente uma VAD, recomenda-se a reali-zação de todos os testes habitualmente utilizados nesta ava-liação. A identificação precoce permitirá a elaboração de uma estratégia de cuidados, que deve obrigatoriamente envolver o obstetra (Fig. 5).

Como 87 % das cesarianas de urgência ou emergência podem ser previstas através da avaliação regular de todas as grávidas admitidas em trabalho de parto, o anestesiologista deve iniciar uma analgesia peridural e garantir o funcionamento adequado do cateter em todas as grávidas de risco. Dessa forma, diminui a necessidade de anestesia geral e manipulação da via aérea, no caso de má evolução obstétrica.

A colocação de um “cateter epidural profilático” é particular-mente útil nas grávidas com estigmas de via aérea difícil, com comorbilidades obstétricas (por exemplo obesidade mórbida) e que representam um subgrupo de risco aumentado.128

Para a abordagem de uma via aérea difícil identificada é pro-posto estabelecer uma técnica loco-regional; em situações de parto vaginal e prevenindo alguma intercorrência deverá ser preparada a intervenção sobre a via aérea; também para si-tuações de cesariana eletiva deverá ser realizada a técnica loco-regional e apenas em situação de contra indicação desta ou insucesso a abordagem sob anestesia geral com intubação traqueal deverá seguir a linha de atuação de abordagem da via aérea difícil previsível.

Em situação de cesariana urgente ou emergente e ponde-rando o bem-estar materno e fetal a realização de uma técnica regional como o bloqueio subaracnoideu poderá estar indicada; em alternativa a abordagem de via aérea deverá atender ao al-goritmo de via aérea difícil previsível do adulto.



CESARIANA ELECTIVA

CESARIANA ELECTIVA

VAD pREVISÍVEL

pARTO VAGINAL

• Considerar opções com obstetra• Esclarecer a grávida

VAD: via aérea difícil;BSA: Bloqueio subaracnoideu

• Antecipar anestesia regional• Planear e preparar intervenção na via aérea

• Anestesia regional• Se falha ou contraindicação à anestesia regional usar o algoritmo abordagem via aérea difícil previsível adulto

• Ponderar anestesia regional (BSA)• Ponderar bem estar materno e fetal• Algoritmo de abordagem via aérea difícil previsível no adulto

VIA AÉREA DIfÍCIL pREVISIVELEM ObSTETRÍCIA

Figura 5. Via aérea difícil previsível em Obstetrícia

VIA AÉREA DIFÍCIL NÃO PREVISÍVEL Tal como já referido, inúmeras sociedades têm vindo a publi-

citar algoritmos para a abordagem da VAD. Alguns pontos têm aplicabilidade na população obstétrica, mas outros há em que a sua adaptação, para este grupo particular, não é tão bem con-seguida dada a falta de evidência.

O recomendável é delinear uma estratégia clara para a abor-dagem da VAD previsível e não previsível que obviamente de-penderá da preferência pessoal e da experiência do anestesi-ologista.

A segurança, traduzida pela manutenção prioritária da oxige-nação, pela tentativa de manter proteção da aspiração de con-teúdo gástrico e na decisão de prosseguir ou não com a cirurgia, foi um dos princípios orientadores da realização do algoritmo. Nesse contexto, o pedido de ajuda precoce e a tomada de cons-ciência do tempo decorrido são muito relevantes.

Cada passo de atuação deve ter uma duração de até 1 minuto e a decisão para acesso invasivo da via aérea deve ser tomada até aos 5 minutos.118,119

O esquema de atuação proposto divide-se em quatro pata-mares de atuação, que seguem uma sequência de atitudes atendendo aos resultados obtidos. (Fig. 6)

O plano inicial de intubaçao traqueal deverá ser, com habitual-mente, preparado e realizado nas melhores condições possíveis e no qual as prioridades são rapidez, necessidade de elevada taxa de sucesso e trauma mínimo sobre a via aérea. Deve ser otimizada com pré-oxigenação, posicionamento, profilaxia da aspiração, BURP, ajuste da pressão cricóide e estilete de intuba-çao. Se não se for bem-sucedida deve-se pedir ajuda e ponderar manter ventilação com manutenção da pressão cricóide, com insuflações suaves. Desde o início deve-se considerar a hipótese de voltar à ventilação espontânea e acordar a grávida, tendo em

conta o estado fetal e materno. Em situações emergentes tem que se equacionar os objetivos

de forma a assegurar uma boa oxigenação materna bem como prevenir a aspiração pulmonar, mas também a permitir o nasci-mento o mais célere possível.

Na sequência do insucesso de intubação traqueal deve ser realizada uma segunda tentativa de intubaçao pelo aneste-siologista mais experiente presente, depois de confirmado o me-lhor posicionamento possível, com BURP e, se necessário, após mudança para laringoscópio alternativo/ videolaringoscópio ou com auxílio de outros dispositivos.

Múltiplas tentativas de intubação provaram estarem direta-mente associadas a complicações, nomeadamente hipoxemia, regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico, bradicardia e pa-ragem cardíaca.118

Mantendo-se o insucesso na intubação traqueal tentar venti-lar e oxigenar com máscara facial e dispositivos supraglóticos; estes últimos são preferencialmente, de segunda geração, pela possibilidade de proteção gástrica.114

O esquema de atuação nesta fase deve depender da experi-ência e senso clínico do anestesiologista responsável.

Se foi possível restaurar a ventilação e oxigenação, deve ser discutida com a equipa obstétrica a necessidade de prosseguir com a cesariana, tendo em conta o estado fetal e/ou materno. Nas situações não emergentes a grávida deve retomar a venti-lação espontânea e ser acordada, devendo ser equacionada a hipótese de realizar a cesariana sob anestesia locoregional (se aplicável) ou sob anestesia geral após intubaçao acordada com fibroscopia.

Em caso de cesariana emergente o procedimento deverá continuar, podendo tentar-se a intubaçao através da máscara laríngea, de preferência sob visualização por fibroscopia e após o nascimento,87 mantendo adequada profundidade anestési-ca e pressão cricóide. Caso a intubaçao não seja realizada ou conseguida, o cirurgião deve ser alertado que a via aérea não se encontra protegida e que deve evitar a pressão fúndica e a exteriorização uterina.85-87

Se os planos idealizados não obtiverem sucesso e com o de-senvolvimento de hipoxemia severa, em particular se associada a bradicardia, deve-se realizar uma técnica invasiva de res-gate: cricotirotomia por cânula ou cricotirotomia cirúrgica deven-do ser pedida ajuda adicional.

uma vez tomada a decisão é essencial utilizar a técnica na qual se tem mais experiência e que será potencialmente a mais eficaz..84

Se a oxigenação não for conseguida, com progressão para pa-ragem cardíaca materna, na grávida com mais de 20 semanas deve realizar-se cesariana perimortem nos 5 min seguintes, de forma a optimizar a eficácia das medidas de suporte avançado de vida.



INTuBAÇÃO TRAQuEALmedidas optimização

abordagem via aérea

Reajustar pressão cricoidemanipulação esxternaOptimizar ajustamentoEstilete de intubação

Lâminas AlternativasLaringoscópios alternativos

± pressão cricoide

de 2ª geração± pressão cricoide

máximo 2 tentativas

O2100%2 mãos, tubo orofaríngeo

±pressão cricoide

CESARIANA

CESARIANA

Optimizar via aérea± pressão cricoide

considerar alternativa*

A CIRuRGIA É EmERGENTE?Avaliar estado materno/natal

ACORDARTécnica regional

considerar alternativa

LARINGOSCOPIA DIFÍCIL?

2ª TENTATIVA DE INTuBAÇÃO TRAQuEAL

SuPRAGLÓTICO

CRICOTIROTOmIA COm CâNuLA / CRICOTIROTOmIA CIRÚRGICA

SAV; CESARIANA PERIMORTEM

máSCARA FACIAL

Insucesso

Insucesso

Insucesso

Insucesso

sucesso

sucesso

sucesso

sucesso

Não

Confirmar Ventilação

et Co2

Confirmar Ventilação

et Co2

OXI

GEN

AÇÃO

E M

ON

ITO

RIZA

ÇÃO

VIA AÉREA DIfÍCIL NÃO pREVISÍVEL EM ObSTETRÍCIA

AbORDAGEM INICIAL

AbORDAGEM SECuNDÁRIA

OxIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO

RESGATE DA VIA AÉREA

pEDIR AJuDA

pEDIR AJuDA

AJuDA ADICIONAL

Ponderar VmF±pressão cricoide

VmF: Ventilação com máscara facial; etCO2 SAV: suporte avançado de vida;BuRP; backward, upward, Right pressure; *ex. intubação traqueal através de supraglótico após o nascimento, ** ex. Intubação acordada por fibroscopia

Figura 6. Via aérea difícil não previsível em Obstetrícia

6.2. VIA AÉREA DIFÍCIL Em PEDIATRIA O conhecimento das particularidades da via aérea da criança,

a familiaridade com os equipamentos e técnicas disponíveis e a aplicação de práticas baseadas em linhas de actuação con-sensuais são essenciais na prática segura da anestesia pediá-trica.130 em termos globais as definições usadas na população pediátrica são as adotadas para os adultos (ASA) 132 e já refe-ridas anteriormente.

A incidência de via aérea difícil (VAD) em pediatria é inferior à encontrada na população adulta; estudos realizados em alguns centros apontam para uma incidência de laringoscopia grau 3 ou 4 (classificação Cormack-lehane, C-l) entre 0,06 e 1,34 %, com maior prevalência em crianças com idade inferior a 1 ano.131

As complicações relacionadas com a abordagem da via aérea pediátrica continuam a ser uma das principais causas de morbi-lidade perioperatória.129

Nos doentes pediátricos existem alguns aspectos que podem ser preditores de VAD,133-135 como a existência de dismorfias faciais, a mobilidade cervical reduzida, retrognatia/micrognatia, abertura da boca limitada e a relativa macroglossia. Além destes fatores uma história clínica detalhada, o exame físico orientado e informações adicionais de exames auxiliares de diagnóstico são essenciais para reconhecer, e se possível prever, uma VAD.

Assim, na história, deverão merecer particular atenção ante-cedentes de vAD em situações prévias (registos sobre dificulda-des encontradas, abordagem usada, carta de VAD), a existência de roncopatia, SAOS, antecedentes de cirurgia ou radioterapia da face e pescoço ou de lesões traumáticas ou inflamatórias da face e pescoço bem como a existência de síndromes / malfor-mações congénitas.133-135

Também no exame da criança para além do aspeto geral, a existência de sinais de dificuldade respiratória (cianose, adejo nasal, tiragem, estridor), de dismorfias da cabeça, da face e do pescoço (face e perfil), são sinais merecedores de atenção. o exame da via aérea deve incidir sobre a abertura da boca, tama-nho da língua, proeminência dos incisivos superiores, classifica-ção de Mallampati.133-135

Podendo, se indicado, ser complementado com exames auxi-liares de diagnóstico como radiografia ao tórax, TC e rM cervico-torácicas e eventualmente estudos do sono.133-135

material de Via AéreaO material de via aérea pediátrico deverá estar disponível e

devidamente testado, deverá também existir uma unidade de via Áerea Difícil com uma organização lógica e adaptado ao lo-cal em questão (ex: Bloco exclusivamente pediátrico deve conter material de VAD, sem duplicação do material já existente em stock).

Existe atualmente uma diversidade grande de materiais de tamanhos apropriados para pediatria (desde doentes com peso de 500 gr), abrangendo máscaras faciais, cânulas oro e naso fa-ríngeas, lâminas de laringoscópio e videolaringoscopio, mandris, dispositivos supraglóticos, fibroscópios de muito pequeno calibre e excelente resolução e materiais de acesso cirúrgico.

A organização do material selecionado e, principalmente, a experiência no seu manuseio são fundamentais para a sua utili-zação e para o correto desempenho em abordagem da via aérea em Pediatria.

A utilização de tubos traqueais com cuff é recomendada sen-do essencial a monitorização frequente das pressões do cuff (10-20 cmH2O). Os tubos sem cuff devem ser reservados para as intubações brônquicas intencionais na cirurgia torácica neo-natal e no isolamento pulmonar.130-139

VIA AÉREA DIFÍCIL PREVISÍVEL A abordagem da criança com vAD previsível deve ser realiza-

da em centros pediátricos especializados, com uCi de Pediatria

Sim


e que disponham de uma equipa treinada na abordagem da VA de doentes pediátricos, excluindo-se aqui todas as situações consideradas emergentes. Esta equipa deve incluir dois anes-tesiologistas experientes, enfermeiro de anestesia e eventual otorrinolaringologista.5-7

Assim, apenas em casos de risco de vida ou perda de membro, a cirurgia poderá ser realizada em centros periféricos sendo a transferência programada para um centro especializado o mais brevemente possível.130

Os pais/representantes legais e a criança devem ser informa-dos dos potenciais riscos associados à abordagem da via aérea difícil (traumatismo local, hemorragia, edema, dor, estabeleci-mento de via aérea cirúrgica, necessidade de internamento em UCI). 133

O plano de abordagem de via aérea deve incluir sempre a colocação de acesso endovenoso prévio, se possível, deve ser do conhecimento de todos os intervenientes e deve estar es-tabelecido, em cada instituição, a quem deve ser pedida ajuda adicional caso seja necessário (nomeadamente ajuda interdis-ciplinar).137

A utilização de medicação pré-anestésica deve ser adapta-da a cada caso e tem como base a segurança e o conforto da criança; inclui anticolinérgicos (atropina/glicopirrolato), ranitidina/metoclopramida (se existir história de refluxo, estômago cheio), benzodiazepinas (ponderar risco benefício, adolescentes).

A técnica anestésica preferencial é a indução inalatória com sevoflurano e o2 a 100 %, até profundidade anestésica adequa-da mas mantendo a ventilação espontânea; (sedação e aneste-sia tópica em adolescentes se colaborantes; técnicas alternati-vas podem incluir indução intravenosa com propofol/ ketamina, mantendo a ventilação espontânea.

Deverá manter-se oxigenação e monitorização contínuas du-rante todo o procedimento.

A indução e intubação sequencial rápida não deve ser realiza-da em crianças pequenas por não prever ventilação e oxigena-ção intermitentes com consequente hipoxemia desnecessária. É preferível uma indução “controlada”: elevação do leito, anes-tesia e relaxamento profundos e ventilação intermitente com máscara facial mantendo baixas pressões de insuflação (<20 cmH

2O).130

O plano de abordagem de via aérea (Fig. 7) deverá incluir a técnica em que o anestesiologista tenha mais experiência e a que ofereça menos complicações.

A intubação por fibroscopia através de máscara facial ou de máscara laríngea é a técnica preferencial. A máscara facial pre-vine obstrução da via aérea superior, proporciona um canal entre a boca e a laringe e mantém oxigenação e ventilação contínuas e adequadas.

Técnicas às cegas são fortemente desaconselhadas. As técnicas cirúrgicas como primeira opção podem ser equa-

cionadas nos casos em que há registo de fibroscopia prévia muito difícil/não conseguida, lesões laringotraqueais prévias por tentativas de intubação e nas situações em que há previsão da necessidade de manter traqueostomia no final da intervenção cirúrgica.

VIA AÉREA DIfÍCILpREVISÍVEL pEDIÁTRICA

FIBROSCOPIA SEDAÇÃO

VENTILAÇÃO ESPONTâNEA(máscara Facial / máscara Laríngea

OpTIMIzAÇÃOAJuDA

ACORDAR REpLANEAR

VIA AÉREACIRuRGICA

Manter MF/MLConsiderar

Anst. Regional

Necessidade de Traqueostomia no

pós-operatório

Fibroscopia prévia- muito difícil

- não conseguida

LesõesLaringotraqueais

prévias

REGISTOS CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

sim

sim

não

Prosseguir Procedimento

OXI

GEN

AÇÃO

E M

ON

ITO

RIZÇ

ÃO

Figura 7. Via aérea difícil previsível em Pediatria

VIA AÉREA DIFÍCIL NÃO PREVISÍVEL O plano de abordagem da VAD pediátrica deve seguir mano-

bras simples de diagnóstico das mais frequentes complicações e serem adoptadas medidas básicas para as ultrapassar.

É fundamental a ideia de, em qualquer fase do esquema de abordagem da via aérea (Fig. 8), se não estiverem reunidas as condições de segurança para a realização de uma cirurgia não urgente, a criança deve ser acordada.

A capacidade de ventilar uma criança com máscara facial é extremamente importante e, quando ineficaz, constitui um dos principais fatores de morbilidade.

As principais dificuldades ventilatórias sob máscara facial re-lacionam-se com a presença de obstrução da via aérea e que são muito ais frequentes do que no adulto; podem ser de carac-ter anatómico/mecânico (posicionamento incorreto, má coloca-ção da máscara, hipertrofia amigdalina e adenoideia, distensão gástrica, presença de sangue, secreções ou corpos estranhos) e funcional (laringospasmo, broncospasmo, rigidez torácica por opióides).

A sua resolução deve ser sistematizada e treinada,130-136 de-vendo fornecer-se oxigénio durante todo o processo de aborda-gem da via aérea.

o pedido de Ajuda precoce pode limitar significativamente a morbilidade associada a abordagem de via aérea difícil não pre-visível pelo que deve sempre ser accionado.

A laringoscopia directa é o patamar de tentativa de intubação traqueal inicial que, quando bem-sucedida, permite prosseguir com a intervenção. Nas situações de insucesso é fundamental tentar otimizar o posicionamento, selecionar uma lâmina mais



adequada ou mesmo um videolaringoscopio, sendo importante o limite de três tentativas para a intubação por laringoscopia; (o número de tentativas de intubação e de introdução de um dis-positivo supraglótico devem ser limitadas dada a fragilidade dos tecidos e o calibre da VA pediátrica, tornando-a mais vulnerável à obstrução.130,137-140

A utilização de laringoscópios especiais e de videolaringos-cópios depende da experiência e disponibilidade dos materiais, pelo que a competência na laringoscopia direta e uma boa téc-nica na ventilação com máscara facial continuam a ser a base no manuseio da via aérea pediátrica.130 A capnografia é o meio mais eficaz para confirmação da colocação do tubo traqueal.

Também é de referir que, conseguida a intubação traqueal mas na impossibilidade de ventilação pelo tubo deve-se excluir a possibilidade de DOPES (displacement, obstruction, pneu-mothorax, equipment failure, overinflated stomach).

Nas situações em que a intubaçao traqueal não foi consegui-da, apesar de manter uma oxigenação adequada o passo se-guinte deve ser a introdução de um dispositivo supraglótico. Se a intubaçao traqueal for necessária e a situação clínica esti-ver estável pode ser realizada intubaçao por fibroscopia através do dispositivo supraglótico.140

A tendência da saturação de oxigénio (SatO2) e a evolução he-modinâmica (mais do um valor isolado de SatO2 ou da duração das tentativas de estabelecer uma via aérea) é que devem ditar a progressão no algoritmo.

Nas casos de insucesso de intubação e de ventilação atra-vés de um dispositivo supraglótico (não ventilo, não oxigeno) a prioridade continua a ser a oxigenação pelo que as possibi-lidades são acordar a criança e adiar o procedimento ou, em situações extremas, realizar técnicas de resgate com acesso cirúrgico à via aérea. Nestas, o sucesso das técnicas percutâ-neas é baixo e a duração limitada, pelo que a traqueostomia cirúrgica (pode requerer a presença de um otorrinolaringolo-gista) pode ser a opção.

A broncoscopia rígida com ou sem jet ventilation é uma alter-nativa aplicável em todas as idades.137

Pela simplicidade de execução e de material necessário bem como por permitir a oxigenação necessária a cricotirotomia cirúr-gica é o procedimento invasivo de escolha para o acesso emer-gente à VA independentemente da idade.136

VENTILAÇÃO COm máSCARA FACIAL

LARINGOSCOPIA DIRETA(excluir corpo estranho vómito, secreções)

AJuDA

Optimizar posição cabeça e mF

Permeabilidade VAAdjuvante VA

Ventilação 4 mãosExcluir Obstrução

FuncionalAJuDA

Optimizar posição BuRP

mudar LâminaAdjuvante (bougie/

mandril)Videolaringoscopia

3 tentativas AJuDA

mASCARA LARÍNGEA2 tentativas

mudar tamanho e formaAJuDA

FIBROSCOPIA pela mL

2 tentativas

mL / mFAnestesia Regional

ACORDARADIAR

PROCEDImENTO

BRONCOSCOPIA RÍGIDA

+ jet ventilation(qualquer idade)

CRICOTOmIA CIRuRGICA

(qualquer idade)

CRICOTOmIA CANuLA

(idade > 8 anos)TRAQuEOSTOmIA(qualquer idade

RESGATE

INTuBAÇÃO TRAQuEAL

PROSSEGuIR COm

PROCEDImENTO

ineficaz

Insucesso

Insucesso

Insucesso

Ventilação e cânula

oronasofaríngea

Insucesso

eficaz

Sucesso

Sucesso

Sucesso

OXI

GEN

AÇÃO

+ A

NES

TESI

A +

REL

AXAM

ENTO

MU

SCU

LAR

VIA AÉREA DIfÍCIL NÃO pREVISÍVEL pEDIÁTRICA

Figura 8. Via aérea difícil não previsível em Pediatria

EXTuBAÇÃO Em PEDIATRIA Em crianças com via aérea difícil o estabelecimento de um

plano estratégico para o período pós-operatório e extubação requer a mesma atenção e cuidados que a abordagem inicial da via aérea (Fig. 9). Tal como no adulto, são considerados os mesmos fatores, dos quais dependem a estratificação do risco de extubação: fatores sistémicos e fatores de via aérea. Todos devem ser analisadas e otimizados antes da extubação. é tam-



bém aconselhável a realização de fibroscopia prévia à extuba-ção para avaliar edema das estruturas, sobretudo quando a intubaçao foi muito difícil ou em cirurgia da via aérea devendo haver consciência de que não existe uma fórmula infalível para avaliar a patência de uma via aérea

Considera-se a existência de baixo risco quando a criança não tem risco de aspiração, não existiu manipulação traumática da VA e não existem fatores de risco sistémicos.

Nestas situações é importante aguardar a recuperação com-pleta da anestesia, exsuflar o cuff e proceder à extubação no bloco operatório; se for considerado necessário proceder a nebu-lização com dexametasona e adrenalina.

As situações com risco englobam as crianças com potencial dificuldade de manter oxigenação adequada, nas quais a reintu-baçao, quando necessária, pode ser potencialmente difícil e/ou que apresentam fatores de risco sistémicos.

Quando é decidida a extubação, esta deve ser feita com a criança acordada, em ventilação espontânea adequada e recuperação de consciência ( resposta a comandos/olhos abertos espontaneamente)

Devem ser ponderadas, de acordo com a experiência, as téc-nicas de extubação com remifentanil em perfusão, troca do tubo traqueal para máscara laríngea (colocada ainda com pro-fundidade anestésica e suspender hipnóticos posteriormente) ou a utilização de guia de intubação / cateter troca tubos com fornecimento de O2 (bougie Boussignac®, frova®, aintree®) sob anestesia local (instilação de lidocaína na orofaringe e traqueia).

Nas situações de risco elevado em que existiu trauma da via aérea, edema dos tecidos orofaríngeos, ventilação não eficaz e fatores sistémicos descompensados, a extubação deve ser pro-telada e a criança mantida com intubação e internada numa UCI para estabilização. A traqueostomia deve ser ponderada com cautela e quando se prevê desmame ventilatório prolongado.

ExTubAÇÃO EM VIA AÉREA

DIfÍCIL pEDIÁTRICA

BOA VENTILAÇÃOSat O2 > 95%

BOA VENTILAÇÃOSat O2 > 95%

O2 por cateter

JET vENTILATION PPV POR CATETER

VENTILAÇÃO eSat O2

INADEQuADAS

REINTubAR pELO CATETERExTubAR

EXTuBAÇÃO ACORDADO

OXI

GEN

AÇÃO

E M

ON

ITO

RIZÇ

ÃO

Figura 9. Extubação em via aérea difícil em Pediatria

6.3. VIA AÉREA DIFÍCIL Em TRAumA As situações de via aérea difícil no trauma são potenciadas

pelas particularidades do próprio trauma, como instabilidade da coluna cervical; traumatismo cranioencefálico; queimado; trau-ma maxilo-facial; trauma da via aérea; instabilidade hemodinâ-mica; doente não colaborante e agitado e questões associadas com a limitação do tempo de abordagem.

É necessário uma estratégia onde técnicas de rápida estabi-lização e manutenção da patência de via aérea permitam uma ventilação e oxigenação adequada constituindo-se como o pri-meiro passo para prevenir a hipoxia e a hipoperfusão tecidular.1

Pelas características específicas do próprio trauma deve con-siderar-se a presença de risco de aspiração em todos os doen-tes.1 este nível de risco de aspiração aumenta a dificuldade de abordagem, obrigando a uma estratégia (sequência lógica de planos contingentes) mais do que um plano (esquema de atu-ação único).

Como em todas as outras situações de abordagem da via aé-rea, este algoritmo pressupõe uma avaliação prévia da via aérea e uma pré-oxigenação efetiva; também um número limitado de tentativas de intubação traqueal, evitar atuar antes do tempo e evitar a tomada de decisão precoce serão objetivos a atingir.

no doente traumatizado, numa fase inicial deve ser equacio-nado objetivamente se há necessidade de abordar a via aé-rea (fig. 10); em seguida deve ser definido se essa necessidade é emergente (crash airway) ou não emergente.

Se existe necessidade de abordar a via aérea isso deve ser preferencialmente feito com o doente em ventilação espontâ-nea sempre que o doente apresentar saturação de O

2 adequada, estiver colaborante e acordado e hemodinamicamente estável.

Por oposição considera-se que existem três situações comuns que obrigam a abordar a via aérea, considerada difícil, de um do-ente traumatizado em estado de inconsciência ou anestesiado:

- Porque se falhou no reconhecimento e avaliação prévia da via aérea difícil antes da indução da anestesia.

- O doente já está inconsciente antes de se abordar a via aérea- O doente apresenta critérios de via aérea difícil mas está

hemodinamicamente instável ou recusa absolutamente em co-operar com uma abordagem para intubação traqueal acordado.

EmERGENTE Situação com necessidade de abordar a via aérea de forma

emergente. Se a dificuldade é previsível ou é encontrada, inde-pendente do nível de experiência do anestesista, a ajuda deve ser pedida neste momento.

A primeira abordagem deverá ser realizada com técnica de indução de sequência rápida tentando adquirir de forma rápida e segura uma via aérea patente. Quando as tentativas de laringoscopia iniciais são difíceis, a pressão exercida sobre a cricóide deve ser aliviada, (isto deve ser realizado sob visualiza-ção direta e com aspiração disponível, para prevenir o risco de regurgitação).157

A pré-oxigenação deve ser realizada antes da indução da anestesia geral em todos os doentes.157 A desnitrogenação pode ser conseguida com fluxo de oxigénio a 100 % mantendo uma selagem eficaz da máscara facial até a fração de oxigénio


eficaz ineficaz


de 0, 8 a 0,9. A pré-oxigenação aumenta a reserva de oxigénio, atrasa a

hipoxia e permite mais tempo para a laringoscopia, intubação traqueal e para as técnicas de resgate, se a intubação falhar.157 A duração da apneia sem dessaturação também pode ser pro-longada pela administração de oxigénio até 15 l/min através de cânula nasal.160

A estabilização cervical durante todo o procedimento deve ser obtida, mediante ajuda extra, minimizando a possibilidade de agravar danos existentes.

A laringoscopia na situação de indução de sequência rápida em trauma deve atender a que há risco aumentado nestes do-entes da presença de sangue na orofaringe, corpos estranhos ou lesão dentária.145 Sabemos que tentativas repetidas e instru-mentação da via aérea estão associadas com mau outcome e aumentam o risco de evoluir para situações de “não intubo, não oxigeno”.

Para esse fim devemos optar por avançar na primeira larin-goscopia com lâminas com o melhor desempenho possível, como a de McCoy e adjuvantes como o mandril, bougie® ou frova®.

A escolha do laringoscópio influencia as hipóteses de suces-so da intubação; os videolaringoscópios oferecem uma me-lhor visualização e partilha da imagem em comparação com a laringoscopia direta convencional. Nas situações onde existe suspeita de instabilidade cervical os videolaringoscópios com lâmina de curvatura extrema tornam-se vantajosos permitindo a orientação anterior para a laringe e evitando o recurso à hiper- extensão cervical.143 Para o sucesso da intubação com recurso a videolaringoscópio com curvatura extrema, na generalidade é necessário mandril rígido com curvatura igual à lâmina utilizada. Este tipo de aparelho torna ainda possível a intubação em con-dições físicas muito adversas para a laringoscopia clássica, 149 pelo que é hoje aconselhável que todos os anestesistas adqui-ram treino no uso e manuseamento de videolaringoscopios.143

Quando a laringoscopia e a intubação são difíceis não é ade-quado repetir o mesmo procedimento se nada for feito de di-ferente para melhorar a hipótese de sucesso; assim para cada técnica não cirúrgica considerar 3 tentativas de otimização. esta pode e deve ser feita com recurso a melhoramento do posicio-namento, aspiração da orofaringe, aumento do fluxo de oxigénio, manipulação da laringe e/ou protrusão da mandíbula, mudança do tamanho ou do tipo de laringoscópio e lâmina, uso de adju-vantes como o bougie ®, frova®, mandril; alteração da profundi-dade do bloqueio neuromuscular e mudança de operador.

Como existe a possibilidade de laringoscopia e intubação tra-queal não serem conseguidas, um dispositivo supraglótico deve estar disponível para colocação permitindo a manutenção da oxigenação. A colocação com sucesso cria a oportunidade de considerar opções para a intubação definitiva, pois na situação emergente de abordagem de via aérea no trauma, acordar não é uma opção. As opções podem ser desde intubar através do dispositivo supraglótico por técnica às cegas (ex: fastrach®) ou com recurso à fibroscopia através do supraglótico.

Os supraglóticos de 2ª geração devem ser preferidos em com-

paração aos de 1ª geração pois permitem drenagem gástrica bem como pressões de selagem mais altas.152 O biteblocker evi-ta a dentada com obstrução da ventilação, evitando o edema de pressões negativas. Estes dispositivos, por norma, também permitem, através deles, o recurso a fibroscopia para intubação.

Os estudos (NAP4) levados a cabo pelo Royal College of Ana-ethesiology reconheceram potenciais vantagens dos disposi-tivos de 2ª geração recomendando a sua existência em todos os hospitais. Por essa razão, todos os que abordam doentes de trauma devem ter acesso imediato e estar familiarizados e trei-nados ao uso de dispositivos supraglóticos de 2ª geração.1

Nas situações em que a oxigenação através do dispositivo supraglótico não é conseguida, após um máximo de três tenta-tivas de colocação, deve-se avançar para técnica invasiva, com recurso a técnica de cricotirotomia cirúrgica ou kit de cricotiroto-mia com diâmetro superior a 4 mm.152 Estamos perante uma situação emergente de abordagem da via aérea no trauma obri-gando a avançar na árvore de decisão, salientando-se uma vez mais que a questão de acordar o doente não é hipótese.

A situação de “não intubo, não oxigeno” rapidamente evolui para lesão cerebral ou morte por hipoxia nestes doentes, porque apresentam uma baixa reserva de oxigénio pelas situações as-sociadas ao trauma.

A cricotirotomia pode ser realizada por técnica cirúrgica com recurso a bisturi ou por técnica por cânula sendo a primeira mais rápida e eficaz para obter uma via aérea segura.161 Um tubo orotraqueal com cuff na traqueia permite proteger da aspiração gástrica, permite expiração, permite ventilação com baixa pres-são e monitorização do Co2 end-tidal.

Existe um número de técnicas cirúrgicas descritas, mas há falta de evidência da superioridade de uma sobre as outras. O resgate da via aérea através de cricotirotomia não deve ser ten-tada sem o uso prévio de relaxamento neuromuscular completo.

As técnicas de cricotirotomia com kit de cânula superior a 4 mm são menos invasivas e já permitem ventilação eficaz.161-162

estas técnicas requerem controlo motor mais fino, são mais de-moradas, sendo menos ajustadas a situações emergentes de stress. o uso destes dispositivos obriga a familiarização da téc-nica e treino frequente.

Depois de restabelecida a oxigenação deve-se executar uma traqueostomia cirúrgica permitindo obter uma via aérea definiti-va. Esta técnica é mais demorada e associada a maior risco de complicações.

VIA AÉREA NÃO EmERGENTEPerante a abordagem de um doente com trauma, em que há

necessidade de abordar a via aérea, mas não é emergente, é necessário avaliar se há previsibilidade de ser difícil ou não e pedir ajuda, preferencialmente mais diferenciada.

Se não for previsível a existência de uma via aérea difícil a abordagem deverá ser realizada de acordo com o estabelecido para a população geral, tendo atenção às condições especiais associadas ao trauma.

Quando existir uma via aérea difícil previsível será necessário, rapidamente, avaliar o grau de colaboração e de estabilidade hemodinâmica do doente. em doentes traumatizados não cola-



borantes e com instabilidade a anestesia geral pode ser neces-sária, mantendo a ventilação espontânea se possível; em doen-tes colaborantes e hemodinamicamente estáveis, a intubação em ventilação espontânea é a técnica de eleição, preferencial-mente com recurso a técnica por fibroscopia.

Quando, por características anatómicas ou associadas ao trauma, não existirem condições para uma manipulação supra-glótica deve ser ponderada uma técnica invasiva precoce com anestesia local.

NECESSIDADE DE ABORDAR A VIA AÉREA

CONSIDERAR OPÇÕES Intubação:

Dispo. SupraglóticomL IntubaçãoFibroscopia

CONFIRmAÇÃODE INTuBAÇÃO

Capnografia Auscultação

Cuidados pré-extubação

EmERGENTE crash Airway

INDuÇÃO SEquENCIAL

RÁpIDA*pré-oxigenação

oxigenação apneica

estabilização cervical

INTubAÇÃOEM VENTILAÇÃO

ESpONTâNEA

TÉCNICA INVASIVA pRECOCE SOb

ANESTESIA LOCAL

LARINGOSCÓPIO

ADJuVANTES

VIDEOLARINGOSCOpIO

DISpOSITIVOSUPRAGLÓTICO

2ª GERAÇÃOM. LARINGEA / INTubAÇÃO

TÉCNICA INVASIVACRICOTIROTOmIA

CIRÚRGICAKIT CRICOTIROTOmIA

> 4 mm

VIA AÉREA CIRuRGIA DEfINITIVA

Traqueostomia

NÃOEmERGENTE

VA DIFÍCIL PREVISIVEL

VA DIFÍCIL NÃO PREVISIVEL

INSTáVEL/NÃO

COLABORANTE

ESTáVEL/ COLABORANTE

ALGORITmOSVIA AÉREA

CONDIÇÕES ESPECIAIS

Insucesso

Insucesso

Insucesso

Insucesso

Sucesso

Sucesso

AJuDA AJuDA

VIA AÉREA DIfÍCIL EM TRAuMA

* considerar implicações hemodinâmicas dos fármacos usados; considerar sedação em VE;

Garantir aporte de O2 durante laringoscopia Figura 10. Via aérea difícil em Trauma

Em situações em que a via aérea do doente com trauma não é previsivelmente difícil e a abordagem não é emergente deve-mos seguir a linha de atuação comum à da população geral mas com necessidade de modificações associadas às particularida-des das situações específicas da via aérea difícil em trauma (Fig. 11).

Neste contexto referem-se algumas recomendações associa-das a cada cenário possível de encontrar, de forma geral.

Em doentes com traumatismo cranioencefálico é funda-mental uma abordagem rápida e expedita, a hipoxia deve ser evitada e mantidas pressões de perfusão cerebral adequadas para evitar a lesão cerebral secundária.

Em doentes vítimas de queimaduras graves é fundamental avaliar a possibilidade de lesões de queimadura da via aérea supra e infraglótica. A decisão e abordagem da via aérea devem ser precoces à instalação do edema e da intoxicação pulmonar associada ao monóxido de carbono. A fibroscopia em ventilação espontânea (evitando a administração de anestésicos locais na mucosa queimada) permite abordar de forma segura a via aé-rea e ao mesmo tempo permite fazer um diagnóstico de lesões associadas à queimadura; por esta multiplicidade de indicações deve ser realizada por alguém experiente na técnica.

As particularidades associadas ao trauma maxilofacial estão associadas ao tipo de trauma, não sendo possível estabelecer um padrão; contudo aspetos como o risco de obstrução da via aérea por corpos estranhos, sangue e secreções e a existência de fraturas da face são muito frequentemente encontrados.147

o principal aspeto associado a esta condição específica está muitas vezes na limitação do uso de ventilação por máscara facial, mesmo quando a intubação é previsivelmente fácil, por incapacidade de adaptação da máscara facial à face do doente. Atender sempre a que a intubação nasotraqueal é contra-indi-cada na presença de líquido cefalorraquidiano, fratura de Le Fort ou da base do crânio.

A existência de lesão e/ou instabilidade cervical obriga a uma atenção especial nos aspetos associados ao risco de lesão neurológica provocada pela manipulação do pescoço, especial-mente se já existirem sintomas neurológicos de lesão medular. é importante manter a imobilização cervical.

Em situações de via aérea difícil potencial e se o doente se apresentar colaborante e hemodinamicamente estável deve re-alizar-se uma abordagem da via aérea com o doente acordado e em ventilação espontânea.

Quando as condições indicarem uma abordagem com reali-zação de uma intubação de sequência rápida a pressão cricóide deve ser associada a estabilização do suporte posterior da co-luna com a mão.

Nos doentes com trauma e rutura de via aérea é necessário avaliar o grau de lesão.147 Tratando-se de uma lesão laríngea major, devemos manter a ventilação espontânea e intubar distal à lesão não se pressurizando a via aérea proximal à lesão, pelo risco de desenvolver complicações ventilatórias , como pneumo-tórax, pneumomediastino ou pneumotórax hipertensivo. O uso de dispositivos supraglóticos e o recurso a sistema ventilatórios tipo jet ventilation está contraindicado.


OXI

GEN

AÇÃO


Quando a lesão é mais distal na árvore pulmonar está indica-da a colocação de tubo de duplo lúmen ou bloqueador brônquico para excluir o lado da lesão. Em casos de extrema gravidade pode ser ponderado o recurso a circulação extracorporal.

um último grupo de patologia específica relacionado com trauma é a compressão da via aérea existindo, habitualmen-te, sinais clínicos de estridor.147 Nestes doentes, se colaboran-tes e hemodinamicamente estáveis, a abordagem de via aérea deve ser realizada em ventilação espontânea. A intubação deve ser distal à obstrução, como na rotura da via aérea evitando o recurso a jet ventilation (a expiração pode não ser conseguida); de igual forma os dispositivos supraglóticos não estão indicados embora neste caso pela necessidade de ventilação com alta pressão da via aérea.

CONDIÇÕES ESpECÍfICAS DE VAD EM TRAuMA

TRAumATISmO CRANIOENCEFáLICO TRAumA mAXILO-FACIAL

Abordagem rápida e expeditaEvitar hipoxia

manter pressão perfusão Cerebral > 70 mmHg

- Risco de Obstrução da VA por corpos estranhos, sangue e/ou secreções

- A ventilação máscara facial pode ser difícil mesmo quando a intubaçao é fácil

A intubaçao NASOTRAQUEAL é contra-indicada:

- Presença de LCR, fractura de Le Fort ou base do crânio

- Decisão inicial deve ser baseada na metodologia ABC

QuEImADO

Decisão e abordagem precoce

Fibroscopia em ventilação espontânea

Diagnóstico lesão VA

COmPrESSãO dA VA (EStrIdOr) RuTuRA DA VIA AÉREA

manter a ventilação espontânea mesmo com a anestesia geral

A intubação deve ser abaixo da obstruçãoOs supraglóticos não são solução

Se jet ventilation, a expiração pode ser um problema

Se lesões laríngeas major- manter ventilação espontânea

-Intubação traqueal abaixo da lesão traqueal

- Não pressurizar a via aérea proximal à lesão

- Não usar a jet ventilation ou supraglótico- Considerar tubo duplo lúmen/bloqueador

brônquico- Considerar em casos extremos circulação

extracorporal

LESÃO / INSTABILIDADE CERVICAL Para cada técnica não cirúrgica considerar 3 tentativas de optimização de:

- manipulação (protusão mandibular; laringe; dispositivos)

- Adjunvantes (bougie®; frova®; mandril)

- Tamanhos/tipos

- Aspiração/fluxo O2

- Relaxamento muscular

Se VAD, intubaçao orotraqueal acordado, se doente colaborante, hemodinâmicamente estável

Especialmente se sintomas neurológicos de lesão medular

manter a imobilização cervical

Se manobra de Sellick - Pressão cricoide e uma mão a fazer suporte posterior do pescoço

Figura 11. Condições específicas de VAd em trauma

7. REGISTO E COmuNICAÇÃO DE VIA AÉREA DIFÍCIL A sinalização de doentes com via aérea difícil (vAD) é funda-

mental para o seu manuseio anestésico em segurança.162 Tal só é possível se existir adequado registo e comunicação dos even-tos que ocorrem na nossa prática clínica. A ausência de registo do evento com elaboração de documento que deve ser comu-nicado, pode contribuir para complicações major numa futura abordagem da via aérea do doente em causa e constitui uma

falha da obrigação legal do anestesiologista ou de quem identi-ficou tal situação em a comunicar.163

É obrigação do médico que vivenciou a complicação na abor-dagem da via aérea, fazer o relato no processo clínico do doente acerca do que aconteceu referindo a dificuldade encontrada, as atitudes tomadas para a resolver, o resultado da intervenção e caso tenham ocorrido que consequências se associam ao acon-tecido. É também obrigação desse médico explicar ao doente, familiar responsável ou tutor o que aconteceu e fornecer docu-mento explicativo (carta ou cartão de via aérea difícil) de alerta para situação de VAD.

em Portugal não existe um modelo uniformizado de regis-to clínico (e legal), o que leva a que informação importante e relevante não seja guardada e partilhada de modo fiável, pri-vando doente e os profissionais de saúde que o possam vir a tratar de um instrumento que pode ser muito importante em caso de necessidade de abordagem da via aérea no futuro. A inexistência destes registos justifica o nosso desconhecimento acerca da morbilidade e mortalidade associadas à gestão clí-nica da via aérea. A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia propõe-se promover um registo nacional, uniforme e disponível, com o objetivo de contribuir para a análise dos eventos ocorri-dos em doentes que foram submetidos a manipulação da sua via aérea e ajudar a diminuir risco e aumentar a segurança dos nossos doentes, avaliar aplicabilidade de consensos-guideli-nes-algoritmos, uso de determinados dispositivos, morbilidade e mortalidade associada a este tipo de problemas. É reconhecido na literatura que a formação na abordagem da via aérea difícil ainda permanece de “boca em boca” e o mesmo se aplica à comunicação das dificuldades que se verificaram na abordagem da via aérea apesar das advertência da ASA e da DAS acerca da necessidade de emissão de documento a entregar ao doen-te sempre que se tenha estado em presença de uma situação de VAD. 21 O recurso a vários instrumentos de comunicação do evento de VAD, embora se possa considerar redundante, cons-titui uma “defesa da profundidade” legal.164 Para assegurar que a informação não se perde, o documento elaborado deve ser entregue ao doente e ao seu médico assistente, registado no processo clínico do doente com criação de alerta de VAD e regis-tado numa base de dados nacional, 19,31 que no caso do nosso País é necessário e importante criar.

Os documentos de registo de Via Aérea Difícil, em pediatria (Fig. 12 ) e para adultos (Fig. 13), criado e proposto nos consen-sos acerca da gestão clínica da via aérea, incluem variáveis de preenchimento obrigatório:

1. Data da ocorrência;2. Estabelecimento de saúde e local onde ocorreu a aborda-

gem (e o problema) da via aérea;3. identificação do doente;4. Características demográficas (idade, sexo, peso, altura);5. Patologia sistémica relacionada com a via aérea;6. Problema verificado: grau de dificuldade de ventilação por

máscara facial, grau de dificuldade de ventilação por dispositi-vo supraglótico, existência de dificuldade na intubação traqueal (número de tentativas), classificação do grau de laringoscopia



segundo Cormarck-lehane, existência de dificuldade. 7. Alterações particulares nos doentes pediátricos8. Modo de resolução da situação (materiais e técnicas): más-

cara facial, dispositivo supraglótico e outros; laringoscopia direta, tipo e tamanho de lâmina; videolaringoscopio, fibroscopio; crico-tirotomia, traqueostomia

9. Resolução da situação: adiamento, morte, outro.10. Grau de diferenciação clínica e experiência do profissional

que abordou a VA.11. Comentários: espaço - campo, para escrita livre de obser-

vaçõesCom estas informações identificámos o doente (mesmo se in-

consciente) e registamos informação útil para quem tenha que efetuar uma nova abordagem de novo a via aérea deste doente. Como as orientações da SPA para avaliação de via aérea difí-cil incluem o registo da história médica e exame físico, incluí-mos informação sobre a existência de doenças sistémicas com aumento da incidência de VAD21 e preditores de acordo com o exame físico. Para avaliação deste último item adotamos os preditores de intubação difícil propostos por el-Ganzouri e dois preditores de ventilação por máscara difícil: o índice de massa corporal e estado de dentição segundo o proposto por L’Hermite et al e Eberhart et al. 167-168

São também objetivos, entre outros, avaliar a incidência de VAD em Portugal, identificar problemas na abordagem da via aérea dos nossos doentes, identificar preditores de via aérea difícil na população portuguesa e validar as práticas instituídas na abor-dagem de via aérea.

A sinalização de doentes com via aérea difícil pode impedir uma catástrofe para o doente, mas para tal é imprescindível a existência de uma comunicação eficaz entre os diferentes in-tervenientes no tratamento do doente.31 Como os doentes re-cebem cuidados de saúde em diferentes locais os seus registos podem não se encontrar imediatamente disponíveis, pelo que será fundamental a informatização dos registos numa base acessível a todos os médicos.165 Esta situação levanta alguns problemas legais (confidencialidade, acesso e controlo) ainda em fase de resolução.

Os registos como fonte de dados constituem também um ins-trumento poderoso na avaliação de práticas, materiais e algo-ritmos, permitindo consolidar, desenvolver e validar práticas de abordagem de via aérea difícil.

A uniformização de linhas de atuação bem como de materiais utilizados são também uma consequência lógica e espectável da existência de registos, refletindo-se claramente no “outcome” dos doentes, no que a via aérea difícil diz respeito.

Figura 12. Registos de via aérea difícil em pediatria

Figura 13. Registos de via aérea difícil em adultos


Figura 12. Registos de via aérea difícil em pediatria



VII. CONCLuSÕESA gestão clínica da via aérea é um domínio essencial do

anestesiologista para poder proporcionar, mesmo em circuns-tâncias difíceis, de modo consistente e estável a patência e a proteção da via aérea, proporcionando oxigenação adequada do nosso doente. A VAD é um evento raro e de consequências imprevisíveis se os profissionais envolvidos não tem preparação adequada e experiência adquirida na abordagem de situações clínicas de excepção que permita uma resposta segundo orien-tações (guidelines) que ajudem à tomada de decisão em tem-po útil para a resolução do problema. Estes consensos são um contributo para que todos tenhamos num documento, de fácil consulta e leitura, um padrão de identificação de potencial difi-culdade na abordagem da via aérea, uma proposta (algoritmo) adaptável a diferentes locais de trabalho e de acordo com par-ticularidades de algumas populações de doentes como são as grávidas, as crianças e as vítimas de trauma, de abordagem da via aérea em crescendo de intervenção de modo a assegurar o essencial (oxigenação) ao nosso doente, sugestões de materiais a utilizar e por fim uma proposta de registo acerca dos proble-mas que enfrentámos, como os resolvemos e que impacto tem nos nosso doentes.

Conflito de Interesses os autores declaram não existir conflito de interesses em re-

lação ao trabalho efetuado.

Fontes de Financiamentonão existiram fontes externas de financiamento para a reali-

zação deste artigo.

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Palavras-chave: - anestesia:- avaliação de resultados;- idoso

Keywords:- Aged; - Anesthesia; - Patient Outcome Assessment

Artigo de Revisão // review

ResumoA tendência para o envelhecimento global tem sido implicada no aumento dramático de algu-mas doenças crónicas e comorbilidades. Isto levará a uma procura crescente por procedimentos anestésicos e cirúrgicos por parte da população idosa. Este manuscrito pretende abordar a singular fisiologia geriátrica e a avaliação peri-operatória do paciente idoso para ajudar a guiar os cuidados destes pacientes tendo em vista a melhoria destes.foi realizada uma pesquisa de literatura, através da base de dados da MEDLINE, por artigos escritos na língua inglesa. Como palavras-chave foram utilizadas “elderly” e “geriatric” com-binadas com “anesthesia”, “preoperative assessment”, “monitorization”, “postoperative care” e “postoperative management”. Dos resultados obtidos foram escolhidas as publicações que nos pareceram mais pertinentes, incluindo estudos originais, revisões, relatos de casos e cartas ao editor. As suas listas de citações foram também revistas.No período pré-operatório devem-se avaliar o risco anestésico, cardiovascular, respiratório e renal. Os médicos também devem prestar atenção às doenças endócrinas dos pacientes tal como ao seu estado hematológico, imunológico, mental e à “frailty”.A administração de anestésicos de acordo com o estado patofisiológico do doente é um facto mais importante do que a escolha entre a técnica de anestesia regional e a geral.A monitorização intra-operatória dá informações importantes à equipa médica acerca do esta-do geral do paciente cirúrgico. no que diz respeito aos cuidados pós-operatórios, o controlo da dor e a nutrição têm de ser tidos em conta e os profissionais de saúde devem conjugar esforços em prol da reabilitação do doente.Compreender a fisiologia e patofisiologia geriátricas é essencial para avaliar e orientar ade-quadamente os pacientes idosos. estes indivíduos são caracterizados por declínio funcional progressivo de todos os órgãos, homeostenose e variabilidade interindividual. Mesmo com cui-dados peri-operatórios otimizados algumas complicações, como a disfunção cognitiva pós-o-peratória e o delírio pós-operatório podem ocorrer. Medidas preventivas poderão ser implemen-tadas embora não sejam infalíveis. A anestesia no idoso pode ser muito desafiante para os médicos. Com a idade surgem várias alterações físicas e psicológicas juntamente com múltiplas doenças. Para que os cuidados de saúde dos idosos sejam otimizados, essas alterações devem ser tidas em conta. Também se deve avaliar o seu risco de complicações futuras para que possam ser implementadas medidas de prevenção.

ANESTESIA NO IDOSO Mário guerra1, fernando abelha1,2

AnesthesiA in the elderly Mário guerra1, fernando abelha1,2

Abstractthe global ageing tendency has been implicated in the dramatic increase in some chronic diseases and comorbidities. this will lead to a growing demand for surgery and anesthetic procedures by the elderly population. this manuscript intends to approach the singular geri-atric physiology and the perioperative assessment of the elderly patient to help guide the care of elderly patients hoping to improve the care of these patients.

A literature search was performed in the medLine database for articles written in the Eng-lish language. As keywords, we used “elderly” and “geriatric” combined with “anaesthesia”, “preoperative assessment”, “monitorization”, “postoperative care” and “postoperative man-agement”. from the obtained results, we chose the most pertinent publications, including original studies, reviews, case reports and letters to the editor. their citation lists were also reviewed.

in the preoperative period one should assess the anesthetic, cardiovascular, respiratory and renal risks. doctors should also pay attention to the patients’ endocrine diseases, immuno-logic and hematologic states as well as their “frailty”

the correct administration of anesthesia according to the pathophysiological status of the patient is more important than the choice between regional or general anesthesia.

intra-operative monitorization gives the medical team important information about the


global status of the surgical patient.

regarding postoperative care, pain management and nutrition have to be taken into ac-count and health carers should join forces towards the patients’ re-enablement.

Understanding geriatric physiology and pathophysiology is essential to properly evaluate and manage elderly patients. these individuals are mainly characterized by progressive function decline of all organs, homeostenosis and interindividual variability. Even with op-timized care some complications, like postoperative cognitive dysfunction and delirium may appear. Preventive measures can be promoted, although these are not infallible.

Anesthesia in the elderly can be very challenging to physicians. With increasing age, sev-eral physical and psychological changes emerge along with the co-existence of multiple diseases. in order to optimize the health care of elderly, one should be aware of these changes and properly assess their risk of future complications so preventive attitudes can be implemented.

Anestesia no Idoso

Data de submissão - 23 de fevereiro, 2015

Data de aceitação - 26 de abril, 2015

1 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal2 Serviço de Anestesiologia, Centro Hospitalar de São João, Porto,. Portugal

INTRODuCTIONPopulations all over the world are not only rising in numbers

but they’re also getting older. In fact, the most recent demo-graphic data are astounding. According to the World Health Or-ganization, the world’s population of people 60 years of age and older has doubled since the 80’s. They may even reach the 2 billion in 2050. Also, and for the first time ever, people aged 65 or older will outnumber children under 5 in the current year.

This global ageing has its implications. As a matter of fact, ageing, in addition to changes in lifestyle and diet, has been im-plicated in the dramatic increase in chronic diseases such as cancer, diabetes, hypertension, heart failure and other heart di-seases.1

Advanced age is not a contraindication to anesthesia or sur-gery; however, perioperative morbidity and mortality are greater in elderly than in younger surgical patients. Increasing chronic diseases and other comorbidities will lead to a growing demand for surgery. Actually, elderlies already resort to surgery four ti-mes more often than the rest of the population and the numbers are expected to increase even more.2 Also, by 2051, 40 % of all anesthetics will be used, exclusively, on people aged over 65.3 This means not only more physical trauma but also greater ex-posure to anesthetics and their side-effects.4

First, it must be noted that the term “elderly” is a subjective term that refers to an old and ageing person and there is no consensus regarding the age at which an individual is conside-red to become one. Therefore, and because it meets the general findings in the majority of medical articles, “elderly” shall refer to any person with 65 years old or more. 5-8

The final objective of perioperative care is to help elderlies re-turn to their pre-morbid sate. For that to happen, clinicians must treat them respectfully, optimise their rehabilitation by preven-ting complications and always bearing in mind these are particu-larly frail individuals with multiple comorbidities.9

This manuscript will approach the singular geriatric physiology and the perioperative assessment of the elderly patient.

GERIATRIC pHySIOLOGy AND pATHOpHySIOLOGy It is of common knowledge that aging is followed by a decline

in physical capability resulting from a progressive deterioration of all organs. In addition, people become more sedentary with advanced age and, so, the majority of elders have chronic disea-ses and comorbidities that must be assessed before anesthesia and surgery.10

The first two concepts to have in mind are the limited functi-onal reserve and the interindividual variability that define the-se patients. Limited functional reserve refers to the inability of an organ to maintain its function when experiencing some sort of stress, namely, a surgical procedure. This incapacity to maintain homeostasis is sometimes described in the literature as “homeostenosis”. The limited reserve is, in part, responsible for the longer time elderly need in order to be as functional as they were before surgery, when compared to younger patients. In severe cases, or in certain surgeries, they may become totally dependent on others because they stop being able to do simple everyday tasks by themselves.11

interindividual variability emphasizes that elderly patients are not all alike. While some show frail presentations and suffer from quick functional deterioration, others show less signs of organ damage and can be fully independent at very advanced ages. Besides, there is also significant variability within the same indi-vidual (intraindividual) since the speed at which each organ or system ages is not the same.12

CARDIOVASCuLAR SySTEMelders have a reduced arterial elasticity which is a result of fi-

brosis of the media layer. This will lead to an increased afterload, an elevated systolic blood pressure and finally, to left-ventricle hypertrophy. Diastolic dysfunction follows not only systolic hy-pertension but is also associated with valvular diseases, coro-nary artery disease and cardiomyopathy. Diastolic dysfunction, itself, will result in increased telediastolic pressure, rising up the risk of heart failure.13


Like the vessels media layer, the myocardium and the cardiac conduction system also become fibrotic and the heart valves are frequently calcified.13 The compromise of the conduction system and the natural loss of node cells may conduce to arrhythmias, namely, atrial fibrillation and atrial flutter.12

Maximal heart rate decreases with age because of an increa-sed vagal tone, on one hand, and less beta receptor sensitivity in the myocardium, on the other. This way, elderly patients will have more difficulty in responding to situations like hypoxia, hypovole-mia or hypotension, since elders lack compensatory tachycardia.

Blood also takes more time to complete a circulation cycle, which means there will be a delay in the onset of intravenous drugs and an acceleration of the induction time of inhalatory anesthetics.12, 14, 15.

RESpIRATORy SySTEMRespiratory deterioration is also typical of this age group. It

includes structural and functional changes. Changes on the cur-vature of the spine, like hyper kyphosis, distort the correct dis-position of ventilatory muscles, affecting their efficiency. This is aggravated even more by the age-related loss of function of all muscles16, 17 and the final result is a reduced respiratory strength and total amplitude.

Aged individuals also have increased difficulty in clearing mu-cus from the lungs due to reduced cough strength and an impai-red mucociliary function.18, 19 The loss of tissue elasticity plays a major role on respiratory dysfunction and it is connected to the elevated levels of tissue and plasmatic inflammatory cyto-kines observed in aged subjects. Lack of elasticity produces two immediate consequences: airspace dilation and the collapse of small airways with decreased efficiency of gas exchange. So, in other words, loss of elastic tissue predisposes elderly to hypoxia and, ultimately, the development of chronic obstructive pulmo-nary disease.6

In summary, respiratory deterioration encompasses decreased vital capacity, a decreased expiratory flow, an increased residual volume and increased lung compliance.10 All these will lead to an increased ventilatory impairment in the recovery room.

RENAL SySTEMGlomerular filtration rate, renal mass and renal blood flow also

tend to fall with aging, predisposing elders to acute renal failu-re in the post-operatory period. Although plasma renin activity also falls with age, angiotensin sensitivity and sympathetic tone are increased. These, in addition to the lowered prostaglandin synthesis, contribute to a higher renal vascular resistance. effec-tive renal plasma flow decreases proportionally more than the glomerular filtration rate and this can explain, in part, the higher filtration fraction in the elderlies.20, 21

The ability to maintain and eliminate electrolytes such as sodium or potassium and to concentrate and dilute urine is impaired in the elderly. These can lead to clinically important consequences, namely, dehydration, water intoxication, sodium retention and hypo/hyperkalaemia.22, 23 The response to anti-diuretic hormone and aldosterone is reduced and reabsorbing glucose is more difficult.12

LIVER pHySIOLOGyLiver mass is reduced by 20 % to 40 %, in the elderly, and more

markedly in women than in men. Advanced age is associated with low plasmatic albumin, alanine aminotransferase and γ-glutamyl transpeptidase and high bilirubin plasma concentra-tion, which suggests liver function is also compromised in the elderly.24 Another age related fact is that cytochrome P450 ac-tivity is 32 % lower in subjects above 70 years than in subjects aged 20-29 years.25

The hepatic along with the renal changes are responsible for pharmacokinetic and pharmacodynamics alterations that turn drug metabolism and elimination into deficient processes. This will have repercussions on drugs plasma concentration.

CENTRAL NERVOUS SySTEM (CNS)The aging brain also undergoes anatomical and physiological

alterations. The decline of brain weight begins soon at 45-50 years of age and it does not stop until the age of 86.26. Howe-ver, decreases in brain mass cannot be explained solely by age-related losses. It constitutes a multifactorial process and some comorbidities like hypertension or diabetes can have ominous effects on white matter tracts and on the blood-brain barrier permeability.27, 28 There are subclinical vascular diseases, fre-quent in the elderly, that cause changes in cognition such as im-paired attention, psychomotor speed and executive function.29

neurogenesis is affected as well, restricting the elders’ ability to learn and leading to cognitive decline.30

Cognition itself can be defined in two main ways, acquired knowledge and processing speed. Although the first one only declines after the 60s, the second one starts decreasing in the early adulthood. Memory decline occurs in more than 40 % of people aged over 60 years.31, 32

pREOpERATIVE ASSESSMENTIt is important to screen the presence and evaluate the stabi-

lity of the patient’s medical conditions and treatments through a preoperative consultation. It is the physician’s task to identify diseases prone to cause disturbances in the normal functioning of vital organ systems like coronary disease or diabetes so they can be optimized preoperatively. it is also crucial to understand the true organic functional reserve of the patient. An adequate medical history and a methodical physical examination are the keys for preoperative assessment.33, 34

ANESTHESIA RISk ASSESSMENTThere have been multiple scales and scoring systems to help

physicians estimate the operational risk. The American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status classification system was initially created in 1941.35 The purpose of the grading sys-tem is simply to assess the degree of a patient’s “sickness” or “physical state” prior to selecting the anesthetic or prior to per-forming surgery. This is the most commonly used scale nowa-days and consists of 6 classes allowing an overview of the pa-tient’s health. Besides, the letter “E” can be added to the class if the procedure at issue has an urgent nature.15, 36 Describing patients’ preoperative physical status is used for recordkeeping,

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Anestesia no Idoso

for communicating between colleagues, and to create a uniform system for statistical analysis. The grading system is not inten-ded for use as a measure to predict operative risk but various studies found a correlation between the ASA classification and mortality.37, 38 Despite being very versatile and simple to use it lacks on reproducibility as different anesthetists often come to different conclusions when assessing the same patient.39 Besi-des, ASA criteria do not take into account patients age neither the complexity of the surgery and there is no differentiation between a systemic disease leading to a procedure and one that is an incidental chronic finding.40

Measures of outcome are needed in order to allow monitoring the quality of healthcare service. One way to achieve those me-asures of outcome is by using score systems. The POSSUM score was created by Copeland et al41 so it could be easily used across the multiple types of surgery and whose main utility would be during a surgical audit. This score is, basically, the sum of a physi-ological score (twelve variables) and an operative severity score (six variables). The result provides an indicator of the risk of mor-bidity and mortality in the general surgical patient and, thus, me-asuring the quality of healthcare delivery. Since its creation, back in 1991, some variations of the POSSUM score have emerged. As an example, after some literature references to the tendency of the POSSUM score to over predict mortality in low-risk patient groups, the P-POSSUM score was developed later on.42, 43 This last score uses the same information as the original but a diffe-rent risk predicting equation. In 2004, in order to better estima-te the mortality of colorectal cancer patients, another modified version, the Cr-POSSUM was created.44 More recently, the Elderly (E) POSSUM score was constructed to predict the mortality of el-derly patients undergoing major colorectal cancer procedures.45

CARDIOVASCuLAR RISk ASSESSMENTAccording to the most recent European guidelines46 on asses-

sment and management of non-cardiac surgery, cardiovascular risk evaluation should focus, basically, on four elements: the sur-gical risk for cardiac events after the procedure, functional capa-city, risk indices and non-invasive testing.

Surgical risk for Cardiac Events after the ProcedurePatient-related risk factors, the type of the surgery and its

clinical context may be responsible for cardiac complications after non-cardiac surgery.46 regarding surgical specific factors; urgency, invasiveness, type and duration of the operation, chan-ges in body temperature, blood loss and fluid shifts seem to be the most relevant.47

Risk IndicesThey represent the relationship between the clinical history

and the risk of perioperative mortality and morbidity. The Eu-ropean guidelines46 emphasize two of them: “the lee index”48

and the NSQIP/MICA model.49 The Lee index was designed for predicting post-operative myocardial infarction, pulmonary oedema, ventricular fibrillation or cardiac arrest and complete heart block. This index includes six independent predictors for developing postoperative cardiac complications: high-risk type

of surgery, ischemic heart disease (IHD), history of heart failure, history of cerebrovascular disease, preoperative treatment with insulin and preoperative creatinine level >170 mmol/L (>2 mg/dL). The more predictors the patient has, the greater the like-lihood of future complications: the risk of postoperative cardiac complications for 0, 1, 2 or more risk factors is, approximately, 0.4 %, 1 %, 7 % or 11 %, respectively.48, 50 The NSQUIP/MICA mo-del was developed to evaluate the risk of intra or post-operative myocardial infarction or cardiac arrest and it uses the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Pro-gram database.

The NSQUIP/MICA model predicts death better than the Lee index but, on the other hand, it lacks an estimation of the risk of perioperative pulmonary oedema and of complete heart block. So, the two indices may give physicians’ complementary infor-mation and using them both could help doctors to make safer decisions.46

Functional CapacityPreoperative determination of functional capacity is funda-

mental. It is measured by metabolic equivalents (METs). This fe-ature may be objectively assessed by exercise testing but more commonly it is estimated from the ability to perform certain ac-tivities of daily living. if patients are unable to climb two flights of stairs it means their functional capacity is less than 4 METs and this condition is associated with an increased risk of periopera-tive cardiac events with increased mortality in case of thoracic surgery. When the functional capacity is high, the prognosis is excellent. On the other hand, if it is poor or unknown, preopera-tive risk stratification and perioperative management should be determined based on the presence and number of risk factors in relation to the risk of the surgery.

Non-invasive testsnon-invasive cardiac testing investigates left ventricular (lv)

dysfunction, myocardial ischemia and valve abnormalities. All these three can be assessed by stress echocardiography, recom-mended in asymptomatic individuals before high-risk surgery in patients with more than two clinical risk factors and poor functi-onal capacity (<4 METs).

A preoperative electrocardiography is commonly performed. It is very important for patients with ischemic heart disease and it is “recommended for patients who have risk factor(s) and are scheduled for intermediate- or high-risk surgery”. When the goal is to assess the LV function, then echocardiography is the most available and user-friendly tool. Although its routinely use is not recommended by the European guidelines for preoperative as-sessment, it may be useful in asymptomatic patients with high surgical risk.46 As it has already been said, the diastolic dysfunc-tion is a pathological situation that can be a consequence of multiple clinical conditions and, ultimately, can lead to heart fai-lure. This situation is more incident in the elderlies and is mainly caused by a loss of left ventricular compliance. This limits the heart’s ability to relax and results in increased telediastolic pres-sure. This is the reason why atrial contribution to the ventricular filling is so important in the elderly. When telediastolic pressure is

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too high, blood may flow retrograde to the pulmonary circulation with resulting pulmonary venous congestion and oedema. Some patients are asymptomatic while others present with exercise intolerance, cough, dyspnea or fatigue. The clinical picture may also appear similar to left ventricular systolic failure. it is very important to make the correct diagnosis because some thera-peutic measures such as diuretics or inotropic stimulation, useful in systolic failure, may aggravate diastolic dysfunction. Echocar-diography is the preferred method to assess diastolic dysfuncti-on. Typically, if the patient presents this dysfunction, echocardi-ography will show a preserved or hyperdynamic left ventricular systolic function and a ratio of greater than 15 between the peak early mitral inflow velocity (e) and the peak early diastolic mitral annular velocity (e’), through Doppler measurement.51-53

RESpIRATORy RISk ASSESSMENTAs a part of a preoperative consultation, medical history

should focus on smoking, occupational exposures, respiratory symptoms, restricted exercising capability and history of pre-e-xisting infections and lung diseases. 33

Back in 2006, the American College of Physicians (ACP) elabo-rated a guideline on “Risk Assessment for and Strategies To Re-duce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Under-going Noncardiothoracic Surgery”,54 based on a previous 2-part systematic review conducted by ACP itself.55 This guideline defi-ned patient and procedure-related risk factors for postoperative complications. The first ones include age older than 60 years, cigarette use, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), congestive heart failure, functional dependence and ASA scale class II or higher.

Respecting procedure risk factors, the site of surgery must not be forgotten, according to this guideline, because interventions in some anatomical regions are more prone to cause complications than others. Abdominal, thoracic, neurological, head, neck and vascular surgeries are particularly associated with an increased risk of postoperative respiratory complications.

Regarding laboratory testing, serum albumin below 35 g/L and blood urea nitrogen (BUN) higher than 21 mg/dL were proved to be predictors of mortality.54, 56 Preoperative spirometry and chest radiography should not be used routinely for predicting pulmo-nary complications but they can be useful to identify patients who are not likely to survive after pulmonary resection and in patients with previous COPD or asthma.33, 54, 57

More recently, in 2010, Canet et al58 developed a predictive index for postoperative respiratory complications using a popu-lation-based cohort. This index uses seven variables: age (≤50, 51-80 or >80 years-old), preoperative SpO2 % (≥96, 91-95, ≤91), respiratory infection in the last month, preoperative anemia (≤10 g/dL), the surgical incision location (peripheral, upper abdominal or intrathoracic), the duration of surgery (≤2, >2 to 3 or >3) and if it is an emergency procedure. using the sum of each Β-logistic regression coefficient and multiplying it by 10, after rounding off its value, the index categorizes subjects into low (<26 points), intermediate (26-44 points) and high-risk (≥45 points) patients.

Despite using only seven variables, this index had good discri-minative capacity and calibration value. According to the authors this tool is suited for clinical practice since age, SpO2 and he-

moglobin “are easily quantifiable and verifiable, and the three surgical risk factors can be anticipated” 58

pREOpERATIVE RENAL RISk ASSESSMENTAcute kidney injury (AKI) is very common, especially, during the

perioperative period and in the intensive care unit. 1 to 5 % of all hospitalized patients develops AKi and elderly, in particular, seem to be more and more affected by it. This condition is rela-ted to higher morbidity and mortality along with longer hospital stays. The postoperative risk of acute renal failure varies from 1.1 to 17 % depending on the used definition of acute renal fai-lure.59

in order to define and to stratify AKi for severity, two sets of criteria were created: the risk–injury–failure–loss–endstage renal disease (RIFLE)60 and the Acute Kidney Injury Network (AKIN).61.

The first one to emerge was rifle. These criteria are based on two variables: plasma creatinine/glomerular filtration rate and urinary output. According to the criteria the patient can be classified as being at risk, the least severe category, followed by injury, and failure is the most severe category. RIFLE criteria can also describe changes in AKI severity over time and foresee outcomes. If a patient shows a complete loss of renal function he/she may be categorized as loss or as having end-stage renal disease (ESRD).62

AKIN came later, it was also based on creatinine levels and the urinary output but it brought four major changes in the AKI classification. first, instead of the risk, injury and failure rifle categories, AKin defines stages 1, 2 and 3, respectively. Stage 1 of AKin is also defined by an absolute increase in creatinine of at least 0.3 mg/dL which is not the case of the risk category in RIFLE criteria. Also, patients who receive renal replacement therapy are automatically classified as Stage 3, independently of their creatinine and urinary output values. Finally, the outcome categories (Loss and ESRD) are not part of AKIN.62

Postoperative AKI is known to increase in-hospital mortality, length of stay, and hospital costs after surgery so it is important to assess the risk of developing it preoperatively. 63 For that pur-pose several score systems have been created.

Kheterpal et al64 for instance, defined a list of independent preoperative predictors of postoperative AKi and stratified them into five classes based on the number of risk factors. That list encompasses age equal or superior to 56 years old, male sex, active congestive heart failure, ascites, hypertension, the emer-gence character of the procedure, intraperitoneal surgery, mild or moderate renal insufficiency and diabetes mellitus.

Regarding laboratory testing, an accurate assessment of the renal function in elder patients is necessary, according to the Na-tional Kidney Foundation. However, despite the growing investi-gation on this area, no single equation has been recommended for evaluating the GFR in the elderly population so far.

In 2010, van Pottelbergh et al65 concluded that the determina-tion of serum creatinine alone was not a good marker of kidney function. That finding can be explained by the influence of some nonrenal factors such as total muscle mass, age, sex, diet and race.66 They also analyzed, among others, the performance of both modification of diet in renal disease (MDrD) and the Cokroft

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- Gault formulas but they could not certify which one of these was better for assessing the renal function in people aged 65 years and older.65

In 2013, Koppe L et al states that the recently developed BIS – 1 (Berlin Initiative Study) formula was the most reliable one in terms of evaluating the renal function of elderlies, particularly, in those with chronic kidney disease (CKD) stages 1-3. However, one year earlier, Schaeffner et al elected the BiS – 2 equation over the BiS – 1 as the first choice formula to determine the renal function in persons over 70 with normal or mild to modera-tely reduced kidney function.67, 68

pREOpERATIVE ENDOCRINE DISEASES The classical definition of metabolic syndrome identifies cen-

tral obesity, insulin resistance, hyperinsulinemia, glucose into-lerance, dyslipidemia and hypertension as its main features.69

This syndrome can lead to pro-thrombotic and pro-inflammatory states, hepatic steatosis and obstructive sleep apnea disease. It also increases the risk of cardiovascular disease by 2-fold and the risk of type 2 diabetes mellitus by 5-fold.70 Metabolic syndro-me is a very common medical condition, especially in the elderly, reaching 44 % of the population between 60 and 69 years old and 42 % of people with 70 years and older.71

nowadays, there are multiple definitions of metabolic syndro-me and diagnostic criteria vary. The most commonly used defini-tions were developed by the National Cholesterol Education Pro-gram Adult Treatment Panel (NCEP/ATP) and by the International Diabetes federation (iDf). While de classical definition of reaven et al69 emphasized the insulin resistance as mandatory for the diagnosis, these most recent criteria72 give more attention to the central obesity measured by waist circumference.73 Unfortuna-tely, none of the current available definitions consider the effects of aging on the diagnostic variables and that’s why they have a lesser predictive value when applied in elderly populations.74

The number of obese elderlies is growing. However, it has been difficult to establish the correct way to approach them namely because some relative health risks actually decline with increa-sing body mass index (BMI) in older adults. For example, there is an association between obesity and increased bone mineral density and decreased osteoporosis. This, along with the larger trochanteric fat pads, provides protection against hip fractures in both men and women. Also, the effectiveness of the obesity treatment is uncertain in the majority of cases, in this populati-on, and losing weight may cause harmful effects on both mus-cle and bone mass.75 BMI consists in a simple formula used to classify patients into weight categories. However, in the elderly, the relationship between the BMI value and the percentage of total body fat is distorted. This happens because of the combi-ned effects of progressive, age-related, loss of height as a result of the compression of vertebral bodies and the increase in total fat mass along with the decrease of total muscle mass.74 That is why, on this population, it is preferable to determine central obesity through measuring the waist circumference rather than calculating BMI.

Abnormally high glucose states are very common among the elderly. It is estimated that one-third of people above 65 years old have diabetes and 75 % of them have pre-diabetes or diabe-

tes. Despite these astonishing data, however, half of older indivi-duals with this disease are still undiagnosed.76 This is a disease affecting multiple organ systems and known to cause, if uncon-trolled, dehydration, electrolyte imbalances and an increased risk of wound infection in the perioperative period.77

The preoperative assessment should concentrate on diabetes stability and sensitivity to the usual hypoglycemic therapy, cardi-ovascular and cognitive fallouts and neuropathy. It is also crucial to have in mind that a clinical entity described as older-onset di-abetes rarely presents with the classical triad: polyphagia, poly-dipsia and polyuria. 33

HEMATOLOGIC AND IMMuNOLOGIC SySTEMMore than 10 % of people older than 65 years old have ane-

mia, according to the WHo definition (hemoglobin < 12 g/dl in women and < 13 g/dL in men).78 Also, after 50 years old this clinical condition increases with advancing age reaching 20 % of elderlies older than 85.79

In elder populations, most cases of anemia are mild, well tole-rated and with low clinical significance.80 Nevertheless, anemia can be responsible for multiple adverse outcomes impairing the quality of life, the cognitive and physical function. It can also in-fluence other clinical conditions such as cardiovascular diseases and frailty, contribute to longer hospital stays81 and may even increase the risk of death, including perioperative mortality.82, 83

The exact cause for the anemia in the elderlies may be difficult to be determined since this population has several comorbidities, disorders and take various medications. In the majority (80 %) of cases,84 however, physicians are able to identify the reason for the hemoglobin drop. Basically, the causes of anemia, in the elderly, are divided in 4 different groups: nutrient-deficient ane-mia, anemia of chronic inflammation, anemia related to chronic kidney disease and unexplained anemia. The anemia’s severity is not correlated with the underlying cause. This is a concept that should not be overlooked.84 If a patient scheduled for elective surgery was found to have anemia and he/she is expected to lose great amounts of blood during the procedure, that should constitute an indication for rescheduling the surgery until the proper evaluation and management.85

The term “immunosenescence” comprises all the dysfunctio-nal changes to the immunologic system that progressively emer-ge with aging.86 it seems T-cells are particularly affected by the aging process. The number of naïve T-cells is reduced through the years while CD8+ memory T-cells increase. But changes are not restricted to the adaptative immune system since they ex-tend to natural-killer cells, dendritic cells and other effectors of the innate immune system.87

Systemic immunity impairment can lead to an increase preva-lence of neoplastic, chronic inflammatory and autoimmune di-seases in older patients. Also, vaccines will work less effectively making these patients more susceptible to common pathogens such as influenza.87

fRAILTyThe term “frailty” has been increasingly used to indicate peo-

ple at high risk of adverse outcomes such as onset of disability, morbidity, institutionalization or mortality and those who are not

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able to respond adequately to a certain stress. Disability is not the cause but rather a consequence of frailty. Doctors are usually capable of noticing a frail patient who is more often, although not always, elderly but its assessment remains a problem.

Frailty is a dynamic clinical condition and the result of a mul-tisystem deterioration that has nothing to do with the normal aging process. Today, the scientific community sees frailty as a syndrome and, therefore, related impairments like sarcopenia, functional status decline, neuroendocrine dysregulation and im-mune system deterioration can occur in a combined manner.88 Frailty turn individuals more vulnerable to stressors (ex. Surgery), complications and is the responsible for increasing hospitalizati-on periods.89 Recent studies state that quantifying frailty helps clinicians in the way that it improves the precision of preopera-tive risk assessment.90 Nevertheless, no method of quantifying frailty, especially in the perioperative period, has yet been put into routine clinical practice despite the variety of measurement tools available.

Currently, there are two ways of approaching frailty: phenoty-pe and accumulated deficit. Some measurement tools face frailty as a true clinical syndrome or phenotype and rely on a group of outcomes to identify and quantify frailty. For instance, the “FRAIL” scale consists basically in 5 domains – Fatigue, Re-sistance (ability to climb one flight of stairs), Ambulation (ability to walk one block), Illnesses (superior to 5) and Loss of weight (more than 5 %).91 Another tool is the “Easy Prognostic Score “developed by ravaglia et al using nine different predictors of mortality including age, gender and physical activity.92

The most well-known and widely used phenotype, though, was described by Fried et al. She and her colleagues proposed a frailty phenotype consisted by 3 or more of the following com-ponents:

• unintentional weight loss of more than 10 pounds in prior year or, at follow-up, of more than 5 % of total body weight in prior year

• Weakness, adjusted for gender and body mass index• Poor endurance and energy as indicated by self-report

of exhaustion• Slowness. Calculated based on the required time to walk

15 feet, adjusting for gender and standing height• low physical activity level

The major drawback of this score, however, is that it is essenti-ally “physical” and focusing on sarcopenia as the main pathophy-siologic feature but ignoring disorders of cognition and mood.

Another way to approach the frail patient is to pay more at-tention to the quantity rather than the quality of the patient’s deficits, which have been accumulating throughout life. Simply put, the more deficits the patient has, the more likely the pa-tient has frailty. One of the scores that uses this system is the “Frailty Index” that seems to be the most promising of the tools to assess this clinical condition because it is less dependent on physical factors.93

unfortunately, clinicians are still searching for an effective way to reverse frailty but many believe that “prehabilitation”, a recen-tly emerged concept, is the key factor to optimize frail patients before surgery. However, solid clinical evidence to support this method is still scarce.

Rehabilitation consists in safe and feasible exercise training in order to increase muscle mass, improve balance and delay cog-nitive decline, in summary, modify deficit accumulations.

A better education and a consistent nutritional support also take part in optimizing frail patients preoperatively.89

pREOpERATIVE MENTAL STATuS ExAMINATIONSpeech, consciousness, perception, orientation, coherence,

memory, and motor activity can be assessed preoperatively to determine baseline cognitive status and postoperatively to mea-sure change in function using the Mini Mental State Examination (MMSE) which is reliable, easy to conduct, and useful for serial testing modifications in cognition.94

Alternatively, the Clock Drawing Test, the Confusion Assess-ment Method and the 3 Item Recall Test are equally suitable tools for routine preoperative assessment of the cognitive func-tion.94-96 A complete questionnaire about other delirium risk factors like sensorial impairment (mainly, visual and hearing), alcohol and drug abuse, preoperative depression, previous ce-rebrovascular accident, anticholinergic medication, and cognitive deterioration should also be considered for all elderly surgical candidates.8, 33

If the patient was found to have any kind of cognitive impair-ment, then a more specialized preoperative evaluation, perfor-med by a geriatrician, should be done. If these patients have any kind of substance abuse they may also benefit from being referred to a specialist for preoperative detoxification. 97

Major depression is also a serious condition in elderly candi-dates and the Geriatric Depression Scale can be used to detect it.33, 98 Furthermore, mental screening is also necessary for the physician to investigate the ability of the patient to perceive all the information and to give a valid informed consent. 33

INfORMED CONSENTDuring the preoperative consultation, an informed consent

shall be obtained. This is a mandatory procedure in all cases and not just when dealing with elderly patients although some age-related changes, such as dementia or hearing impairment, can compromise the consent. It is the physician’s duty to certify that the patient was able to fully understand and memorize all the information presented before signing the consent. In some severe situations like the already referred dementia it might be necessary the collaboration of a family member when decision making is on the line.99

ANESTHETIC TECHNIquEBefore discussing in more detail the specificities of each one

of the anesthetic techniques, it is important to remember that the proper administration of an anesthetic in accordance with the pathophysiological characteristics of one patient is more im-portant than the choice between general or regional anesthesia. Many studies have tried and failed to show significant differen-ces between the two techniques.100-102 However, this conclusion may be distorted because the outcomes studies usually measu-re are not directly related to anesthesia.9

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General AnesthesiaThere are several age-related factors that can influence the

anesthetic drug consumption. Elderly are depleted of neuro-transmitters, neuronal density and innervation of skeleton mus-cles. These changes justify using lower drug doses in the aged people when compared to young and healthy individuals becau-se, in a simple manner, the same concentration produces a lar-ger response. Additional factors can also lower the threshold of overdose in advanced age patients with particular attention to the reduced cardiac index and baroreflex response. The first one increases induction time and the impaired baroreflex response lowers the compensatory tachycardia.7

General anesthesia leads to vasodilation by two complemen-tary ways: through direct effects on microcirculation and, indirec-tly, by central inhibition of vasoconstriction. 103, 104 This conducts to impaired wound healing since vasoconstriction initiates the “inflammation phase” of the wound healing process, attenuates the blood loss and facilitates blood clotting.7

in the specific case of inhalatory anesthesia it is useful to re-mind that elders have reduced alveolar exchanges. This factor contribute to disparities between tele-expiratory and plasma drug concentrations and may lead to overdose of this kind of agents.7 There is also a group of age-associated pharmacokine-tic and pharmacodynamics changes that can influence anesthe-tics effect and an additional increase in side-effects.

Regional AnesthesiaWith regional anesthesia, the physiologic endocrine stress res-

ponse to surgery is attenuated,105 a situation that does not occur when physicians use typical dosages of volatile or IV agents.

Core hypothermia, adverse to the wound healing process, is equally probable either under general or epidural anesthesia.106 The role of local anesthetics in the wound healing process is still uncertain due to some contradictory data. Reducing pain and the stress response can work positively in terms of healing but local anesthetics also prolong collagen synthesis and inhibit me-senchymal cells proliferation.107-109.

Spinal anesthesia is one of the most used forms of regional anesthesia and, due to spinal blocking plus age-related comor-bidities, can produce severe hypotension and bradicardia espe-cially if the patient has an already low cardiac reserve, as is the case of elderlies. When used on these patients, spinal anesthe-tics suffer a larger diffusion and produce wider effects than plan-ned, due to some age-related changes in cerebrospinal fluid. Be-sides, the loss in nervous fibers cause neuronal block to extend through a larger area than desired.7

INTRA-OPERATIVE MONITORIZATIONMonitoring is essential in modern surgery. It not also detects

the consequences of human errors but it also warns the medical team if the patient’s clinical condition is deteriorating for some reason. Thus, intraoperative monitoring helps reducing the risk of accidents.110-112

Some of the variables physicians can use to correctly monito-rize patients are the following:

intra-arterial blood pressure: Hypotension can follow the induction of anesthesia and can be particularly severe in the el-derly patient. Before the drug administration, intra-arterial can-nulation and transduction should be made in order to prevent this condition. Another method that could be used to avoid hypo-tensive episodes is the “beat-to-beat” monitoring.9

central venous pressure: Central venous catheterization provides an additional route for venous access when vasoactive drug support or parenteral nutrition is necessary. However, this procedure is far from being risk-free since insertion trauma and infection may occur.

cerebral oxygen saturation: There is evidence supporting that detection of episodes of cerebral ischemia through the determination of cerebral oxygen saturation may help redu-cing the prevalence of POD/POCD if early intervention is car-ried out.113 Nevertheless, this still lacks further investigation to be confirmed.9

Bispectral index monitors (Bis) and entropy monitors: Both are useful to evaluate the depth of anesthesia in order to prevent overdose, hypotension and POCD/POD.9, 114 If these methods are not available the Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland recommend the use of the Le-rou normogram to calculate the proper dose on inhalational anesthesia taking into account the lower minimum alveolar concentration (MAC) values of elderly people.9 Saager et al identified a condition called “triple low”, consisting of BiS lower than 45, mean arterial pressure under 75mmHg and MAC under 0.7. Individuals with this triple combination were found to be more sensitive to anesthesia with increased risk of brain hypoperfusion and mortality.12

Peripheral nerve stimulation: It has already been said that typical pharmacodynamic and pharmacokinetic changes af-fect elderly individuals and these can unpredictably modify the anesthetics’ effect. neuromuscular blockade may, thus, become longer than expected justifying the routinely use of neuromuscular function monitoring in patient subject to the-se type of drugs.9, 115

pOSTOpERATIVE CAREAnesthetists routinely assess patients towards the end of the

surgical procedure in order to decide the intensity of postope-rative care. Patients with stable body temperature and blood pressure, proper anesthesia and analgesia will recover more ea-sily, requiring a lighter postoperative care and a shorter hospita-lization period. However, in some particularly severe conditions, patients may demand critical care after surgery, despite optimal intraoperative conditions. Analgesia, fluid therapy, blood pressu-re maintenance and conservation of body temperature should make part of postoperative care to allow the re-enabling of pa-tients and to reduce the risk of potential complications

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Pain managementPain management is a fundamental part of postoperative be-

cause pain may, not only, result in longer hospital stays but also contribute to complications such as postoperative delirium (POD) or postoperative cognitive dysfunction (PoCD) PoD/PoCD, diffi-culty in mobilization and cardiorespiratory problems.116, 117

Assessment is the first thing to do in order to achieve optimal postoperative pain management. Some features like localiza-tion, aggravating/alleviating factors, timing, severity and asso-ciated symptoms shall be described. Some of these features can be obtain by applying pain scales. Various scales have been studied in the elderly population but, unfortunately, the majority was not capable of accurately report the analgesia needs of el-derlies. In general, however, the verbal measures performed bet-ter than the non-verbal ones. unusual behaviors, mobilization difficulties and lack of appetite may also constitute clues to help health carers assessing pain.118 Of course to correctly evaluate postoperative pain, physicians need to know the pain baseline of the patient, asking about it preoperatively. This is important because surgery may alter some pre-existing conditions such as rheumatic pathologies and, thus, the pain may result from an exacerbation of this conditions rather than post-surgery pain per se.119

Opioids, mainly morphine, are considered the basis of pos-toperative analgesia. Nevertheless, this drug class may cause some adverse effects and health carers should try to prevent these unfortunate events. Mobility, appropriate hydration and co-administration of stimulating laxatives and stool softeners are some of the strategies to avoid or mitigate constipation. Nausea and vomiting may be prevented by giving traditional neuroleptic antiemetics before taking the opioid.119

Currently, anesthesiologist usually make use of multimodal analgesia techniques that consist not only in drug administrati-on’s but also in some non-pharmacologic strategies like postural support, pressure care and ice to prevent swelling.9

non-steroidal anti-inflammatory medications have to be ca-refully used because they’re associated with increased risk of toxicity, namely renal. Therefore, these drugs should be excluded for any patient with a renal function lower than 50 mL/min. They also can conduce to gastric damage and peptic ulcers. Parace-tamol is considered safe and eligible for use in the elderly.9, 119

pOSTOpERATIVE DELIRIuM AND pOSTOpERA-TIVE COGNITIVE DySfuNCTION

PoD consists of an acute syndrome, occurring in the first few days (24-72h) after surgery with a fluctuating course.120 It is not a rare situation since 10 % of elderly surgical patients may suffer from it and this incidence is variable depending on the type of surgery.114

The main symptom of this condition is disturbed attention. other cognition deficits like disorientation and memory loss may also become part of this syndrome.114 Delirium can be classified into three different types: hyperactive/hyperalert, hypoactive/hy-poalert and mixed. As the name suggests, hyperactive delirium is more exuberant and its signs are easier to detect. Hypoactive delirium, on the contrary, remains undiagnosed more often and can be easily misdiagnosed with dementia or depression.121 This type of delirium is also associated with pressure ulcers, longer

hospital stays and increased risk of short- and long-term mor-tality.122

Another way to categorize delirium is to classify it as psycho-tic, emotional and mixed. A patient with psychotic delirium can experience hallucinations, paranoia, illusions or delusions while other with emotional delirium is affected more with a depressi-on-like syndrome having a depressed mood, emotional liability and anxiety.122

There are multiple risk factors that may increase the risk of POD. Being, roughly, an elderly-related disorder, POD is, unsur-prisingly associated with advanced age, cognitive impairment, lower educational level and pre-existing comorbidities. There are also some modifiable risk factors like infection, malnutrition, dehydration and severe pain that should be corrected.122 POD is believed to be multifactorial. One of the causes may be related to imbalances of CNS melatonin and neurotransmitters such as acetylcholine and dopamine. The stress-induced inflammatory response, caused by surgery, may also be connected with the occurrence of delirium after the intervention.114

POCD is a syndrome resulting from the prolonged deteriorati-on of cognitive function that occurs after surgery and anesthesia but, usually, takes more time to get established than POD. It is estimated that 15 up to 25 % of geriatric surgery population will present with PoCD after the procedure.120 This condition is defi-ned by memory impairment (both verbal and visual), intellectual limitations and poor executive function that, in most cases, lasts for weeks or months.109

The severity of presentation is quite variable. Some patients only have minor symptoms while others suffer from a marked difficulty to focus or to process information, being unable to per-form even the easiest of the tasks.114 Those who are victims of mild variations of this syndrome can pass unnoticed to clinici-ans. However, POCD has been associated with increased risk of mortality, leaving the labour market prematurely and becoming dependent on socio-economic support, therefore, recognition of this neurocognitive disorder is of utmost importance.123

Various researchers have been trying, along the years, to iden-tify the exact cause that could explain POCD but many believe it is multifactorial. The “classical” hypothesis are microemboli, cerebrovascular disease, inflammatory mediation and neuro-degeneration. However, there are multiple studies questioning if microemboli really play a role in POCD. Actually, the weight of evidence is against this hypothesis.124-126 Some risk factors like diabetes, hypertension, obesity, carotid disease, peripheral artery disease and age itself also contribute to POCD. The contribution of a preoperative cognitive deficit due to cerebrovascular disea-se, although probable, has not been easy to prove.127

In order to detect POCD, neuropsychological testing must be executed and it is necessary to obtain base-line tests preopera-tively for a comparison purpose. Unfortunately, it is not simple for doctors to interpret the cognitive changes, there is no agreed definition of what constitutes a significant cognitive decline and there isn’t a consensual PoCD definition.114

An important fact is that the incidence, magnitude or clinical pattern do not seem affected by the type of anesthesia, accor-ding to recent data.120, 127

Anestesia no Idoso


Anestesia no Idoso

Prevention of postoperative cognitive dysfunction and delirium

Clinicians should implement measures to minimize the risk of having two of the most feared complications of anesthesia, particularly in the geriatric population. fulfilling preventive me-asures of these situations can, not only, reduce prevalence but also improve the outcome in case of a postoperative cognitive problem.

In 2001, a study led by Clegg and Young128 suggested opioids were associated with a 2-fold increased risk of delirium. Within opioids, pethidine caused the most pronounced risk increment. Benzodiazepines, nifedipine and antihistamine H1 medications were also studied by the same authors and found also to be as-sociated with a higher risk of developing postoperative delirium and, possibly, postoperative cognitive dysfunction. Thus, when dealing with patients with preoperative risk of developing POD/POCD, one should avoid using this sort of drugs.

Another method to fight these threats is by combining a ran-ge of “multi-domain interventions”114 which include an optimal range depth of anesthesia, targeting bispectral index (BIS) levels in between 40 to 60±5. Proper cerebral oxygen saturation moni-toring along with blood volume, serum electrolyte and pain ma-nagement are important actions to prevent POD/POCD as well. Pharmacological intervention is usually not effective against these two entities.109, 113 Maybe the best manner to prevent POD/POCD is, in some cases, to change the magnitude of the surgery. In other words, by quoting Gibbs,129 “Perhaps avoiding major surgical procedures in favour of less invasive alternatives, where possible, should be considered”.

NutritionPostoperative nutritional support reduces the risk of compli-

cations, improves clinical outcome and prevents longer hospital stays. Avoiding postoperative nausea permits early enteral nu-trition, improving wound healing and recovery. Enteral nutrition seems to have more benefits and, therefore, is preferable to pa-renteral nutrition.130 Enteral nutrition is more physiologic, better preventing in functional and morphologic alteration of the gut system and less expensive than parenteral nutrition.131

re-enablement after surgeryRe-enablement consists of a multidisciplinary process through

which patients return to their preoperative level of function. El-derly should be assessed in terms of mobilisation and stability and provided with assistance tools, like walkers, to stabilize balance if necessary. Before proceeding to discharge, health carers should also assess the patient’s home environment for any inaccessible structures, and formulate a plan to increase muscle strength and improve stability. Stimulating ambulation in well-assessed conditions improves safety and reduces the risk of complications such as deep venous thrombosis and POD. Although “re-enablement” is beyond remobilization and rehabili-tation, the recovery of ambulation is a high priority after surgery since only 2 days of hospitalization result in significant functional decline in elderly patients.9, 119

CONCLuSIONThe number of elderlies undergoing surgery is increasing and

this brings new challenges for anesthetists. With advancing age, several physical and psychological changes emerge along with the co-existence of multiple diseases. in order to optimize the health care of elderly, one should be aware of these changes and properly assess their risk of future complications so preven-tive attitudes can be implemented. Knowledge of the specific pharmacological aspects of the elderly is also needed in order to assure quality of health care.

Conflicts of interestNone.

Financial support and sponsorshipThe study received no finantial support.

Corresponding AuthorFernando José [email protected]

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Anestesia no Idoso


Anestesia no Idoso

Palavras-chave: - arritmias Cardíacas; - atropina;- Electrocardiografia

Keywords:- Arrhythmias, Cardiac; - Atropine; - Electrocardiography

Caso Clínico // case report

AbstractAtropine is a well-known molecule to anesthesiologists, who have long recognized its potential for a paradoxical effect subsequent to administration of low doses of the drug. however, the subject is seldom discussed in recent articles and the true incidence of the phenomenon is therefore hard to estimate. in the present article we present the cases of 7 patients who developed a paradoxical effect after a bolus administration of 0.5 mg of intravenous atropine, which reverted with an additional dose of 0.5 mg. Lastly, we set out to analyse the underlying mechanisms involved.

ResumoA atropina é uma molécula bem conhecida dos anestesiologistas, que há muito identificaram o seu potencial para um efeito paradoxal decorrente da utilização de doses baixas do medicamento. Contudo, o assunto raramente é discutido em publi-cações recentes e a verdadeira incidência do fenómeno fica assim por elucidar. no presente artigo apresentamos os casos clínicos de 7 pacientes que desenvolveram efeito paradoxal após a administração de 0,5 mg de atropina em bólus rápido por via endovenosa, o qual reverteu com a administração de uma dose adicional de 0,5 mg. Revemos ainda os mecanismos explicativos subjacentes.

eFeito PArAdoxAl dA AtroPinA: mito ou reAlidAde suBvAlorizAdA? daniel rodrigues alves1, susana aMiM2, nídia gonçalves2

PArAdoxicAl eFFect oF AtroPine: myth or undervAlued reAlity? daniel rodrigues alves1, susana aMiM2, nídia gonçalves2

Data de submissão - 23 de novembro, 2015

Data de aceitação - 15 de fevereiro, 2016

1 Interno de Anestesiologia no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa, Portugal Mestrado em Tecnologia de Diagnóstico e Intervenção Cardiovascular (ramo de especialização em ultrassonografia Cardiovascular).2 Anestesiologista no Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Lisboa,Portugal

INTRODuÇÃO

é curioso verificar que volvidos mais de 180 anos após o iso-lamento da atropina1 ainda se mantêm dúvidas relativamente a algumas particularidades do seu modo de ação. Trata-se de uma molécula familiar aos Anestesiologistas, que há muito lhe atribuem o potencial para um efeito bifásico sobre a frequência cardíaca do indivíduo,2 aceitando-se que doses baixas podem ter um efeito paradoxal, isto é, um efeito vagotónico, com dimi-nuição da frequência cardíaca e/ou aparecimento de diferentes graus de bloqueio a nível do nódulo sinusal e/ou da condução atrioventricular, ao passo que doses mais elevadas provocam o efeito vagolítico que lhe é tradicionalmente atribuído, com con-sequente aumento da frequência cardíaca. Contudo, o assunto raramente é discutido em publicações científicas recentes, e é frequente assumir que nas doses clinicamente utilizadas tal efeito será hoje em dia uma ocorrência rara.

Na realidade, os efeitos paradoxais da atropina foram já am-plamente documentados de modo experimental em seres hu-manos, através de diferentes abordagens,2,3 sabendo-se hoje que o fundamental para os evitar será administrar uma dose adequada do medicamento. Presentemente, a maioria dos au-tores advoga uma dose de 10-20 mcg/kg,4 mas muitos defen-dem a adopção do valor superior deste intervalo,5 nomeada-mente em crianças.6

Em adultos, é frequente adoptar o intervalo de 0,5-1 mg,4 e mesmo nas guidelines internacionais do European Resuscitati-on Council (2015), a dose inicial recomendada para bradicardia com sinais adversos é de 0,5 mg7 independentemente do peso (a repetir, se necessário). Tal é particularmente curioso se tiver-mos em conta que se encontra descrito na literatura que mesmo em condições normais não será infrequente uma diminuição da frequência cardíaca em 4 a 8 batimentos por minuto após a administração de uma dose de 0,4 a 0,6 mg1 de atropina por via endovenosa.

No presente artigo apresentamos 7 casos de efeito parado-xal após administração de 0,5 mg de atropina endovenosa em bólus rápido.

CASOS CLÍNICOS

Os 7 casos clínicos a que nos referimos foram recolhidos da nos-sa prática clínica ao longo de doze meses, reportando-se a pacien-


Efeito paradoxal da atropina: mito ou realidade subvalorizada?

tes adultos, com idades compreendidas entre os 37 e os 75 anos, sendo 4 do sexo feminino e 3 do sexo masculino. Seis dos 7 foram submetidos a anestesia geral balanceada, tendo predominado a utilização de remifentanil como opióide sistémico.

A Tabela 1 resume os dados apresentados. Note-se que nenhum dos pacientes apresentava comorbilidades cardíacas conhecidas ou se encontrava medicado com antiarrítmicos, e que o electrocardio-grama pré-operatório não evidenciava alterações.

Tabela 1. Características dos 7 pacientes que apresentaram efeito para-doxal após administração de 0,5 mg atropina endovenosa.

Paciente Sexo Idade PesoDose de atropinamcg/Kg

Cirurgia efetuada

Técnica anestésica

Opióide Sistémico

1 F 55 72 kg6,9

mcg/kg

Dermolipec-tomia das

coxasSequencial

2 F 37 90 kg5,6

mcg/kgRedução mamária

Anestesia Geral

BalanceadaRemifentanil

3 m 75 78 kg6,4

mcg/kg

Hernioplastia inguinal

+ excisão quisto

sebáceo

Anestesia Geral

BalanceadaFentanil

4 m 57 105 kg4,8

mcg/kg

Reconstrução do canal auditivo

externo (por exostose)

Anestesia Geral


5 F 43 63 kg7,9

mcg/kg

Dacriocistor-rinostomia + septoplastia

Anestesia Geral


6 F 41 60 kg8,3

mcg/kgmicrocirurgia

da laringe

Anestesia Geral


7 m 56 60 kg8,3

mcg/kgSeptoplastia

Anestesia Geral


em todos os pacientes indicados se verificou o desenvolvi-mento, no período intraoperatório, de bradicardia sinusal severa (frequência cardíaca inferior a 40 batimentos por minuto) asso-ciada a hipotensão. Consequentemente, foi administrada atro-pina na dose recomendada7 de 0,5 mg em bólus endovenoso rápido, e nestes pacientes assistiu-se ao rápido desenvolvimen-to de um efeito paradoxal, evidenciado pelo desaparecimento do ritmo sinusal normal e surgimento de um ritmo de escape juncional. A Tabela 2 mostra os traçados electrocardiográficos obtidos durante este período. Em todos os indivíduos estudados à exceção do nº 4 foi administrada uma dose adicional de 0,5 mg, com pronta resolução do quadro e normalização do traça-do. No paciente nº 4 optou-se por não administrar uma dose adicional de atropina, dado haver estabilidade tensional, sendo que a recuperação de um traçado sinusal com condução atrio-ventricular normal apenas se verificou a partir dos 17 minutos pós-administração da dose inicial de atropina.

DISCuSSÃO

Estes casos clínicos demonstram que o efeito paradoxal da atropina em Anestesiologia está longe de ser apenas um risco teórico, podendo ser encontrado na prática clínica diária mesmo com doses de 0,5 mg. As razões para o comportamento bifásico desta molécula em função da dose administrada reúnem ainda alguma controvérsia na literatura,8 vigorando duas correntes ex-plicativas principais: presença de um mecanismo central e pre-sença de um mecanismo periférico. Esta última é a que reúne presentemente maior apoio e que aqui analisaremos.

tabela 2. traçados electrocardiográficos dos pacientes com efeito paradoxal e sua recuperação.

Pacientesda

tabelaDisritmia

Tempo em relação à primeira imagem adquirida para o

pacientePeso

1

Ritmo juncional com despolarização auricular retró-grada (setas)

0’00’’

Regresso de ondas de despolarização auricular positivas em DII, de provável origem sinusal (isto é, ver-dadeiras ondas P, indicadas pelas setas). Contudo, como

podemos ver estas atingem o nodo atrioventricular num período não excitável (muito próximo ou já após a sua despolarização espontânea), pelo que não são

conduzidas e continua a haver ritmo juncional. Note-se que a existência de despolarização auricular normal impede a condução retrógrada do estímulo do NAV e

desaparecem as ondas negativas após o QRS.Podemos ainda observar que os ritmos auricular e

ventricular não são totalmente concordantes, pelo que existem ondas P antes do QRS e sobrepostas a este.

1’22’’

1’41’’

O aumento da frequência do nódulo sinusal permite a captura do pacemaker juncional, que é assim inibido, voltando o nódulo sinusal a exercer o controlo sobre a

frequência cardíaca

1’50’’

2

Ritmo juncional com despolarização auricular retrógrada (setas)

0’00’’

A relação absolutamente constante nos diferentes complexos entre o QRS e uma aparente onda de

despolarização auricular sobreposta faz pensar que continue a existir um ritmo juncional com despolariza-

ção auricular secundária, embora não se possa excluir o retorno da atividade do nódulo sinusal exatamente com a mesma frequência do nódulo AV (até porque as ondas

sobrepostas parecem ser positivas).

0’33’’

O aparecimento de atividade nodal com maior frequên-cia permite a captura do pacemaker juncional, que é assim inibido, voltando o nódulo sinusal a exercer o

controlo sobre a frequência cardíaca.

3’02’’


tabela 2. traçados electrocardiográficos dos pacientes com efeito paradoxal e sua recuperação (cont.)

Pacientesda

tabelaDisritmia

Tempo em relação à primeira imagem adquirida para o

pacientePeso

3

Ritmo juncional (sem condução auricular retrógrada clara)

0’00’’

Recuperação do ritmo sinusal normal 4’34’’

4


0’00’’

Regresso de ondas de despolarização atrial positivas em DII, de provável origem sinusal (isto é, verdadeiras

ondas P, indicadas pelas setas). Contudo, como podemos ver estas atingem o nódulo auriculoventricular

num período não excitável (muito próximo ou já após a sua despolarização espontânea), pelo que não são

conduzidas e continua a haver ritmo juncional. Podemos ainda observar que os ritmos auricular e

ventricular não são totalmente concordantes, pelo que existem ondas P antes do QRS e sobrepostas a este.

0’16’’

0’30’’

Recuperação do ritmo (sinusal) normal 17’48’’

5

Ritmo juncional; embora não seja clara a existência de ondas de despolarização auricular retrógrada a com-

paração do QRS com os traçados seguintes faz pensar na sua presença como uma falsa onda S.

0’00’’

Aparecimento de atividade auricular anterógrada, identificada pelo surgimento de ondas P (ainda não

conduzidas).2’57’’


6


0’00’’

Reaparecimento de atividade auricular, com ondas pos-itivas em DII, provavelmente de origem sinusal (ondas P) com relação inconstante com o QRS. Nos últimos

complexos a onda P parece estar a uma distância sufi-ciente do QRS para atingir o nódulo sinusal em período excitável, provavelmente correspondendo ao momento da captura do pacemaker juncional (o mesmo PQ que

na imagem seguinte).

0’27’’

A continuação da monitorização confirma a recuperação do ritmo sinusal normal

1’55’’

7Ritmo juncional com despolarização auricular retró-

grada (setas)0’00’


Sabe-se hoje que existem diferentes tipos de recetores de acetilcolina, que se dividem em dois grandes grupos: muscarí-nicos e nicotínicos. Cada um destes, por sua vez, apresenta di-ferentes subtipos, sendo que no âmbito do presente artigo nos devemos concentrar no grupo dos recetores muscarínicos – so-bre os quais a atropina exerce o seu efeito – nomeadamente referindo a existência, entre outros, dos subtipos M1, M2 e M3, com características e distribuição preferencial distintas no orga-nismo. O consenso atual é de que o efeito paradoxal da atropina

estará na dependência do antagonismo dos recetores M1, en-quanto o efeito vagolítico surgirá por bloqueio competitivo dos recetores M21 e possivelmente também M3.6 Os recetores M2 e M3 são sobretudo pós-sinápticos, tendo por isso responsabili-dades na consubstanciação das eferências parassimpáticas. Já os recetores M1, por outro lado, são encontrados sobretudo a nível pré-sináptico de neurónios parassimpáticos pós-ganglióni-cos.1 nesta localização não conseguem agir diretamente sobre a célula efetora mas exercem uma importante função de controlo



por mecanismo de feedback negativo. Com efeito, em condições fisiológicas a presença de acetilcolina na fenda sináptica em quantidade suficiente tem efeito não apenas sobre os receto-res pós-sinápticos mas também a nível pré-sináptico, onde o agonismo M1 tem como consequência a inibição da libertação adicional de acetilcolina pelo neurónio, assim impedindo uma acumulação excessiva do neurotransmissor na fenda sináptica. A administração de medicamentos com ação antagonista dos recetores M1 interfere com este mecanismo regulador, predis-pondo a uma maior libertação e acumulação de acetilcolina na fenda sináptica – e potencialmente maior estimulação do neu-rónio pós-sináptico, favorecendo a vagotonia.1

A farmacodinâmica mostra-nos que a afinidade com que uma mesma molécula se liga a diferentes recetores ou subtipos de um determinado receptor pode ser marcadamente distinta. Na realidade, pode haver ligação a apenas um ou outro subtipo, ou a ligação pode ocorrer a vários mas com um tropismo distinto. No caso em análise, pensa-se que em baixas concentrações só existirá ligação fisiologicamente importante da atropina aos re-cetores M1, sem efeito relevante sobre os recetores M2 ou M3 no macroplano do indivíduo6 – o que predispõe aos efeitos já mencionados. em presença de concentrações suficientemente elevadas, os três subtipos descritos serão antagonizados, sendo que as consequências fisiológicas da ação sobre os M2 e M3 se sobreporão à do bloqueio M1, isto é, mesmo que haja ten-dência a maior acumulação de acetilcolina na fenda sináptica, a sua ação sobre os subtipos M2 e M3 a nível pós-sináptico é bloqueada diretamente por antagonismo competitivo entre a acetilcolina e a atropina, com esta última impedindo a ligação das moléculas do neurotransmissor ao seu local de ação. A con-sequência lógica será o surgimento de efeitos anticolinérgicos.

Assim se explica a dualidade de efeitos da atropina em fun-ção da dose administrada.

é interessante verificar que a dose recomendada de 0,5 mg em adultos possa provocar efeitos paradoxais durante uma anestesia mas tal não pareça ocorrer em outros contextos mesmo com doses inferiores, como ocorre nos protocolos das ecocardiografias de stress. nestes a atropina é utilizada rotinei-ramente de forma gradual e crescente começando com doses de apenas 0,25 mg (repetidas até um máximo de 1 mg9), sem que se tenham observado efeitos adversos decorrentes desta utilização.10 Provavelmente tal estará relacionado com o menor estado de vagotonia do indivíduo durante estes exames.

Com efeito, perante uma estimulação vagal intensa existirá maior quantidade de neurotransmissor na fenda sináptica. De um ponto de vista farmacodinâmico, o efeito da administração de um antagonista competitivo como a atropina pode ser ul-trapassado pelo aumento da concentração local do agonista. Assim, se neste caso temos maior concentração local de ace-tilcolina (agonista) será de esperar que as moléculas de atro-pina (antagonista competitivo) tenham maior dificuldade (mais competição) para se ligarem ao mesmo número de recetores M2 e M3 do que sucederia num estado menos vagotónico. Con-sequentemente, uma dose perto do limite inferior do intervalo considerado terapêutico poderá não ser capaz de contrariar o agonista de modo clinicamente relevante face a um estado de

estimulação vagal importante. Sendo a afinidade pelos receto-res M1 superior à dos M2 e M3, predominará o efeito do seu blo-queio, aumentando ainda mais a quantidade de neurotransmis-sor na fenda sináptica e assim agravando a vagotonia – levando ao surgimento do efeito paradoxal.

Durante o intraoperatório, o estado do paciente anestesiado é caracterizado por um aumento da vagotonia, quer por dimi-nuição das eferências simpáticas quer por estimulação direta do núcleo do vago11 provocada pelos opióides frequentemente utilizados (tendo-se demonstrado que uma vagotomia bilateral diminui francamente a bradicardia associada à sua administra-ção12, 13). De entre os diferentes opióides de uso corrente, alguns autores sugerem que o remifentanil poderá ter um efeito va-gotónico mais pronunciado que os demais medicamentos des-ta categoria14 – embora tal opinião não reúna presentemente consenso.13 Este foi o opióide sistémico administrado em 5 dos 7 pacientes que revelaram efeito paradoxal. Tal estado de va-gotonia poderá tornar o estado intraoperatório particularmente propício à ocorrência de efeito paradoxal da atropina com doses que não o provocariam em condições “normais”.

Análise das alterações electrocardiográficas observadasSabemos hoje que o nódulo sinusal (NS) é rico em inervação

parassimpática,3 que é aliás a influência predominante a este nível.15 Assim, perante um aumento da vagotonia – neste caso induzido pelo efeito paradoxal da atropina – surge uma diminui-ção da frequência do pacemaker sinusal – ou mesmo ausência temporária da sua atividade. A prová-lo está o frequente desa-parecimento de ondas P que encontrámos nos traçados incluí-dos neste artigo.

Embora o nódulo auriculoventricular (NAV) também tenha inervação vagal,1, 15 a este nível o seu predomínio não é tão marcado quando comparado com a atividade do sistema ner-voso simpático, permitindo por isso o surgimento de um ritmo de escape com origem no NAV. A provar a origem nodal alta está não só a frequência do ritmo de escape obtido mas também a existência de um QRS estreito. Por outro lado, em alguns dos traçados observamos ainda a ocorrência de ondas de despola-rização auriculares retrógradas, indicadas pela sua localização após o QRS e pela sua polaridade negativa em DII. Estas ondas de despolarização podem contribuir para inibir o próprio nódulo sinusal, se este não tiver uma frequência intrínseca superior.

A administração de uma dose mais elevada de atropina (se-gunda dose administrada) leva ao predomínio dos efeitos anti-muscarínicos e ao acelerar da frequência do nódulo sinusal, com reaparecimento de ondas P (positivas em DII). Contudo, porque também aumenta a ação antimuscarínica sobre o NAV, numa fase inicial essas ondas P podem não ser conduzidas não propri-amente por existir um bloqueio a nível do NAV mas antes pelo facto de a frequência do ritmo juncional ser demasiado elevada, pelo que as ondas P que aqui chegam o atingem num período não excitável por já se encontrar despolarizado – como pode-mos inferir pelos traçados com um PQ extremamente curto ou mesmo ondas P sobrepostas ao QRS, indicando que o NAV está a funcionar dissociado do estímulo conduzido a partir do nódulo sinusal. À medida que a atropina se vai ligando a mais recetores M2 (e possivelmente M3), a frequência intrínseca do NS aumen-



ta o suficiente para se sobrepor à do nAv responsável pelo ritmo juncional, acabando por o “capturar” e restaurar o ritmo normal. Com efeito, podemos observar em alguns traçados o surgimento de estímulos que atingem o NAV em período excitável e logo são conduzidos, momento a partir do qual a sua repetição a frequência superior à da excitabilidade intrínseca do NAV inibe a atividade espontânea de pacemaker deste último (isto é, “cap-tura-o”), restaurando o ritmo sinusal normal.

CONCLuSÃO

Os casos apresentados, recolhidos ao longo de um ano, de-monstram que o efeito paradoxal da atropina não é apenas um risco teórico, sendo observável na prática clínica diária com a administração de doses fixas de 0,5 mg do medicamento em adultos. Naturalmente tal levanta a questão sobre qual a dose de atropina mais adequada para este grupo etário no estado in-traoperatório, nomeadamente sobre o ajuste da mesma ao peso do paciente, sendo necessários estudos adicionais para esclare-cer definitivamente a questão.

Fontes de Financiamentonão existiram fontes externas de financiamento paraa realização deste artigo.

CorrespondênciaDaniel Rodrigues [email protected]

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• Quase todos os pacientes cirúrgicos correm o risco de desenvolver Trombose Venosa Profunda (TVP).1

• As orientações internacionais recomendam o uso de Compressão PneumáticaIntermitente (CPI) intraoperatória para pacientes de alto risco.1

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Referências Clínicas:

1. Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):381S-453S. 2. Dennis MS, et al. Effectiveness of intermittent pneumatic compression in reduction of risk of deep vein thrombosis in patients who have had a stroke (CLOTS 3): a multicentre randomised controlled trial. The Lancet. Published online: 31 May, 2013.

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