Criança em situação de emergência: reanimação

Maio de 2016

Manual de estudo - Versão 1

Luís Manuel Cunha Batalha

Criança em situação de emergência: reanimação


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Criança em situação de

emergência: reanimação

Manual de estudo - Versão 1

Batalha LMC. Criança em situação de emergência: reanimação (Manual de estudo –versão 1). Coimbra: ESEnfC; 2016


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Índice Introdução ......................................................................................................... 5 1. A cadeia de sobrevivência ............................................................................... 6 2. Especificidades pediátricas ....................................................................... 7

2.1. Causas da paragem cardiorrespiratória ..........................................................................7 2.2. Características anatómicas e fisiológicas da criança ......................................................7

3. Reconhecimento da criança gravemente doente ....................................... 9 3.1. Reconhecimento da insuficiência respiratória .............................................................. 9 3.2. Reconhecimento do choque .......................................................................................... 10 3.3. Reconhecimento da falência cardiorrespiratória ......................................................... 12 3.4. Avaliação ABCDEFGH.................................................................................................... 12

4. Suporte básico de vida ............................................................................. 15 4.1. Algoritmo do SBV ........................................................................................................... 17

5. Utilização do desfibrilhador automático externo (DAE)........................... 21 6. Obstrução da via aérea por corpo estranho (OVACE) .............................. 22 7. Posição lateral de segurança (PLS) ......................................................... 23 8. Suporte avançado de vida pediátrico....................................................... 24

8.1. Via aérea e ventilação .................................................................................................... 24 8.1.1. Particularidades pediátricas ...................................................................................... 24 8.1.2. Otimização da via aérea ............................................................................................. 25 6.1.3.Ventilação ...................................................................................................................... 26

8.2. Circulação ....................................................................................................................... 29 8.2.1. Acesso vascular .......................................................................................................... 29 8.2.2. Procedimento de inserção de agulha IO .................................................................... 31

8.3. Paragem cardíaca e arritmias......................................................................................... 31 8.3.1. Interpretação do eletrocardiograma ......................................................................... 32 8.3.2. Alterações do ritmo cardíaco e a tomada de decisão ............................................... 36

8.4. Desfibrilhação e cardioversão ....................................................................................... 40 8.5. Preparação e administração de medicamentos ........................................................... 42 8.6. Cuidados pós-reanimação ............................................................................................. 43 8.7. Trabalho em equipa ....................................................................................................... 44

9. Carro de emergência ............................................................................... 45 10. Primeiros socorros ................................................................................. 47

10.1. Emergência médica .................................................................................................... 47 10.2. Emergência em trauma ............................................................................................. 48

11. Reanimação do recém-nascido................................................................ 50 11.1. Avaliação do RN .......................................................................................................... 51 11.2. Sequência das intervenções na reanimação ............................................................. 52 11.3. Situações particulares ................................................................................................ 56 11.4. Recursos para a reanimação do RN ...........................................................................57

12. Transporte e mobilizações ...................................................................... 58 Referências ...................................................................................................... 62 Anexos Anexo I – algoritmo de suporte avançado de vida pediátrico Anexo II – algoritmo de suporte avançado de vida neonatal Anexo III - Fórmulas e valores de referência


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Índice de figuras

Figura 1 – Exemplos de cadeias de sobrevivência ........................................................................................ 6 Figura 2 – Fita de Broselow .......................................................................................................................... 9 Figura 3 - Posicionamento da cabeça em criança menor de dois anos ..................................................... 17 Figura 4 - Posicionamento da cabeça em criança maior de dois anos ...................................................... 18 Figura 5 - Abertura das vias aéreas pela inclinação da cabeça e elevação do queixo ............................... 18 Figura 6 - Abertura das vias aéreas pela subluxação da mandíbula ......................................................... 18 Figura 7 – Algoritmo de SBV pediátrico ..................................................................................................... 21 Figura 8 – Técnica de execução das pancadas nas costas, compressões torácicas e abdominais ........... 23 Figura 9 – passos da posição lateral de segurança..................................................................................... 24 Figura 10 – Selagem da mascara segundo a técnica do C e E .................................................................... 27 Figura 11 – Cateteres sobre agulha e sua fixação .......................................................................................30 Figura 12 – Agulhas de punção IO .............................................................................................................. 31 Figura 13 – Locais de colocação dos elétrodos do ECG ............................................................................. 32 Figura 14 – ECG normal inscrito em papel milimétrico ............................................................................ 33 Figura 15 – Ritmos cardíacos não desfibrilháveis ...................................................................................... 37 Figura 16 – Ritmos cardíacos desfibrilháveis ............................................................................................. 38 Figura 17 – posição de aplicação das pás .................................................................................................... 41 Figura 18 – Carro de emergência ................................................................................................................ 47 Figura 19 – Local de inserção de dreno para descompressão de pneumotórax de tensão ...................... 49 Figura 20 – Escolha do tamanho adequado do colar cervical ................................................................... 49 Figura 21 – Técnicas de compressões torácicas no RN .............................................................................. 55 Figura 22 – canalização da veia umbilical .................................................................................................. 56 Figura 23 – Levantamento em ponte e colher ............................................................................................ 59

Figura 24 - Rolamento ................................................................................................................................60

Índice de quadros

Quadro 1 – Avaliação rápida ABCDEFGH e sinais de alarme ................................................................... 13 Quadro 2 – Escala de resposta pediátrica (AVDN) .................................................................................... 15 Quadro 3 - Escala de coma de Glasgow pediátrica..................................................................................... 15 Quadro 4 – Ativação do 112 ou EEI ............................................................................................................ 16 Quadro 5 – Algoritmo de reconhecimento e tratamento da OVACE ........................................................ 23 Quadro 6 – Material, equipamento e medicamentos para reanimação do RN ........................................ 58

Índice de tabelas Tabela 1 - Variação normal da FR em função da idade ................................................................................ 9 Tabela 2 - Valores normais da FC ................................................................................................................ 11 Tabela 3 - Definição de hipotensão pelos limites de PA sistólica (mm Hg) de acordo com a idade ........ 11 Tabela 4 – Valores normais da FC .............................................................................................................. 33 Tabela 5 – Valores limites da normalidade ................................................................................................ 34 Tabela 6 – Orientações para a determinação das dimensões dos tubos endotraqueais .......................... 54


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Siglas e Abreviaturas

AESP – Atividade elétrica sem pulso

bpm – Batimentos por minuto

Cm – centímetros

CO2 – Dióxido de carbono

cpm – Cíclos por minuto

dl – decilitros

ECG - Eletrocardiograma

EEI – Equipa de emergência interna

EV - via endovenosa

FC – Frequência cardíaca

FR – Frequência respiratória

FV - Fibrilação ventricular

g – gramas

Hg – mercúrio

IO - Intraóssea

J – Jules

L – litros

min. – Minutos

ml – mililitros

OVACE – Obstrução da via aérea por corpo estranho

PA – Pressão arterial

PCR - Paragem cardiorrespiratória

PLS – Posição lateral de segurança

PN – Peso de nascimento

RCP - Ressuscitação cardiopulmonar

RN – Recém-nascido

Sd – desvio padrão

Seg. - segundos

SF – Soro fisiológico

TRC - Tempo de reperfusão capilar

TVsp – Taquicardia ventricular sem pulso

UCI - Unidade de cuidados intensivos

VA – Via aérea


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Introdução

O enfermeiro com competências avançadas no cuidado à criança e família detém

conhecimentos e habilidades que lhe permite responder atempadamente, nos mais variados

contextos, a situações de emergência.

A reanimação pediátrica inclui uma panóplia de cuidados que envolve a garantia de um

ambiente seguro, a identificação precoce de situações de risco, cuidados pré-hospitalares e

hospitalares, de recuperação e reabilitação onde o enfermeiro desempenha um papel

específico quando integrado numa equipa de emergência.

A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) que está indicada em situações de falência

cardiorrespiratória ou bradicardia com hipoperfusão (FC < 60 batimentos por minuto com

sinais de choque e sem melhoria com oxigenação adequada)1 constituindo-se como o

conjunto de medidas que visam evitar ou reverter a uma morte prematura, garantindo o valor

supremo humano que é a vida.

Este manual pretende agregar um conjunto de informação necessária ao enfermeiro para

cuidar da criança em situações de emergência e sua família para que desenvolvam

capacidades na:

identificação de crianças gravemente doentes ou com potencial ameaça à vida;

tomada de decisões conducentes à prevenção da PCR;

reanimação de uma criança em situação de PCR, através de medidas básicas e

avançadas;

organização dos recursos necessários na reanimação;

preparação e administração de medicamentos;

garantia e manutenção de acessos vasculares;

prestação de cuidados pós-reanimação;

transporte e mobilizações da criança

Tem como principal finalidade servir como texto de apoio à formação desenvolvida em

simulação tendo como base orientadora as guidelines do Conselho Europeu de Ressuscitação

dando particular atenção às especificidades anatómicas e fisiológicas pediátricas e funções do

enfermeiro.


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1. A cadeia de sobrevivência

As diferenças nas causas de morte ao longo do grupo pediátrico e da vida condicionam as

nossas formas de atuação preventivas (primaria, secundária e terciaria). Esta última, visa

diminuir as consequências da doença ou acidente pela melhoria da eficácia dos serviços de

emergência em contexto pré ou intra-hospitalar. A cadeia de sobrevivência traduz a

sequência dos procedimentos que garantem a melhor oportunidade de sobrevivência de uma

vítima de PCR (figura 1).

Figura 1 – Exemplos de cadeias de sobrevivência

Esta cadeia é formada por 4 procedimentos igualmente importantes, mas devem ser

implementados de forma sequenciada:

1. Reconhecimento precoce da situação de emergência e pedido de ajuda

especializada.

Reconhecer a criança em risco e pedir ajuda especializada aumenta a probabilidade de que a

PCR não aconteça. O início rápido do SBV permite ganhar tempo garantindo alguma

circulação e ventilação.

2. Rápido início de SBV.

Iniciar SBV e desfibrilhar nos 3 a 5 minutos após colapso por fibrilhação ventricular (FV)

permite sobrevidas na ordem dos 49% – 75%.2

3. Desfibrilhação precoce.

Nos casos em que está indicado a desfibrilhação a precocidade da sua implementação

associa-se a maiores taxas de sucesso. Por cada minuto de atraso na desfibrilhação a

probabilidade de sobrevida, à data da alta hospitalar, reduz-se em 10% a 12%. 2

4. Suporte avançado de vida precoce e cuidados pós-reanimação eficazes.

O último procedimento da cadeia e que têm por objetivo de preservar a função cardíaca e

cerebral, recuperando a vida.


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2. Especificidades pediátricas

2.1. Causas da paragem cardiorrespiratória

Na criança a primeira causa de morte são as doenças congénitas até ao ano de idade e depois

dessa idade são os traumatismos.2 A etiologia da paragem cardiorrespiratória (PCR) difere do

adulto pelas diferenças anatómicas, fisiológicas e patológicas. 2 Tipicamente é o resultado

final de uma deterioração progressiva das funções respiratória e/ou circulatória (choque). A

bradicardia é o ritmo pré-terminal mais frequente seguido da atividade elétrica sem pulso

(AESP) ou assistolia.1 Após uma PCR a sobrevida é baixa na criança (7 a 11%), mas se

reconhecidos precocemente sinais de dificuldade respiratória e/ou de insuficiência

circulatória e tratados, por forma, a evitar a ocorrência de assistolia, a sobrevida melhora

substancialmente (75 a 90%) e na maior parte dos casos não há danos neurológicos. 1 A

sobrevida sem sequelas neurológicas após PCR em assistolia é de 5%.2 Nas crianças <10 anos,

apenas cerca de 10 a 15% dos casos de PCR são devidos à fibrilação ventricular1 sofrendo

estas crianças normalmente de cardiopatias congênitas ou outras patologias cardíacas.

2.2. Características anatómicas e fisiológicas da criança Características anatómicas e fisiológicas inerentes ao desenvolvimento da criança

determinam ações especificamente pediátricas nos cuidados em situação de emergência.

Iremos descrever estas diferenças por ordem de prioridade de avaliação e intervenção.

Via aérea (VA)

Ao nascimento a extremidade da epiglote encontra-se numa posição mais alta e anterior o

que facilita a obstrução da VA por compressão externa dos tecidos moles. Nos primeiros 4 a 6

meses o lactente respira essencialmente pelo nariz pelo que qualquer pequena obstrução

(secreções, sondas) pode conduzir a uma situação de dificuldade respiratória. 3

A cabeça do lactente é proporcionalmente maior e com um occipital proeminente que

favorece a flexão do pescoço quando posicionado em decúbito dorsal. O comprimento do

pescoço é mais curto dificultando a palpação das artérias carótidas.

A face e boca do lactente é proporcionalmente mais pequena e a língua relativamente grande

o que obstrói a VA numa criança inconsciente e exige o uso de uma espátula para colocação

por exemplo do tubo orofaríngeo. As narinas têm pouco suporte de cartilagem pelo que o

adejo nasal é um sinal precoce de dificuldade respiratória.3


8

Em crianças <8 anos a laringe tem uma forma afunilada (cilíndrica no adulto) em que a

secção mais estreita se situa ao nível da cartilagem cricoide. Esta forma da laringe implica

que em caso de obstrução parcial da VA por corpo estranho se faça apenas uma única

tentativa de remoção e se passível de remoção (perigo de encravar).2

A VA da criança tem um menor calibre e a mucosa fina e facilmente traumatizável pelo que

aspirações frequentes e contínuas podem causar edema e obstrução.

Ventilação

O menor tamanho alveolar é responsável pela maior predisposição das crianças ao colapso

alveolar. Pequenas pausas respiratórias têm repercussões maiores que em adultos pela sua

maior taxa de consumo de O2 por unidade de peso, menores volumes pulmonares e menores

as reservas de O2.

As costelas são mais elásticas (mais cartilagem) e músculos intercostais imaturos permitem o

colapso da grelha costal em vez da expansão sendo visível a tiragem. O diafragma é o músculo

respiratório major pelo que a ventilação pode ser afetada por pressão de superior (asma) ou

inferior (distensão gástrica) sendo comum uma respiração abdominal.3

Circulação

A volémia no recém-nascido (RN) é de cerca de 80 ml/kg diminuindo com a idade para 60

ml/Kg no adulto. 2Isto significa volumes de sangue relativamente reduzidos na criança, o que

a tornam particularmente vulneráveis à perda de fluídos. Por outro lado, exige particular

perícia na punção venosa para se garantir um acesso venoso. Nas crianças os locais habituais

de punção são o dorso da mão, flexura antecubital e dorso dos pés.

Sistema nervoso

A capacidade de comunicação da criança está dependente do seu desenvolvimento

psicomotor e pode ser dificultada por inúmeras razões entre as quais a ausência dos pais, o

ambiente estranho, o medo, a dor, gravidade da doença, entre outras). Na avaliação do nível

de consciência da criança todos estes factos devem ser tidos em conta, para além da utilização

de instrumentos específicos como a escala de Glasgow pediátrica.

Peso

O peso da criança aumenta muito desde o nascimento até à adolescência. Na impossibilidade

da determinação do peso exato da criança este deve ser estimado. Em lactentes o peso é

estimado segundo a fórmula 2 x peso nascimento (PN) aos 6 meses e 3 x PN ao ano. 3

Até aos 15 anos a fórmula peso (kg) = 3 x (idade em anos) + 7 é a mais precisa


9

atualmente.4No entanto entre o ano e os 10 anos a formula mais difundida e utilizada é peso

(kg) = 2 x (idade em anos + 4). 2

A Fita Broselow concebida para crianças de até 12 anos de idade e com um peso máximo de

36 kg, relaciona a altura da criança com seu peso corporal indicando para além do peso, as

dosagens dos medicamentos, tamanho de instrumentos e materiais e choque quando se usa o

desfibrilador. Para usar esta fita a criança precisa estar deitada. Use uma mão segurando o

extremo vermelho da fita sobre a parte superior da cabeça da criança e a outra mão para

deslizar a fita por todo o corpo da criança até chegar aos calcanhares (não até a ponta do pé).

A cor de zona da fita corresponde à cor que está nos calcanhares da criança, representa o seu

peso aproximado.

Figura 2 – Fita de Broselow

3. Reconhecimento da criança gravemente doente

3.1. Reconhecimento da insuficiência respiratória

Uma respiração normal é isenta de esforço, ruídos, com amplitude simétrica do tórax e uma

frequência respiratória (FR) que vai diminuindo com a idade (tabela 1).

Tabela 1 - Variação normal da FR em função da idade

Idade (anos)

FR (ciclos/min.)

<1 30-40 2-5 24-30 5-12 20-24 >12 12-24

A diminuição dos níveis de oxigénio (O2) estimula o centro respiratório a ativar mecanismos

compensatórios. Aumenta a FR e em simultâneo surge um progressivo esforço respiratório

(adejo nasal na criança pequena e tiragem). A cianose central aparece na sequencia de uma

baixa saturação de O2 <80%.1 Ressalva-se qua a ausência de cianose em crianças com anemia


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não implica níveis normais de saturação periférica de O2 (SpO2). O aparecimento de cianose

requer aproximadamente 5 g/dl de hemoglobina reduzida, pelo que pode não aparecer em

crianças anémicas.

Do ponto de vista fisiológico a falência respiratória define-se como uma incapacidade do

sistema respiratório manter uma PaO2>60mm Hg com 21% de FiO2, o que corresponde a

uma SpO2 de 90%. 2 A insuficiência respiratória compensada ou descompensada avalia-se por

parâmetros clínicos (sinais e sintomas de falência respiratória), porque a criança pode

apresentar valores laboratoriais relativamente normais à custa do esforço respiratório. Na

criança quando os mecanismos de compensação falham a PCR é iminente. A

diminuição do nível de consciência e do tónus muscular são sinais tardios associados à

fadiga, e ocorrem em fases avançadas da insuficiência respiratória.

A bradipneia e a irregularidade respiratória são sinais de alerta para a deterioração das

condições clínicas. Os gemidos expiratórios sinalizam colapso alveolar e das pequenas vias

aéreas. O estridor e as alterações da voz sugerem obstrução das vias aéreas superiores

(extratorácicas) e os sibilos e o aumento do tempo expiratório patologias obstrutivas das vias

aéreas inferiores (asma e bronquiolite). As alterações na expansibilidade torácica podem

ocorrer na presença de pneumotórax, atelectasia ou aspiração de corpo estranho. A ausência

ou diminuição de auscultação de murmúrio vesicular sugere pneumonia, derrame pleural,

pneumotórax ou edema pulmonar. A palidez cutânea e cianose central sugerem hipoxémia.

A avaliação da SpO2 deve ser feita por oximetria de pulso. Todavia, o fluxo sanguíneo pulsátil

para a determinar pode não ser fiável na criança em choque ou má perfusão tecidual.1 A

monitorização do dióxido de carbono (CO2) exalado deve ser feita para confirmar a posição

do tubo traqueal na criança entubada.

3.2. Reconhecimento do choque

Choque é a situação clínica resultante do desequilíbrio entre a oferta de O2 e nutrientes e a

demanda metabólica dos tecidos. 5 Pode surgir com débito cardíaco ou pressão

arterial (PA) aumentados, normais ou diminuídos. 2

O choque pode ser é classificado como compensado ou descompensado. 5 No choque

compensado existe uma primeira fase caracterizada por taquicardia, má perfusão cutânea,

pulsos periféricos fracos, taquipneia e oligúria. No choque descompensado os sinais de

choque associam-se à hipotensão sistólica. A criança apresenta hipotensão e compromisso da

perfusão do coração e cérebro. 2 A hipotensão é um sinal tardio e súbito de


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descompensação pelo que a PA não é um bom indicador da homeostase

cardiovascular. 5

O reconhecimento do choque requer uma avaliação cuidada da frequência cardíaca (FC), PA

e sinais de hipoperfusão tecidual (tempo de reperfusão capilar).

A taquicardia sinusal é um sinal inespecífico de compromisso circulatório, podendo ocorrer

em situações de stress como a dor, ansiedade e febre. Os valores considerados normais

variam com a idade da criança (tabela 2).5

Tabela 2 - Valores normais da FC

Idade FC (bpm.) (média ± 2 sd)

Recém-nascido 140 ±50 1-6 meses 130 ±50

6-12 meses 115 ±40 1-2 anos 110 ±40 2-6 anos 105 ±35

6-10 anos 95 ±30 >10 anos 85 ±30

A hipotensão arterial é definida pelos limites de PA sistólica de acordo com a idade (Tabela

3).5 Estes limites são valores de referência para crianças normais em repouso. As crianças

doentes ou sob stress apresentam frequentemente aumento da PA, pelo que, o limite inferior

da normalidade pode ser inapropriada para uma criança gravemente doente.5

Tabela 3 - Definição de hipotensão pelos limites de PA sistólica (mm Hg) de acordo com a idade

Idade PA sistólica (mm Hg)

Recém-nascido termo <60 1-12 meses <70 1-10 anos <70+(2 x idade em anos) >10 anos <90

A palpação dos pulsos fornece-nos informação sobre o fluxo sanguíneo e a resistência

vascular sistêmica. Os pulsos centrais (femorais, carotídeos e umerais) e periféricos

(braquiais, radiais, tibiais posteriores e pediosos) são palpáveis em crianças saudáveis, com

exceção do seio carotídeos em lactentes (menor tamanho do pescoço).5 A vasoconstrição

associada ao choque aumenta a diferença de volume (ou força) entre os pulsos centrais e

periféricos. O enfraquecimento ou ausência dos pulsos centrais é um sinal que

indica a necessidade de intervenção rápida para evitar a PCR.

A diminuição da perfusão cutânea é um sinal precoce de choque. Normalmente, mãos e pés

encontram-se aquecidos e corados, mas quando o débito cardíaco cai, a pele torna-se fria,


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pálida, cianosada e com aumento do tempo de preenchimento capilar (TRC) (> 2 segundos).

Os sinais de hipoperfusão cerebral incluem a alteração do nível de consciência (irritabilidade,

agitação, letargia, coma), hipotonia, crises convulsivas e alterações pupilares.

Outros sinais de choque incluem a diminuição do débito urinário (<1 ml/kg/h em RN e

lactentes ou < 12 ml/m2/hora em crianças maiores.5

Quando o choque é classificado segundo o débito cardíaco este pode ser hipodinâmico (frio)

ou hiperdinâmico (quente).5 O primeiro associa-se a baixo débito cardíaco e ocorre em

crianças com choque hipovolêmico, séptico e cardiogênico. Os mecanismos compensatórios

causam aumento da resistência vascular sistêmica, observando-se pele fria e marmórea,

pulsos finos e perfusão periférica diminuída (TRC > 2 segundos). No choque hiperdinâmico

existe a alto débito cardíaco e baixa resistência vascular sistêmica ocorrendo no choque

anafilático e em algumas crianças com choque séptico. Caracteriza-se por extremidades

quentes, avermelhadas, com alargamento da pressão de pulso e perfusão periférica rápida.

A avaliação clínica da pré-carga (veias jugulares, tamanho do fígado e presença de fervores na

auscultação pulmonar) permite a diferenciação de um choque cardiogénico de outros tipos de

choque. Este choque caracteriza-se pela presença de sinais de pré-carga (veias jugulares

dilatadas, aumento do tamanho do fígado e presença de fervores na auscultação pulmonar).

3.3. Reconhecimento da falência cardiorrespiratória

A falência cardiorrespiratória é o estádio que precede uma PCR sendo caracterizada por

alterações do estado de consciência, hipotonia, taquicardia, diminuição dos pulsos centrais e

ausência dos pulsos periféricos. A bradicardia, baixa TA, bradipneia, gasping e apneia são

sinais terminais.2

3.4. Avaliação ABCDEFGH

Em todas as crianças com doença ou lesão é necessário fazer uma avaliação sistemática da

situação para reconhecer situações que ameacem a vida e estabelecer prioridades. A rápida

avaliação da criança deve seguir os passos da mnemónica ABCDEFGH3 (quadro 1). Durante o

processo de reanimação a avaliação primária (ABCDE) faz-se durante a reanimação e a

avaliação secundária (FGH) quando a criança recupera (cuidados pós-reanimação). Detetada

uma situação anómala que ameace a vida, esta deve ser tratada e corrigida antes de avançar

para o passo seguinte. Todos os recursos devem se utilizados na recolha de informação com

destaque para a visão, audição, auscultação e percussão na observação.


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Quadro 1 – Avaliação rápida ABCDEFGH e sinais de alarme

Avaliação ABCD Sinais de alarme

A

Abertura da via aérea

Patente e segura / em risco /obstruída?

B

Respiração

FR Trabalho respiratório (adejo nasal, tiragem, respiração paradoxal) Volume corrente (expansão torácica, auscultação, Sons anormais – estridor, sibilos, gemidos. Oxigenação: cianose, palidez, SpO2

Taquipneia, bradipneia, apneia, gasping Diminuição súbita do esforço, fadiga Ausência de murmúrio vesicular, gemido Cianose com O2; SpO2 <94% indicativo de comprometimento respiratório.

C

Circulação

FC Pulsos centrais e periféricos Perfusão periférica: TRC, temperatura da pele, coloração TA Pré-carga: ingurgitamento das jugulares, Bordo hepático, fervores nas bases Pulmonares Débito urinário

Sudorese Hipotensão < 1ml/Kg/h

D

Neurológico

AVDN / escala de coma de Glasgow pediátrica Reconhece os pais? Interação com outras pessoas Tónus / postura Pupilas (tamanho, forma, simetria, reação à luz)

Diminuição do estado de consciência Hipotonia

E

Exposição e controlo ambiental

Avaliar a criança (cabeça aos pés)

F

Avaliação sinais vitais

Monitorização (respiração, pulso, temperatura, TA, SpO2) Glicémia Peso Avaliar necessidades da Família

G Medidas

de conforto

Avaliar a dor

H

Avaliação da cabeça aos pés

Avaliar a criança (cabeça aos pés) SAMPLE (S – sinais e sintomas A- Alergias; M- Medicação habitual; P- Passado médico; L- última refeição (Last meal); E- Eventos que levaram à situação)


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A avaliação dos pulsos centrais faz-se na artéria femoral, axilar e carotída e os pulsos

periféricos na artéria radial, pediosa e tibial posterior. O pulso carotídeo é tecnicamente mais

difícil de palpar nas crianças abaixo de 1 ano (pescoço curto e grosso).6

A avaliação da TA requer a utilização de esfigmomanómetro com manguito de tamanho

apropriado. A parte interna da borracha (não a parte externa de tecido) deve cobrir pelo

menos 2/3 do comprimento do braço e envolver 80% a 100% de sua circunferência. 6

A temperatura da criança decresce com a idade e têm grande variabilidade individual, todavia

valores via axilar considerados normais variam entre 37,4ºC e os 35,4ºC.

O TRC avalia-se fazendo uma pressão sobre uma área de pele (tórax, zona plantar do

calcâneo, eminencia tenar palma da mão), sendo que normalmente é feito no leito ungueal do

dedo indicador, durante 5 segundos ao nível do coração ou ligeiramente acima. Depois de

libertar a pressão a cor da pele deve voltar ao normal em <2 segundos.2,6

Uma criança com diurese normal apresenta valores > 0,5 -1 ml/kg/h (RN e lactentes) e > 12

ml/m2/h ou 300 ml/m2/dia, em crianças mais velhas.6 A interpretação do débito urinário

imediatamente após a colocação de sonda vesical deve ser interpretada com cuidado (inclui a

quantidade de urina armazenada na bexiga).

O peso é um dado necessário para o cálculo de medicação devendo determinar-se sempre que

possível, ou estimar-se quando as circunstancias não permitirem a sua determinação. Várias

fórmulas podem ser usadas. A mais divulgada indica que o peso (Kg) = 2 x (idade em

anos + 4) para crianças de 1 aos 10 anos. No entanto, a fórmula peso (kg) = 3 x (idade

em anos) + 7 é mais precisa na avaliação do peso da criança podendo ser usada até aos 15

anos. 4,7 Em lactentes o peso é estimado segundo a fórmula 2 x peso nascimento (PN) aos

6 meses e 3 x PN ao ano.3

Na avaliação da dor, a escolha da escala deve considerar a capacidade de autoavaliação da

criança. Se inconsciente usar a escala Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC). Se

consciente e consegue fazer a autoavaliação: ≥ 4 anos - Faces Pain Scale- Revised; ≥ 6 anos –

Escala Visual Analógica. 8

A avaliação do estado neurológico da criança (nível de consciência) é feita com a escala de

resposta pediátrica (AVDN)6 (Quadro 2) ou escala de coma de Glasgow pediátrica6 (Quadro

3). Esta escala compreende três itens com pontuação total que varia entre 3 e 15. Salienta-se

que a resposta à dor deve ser avaliada de forma apropriada. A capacidade de localizar a dor

será avaliada aplicando um estímulo doloroso entre os mamilos ou na glabela. A criança que

consegue localizar a dor move as mãos em direção à mão do examinador. A capacidade de

retirada do membro, frente a um estímulo doloroso será testada estimulando a face medial de


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cada braço e de cada perna. A aplicação do estímulo doloroso nas extremidades dos dedos

das mãos ou pés pode desencadear movimentos reflexos de flexão e extensão. A resposta de

retirada ao estímulo doloroso consiste na abdução de cada membro.

Quadro 2 – Escala de resposta pediátrica (AVDN)

A Alerta

A criança está acordada, ativa e responde adequadamente aos pais e aos estímulos externos. Esta resposta adequada deve respeitar a idade e as condições prévias da criança.

V Voz A criança responde somente quando os pais ou o examinador chamam seu nome

ou falam alto.

D Dor A criança só responde aos estímulos dolorosos, como aperto no leito ungueal.

N Não responsivo A criança não responde a qualquer estímulo.

Quadro 3 - Escala de coma de Glasgow pediátrica

Abertura ocular Pontuação

Espontânea Ao comando verbal À dor Nenhuma

1 2 3 4

Melhor resposta verbal 0 – 23 meses

2- 5 anos

> 5 anos

Sorri, balbucia Choro apropriado Choro inapropriado Gemidos Nenhuma

Palavras apropriadas Palavras inapropriadas Choro, gritos Gemidos Nenhuma

Orientado, conversa Confuso Palavras inapropriadas Sons incompreensíveis Nenhuma

5 4 3 2 1

Melhor resposta motora < 1 ano

> 1 ano

Localiza a dor Flexão normal Flexão anormal Extensão Nenhuma

Obedece ao comando Localiza a dor Flexão normal Flexão anormal Extensão Nenhuma

6 5 4 3 2 1

Legenda: A pontuação máxima para crianças abaixo de 1 ano é de 14 (não obedecem ao comando).

4. Suporte básico de vida

O suporte básico de vida (SBV) é uma combinação sequencial de manobras que permite o

reconhecimento da ausência ou presença de sinais de vida e se mantêm as funções vitais até à

chegada de tratamento diferenciado. 2 Pode ser executado por um ou mais reanimadores,

com ou sem auxílio de materiais adjuvantes (mascara, insuflador manual, sistemas de

barreira,…) em ambiente hospitalar ou extra-hospitalar. As manobras têm o potencial de

manter a vida, mas não a recuperação da criança. Isso acontece por regra, com a intervenção

da equipa diferenciada.


16

O sucesso das ações do SBV está dependente da rapidez e qualidade da intervenção. Logo que

possível deve ativado o 112 (fora do hospital) ou equipa de emergência interna (EEI) dentro

do hospital (quadro 4).

No adolescente a decisão do reanimador em utilizar o algoritmo pediátrico ou do adulto é

subjetiva devendo-se cumprir na íntegra o algoritmo que se decidiu utilizar. A reanimação do

RN apresenta particularidades que serão descritas no ponto 11.

A execução do SBV por leigos ou profissionais de saúde apresenta diferenças quanto à

avaliação dos sinais de vida. Os profissionais de saúde podem incluir na avaliação a pesquisa

simultânea dos pulsos centrais (sinais de circulação). O reanimador leigo faz, na criança, a

sequência do algoritmo SBV do adulto (relação de compressões: ventilações de 30:2), com a

exceção de administrar as 5 insuflações iniciais e fazer 1 minuto de RCP antes de pedir ajuda,

se estiver sozinho2.

Quando existe mais do que 1 reanimador, um deve procurar ajuda de imediato (112 ou equipa

de emergência interna) e outro inicia as manobras do SBV. No caso de 1 só reanimador e se

até então, mais ninguém apareceu, deve fazer 1 minuto de SBV (5 ciclos de 15 compressões e

2 ventilações) e só depois chamar ajuda (por vezes há que abandonar a criança). A razão

deste procedimento explica-se pelo facto de a maioria das paragens na criança

ter origem hipóxica (urgente oxigenação) e a arritmia mais frequente ser a bradicardia

grave que evolui para assistolia. Nesta situação as compressões torácicas (CT) e ventilações

são mais importantes que a desfibrilhação.2

O colapso súbito testemunhado de uma criança com doença cardíaca conhecida tem como

causa provável uma paragem por fibrilação ou taquicardia ventricular sem pulso, situações

que exigem desfibrilhação precoce. Nestas situações é recomendável que o reanimador ative

o 112 ou a EEI antes de iniciar a RCP e utilizar o desfibrilhador automático externo (DAE)

logo que possível. 2

Quadro 4 – Ativação do 112 ou EEI

Contexto Reanimador isilado Múltiplos reanimadores

Crianças e afogados em qualquer

idade

Ativação do 112 ou EEI

após 1 min. SBV

Ativação do 112 ou EEI após 1

min. SBV

Colapso súbito testemunhado em

qualquer idade

Ativação do 112 ou EEI

e após desfibrilhação

precoce

Ativação do 112 ou EEI e

simultaneamente

desfibrilhação precoce


17

4.1. Algoritmo do SBV

Segurança

O reanimador deve garantir a sua segurança e da criança, tratar todos os fluídos como

potencialmente infeciosos (usar luvas), usar barreiras de proteção ou sistemas de insuflador e

máscara, procurar indícios das causas da situação, sendo que a suspeita de trauma exige

estabilização da coluna cervical.

Estimular

Verificar o estado de consciência da criança pela voz e pelo tato (nunca sacudir uma criança).

Gritar por ajuda

Não abandonar a criança e gritar por ajuda «alguém me ajuda / criança inconsciente». Se

alguém está disponível ou aparece para ajudar, esta deve ativar o 112 ou EEI.

Via Aérea

A manobra a utilizar para permeabilizar a VA depende da idade da criança e do contexto. A

cabeça da criança deve ser posicionada de forma a alinhar os eixos oral,

traqueal e faríngeo (alinhar a parte anterior do ombro com o meato auditivo).9 Esta

posição é adquirida quando se coloca uma almofada debaixo dos ombros (crianças < 2 anos)

(figura 3) para evitar flexão do pescoço e uma almofada sob o occipital (crianças >2 anos)

(figura 4).

Fonte: Matsuno, 2012 9

Figura 3 - Posicionamento da cabeça em criança menor de dois anos


18


Figura 4 - Posicionamento da cabeça em criança maior de dois anos

Se for necessário, desobstruir a VA por meio de aspiração. No caso de remoção de corpo

estranho, fazer uma tentativa apenas, se passível de remoção. A abertura das vias aéreas

realiza-se com a inclinação da cabeça e elevação do queixo (Figura 5). Se houver suspeita de

lesão de coluna cervical, elevar a mandíbula, sem inclinação da cabeça (manobra de

subluxação da mandibula) (Figura 6). Caso esta manobra não seja eficaz fazer uma ligeira

extensão da cabeça, pois a abertura das vias aéreas é uma prioridade.9


Figura 5 - Abertura das vias aéreas pela inclinação da cabeça e elevação do queixo


Figura 6 - Abertura das vias aéreas pela subluxação da mandíbula

Quando as manobras anteriores não resultam podemos utilizar dispositivos que ajudam a

permeabilizar as vias aéreas (tubo orofaríngeo e nasofaríngeo). O tubo orofaríngeo (mais

comumente designado tubo de Mayo ou tubo de Guedell) usa-se em crianças inconscientes e


19

serve para aliviar a obstrução causada pela língua. O tamanho a escolher deve ser equivalente

à distância entre os incisivos e o ângulo da mandíbula.2 Nas crianças deve ser

inserido com o lado côncavo para baixo com a ajuda de uma espátula para baixar a língua.

Em adolescentes pode ser usada a técnica para adultos (inserção com o lado concavo para

cima e rodar 180º quando se atinge o palato mole.

O tubo nasofaríngeo usa-se em crianças conscientes ou comprometimento da consciência

com diminuição do tônus faríngeo ou da coordenação que causam obstrução das vias aéreas

superiores. O tamanho adequado do comprimento é o equivalente à distância entre a

ponta do nariz e o lóbulo da orelha, e seu diâmetro externo não deve causar

branqueamento da pele. Este diâmetro pode ser estimado pelo 5º dedo da mão da

criança.2 A colocação do tubo é feita após lubrificação, inserindo-o em direção posterior ao

longo da base do nariz. O seu uso está contraindicado se houver suspeita de fratura da base

do crânio.

Respiração

A verificação dos sinais de vida faz-se averiguando a existência de respiração (movimentos

torácicos, ouvindo sons respiratórios e sentindo na face o movimento de ar exalado) e de

outros sinais como qualquer movimento, tosse ou pulso. Esta técnica consiste na colocação

da face alguns centímetros acima da boca e nariz da criança e simultaneamente olhar ao

longo do seu corpo até 10 segundos. Denomina-se de VOS e os profissionais de saúde podem

simultaneamente avaliar a presença de pulso central, passando-se a designar por VOSP (Ver,

Ouvir, Sentir, Pulso).

Se a criança tem sinais de vida (respira normalmente) deve ser colocada em posição lateral de

segurança (PLS). Se não respira normalmente (respiração ineficaz, irregular, ruídos, FR< 2

ciclos em 10 segundos) deverão ser realizadas 5 insuflações. Estas insuflações devem ser

realizadas devagar com cerca de 1 segundo. 10

A técnica de ventilação depende da idade da criança e do contexto onde esta se encontra.

Pode ser usada a técnica insuflando na boca-a-boca e nariz, boca-a-boca ou com mascara e

insuflador manual. O uso de O2 a 15 l/min e de preferência humificado 2 é mandatório em

ambiente hospitalar. Para evitar a distensão gástrica, o volume e frequência das ventilações

não deve ser alto. A avaliação da eficácia da ventilação é avaliada pela presença de

movimentos torácicos ou auscultação pulmonar. Se a ventilação não for eficaz considerar a

presença de corpo estranho, reposicionar a VA e continuar para as CT.


20

Circulação

O método para avaliar se a criança necessita ou não de CT consiste na avaliação do pulso

central através do VOSP. O que implica avaliar os sinais de vida, pois pode ser difícil avaliar o

pulso. O tempo máximo para esta avaliação não deve ser >10 segundos.

Se se palpar pulso ou existirem outros sinais de vida, há que avaliar a ventilação. Se esta não

é eficaz iniciar ventilação com uma frequência de acordo com a idade entre os 12 e os 20 cpm.

Nesta situação a avaliação da respiração deve ser feita de minuto a minuto. Se a

criança estiver com a ventilação restabelecida e não houver suspeita de trauma colocar a

criança em posição lateral de segurança (PLS).

Se não existirem sinais de circulação (sem pulso, sem sinais de vida, <60 bpm

com sinais de má perfusão ou se existem duvidas) iniciar as CT. Para que sejam

eficazes a criança deve estar deitada em decúbito dorsal sobre uma superfície plana e dura e

com a cabeça em posição que mantenha a VA permeável. As CT devem ser executadas sobre a

metade inferior do esterno (um dedo acima do apêndice xifoide ou ligeiramente abaixo da

linha intermamilar). A força da compressão deve deprimir pelo menos um terço do diâmetro

anteroposterior do tórax (4 cm no lactente e 5 cm na criança).10 A frequência deve-se situar

entre os 100 -120 bpm, o que intervalado com as ventilações, dará uma frequência real de 60-

80 bpm. A relação CT / ventilações é de 15 / 2 (exceto no RN que é de 3/1).

A técnica de CT depende do tamanho da criança e do reanimador. A técnica dos dois dedos é

recomendada para o lactente e um só reanimador. A técnica do abraço pode ser feita com os

dois dedos polegares lado a lado ou sobrepostos (RN ou pequeno lactente) sendo o método

preferido para dois reanimadores. Na técnica tradicional pode ser usada uma ou duas mãos

em que se coloca a eminencia tenar e hipotenar da mão ao longo do esterno com os dedos

elevados para que só a base da mão exerça pressão. Os ombros do reanimador devem estar

verticalmente dispostos acima do tórax com braços esticados para que seja o peso do corpo a

exercer a pressão (menos cansativo e eficaz).

Reavaliação

Se ao fim de 1 minuto (5 ciclos de 15/2) e só no caso do 112 ou a EEI não ter sido acionada, o

reanimador reavalia os sinais de vida (VOSP). Se a criança continua a não ter sinais de vida

abandonar a criança para procurar os meios para acionar a ajuda. Caso possa levar a criança

em segurança (lactente ou criança pequena) deve ir fazendo RCP ou parar de minuto a

minuto para tal. A RCP nunca deve ser interrompida até: ser reassumida pela chegada da

ajuda especializada (112 ou EEI); a criança recuperar (sinais de vida); reanimador ficar

demasiado exausto para continuar.


21

Segurança

Estimular Se responde, observar

Gritar por ajuda

Permeabilizar via Aérea

Avaliar ventilação (VOSP) Se ventila. Colocar em PLS

5 Insuflações Sem movimentos do tórax reposicionar, se continua ineficaz saltar para avaliação da circulação

Avaliar circulação (VOSP) Se pulso, continuar com permeabilização da via aérea e ventilação e monitorizar a circulação

Compressões torácicas 15:2 durante 5 ciclos (1 minuto)

Reavaliar (VOSP) Se não foi acionado o 112 ou EEI

Ativar o 112 ou EEI

Figura 7 – Algoritmo de SBV pediátrico

5. Utilização do desfibrilhador automático externo (DAE)

Os desfibrilhadores automáticos externos (DAE) podem ser usados em crianças > 1 ano. A

energia emitida pelo equipamento é atenuada para 50-75 J através da utilização de software

próprio ou pás pediátricas, que devem ser usadas entre os 1 - 8 anos ou crianças < 25 kg. 2 No

entanto, se não estiver disponível DAE com atenuador, pode ser usado um DAE adulto em <

8 anos. Crianças ≥ 8 anos ou 25 kg necessitam de um DAE para adulto.

Para reduzir o tempo de paragem circulatória durante a utilização de um desfibrilhador

manual, e se o tamanho da criança o permitir, devem manter-se as CT enquanto se aplicam e

carregam as pás ou placas autoadesivas. Quando o DAE estiver carregado, faz-se uma breve

pausa nas compressões para administrar o choque.

A utilização do DAE segue a mesma sequência do SBV, que começa garantindo a segurança.

Se há dois reanimadores um faz SBV enquanto o outro chama a ajuda e traz o DAE. No caso

de um só reanimador deve chamar ajuda, trazer o DAE e efetuar 1 minuto de SBV antes de

aplicar o DAE, a menos que seja muito provável uma causa cardíaca. 2 Assim que se liga o

DAE devem ser seguidas as orientações dadas pelo mesmo.


22

6. Obstrução da via aérea por corpo estranho (OVACE)

As pancadas nas costas, CT e abdominais aumentam a pressão intratorácica e têm o potencial

para expelir corpos estranhos da VA. Em cerca de metade dos episódios de obstrução da VA

por corpo estranho (OVACE) é necessária mais que uma destas técnicas para resolver a

obstrução. 2 Não existe consenso sobre que medida deve ser usada como primeira opção ou

qual a sua sequência. Em lactentes as compressões abdominais devem ser substituídas por

CT (posição horizontal das costelas nos lactentes deixam os órgãos abdominais mais expostos

a traumatismos decorrentes das compressões abdominais).

Quando um corpo estranho entra na VA, a criança reage de imediato com tosse (forma mais

segura de expulsar o corpo estranho). A maioria dos engasgamentos é testemunhada e ocorre

quando a criança brinca ou come, tendo um início súbito e sem indícios de doença (epiglotite,

laringite, abcesso retrofaríngeo, choque anafilático).

Perante uma OVACE os reanimadores devem garantir uma forma segura de abordar a

criança. Se esta está com tosse, não requer qualquer outra manobra que não seja encorajar a

a tosse com mais vigor. Se a tosse se torna ineficaz, gritar por ajuda e avaliar o nível de

consciência. Com a criança ainda consciente, iniciar a manobra externa (pancadas nas costas,

compressões abdominais ou torácicas). Normalmente começa-se pelas pancadas nas costas.

Caso a criança esteja ou fique inconsciente iniciar o algoritmo do SBV.

Para a execução das pancadas nas costas no lactente, apoia-lo em posição de pronação

apoiado numa coxa do reanimador que está sentado ou ajoelhado, segurar a cabeça sem

comprimir os tecidos moles da mandibula e aplicar 5 pancadas nas costas (entre as

omoplatas) e avaliar a cada pancada a saída do corpo estranho. Em crianças >1 ano as

pancadas nas costas são mais eficazes, se esta estiver posicionada de cabeça para baixo ou se

tal não for possível, inclinada para a frentes. Caso as 5 pancadas nas costas não tenham sido

eficazes, passa-se a executar as CT ou abdominais. No caso do lactente, virá-lo para a posição

supina e aplicar 5 CT (mais abruptas e compassadas que as usadas na RCP). Nas crianças >1

ano o reanimador de joelhos ou em pé por traz da criança, colocar o punho cerrado entre o

umbigo e o apêndice xifoide e aplicar pressão sobre o abdómen com a outra mão.

O reanimador deve alternar estas técnicas (pancadas nas costas, CT e abdominais) até a

criança recuperar ou ficar inconsciente. Nesta situação chamar por ajuda e seguir o algoritmo

do SBV, sendo que não é necessário avaliar o VOSP após as 5 insuflações.2


23

Figura 8 – Técnica de execução das pancadas nas costas, compressões torácicas e abdominais

Quadro 5 – Algoritmo de reconhecimento e tratamento da OVACE

Sinais gerais de OVACE Episódio testemunhado; Inicio súbito; Tosse ou engasgamento; a brincar ou comer.

Consciente Inconsciente Tosse eficaz

Choro ou resposta verbal Tosse ruidosa Capacidade de inspirar antes de tossir Totalmente alerta

Tosse ineficaz Incapacidade de vocalizar Silencio ou tosse não ruidosa Incapacidade de respirar, cianose Diminuição do nível de consciência

Vigiar: se há agravamento, tosse deixa de ser eficaz ou corpo estranho sai.

5 pancadas nas costas 5 compressões abdominais (tórax em

lactentes)

5 insuflações; Iniciar RCP 15:2,sem

avaliar pulso

7. Posição lateral de segurança (PLS)

Uma criança inconsciente com a VA patente e a respirar normalmente, deve ser colocada

em posição lateral de segurança. O objetivo é evitar obstrução da VA por queda da língua e

reduzir o risco de aspiração. Não existe uma posição universalmente aceite, 2 mas os

princípios gerais são idênticos no assegurar uma posição lateral e estável, com VA patente,

facilidade de vigilância e que impeça previna a aspiração e não impeça a ventilação

espontânea. Os passos para colocar uma criança em PLS são quatro (figura 9) tendo o

cuidado de retirar objetos que possam ferir a criança e reposicioná-la de 20 em 20 ou 30

minutos.


24

Figura 9 – passos da posição lateral de segurança

8. Suporte avançado de vida pediátrico

8.1. Via aérea e ventilação

8.1.1. Particularidades pediátricas

O reconhecimento precoce e manuseamento da VA perante uma potencial falência

respiratória são essenciais nas situações de emergência pediátrica. As particularidades

anatómicas e fisiológicas inerentes ao desenvolvimento da criança requerem uma abordagem

específica e diferente da do adulto em alguns aspetos.

Algumas destas particularidades são:

nos lactentes a língua é proporcionalmente maior em relação ao espaço da orofaringe,

pelo que a queda da língua pode causar grave obstrução da VA;

mucosa da VA superior é fina e facilmente traumatizável, pelo que aspirações

frequentes e contínuas podem causar edema e obstrução;

narinas com pouco suporte de cartilagem o que tornam visível o adejo nasal como

sinal precoce de dificuldade respiratória;

cabeça larga em proporção ao corpo, proeminência occipital e suporte muscular fraco

que na criança pequena e na posição dorsal provoca flexão da VA e obstrução;

a respiração é predominantemente nasal até o 4º-6º mês de vida, pelo que pequenas

obstruções nasais podem causar dificuldade respiratória importante e crises de

apneia;

as VA com menor diâmetro, mais curtas e em menor número fazem com que reduções

relativamente pequenas no diâmetro da VA resultam num aumento

proporcionalmente maior na resistência ao fluxo de ar e do trabalho respiratório;


25

nas crianças <10 anos, a porção mais estreita da VA situa-se ao nível da cartilagem

cricóide, e a laringe assume a forma de funil, pelo que patologias que acometam esta

região subglótica podem resultar em dificuldade respiratória importante;

a epiglote do lactente é mais longa, flácida e possui formato de “U” ou “V”,

projetando-se em ângulo de 45º em relação à parede anterior da laringe, o que

favorece a instalação de dificuldade respiratória precoce e grave em crianças com

patologias que causam edema e inflamação desta região (ex. , epiglotite);

menor suporte cartilaginoso da árvore traqueobrônquica o que a torna mais

complacente e suscetível ao colapso dinâmico durante a inspiração, na presença de

obstrução das VA;

caixa torácica é mais complacente em decorrência da consistência cartilaginosa dos

ossos e menor desenvolvimento da musculatura respiratória o que resulta em maior

esforço inspiratório para gerar um volume corrente adequado;

nos lactentes (<1 ano), a caixa torácica é arredondada, com o diâmetro ântero-

posterior igual ao transverso, devido à posição mais horizontal das costelas, quase

perpendiculares à coluna vertebral (com o crescimento, as costelas tornam-se

oblíquas e idênticas ao adulto por volta dos 7 anos) o que confere desvantagem na

mecânica respiratória por menor elevação das costelas durante a contração da

musculatura intercostal;

inserção mais horizontal e elevada do diafragma o que implica um menor movimento

durante a inspiração, o que limita a expansibilidade da caixa torácica;

musculatura respiratória menos desenvolvida e maior frequência respiratória tornam

a criança mais suscetível à fadiga respiratória;

as vias de ventilação colateral alveolar (poros intra-alveolares de Kohn e os canais

bronquíolo-alveolares de Lambert) são menos desenvolvidas facilitando a formação

de atelectasias, fugas de ar em unidades semi-obstruídas e hiperinsuflação pulmonar;

taxa metabólica mais elevada e maior consumo de O2, menor capacidade residual

funcional e menores reservas O2, que propiciam maior probabilidade de desenvolver

hipoxemia e hipóxia.

8.1.2. Otimização da via aérea

Uma criança doente ou traumatizada, mas que respira espontaneamente de forma eficaz deve

adotar a uma posição confortável (a sua posição) e não forçada a qualquer outra posição. Os

pais são encorajados a estarem junto da criança para minimizarem o stress e a ansiedade que

aumentam o trabalho respiratório.


26

Na criança inconsciente, mas que respira espontaneamente o principal problema é assegurar

uma via aérea patente. O posicionamento deve garantir um alinhamento da cabeça de forma

a alinhar os eixos oral, traqueal e faríngeo (alinhar a parte anterior do ombro com o meato

auditivo).9

A orofaringe deve estar livre de qualquer obstrução (secreções, vómitos, sangue, corpo

estranho). Deve estar disponível um aspirador, sondas rígidas e de grande calibre (sondas

Yankauer) e flexíveis. A pressão de aspiração não deve ser > 80-120 mmHg em lactentes. 2

Os tubos orofaríngeos e nasofaríngeos são utilizados para manter uma passagem de ar entre

a base da língua e a parede posterior da faringe.

6.1.3.Ventilação

Durante a reanimação administrar O2 na mais elevada concentração possível (15l/min),

exceto no RN. Idealmente o O2 deve ser humificado e aquecido.

O O2 pode ser administrado por funil ou próprio tubo pelos pais, com a vantagem de não ser

assustador para a criança. Todavia, a concentração inspirada é muito baixa. As cânulas nasais

não permitem um débito > 3l/min e uma FiO2 entre 30-40%, sendo melhor toleradas por

crianças em idade pré-escolar. A campânula permite o controlo da FiO2, temperatura e

humidificação sendo útil em pequenos lactentes, mas impedem o acesso rápido à cabeça

(importante em reanimação). As mascaras de O2 (sem acumulador) permitem concentrações

até 60% devendo o débito do O2 ser > 6l/min. para evitar a re-inalação. As mascaras com

acumulador equipadas com válvulas unidirecionais permitem concentrações de O2 >95%

com débito a 12-15 l/min. Estas são as mascaras de primeira escolha na criança a

respirar espontaneamente em situação de reanimação. 2 As máscaras com

dispositivo de Venturi fornecem concentrações baixas a moderadas de O2 (25%-60%).

As mascaras faciais são usadas como interface entre o reanimador e a criança ou entre a

criança e o insuflador manual. Devem ser seguras com duas mãos para garantir uma boa

selagem ou com uma mão usando a técnica do “C e E” (figura 10). A máscara adequada deve

ser transparente (possibilitar a observação da cor dos lábios, a condensação do ar,

regurgitação ou vômito), ter um tamanho que englobe a face desde a ponta do nariz até a

cissura do queixo e permita uma vedação hermética.


27

Fonte: Matsuno, 2012 9 Figura 10 – Selagem da mascara segundo a técnica do C e E

Os insufladores autoinsufláveis permitem a passagem do ar através de uma válvula

unidirecional para a mascara e criança. O alívio da pressão sobre o insuflador permite o

enchimento automático devido, à elasticidade do material de que é fabricado, através de

outra válvula. Os insufladores impedem a reinalação estão equipados com válvula limitadora

de pressão (35-40 mmHg), não admitem a respiração espontânea e o acumulador permite

que se atinjam concentrações de O2 de 85-98% (débito de 12-15 l/min). 2 Existem 3

tamanhos: de 250 ml, 450-500 ml e 1600-2000 ml. As bolsas de 250 ml, utilizadas para

ventilação neonatal, podem ser inadequadas para manter um volume corrente efetivo em RN

de termo e lactentes quando se requerem insuflações iniciais mais prolongadas para a

primeira expansão pulmonar. Portanto, para RN a termo, lactentes e crianças, a

bolsa de ressuscitação deve ter capacidade mínima de 450-500 ml. 9

Durante a reanimação existe uma tendência para uma ventilação exagerada em volume,

pressão e frequência. Esta hiperventilação aumenta a pressão intratorácica, diminui a

perfusão coronária e cerebral, diminui o débito cardíaco, causa distensão do estomago, híper-

insuflação e fugas que comprometem a sobrevida. 2

Quando a criança tem ou recuperou a circulação deve ser ventilada com uma

frequência de entre 12-24 cpm (consoante a idade) 10 com o volume necessário para que se

observe expansão torácica e entrada de ar audível pela auscultação e uma pressão contínua

suave durante cerca de 1 segundo. 10 Quando entubada a criança deve ser ventilada de forma

independente das CT. Caso a criança esteja em PCR a FR deve ser na relação 15 CT:2

ventilações com uma frequência entre 100 a 120 eventos por minuto. Se entubada a FR deve

ser de 10 cpm, de forma independente das CT.10

A manobra de Sellick (pressão suave com dois dedos sobre a cricóide) evita a regurgitação e

aspiração do conteúdo gástrico e diminui a distensão gástrica ao tapar o esófago proximal

pelo deslocamento posterior da cartilagem cricoide.


28

A máscara laríngea é um dispositivo usado para assegurar às VA o fornecimento de modo

efetivo de ventilação e oxigenação. Consiste num tubo, disponível em vários tamanhos, com

projeção tipo máscara na extremidade distal com cuff que após introdução, até se sentir

resistência, é preenchido vedando a hipofaringe deixando a abertura distal do tubo sobre a

abertura glótica, mantendo a VA permeável. Usa-se em crianças inconscientes e sua

introdução é feita às cegas, até encontrar resistência. O seu uso é contraindicado quando

existe reflexo de vômito, pois não protege as vias aéreas da aspiração de conteúdo

gástrico. 9 Durante um transporte pode ser problemático, pois é difícil mantê-la no local

apropriado durante a movimentação.9

A intubação traqueal é o método mais eficaz e seguro de permeabilizar, manter a VA e de

ventilar. No entanto, é difícil de executar em crianças sendo uma competência específica de

anestesistas. Ao enfermeiro compete providenciar todos os equipamentos e materiais

necessários à sua execução. Estes materiais e equipamentos são:

tubos endotraqueais com e sem cuff. A escolha do calibre do tubo baseia-se no

diâmetro interno, segundo tabelas em função da idade ou da altura (fitas de Broselow.

Devem estar disponíveis três tamanhos de tubo, o estimado pela fórmula, um de

menor calibre e outro de maior calibre.

monitor cardiorrespiratório e oxímetro de pulso;

dispositivos para aspiração de grande calibre;

mascaras e insufladores manuais e fonte de oxigênio;

estilete (fio guia) para aumentar a rigidez do tubo traqueal;

lâmina e cabo de laringoscópio com luzes funcionantes;

fitas, ou adesivo para fixar o tubo;

sonda de aspiração do tubo traqueal;

detecor de CO2 (capnógrafo);

material diverso como tesoura, estetoscópio, pilhas suplentes;

Se a situação de uma criança entubada se deteriorar devem ser consideradas varias

possibilidades a reter pelo acrómio DOPES:

Deslocamento do tubo (extubação ou inserção do tubo além da carina;

Obstrução (secreções, sangue, corpo estranho ou torção do tubo;

Pneumotórax;

falha de Equipamento (desconexão do fornecimento de O2, fuga de ar do ventilador

ou do circuito, falha do fornecimento de energia);

eStomago (distensão).


29

8.2. Circulação

8.2.1. Acesso vascular

O acesso vascular é imperioso para a administração de líquidos, medicamentos e colheita de

sangue. Conseguir um acesso venoso através de veia periférica durante a RCP pode ser difícil.

Se o acesso venoso não for conseguido até 1 minuto, deve-se providenciar uma

via intraóssea (IO).2,10 A via traqueal não se recomenda.10

Após o início da RCP obter um acesso venoso central é o mais seguro a longo prazo. No

entanto, este é um procedimento que requer prática, é demorado e não oferece vantagens em

relação à via venosa periférica e via IO na reanimação. 2,10 O acesso venoso periférico é a

opção mais fácil devendo-se de preferência canalizar duas veias periféricas de

grosso calibre, utilizando cateteres curtos e grossos. Nas crianças os locais habituais são o

dorso da mão, flexura antecubital ou dorso dos pés. As contraindicações relativas da inserção

de um cateter venoso periférico em um determinado local são a infeção, flebite, esclerose de

veias, infiltração intravenosa prévia, queimaduras ou lesões traumáticas proximais ao local

de inserção, fístula arteriovenosa no membro e procedimento cirúrgico afetando o membro. 2

Os materiais necessários para a cateterização incluem luvas, óculos de proteção, garrote,

solução antisséptica à base de clorexidina, compressas esterilizadas, soro fisiológico (SF) em

seringa e frasco, pensos oclusivos transparente e estéreis, cateteres de tamanhos apropriados,

recipiente especial para a rejeição de agulhas. 11 Os cateteres sobre agulha (Figura 10) são os

mais utilizados. O tamanho a escolher depende do calibre do vaso a cateterizar, sendo que os

mais finos oferecem menor resistência ao fluxo e se associam a menos complicações.11 A

ultrassonografia ou outros meios atualmente disponíveis, podem ser úteis para ajudar a

localizar as veias.


30

Figura 11 – Cateteres sobre agulha e sua fixação

A via IO proporciona acesso ao plexo venoso da medula óssea, que se liga com a circulação

venosa sistêmica, constituindo uma via rápida, segura e confiável oferecendo as mesmas

indicações que uma via venosa. 11

Esta via é a primeira escolha para acesso venoso nos casos em que a

administração de adrenalina é a terapêutica de primeira linha, como são os

casos de paragem e choque descompensado especialmente < 6 anos (assistolia e

AESP) 2 Deve ser mantida até que se assegure uma via venosa definitiva.10

As contraindicações ao acesso IO incluem a fratura no osso a ser puncionado, presença de

dispositivo ortopédico ou prótese no membro, infeção de pele ou partes moles subjacentes ao

local de inserção, feridas infetadas e doenças ósseas (osteogênese imperfeita, osteopenia e

osteopetrose).11 Havendo insucesso na obtenção da via IO após uma tentativa, uma nova

punção no mesmo osso não deve ser tentada, pois as medicações e os fluidos infundidos

podem não atingir a circulação central, extravasar e provocar síndrome de compartimento.11

Podem constituir complicações da via IO o extravasamento, fratura, síndrome

compartimental, embolismo, infeção e necrose da pele.2

Vários locais anatómicos podem ser usados na criança para a punção IO (tíbia proximal, o

fémur distal, a tíbia distal, o úmero proximal e a crista ilíaca antero-superior) 11 . A tíbia é o

local de escolha preferencial, pois os pontos de referência são facilmente identificados e

distantes da cabeça e do tórax, não interferindo com as manobras de reanimação.11 Na

criança as referências anatómicas para inserção da agulha IO são: 2

<6 anos a face antero-interna da tíbia , 2 a 3 cm abaixo da tuberosidade;

≥ 6 anos na superfície interna da tíbia, 3 cm acima do maléolo interno; local

alternativo superfície lateral do fémur, 3 cm acima do côndilo lateral.


31

Há vários tipos de agulhas desenvolvidas especificamente para punção IO em crianças. Elas

são constituídas por uma cânula externa e de um estilete cortante interno e possuem alças

ergonómicas para facilitar sua colocação (Figura 11). O tamanho é escolhido de acordo com a

idade: 2

RN a 6 meses agulha 18G;

6-18 meses agulha 16G;

>18 meses agulha 14G.

Como alternativa podem ser usadas agulhas de punção lombar e de aspiração de medula

óssea. A profundidade de inserção da agulha varia entre 0.5 e 1.5 cm sendo determinada de

acordo com a idade e expresso nas agulhas de projeção automática.

Figura 12 – Agulhas de punção IO

8.2.2. Procedimento de inserção de agulha IO

Nas situações em que a criança se encontra consciente a introdução da agulha IO requer

anestesia do local de inserção. Escolhido o local da punção, coloca-se uma toalha enrolada

sob a fossa poplítea, para ajudar a manter a flexão do joelho e a estabilidade da perna.

Limpar a pele com solução alcoólica, clorexidina ou iodopovidona e introduzir a agulha

perpendicularmente ao plano do osso. Considera-se que a agulha está bem posicionada se se

mantiver ereta, sem necessidade de sustentação, e ao infundir uma solução, não houver

resistência nem tumefação das partes moles. Na aspiração obtém-se material medular

(atenção que nem sempre acontece). Proteger a pele em redor da agulha com uma compressa

e conectar a via de administração (seringa ou frasco de soro).

8.3. Paragem cardíaca e arritmias

O algoritmo do suporte avançado de vida pediátrico (anexo I) mostra a sequência e o

tratamento de ritmos cardíacos desfibrilháveis e não desfibrilháveis. A monitorização

cardíaca para a identificação destes ritmos é imperiosa, pelo que o enfermeiro logo que

possível deve monitorizar a criança colocando os elétrodos do eletrocardiograma (ECG). A


32

sequência de colocação dos elétrodos, segundo as cores, é da direita para a esquerda da

criança, o vermelho, amarelo e verde) (figura 13)

Figura 13 – Locais de colocação dos elétrodos do ECG

8.3.1. Interpretação do eletrocardiograma

O traçado do ECG em idade pediátrica apresenta algumas particularidades, reflexo de aspetos

anatómicos e fisiológicos. A ativação (despolarização) para o batimento cardíaco normal

origina-se no nó sinusal (células com automaticidade própria localizado na aurícula direita)

que se transmitem a todo o tecido auricular, pelas vias preferenciais de condução

internodais.12 este impulso estimula o nó auriculoventricular e o feixe de His (ramo direito e

esquerdo) no septo interventricular, sendo transmitido através das fibras de Purkinjie até ao

miocárdio ventricular direito e esquerdo deflagrando a contração ventricular. 12

O registo do ECG é feito em papel milimétrico próprio, a uma velocidade habitual de 25

mm/seg e a uma amplitude de 10 mm/milivolts. Este papel tem o desenho de pequenos

quadrados de 1mm de lado. A abscissa marca o intervalo de tempo, onde cada 1mm

corresponde a 40 milisegundos (0.04 segundos), considerando-se a velocidade padrão de

25mm/seg. A ordenada marca a voltagem, em que 1mm corresponde a 0,1milivolts (figura

14).


33

Figura 14 – ECG normal inscrito em papel milimétrico

O ECG é uma representação gráfica da atividade elétrica do coração em papel milimétrico

que expressa a progressão do impulso elétrico no coração, mas não representa a eficácia

da contração do miocárdio, a perfusão dos tecidos ou o estado clinico da

criança.2 As decisões terapêuticas devem ser tomadas após avaliação da criança (tratar a

criança e não o monitor). 2

Na interpretação do ECG devem ser seguidas as seguintes etapas:12

1. Frequência cardíaca (FC)

Pode ser calculada por:

- 300 a dividir pelo nº de quadrados grandes (0,20 seg) entre 2 complexos QRS (R-R);

- Regra dos 300. Quando os intervalos R-R estão a 5, 10, 15, 20 e 25 mm, a FC é

respetivamente 300, 150, 100, 75 e 60 bpm.

A FC varia com a idade, estado de alerta, febre ou dor. Após o primeiro ano tem tendência a

diminuir lentamente (tabela 4), aspeto associado à maturação da inervação vagal do nó

sinusal. 12 Em reanimação importa reter os valores limites em função da idade da

criança (tabela 5).

Tabela 4 – Valores normais da FC

Idade FC (média)

RN – 3 meses 140 3 meses – 2 anos 130

2 - 10 anos <80 >10 anos 75

Fonte: European Resuscitation Council2


34

Tabela 5 – Valores limites da normalidade

Valores limite Bradicardia Taquicardia

> 1 ano 60 160

< 1 ano 80 180

Fonte: European Resuscitation Council2

2. Ritmo cardíaco

Em qualquer idade, o ritmo cardíaco normal é o sinusal, isto é, uma onda P sinusal a

preceder cada complexo QRS. A regularidade do ritmo, avalia-se pela medida

dos intervalos R-R (picos do QRS). O ritmo cardíaco considera-se regular quando os

intervalos são iguais ou constantes. A arritmia mais frequente em idade pediátrica é a

“arritmia sinusal respiratória”, sem significado patológico, caracterizada por uma diminuição

da FC na fase da expiração.12

3. Onda P

A onda P reflete a despolarização auricular e identifica-se em todos os ciclos cardíacos

precedendo o complexo QRS. A ausência da onda P constitui uma arritmia. Uma onda P

normal assume a forma arredondada, simétrica, de pequena amplitude <2,5mm e duração <

110ms (2 quadrados do papel milimétrico).

4. Intervalo PR

Corresponde ao início da onda P até ao início do QRS e representa o tempo necessário para a

despolarização das aurículas e propagação do impulso ao nó auriculo-ventricular. Permite

avaliar o atraso que a condução do impulso elétrico sofre quando passa no nó AV e no feixe

de His. Este intervalo aumenta com a idade e um valor acima do limite superior para o grupo

etário indica um bloqueio auriculo-ventricular. Deve estar ao nível da linha de base do

traçado (pericardite e enfarte auricular) e com uma duração entre 0.12-0.2 seg (3-5

quadrados pequenos do papel milimétrico), mantendo-se constante (um intervalo

acima do limite superior para o grupo etário indica um bloqueio AV).

5. Complexo QRS

O complexo QRS reflete a despolarização ventricular e, tanto o seu eixo como a morfologia

variam com a idade. A duração do QRS está relacionada com a normal sequência de ativação

e interação dos ramos do feixe de His e das fibras de Purkinje. Permanece relativamente

estável até aos 3 anos e posteriormente aumenta de forma linear até à adolescência.12 Valores

aumentados em função de tabelas próprias são sugestivos de bloqueio de ramo. Os


35

complexos QRS são considerados estreitos se duração < 0.08 seg (2 quadrados

pequenos do papel milimétrico) e largos se >0.08 seg. 2

6. Intervalo QT

Corresponde ao período de tempo desde o início da despolarização ventricular até ao final da

repolarização ventricular, refletindo principalmente esta última. Uma duração maior que o

normal pode indiciar risco de arritmias potencialmente fatais. 12

7. Segmento ST

O segmento ST é o segmento compreendido entre o final do QRS (despolarização

Ventricular) até ao início da onda T (início da sua repolarização). O traçado deve estar ao

nível da linha de base, linha isoelétrica.

8. Onda T

A onda T indica-nos a repolarização ventricular, processo oposto da despolarização. As

alterações mais frequentes na onda T refletem alterações funcionais e não traduzem patologia

cardíaca.

9. Onda U

A onda U representa a repolarização do sistema His-Purkinje. Apresenta o mesmo eixo que a

onda T, mas de menor amplitude que esta (nunca deve ser > 50% da amplitude da onda T).

Onda U de duração e amplitude aumentadas é observada na hipopotassémia e negativa na

isquemia miocárdica.

Em resumo, a tomada de decisão em situação de emergência exige que na interpretação do

ECG se averigue:

1. Presença de atividade elétrica (sim ou não)?

2. Organização (organizado ou desorganizado, isto é com ou sem padrão fixo)?

3. FC?

4. Ritmo (regular ou irregular)?

5. Existe onda P (sim ou não)?

6. Onda P é seguida de complexo QRS (sim ou não)?

7. Intervalo PR ou PQ é regular (sim ou não)?

8. Duração do QRS (largo ou estreito, ie, < ou > 0.08 seg)?


36

8.3.2. Alterações do ritmo cardíaco e a tomada de decisão

As anomalias associadas a falência circulatória são a paragem cardíaca, a bradicardia e a

taquicardia.2

Aparagem cardíaca associa-se a ausência de pulso estando diretamente ligado à assistolia,

AESP, FV e taquicardia ventricular sem pulso (TVsp). Estas situações requerem SBV de

imediato.

A bradicardia precede a assistolia e na criança em choque descompensado requer

tratamento imediato com oxigenação, ventilação e, se FC< 60 cpm CT.

A taquicardia pode ser uma resposta fisiológica à dor, febre ou ansiedade, mas se associada

a choque ou taquicardia supraventricular (TSV) requer intervenção emergente.

Perante uma criança com arritmia (bradi ou taquicardia) a abordagem clinica implica a

resposta 4 questões:2

1. A criança tem pulso? Realizar o VOSP;

2. A criança está estável ou em choque? Avaliar nível de consciência, qualidade do

pulso, TRC, temperatura cutânea, sinais de pré-carga (rebordo hepático e distensão

das jugulares), PA, FR e débito urinário.

3. A FC é rápida ou lenta?

Em crianças <1 ano: FC <80 ou >180; Em crianças >1 ano: FC <60 ou >160.

4. Os complexos QRS são estreitos ou largos?

O valor 0.08 seg é o valor que determina se é considerado um complexo estreito ou

largo.

Na PCR a abordagem da criança segue o algoritmo do SBV com a sequência:

A (via aérea) – abrir e manter a VA patente,

B (ventilação) – 5 insuflações iniciais;

C (circulação) – fazer VOSP, iniciar CT/ventilações na relação 15:2, monitorizar e assegurar

acesso vascular.

Na ausência de sinais de circulação podem ocorrer dois tipos de ritmos que requerem

abordagens diferentes, os ritmos desfibrilháveis e os ritmos não desfibrilháveis (anexo I).

Ritmos de paragem não desfibrilháveis


37

Os ritmos não desfibrilháveis são a AESP, a bradicardia (<60 cpm) sem outros sinais vitais e

a assistolia (figura 14). 10 A AESP e a bradicardia frequentemente apresentam um QRS largo.

A maioria das PCR é de causa respiratória implicando o início imediato de

manobras de RCP antes de procurar um desfibrilhador 10 A assistolia caracteriza-se

pela ausência total de atividade elétrica (averiguar falhas na monitorização). A AESP

caracteriza-se por uma atividade elétrica organizada na ausência de pulso palpável. Nesta

situação o ECG apresenta um ritmo lento com QRS largo numa criança que sofreu um

período prolongado de hipoxia ou isquemia. Porém, ocasionalmente pode ter uma causa

reversível (4 T e 4 H)* que produzem uma diminuição súbita do débito cardíaco

O tratamento da assistolia e AESP requerem:

- a realização de RCP e a administração de adrenalina logo que possível;

- após 2 minutos (10 ciclos de RCP na relação CT/ventilação de 15:2) parar avaliar o

ritmo no monitor. Se não houver alteração no ECG (assistolia) reiniciar a RCP. Se

existir um ritmo organizado (compatível com pulso), averiguar.

- a administração de adrenalina será repetida alternadamente em cada ciclo de 2

minutos, ie de 4 em 4 minutos.

As causas reversíveis (4 t e 4 H) devem ser identificadas e tratadas. Avaliar a temperatura

da criança e a quando da cateterização venosa recolher sangue para glicémia,

eletrólitos e equilíbrio acido-básico.2

Assistolia

Bradicardia

Atividade elétrica sem pulso

Figura 15 – Ritmos cardíacos não desfibrilháveis

* Ver o algoritmo do suporte avançado de vida pediátrico


38

Ritmos de paragem desfibrilháveis

Os ritmos desfibrilháveis são a FV e a TVSP (figura 15). 10. Estes ritmos são menos frequentes

que os não desfibrilháveis (3,8 -19% das PCR em crianças) e normalmente estão associados a

uma perda brusca da consciência em crianças com história de patologia cardíaca. O fator

mais importante na sobrevivência das crianças com ritmos desfibrilháveis é o

rápido acesso e uso do desfibrilhador. A desfibrilhação nos primeiros 3 minutos na

PCR do adulto aumenta em 50% a sobrevivência. Por cada minuto de atraso na desfibrilhação

a sobrevivência diminui 7 a 10 %.10 Importa reter que a FV secundária, aparece em algum

momento da PCR em 27% das crianças. 10

Fibrilhação ventricular

Taquicardia ventricular

Figura 16 – Ritmos cardíacos desfibrilháveis

No tratamento da FV e TVsp a desfibrilhação deve ser realizada tão precocemente quanto

possível. A garantia da ventilação, oxigenação, CT e o acesso vascular não devem atrasar a

desfibrilhação. 2 O tratamento requer:

realização de RCP e a administração de um único choque (4J/Kg). Se o desfibrilhador

não possibilitar a dose determinada deve ser feita a dose imediatamente superior.

Minimizar o intervalo entre a paragem das compressões e a administração do choque

(a RCP só pára para realizar o choque); 10

reiniciar a RCP durante 2 minutos (10 ciclos de RCP na relação 15:2). Findo os 10

ciclos (2 min.) parar para avaliar o ritmo no monitor. Se ritmo é compatível com pulso

avaliar o pulso. Se o ritmo é desfibrilhável repetir o choque (2º choque) e realizar

mais 2 minutos de RCP;

pausa para avaliar ritmo e se situação se mantiver, administrar choque (3º choque).

Imediatamente após e depois de reiniciar a RCP administrar adrenalina

seguido de amiodarona;

administrar adrenalina em ciclos alternados e uma segunda dose de amiodarona, se

ainda estiver em FV/TVsp após o quinto choque;


39

Se a criança se mantiver em FV/TVsp, continuar a alternar choques com 2 minutos de RCP. Se

surgirem sinais de vida, verificar no monitor se o ritmo é organizado; se houver, confirmar os

sinais de vida e presença de pulso central e avaliar hemodinamicamente a criança (PA, pulsos

periféricos e TRC).

Identificar e tratar todas as causas reversíveis (4 t e 4 H), lembrando que os dois

primeiros Hs (hipóxia e hipovolémia) são os mais frequentes em crianças

gravemente doentes ou traumatizadas.10

Se a desfibrilhação resultar, mas surgir novamente FV/TVsp, reiniciar RCP, administrar

amiodarona e desfibrilhar de novo com carga semelhante à que tinha sido eficaz. Iniciar

perfusão contínua de amiodarona.10

Deve ser avaliada a temperatura da criança e a quando da cateterização venosa

colher sangue para glicémia, eletrólitos e equilíbrio acido-básico.2

Arritmias (bradiarritemias e taquiarritmias) em criança instável

Verificar VOSP em todas as crianças com arritmia. Se há sinais de vida e pulso central

palpável, avaliar o estado hemodinâmico. Se criança instável:

1. Abrir a via aérea;

2. Administrar oxigénio e ventilar, se necessário;

3. Ligar monitor de ECG ou desfibrilhador e avaliar o ritmo;

4. Verificar se o ritmo é rápido ou lento para a idade da criança;

5. Verificar se o ritmo é regular ou irregular;

6. Medir o complexo QRS (complexos estreitos ou largos);

7. As opções de tratamento dependem da estabilidade hemodinâmica da criança.

A bradicardia é frequentemente causada por hipoxia ou hipotensão grave. Deve-se

administrar oxigénio e ventilar.

Se a criança tem má perfusão e FC < 60 bpm, e se não responde rapidamente a

ventilação com oxigénio, iniciar CT e administrar adrenalina. Se a bradicardia for

causada por estimulação vagal (por exemplo na colocação de uma sonda naso-gástrica ou

punção venosa) a atropina pode ser eficaz.10

Se o ritmo é uma TS tratar a causa.


40

Se é uma TSV realizar cardioversão química (administrar adenosina) ou elétrica. Se a criança

está instável e com alteração do estado de consciência, tentar cardioversão elétrica imediata

(síncrona com a onda R). A dose do choque é de 1 J/Kg. e o segundo choque de 2 J/Kg. 10

Arritmias (bradiarritemias e taquiarritmias) em criança estável

Numa criança estável com arritmia, enquanto se garante a via aérea, ventilação e circulação

procurar ajuda especializada para decidir início de terapêutica específica. 10

Se o ritmo provável é uma TSV podem ser usadas manobras vagais (Valsalva† ou reflexo de

mergulho‡) em crianças hemodinamicamente estáveis. Se TV considerar administrar

amiodarona.

8.4. Desfibrilhação e cardioversão

A desfibrilhação consiste na aplicação de um choque elétrico que resulta na despolarização

global do miocárdio com o objetivo de restabelecer um ritmo sinusal. 2 A dose a aplicar deve

ser a mínima necessária para evitar lesão do miocárdio. A prevenção desta lesão está

dependente da dose a aplicar, tamanho das pás, interface pás-pele, número e intervalo entre

os choques, posição e pressão aplicada nas pás e espessura da parede torácica.

Existem vários tipos de desfibrilhadores sendo os manuais bifásicos e os DAE os mais

utilizados. A escolha entre um deles é discutível. Os desfibrilhadores manuais têm a

vantagem de permitirem uma intervenção mais rápida, outros tratamentos (cardioversão) e a

seleção da carga. 2 No entanto, mesmo em contexto hospitalar, o uso dos DAE deve ser

considerado quando se procura proporcionar uma desfibrilhação precoce (<3 min depois do

colapso), em locais onde os profissionais de saúde não têm competências especificas no

reconhecimento de ritmos ou onde a utilização de desfibrilhadores é rara.5,13 Os DAE são

seguros e eficazes mesmo quando utilizados por leigos com previa formação. 13

Os elétrodos autoadesivos, têm vantagens na monitorização e desfibrilhação quando

comparados com as pás manuais. Quando se utilizam as pás deve ser aplicado gel para

reduzir a impedância ou resistência. Antes de cada choque a pele deve ser limpa pelo perigo

do gel se espalhar durante as manobras de RCP e conduzir erradamente a corrente elétrica.

As pás devem ser aplicadas de forma a permitir a transmissão da corrente elétrica através do

coração. Habitualmente uma das pás é colocada abaixo da clavícula direita e a outra na axila

esquerda (figura 16). O maior tamanho possível de pás deve ser escolhido, contudo devem

† exalar forçadamente ar contra a boca e nariz fechados, forçando o ar em direção ao ouvido médio. Ex: soprar o embolo de uma seringa fazendo-o mover. ‡ molhar a face, imergir o corpo com a cabeça fora da água ou imersão total com apneia.


41

permitir uma boa separação entre elas (pelo menos 2 cm).2 As medidas recomendadas para

crianças < 10 Kg são um diâmetro de 4.5cm e para um peso > 10 Kg um diâmetro de 8-12

cm.2

A dose recomendada para o choque é de 4 J/kg, no entanto doses até 9 J/kg não produzem

efeitos secundários. 10 Os DAE devem estar equipados com atenuador de dose a aplicar em

crianças entre 1 e 8 anos (50 - 75 J). 10 Para >8 anos usar as pás de adulto. 10 A experiência no

uso de DEA (com atenuador de dose) em <1 ano é limitada, mas é aceitável se não há outra

alternativa. 10

O risco de lesão na desfibrilhação é muito pequeno, em particular quando se utilizam luvas.10

Todavia, para segurança de toda a equipa de reanimação devem ser respeitados os seguintes

fatores: fontes de O2 afastadas 1 metro, secar as superfícies, garantir

afastamento de todos, assegurar que as pás não estão em contacto com metais,

dar ordens claras de segurança para todos os elementos da equipa e aplicar as

pás pelo menos 12 cm afastadas de equipamentos implantáveis. 2

O processo de desfibrilhação deve ser executado no mais curto espaço de tempo possível,

repetindo oralmente as ordens do DAE, sendo a sequência das ações a seguinte:

1. Ligar o desfibrilhador e interpretar o ritmo durante uma breve paragem (retomar a

RCP);

2. Selecionara a carga;

3. Limpar a superfície onde se vão aplicar as pás;

4. Aplicar o gel;

5. Aplicar as pás, chamar a carga e pedir para todos se afastarem;

6. Verificar as condições de segurança, olhar para o monitor para verificar se o ritmo se

mantem (não mais de 5 seg);

7. Administrar o choque e retomar a RCP

8. Colocar as pás no desfibrilhador alternadamente e manter RCP durante 2 minutos;

9. Repetir os passos sempre que necessário.

Figura 17 – posição de aplicação das pás


42

A cardioversão consiste na despolarização elétrica do miocárdio sincronizada com a onda R

do ECG. Está indicado para tratamento da TSV e TV com pulso. A técnica é semelhante à

desfibrilhação com a ressalva de que as crianças podem estar conscientes (necessidade de

sedar e anestesiar), ativar o modo síncrono, dose de 1-2 j/kg.

8.5. Preparação e administração de medicamentos

Os cristalóides isotónicos são recomendados na reanimação inicial de crianças em todos os

tipos de choque. 10 Os cristaloides são fluídos facilmente disponíveis (soro fisiológico, lactato

de Ringer, solução de Hartman) que não provocam reações alérgicas. Passam rapidamente e

a sua maior parte (75%) do espaço vascular para o tecido intersticial, 2 constituindo esta a sua

principal desvantagem.

Perante sinais de má perfusão periférica (TRC >3 seg) recomenda-se a

administração de um bolus de 20 ml/kg, mesmo que a TA seja normal. 10 No

choque hipovolémico com rápida perda de sangue secundária a traumatismo, pode ser

preciso limitar o uso de um cristaloide em detrimento de produtos sanguíneos. 10 Os bolus

devem ser administrados diretamente com seringa ou bomba infusora com

débito máximo. Outras dosagens podem ser necessárias consoante o caso e protocolos

locais.

A adrenalina é uma catecolamina endógena com ação nos recetores adrenérgicos (, 1 e

2). A ação nos recetores tem um efeito vasoconstritor mucocutâneo e mesentérico

resultando no aumento da TA e perfusão coronária.2 Os efeitos resultam no aumento da

contractilidade miocardica e FC, para além do relaxamento do musculo liso vascular e

brônquico. 2

A adrenalina tem um papel fundamental no tratamento da PCR, bradicardias, choque

anafilático e hipotensão com volémia normal. 2 As catecolaminas, como é o caso da

adrenalina, são inativadas por soluções alcalinas, pelo que não devem ser administradas no

mesmo acesso ou então intervaladas com um flush de 2-5 ml de soro fisiológico (SF).

Preferencialmente deve ser administrada em via central, pois o seu extravasamento provoca

lesão dos tecidos com isquémia.

Na PCR a dose de adrenalina via IV ou IO é de 10 mcg/kg (máximo de dose única 1 mg)

podendo ser repetida a cada 3 a 5 minutos. 10 Os efeitos hemodinâmicos são dose-

dependentes: <0,3 mcg/Kg/min produzem efeitos e >0,3 mcg/Kg/min efeitos .


43

Em situação de reanimação e para facilitação do cálculo da dose deve ser preparada numa

solução de SF de 1:10 000 §(1 mg de adrenalina em 10 ml SF). A dose a administrar desta

solução é de 0,1ml/Kg. Em RN a dose triplica, sendo de 0,3 ml/Kg.

A amiodarona está indicada no tratamento da FV, e TVsp refrataria à desfibrilhação. A dose

a administrar é de 5 mg/kg em bolus rápido depois do 3º choque, reinício da RCP e da

administração de adrenalina podendo repetir-se depois do 5º choque. 10 No tratamento de

arritmias deve-se administrar-se lentamente (10 a 20 min) controlado pelo ECG e avaliação

da TA para evitar a hipotensão. Este efeito é minimizado se a administração for diluída.

A preparação da amidorona deve ser feita numa solução com soro glicosado a 5% e

administrada em bolus durante pelo menos 3 min. Por facilidade de cálculo preparar uma

solução de 15 ml de soro glicosado a 5% com 150 mg de amiodarona.

A glicose a 10% está apenas indicada na hipoglicemia documentada na PCR. A sua

administração é feita em bolus na dose de 5 – 10 ml/Kg. 10 Em caso de extravasamento existe

o risco de necrose cutânea.

A atropina recomenda-se na bradicardia devido a estimulação vagal ou toxicidade por

fármaco colinérgico. A dose habitualmente utilizada é de 20 mcg/kg 10 com dose mínima de

100mcg e máxima de 3 mg. 2

Outros fármacos podem ser necessários em reanimação. Devem ser respeitados os princípios

enunciados nas respetivas bulas ou protocolos locais. Todos os medicamentos devem

ser administrados separadamente por um flush de SF (2-5 ml).

8.6. Cuidados pós-reanimação

Os cuidados pós-reanimação são uma atividade em que as medidas implementadas pela

equipa de reanimação visam a recuperação neurológica completa da criança. Após a

estabilização hemodinâmica com um TRC < 2 seg, FC e TA dentro de valores aceitáveis e o

débito urinário >1ml/kg/h, 2 deve-se conseguir uma boa oxigenação, controlo da temperatura

entre os 32 – 37,5ºC e a glicémia dentro de valores normais (60-100mg/dl)**.

As medidas a tomar devem seguir a avaliação e intervenção ABCDEFGH.

A Assegurar permeabilidade da via aérea;

§ 10ml de solução com 1mg de adrenalina, é o mesmo que 10mg/100ml, 100mg/1000ml e 1000mg/10.000ml, que é igual 1g/10.000ml, 1:10.000. ** Valor de referência em crianças saudáveis e fora do contexto de emergência (Nelson: tratado de pediatria)


44

B Manter uma ventilação segura e eficiente com utilização de mascara de alto débito e

gestão da administração de O2;

C Garantir e manter acesso venoso;

D Avaliação do estado neurológico;

E Exposição para avaliar de forma minuciosa a criança e controlo ambiental para

manter a criança em normotermia (aquecimento, arrefecimento, luz,…);

F - Avaliação dos sinais vitais; saturação de O2; Avaliação da glicémia; Avaliação da

temperatura e coloração das extremidades e TRC; colocação de sondas (nasogástrica, vesical)

avaliação de conteúdo e débito urinário; Informar, apoiar e facilitar o envolvimento da

família.

G - Gerir o conforto;

H - Providenciar exames complementares de diagnóstico e/ou ajuda diferencia;

Providenciar a transferência para uma unidade de cuidados intensivos (UCI) ou outro serviço

considerado.

8.7. Trabalho em equipa

O profissional de saúde com mais experiencia em RCP assume a liderança da equipa de

reanimação (caso não esteja previamente constituída) deixando claro o seu comando 2 As

ordens são dadas apenas por quem lidera, repetidas por quem as vai executar e quando

realizada deve ser comunicada ao líder que foi concluída.

Quem lidera deve ter uma visão global da situação para que possa coordenar e zelar pela

segurança de todos (criança, família e profissionais de saúde).

A presença dos pais durante a reanimação não é consensual, embora se aconselhe

essa prática por ajudarem os profissionais a manterem um comportamento profissional e a

considerarem a criança como membro de uma família.2,3 A presença dos pais deve ser

negociada com a equipa, assegurando que não interferem com a reanimação, mas podendo

estar junto e em contacto físico com a criança. Se os pais se mostrarem demasiado

emocionados ou fora de controlo devem ser aconselhados a não estarem presentes. O

elemento da equipa de reanimação que tenha a função de apoiar e acompanhar a família deve


45

servir de elo de ligação e permanecer junto da família independentemente desta estar ou não

junto da criança. 3 A família tem de ser preparada para o que vai ver e ouvir antes de entrar

na sala de reanimação e preparada para a possibilidade de insucesso na reanimação. As

explicações devem ser dadas de forma direta com voz calma e suave.

Nas equipas bem estruturadas, cada elemento tem um papel definido, embora com

possibilidade de assumirem outras funções, em caso de necessidade. O reanimador que faz as

CT normalmente é substituído a cada 2 minutos, na breve pausa para avaliar o ritmo.

Embora não habitual, o enfermeiro pode assumir a liderança duma equipa de reanimação, se

com formação e treinado para tal.14

Não existe um número ideal de reanimadores na equipa, pode variar entre 4 a 6. 2,15

As funções habitualmente assumidas são:

Via aérea (1 ou 2 reanimadores): permeabilizar a via aérea, administrar O2, estabilizar

a coluna cervical, ventilar colaborar em entubação;

CT (1 reanimador): providenciar plano duro, CT, contagem dos ciclos.

Desfibrilhação (1 reanimador): traz o carro de reanimação, monitoriza, avalia sinais

vitais, coloca sensor saturação, efetua desfibrilhação.

Acessos e drogas (1 ou 2 reanimadores): providenciar acessos venosos, colheita de

espécimes para análise (sangue), preparar / administrar medicamentos e fluídos e

providenciar / preparar material necessário.

Registos (1 reanimador): função opcional em que alguém anota os eventos e sua

sequência.

Líder (1 reanimador): Coordena e delega funções, faz avaliação ABCDE, toma

decisões, comunica com os pais ou delega essa função.

9. Carro de emergência

O «carro de emergência» (figura 18) é uma estrutura móvel que contém um conjunto de

equipamentos, medicamentos e outros materiais, indispensáveis à RCP. 16 Devem existir em

todas as salas de emergência de todos os serviços de urgência e em todas as unidades do

sistema de saúde que lidam com doentes agudos ou com doenças crónicas que possam

agudizar. Recomenda-se um rácio mínimo de 1/50 camas.16

A organização, composição e utilização dos carros de emergência é protocolizada

(uniformizada) na unidade de saúde, tendo em conta as suas especificidades (o que deve


46

conter, onde estar arrumado, quando deve ser utilizado, quando deve ser

revisto, quem deve fazer a revisão, quem repõem o que foi utilizado).

A DGS16 recomenda a seguinte composição e organização do carro de emergência:

Base superior: desfibrilhador, estetoscópio, bala de oxigénio (com debitómetro),

insuflador manual com saco/reservatório e filtro descartável.

1ª Gaveta: medicamentos de 1ª linha em situações de emergência (entre outros –

adrenalina, prednisolona, atropina, amiodarona, valium, SF, soro glicosado 10%,

cloreto de sódio,…)††.

2ª Gaveta: material de VA (laringoscópios, vias orofaríngeas, sonda de aspiração

rígida, ...), exceto tubos endotraqueais, que deverão estar organizados por tamanho,

noutra divisória do carro ou equipamento transportável.

3ª Gaveta: material para acessos venosos (inclui kit para cateterização central);

pás do desfibrilhador e do pacemaker.

4ª Gaveta: restante material: fuídos mais usados; prolongadores, torneiras, etc…

Manter sempre o carro de emergência em local pré-definido e sem qualquer obstáculo à sua

mobilização, organizado, limpo e funcional, com atenção ao cumprimento dos prazos de

validade dos medicamentos e do material estéril.

A DGS16 recomenda as seguintes medidas para a manutenção do carro de emergência:

manter o desfibrilhador sempre ligado à corrente elétrica;

diariamente: verificar a selagem do carro e testar o desfibrilhador;

mensalmente: verificar a validade, acondicionamento dos medicamentos e materiais

e registar na folha de abertura do carro; efetuar a troca dos medicamentos ou

materiais de 3 meses antes da data de fim da sua validade; selar o carro após cada

verificação, reposição ou auditoria;

sempre que utilizado deve-se: proceder-se à sua higienização; repor o material; e

registar na folha de abertura do carro;

†† Nota: Separar fármacos com apresentação idêntica, de forma a diminuir o erro na administração. Por exemplo, separar a atropina da adrenalina, colocando-as em cantos opostos da gaveta com uma cor de fundo diferente e colocando os fármacos mais utilizados segundo um código de cores que favoreça uma reação mais instintiva, rápida e menos dada a equívocos.


47

em todos os registos deve constar a data e hora e a assinatura legível de quem a

efetuou;

o responsável clínico pela unidade de saúde deve definir a quem compete a

responsabilidade de preencher e arquivar as folhas de registo.

Figura 18 – Carro de emergência

10. Primeiros socorros

Os primeiros socorros definem-se como as medidas de ajuda e cuidados iniciais perante uma

doença ou lesão aguda. 10 Quem os presta deve ter competência para reconhecer, avaliar e

estabelecer prioridades nos cuidados a prestar, executar as medidas de forma competente e

reconhecer a necessidade de ajuda diferenciada. Os objetivos são preservar a vida, aliviar o

sofrimento, prevenir agravamentos ou complicações e promover a recuperação.

10.1. Emergência médica

Em situação de emergência médica o posicionamento da criança que respira, mas não

responde deve ser em PLS. Se em choque, a posição dorsal com elevação dos membros

inferiores é recomendada, se não há evidência de traumatismo craniano. Não existe

evidência de benefício na administração de O2 suplementar em primeiros

socorros.10 O uso de broncodilatadores reduz o tempo de reversão dos sintomas de asma em

crianças. Na reação anafilática pré-hospitalar, a adrenalina administra-se por via IM,

devendo uma segunda dose, ser administrada em caso de não melhoria em 5 -15 minutos. As

doses protocoladas de adrenalina 1:1000 via IM10 são para: > 12 anos 500 mcg (0.5 mL),

entre 6-12 anos 300 mcg (0.3 mL); <6 anos 150 mcg (0.15 mL). A hipoglicémia em diabéticos

é um evento repentino e potencialmente mortal em que os sintomas típicos são a fome,


48

cefaleias, agitação, tremores, sudação e perda de consciência. Administrar por via oral açúcar

ou algo doce, se inconsciente chamar 112.

10.2. Emergência em trauma

O trauma pediátrico é frequentemente fechado e em cerca de 2/3 estão associados a lesão

cerebral. 2 A lesão interna de órgãos deve é sempre uma forte possibilidade, dadas a suas

menores porções de massa muscular e adiposa e maior elasticidade dos ossos na criança.

Os cuidados gerais em situação de emergência na criança vítima de trauma são similares ao

da criança gravemente doente. As principais diferenças consistem na necessidade de uma

avaliação rápida ABCDE (A – via aérea; B – ventilação; C – circulação; D – avaliação da

condição neurológica; E- exposição da pele à procura de lesões e manutenção da

normotermia) detetando e tratando o que pode comprometer a vida.

A abertura da via aérea deve ser feita usando a manobra de subluxação da mandibula em que

se mantem a cabeça em posição neutra e a coluna cervical alinhada e imobilizada. Se a

criança tolera o tubo orofaríngeo, isso pode indiciar que está ausente o reflexo de

engasgamento.

O controlo de hemorragias deve ser feito com pressão direta e usando frio. Em grandes

hemorragias há que usar pensos hemorrágicos e/ou um torniquete. O acesso vascular deve

ser estabelecido rapidamente sendo a punção de veia periférica a primeira escolha (de

preferência, duas veias de grande calibre, com cateteres curtos e grossos). Caso não seja

possível este acesso venoso avançar para a via IO. 17 Perante sinais de choque administrar

bolus de SF ou lactato de Ringer na dose de 20 mL/kg em 5 a 20 minutos, a repetir se

não houver melhoria. 17

O alinhamento (redução) de fraturas anguladas não é recomendado, mas sim, proteger e

estabilizar (imobilizar).

Em caso de ferida torácica aberta cobrir e controlar possível hemorragia local. O

pneumotórax hipertensivo requer a inserção de dreno ou agulha no 2º espaço intercostal na

linha média clavicular (figura 18). A descompressão por agulha é feito inserindo uma agulha

conectada a uma seringa contendo 5 ml de SF, com um ângulo de 90º, aspirando

concomitantemente até a saída de ar. 17


49

Figura 19 – Local de inserção de dreno para descompressão de pneumotórax de tensão

Perante a suspeita de lesão da coluna cervical, estão demonstrados efeitos

clínicos adversos significativos com a elevação da pressão intracraniana devido

ao uso de colares cervicais. Pelo que a sua aplicação rotineira não se recomenda.10 Em

caso de necessidade, o tamanho adequado do colar cervical é obtido medindo a

distância entre o angulo da mandibula e a parte superior do trapézio com a

posição da cabeça em posição neutra. O número de dedos que é possível inserir nesse

espaço é comparado com as marcas do colar cervical 2 O colar cervical com as medidas

corretas deve permitir a abertura da boca em cerca de 2 cm. (figura 20).

Figura 20 – Escolha do tamanho adequado do colar cervical

O compromisso neurológico pode ser determinado com a avaliação pela escala de Glasgow

pediátrica, método AVPU, interação com os pais, avaliando igualmente a reação e tamanho

pupilar e a postura global. A resposta da criança apenas à dor equivale ao valor 8 na escala de

de Glasgow, estando o reflexo de engasgamento comprometido.2 A dilatação pupilar indicia

existência de aumento da pressão intracraniana. A flexão dos membros superiores traduz

postura em descorticação, enquanto a sua extensão, uma descerebração. 2

Numa situação de queimadura térmica, o alívio da dor, a redução do edema e taxas de infeção

e um mais rápido processo de cicatrização consegue-se através da utilização abundante de

água ou SF. Nas crianças pequenas ter o cuidado de não provocar hipotermia.

Em situação de afogamento não é necessário remover a água da via aérea, visto que a

quantidade que as crianças inalam é normalmente pequena e rapidamente absorvida. 2


50

11. Reanimação do recém-nascido

As manobras de reanimação do RN são aquelas que se realizam a quando do

nascimento (Anexo II). A passagem pelo canal de parto é uma experiencia hipóxica,

normalmente bem tolerada pela maioria dos RN. Cerca de 1% necessitarão de reanimação, e

destes, apenas 0,2 % durante o parto. Nos primeiros 90 segundos os RN respiram e

90% recupera com O2 por mascara.2 No entanto todos os RN devem ser avaliados ao

nascer dado que 5 a 10% pode requerer alguma forma de ajuda, embora isso possa ser

espectável, em situações de sofrimento fetal, prematuridade, apresentação pélvica, não

cefálica e gravidez múltipla.

A adaptação do RN à vida extrauterina começa no início do trabalho de parto com alterações

hormonais da mãe e feto que vão fazer com que os pulmões fetais em vez de produzirem

líquido, comecem a reabsorvê-lo. A passagem pelo canal de parto força o líquido dos pulmões

a ser expelido e os alvéolos enchem-se de ar nas primeiras ventilações que acontecem um a

dois minutos após a laqueação do cordão umbilical. 2 Nos RN que nascem bem, recomenda-

se manter o RN cerca de 10 cm abaixo do nível da placenta e o atraso na clampagem do

cordão umbilical em pelo menos minuto. 2

O local de reanimação deve assegurar as condições físicas, técnicas e humanas para uma

reanimação eficaz. O ambiente deve ser aquecido, iluminado, com relógio e preparado para

receber o RN com mesa e fonte de calor, toalhas e cobertores quentes, instrumentos para

clampar o cordão, material de aspiração, espátula, laringoscópio, luvas, medicamentos,

agulhas, mascaras e insuflador, estetoscópio, tesoura, compressas e outros materiais de uso

corrente.

A maioria dos RN após o nascimento necessita de ser colocado em contacto direto com a mãe

(sobre o peito), ser coberto (evitar o arrefecimento) e avaliado (FR, FC, tónus e coloração).

Nos casos que requerem ajuda (ponderar a sua necessidade e solicitá-la, se não feita) a

sequência de reanimação começa com o relógio para verificar a hora de nascimento, o inicio

da reanimação ou tempos de atuação e/ou quando o RN recupera.

Os RN são particularmente vulneráveis à hipotermia (especialmente os prematuros e /ou os

sujeitos a asfixia). A exposição ao frio diminui a tensão arterial de O2, agrava a acidose

metabólica e complica o processo de reanimação. A perda de calor ocorre por quatro

mecanismos‡‡: convecção, evaporação, condução e radiação (a mais importante). Por estas

razões a prevenção do arrefecimento deve ser uma prioridade dando particular atenção

‡‡ Irradiação (perda de calor para objetos mais frios e distantes); Condução (perda de calor para objetos mais frios e em contacto); Convecção (perda de calor através de correntes de ar frio); Evaporação (perda de calor pela transpiração);


51

ao: aquecimento do ambiente (25ºC); ter a roupa aquecida; proteger os RN de correntes de

ar, seca-los, cobri-los (apenas a face fica descoberta) e coloca-los sob fonte de calor. Em

grandes prematuros (< 28 semanas) a prioridade é o envolvimento com material de

acondicionamento térmico sem secar e colocar sob fonte de calor. A inspeção visual

cuidada permite uma identificação dos RN que necessitam de algum tipo de ajuda, os

hipotónicos (postura tipo boneca de trapos), os que não choram ou não respiram

espontaneamente. Ponderar necessidade de ajuda e solicitá-la se ainda não foi feita.2

11.1. Avaliação do RN

A escala de Apgar§§ não foi concebida para a tomada de decisão de reanimação. No entanto,

os seus indicadores de pontuação (FR, FC e tónus muscular), se avaliados rapidamente,

conseguem identificar os RN que necessitam de ressuscitação. 10

Ao secar o RN (uma das primeiras ações a tomar ao nascimento) a avaliação clínica centra-se

em quatro parâmetros: 10

1. Tónus

Um RN com um tónus muscular normal apresenta uma postura em flexão. Quando

hipotónico adota uma postura tipo boneca de trapos, estará possivelmente inconsciente e

necessita de ser ventilado.

2. Coloração e oximetria de pulso

Um RN saudável pode ao nascer apresentar as extremidades cianosadas e um TRC >2 seg,

mas torna-se rosado nos primeiros 30 seg. após início de respiração eficaz. A persistência de

cianose deve ser comprovada com oximetria de pulso pré-ductal (lado direito).

3. Respiração

A maioria dos RN inicia uma respiração espontânea e regular nos primeiros 90 seg. após o

parto, sendo o choro um bom indicador. Quando a respiração, após secar o RN, se mantém

irregular, ofegante (gasping) ou apneia indiciam necessidade de reanimação.

§§ Indicadores da escala de Apgar: tónus, frequência cardíaca, frequência respiratória, coloração da pele e atividade reflexa.


52

4. Frequência cardíaca

Imediatamente depois do nascimento a avaliação da FC deve ser realizada (indicador mais

sensível às intervenções) por auscultação com estetoscópio. O uso de pulsímetros pode ser

igualmente ser fiável. A palpação na base do cordão não é fiável. Em reanimação a FC

deve ser estimada rapidamente multiplicando por 10 os batimentos em 6 seg. Não é

necessária uma determinação exata, uma vez que as decisões são tomadas em função de uma

ampla janela, entre 60 e 100 bpm. Uma FC < 100 bpm é anormal (indicado ventilar) e a

decisão de iniciar CT é iniciada quando a FC< 60 bpm.

Com base na avaliação feita os RN são classificados em três grupos:10

Grupo 1: RN respira vigorosamente ou chora, tem bom tónus muscular e FC

>100 bpm. Implementar os cuidados de rotina (secar, envolver em toalha

aquecida e colocado pele a pele com a mãe e coberto).

Grupo 2: RN com respiração inadequada ou apneica, tónus normal ou

diminuído, FC <100 bpm. Secar e envolver o RN e ventilar com mascara e

insuflador.

Grupo 3: RN com respiração inadequada ou apneia, hipotónico, FC baixa ou

indetetável e muitas vezes pálido sugestivo de má perfusão periférica.

Secar e envolver o RN e iniciar medidas de controlo da via aérea, insuflação

pulmonar e ventilação. Uma vez isto realizado pode ser necessário CT e

eventualmente administração de medicamentos.

Há ainda um grupo muito raro de RN que embora com respiração adequada e boa FC

continuam cianosados. Este grupo, inclui uma série de possíveis diagnósticos, como a hérnia

diafragmática, deficiência de surfactante, pneumonia congênita, pneumotórax ou doença

cardíaca congênita cianótica.

Os RN prematuros podem respirar espontaneamente, mas mostrar sinais de dificuldade

respiratória. Nestes casos devem ser apoiados com ventilação contínua com pressão positiva

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure).

11.2. Sequência das intervenções na reanimação

1. Secar, estimular e avaliar


53

Quando se dá o nascimento iniciar o relógio ou anotar a hora de nascimento; envolver o RN

numa toalha seca e aquecida; secar de forma rápida (serve de estimulo)*** e

concomitantemente avaliar tónus, FC, e respiração; substituir a toalha por outra seca,

aquecida e cobrindo todo o RN, incluindo a cabeça.

Todas estas manobras não devem ir além dos 30 seg.

2. Permeabilizar via aérea, fazer 5 insuflações e reavaliar e monitorizar SpO2

Se o RN tem respiração inadequada ou apneica, tónus normal ou diminuído ou FC <100

bpm, colocar o RN sob fonte de calor em posição de decúbito dorsal sob rolo com altura de 2

cm sob os ombros (manter cabeça em posição neutra evitando a extensão ou flexão do

pescoço).

A queda da mandíbula para trás nos RN hipotónicos pode arrastar a língua e causar

obstrução. Nestes casos, executar a manobra de subluxação da mandíbula ou utilizar um tubo

orofaríngeo. A aspiração só se recomenda quando houver partículas em suspensão ou sangue

obstruindo as VA (a aspiração deve ser feita primeiro na boca e depois nas

narinas) por períodos não superiores a 5 seg (risco de apneia e/ou bradicardia por reação

vagal).2 A pressão negativa não deve exceder 100 mmHg por risco de lesão dos tecidos moles.

A presença de mecónio espesso é a única indicação para considerar a aspiração de imediato.

Iniciar ventilação com pressão positiva e com ar ambiente em RN de termo.10 Nas primeiras 5

insuflações manter uma pressão de 2 a 3 seg,10 a fim de permitir uma adequada

expansão dos pulmões (frequentemente a única medida necessária para o sucesso da

reanimação). Avaliar a SpO2 e se possível, usar ECG. O primeiro indicador de uma adequada

insuflação pulmonar é o aumento da FC.

As manobras realizadas até este momento não devem no total ir além de 1 min.

Se a FC aumenta, mas o RN não respira de forma adequada, ventilar com uma frequência de

30 cpm com tempo inspiratório de 1 seg. Se a FC não aumenta deve valorizar-se a expansão

torácica. Se o tórax não expande, reposicionar e permeabilizar VA, repetir as 5 insuflações e

considerar ajuda para entubar. Se o tórax expande, mas a FC <60 bpm ou ausente, iniciar CT

e ventilações na relação 3:1.

A gestão de administração de O2 é feita de acordo com os valores de SpO2 pré-ductal. Os

valores devem situar-se entre 60% aos 2 minutos e os 90% aos 10 minutos.10 A reanimação

em prematuros <35 semanas de gestação deve iniciar-se com ar ambiente ou

com baixas concentrações de O2 (21-30%).10

*** No entanto outros estímulos podem ser usados como a fricção do dorso ou pressionar a planta dos pés.


54

A mascara laríngea pode ser uma alternativa à mascara facial ou tubo endotraqueal para

ventilação com pressão positiva em RN com peso >2 Kg ou com ≥ 34 semanas de gestacão.10

A entubação endotraqueal deve ser considerada nas situações de necessidade de aspiração

das vias aéreas inferiores (traqueia), correção da ventilação, início das CT e em circunstâncias

especiais (hérnia diafragmática, administração de surfactante traqueal).10

A entubação normalmente é feita com lâminas retas e por via oral. O diâmetro do tubo

traqueal é determinado pelo peso ou idade gestacional e o comprimento de inserção oral até à

boca pode ser estimado pelo peso (tabela 6), embora os tubos traqueais tenham marcas de

referência.10 Os tubos usados são sem cuff. 10Recomenda-se a deteção do CO2 espirado e a

avaliação clínica em conjunto, como o método mais fiável para confirmar a posição do tubo

endotraqueal.10

Tabela 6 – Orientações para a determinação das dimensões dos tubos endotraqueais

Diâmetro do tubo Peso (kg) Idade gestacional Comprimento a introduzir (cm)

2.5 <1 <28 6.5-7 3 1-2 28-34 7-8

3-3.5 2-3 34-38 8-9 3.5-4 >3 >38 >9

Diâmetro do tubo (mm) = Idade gestacional em semanas / 10

Comprimento do tubo a partir do lábio superior (cm) = Peso em Kg+ 6cm

3. Manter CT e ventilações na relação 3:1 por períodos de 30 seg (15 ventilações)

e reavaliar

Se a FC <60 bpm ou ausente considere acesso venoso e medicação. Reavaliar por períodos de

30 seg.

As CT raramente são necessárias no RN (0,003 a 0,12%).2 A bradicardia e assistolia são

quase sempre causadas por falência respiratória, hipoxia e acidose metabólica, pelo que o

sucesso da reanimação está dependente de uma ventilação adequada.10

As CT estão indicadas sempre que a FC< 60 bpm. Duas técnicas são recomendadas no RN,

todavia a técnica do abraço (dois polegares colocados no terço inferior do esterno) (figura

21). Esta técnica gera PA mais elevadas e maior perfusão coronária com menos fadiga que a

técnica dos dois dedos 10 (uso da extremidade de dois dedos sobre o terço inferior do

esterno) (figura 20). A profundidade da CT deve ser de aproximadamente 1/3 do diâmetro

anteroposterior do tórax, permitindo o retorno da parede torácica à posição de repouso entre

as CT. A relação das CT:ventilações é de 3:1, realizadas de forma coordenada tentando efetuar


55

90 compressões e 30 ventilações por minuto (total de 120 movimentos). Mesmo

em contexto de reanimação ao nascimento, em que a causa de PCR é quase sempre

respiratória, se a causa for de origem cardíaca, os reanimadores podem

considerar o uso de uma relação compressão:ventilação mais elevada (15:2).10

Importa ressalvar que a qualidade das ventilações e CT são mais importantes que o ritmo.

Figura 21 – Técnicas de compressões torácicas no RN

Se a FC persiste < 60 bpm, apesar de ventilação adequada e CT, considerar o uso de

medicamentos. 10 O fármaco a administrar por via endovenosa (EV) é a adrenalina na dose

inicial de 10 mcg/Kg (0,1 ml/Kg de adrenalina 1:10.000) e com doses seguintes entre

10-30 mcg/Kg (0,1-0,3 ml/Kg de adrenalina 1:10.000). 10

Considera-se a administração de líquidos quando se suspeita de uma hemorragia ou o RN

pareça estar em choque (pálido, má perfusão e pulsos débeis) e não tenha respondido a

outras medidas. Na ausência de sangue a primeira escolha é o SF na dose de 10 ml/kg (a dose

pode ser repetida após reavaliação clínica). Administrar o bolus durante 5 a 10

minutos. Nas raras vezes em que os prematuros necessitam da administração de fluídos, a

administração rápida tem-se associado a hemorragias pulmonares e intraventriculares. 10

O bicarbonato de sódio está apenas preconizado em situações de paragem cardíaca

prolongada, após estabelecimento de VA segura, respiração e circulação. A dose é de 1-2

mmol/kg devendo a administração ser lenta via EV (durante 2 minutos).

O uso de glicose ocorre após tentativa sem sucesso da administração da adrenalina e

bicarbonato de sódio. A dose é de 2,5 ml/kg de glicose a 10% em bolus. Se na sequência da

reanimação surge hipoglicémia sintomática administrar em perfusão.

Vários métodos de acesso vascular podem ser usados no RN na sala de partos, sendo a veia

umbilical a recomendada em contexto de reanimação.2 A veia umbilical é facilmente

identificada no cordão e canalizada (figura 22). No entanto a via IO pode ser uma alternativa

útil.

Técnica dos dois dedos

Técnica do abraço


56

Figura 22 – canalização da veia umbilical

Cuidados pós-reanimação

Após ventilação e circulação estáveis, o RN deve ser transferido para uma UCI para

monitorização continua e tratamentos necessários. A glicémia deve ser mantida dentro de

valores normais (valores baixos ou elevados associam-se a mau prognóstico).2 A hipotermia

terapêutica pode ter indicações específicas nas primeiras 6 horas pós parto. 10

11.3. Situações particulares

Mecónio

Na presença de mecónio não é recomendada a aspiração intraparto ou a realização de

entubação com o objetivo de aspirar o mecónio da traqueia, num RN com choro imediato e

vigoroso. Todavia, se nasce impregnado de mecónio e com FC< 100 bpm, sem respiração

espontânea ou está hipotónico fazer inspeção da orofaringe e aspirar mecónio encontrado. Se

surgir bradicardia, iniciar ventilação com pressão positiva mesmo que ainda se veja algum

mecónio. A aspiração deve ser feita com visualização por laringoscópio e com sonda 12 ou

14G (evitar aspirar locais que não estão sob visão direta). A intubação traqueal só se faz

perante a suspeita de obstrução traqueal.10

Prematuridade

A prematuridade aumenta significativamente a possibilidade do RN necessitar de apoio ao

nascimento. Os prematuros perdem calor com mais facilidade, têm pulmões mais débeis,

músculos mais fracos, menos reservas de energia e produzem menos surfactante.2

Nos grandes prematuros (<28 semanas de gestação) o melhor método para evitar o

arrefecimento é coloca-los sob fonte de calor, cobertos (exceto face) por material plástico

(tipo pelicula aderente) mesmo antes de secar. As manobras de reanimação podem ser

efetuadas mantendo a cobertura de plástico. 2


57

A reanimação em prematuros (< 35 semanas de gestação) faz-se com ar ambiente ou

eventualmente com baixas concentrações de O2 (21-30%).10 Todos os RN (prematuros e de

termo) que permaneçam em apneia, apesar de medidas iniciais, devem receber ventilação

com pressão positiva. Os prematuros devem receber ventilação com pressão expiratória

positiva††† (5 cmH2O) após ventilação com pressão positiva.

Transporte do RN

Após reanimação assegurar a monitorização contínua do RN e prevenir possíveis

complicações. Só devem ser transferidos quando clinicamente estabilizados e acompanhados

por profissionais experientes. Durante o transporte são monitorizados continuamente os

sinais vitais, dar particular atenção à possibilidade de extubação acidental, acessos vasculares

não permeáveis, hipotermia e hipoglicemia. Providenciar comunicação/informação e

conforto dos familiares.

Comunicação com os pais

A equipa que cuida do RN deve informar os pais dos esforços e progressos feitos. Os desejos

dos pais devem ser tidos em conta durante a reanimação, sempre que possível. Na primeira

oportunidade permitir o contacto físico da mãe com o RN

Paragem da reanimação

Num RN que não se deteta FC e se mantem durante 10 min., pode ser considerada a paragem

da reanimação, sendo esta uma decisão individual. 10 Após 10-15 minutos de reanimação

contínua e adequada, em RN com FC <60 bpm ao nascimento, a indicação para a sua

interrupção é menos segura.10 A decisão de suspender a ressuscitação deve envolver toda a

equipa, incluindo necessariamente os pais. Todas as discussões e decisões são registadas.

Quer nos casos de paragem da reanimação, quer de abstenção, os cuidados devem

centrar-se no conforto e dignidade do RN e consolo da família. 10 A abstenção da

reanimação deve ser discutida com os pais e prevista nos casos de elevada mortalidade e mau

prognóstico, como é o caso dos grandes prematuros <25 semanas de gestação. 10

11.4. Recursos para a reanimação do RN

Algum do material, equipamento e medicamentos essenciais para a reanimação do RN

contam no quadro (quadro 6).

††† E uma resistência na fase final da expiração, sendo fisiologicamente feita pela glote e cordas vocais com valores de 3 a 5 cmH2O.


58

Quadro 6 – Material, equipamento e medicamentos para reanimação do RN

Adesivo; Adrenalina, bicarbonato, glicose a 10% e soro fisiológico Aspirador com sondas 12 e 14 G; Sonda Yankauer Compressas; Detetor de CO2; Espátula; Estetoscópio; Fonte de calor; Fonte de O2; Kit de cateterismo e pneumotórax;

Laringoscópio reto tamanho 0 e 1; Luvas; Mascaras faciais e insuflador; Mola de cordão, bisturi e tesoura; Oxímetro; Panos aquecidos e película transparente); Relógio; Seringas e agulhas; Sondas nasogástricas 8 e 10 Fr; Superfície plana para colocar RN; Tubos orofaríngeos; Tubos traqueais de tamanho 2 a 4;

12. Transporte e mobilizações

Depois das manobras de reanimação no local (intra ou extra hospitalar) a criança deve ser

transportada para uma UCI. O objetivo do serviço de transporte é assegurar a permeabilidade

da VA, acesso venoso (preferencialmente dois acessos), monitorização dos sinais vitais e

outros sinais clínicos e evitar o agravamento da situação. Para tal, é necessário ter em atenção

alguns aspetos:2:

Garantir VA segura e ventilação (entubar se necessário);

Assegurar acesso vascular;

Estabilizar a coluna, fraturas e feridas;

Considerar a introdução de sondas (mesogástrica e vesical);

Contactar a UCI e informar sobre o estado da criança;

Verificar o material e medicamentos para o transporte;

Escolher o meio de transporte (no transporte aéreo a SpO2 baixa e os gases

expandem-se;

Manter vigilância clínica e monitorização durante o transporte.

As mobilizações têm por objetivo deslocar a criança sem lhe agravar a sua situação clínica. Os

princípios a seguir são:

Mexer o menos possível na criança;

A maca é que se desloca para a criança e não o contrário, sempre que possível;

Remover a criança na posição em que se encontra;

Respeitar a imobilidade e alinhamento da cabeça-pescoço-tronco-pernas;

Ter pelo menos 6 pontos de apoio (2 pontos na cabeça e pescoço, 2 pontos no tronco e

2 pontos sob os membros);


59

A equipa é comandada por um dos elementos que dá ordens anunciando sempre o

movimento antes da execução, sendo claros 3 momentos: Advertência / Chamada

(Ex: “estão todos prontos?”); Execução (Ex: “à minha ordem vamos baixar”);

Voz de “Alto”/Ponto de Referência.

Existem dois métodos de mobilizações, o da ponte e da colher (figura 23). O método da ponte

pode ser realizado por 3 a 5 elementos colocados por cima da criança com um pé de cada

lado. No método da colher os elementos colocam-se de um ou de ambos os lados podendo ser

realizado pelo mesmo número de elementos 3 a 5.

Levantamento em ponte Levantamento em colher

Figura 23 – Levantamento em ponte e colher

Colocação de colar cervical e imobilização em plano duro

As técnicas de colocação de colar cervical e imobilização em plano duro estão indicadas em:

contexto de trauma fechado que coloque a vida em risco; perda de mobilidade ou

sensibilidade após acidente; deformidade do pescoço ou coluna vertebral; alteração do estado

de consciência após acidente; situações em que o mecanismo de lesão sugere transferência

significativa de energia cinética. 18

A técnica de colocação de colar cervical é executada idealmente por dois elementos. Um que

mantem a imobilização da cabeça e coluna cervical e o alinhamento em posição neutra (eixo

nariz-umbigo-pés), deixando livre a região cervical, para mais fácil a aplicação do colar

cervical. O outro elemento, procede à escolha do tamanho do colar cervical (distância do

ângulo da mandíbula à base do pescoço). A aplicação do colar depende do tipo de colar.

A imobilização em plano duro é executada sequencialmente seguindo os passos de:

Mantero o alinhamento da coluna cervical e colocar colar cervical;

Almofadar o plano duro dos ombros à pélvis, por forma a elevar o corpo garantindo

um alinhamento neutro da cervical/cabeça (tamanho proporcionalmente maior da

cabeça em relação ao tronco/corpo);

Almofadar a criança lateralmente para prevenir/ evitar os movimentos laterais no

plano (largura do corpo menor na criança).


60

Colocar o cinto do tórax e da região pélvica (impedir movimentos longitudinal ou

lateral do tronco da vítima);

Fixar a estrutura escapulo-umeral;

Colocar os imobilizadores de cabeça

Aplicar almofadas lateralmente

Colocar as cintas de fixação frontal.

Fixar as pernas acima do joelho e acima do tornozelo, devendo os espaços livres ser

almofadados.

Rolamento

O rolamento visa mobilizar a criança para um dispositivo de imobilização, mantendo estável

e alinhada a coluna vertebral. No caso da criança estar em decúbito ventral o colar cervical só

pode ser colocado depois de colocada e alinhada sobre o plano duro e nunca antes.18

Os passos da técnica são (figura 24):

Um elemento coloca-se à cabeça e mantém o alinhamento com estabilização em

posição neutra;

um segundo elemento aplica o colar cervical de tamanho adequado e ajoelha-se ao

nível do tórax da criança;

um terceiro elemento ajoelha-se ao nível dos joelhos da criança;

alinhar junto ao corpo os membros superiores e inferiores enquanto um outro

elemento coloca o plano no lado oposto;

a criança é puxada pelos ombros e cintura pélvica em simultâneo e rolada na direção

dos elementos;

colocar o plano duro sob a criança e desce-lo junto ao solo.

Figura 24 - Rolamento

Levantamento


61

A técnica só deve ser executada se existirem pelo menos quatro elementos treinados para a

sua execução (sendo seis o número ideal).18

A técnica consiste em:

O elemento colocado na cabeça mantem o alinhamento e a imobilização em posição

neutra, segundo o eixo nariz - umbigo - pés, e comandará os movimentos;

Outro elemento coloca o colar cervical;

À ordem de «preparar», os elementos colocam-se dois de cada lado da criança com

um joelho no chão junto à criança mantendo as costas direitas e o outro joelho é

afastado para o lado de fora do cotovelo;

Um sexto elemento colocará o plano duro, que introduzirá debaixo da criança;

Os antebraços dos elementos são colocados o mais possível sob a criança, de forma

alternada com o elemento que se encontra à sua frente (distribuir o peso da cintura

escapular, tronco, abdómen, cintura pélvica e dos membros inferiores);

À ordem «levantar» a criança, colocar o plano duro.


62

Referências

1. Reis AG, Vasconcellos MC. [Pediatric cardiopulmonar resuscitation]. J Pediatr (Rio J). 1999;75 Suppl 2:S159-167.

2. European Resuscitation Council. Suporte de Vida Pediátrico Europeu: Recomendações ERC 2010. Edegem: ERC; 2010.

3. Ena. Emergency Nursing Pediatric Course Provider Manual. 3rd ed. edition. Des Plaines, Ill.: Emergency Nurses Association; 2004.

4. Luscombe M, Owens B. Weight estimation in resuscitation: is the current formula still valid? Arch Dis Child. 2007;92(5):412. doi:10.1136/adc.2006.107284.

5. Carlotti APCP. Choque em crianças. Med Ribeirao Preto Online. 2012;45(2):197. doi:10.11606/issn.2176-7262.v45i2p197-207.

6. Matsuno AK. Reconhecimento das situações de emergência: avaliação pediátrica. Med Ribeirao Preto Online. 2012;45(2):158-167. doi:10.11606/issn.2176-7262.v45i2p158-167.

7. Skrobo D, Kelleher G. CORKSCREW 2013 CORK study of children’s realistic estimation of weight. Emerg Med J EMJ. 2015;32(1):32-35. doi:10.1136/emermed-2013-203352.

8. Batalha L. Dor Em Pediatria: Compreender Para Mudar. Lisboa: Lidel; 2010. http://www.wook.pt/ficha/dor-em-pediatria/a/id/5101906/filter/.

9. Matsuno A. Insuficiencia respiratória aguda na criança. 2012;45(2):168-184.

10. Maconochie IK, Bingham R, Eich C, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 6. Paediatric life support. Resuscitation. 2015;95:223-248. doi:10.1016/j.resuscitation.2015.07.028.

11. Carlotti APCP. Acesso vascular. Med Ribeirao Preto Online. 2012;45(2):208-214. doi:10.11606/issn.2176-7262.v45i2p208-214.

12. Sousa H, Vieira A, Moura C. O electrocardiograma infantil normal, noções para pediatras. Acta Pediátrica Port. 2011;42(5):235-240.

13. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Resuscitation. 2010;81(10):1219-1276. doi:10.1016/j.resuscitation.2010.08.021.

14. Gilligan P, Bhatarcharjee C, Knight G, et al. To lead or not to lead? Prospective controlled study of emergency nurses’ provision of advanced life support team leadership. Emerg Med J EMJ. 2005;22(9):628-632. doi:10.1136/emj.2004.015321.

15. Hunziker S, Johansson AC, Tschan F, et al. Teamwork and Leadership in Cardiopulmonary Resuscitation. J Am Coll Cardiol. 2011;57(24):2381-2388. doi:10.1016/j.jacc.2011.03.017.

16. Portugal. Direção-Geral da Saúde. Organização do material de emergência nos serviços e unidades de Saúde. Orientaç Direção-Geral Saúde No8. 2011;(DGS).

17. Carlotti APCP. Ressuscitação no trauma. Med Ribeirao Preto Online. 2012;45(2):234–243.

18. INEM. Técnicas de Extração E Imobilização de Vítimas de Trauma. Versão 2.0. 2a. Lisboa: INEM; 2012.


63

Anexos


64

Anexo I – algoritmo de suporte avançado de vida pediátrico


65

Anexo II – Algoritmo de suporte avançado de vida neonatal


66

Anexo III - Fórmulas e valores de referência

Fórmulas e valores de referência

Peso

Aos 6 meses 2 x PN Ao ano 3 x PN 1 -10 anos - Peso (kg) = 2 x (idade em anos+4) 1 -15 anos - Peso (kg) = 3 x (idade em anos) + 7

Desfibrilhação

Desfibrilhação 4 J/Kg Cardioversão 1-2 J/Kg

Tubo traqueal

Calibre Comprimento RN Prematuro - idade gestacional/10 sem cuff Orotraqueal - (idade/2)+12 RN de termo -3,5 sem cuff Nasotraqueal - (idade/2)+15 Lactente = 3.5-4.0 sem cuff ou 3.0-3.5 com cuff Comprimento até à boca do RN Peso (kg)+6 cm 1 a 2 anos 4.0-4.5 sem cuff ou 3.5-4.0 c/ cuff > 2 anos (idade/4)+4 sem cuff ou (idade/4)+3.5 com cuff

Medicação

Adenosina - 100 mcg/Kg (max 6 mg/kg); duplicar na segunda dose

Adrenalina (1:10 000) - 0.1ml/kg (RN 0.1-0.3 ml/kg)

Amiodarona - 5 mg/Kg (Max 15mg/kg)

Atropina - 20 mcg/Kg (doses entre 100mcg – 3 mg)

Bicarbonato de Sódio 8.4% = 1 mEq/Kg (RN 1-2 mEq/kg a 4.2%)

Bólus SF - 20 ml/Kg (RN 10ml/kg) durante 5 a 10 min.

Glicose 10% = 5 - 10 ml/Kg (RN 2,5 ml/kg)

Atropina – 20mcg/Kg (doses entre 100 mcg – 3 mg)

Valores de Referência

FR Valores limites mínimos da PA Idade (anos) FR Idade PA sistólica (mm Hg)

<1 30-40 Recém-nascido termo <60

2-5 24-30 1-12 meses <70

5-12 20-24 1-10 anos <70+(2 x idade em anos)

>12 12-24 >10 anos <90

Valores normais de glicémia obtidos por medição da glicémia capilar na criança entre 60-100 mg/dl.

Limite mínimo nos RN > 40 mg/dl.

Valores limites Bradicardia Taquicardia

> 1 ano 60 160

< 1 ano 80 180

Documents

Criança em situação de emergência: reanimação