PROBLEMAS NEUROLÓGICOS

Profº. Enfº. Esp. Diógenes Trevizan

IntroduçãoPara que possamos atender de forma segura uma

pessoa com AVE em situação de urgência e emergência, é fundamental conhecer os sinais e

sintomas do agravo, tratamento, ações e responsabilidades da equipe assistencial.

Estatísticas

Segundo Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Seade-SP), esse índice de mortalidade inclui

doenças hipertensivas, doenças isquêmicas cardíaca, doenças cerebrovasculares, doenças do aparelho

circulatório e demais patologias cardíacas.

Acidente Vascular Encefálico (AVE)

• Por que “Acidente Vascular Encefálico”(AVE)? Primeiramente, por se tratar de mal súbito com

evolução rápida que acomete um ou vários vasos sanguíneos responsáveis pela irrigação do encéfalo,

ocasionando alterações histopatológicas e resultando em déficits neurológicos. Esse acometimento vascular inclui aspectos funcionais e estruturais, bem como o fluxo sanguíneo e distúrbios de coagulação, podendo

originar duas situações: o AVE isquêmico, que corresponde de 80%a 85% dos casos, e o AVE

hemorrágico, que acomete em torno de10% a 15% da população. Ambos causam sequelas distintas e de

extensão variável, conforme a região afetada.

AVE ISQUÊMICO• O AVE isquêmico é caracterizado por uma área de infarto cerebral

devido à interrupção do fluxo sanguíneo, que acarreta em dano estrutural irreversível. Conjuntamente, ocorre uma região de instabilidade, denominada zona de penumbra, cujas sequelas

dependerão da magnitude do dano e de sua repercussão futura. Na fase aguda da isquemia, essa região tem sua irrigação diminuída,

mas suficiente para manter a viabilidade celular temporariamente.• Para a delimitação da área afetada pelo infarto cerebral, bem como

sua extensão, devem ser consideradas a oxigenação, o equilíbrio metabólico, o fluxo sanguíneo e a circulação colateral do local

afetado. A principal causa do AVE isquêmico é o tromboembolismo arterial em decorrência de embolias cardíacas ou ainda de grandes

vasos, que incluem as artérias aorta, carótida e vertebrais. Situações de oclusão de pequenos vasos, vasculites, dissecção vascular e ainda discrasias sanguíneas, enxaqueca, cardiopatias

congênitas também são considerados fatores etiológicos.

AVE Isquêmico

AVE HEMORRÁGICO

• Quando falamos do AVE hemorrágico, é necessário distinguir o local da ocorrência da hemorragia. Hemorragia intraparenquimatosa (HIP) e hemorragia subaracnóide (HSA) são distintasdevido às alterações clínicas evidenciadas, etiologia e abordagem terapêutica a ser utilizada. Na HIP, a principal causa é a hipertensão arterial que, ao longo de sua evolução, desencadeia alterações patológicas crônicas na parede de pequenas artérias levando à formação de micro aneurismas(aneurismas de Charcot-Bouchard). Outras causas incluem ruptura de aneurismas, malformaçõesarteriovenosas, vasculites e discrasias sanguíneas.

• Para as HSA, destaca-se a ruptura de aneurisma sacular intracraniano como principal causa de prognóstico sombrio, levando à morte em mais de 50% das ocorrências. As seguintes manifestações neurológicas podem estar presentes: alterações do nível de consciência, déficit motor e sensitivo, alterações de coordenação de visão, da linguagem, fala e memória.

• Por acometimento de nervos cranianos, o paciente pode apresentar diplopia, nistagmo, ptose palpebral e paralisia facial. Tonturas, vertigens, cefaleia e vômitos podem estar presentes.

Diagnósticos • A tomografia computadorizada deve ser realizada o mais rápido possível

para evidenciar o tipo de acometimento. Em casos de indefinição ou piora das condições clínicas do paciente, deve ser repetida em um prazo de 24 a

48 horas. O Doppler de carótidas, a angiografia cerebral e a ressonância magnética podem colaborar para elucidação do caso.

• Exames laboratoriais como hemograma ,dosagem de sódio e potássio, ureia e creatinina sérica, glicemia, coagulograma, somado sà radiografia

do tórax e ao eletrocardiograma complementam a investigação diagnóstica. Por vezes, a punção liquórica pode ser realizada quando há

suspeita de hemorragia subaracnóide não diagnosticada na tomografia de crânio.

• Ao proceder a venopunção, assegure-se de que a infusão de fluidos seja controlada, evitando sobrecargas volêmicas desnecessárias. Verificar a glicemia capilar é importante, pois, em geral, a maioria dos pacientes

acometidos pelo AVE é idoso e pode apresenta outras comorbidades. É necessário que a equipe do APH realize a avaliação neurológica, utilizando a escala de coma de Glasgow, escala de Cincinnati ou outras, conforme o protocolo instituído no serviço. Fique atento, pois, dentre as alterações

neurológicas que acompanham esse agravo, o paciente pode apresentar convulsões.

A presença de uma ou mais alterações indica sinal ou Cincinnati positivo, pois nessa escala nãohá pontuação em valores numéricos. Antes da aplicação, certifique-se de que o paciente não apresentou AVE anteriormente, pois as sequelas podem dificultar a avaliação do estado atual.

Tratamento

• Fibrinolítico;

• Descompressão cerebral através de cateter;

• Oxigenação;

• Acesso venoso;

• Controle da glicemia;

• Esteja atento à variação do nível de consciência, a alterações de motricidade, sensibilidade e a modificações pupilares que podem significar uma piora do quadro neurológico

Ataque isquêmico transitório (AIT)• Um ataque isquémico transitório (AIT) é frequentemente designado por Mini-AVC e acontece

quando o fornecimento de sangue para o cérebro é interrompido por um curto período de tempo. O AIT deve ser tratado como uma emergência. Deve procurar atendimento médico de urgênciapara avaliação. Os sintomas são muito semelhantes a um acidente vascular cerebral (tais como a fraqueza de um lado do corpo, perturbações visuais e fala arrastada), contudo são temporários -

duram alguns minutos ou horas, e depois desaparecem completamente dentro de 24 horas.• Num AIT, a parte afectada do cérebro fica sem oxigénio apenas alguns minutos. O AIT é um sinal de

que uma parte do cérebro não está a receber sangue suficiente e que há um risco de um acidente vascular cerebral mais grave no futuro.

• Na avaliação, na maioria dos casos, o médico vai iniciar o tratamento imediatamente com uma aspirina diariamente. O médico também irá avaliar o risco presente de contrair um acidente

vascular cerebral mais grave:

• Se o risco é elevado, deverá ser acompanhado por um especialista dentro das 24 horas do início dos sintomas e, se possível, também deverá fazer uma ressonância magnética ao cérebro nessas

24 horas.

• Se o risco é baixo, deverá ser acompanhado por um especialista dentro de uma semana e deverá fazer uma ressonância magnética ainda nessa semana.

• Se o especialista acreditar que o ataque isquémico transitório ou Mini AVC poderá ser provocado pelo bloqueio de uma artéria na parte da frente do pescoço, deverá fazer um scan das artérias

carótidas no prazo de uma semana desde o início dos sintomas.

• Se o bloqueio passa a ser significativo, então poderá ter de fazer uma operação à carótida dentro de duas semanas desde o AIT, se for seguro e adequado à sua saúde.

Cuidados de Enfermagem

• Os principais cuidados estão relacionados abaixo:

• Vias aéreas livres: colocar paciente em posição lateral. Se necessário fazer a aspiração de

secreções e colocação de cânula de guedel. Há casos em que é necessário a entubação.

• Oxigenoterapia: a fim de reduzir o dano cerebral.

• Avaliação da Enfermagem: maior importância no diagnóstico, registrados com detalhes.

• Mudança no nível de resposta, resistência a mudanças de posição e resposta a estimulação; orientação quanto ao

tempo, lugar e pessoa.• Presença ou ausência de movimentos voluntário ou

involuntário das extremidades; tônus muscular.• Rigidez ou flacidez da nuca.

• Igualdade e tamanho das pupilas e reações pupilares à luz (pupilas foto reagentes).

• Cor da face e membros; temperatura e umidade da pele.• Pulso, respiração, temperatura e pressão arterial.

• Balanço hídrico.• Domínio da fala.

• Excreção: enquanto inconsciente é feita sondagem vesical. Após restabelecer a consciência são feitos exercícios vesicais para reeducação da bexiga. O

controle normal do intestino deve ser alcançado o mais cedo possível para facilitar a fase de reabilitação.

• Informação ao paciente: quando começa a ficar consciente, pode sentir-se confuso, pois há um certo

grau de edema cerebral após o AVC. Deve ser informado do que ocorreu, que existe problema com sua fala, ensina-lo a comunicar-se, tais pacientes têm dificuldade de realizar certos movimentos como por

ex: segurar um objeto, comer, pentear o cabelo; deve ser incentivado para realização destas tarefas.

• Fase de Reabilitação. Os objetos imediatos são:• Prevenir deformidades;

• Retreinar o braço e a perna lesados;• Ajudar o paciente a obter independência na higiene pessoal e no vestir-se;

• Posição: a colocação correta no leito é fundamental. Deve-se evitar contraturas, avaliar pressão e manutenção do bom alinhamento do corpo.

A mudança de decúbitos é muito importante.• Devemos usar um suporte nos pés impedindo a queda do pé e o peso da

roupa de cama leve os à flexão do plantar. Usar travesseiro para aliviar a pressão dos membros, um rolinho na mão ajuda a mantê-lo em posição

anatômica.• Exercícios: membros atingidos devem ser submetidos a exercícios de

movimentos. No início os membros costumam estar flácidos.• Se houver rigidez em qualquer área, os exercícios devem ser com maior

frequência. Observar respiração, pulso, cianose durante os exercícios. A regularidade no exercício é o mais importante, pois melhora a força

muscular.

TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• Conceito

• TCE é a causa mais frequente de morte entre 2 e 42 anos de idade.

• TCE é qualquer agressão que acarrete lesão anatômica (ferimentos) ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo (cérebro). Portanto pode ser grave

ou não, e nem todos TCE o paciente deverá estar em coma.

• Tipos de lesões

• a)Lesões primárias:

• Fraturas simples ou afundamentos associados;

• Sem fraturas (somente ferimento em couro cabeludo);

• Contusões cerebrais.

• b)Lesões secundárias:

• Lesão cervical, quando instável;

• Má oxigenação, levando à isquemia cerebral, piorando o quadro neurológico;

• Eventualmente o aparecimento de hematomas.

Cuidados de Enfermagem

• Os principais cuidados são:• Estabelecer e manter uma via aérea adequada através da

entubação ou colocação de cânula de Guedel. A troca respiratória inadequada poderá agravar o edema cerebral.

• Oxigenoterapia – usando respirador; ou O2 úmido ou nebulizadores.• Manter vias aéreas livres de secreções por aspiração eficaz.

• Avaliação constante de nível de consciência: observar orientação do paciente, reação a estímulos auditivos e dolorosos, resposta a

comando, presença de paralisia.• O paciente deve ficar em DDH com a cabeça elevada. Isso diminui o

edema cerebral.• Avaliação dos sinais vitais: atenção especial para o choque que

poderá ocorrer se o paciente tiver associado a outra fratura.• Sondagem vesical.

• Balanço hídrico rigoroso.

• Alimentação orogástrica – geralmente inicia-se após 3 dias de infusão parenteral.( avaliar cada caso) . Frequente e em pequena quantidade

diminuem a probabilidade de diarreia e vômitos. A elevação da cabeceira da cama e a aspiração da sonda para verificar se há alimentos residuais no estômago são medidas empregadas por enviar distensão, regurgitação e

pneumonia por aspiração.• Avaliação de reflexo pupilar – contração ou dilatação, fator reagentes.

• Observar presença de otorragias ou rinorragias.• Observar sinais de inquietação: certo grau de inquietação pode indicar

que o paciente esta recuperando a consciência, no entanto, é comum na anóxia cerebral, via aérea obstruída, distensão abdominal, sangramento

oculto ou fratura.• Evitar a contenção/restrição, usar grades de proteção, “luvas de boxe”

para proteção.• Evitar sedação excessiva.

• Manter a pele limpa, seca (lubrificar) e livre de pressão, mudanças de decúbitos. Fazer movimentos passivos com os membros que ajudam a

circulação.

• Proteger os olhos contra irritação da córnea (se os olhos permanecem abertos por muito tempo, tende a secar a

córnea com irritação e ulceração).• Proteger e as crises convulsivas, a autoagressão, observar

tempo e duração das crises.• Administrar os medicamentos prescritos pelo médico.• Manter o paciente orientado quanto ao tempo, lugar e

pessoa, principalmente se estiver saindo do período de inconsciência. A iluminação adequada pode evitar

alucinações visuais.• Estar alerta para complicações.

• Respiratória (infecção, aspiração, obstrução e atelectasia).• Desequilibro hidroeletrolítico.

• Infecção (urinária, úlcera de decúbito).• Distúrbio convulsivo.

Escala de coma de Glasgow

• Para acompanhamento da evolução do paciente usa-se a escala, que tem como

parâmetros:

• Abertura ocular;

• Resposta motora;

• Resposta verbal

• As notas desta escala são entre 3 (pior) e 15 (melhor, ou indivíduo normal).

• Descerebração:

• A Rigidez de descerebração ocorre em lesões do tronco encefálico e consiste na extensão,

adução e rotação interna, dos membros superiores e extensão dos membros

inferiores.

• Decorticação:

• No caso de lesões entre o córtex e o núcleo rubro, ocorre a perda das influências corticais

inibitórias sobre tronco e a medula. É importante destacar que o núcleo rubro possui uma forte influência na flexão dos

membros superiores.

FIM!!!