Densiometria óssea

7/27/2019 Densiometria ssea

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CONCLUSO

Como foi possvel ver, a Densiometria ssea um exame imprescindvel

para se ter um diagnstico rpido e com preciso de pequena ou plena perda de

massa ssea, e da densidade mineral.

Isto ocorrendo por diversos fatores, tais como, Menopausa precoce, ou no,

vida sedentria, uso de medicamentos, entre outros...

Fatores estes que geram a Osteogenia, chegando Osteoporose.

Com o exame e diagnstico, prescreve-se o tratamento adequado, seja

base TRH juntamente com outros agentes ativos como Fluoreto, Calcitonina,

Bisfofonatos, ou mesmo atividade fsica regular, onde adquire-se com exposio

continua ao Sol, a Vit. D.

Conclui-se por todos esses fatos que, o cliente ao ser exposto ao exame

de Densiometria tm sobre si um fator de radiao mais baixo que 1 ( um

negativo), ou seja, menos que o RX convencional. Tambm conclui que, o

diagnostico diferenciado o resultado quando o osso for de caracterstica

esponjosa ou compacta.
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DEFINIO

DENSIOMETRIA SSEA

A densiometria ssea um mtodo de imagem utilizado no auxilio

diagnostico de alteraes da massa ssea.

A tcnica utilizada denomina-se Duo Energtica (ftons de energia

diferente) que permite a diferenciao das densidades das estruturas sseas e do

tecido mole adjacente. A partir da relao desses dados e com a ajuda do

computador, calcula-se a densidade mineral ssea .As estruturas do colo do fmur e da coluna lombar por serem os locais mais

sujeitos a fraturas. As principais ocorrncias da perca da massa ssea esto

relacionadas com a menopausa, o sedentarismo, a gestao, doenas crnicas de

infncia, erros nutricionais e devido ao uso de alguns medicamentos.

A densiometria seriada permite o estudo da progresso da doena, o

prognostico de reas sujeitas a fraturas e a avaliao do tratamento que incluem

medidas higieno dietticas e medicamentosas.

A perda da massa ssea e suas conseqncias tem enorme repercusso

scio econmica, configurando-se como uma das patologias que mais envolve

gastos pelos sistemas de sade.


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Densiometria ssea: Aspectos Tcnicos e Interpretao

A interpretao dos resultados da densiometria duo-energticadeve ser realizada em funo do pico de massa ssea ideal, atingido nofinal do desenvolvimento sseo e em funo da perda fisiolgica demassa ssea associada menopausa e ao envelhecimento (13).

O BMD representa a densidade de rea em valores absolutos(g/cm2), para uma regio de interesse. O BMD o indicador clnicochave do status esqueltico do paciente, sendo plotado num grfico dereferncia, em funo da sua idade.

Assim sendo, os valores de BMD vertebral, femoral e do esqueletopodem ser comparados com o pico de massa ssea esperado paraindivduos de 20-40 anos de idade, do mesmo sexo e raa. Acomparao com essa populao jovem importante, pois, medidaque o BMD diminui, observa-se um aumento no risco de fratura,independentemente da idade do paciente; alm disso, o risco de fraturadobra a cada desvio-padro abaixo da mdia (14,15).

A comparao do BMD vertebral, femoral e do esqueleto com apopulao harmonizada, ou seja, do mesmo sexo, raa, idade e peso dopaciente estudado, mostra como o BMD se apresenta em funo do queele deveria ser no momento da realizao do exame. A perda fisiolgicade massa ssea associada menopausa e ao envelhecimento representada pela rea que envolve a mdia*1 DP. Essa informao usada para saber se o paciente desvia-se dos padres normais para suaidade, sexo, peso e raa.

Exame das Vrtebras Lombares

As 5 vrtebras lombares encontram-se alinhadas em lordose etodas tm caractersticas anatmicas similares.

Os corpos vertebrais so cncavos nas suas superfcies lateral eanterior, sendo constitudos predominantemente, de osso do tipotrabecular. Nas vrtebras lombares, os pedculos se projetamposteriormente, conectando de cada lado, o corpo vertebral com o arcoposterior, i.e. as lminas, de formato triangular, e o processo espinhosoque projeta-se discretamente para baixo. Em ambos os lados da junodo pedculo com a lmina, nascem o processo transverso e os processos


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articulares superior e inferior que permitem a articulao entre asvrtebras (figura 4.1).

O objetivo da densiometria da coluna lombar medir a densidadessea dos corpos vertebrais. Entretanto, em funo de limitaes de

resoluo espacial da DEXA, a imagem de parte das estruturasvertebrais mencionadas acima, soma-se do corpo vertebral. Apesardisso no representar uma limitao do mtodo, esse fato deve serlevado em considerao na anlise e interpretao dos resultados decolunas que apresentem sinais de doena degenerativa (espondilose).

Densiometria ssea da coluna: projeo antero-posterior(AP)

O exame realizado com o paciente deitado sobre a maca doequipamento, com o abdome e o dorso descobertos. As coxas sofletidas at que formem um ngulo de 90 graus com as pernas, querepousam sobre uma almofada de altura apropriada. A aquisio daimagem feita em cerca de 5 min, estando pronta para ser analisada. Afigura 4.2 mostra uma imagem do segmento L2-L4 adquirida pelo DEXA.O software que analisa os dados adquiridos da coluna lombar delimita operfil lateral dos corpos vertebrais.

Os espaos intervertebrais so identificados pelo operador comauxlio de um histograma de densidades, uma vez que a densidade dosdiscos intervertebrais menor que a dos corpos vertebrais. Osprocessos transversos so identificados e devem ser desconsiderados. Oresultado - BMD - fornecido individualmente para cada vrtebra

lombar. No obstante, o resultado de L1 deve ser desconsiderado umavez que a presena dos arcos costais. muito prximos ao corpo vertebralde L1, prejudica o clculo da linha de base para esta vrtebra, de talforma que o BMD vertebral acaba sendo subestimando. Por motivossemelhantes, os resultados de L5 tambm so desconsiderados, mas ainterferncia dos ossos da pelve. Dessa forma, deve-se valorizarclinicamente o BMD da regio que compreende o segmento vertebralL2-L4.

Limitaes do exame na projeo antero-posterior (AP)

Apesar das diversas vantagens da DEXA sobre as outras formas demedio da massa ssea, existem algumas limitaes decorrentes dealteraes da anatomia da coluna - freqentemente associadas (i)doena degenerativa vertebral, (ii) fratura vertebral, (iii) deformidadesvertebrais associadas escoliose, (iv) calcificao ligamentar e/oupartes moles na projeo das vrtebras. Alm disso, a prvia realizaode enema opaco e mielografia tambm representa um problema. Se no


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consideradas, a presena destas alteraes pode levar a erro nainterpretao dos resultados densiomtricos.

O termo doena degenerativa da coluna refere-se situao emque ocorreu perda da estrutura e funo normal. Por motivos que ainda

no esto completamente claros, observa-se, ao longo do tempo, umprocesso degenerativo de vrios componentes da coluna vertebral. Esseprocesso de envelhecimento ou amadurecimento ocorre comvelocidade varivel entre as diferentes pessoas e segmentos da colunavertebral. Em geral, admite-se que a doena degenerativa da colunaesteja presente quando existem alteraes radiogrficas caractersticasdesse processo. Entretanto, as alteraes bioqumicas e histolgicas dotecido sseo vertebral so bem anteriores a essas alteraesmacroscpicas. Alm disso, uma vez que essas alteraes soindistinguveis das observadas na osteoartrite, essa condiodegenerativa , algumas vezes, referida como osteoartrite da coluna ou

espondilose. As duas regies em que o processo degenerativo maisprofundo, so os discos intervertebrais e os processos articulares. Doponto de vista densiomtrico, isso muito importante uma vez que aimagem de ambas regies soma-se dos corpos vertebrais na projeoAP da densiometria vertebral.

Os achados radiogrficos tpicos da doena degenerativa dacoluna lombar incluem diminuio do espao intervertebral, formao deostefitos e sindesmofitos, hipertrofia e perda dos espaoscartilaginosos dos processos articulares. medida que esse processodegenerativo prossegue, existe uma formao reativa de tecido sseo

adjacente aos processos articulares.A fratura de uma ou mais vrtebras pode elevar o BMD, uma vez

que o contedo mineral sseo (BMC) continuaria o mesmo mas, ocupariauma rea projetada menor (BMD=BMC/rea). Apesar de que mulherescom fraturas vertebrais, apresentam valores mais baixos de BMDvertebral quando comparadas aos seus respectivos controles (0.800.10vs. 1.00.15 g/cm2), realmente, num estudo recente, foi mostrado queo colapso vertebral pode elevar o BMD vertebral artificialmente. Numestudo de 57 mulheres na ps-menopausa, 23 apresentavam de 1 a 3vrtebras fraturadas na regio lombar. A mdia de aumento do BMD por

vrtebra foi 0.07 g/cm2, o que diminuiu o Z score de -2.3 para -1.6 (20).Outros trabalhos tambm acharam resultados semelhantes, mas emmenor intensidade, com aumentos mdios de apenas 0.02 g/cm2 (21).

O tecido sseo caracteriza-se pela sua plasticidade, ou seja,capacidade de se adaptar fora/trao aplicada pelos msculos. Dessaforma, o exame radiogrfico da coluna de pacientes portadores deescoliose mostra uma heterogeneidade da densidade das vrtebras,sendo maior nas estruturas internas da curvatura da coluna. Isso ocorre


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em decorrncia da mudana das linhas de fora da regio e daassimetria da rea paravertebral, como modificaes compensatrias dotnus da musculatura paravertebral. A anlise dos resultados dadensiometria das vrtebras lombares nesses pacientes encontra-sebastante comprometida, dificilmente refletindo o momento sseo-

metablico do paciente. As figuras 4.3 e 4.4 mostram dois exemplos deimagens apresentando alteraes devido a alteraes da anatomia dacoluna.

A calcificao de alguns ligamentos da coluna lombar pode estarpresente em pacientes portadores na doena inflamatria da colunacomo, a espondilite anquilosante. Apesar das primeiras alteraesradiogrficas dessa patologia fazerem-se presentes na articulao sacro-ilaca, o progresso da doena est quase sempre associado a umenvolvimento da coluna lombar. Este caracterizado por ossificao dosdiscos interveretebrais, ligamentos anterior longitudinal e posterior

longitudinal. Os processos articulares tambm podem estar afetados,com perda do espao cartilaginoso e fuso ssea. importante notarque todas essas estruturas encontram-se na projeo do corpovertebral, podendo aumentar inapropriadamente o BMD da regio.

Um outro aspecto importante a calcificao de partes moles naprojeo da, ou prximo coluna vertebral, particularmente da aortaabdominal, em pessoas mais idosas. Se a aorta abdominal estiversobreposta coluna lombar, pode-se superestimar o BMD vertebral emcerca de 2-3% (21). Entretanto, mais freqentemente, a aorta localiza-seadjacente s vrtebras lombares e, nesse caso, devido a alterao da

linha de base do exame, o resultado pode ser uma subestimao doBMD.Tabela I. Caractersticas dos principais mtodos de

medio da massa ssea

Tcnica Local doEsqueleto

Erro de Preciso(%)

Durao(mim)

Dose(mSv)

OT(%)

SPA1 antebrao distal 1-2 10 -1 5

SPA2 ultra-distal 1-2 10 -1 40

DPA coluna lombar 2 10 1 50

fmur 2-4 20 1 40

corpo inteiro 1-2 40 1 20DEXA1 coluna lombar 0,8-1,5 6 2-4 50

fmur 2-3 6 2-4 40

corpo inteiro 1 20 2-4 20

DEXA2coluna lombar -1 0.5 6-10 50

fmur -1 0.5 1-1.5 40

QCT coluna 4-6 10 200 100


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SPA single photon absorptiometry; DPA dual photon absorptiometry; DEXA1 dual energy X-ray absorptiometry com um nico detector; DEXA2 com mltiplos detectores

de estado slido; QCT tomografia computadorizada quantitativa; OT a porcentagem deosso trabecular; para comparao a dose efetiva tpica de uma radiografia AP 50 mSv,

de uma tomografia computadorizada do crnio

Medidas Repetidas de Densidade ssea

A forma mais direta de se estimar a taxa de perda de massa ssea a medida repetida da densidade ssea. Subtraindo-se duas densidadesdo mesmo local do esqueleto e dividindo-se pelo intervalo de tempoentre as duas medidas chega-se velocidade de perda de massa ssea.O valor desse resultado depender do erro de preciso da metodologiautilizada.

Nesse sentido, um dos aspectos mais importantes que devem serconsiderados quanto a interpretao dos resultados da densitometria

ssea, tem a ver com a reprodutibilidade do mtodo (1). Est certo que,como j foi mencionado, o mtodo da DEXA apresenta erro de precisoApesar da tcnica da DEXA estar hoje bem padronizada, osequipamentos de fabricantes diferentes tendem a fornecer resultadosabsolutos no concordantes. Enquanto isto no representa um problemapara o diagnstico da osteoporose, uma vez que cada fabricante contacom seu prprio banco de dados de valores normais, isto representa umproblema potencial srio no seguimento do pacientes a longo prazo poruma srie de razes. Sugere-se, neste sentido, que o paciente repitaseus exames sempre num mesmo tipo de equipamento. No obstante,diferentes laboratrios, com o mesmo tipo de equipamento, podem

apresentar distintos controles de qualidade ou mesmo variardiscretamente quanto ao posicionamento do paciente na maca. Isto particularmente importante no caso do exame do fmur proximal noqual se requer uma ligeira rotao interna da perna estudada.

Tcnicas para Medida de Massa sseaO esqueleto humano constitudo por cerca de 80% de osso

cortical e 20% de osso trabecular. O esqueleto apendicular compostoquase que, exclusivamente, de osso cortical, enquanto que a coluna


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vertebral, composta de uma combinao de osso trabecular,predominante nos corpos vertebrais e, nos seus elementos posteriores,de osso compacto. Devido a sua maior relao superfcie/volume, o ossotrabecular tem um turnover aproximadamente 8 vezes maior que o ossocompacto, sendo altamente responsivo a estmulos metablicos (1).

Esse alto turnover faz com que o osso trabecular seja o stio primriopara a deteco de perdas sseas precoces, assim como para omonitoramento da eficcia dos diferentes tratamentos.

Vrios mtodos tm sido empregados no estudo quantitativo doesqueleto em pacientes com osteoporose. As principais tcnicasdesenvolvidas nos ltimos anos com essa finalidade foram a (i)densiometria por single photon (SPA) e dual photon (DPA), (ii)densiometria por X-ray dual energy (DEXA), (iii) tomografiacomputadorizada quantitativa (QCT) e (iv) estudo pelo ultra-som. A DPAe a DEXA so as metodologias que mais tm se destacado paraaplicabilidade clnica, sendo consideradas, atualmente, como mtodos

de escolha para avaliao da massa ssea (tabela I).

Radiografia Convencional do EsqueletoA radiografia convencional relativamente insensvel e a perda de

massa ssea aparente apenas quando a massa ssea diminuiu cercade 30-50%. Uma radiografia simples inadequada no sentido de seplanejar interveno teraputica na ps-menopausa. Entretanto,existem vrias tcnicas semiquantitativas de se avaliar a morfologiatrabecular ssea. Nesse sentido, a mais utilizada at o momento, temsido a do ndice de Singh, o qual avalia marcas trabeculares no fmurproximal. Esta tcnica mostrou-se til em estudos epidemiolgicos defraturas do fmur proximal (2), mas apresenta valor limitado emmulheres jovens.

Single Photon Absorptiometry (SPA)Os estudos pioneiros de Cameron & Sorenson, no incio da dcada

de 60, permitiram o desenvolvimento dos primeiros equipamentos deSPA (3,4). Essa tcnica baseia-se na medio da atenuao de um feixede ftons com um nico nvel de energia, emitido por uma fonte externade NA 125I ou 241AM. No SPA a atenuao causada pelas partes molesno corrigida, o que limita o seu emprego ao esqueleto apendicular(e.g., rdio, ulna, metacarpo e calcneo), onde a quantidade de tecidosmoles mnima. Tendo em vista essa limitao e o fato de que a massassea nesses locais no indica com muita exatido o estado metablicodos locais crticos para fraturas (i.e., coluna e fmur proximal), aaplicabilidade clnica do SPA, tem sido limitada.

Dual Photon Absorptiometry (DPA)Nas ltimas duas dcadas, desenvolveu-se a DPA. Essa tcnica

baseia-se na anlise da atenuao de um feixe puntiforme de radiao


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de uma fonte externa de gadolnio (153Gd), com dois nveis de energia(44 e 100 KeV). Esse feixe atravessa o indivduo no sentido postero-anterior e captado por um detector de cintilao. A relao entre aatenuao dos dois picos de energia permite corrigir a contribuio daspartes moles, possibilitando o acesso medio da massa ssea de

regies de maior interesse clnico, coluna lombar e fmur proximal, comerro de preciso

Dual Energy X-ray Absorptiometry (DEXA)Com o objetivo de superar as limitaes da DPA, a fonte de 153Gd

foi substituda por uma fonte de raios-X, que possui um aumentosubstancial na intensidade da sada do fluxo de radiao, o quepossibilita um exame mais rpido (4-6 min), com menor erro de preciso(~1%), menor dose de radiao para o paciente e melhor resoluo dasimagens (7). Durante a realizao do exame, o detector, movendo-sejuntamente com a fonte de radiao, amostra os ftons que passamatravs do corpo do paciente. O programa calcula a densidade de cada

amostra a partir da radiao que alcana o detector em cada pico deenergia de acordo com a equao de transmisso de ftons. O sistema calibrado para expressar os resultados em gramas por centmetrosquadrados (g/cm2; gramas de mineral sseo/cm2 de rea analisada -BMD). Esses dados so utilizados na construo de uma imagem quepermite a identificao e a anlise de regies de interesse (8).


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SINONMIA

At 1 desvio: Normal

1 at 2,5 desvios: Osteopecia

> 2,5 desvios: Osteoporose

2,5 desvios com presena de fratura: Osteoporose Avanada:

Densiometria til para avaliao de densidade mineral ssea em

mulheres na pr menopausa, menopausa, ps menopausa, em regime de

reposio estrognia, e nos indivduos tireoidianos, corticosterides,

anticonvulsivantes e endocrinopatias.

Sinonmia: Avaliao Mineral ssea

Preparo:1. Jejum no obrigatrio

2. No ter submetido a exame de Medicina Nuclear previamente (4 dias).

3. No ter realizado exame radiolgico com uso de contraste (aguardar pelo

menos 5 dias)

4. no ter ingerido tabletes de clcio nas ultimas 24 horas.


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5. Comparecer com roupas sem metais (zper, botes, broches, etc)

Procedimento:

Ultiliza-se uma fonte de Raio X Duo Energtica para aquisio dosScans de Corpo Inteiro, Coluna Lombar AP, Coluna Lombar Lateral, Fmur

Proximal.

Interpretao:

A analise computadorizada determina os valores de densidade mineral

ssea e compara-os com banco de dados de adultos jovens (20 45 anos)

fornecendo o desvio por ventura existente.

Critrios para interpretao:


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Exame Comprobatrio de Osteopenia Colo Femural


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Exame Comprobatrio de Osteopenia Lombar


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DEFINIO

O S T E O P E N I A


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Diminuio da densidade dos ossos, por reduo do nmero de

osteoblastos.

Definio

OSTEOPOROSE

Hoje 25 milhes de pessoas sofrem de reduo de massa ssea a

chamada Osteoporose. Tambm chamada de ladro silencioso, progride sem

sintomas ou dor at que uma fratura ocorra, geralmente no quadril, coluna ou

punho. A Osteoporose afeta mais da metade de todas as mulheres acima de 65

anos de idade. Uma em cada 5 pessoas com a doena do sexo masculino.

As causas da Osteoporose so desconhecidas, entretanto, quando alguns

fatores de risco esto presentes, a probabilidade de seu desenvolvimento est

aumentada.

A Osteoporose pode ser prevenida se a perda for detectada precocemente

se j estiver instalada ser prescrito uma dieta rica em clcio, um programa de

exerccios para suporte do seu peso e tratamento medicamentoso.

So varias especialidades que lidam com a Osteoporose: a Endocrinologia; a

Geriatria; a Reumatologia; a Ginecologia e a Ortopedia.


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Fatores de Riscos para Osteoporose_______________________________________________________________Mulherespr-menopausa: ooforectomia, amenorria, anorexia nervosa_______________________________________________________________ps-menopausa: associao com fatores de riscos tais como

raa caucasiana (nrdicos) e asitica,

hereditariedade, baixo peso e altura, dieta pobre emclcio, vida sedentria, hbito de fumar e alcoolismo

Tcnicas para Medida da Massa ssea

Implicaes clnicas e conduta nesses casos: Se uma ou maiscondies mencionadas acima estiver presente, ser observado umaumento relativo do BMD na projeo das vrtebras afetadas.Freqentemente apenas 2-3 das vrtebras esto afetadas; entretanto,h casos em que toda a coluna lombar apresenta BMD muito acima donormal, mesmo acima do esperado para um jovem normal. Uma vez quea DEXA no possui resoluo espacial suficiente para a interpretaodiagnstica dessas anormalidades, e.g. diagnstico diferencial entredegenerao vertebral e calcificao ligamentar, os resultados obtidosnesses pacientes devem ser interpretados com muita cautela. Vrtebrasafetadas no podem ser valorizadas. Normalmente, a massa ssea dasvrtebras no afetadas tem valor diagnstico/prognstico. Sugere-setambm que, a critrio mdico, a investigao seja complementada pelamorfometria vertebral (veja abaixo), para identificao defraturas/deformidades e/ou pela densiometria na projeo lateral (figura4.5). Entretanto, a densiometria do fmur proximal provavelmente, a

melhor medida alternativa para estudo do BMD no idoso, superior aoexame na projeo lateral: (i) no apresenta artefatos, (ii) seusresultados correlacionam-se com os da coluna lombar, (iii) umindicador bastante sensvel do risco de fratura do fmur proximal.

Densiometria ssea da coluna: projeo lateral

Com o objetivo de superar as limitaes de exame AP da colunalombar, foi desenvolvida a densiometria das vrtebras lombares em


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incidncia lateral. O objetivo era que esse tipo de exame permitisse amedida do BMD dos corpos vertebrais sem superposio dos elementosposteriores das vrtebras, permitindo anlise do corpo vertebral compredomnio do osso trabecular, sem contribuio considervel do ossocortical. Esta modalidade de densiometria seria particularmente

importante, em pacientes com doena degenerativa da coluna ecalcificao de partes moles. Nesse exame, o paciente colocado emdecbito lateral e, aps aquisio e processamento dos dados (de formasemelhante descrita para a incidncia AP), as reas de interesseanalisadas so os corpos vertebrais L2-L3 e/ou L3-L4. Em equipamentosde ltima gerao, graas ao desenvolvimento de um brao em C, oexame pode ser realizado com o paciente em decbito dorsal.

Estudos da estrutura da vrtebra indicam que o corpo vertebral,que constitudo por cerca de 80% de osso trabecular, representa cercade 50% da massa ssea vertebral, enquanto que os elementos

posteriores representam a outra metade.Uma vez que a massa de osso trabecular diminui rapidamente a

partir da menopausa e incio do processo osteoportico, pode-se admitirque (i) as mudanas do BMD vertebral associadas ao avanar da idade,seriam maiores no corpo vertebral (e portanto BMD da coluna emincidncia lateral) e, (ii) que a sensibilidade para o risco de fraturavertebral, poderia ser melhor diagnosticado no exame lateral da colunavertebral.

De fato, existe uma boa correlao entre o BMD lateral e o AP(r=~0.8) em pacientes jovens e no perodo imediatamente aps amenopausa. Em pacientes mais velhos e/ou com osteoporose, osresultados das duas projees diferem substancialmente. Hoje admite-se que o exame na projeo lateral tenha valor apenas em pacientescom mais de 70 anos de idade, que apresentam doena degenerativa dacoluna. Estes artefatos aumentam o BMD em uma frao significativa(20-30%) dos homens e mulheres mais velhas, fazendo com que oexame na projeo lateral seja usado principalmente nesta faixa etria.No obstante, um outro fator que prejudica a utilizao deste exame, abaixa preciso, particularmente nos pacientes mais velhos, assim comoo limite dos nmero de vrtebras que podem ser estudadas. Vrios

estudos mostraram que as costelas interferem com o BMD de L2. Emcerca de 50% dos casos existe uma somao bvia das costelas imagem de L2 (22) enquanto que em outros 30-40% dos pacientes ascostelas esto anteriores a L2 e ai interferem com o estabelecimento dalinha de base . Da mesma forma, existe muita interferncia da pelvesobre L4. Assim sendo, admite-se hoje que L3 a nica vrtebra quepode ser estudada de forma confivel pela projeo lateral. Mesmo


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assim, o erro de preciso para qualquer das duas vrtebras cerca de2% e, quando apenas L3 estudada, este erro aumenta para 3-4%.

Densiometria ssea do fmur proximal

A anlise do fmur proximal envolve a medio do BMD de trsregies: colo do fmur, trocnter maior e tringulo de Ward, regiolocalizada fora das linhas de fora locais. Os equipamentos maisrecentes permitem a medida da massa ssea de todo o fmur proximal(figura 4.6). A rea identificada como colo do fmur uma faixa de 1,5cm com menor densidade que atravessa o colo do fmur de formaperpendicular ao eixo neutro. O tringulo de Ward definido como umarea quadrada (1,5 x 1,5 cm), que apresenta a menor densidade daregio proximal do fmur, caracterizada por predomnio de ossotrabecular. O trocnter maior a rea ssea delimitada pela intercessodo retngulo que delimita o colo do fmur e seu eixo neutro.

Deve-se salientar que o software permite ao operador a livrecolocao do retngulo que corresponde ao colo do fmur, o quetambm influencia a delimitao do Trocnter maior. Entretanto, otringulo de Ward localizado automaticamente pelo software, emfuno de apresentar baixa densidade. O resultado disso que o BMDdo colo do fmur apresenta a melhor reprodutibilidade entre as 3regies, uma vez que a posio do retngulo que delimita o colo dofmur pode ser colocado sempre na mesma posio nos examessubsequentes. Por outro lado, a reprodutibilidade do BMD do tringulode Ward baixa, uma vez que sua localizao independe de marcadoresanatmicos. O software simplesmente localiza a rea de menor BMD daregio, a qual poder variar bastante de um exame para o outro,dependendo do intervalo de tempo observado. O papel da densidade doTrocnter maior na gnese das fraturas do fmur proximal ainda controverso.

Assim sendo, na maior parte dos estudos disponveis, a regiofemoral de maior importncia clnica o colo do fmur. Isso porque adensidade do colo do fmur correlaciona-se com as fraturas dessaregio e por sua maior reprodutibilidade.

O exame do fmur proximal deve conter quantidade suficiente de

tecido mole que permita o clculo adequado da linha de base. Assimsendo, fundamental que a aquisio da imagem se inicie 5 cm abaixoda pelve e inclua, pelo menos, 3 cm de tecido mole acima do Trocntermaior. Em pessoas magras, deve-se evitar a aquisio de imagens queincluam ar, freqentemente na face lateral da coxa. Este problema freqente e impossibilita a anlise dos resultados. Em alguns casoscolocam-se 1-2 sacos de arroz no cozido, cuja densidade prxima ado tecido mole, ao redor da coxa do paciente, na altura do Trocnter


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maior. Isso no resolve totalmente o problema mas o melhor que sepode fazer com equipamentos dessa gerao. Mais recentemente,equipamentos mais modernos, que funcionam com mltiplos detectoressubmilimtricos de estado slido, fornecem ao operador maior latitudena anlise das imagens, fazendo com que o ar e/ou outros artefatos

sejam identificados facilmente e excludos da anlise.

Entre os problemas mais freqentes que surgem na interpretaodo exame do fmur proximal a colocao do retngulo quecorresponde ao colo do fmur. A m localizao deste retnguloprejudicar a localizao anatmica das reas assim como, o clculo doBMD. Em alguns casos, a anatomia do fmur proximal do paciente (colodo fmur muito curto) ou a existncia de patologia articular que limite arotao da coxa do paciente, fazem com que no exista espaosuficiente para a colocao adequada do retngulo que corresponde aocolo do fmur. Nesses casos, pode-se estudar o fmur proximal contra-

lateral e tambm, basear a interpretao diagnstica no BMD da colunalombar.

Esqueleto total

A anlise do esqueleto envolve os princpios gerais descritos acimae fornece o BMD total do esqueleto e de nove regies anatmicasdiferentes. O programa identifica quatro regies anatmicas principais:crnio, membros superiores, membros inferiores e tronco; este aindasubdividido em trs regies: costelas, pelve e coluna vertebral; a colunapode ser dividida em torcica e lombar (figura 4.7). Alm do mais, estetipo de exame fornece o valor do pool de clcio do organismo.

Indicaes Formais para a Medida de Massa ssea

Mulheres com deficincia estrognica: Nessas mulheres, a medidada massa ssea pode ser utilizada para o diagnstico de baixos valoresde BMD e ajudar a deciso quanto a necessidade de teraputicasubstitutiva com estrgenos. A deficincia estrognica que se segue menopausa, oforectomia, ou amenorria prolongada por qualquer causa,est associada a diminuio da massa ssea. A perda de massa ssea,por sua vez, est associada a maior risco de fratura. A perda de massassea pode ser prevenida ou minimizada pela teraputica substitutiva

com estrgenos. As medidas de massa ssea so necessrias para severificar quais mulheres tm os menores valores de BMD e iro sebeneficiar ao mximo da teraputica com estrgenos.

Achados radiogrficos sugestivos de osteoporose: Em pacientescom deformidades e/ou fraturas vertebrais ou sinais radiogrficos deosteopenia, a medida da massa ssea deve ser empregada para o


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diagnstico de osteoporose vertebral no sentido de se decidir sobreaprofundamento da investigao diagnstica e/ou incio de teraputica.

Teraputica com corticides: Em pacientes recebendo teraputicaa longo prazo com corticides, a medida da massa ssea importante

no sentido de se diagnosticar osteopenia/osteoporose. A teraputicacom corticides necessria em uma srie de doenas, e.g. artritereumatide, hepatite crnica ativa, doenas inflamatrias crnicas easma. Este tipo de terapia apresenta vrios efeitos colaterais, incluindoperda rpida da massa ssea que pode levar a fraturas vertebrais e/ououtras fraturas. Entretanto, apenas alguns pacientes em teraputicacom corticides apresentam essa perda excessiva de massa ssea enem todos tm fraturas. Alm disso, o fato da teraputica comcorticides ser freqentemente, a longo prazo, ressalta a importncia daavaliao da massa ssea. Da mesma forma, ao contrrio daosteoporose involutiva ou associada a menopausa, estes pacientes

podem ser crianas, nas quais deve-se determinar possveis efeitos noganho de massa ssea e pico de massa ssea.

Hiperparatireoidismo primrio assintomtico: Em pacientes comhiperparatireoidismo primrio a densiometria ssea empregada nodiagnstico de baixa massa ssea no sentido de se identificar aquelespacientes com risco de doena esqueltica severa que seriam oscandidatos a interveno cirrgica. Isso se faz necessrio uma vez que aapresentao desses pacientes mudou em funo do desenvolvimentodos marcadores bioqumicos do turnover sseo que so solicitados derotina em muitos pases. Isso faz com que a muitos desses pacientes

sejam assintomticos. Uma vez que a osteopenia tambm igualmenteassintomtica, a medida da massa ssea se faz necessria paraidentificar aqueles pacientes que j apresentam diminuio significativada massa ssea e aumento do risco de fratura vertebral, femoral e dordio. Admite-se que um achado de diminuio significativa de massassea nesses pacientes, possa indicar a necessidade de cirurgia.

Outras indicaes potenciais: screening universal para profilaxiada osteoporose, uma vez que as tcnicas de medida da massa sseaatingem alguns dos critrios necessrios para este tipo de abordagem,e.g. a doena comum, testes de screening esto disponveis,

teraputica efetiva est disponvel para os pacientes apresentandoanormalidades, o tratamento reduz o risco de fratura; (ii) monitoraoda massa ssea para se verificar a eficcia teraputica; (iii) identificaode perdedoras rpidas de massa ssea para incio de teraputica maisagressiva.

Indicaes relativas: Alm das indicaes formais, admite-se oemprego da investigao da massa ssea, a critrio mdico, em


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pacientes que apresentam um ou mais fatores de risco para odesenvolvimento da osteoporose, indicados na tabela II.

Homenshipogonadismo e alcoolismo_______________________________________________________________Homens e Mulheresdoenas endcrinas: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo

hipercortisolismo,hiperprolactinemia

_______________________________________________________________uso de drogas: glicocorticides e metotrexate > 1 anohormnio tiroidiano > 5-10 anosanticonvulsivantes (fenobarbital) > 5 anos

_______________________________________________________________balano negativo de clcio: hipercalciria > 4 mg/kg/dia

clculo renaldoenas gastrointestinais: sndrome de m absoroe gastrectomia

_______________________________________________________________doenas reumticas: artrite reumatide, espondilite

anquilosante (> 5 anos)imobilizao prolongada: > 2 mesesinsuficincia renal crnicadoena pulmonar obstrutiva crnica


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Terapia de Reposio Hormonal

Seguindo sempre a orientao mdica, para mulheres aps amenopausa, tomar estrgenos e progesterona (ou somente estrgenospara mulheres sem o tero), pode:

parar rapidamente a perda de osso

aliviar alguns dos sintomas associados menopausa

beneficiar o corao por aumentar o "bom colesterol (HDL)" ediminuir o "mau colesterol (LDL)".

Admite-se que os estrgenos podem aumentar ligeiramente aprobabilidade do cancer de mama e tero. O paciente e seu mdicodeterminaro a melhor alternativa em cada caso.

AntiestrogniosAntiestrognios, ou moduladores de receptor de estrognio seletivos

(SERM), aceito como terapia alternativa por prevenir perda de massassea.Pesquisas em antiestrognios revelam que eles tm um efeito pequenoem osso comparado a estrognio ou bisfosfonatos. Turnover sseoelevado em mulheres ps-menopausa est reduzido atravs deantiestrognios na mesma proporo produzida por clcio e vitamina D,e aproximadamente metade da magnitude produzida pelosbisfosfonatos.

Antiestrognios produzem s manuteno de osso, ou um 1%aumento de BMD comparado a 5 a 10% do aumento de BMD axial combisfosfonatos ou estrognio, este aumento pequeno foi relacionado adiminuio da taxa de fratura vertebral muito prxima a outrosantireabsortivos.

improvvel que tamoxifeno, o antiestrognio mais comum, sejausado para preveno de fraturas, por causa de custo alto e efeitoscolaterais, inclusive excitao endometrial e trombo-embolismo.Raloxifeno que tem efeitos em osso semelhante ao tamoxifeno, umaalternativa.

Tratamento No-HormonalOs tratamentos no hormonais para a osteoporose so

relativamente novos. Incluem drogas como calcitonina, que atualmente


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est disponvel como spray nasal, e os bisfosfonatos tais comoedidronato e alendronato. Esses remdios so empregados para tratar aosteoporose e tm sido associadas a uma para da perda de massassea, podendo algumas vezes at aumentar a densidade ssea.

Marcadores Bioqumicos

As clulas envolvidas no processo de remodelao sseaproduzem e/ou levam formao de diferentes substncias que podemser utilizadas como indicadores da formao e reabsoro ssea. Deuma forma geral, essas substncias possuem atividade enzimtica, e.g.fosfatase alcalina plasmtica; ou representam produtos da degradaoda matriz ssea, e.g. piridinolina urinria. Recentemente, com oreconhecimento da importncia clnica da osteoporose, tem-sedesenvolvido e aperfeioado os ensaios bioqumicos envolvidos nadeterminao da quantidade e/ou atividade dessas diferentessubstncias. O objetivo desenvolver formas confiveis que apresentemalta preciso, sensibilidade e especificidade de se avaliar, rapidamente,a taxa de remodelao ssea de pacientes com osteoporose ou com altorisco para desenvolver essa doena, assim como a resposta teraputicadesses pacientes. Admite-se que, juntamente com a medida da massassea atravs da densiometria duo-energtica, o estudo dos marcadoresbioqumicos do metabolismo sseo permita a identificao de mulheresperdedoras de massa ssea com maior velocidade que outras,possibilitando ao mdico um acompanhamento mais adequado dessaspacientes, com vistas a uma interveno teraputica precoce. A tabela5.1 mostra os principais marcadores da formao e reabsoro ssea.

A taxa de reabsoro ssea pode ser estimada indiretamente pelamedida da excreo urinria de clcio e hidroxiprolina, amboscomponentes importantes da matriz mineral (hidroxiapatita) e proteica(colgeno) do osso, respectivamente. O clcio-U uma medida barata etil para se detectar aumentos pronunciados da reabsoro, sendopouco sensvel pequenas variaes do turnover sseo. Ahidroxiprolina, por sua vez, um dos principais aminocidos quecompem o colgeno. Entretanto, a maior parte desse aminocidopresente nos fludos biolgicos derivada da degradao de vriasformas de colgeno, e no s do tecido sseo. Assim sendo, a sua

excreo total representa apenas uma pequena frao do catabolismodo colgeno catalisada pelos osteoclastos, sendo, portanto, poucoespecfica quanto ao metabolismo sseo e pouco sensvel, j que sofremetabolizao no fgado (5). Tanto a hidroxiprolina quanto o clcio somedidos a partir de amostras de urina coletadas em estado ps-absortivo (jejum noturno), o que diminui o efeito das fontes dietticas, eso expressos em funo da creatinina urinaria.


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Marcadores Bioqumicos da Formao e Reabsoro ssea

Marcadores da Formao sseaMarcadores da Reabssoro

sseaFosfatase alcalina total Hidroxiprolina dialisvel e total

Fosfatase alcalina osteoblstica Piridinolina e d-piridinolina

Osteocalcina (Bone Gla-protein) Hidroxilisina e os seus glicosdeos

Extenses peptdicas do pr-colgenotipo I

Fosfatase cida tartrato-resistente

Recentemente, tem-se reconhecido que os marcadores urinrios da

reabsoro ssea so melhores indicadores do estado do esqueleto que os

marcadores sricos da formao ssea. Entretanto, sabe-se que o tecido sseo

caracteriza-se por apresentar um alto grau de acoplamento entre formao e

reabsoro ssea.

Em concluso, admite-se que os marcadores bioqumicos podemser empregados juntamente com a densiometria ssea na avaliao doestado do esqueleto e a resposta terapia na ps-menopausa.Entretanto, a baixa especificidade individual desses marcadores, mesmoquando empregados em conjunto, faz com que a sua utilizao e a

interpretao de seus resultados devam ser ponderadasapropriadamente.

FluoretoO uso de sais de fluoreto como um tratamento de osteoporose

continua controverso. Est claro que fluoreto tem um efeitoestimulatrio direto no osteoblasto, e produz um aumento grande econtnuo em densidade de osso trabecular. Vrios estudos mostraramque a dosagem apropriada de fluoreto de sdio, ou uso de dose maisbaixa ou terapia de fluoreto intermitente, diminuram as taxas de fraturaem homens e mulheres. Est evidente que fluoreto pode ser

combinado com outras terapias (bisfosfanatos, estrognio) acelerar oaumento de BMD na coluna.

Certamente o uso de estrognio com fluoreto evita perda de ossonas reas (fmur, antebrao) no influenciadas pelo fluoreto.

CalcitoninaDoses dirias de 50 200 IU parece diminuir o turnover sseo de

mulheres psmenopausadas para o nvel superior de normal, e produzir


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um aumento moderado de BMD. Um recente estudo atravs deCepollaro et al tambm mostrou que o stiffness do os clcis dos foiaumentado por tratamento de calcitonina na atrifia de Sudeck do p.

Bisfosfonatos

Bisfosfonatos superaram estrognio como o tratamento primriopara ospeoporose. Bisfosfonatos parecem aumentar BMD do esqueletoaxial, mas no do esqueleto perifrico, e reduzir a taxa de fraturasfosteoporticas. Recentemente um estudo mostrou que poderiam serdados alendronate junto com PTH humano para estimular melhor aformao de ossos. Foi administrado via oral (em cpsulas gelatinosasentricas) junto com clcio e vitamina D para tratar osteoporose. Estaformulao aumentou BMD axial e diminuiu taxa de fratura.

IPRIFLAVONAFoi estudado amplamente em humanos e foi efetivo em inibir

reabsoro ssea e aumentar formao de osso; o resultado lquido que um aumento em densidade de osso e uma diminuio nas taxas defratura, apresenta como promessa para o tratamento de outras doenasmetablicas que afetam os ossos, inclusive a doena de Paget,hiperparatireoidismo, e sintomas causados por otosclerose.

Aparentemente a inibio IP relacionada de reabsoro sseapoderia ser mediada por um efeito indireto nos osteoclastos e poderiaser relacionada a uma inibio de diferenciao de recrutamento de pr-osteoclastos.

A osteoporose nos desafia a aprender mais sobre a doena com oobjetivo de nos proteger e tambm queles sob os nossos cuidados. Aosteoporose uma doena que requer uma adaptao a um novo estilode vida. Mudanas estaro presentes na nossa atividade diria, na nossaalimentao e tambm no relacionamento familiar. Para facilitar estaadaptao, o seu mdico poder encaminh-lo paraorientaes/cuidados complementares por outros profissionais:

um nutricionista para ajud-lo a aprender como escolher alimentos ricos emclcio

um fisioterapeuta para determinar seu nvel de mobilidade e planejar umprograma de exerccios adequado para o paciente.

Prevenindo QuedasA maioria das fraturas de quadril e de punho so causadas por

quedas, que podem ser prevenidas:

prendendo tapetes soltos e fios eltricos.

instalando corrimes nas escadas


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instalando corrimes de segurana nos banheiros

assegurando boa iluminao e a presena de luzes de emergncia

usando sapatos com saltos baixos e solas de borracha

evitando pisos escorregadios

utilizando uma bengala ou andador se necessrio/recomendado

evitando objetos soltos no meio da sala e nas passagens.


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Pequeno Dicionrio:

Clcio: Um mineral necessrio para fortalecer os ossos

Densiometria ssea: um teste para medir a densidade ssea emreas crticas de fratura, tais como a coluna, o fmur e o punho. Aradiao muito baixa, 40 vezes menor que uma radiografia normal.

Estrgenos: um hormnio sexual feminino produzido pelos ovrios. Afalta de estrgenos aps a menopausa acelera a diminuio dadensidade ssea.

Limiar de fratura: um valor de densidade ssea abaixo do qual osossos tornam-se mais susceptveis a fratura.

Osso Cortical: A camada mais externa, compacta e dura dos ossos

Osso Trabecular: A camada mais interna, porosa, esponjosa do osso.Pode ser afetado pela osteoporose antes do osso cortical.

Osteoblasto: Uma clula que fabrica osso.

Osteoclasto: Uma clula que destri osso.

Osteoporose: Uma doena que causa o enfraqecimento dos ossoscomo resultado de uma diminuio da densidade ssea.

Pico de massa ssea: Um valor mximo de densidade ssea, o qual usualmente atingido ao redor dos 30 anos de idade. As mulheresnormalmente comeam a diminuir a densidade ssea gradualmente aoredor dos 40 anos de idade. Os homens numa idade mais avanada.

Progesterona: Um hormnio sexual feminino produzido pelos ovrios.Usualmente prescrito juntamente com os estrgenos, pode ter um efeitonos ossos.

Terapia Hormonal Substitutiva: Um tratamento desenvolvido parasubstituir os hormnios naturais que diminuem aps a menopausa. Aadio de progesterona aos estrgenos diminui o risco de cnceruterino.


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Vrtebra: Um dos 33 ossos que formam a coluna vertebral.

Bibliografia

Internet www.uddo.com.br
http://www.vestibular1.com.br/http://www.uddo.com.br/http://www.uddo.com.br/http://www.vestibular1.com.br/


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Fares, Clinica Exames Comprobatrios

Zona Norte, Clinica de Fraturas Tratamentos

Documents

Densiometria óssea