Dip

MOMADE BAY USTÁMOMADE BAY USTÁ 11

DOENÇA DOENÇA INFLAMATÓRIA INFLAMATÓRIA

PÉLVICA (DIP) PÉLVICA (DIP)


11 . .IntroduçãoIntroduçãoO que é DoenO que é Doençça Inflamatória Pélvicaa Inflamatória Pélvica??

- - DoenDoenççaa Inflamatória Pélvica, ou DIP, é uma Inflamatória Pélvica, ou DIP, é uma

infeccão séria do sistema reprodutivo da infeccão séria do sistema reprodutivo da mulhermulher

- - A doenA doençça provavelmente afecta mais as a provavelmente afecta mais as trompas, otrompas, o

que se pode traduzir numaque se pode traduzir numa:: 11 - -Gravidez extra-uterinaGravidez extra-uterina

22 - -Infertilidade ouInfertilidade ou 33 - -Mesmo morteMesmo morte . .


11 . .IntroduçãoIntrodução

A doença Inflamatória A doença Inflamatória Pélvica (DIP)Pélvica (DIP)

É a causa mais comum de É a causa mais comum de morbilidade em mulheres morbilidade em mulheres abaixo dos 45 anos de idade abaixo dos 45 anos de idade - - 1 em 60 consultas1 em 60 consultas do do clínico geral clínico geral


1. Introdução1. Introdução

DIP pode causar danos DIP pode causar danos permanentes sem contudo permanentes sem contudo produzir qualquer sintoma.produzir qualquer sintoma.

Por isso é importante, na Por isso é importante, na consulta, testar a mulher consulta, testar a mulher sexualmente activa, para sexualmente activa, para chlamídia e para gonorreia pelo chlamídia e para gonorreia pelo menos uma vez ao ano. menos uma vez ao ano.


11 . .IntroduçãoIntroduçãoDIP surge geralmente como DIP surge geralmente como

resultado de uma infecção resultado de uma infecção ascendente a partir do ascendente a partir do endocervix, endocervix, podendo causar: podendo causar:

1.1.Endometrites, Endometrites, 2.2.Salpingites, Salpingites, 3.3.Parametrites, Parametrites, 4.4.Oophorites, Oophorites, 5.5.Abcesso Tubo-ovárico e/ou Abcesso Tubo-ovárico e/ou 6.6.Pelviperitonites.Pelviperitonites.


11 . .IntroduçãoIntroduçãoAs infecções de transmissão As infecções de transmissão

sexual tais como:sexual tais como:

1.1.Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis ee

2.2.Neisseria gonorrhoaeNeisseria gonorrhoae tem sido tem sido identificadas como agentes identificadas como agentes causadorescausadores, ,

3.3.Mycoplasma genitaliumMycoplasma genitalium,,

4.4.AnaeróbiosAnaeróbios e outros organismos e outros organismos podem também estar implicados.podem também estar implicados.


A demora A demora de alguns dias no de alguns dias no início de um tratamento início de um tratamento adequado adequado aumenta aumenta marcadamente o risco marcadamente o risco de de sequelas, que incluem: sequelas, que incluem:

1.1. Infertilidade, Infertilidade,

2.2. Gravidez Ectópica e Gravidez Ectópica e

3.3. Dor pélvica crónica.Dor pélvica crónica.



Esta aula destina-se a dar Esta aula destina-se a dar noções de como tratar, nas noções de como tratar, nas unidades de cuidados de unidades de cuidados de saúde primários e saúde primários e secundários, mulheres secundários, mulheres com com suspeita ou confirmação de suspeita ou confirmação de DIP agudaDIP aguda..



Devido a falta de um critério Devido a falta de um critério diagnóstico clínico definitivodiagnóstico clínico definitivo, o , o tratamento empírico para a DIP tratamento empírico para a DIP pode ser recomendado. pode ser recomendado.

Quando existe dúvida no Quando existe dúvida no diagnóstico ou nos casos graves, diagnóstico ou nos casos graves, o internamento para tratamento o internamento para tratamento e estudo deve ser recomendado.e estudo deve ser recomendado.

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico


O seguinte quadro clínico é sugestivo de DIP:O seguinte quadro clínico é sugestivo de DIP:

1.1. Dor supra púbica (baixo ventre) Dor supra púbica (baixo ventre)

2.2. Dispareunia profundaDispareunia profunda

3.3. Secreção vaginal ou cervical anormalSecreção vaginal ou cervical anormal

4.4. Dor a mobilização cervical ou a palpação Dor a mobilização cervical ou a palpação dos anexosdos anexos

5.5. Febre (> 38°C).Febre (> 38°C).

6.6. Sangramento intermenstrualSangramento intermenstrual

7.7. Sangramento profuso durante os períodosSangramento profuso durante os períodos



Contudo os sintomas e sinais Contudo os sintomas e sinais clínicos têm pouca sensibilidade e clínicos têm pouca sensibilidade e especificidade. especificidade.

(o valor predictivo do diagnóstico (o valor predictivo do diagnóstico clínico é de clínico é de 65–90%65–90% comparado comparado com o diagnóstico laparoscópico).com o diagnóstico laparoscópico).



A presença A presença excessiva de excessiva de leucócitos num esfregaço leucócitos num esfregaço vaginal está associada à vaginal está associada à DIP,DIP, embora também possa embora também possa ser encontrada em ser encontrada em mulheres com infecções mulheres com infecções isoladas do tracto genital isoladas do tracto genital inferior.inferior.



LaparoscopiaLaparoscopia : :

1.1. Colheita de material das trompas e Colheita de material das trompas e fundo de saco; fundo de saco;

2.2. Dar informação sobre a severidade Dar informação sobre a severidade do caso;do caso;

3.3. 15–30%15–30% dos casos com suspeita dos casos com suspeita podem não revelar evidências de podem não revelar evidências de infecção aguda;infecção aguda;

4.4. Exclusão de outras patologias.Exclusão de outras patologias.



Diagnóstico Diagnóstico MicrobiológicoMicrobiológico

Em mulheres com suspeita Em mulheres com suspeita de DIP deve-se sempre de DIP deve-se sempre descartar infecção por descartar infecção por gonorrhoeae e chlamydia.gonorrhoeae e chlamydia.


O teste para O teste para gonorrhoeae e gonorrhoeae e chlamydiachlamydia no tracto genital inferior no tracto genital inferior é recomendado, é recomendado,

Um Um resultado positivo resultado positivo é fortemente é fortemente sugestivo de diagnóstico de DIP, sugestivo de diagnóstico de DIP, mas a ausência de infecção neste mas a ausência de infecção neste local não exclui a doenlocal não exclui a doençça.a.



O teste para gonorrhoeae deve O teste para gonorrhoeae deve ser feito com:ser feito com:

1.1. Esfregaço endocervical com Esfregaço endocervical com culturacultura -inoculação directa no -inoculação directa no meio de cultura (ou dentro de 24 meio de cultura (ou dentro de 24 horas após a colheita) ou usando horas após a colheita) ou usando

2.2. Teste de amplificação do ácido Teste de amplificação do ácido nucleico (NAAT).nucleico (NAAT).



O O despiste para despiste para chlamydia chlamydia deve deve ser feito também a partir do ser feito também a partir do esfregaço do esfregaço do endocervixendocervix, de , de preferência usando o NAAT preferência usando o NAAT (e.g. (e.g. polymerase chain reaction - PCR). polymerase chain reaction - PCR).

Uma amostra da uretra aumenta Uma amostra da uretra aumenta a possibilidade de diagnóstico a possibilidade de diagnóstico para gonorrhoea e chlamydia. para gonorrhoea e chlamydia.



Tratamento para DIP Tratamento para DIP AgudaAguda


O tratamento O tratamento antibioterápico em antibioterápico em

ambulatório deve ser ambulatório deve ser iniciado logo que haja iniciado logo que haja suspeita diagnóstica.suspeita diagnóstica.

Tratamento Tratamento AmbulatórioAmbulatório



O tratamento antibioterápico em O tratamento antibioterápico em ambulatório deve ser baseado nos ambulatório deve ser baseado nos

seguintes regimes:seguintes regimes:1. Doxiciclina 1. Doxiciclina oral 100 mg duas vezes oral 100 mg duas vezes

ao dia mais ao dia mais metronidazolmetronidazol oral 400 mg oral 400 mg duas vezes ao dia durante 14 diasduas vezes ao dia durante 14 dias


OU :OU :2. Ceftriaxona2. Ceftriaxona IntramuscularIntramuscular 250 mg a entrada ou 250 mg a entrada ou

cefoxitinacefoxitina intramuscularintramuscular 2 g a entrada com 2 g a entrada com probenecida oral 1 g, ou Ampicilina 1 g EV + probenecida oral 1 g, ou Ampicilina 1 g EV + Metronidazol 500mg EV Metronidazol 500mg EV

seguido porseguido por : : doxyciclinadoxyciclina oral100 mg duas vezes ao dia mais oral100 mg duas vezes ao dia mais metronidazol oral metronidazol oral 400 mg duas vezes ao dia 400 mg duas vezes ao dia durante 14 dias.durante 14 dias.

Tratamento AmbulatórioTratamento Ambulatório


Tratamento AmbulatórioTratamento Ambulatório

Tratamento com antibióticos de Tratamento com antibióticos de largo espectro é necessário para largo espectro é necessário para cobrir infecções por cobrir infecções por N. N. gonorrhoeaegonorrhoeae, ,

C. trachomatisC. trachomatis e e anaeróbios.anaeróbios.Embora a combinação da Embora a combinação da

doxyciclina oral e do metronidazol doxyciclina oral e do metronidazol sejam de uso comum, não existem sejam de uso comum, não existem evidências clínicas da sua eficácia.evidências clínicas da sua eficácia.


Deve-se dar a todas as doentes Deve-se dar a todas as doentes uma uma explicação detalhada explicação detalhada da da sua condição, com particular sua condição, com particular ênfase para as ênfase para as implicações a implicações a longo termolongo termo para para elas próprias elas próprias e para o(s) seu(s) e para o(s) seu(s) parceiro(s),parceiro(s), reforçada por uma informação reforçada por uma informação escrita, escrita, clara e completaclara e completa..



Tratamento Intra-Tratamento Intra-HospitalarHospitalar

Internamento no hospital nas seguintes Internamento no hospital nas seguintes circunstâncias:circunstâncias:

1.1. NNecessidade de uma intervenção ecessidade de uma intervenção cirurgica de emergência;cirurgica de emergência;

2.2. DDoença clinicamente graveoença clinicamente grave

3.3. AAbcesso tuboováricobcesso tuboovárico

4.4. DDIP e gravidezIP e gravidez

5.5. NNão resposta ao tratamento oralão resposta ao tratamento oral

6.6. IIntolerância ao tratamento oral.ntolerância ao tratamento oral.


Na maioria dos casos graves Na maioria dos casos graves o tratamento com antibióticos o tratamento com antibióticos deve ser por via deve ser por via endovenosaendovenosa, , que deve ser continuado até que deve ser continuado até 24 horas depois de melhoria 24 horas depois de melhoria clínica e depois continuado clínica e depois continuado por via oral. por via oral.

Tratamento Intra-Tratamento Intra-HospitalarHospitalar


Ampiclina 1 grama EV de 6/6 horasAmpiclina 1 grama EV de 6/6 horas associada ao Metronidazol 500mg de associada ao Metronidazol 500mg de 8/8 horas 8/8 horas (doxycyclina oral pode ser usada se a (doxycyclina oral pode ser usada se a doente tolerar),doente tolerar),

seguido por:seguido por: doxyciclina oral doxyciclina oral 100 mg 100 mg duas vezes ao dia maisduas vezes ao dia mais metronidazol metronidazol oraloral 400 mg duas vezes ao dia por um 400 mg duas vezes ao dia por um total de 14 diastotal de 14 dias

Regimes Recomendados para o Regimes Recomendados para o Tratamento Intra-Hospitalar (1)Tratamento Intra-Hospitalar (1)


Clindamycina E.V. 900 mgClindamycina E.V. 900 mg três vezes ao dias três vezes ao dias mais mais gentamicinagentamicina E.V. 2 mg/kg dose inicial E.V. 2 mg/kg dose inicial seguida por 1.5 mg/kg três vezes ao dia seguida por 1.5 mg/kg três vezes ao dia (fun(função renal)ção renal)

seguida por:seguida por:

1.1. ClindamycinaClindamycina oraloral 450 mg quatro vezes ao dia 450 mg quatro vezes ao dia por 14 dias por 14 dias OUOU

2.2. DoxyciclinaDoxyciclina oraloral 100 mg duas vezes ao dia 100 mg duas vezes ao dia mais mais metronidazol metronidazol oraloral 400 mg 400 mg duas vezes ao dia por 14 dias duas vezes ao dia por 14 dias OUOU

3. Ofloxacina E.V. 3. Ofloxacina E.V. 400 mg duas vezes/ dia mais 400 mg duas vezes/ dia mais metronidazolmetronidazol E.V.E.V. 500 mg três vezes/dia por 500 mg três vezes/dia por 14 dias14 dias..

Regimes Recomendados para o Regimes Recomendados para o Tratamento Intra-Hospitalar (2)Tratamento Intra-Hospitalar (2)


A escolha de um regime de tratamento A escolha de um regime de tratamento apropriado é influenciada por :apropriado é influenciada por :

1.1. EEvidência robusta da sensibilidade vidência robusta da sensibilidade antimicrobiana, antimicrobiana,

2.2. EEvidência robusta dos dados epidemiológicos vidência robusta dos dados epidemiológicos para infecções específicas em detreminado para infecções específicas em detreminado lugar, lugar,

3.3. CCusto, usto, 4.4. PPreferência e aceitabilidade da doente, ereferência e aceitabilidade da doente, e5.5. GGravidade da doença.ravidade da doença.

Tratamento Intra-HospitalarTratamento Intra-Hospitalar


Tratamento na Tratamento na GravidezGravidez

Deve-ser fazer sempre Deve-ser fazer sempre um teste de gravidez em um teste de gravidez em todas as mulheres com todas as mulheres com

suspeita de DIP para suspeita de DIP para excluir uma excluir uma gravidezgravidez

ectópicaectópica. .


Numa gravidez Numa gravidez intrauterina, intrauterina, DIP é extremamente rara,DIP é extremamente rara, excepto nos casos de excepto nos casos de abortoaborto sépticoséptico. .

Pode existir uma Pode existir uma Cervicite, Cervicite, que é muito associada a que é muito associada a um aumento de um aumento de morbilidade materna e fetalmorbilidade materna e fetal

Tratamento na Tratamento na GravidezGravidez


OfloxacinaOfloxacina deve ser evitada deve ser evitada em mulheres jovens – em mulheres jovens – desenvolvimento ósseo. desenvolvimento ósseo.

Doxyciclina Doxyciclina pode ser usada pode ser usada sem riscos em criansem riscos em criançças com as com mais de 12 anos de idade.mais de 12 anos de idade.

Tratamento em Mulheres Tratamento em Mulheres JovensJovens


Tratamento na Mulher com Tratamento na Mulher com Dispositivo Intra-uterinoDispositivo Intra-uterino

O dispositivo intra-uterino (DIU) pode O dispositivo intra-uterino (DIU) pode nnão ser removidoão ser removido em mulheres com em mulheres com DIP clinicamente moderada mas, deve DIP clinicamente moderada mas, deve ser ser removido removido nos casos de doennos casos de doença ça gravegrave..

O DIU O DIU aumenta o risco aumenta o risco de DIP nas de DIP nas primeiras semanas pós inserprimeiras semanas pós inserção.ção.

Um estudo feito sugere que a Um estudo feito sugere que a remoremoção do DIU ção do DIU nnãão afecta a resposta o afecta a resposta ao tratamentoao tratamento


Conduta em relaConduta em relação aos Parceiros da ção aos Parceiros da Mulher com DIPMulher com DIP

Os parceiros actuais da mulher com Os parceiros actuais da mulher com DIP devemDIP devem::

1.1. Ser contactados e ser-lhes oferecido Ser contactados e ser-lhes oferecido aconselhamentoaconselhamento 2.2. Fazer o despiste para Fazer o despiste para gonorrhoea e gonorrhoea e chlamydia.chlamydia.

Devem evitar o contacto sexual até Devem evitar o contacto sexual até que elas e seus parceiros tenham que elas e seus parceiros tenham completado o completado o tratamentotratamento. .


Seguimento de Doentes com Seguimento de Doentes com DIPDIP

No ambulatório - No ambulatório - 72 horas72 horas depois, especialmente naquelas depois, especialmente naquelas com doença moderada a severa.com doença moderada a severa.

A falha na melhoria A falha na melhoria sugeresugere necessidade de necessidade de mais mais investigação, terapeutica investigação, terapeutica endovenosa e/ou tratamento endovenosa e/ou tratamento cirúrgicocirúrgico..


Quatro semanas depois pode ser Quatro semanas depois pode ser útil para assegurar:útil para assegurar:

1.1. BBoa resposta clínica ao oa resposta clínica ao tratamentotratamento

2.2. AAceitabilidade ao tratamento oralceitabilidade ao tratamento oral

3.3. DDespiste e tratamento dos espiste e tratamento dos contactos sexuaiscontactos sexuais

4.4. CConsciencializaonsciencialização do significado ção do significado do DIP e de suas sequelasdo DIP e de suas sequelas..

Seguimento de Doentes com Seguimento de Doentes com DIPDIP


Mulhers Infectadas pelo Mulhers Infectadas pelo HIVHIV

As mulheres com As mulheres com DIPDIP que que estejam também estejam também infectadas pelo infectadas pelo HIVHIV devem ser tratadas com o devem ser tratadas com o mesmo regime de antibióticosmesmo regime de antibióticos que as mulheres que sejam HIV que as mulheres que sejam HIV negativasnegativas..

Elas respondem ao tratamento Elas respondem ao tratamento ttão ão bem como as HIV negativas. bem como as HIV negativas.

O O internamento sóinternamento só é indicado nos é indicado nos casos de doencasos de doença grave.ça grave.


Contraceptivos Orais e DIPContraceptivos Orais e DIP

Mulheres que estejam a tomar pílula e Mulheres que estejam a tomar pílula e que apresentem que apresentem sangramento sangramento irregular irregular devem ser submetidas ao devem ser submetidas ao despiste de infecdespiste de infecção do tracto genital ção do tracto genital –– C. trachomatisC. trachomatis..

Pensa-se que o uso Pensa-se que o uso da pílula possa ser da pílula possa ser protector nos casos de DIP protector nos casos de DIP sintomática. sintomática.


FuturoFuturo

Sabe-se pouco Sabe-se pouco a respeito a respeito do futuro, a longo prazo, do futuro, a longo prazo, das mulheres com DIP, no das mulheres com DIP, no que diz respeito a que diz respeito a fertilidade, gravidez fertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica ectópica e dor pélvica crónica, depois do crónica, depois do tratamento por DIP. tratamento por DIP.


PerguntasPerguntas

DúvidasDúvidas

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