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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
AVM – FACULDADE INTEGRADA
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
A ANÁLISE DA CAUSA RAIZ APLICADA NA REDUÇÃO DO CUSTO DA QUALIDADE
Fábio Henrique Campos Silva
ORIENTADOR: Prof. Nelsom Magalhães
Rio de Janeiro 2016
DOCUMENTO P
ROTEGID
O PELA
LEID
E DIR
EITO A
UTORAL
2
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
AVM – FACULDADE INTEGRADA
PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU
Apresentação de monografia à AVM Faculdade Integrada como requisito parcial para obtenção do grau de especialista em Administração da Qualidade. Por: Fábio Henrique Campos Silva
A ANÁLISE DA CAUSA RAIZ APLICADA NA REDUÇÃO DO CUSTO DA QUALIDADE
Rio de Janeiro 2016
3
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus por ter me dado saúde e força para
superar as dificuldades.
Aos meus pais e avós pela educação recebida. Obrigado por me
colocarem no caminho do bem, da retidão, da integridade, da lealdade e da gratidão.
À minha esposa Giselle, minha irmã Fabiana, meu cunhado Alexandre,
primos e tios, além de meus pais e avós. A toda minha família. Obrigado a todos
vocês por todo o carinho, incentivo e força que me transmitiram e por acreditarem
em mim. Obrigado por compreenderem as minhas ausências e por existirem.
E também a todos qυе direta оυ indiretamente fizeram ou que fazem parte
de minha formação, о mеυ muito obrigado.
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DEDICATÓRIA
Dedico esta obra a um grande homem, com quem
tenho muito orgulho de ter convivido: meu avô
Sebastião Maciel Campos.
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RESUMO
O objetivo deste trabalho é estender a compreensão das variáveis que
impactam na qualidade e no custo de qualidade. A Análise da Causa-Raiz (Root-
Cause Analysis (RCA)) é empregada para avaliar e reduzir o custo da qualidade
(CoQ). A RCA é desenvolvida no âmbito de três grandes inputs operacionais:
Material, Equipamento e Processo e envolve a participação da empresa como um
todo. Ela fornece uma visão conceitual do custo da qualidade e de perspectivas para
qualidade para pesquisadores e gestores industriais.
O resultado confirma que a qualidade aumenta com a diminuição de
custos de falha, como resultado de reduções no custo de avaliação mais o custo da
prevenção. Finalmente, a análise de causa raiz fornece sugestões críticas para
investimentos em atividades de avaliação e prevenção de defeitos utilizando
recursos de material, máquina e mão de obra para minimizar o custo total de
qualidade e melhorar o nível de satisfação do cliente.
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METODOLOGIA
Neste trabalho foi desenvolvida uma pesquisa bibliográfica explicativa,
tendo em vista que tem por objetivo de explanar sobre a análise da causa raiz e
suas aplicações.
Por outro lado, e pesquisa também é aplicada, pois tem a finalidade de
ajudar a resolver problemas de custo da qualidade.
Como materiais de pesquisa, foram utilizados variados artigos científicos
na área de estudo do trabalho de diversos autores ao redor do mundo,
cuidadosamente relacionados nas referências bibliográficas.
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INTRODUÇÃO
Atualmente os mercados estão cada vez mais competitivos. Neste
cenário, a qualidade de bens e serviços, é uma questão fundamental. O custo da
qualidade é uma das fontes de gastos implícitas mais significativas no processo de
produção. A Sociedade Americana de Controle de Qualidade define a qualidade
como um atributo importante de produtos e serviços realizados de acordo com a
necessidade do cliente no momento da compra e posteriormente, durante o tempo
de uso. (BOTTORFF, 1997)
Neste cenário competitivo em que as empresas hoje se inserem, a busca
pela qualidade é o caminho estratégico para a sua sobrevivência e manutenção no
mercado em longo prazo. Os custos da qualidade oferecem suporte ao
gerenciamento de custos em conjunto com programas de qualidade ou de melhoria
contínua, através de informações que possibilitam gerenciar e priorizar a
implementação de programas nas áreas mais críticas em função dos custos.
(WERNKE e BORNIA, 2000)
A Qualidade tornou-se uma das mais importantes ferramentas
estratégicas, e muitas organizações já perceberam isso como chave para o
desenvolvimento de produtos e serviços em busca do sucesso empresarial. Um
sistema de qualidade é projetado para definir uma visão clara a ser seguida pela
organização, permitindo a compreensão e envolvimento dos colaboradores na
direção de um objetivo comum. Num ciclo de aperfeiçoamento contínuo, a medição
da qualidade desempenha um papel importante. A medição é considerada como um
gatilho para a melhoria. Nenhum aperfeiçoamento pode ser alcançado, se nenhuma
medida for levantada e analisada, a fim de auxiliar na identificação de oportunidades
de melhoria. (WAJE e PATIL, 2012)
De acordo com Ali, Zin, Hamid, e Ayub (2010), uma das áreas-chave do
Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ), é responsável pelos indicadores de
desempenho utilizados no processo de melhoria contínua. Atualmente, a maioria dos
indicadores de desempenho de qualidade elaborados pelas indústrias com SGQs
certificados são de parâmetros físicos, tais como lista de defeitos, número e
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categoria de não conformidades (NC), número e tipos de reclamações de clientes e
de pontuação a partir do feedback do cliente recebido através de diversos canais.
No entanto, somente estes parâmetros não são suficientes para o acompanhamento
dos custos industriais.
O crescimento do interesse pela qualidade de produtos e serviços como
um fator-chave para a competitividade e comercialização estimulou a preocupação
organizacional para os efeitos econômicos dos custos da qualidade. As empresas
estão agora começando a acumular e utilizar dados de custo de qualidade,
principalmente sucata, retrabalhos e garantia. O custo da qualidade (Cost of Quality
– CoQ) fornece um meio para medir o retorno sobre a qualidade, reduzindo os
custos do negócio. (ALI, ZIN, et al., 2010)
A maioria das empresas não dispõe de um conhecimento preciso das
principais causas de rejeição porque não conseguem manter um sistema de controle
da qualidade satisfatório. Há uma necessidade de um sistema organizado de coleta
de informações sobre os parâmetros de processo relacionados com os potenciais
defeitos de fabricação.
O custo da qualidade já é tema conhecido a cerca de cinco décadas, e
naquela época, para a maioria das empresas estes custos se situavam na faixa de
10 a 20% do faturamento ou de 25 a 40% dos custos de operações (GRYNA, 1999).
O ambiente de negócios altamente competitivo e globalizado dos dias de hoje, faz
do CoQ uma ferramenta útil no monitoramento e alcance de redução de custos, a fim
de se manter a competitividade do negócio. A importância da utilização de reportes
sobre o CoQ para identificar áreas potenciais para a melhoria de processos tem sido
reconhecida pelos pesquisadores (SETIJONO e DAHLGAARD, 2008). É também
considerado como um indicador de desempenho para as iniciativas de redução de
custos (ARVAIOVA, ASPINWALL e WALKER, 2009).
No entanto, estudos anteriores mostraram que as informações sobre CoQ
não vêm sendo utilizadas amplamente ao redor do mundo. [ (YANG, 2008),
(RAPLEY, PRICKETT e ELLIOTT, 1999), (OLIVER e QU, 1999) e (ARVAIOVA,
ASPINWALL e WALKER, 2009)]. Várias razões foram apontadas para a não adoção
de informações sobre o CoQ e a razão mais comum é a falta de consciência e
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compreensão dos princípios CoQ [ (ARVAIOVA, ASPINWALL e WALKER, 2009),
(SOWER, QUARLES e BROUSSARD, 2007) e (WHELDON e ROSS, 1998)].
Um grande número de sistemas de CoQ são ineficazes porque fornecem
pouco mais do que uma vaga estimativa da quantidade de sucata produzida no curto
prazo (CHASE, 1998). No entanto, há exemplos de sucesso extraordinário com
sistemas de CoQ. A empresa Xerox informou uma economia de US$ 53 milhões no
primeiro ano de seu programa CoQ seguido por economia de US$ 77 milhões, US$
60 milhões, e US$ 20 milhões nos três anos seguintes (CARR, 1995). A Xerox
credita a vários fatores-chave como sendo responsáveis pelo sucesso do programa:
(1) usando CoQ como uma ferramenta para ajudar os gerentes de linha de produção
e montagem em como melhor servir os seus clientes e não como uma medida
financeira ou contábil; (2) Comunicar claramente que as medidas de CoQ não
seriam usadas para julgar o desempenho individual ou para eliminar postos de
trabalho; (3) As medidas foram baseadas em números aproximados, e não cálculos
exatos. (CARR, 1992)
Atualmente, conforme destacam Garrison, Noreen e Brewer (2012), os
custos da qualidade de algumas empresas variam de 10 a 20% das vendas totais,
enquanto que especialistas indicam que esses custos deveriam situar-se na faixa de
2 a 4%.
A Análise de Causa Raiz (Root Cause Analysis - RCA) é o processo de
identificação de fatores causais utilizando uma abordagem estruturada com técnicas
concebidas para proporcionar um foco para identificar e resolver problemas.
Ferramentas que auxiliam grupos ou indivíduos na identificação das causas dos
problemas são conhecidas como ferramentas de análise de causa raiz. Cada falha
do equipamento passa por uma série de razões. Há uma clara progressão das ações
e das consequências que levam a uma falha. A RCA é um método passo-a-passo
que leva à descoberta de falhas ou causa raiz. Uma investigação RCA traça a trilha,
descendente de causa e efeito da falha final para a causa raiz. Assemelha-se ao
trabalho de um detetive tentando desvendar um crime. (MAHTO e KUMAR, 2008)
Para atender as mais altas exigências de um mercado em constante
mudança e em busca de alta qualidade a preços competitivos, se faz necessário,
10
identificar rapidamente as causas dos problemas relacionados à qualidade ao
analisar um evento, com os objetivos de determinar o que aconteceu, por que
aconteceu, e o que pode ser feito para reduzir a probabilidade de reincidência.
(MAHTO e KUMAR, 2008)
Existe uma grande variedade de problemas relacionados com a qualidade
do produto e produtividade nas indústrias devido a diferentes graus de anormalidade
e ineficiência que acabam provocando rejeição. A identificação da causa raiz para
problemas relacionados com a qualidade é um passo fundamental e necessário nas
operações de processos de fabricação, principalmente em processos automatizados
alto rendimento. Esta é predominantemente a verdade para processos de fabricação
de vários estágios, que são definidos como um processo que produz os produtos
sob várias configurações. O fluxo de informação da qualidade do produto num
sistema de fabricação em vários estádios e a interação entre as falhas de processo e
as características da qualidade do produto é muito complicado. Num processo de
múltiplos estágios, a identificação de causa raiz processo também não é simples.
Tem-se observado que a implementação da Análise de Causa Raiz em uma etapa
individual em particular simplificou o problema. (MAHTO e KUMAR, 2008)
A identificação da causa raiz para problemas relacionados à qualidade e
produtividade é uma questão essencial para processos industriais. Tem sido um
problema de engenharia muito desafiador, principalmente em produções de múltiplas
operações, onde um grande número de processos e atividades é executado. No
entanto, esta metodologia também poderá ser utilizada com facilidade em cada
atividade ou ajuste individual e em qualquer processo de fabricação. (MAHTO e
KUMAR, 2008)
1.1. PROBLEMÁTICA
Como identificar e solucionar os problemas de fabricação e reduzir o
custo da qualidade encontrado na produção industrial?
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1.2. OBJETIVO PRINCIPAL
Identificar e solucionar os problemas de fabricação e reduzir o custo da
qualidade encontrado na produção industrial.
1.3. OBJETIVOS SECUNDÁRIOS
Identificar e solucionar os problemas de fabricação e reduzir o custo da
qualidade encontrado na produção de tubos flexíveis utilizados na exploração de
petróleo e gás. O objetivo deste trabalho é estender a compreensão das variáveis
que impactam na qualidade e no custo de qualidade. A Análise da Causa-Raiz
(Root-Cause Analysis (RCA)) é empregada para avaliar e reduzir o custo da
qualidade (CoQ). A RCA é desenvolvida no âmbito de três grandes inputs
operacionais: Material, Equipamento e Processo e envolve a participação da
empresa como um todo. Ela fornece uma visão conceitual do custo da qualidade e
de perspectivas para qualidade para pesquisadores e gestores industriais.
1.4. DELIMITAÇÕES
As limitações do presente estudo são descritas a seguir:
Este trabalho não pretende esgotar o assunto custo da qualidade e
análise de causa raiz, nem como abordar todas as implicações da implantação de
ferramentas de suporte. Será demonstrada a utilização e funcionamento de uma
análise de causa raiz (RCA) com a aplicação da ferramenta Apollo e são
comparados os resultados obtidos em períodos distintos.
Ao discutir a utilização das ferramentas de análise e solução de
problemas, o trabalho enfatiza os resultados obtidos através de observações, dados
e resultados obtidos, sem considerar os aspectos comportamentais dos
participantes. As alterações comportamentais são abordadas estritamente do ponto
de vista da compreensão e emprego da ferramenta.
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Não farão parte, também, do escopo desta obra, o modelo de custo da
qualidade empregado na empresa em estudo bem como suas fórmulas de cálculo.
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2. REFERÊNCIAL TEÓRICO
2.1. CUSTO DA QUALIDADE
Em 1987, quando Armand Vallin Feigenbaum trabalhava como vice-
presidente da General Eletric, sua preocupação era dotar os funcionários de
conhecimento e de ferramentas práticas para identificar e administrar seus próprios
custos de qualidade. Esses custos têm constituído, com sucesso, o denominador
comum, em termos empresariais, tanto para a administração da qualidade quanto
para as comunicações entre todos os envolvidos no processo da qualidade. Em
função disso, empresas em todo o mundo continuam desenvolvendo,
implementando e refinando estratégias de mensuração dos custos da qualidade.
(HARRINGTON, 1992)
Juran e Gryna (1992) apontam que custos da qualidade são aqueles que não
existiriam se o produto fosse fabricado perfeito na primeira vez.
Segundo Garvin (1992), “os custos da qualidade são definidos como
quaisquer despesas de fabricação ou de serviço que ultrapassem as que teria
havido se o produto tivesse sido feito ou o serviço tivesse sido prestado com
perfeição da primeira vez”.
Para Crosby (1994) os custos da qualidade estão relacionados com a
conformação ou ausência de conformação aos requisitos do produto ou serviço.
Sendo assim, se a qualidade pode ser associada à conformação, deduz-se que os
problemas de conformação e as medidas que visem evita-los acarretam um custo.
Dessa forma, o custo da qualidade seria formado pelos custos de manter a
conformidade, adicionados aos custos da não-conformidade. Portanto, falta de
qualidade gera prejuízo, pois quando um produto apresenta defeitos, haverá um
gasto adicional por parte da empresa para correção dos defeitos ou a produção de
uma nova peça.
Segundo Townsend (1991), não é a qualidade que custa, mas sim a não-
conformidade ou a não-qualidade que é onerosa. Para ele, atingir a qualidade é
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dispendioso, exceto quando comparado com o não-atingimento dela. Menciona
como ilustração a citação de Richard W. Anderson, gerente-geral da Divisão de
Sistemas de Computadores da Hewlett-Packard:
“Quanto mais cedo você detectar e prevenir um defeito, mais você poderá
economizar. Se você jogar fora uma resistência defeituosa de 2 centavos antes de
usá-la, perderá 2 centavos. Se não descobri-lo até que esteja soldada em um
componente de computador, poderá custar-lhe US$ 10 para reparar o componente.
Se você não descobrir o componente defeituoso até que esteja nas mão do usuário
do computador, o reparo custará centenas de dólares. Na verdade, se um
computador de US$ 5.000 tiver que ser reparado no campo, a despesa pode
exceder o custo de fabricação.”
Para coletar os custos da qualidade de uma organização, é preciso adotar
uma estrutura para classificar os custos. No entanto, não há um acordo geral sobre
uma única definição ampla de custos de qualidade. Os custos da qualidade
geralmente são entendidos como a soma da conformidade mais os custos da não
conformidade, onde o custo de conformidade é o valor coberto para a prevenção de
má qualidade (por exemplo, inspeção e avaliação de qualidade) enquanto o custo da
não conformidade é o custo da má qualidade causada pelo produto ou falha do
serviço, por exemplo: retrabalho e trocas. (VAXEVANIDIS e PETROPOULOS, 2008)
2.1.1. CLASSIFICAÇÕES DE CUSTOS DA QUALIDADE
Na literatura especializada, existem várias classificações para os custos da
qualidade. (DUARTE e BARBALHO, 2003)
Para Juran e Gryna (1992), os custos da qualidade se dividem em: custos da
prevenção, custos da avaliação, custos da falhas internas e custo das falhas
externas.
Segundo Sakurai (1997), os custos da qualidade dividem-se em:
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a) Custos incorridos para conseguir-se ambiente onde os funcionários
possam trabalhar eficientemente;
b) Custos incorridos pela expectativa de falhas, que abarcariam os custos
de prevenção e de inspeção ou avaliação;
c) Custos incorridos por falhas ocorridas (falhas internas e externas).
Na figura 1, é fundamental o entendimento das seguintes definições, de
acordo com o autor mencionado:
� Custos Voluntários - Os custos de prevenção e avaliação são voluntários
porque são incorridos e controlados por decisão da empresa. Estes custos
ocorrem normalmente nos estágios de pesquisa e desenvolvimento,
planejamento e desenho e no início da produção.
� Custos Involuntários - As falhas internas e externas são custos involuntários,
visto que independem da administração das empresas e são resultante de
falhas. São normalmente incorridos na produção e no pós vendas.
Figura 1 - Relação entre custos voluntários e involuntários
Fonte: (SAKURAI, 1997, PÁG. 187)
Feigenbaum (1994) divide os custos em dois grandes grupos: os custos do
controle e os custos de falhas no controle. Esses grupos se subdividem, então, em
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segmentos. Os custos do controle são segregados em custos da prevenção e custos
da avaliação, a saber:
� Custos de prevenção são os gastos incorridos para evitar que falhas
aconteçam. Tais custos têm como objetivo controlar a qualidade dos
produtos, de forma que evite gastos provenientes de erros no sistema
produtivo. Como custos de prevenção classificam-se: planejamento da
qualidade, revisão de novos produtos, treinamento, controle de
processo, análise e aquisição de dados, relatórios de qualidade,
planejamento e administração dos sistemas de qualidade, controle do
projeto, obtenção das medidas de qualidade e controle dos
equipamentos, suporte aos recursos humanos, manutenção do sistema
de qualidade, custos administrativos da qualidade, gerenciamento da
qualidade, estudos de processos, informação da qualidade e outros.
(FEIGENBAUM, 1994)
� Custos de avaliação são os gastos com atividades desenvolvidas na
identificação de unidades ou componentes defeituosos antes da
remessa para os clientes internos ou externos. Classificam-se como
custos de avaliação: equipamentos e suprimentos utilizados nos testes
e inspeções, avaliação de protótipos, novos materiais, testes e
inspeções nos materiais comprados, testes e inspeções nos
componentes fabricados, métodos e processos, inspeções nos
produtos fabricados, verificações efetuadas por laboratórios e
organizações externas, mensurações visando ao controle de qualidade
do processo, auditoria nos estoques de produtos acabados, avaliação
da deterioração das matérias primas e componentes em estoque, custo
da área de inspeção, depreciação dosequipamentos de testes, testes
de confiança e outros. (FEIGENBAUM, 1994)
Enquanto que os custos de falhas no controle são separados em custos de
falhas internas e custos de falhas externas, a seguir:
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� Custos das falhas internas são os incorridos devido a algum erro do
processo produtivo, seja por falha humana ou falha mecânica. Quanto
antes forem detectados, menores serão os custos envolvidos para sua
correção. Inserem-se neste segmento a perda de material e trabalho
resultante da rejeição de um produto por ter sido classificado como
refugo ou sucata, correção das unidades defeituosas, retrabalho, custo
do material utilizado na recuperação de atrasos, custo financeiro do
estoque adicional de suprir falhas, perdas oriundas de material
fornecido com defeito, tempo perdido devido à deficiência de projeto,
paradas de produção, tempo de espera e outros. (FEIGENBAUM,
1994)
� Custos das falhas externas são os associados com atividades
decorrentes de falhas fora do ambiente fabril. Como falhas externas
classificam-se os custos gerados por problemas acontecidos após a
entrega do produto ao cliente, como atendimento de reclamações,
custos associados ao manuseio e substituição do produto devolvido,
reparos dos produtos devolvidos, substituição dos produtos dentro do
prazo de garantia, atendimento a defeitos de fabricação, custos
dodepartamento de assistência técnica, refaturamento, multas por
entregas fora do prazo contratual, gastos com expedição e recepção,
vendas perdidas, insatisfação dos clientes e outros. (FEIGENBAUM,
1994)
Embora os conceitos de custos da qualidade tenham sido estudados desde a
década de 1950, somente a partir de 1960 surgiram os primeiros modelos de custos
da qualidade. (SILVA, 2003)
Juran propôs, em 1962, um modelo com base na avaliação dos custos das
quatro categorias propostas por Feigenbaum em 1951, isto é, prevenção, avaliação,
falhas internas e externas (SUPERVILLE e GUPTA, 2001). Segundo o modelo de
Juran, investimentos em custos de prevenção e avaliação (designados como custos
da conformidade) reduzem os custos de falhas internas e externas (designados
como custos da não conformidade). A soma desses custos resulta nos custos totais
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da qualidade, conforme apresentado na Figura 2. Analisando-a é possível constatar
que, segundo o modelo proposto por Juran, o nível ótimo de qualidade é alcançado
antes de 100% de conformidade, onde alguns defeitos ainda são produzidos.
(SILVA, 2003)
Figura 2 - Modelo de custo da qualidade proposto por Juran
Fonte: (SUPERVILLE e GUPTA, 2001, PÁG. 420)
Segundo a proposta de Juran, os recursos investidos em qualidade retornam
na forma de incremento da produtividade e na melhoria da satisfação dos clientes.
Porém, após certo valor de investimento, os recursos despendidos em qualidade
passam a não resultar em economia para a organização. Assim, cada empresa deve
encontrar o seu ponto ótimo de investimento em qualidade. (SILVA, 2003)
Na administração tradicional da qualidade, postula-se que os custos de falhas
se reduzirão à medida que o dinheiro gasto em avaliação e prevenção aumente.
Além disso, assume-se que há um valor ótimo de esforço de qualidade a ser
aplicado em qualquer situação que minimize o custo total da qualidade. O
argumento desse modelo é de que deve haver um ponto a partir do qual o retorno
diminui, isto é, o custo de melhoria da qualidade torna-se maior do que os benefícios
obtidos. A Figura 3 resume essa ideia. À medida que o esforço de qualidade
aumenta, os custos envolvidos aumentam proporcionalmente. Entretanto, ao mesmo
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tempo, o custo de erros, produtos defeituosos etc., diminuem, porque passam a
ocorrer em menor número. (SLACK, CHAMBERS e JOHNSTON, 2009)
Figura 3 - Modelo tradicional do custo da qualidade
Fonte: (SLACK, CHAMBERS e JOHNSTON, 2009, PÁG. 392)
2.2. ANÁLISE DA CAUSA RAIZ (ROOT CAUSE ANALISYS – RCA)
Segundo Eckert (2005), atualmente, a maioria das organizações utiliza a
Análise da Causa de Raiz (Root Cause Analysis - RCA) para resolver problemas,
entretanto os resultados em geral são desapontadores. Habitualmente, a maioria
das RCAs se baseia em aproximações simplistas que conduzem a soluções
categóricas como "re-treinar", ou "criar um novo procedimento". Sendo que em geral
estas soluções são raramente eficazes para eliminar os problemas porque falham
em não focar as respectivas causas. Um método eficaz de RCAs deve identificar o
relacionamento entre as causas e efeitos existentes com os ativos humanos, físicos
e técnicos da organização, para a busca das soluções eficazes, evitando a
recorrência do problema.
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Normalmente, quando os defeitos ocorrem, as equipes buscam soluções
paliativas que permitem a solução momentânea deste em curto prazo. No entanto,
ao construir novos projetos, os mesmos problemas voltam a ocorrer devido a ter sido
tratado somente o efeito e não a causa do problema. (HERAVIZADEH, MENDLING
e ROSEMANN, 2008)
Heravizadeh, Mendling, e Rosemann (2008) indicam que sempre que um
defeito volta a ocorrer, o tempo e o custo para sua resolução se tornam maiores. Isto
ocorre, pois a equipe somente realiza a implementação da solução, sem desprender
tempo com documentação do processo de resolução do defeito ou analisar, o
motivo, frequência ou os principais efeitos da ocorrência deste defeito. No entanto,
este quadro pode ser evitado ao ser analisada a causa de origem do problema
através do método de Análise da Causa Raiz.
A Análise de Causa Raiz, também conhecida como RCA (Root Cause
Analysis) é uma maneira de identificar os motivos que auxiliaram na geração de um
problema, afinal os problemas são melhores resolvidos ao tentar corrigir ou eliminar
as suas causas. Através deste método, é possível a elaboração e aplicação do plano
de ação corretiva e passa-se a monitorar as causas dos defeitos, atuando no
processo como um todo antes que estes defeitos voltem a ocorrer. (ROONEY e
HEUVEL, 2004)
RCA é o processo pelo qual são analisadas as relações de causa e efeito de
um evento (geralmente com conseqüências indesejáveis). O objetivo de realizar uma
análise de causa raiz é encontrar uma solução que garante que o evento indesejável
não aconteça novamente. (ARMS RELIABILITY, 2014)
Segundo Jucan (2005), o esforço para identificar a causa raiz de um problema
não é um processo fácil, pois depende da experiência da equipe. Apesar disto,
devido ao avanço da tecnologia, este processo tornasse cada vez mais necessário,
pois existem cobranças referentes à qualidade do produto entregue, tanto pelo
cliente quanto da gerência. Estes solicitam retornos comprovados das causas
originais dos defeitos, bem como quais foram às ações utilizadas para resolução e
prevenção para que estes defeitos não ocorram novamente.
Simplificando, a RCA é uma ferramenta desenhada para ajudar a identificar
não só o que e como ocorreu o evento, mas também por que isso aconteceu.
Somente quando os pesquisadores são capazes de determinar por que um evento
21
ou falha ocorreu, eles serão capazes de especificar medidas corretivas viáveis que
impeçam eventos futuros do tipo observado. (ROONEY e HEUVEL, 2004)
Entender por que ocorreu um evento é a chave para o desenvolvimento de
recomendações eficazes. Imaginem uma ocorrência em que um operador é instruído
a fechar a válvula A; em vez disso, o operador fecha a válvula B. Uma investigação
típica provavelmente concluiria que o erro do operador foi a causa. (ROONEY e
HEUVEL, 2004)
Esta é uma descrição exata do que aconteceu e como aconteceu. No entanto,
se os analistas pararem por aqui, eles não avaliaram profundamente o suficiente
para entender as razões para o erro. Portanto, eles não saberiam o que fazer para
evitar que a falha ocorra novamente. (ROONEY e HEUVEL, 2004)
No caso de o operador que acionou a válvula errada, estamos propensos a
rever as recomendações, como treinar o operador sobre o procedimento, lembrar a
todos os operadores de estarem alertas quando da manipulação de válvulas ou
enfatizar a todo o pessoal que a atenção para o trabalho deve ser mantida em todos
os momentos. Essas recomendações fazem muito pouco para prevenir futuras
ocorrências. (ROONEY e HEUVEL, 2004)
Geralmente, os erros não acontecem por acaso, mas podem ser atribuídos a
algumas causas bem definidas. No caso do erro da válvula, podemos perguntar: "O
procedimento estava confuso? Foram as válvulas claramente identificadas? O
operador estava familiarizado com esta tarefa?". (ROONEY e HEUVEL, 2004)
As respostas a estas e outras questões irão auxiliar a determinar por que o
erro ocorreu e o que a organização pode fazer para prevenir a reincidência.
(ROONEY e HEUVEL, 2004)
Identificar causas é a chave para prevenir recorrências semelhantes. Um
benefício adicional de um RCA eficaz é que, ao longo do tempo, as causas
identificadas pela população de ocorrências podem ser usadas para atingir grandes
oportunidades de melhoria. (ROONEY e HEUVEL, 2004)
O termo "causa raiz" insinua que há uma causa que catalisa um evento. Isso
simplesmente não é verdade. Qualquer evento tem muitas causas, as quais são
necessárias para que o evento ocorra. Por exemplo, as causas de qualquer fogo ao
ar livre, são as seguintes: oxigênio, material combustível, uma fonte de ignição e
alguma ação (como um “riscar de um fósforo”) que catalisa o evento. (ARMS
RELIABILITY, 2014)
22
A análise de causa raiz não é simples e constitui-se de diferentes técnicas, as
quais incluem a análise de barreiras, análise de mudanças, diagrama de Ishikawa,
análise de Pareto, árvores de causas, entre outros, para elaborar a cadeia causal
partindo de um evento final indesejado, a fim de encontrar a causa raiz. Além disso,
a proposta desse método não se resume em apenas encontrar as causas raízes,
mas em tentar resolver o fato ocorrido, a fim de prevenir e evitar que novos
episódios aconteçam. (TEIXEIRA e CASSIANI, 2010)
O termo “causa raiz” é um pouco enganoso. Na verdade, existem muitas
causas para qualquer evento. Cada uma fundamentalmente necessária para que o
evento ocorra. (ARMS RELIABILITY, 2014)
O método Apollo Root Cause Analysis, que será demonstrado neste trabalho,
define uma causa raiz como qualquer causa que, quando controlada ou removida,
faz o problema desaparecer.
No exemplo acima, sobre o fogo, a remoção de qualquer das causas impede
o incêndio ocorra.
Com isso, teremos (potencialmente) um maior número de oportunidades para
encontrar soluções para qualquer problema como o problema tem causas. Depois de
ter identificado as suas escolhas, o seu foco então muda para escolher as melhores
opções. (ARMS RELIABILITY, 2014)
Segundo o U.S. Department of Energy (1992), todo o processo de
investigação e elaboração de relatórios de causa raiz deve incluir cinco fases.
Embora possa haver alguma sobreposição entre as fases, todos os esforços devem
ser feitos para mantê-las separadas e distintas:
1) Coleta de Dados: É importante começar a fase de coleta de dados de
análise de causa raiz imediatamente após a identificação ocorrência
para garantir que dados não sejam perdidos. Sem comprometer a
segurança ou a recuperação, os dados devem ser coletados, mesmo
durante uma ocorrência. As informações que devem ser coletadas
consistem em condições de antes, durante e depois da ocorrência;
pessoal envolvido (incluindo as ações tomadas); fatores ambientais; e
outras informações com relevância para a ocorrência;
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2) Avaliação: Qualquer método de análise de causa raiz pode ser
utilizado. Devem incluir os seguintes passos:
a. Identificação do problema;
b. Determinação da importância do problema;
c. Identificação das causas (condições ou ações) imediatamente
anterior e em torno do problema;
d. Identificação das razões pelas quais as causas na etapa anterior
existiam, trabalhando de volta para a causa (a razão
fundamental que, se corrigido, irá prevenir a recorrência de
estas e outras ocorrências em todo o ambiente). Esta causa é o
ponto de parada na fase de avaliação.
Alguns dos métodos utilizados para análise de causa raiz são:
• Análise de Pareto: A análise de Pareto (Figura 4) é um gráfico
em forma de barras, que mostra de forma visual o impacto de
cada um dos eventos que estão sendo estudados. Os eventos
com maior participação nos problemas devem ser resolvidos em
primeiro lugar. Quando existem várias causas para um
problema, normalmente, uma ou duas destas causas são
responsáveis pela maior parte do problema. Assim sendo, ao
invés de buscar a eliminação de todas as causas, é possível e
prático, inicialmente, agir para eliminar apenas a causa principal.
Com isto, a maior parte do problema é rapidamente resolvida.
(PEINADO e GRAEML, 2007)
24
Figura 4 - Exemplo de Gráfico de Pareto
Fonte: (PEINADO e GRAEML, 2007, PÁG. 549)
• Brainstorming: O brainstorming é uma técnica que pode ter seu
nome literalmente traduzido como “tempestade de ideias”. É
utilizado para se gerar o máximo de ideias possível sobre um
assunto, em um determinado espaço de tempo. A técnica
consiste em reunir um grupo de pessoas envolvidas com
determinado assunto para, em um curto espaço de tempo,
apresentar todas as ideias que lhes venham à cabeça, as quais
são listadas em uma lousa ou um quadro à medida que forem
sendo produzidas. Espera-se que uma ideia ou palavra dita por
um participante proporcione inspiração para que outro
participante tenha outra ideia. (PEINADO e GRAEML, 2007)
As ideias, por mais absurdas que possam parecer, nunca
devem ser criticadas nem descartadas em um primeiro
momento. Deve-se incentivar o fluxo de ideias, que devem ser
registradas com as mesmas palavras utilizadas pelo proponente.
(PEINADO e GRAEML, 2007)
25
• Diagrama de causa e efeito: Também chamado de diagrama
espinha de peixe ou diagrama de Ishikawa (Figura 5), é uma
representação gráfica, que auxilia na identificação, exploração e
apresentação das possíveis causas de uma situação ou
problema específico. (PEINADO e GRAEML, 2007)
O diagrama de causa e efeito mostra apenas as possíveis
causas de uma determinada ocorrência. Estas possíveis causas
representam hipóteses que precisam ser analisadas e testadas
uma a uma, a fim de comprovar sua veracidade e determinar o
grau de influencia ou impacto sobre a situação em análise. O
levantamento das possíveis causas geralmente é feito em uma
sessão de brainstorming. Neste caso, o diagrama de causa e
efeito estimula a participação das pessoas na análise de
problemas. (PEINADO e GRAEML, 2007)
Figura 5 - Exemplo de Diagrama de causa e efeito para um problema de manufatura
Fonte: (PEINADO e GRAEML, 2007, PÁG. 552)
• Método Apollo de Análise de Cause Raiz: É uma metodologia
sistemática para identificar as relações da causa e efeito de um
problema e agir nesta causa para prevenir a recorrência deste
26
problema. O entendimento do relacionamento da causa e efeito
de um problema é a essência do processo Apollo de RCA.
(ECKERT, 2005)
A definição do problema é o ponto de partida para todos
os RCA Apollo. Identifica a importância do evento e por que
você deve prosseguir. A criação do gráfico de causa e efeito
permite uma representação visual e compreensão das causas
que criaram o problema. A geração da solução é simples e
eficaz, onde você desafia cada causa no gráfico de causa e
efeito para possíveis soluções. Uma vez que as soluções foram
identificados, a aplicação dessas soluções é crítica para o
sucesso da prevenção de problemas. (RAHAL, 2012)
3) Ações corretivas: A implementação de ações corretivas eficazes para
cada causa reduz a probabilidade de que um problema se repita e
melhora a confiabilidade e segurança.
4) Informação: Fase de informar e explicar os resultados da análise,
incluindo ações corretivas, para os gestores e pessoal envolvido na
ocorrência. Além disso, deve-se considerar a prestação de informações
de interesse para outros stakeholders.
5) Follow-up: Fase de determinar se uma ação corretiva foi eficaz na
resolução de problemas. Uma avaliação da eficácia é essencial para
assegurar que as ações corretivas foram implementadas e capazes de
impedir a reincidência.
O envolvimento da gestão e alocação adequada de recursos são essenciais
para a execução bem-sucedida da análise da causa raiz e das cinco fases da
investigação. (U.S. DEPARTMENT OF ENERGY, 1992)
27
2.2.1. MÉTODO APOLLO DE ANÁLISE DE CAUSA RAIZ (RCA)
O processo Apollo de RCA consiste em quatro etapas básicas, conforme
demonstrado na figura 6 (ECKERT, 2005):
Figura 6 - Etapas do método Apollo de RCA
Fonte: (ECKERT, 2005, PÁG. 2)
2.2.1.1. DEFINIÇÃO DO PROBLEMA
Uma definição clara do problema é extremamente importante para o
levantamento das particularidades de um incidente dentro do contexto das metas e
objetivos. As pessoas têm pontos de vista diferentes sobre um problema e todas as
perspectivas devem ser incorporadas. (ECKERT, 2005)
Qualquer problema, incidente ou evento indesejável está definido como uma
diferença entre a meta (desejada) e a condição atual. Os problemas deveriam ser
definidos no contexto das metas e objetivos globais da organização. Pessoas da
produção tendem a ver um problema diferentemente das pessoas de manutenção
ou das pessoas de vendas. Realmente não é um assunto de um grupo estar “certo"
e do outro grupo estar "errado”, entretanto esta percepção às vezes existe. Todos
possuem um modo diferente de olhar para o problema e nós temos que acomodar
essas diferenças aproveitando as especialidades representadas por cada função. É
importante contar com os especialistas da organização que possuem pontos de vista
diferentes. A incorporação das diferentes perspectivas nas etapas da definição do
problema estabelece um entendimento mais compreensivo do problema. O grupo
28
tem que alcançar um entendimento comum do problema antes que eles possam
iniciar a análise. (ECKERT, 2005)
É muito importante que sejam avaliados aspectos em relação ao tempo e
local de um problema. É preciso não só saber a data e o horário de um incidente,
mas o estado e a existência do tempo relativo a outras coisas que acontecem na
ocasião. É importante saber que um incidente específico tenha ocorrido durante a
partida de um processo, durante o aumento da taxa de produção ou cinco dias após
um evento em particular. (ECKERT, 2005)
A última e mais importante parte de um problema corretamente definido é a
sua significância. A seção significância define prioridades dentro de uma
organização quantificando o impacto do evento nas metas da organização. Áreas a
serem consideradas em termos de significância são: segurança e impacto ambiental,
perda de faturamento, tempo de manutenção não previsto, desvios no atendimento
ao cliente, autuação por agência reguladora, custos extras e assim por diante. A
seção de significância deveria ser dividida em categorias que reflitam as metas e
objetivos da organização. (ECKERT, 2005)
Além de esclarecer a magnitude do evento, determinará a significância: 1) O
investimento apropriado para a solução, e 2) A quantia de tempo ser alocada à
análise. Se as perdas quantificadas não forem significantes, uma análise pode nem
mesmo ser autorizada. Definindo o problema e quantificando a significância, você
entende os recursos apropriados para dedicar na solução do problema como
também estabelece o ponto de partida para o diagrama causa e efeito. (ECKERT,
2005)
2.2.1.2. CRIAR O DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO
O Diagrama Apollo de Causas e Efeito demonstra como um problema pode
ser “quebrado” em suas causas individuais perguntando "por que". O Diagrama de
Causas e Efeito é uma poderosa ferramenta de comunicação e provê um “diálogo”
visual do problema. O diagrama simplifica assuntos complexos por “quebrá-los” em
relações individuais de causa e efeito enquanto ainda vem a ilustrar a sua
29
conectividade. O Diagrama de Causas e Efeito força os participantes a abandonar o
“contar histórias” e os focaliza nas causas de um problema. (ECKERT, 2005)
As Causas podem ocorrer como ações ou condições. Tipicamente, existem
pelo menos duas causas para cada efeito, uma ação e uma ou mais condições. As
pessoas são muito boas para identificar causas de ação, mas frequentemente
precisam de ajuda para perceber as causas condições. (ECKERT, 2005)
Considere-se um exemplo simples. Digamos que um operador está levando
uma amostra num frasco de vidro e que o frasco cai da sua mão e se quebra. Você
gostaria de resolver o problema do frasco de amostra quebrado. Quando este
exemplo é apresentado às pessoas, e as mesmas são perguntadas: “O que causou
a quebra do frasco?”, mais de 90% das respostas afirmam ter sido a “queda”. Sem
dúvida a resposta está correta, porém há um total de cinco causas em um nível
muito básico e a "queda" parece ser a única causa de ação existente. Todas as
cinco causas têm que existir para a garrafa quebrar. As causas restantes são todas
as causas-condições, contudo raramente alguém fala de uma condição. Quando
então as mesmas pessoas são perguntadas: "Qual seria sua solução a este
problema?”, a maioria responde: "Falar para o operador ter mais cuidado”, ou
“Ressaltar a importância de carregar recipientes de vidro cuidadosamente”.
(ECKERT, 2005)
Segundo Chris Eckert, que presidiu a Apollo Associated Services, LLC
durante 11 anos1, nos muitos anos em que esteve ligado à indústria química, ele
nunca encontrou qualquer operador que tenha sido intencionalmente descuidado
com frascos de amostra de vidro, ou que não estivesse atento sobre a natureza frágil
do vidro. Ainda assim, nós continuamos vendo estes tipos de soluções, embora nós
saibamos que eles são de pouco valor. (ECKERT, 2005)
Foram determinadas as outras quatro causas? A maioria das pessoas tem
que se esforçar mais para identificar as causas-condições porque o cérebro humano
é programado para ver a causa-ação, enquanto tende-se a ignorar as condições
existentes. (ECKERT, 2005)
O relacionamento causal básico é descrito na figura 7:
1 www.linkedin.com/pub/chris-eckert/5/9b4/7b0/pt
30
Figura 7 - Diagrama do método Apollo de RCA
Fonte: (ECKERT, 2005, PÁG. 3)
Agora, explora-se outra faceta interessante: Com exceção da causa de ação
da "Queda", escolhe-se qualquer uma das outras quatro causas condições e pensa-
se em uma solução que eliminará aquela causa. O que acontece? Se for eliminada
qualquer uma das quatro causas condições, atesta-se que isto tem exatamente o
mesmo resultado final caso fosse eliminado a causa de ação "Queda", o efeito do
"Frasco de Amostra Quebrado”, não ocorreria. (ECKERT, 2005)
No mesmo exemplo, enquanto não existe a possibilidade de se fazer muito
sobre "gravidade”, pode-se eliminar ou controlar as outras causas condições. Muitas
companhias químicas resolveram a causa condição da “Superfície Dura” instalando
um material macio abaixo do ponto da amostra, que é o local de maior probabilidade
para o frasco ser derrubado. Eles também resolveram o problema do “Recipiente de
Vidro”. Enquanto o vidro é um recipiente de amostra ideal para a maioria das
substâncias químicas e eles gostariam de continuar a usá-lo, eles utilizaram
coberturas de borracha grossas que protegem a quebra do recipiente. Outras
soluções incluem a utilização de recipientes de amostra não quebráveis, ou eliminar
o recipiente de vidro modificando o processo para analisadores on-line. Claro que,
31
isto não é economicamente possível para todas as situações, mas é possível ver
que focalizando em causas condições abrem-se muitas possibilidades novas e
diferentes para soluções que podem não ter sido tão claras anteriormente.
(ECKERT, 2005)
O fato interessante sobre esta situação é que quando não são identificadas as
causas condições, muitas vezes nós podemos falhar na determinação das soluções
criativas e efetivas. (ECKERT, 2005)
2.2.1.3. EVIDÊNCIAS
O método Apollo de RCA requer que todas as causas sejam apoiadas com
evidência. Se não houver nenhuma evidência para apoiar uma causa, deve ser
identificado com um ponto de interrogação (?). Pontos de interrogação em uma
investigação são valiosos porque eles indicam existir alguma informação perdida.
Um ponto de interrogação em um diagrama de causa e efeito é um item de ação
para se buscar mais informação e também é uma bandeira de advertência para
soluções. (ECKERT, 2005)
Em muitos casos, as abordagens são simples para diagramas de causa e
efeito, como os “5-PORQUES”, que limita a exploração de causa e adequadamente
limitam a disponibilidade das soluções criativas e de baixo custo. Um diagrama de
causa e efeito corretamente desenvolvido frequentemente revela soluções que
custam pouco ou nenhum dinheiro extra. Assim o tempo adicional gasto
desenvolvendo 30 ou mais causas valerá muitas vezes mais na maioria das
situações. (ECKERT, 2005)
O exercício de formular um diagrama de causa e efeito é tipicamente melhor
desenvolvido por um grupo de 3-6 pessoas que representam as disciplinas
envolvidas no incidente. Um grupo pode precisar de hora de ½ hora a 4 horas para
desenvolver um diagrama; 1 a 2 horas é o mais comum. De acordo com o grau de
importância do problema, maior o tempo necessário pela equipe. (ECKERT, 2005)
32
2.2.1.4. IDENTIFICAR SOLUÇÕES EFETIVAS
Um diagrama de causa e efeito preciso deve ser desenvolvido antes que se
possam identificar soluções efetivas. O diagrama causa e efeito é a estrutura onde
serão desenvolvidas as soluções. As soluções resolvem os problemas porque eles
controlam suas causas específicas e quebram a cadeia causal, impedindo assim a
recorrência do problema. Por isto, o diagrama é nosso ponto de partida para
identificar as possíveis soluções. (ECKERT, 2005)
Soluções efetivas são o resultado de duas etapas distintas. Primeiro nós
identificamos possíveis soluções para cada causa individual no diagrama. O
segundo passo é avaliar todas as soluções possíveis em relação aos três critérios de
solução (ECKERT, 2005):
1) Esta solução previne a recorrência do problema, enquanto não cria
novos problemas?
2) Esta solução está dentro de nosso controle?
3) Esta solução está de acordo com nossas metas e objetivos?
Frequentemente são eliminadas boas ideias prematuramente, por classificar
boas soluções como não práticas ou impossíveis. É necessário resistir à tentação de
julgar soluções até que sejam exploradas completamente. Primeiramente se faz
necessário juntar todas as ideias possíveis de soluções e então eliminar as soluções
que não alcançam os três critérios de solução. A avaliação deveria considerar o
custo do ciclo de vida a facilidade de implementação contra análise de benefícios.
(ECKERT, 2005)
2.2.1.5. IMPLEMENTAÇÃO
As três primeiras etapas de um RCA estarão perdidas se a implementação
não é completada. Acompanhar as soluções específicas para garantir que elas
foram completadas é só uma parte da implementação. Também deverá haver a
validação das soluções. Se uma solução é entendida como ineficaz, o RCA deveria
33
ser reaberta e deveria ser atualizada para incorporar a nova aprendizagem, que
pode ter sido previamente desconhecida. Soluções novas ou modificadas podem ser
necessárias para eliminar as causas novas. (ECKERT, 2005)
Implementação também inclui o registro escrito dos incidentes e o arquivo
para referência futura. A comunicação dos sucessos, lições aprendidas e áreas para
melhoria é uma importante e valiosa atividade dentro de qualquer organização,
departamento ou planta. (ECKERT, 2005)
Após iniciada a utilização do RCA, é possível descobrir as causas sistêmicas
mais profundamente em seu diagrama. Porque estas causas sistêmicas dirigem
muitas das decisões tomadas em uma organização. A eliminação de somente uma
causa sistêmica dará uma grande contribuição para a eliminação proativa de
problemas que ainda serão encontrados. (ECKERT, 2005)
As quatro etapas do processo Apollo de RCA vem a ser uma comprovada
ferramenta para a solução de problemas na indústria. O RCA é um elemento
integrante da disciplina organizacional de hoje porque a mentalidade da intolerância
aos defeitos será convergente com a mudança cultural necessária. Atacando e
analisando problemas quando os mesmos ocorrem, inevitavelmente, são
descobertas e eliminadas as causas sistêmicas e comuns que estarão presentes nos
principais incidentes, facilitando uma transição para a prevenção. (ECKERT, 2005)
34
3. ANÁLISE DE CAUSA RAIZ: APLICAÇÃO
3.1.1. DEFINIÇÃO DO PROBLEMA
Ao analisar os problemas de qualidade ocorridos no primeiro semestre de
2013 em uma determinada empresa, foi observado que o defeito “Perda de perfil”
teve um Custo da Qualidade de $43.888,85 distribuídos em 21(vinte e uma)
ocorrências de um total de 160(cento e sessenta) e correspondendo a 82% de todo
o Custo da Qualidade apurado no período (Tabela 1).
Tabela 1 - Custo da qualidade do 1º semestre de 2013
CUSTO DA QUALIDADE – 1º SEMESTRE (2013)
DEFEITO OCORRÊNCIAS CUSTO % “Defeito A – Perda de perfil”
21 $43.888,85 82%
“Defeito B” 130 $6.664,17 13%
“Defeito C” 3 $1.934,90 4%
Outros 6 $768,14 1%
Total 160 $53.256,06 100% Fonte: (elaborado por FÁBIO HENRIQUE CAMPOS SILVA, 2013)
Em virtude da significância das perdas em decorrência deste defeito, foi
autorizada pela Gestão de Produção da empresa a realização de Análise da Causa
Raiz para o defeito “A”.
3.1.2. CRIAÇÃO DO DIAGRAMA DE CAUSA e EFEITO
Para esta etapa, foi criado um grupo multifuncional formado por seis pessoas:
02 Engenheiros de Processos, 01 Técnico de Processos, o Gerente de Manutenção,
01 Operador de Máquinas e o Supervisor da Produção.
35
Partindo do efeito primário “Perda de Perfil”, foi feito um “brainstorming” com a
finalidade de levantar, para cada efeito, uma causa-ação e ao menos uma causa-
condição. Após isto, para cada causa foram levantadas novas causas
ações/condições até que se esgotem as possibilidades. É importante destacar que
todas as causas devem ser apoiadas por alguma evidência. (Figura 8)
36
Figura 8 - Diagrama de Causa e Efeito
Fonte: (elaborado por FÁBIO HENRIQUE CAMPOS SILVA, 2013)
37
3.1.3. IDENTIFICAÇÃO DE SOLUÇOES EFETIVAS
Nesta etapa foram identificadas, através de “brainstorming” as possíveis
soluções para cada causa levantada.
As soluções resolvem os problemas porque eles controlam suas causas
específicas e quebram a cadeia causal, impedindo assim a recorrência do
problema. (ECKERT, 2005)
O próximo passo foi a avaliação, pelo grupo de trabalho, de todas as
soluções possíveis em relação aos três critérios de solução (Tabela 2):
1) Esta solução previne a recorrência do problema (causa),
enquanto não cria novos problemas?
2) Esta solução está dentro de nosso controle?
3) Esta solução está de acordo com nossas metas e objetivos?
38
Tabela 2 - Avaliação das soluções
CAUSA POSSÍVEIS SOLUÇÕES CRITÉRIOS
Desalinhamento do ferramental
Criar gabarito para alinhamento.
PASSOU
Aço macio do porta ferramenta
Utilizar aço com maior dureza. FALHOU
Aperto falho dos parafusos
Apertar todos os parafusos até o final.
PASSOU
Sextavados de parafusos desgastados
Trocar parafusos desgastados. PASSOU
Criar sistemática de inspeção e troca de parafusos que apresentam sinais de desgaste.
PASSOU
Utlizar a chave correta. (Ex.: Para parafusos em polegada, usar chave em polegada)
PASSOU
Utilizar parafusos com material mais resistente.
FALHOU
Vários operadores montando ferramental
Apenas o operador líder montar o ferramental.
FALHOU
Sem procedimento de montagem
Criar procedimento de montagem e aperto detalhado dos parafusos.
PASSOU
Falha na lubrificação automática
Lubrificar manualmente. FALHOU
Dosador de lubrificação com funcionamento intermitente
Consertar dosador. PASSOU
Comprar novo dosador. PASSOU
Elevação da temperatura do tubo
Instalar refrigeração. FALHOU
Angulo diferente de 90º
Projetar dispositivo para detectar desalinhamento durante o processo.
FALHOU
Fonte: (elaborado por FÁBIO HENRIQUE CAMPOS SILVA, 2013)
As soluções que obtiveram resposta “SIM” às três perguntas foram as
consideradas aprovadas nos critérios e as causas relacionadas foram definidas
como causas raízes.
39
3.1.4. IMPLEMENTAÇÃO
Após a identificação das soluções efetivas deve-se decidir pela
implementação ou não das mesmas. Impeditivos como falta de tecnologias,
recursos financeiros ou cronogramas apertados podem prejudicar a
implementação de uma solução (Tabela 3).
Na fase de implementação cada solução teve um responsável e um
respectivo prazo a ser cumprido para a instalação da solução.
Após a implementação das soluções, o Líder do RCA verificou o
funcionamento das mesmas conforme pretendido pelo grupo e validou-as.
Tabela 3 - Soluções aprovadas x Implementação
CAUSA POSSÍVEIS SOLUÇÕES CRITÉRIOS IMPLEMENTAR?
Desalinhamento do ferramental
Criar gabarito para alinhamento.
PASSOU SIM
Aperto falho dos parafusos
Apertar todos os parafusos até o final.
PASSOU SIM
Sextavados de parafusos desgastados
Trocar parafusos desgastados.
PASSOU SIM
Criar sistemática de inspeção e troca de parafusos que apresentam sinais de desgaste.
PASSOU SIM
Utlizar a chave correta. (Ex.: Para parafusos em polegada, usar chave em polegada)
PASSOU SIM
Sem procedimento de montagem
Criar procedimento de montagem e aperto detalhado dos parafusos.
PASSOU SIM
Dosador de lubrificação com funcionamento intermitente
Consertar dosador. PASSOU SIM
Comprar novo dosador. PASSOU NÃO
Fonte: (elaborado por FÁBIO HENRIQUE CAMPOS SILVA, 2013)
Nota-se que a solução “Comprar novo dosador” não foi implementada. O
motivo da não implementação desta solução foi o alto custo do equipamento e
40
o prazo de entrega, que era de 10 a 14 meses e foi considerado alto pelo
grupo. Além disso, havia uma outra solução para a causa raiz “Dosador de
lubrificante com funcionamento intermitente” que era “Consertar
dosador” e foi implementada normalmente.
3.1.5. ANÁLISE DE RESULTADOS (CONCLUSÃO DO PROBLEMA)
Após a conclusão do RCA, ao analisar os problemas de qualidade
ocorridos no segundo semestre de 2013 (Tabela 4), foi observado que o defeito
“Perda de perfil” teve um Custo da Qualidade de $1.152,34 distribuídos em
2(duas) ocorrências de um total de 50(cento e sessenta) e correspondendo a
14% de todo o Custo da Qualidade apurado no período.
Tabela 4 - Custo da qualidade do 2º semestre de 2013
CUSTO DA QUALIDADE – 2º SEMESTRE (2013)
DEFEITO OCORRÊNCIAS CUSTO % “Defeito A – Perda de perfil”
2 $1.152,34 14%
“Defeito B” 39 $196,37 2%
“Defeito C” 1 $262,06 3%
Outros 8 $6.703,04 81%
Total 50 $8.313,81 100% Fonte: (elaborado por FÁBIO HENRIQUE CAMPOS SILVA, 2013)
Assim sendo, observa-se uma redução no número de ocorrências
causadas pelo defeito “Perda de Perfil” de 90%. Com relação ao Custo da
Qualidade por “Perda de Perfil” foi obtida uma redução de 97%. E finalizando,
no Custo da Qualidade total constata-se uma queda de 84%.
Para fins de informação, no primeiro semestre 2013 foram fabricados
80,26km de produto, e no segundo semestre 60,35km. Houve uma queda de
produção de 25%.
Mesmo com este decréscimo no volume de produção na segunda
metade de 2013, a redução no custo da qualidade pode ser classificada como
41
bem sucedida, pois diversos autores, segundo Schiffauerova e Thomson
(2006), consideram como casos de sucesso na implementação de programas
de custo da qualidade, reduções de custos à partir de 15% ao ano.
4. CONCLUSÃO
Com a finalidade de melhorar a qualidade de uma organização deve-se
levar em consideração os custos associados com a obtenção da conformidade
e com os custos com retrabalhos e sucateamento de materiais, já que o
objetivo de programas de melhoria contínua não é apenas atender aos
requisitos funcionais, mas também de fazê-lo com o menor custo.
Muitos colaboradores na indústria não estão plenamente conscientes
sobre os benefícios dos programas de custo da qualidade. Há uma
necessidade urgente de se criar consciência e lhes fornecer
conhecimento/treinamento sobre os benefícios de programas de custo da
qualidade.
É preciso ter pleno conhecimento sobre os custos da qualidade de uma
empresa e trata-los com responsabilidade, pois os mesmos estão intimamente
conectados à melhoria da qualidade, aumento de produtividade, redução do
custo e à diminuição de prazos de entrega. Segundo Machline (1994), estes
quatro objetivos são os que asseguram a razão de ser de uma empresa, o
lucro sobre o investimento.
A análise de causa raiz é um processo estruturado usado para entender
as causas de eventos passados com a finalidade de prevenir a recorrência.
Independente do método utilizado, é fundamental que se chegue às causas
raízes dos problemas para que se tenha um plano de ações de prevenção
eficaz e que assim possamos evitar novas perdas.
Para ser eficaz, a análise da causa raiz deve ser realizada de forma
sistemática, geralmente como parte de uma investigação, com conclusões e
causas que são identificadas e apoiadas por evidencias. O trabalho de equipe
é fundamental.
42
Na prática, existem diversas barreiras que inibem o sucesso da
implementação de métodos de análise de causa raiz. Entre elas estão:
Alegações de falta de tempo, resistencias à mudanças ou receios de que sejam
apontados os culpados pelo erro.
Deve-se ter muita atenção quanto a este ultimo ponto: Uma análise de
causa raiz não serve para apontar culpados. Sua utilidade é evitar a
recorrência de problemas. É indispensável que esta premissa seja ampla e
exaustivamente divulgada, em todos os níveis da organização, pois somente
assim consegue-se o apoio e envolvimento dos interessados.
Todas essas barreiras devem ser superadas para a implementação da
RCA ser bem sucedida.
Os resultados obtidos no estudo de caso respaldam o sucesso da
aplicação da análise da causa raiz na indústria do petróleo. Diante do exposto,
conclui-se que esta ferramenta pode ser utilizada, com o mesmo nível de
sucesso em outros ramos de manufatura.
Em síntese, independentemente do método de análise de causa raiz
utilizado, o que realmente importa é o cumprimento do objetivo de evitar-se a
repetição das falhas.
Além da utilização na área indústrial, a análise da causa raiz pode ser
empregada com sucesso em outros segmentos. Tais como: saúde, financeiro e
organizações governamentais.
43
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ÍNDICE
RESUMO ........................................................................................................... 5
METODOLOGIA ................................................................................................ 6
1.1. PROBLEMÁTICA ...................................................................................10
1.2. OBJETIVO PRINCIPAL ..........................................................................11
1.3. OBJETIVOS SECUNDÁRIOS ................................................................11
1.4. DELIMITAÇÕES .....................................................................................11
2. REFERÊNCIAL TEÓRICO .........................................................................13
2.1. CUSTO DA QUALIDADE .......................................................................13
2.1.1. CLASSIFICAÇÕES DE CUSTOS DA QUALIDADE ...........................14
2.2. ANÁLISE DA CAUSA RAIZ (ROOT CAUSE ANALISYS – RCA) .........19
2.2.1. MÉTODO APOLLO DE ANÁLISE DE CAUSA RAIZ (RCA) ...............27
2.2.1.1. DEFINIÇÃO DO PROBLEMA ..........................................................27
2.2.1.2. CRIAR O DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO .................................28
2.2.1.3. EVIDÊNCIAS ....................................................................................31
2.2.1.4. IDENTIFICAR SOLUÇÕES EFETIVAS............................................32
2.2.1.5. IMPLEMENTAÇÃO ..........................................................................32
3. ANÁLISE DE CAUSA RAIZ: APLICAÇÃO ...............................................34
3.1.1. DEFINIÇÃO DO PROBLEMA .............................................................34
3.1.2. CRIAÇÃO DO DIAGRAMA DE CAUSA e EFEITO .............................34
3.1.3. IDENTIFICAÇÃO DE SOLUÇOES EFETIVAS ...................................37
3.1.4. IMPLEMENTAÇÃO .............................................................................39
3.1.5. ANÁLISE DE RESULTADOS (CONCLUSÃO DO PROBLEMA) .......40
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Relação entre custos voluntários e involuntários 15
Figura 2 - Modelo de custo da qualidade proposto por Juran 18
Figura 3 - Modelo tradicional do custo da qualidade 19
Figura 4 - Exemplo de Gráfico de Pareto 24
Figura 5 - Exemplo de Diagrama de causa e efeito para um problema de
manufatura 25
Figura 6 - Etapas do método Apollo de RCA 27
Figura 7 - Diagrama do método Apollo de RCA 30
Figura 8 - Diagrama de Causa e Efeito 36
