Drenagem Drenagem Torácica e Torácica e

ToracocenteseToracocentese

DefiniçõesDefinições

Toracocentese: é uma técnica cirúrgica que dá acesso à cavidade pleural por punção a partir da parede torácica, por onde é possível obter amostras do líquido pleural.

Drenagem Torácica: é uma técnica cirúrgica que consiste em acesso à cavidade pleural ou mediastínica, com inserção de dreno acoplado a um sistema de drenagem.

Anatomia SuperficialAnatomia Superficial

Anatomia

AnatomiaAnatomia

AnatomiaAnatomia

Pele Subcutâneo M. Intercostal externo M. Intercostal interno M. Intercostal íntimo Pleura parietal

ToracocenteseToracocentese

A toracocentese, punção pleural ou punção torácica, é uma habilidade procedural muito importante para médicos que tratam de pacientes internados, médicos intensivistas e médicos de emergências.

Quais as indicações?Quais as indicações?

Tratamento sintomático de grandes derrames pleurais ou empiemas.

Derrames pleurais de qualquer tamanho que requerem análise diagnóstica.

Quando é contraindicado?Quando é contraindicado?

Não há contraindicações absolutas. Contra indicações relativas incluem:

– tendência a sangramentos incontroláveis;

– celulite da parede torácica no local da punção;

O ProcedimentoO Procedimento

Anestesia: Além da anestesia local, sedação leve pode ser considerada. Midazolam intravenoso ou lorazepam podem atenuar a ansiedade que pode estar associada com qualquer procedimento invasivo. Dor é a complicação mais comum da toracocentese. Anestesia local é feita com infiltração local de lidocaína.

Aspectos Importantes da AnestesiaAspectos Importantes da Anestesia

A pele, tecido subcutâneo, periósteo das costelas, músculos intercostais, e pleura parietal devem todos ser bem infiltrados com anestésico local. Anestesiar a parte profunda dos músculos intercostais e a pleura parietal é importante, já que a punção desses tecidos gera a maior parte da dor.

Líquido pleural é geralmente obtido por aspiração durante a infiltração anestésica dessas estruturas profundas; isso ajuda a confirmar a localização apropriada da punção.

Qual o equipamento necessário?Qual o equipamento necessário?

Cateter de 8F sobre agulha de calibre 18 ou 20Uma válvula de 3 viasSeringa de 60mlAntisséptico (preferencialmente clorexidina)GazesLuvas e campos estéreisPinças hemostáticasLâmina de bisturi número 11LidocaínaSeringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25Tubo de drenagem estérilTubos para análiseContêiner para drenagemCurativo oclusivo estéril

EquipamentoEquipamento

Cateter de 8F sobre agulha de calibre 18 ou 20

Válvula de 3 vias

EquipamentosEquipamentos

Seringa de 60ml Seringa de 10ml e agulhas de calibre 22 e 25

Antisséptico (preferencialmente solução de clorexidina)

Gazes

EquipamentosEquipamentos

Luvas e campo estéril com fenestração

Pinça hemostática (opcional) Lâmina de bisturi número 11 (opcional)

EquipamentosEquipamentos

Lidocaína 2% Tubo de aspiração/drenagem estéril

Tubos para análise e um grande contêiner para evacuação

Curativo oclusivo estéril

Como posicionar o paciente?Como posicionar o paciente?

Pacientes alertas e cooperativos: sentado, com leve inclinação anterior, repouso da cabeça em braços ou mãos ou travesseiro.

Pacientes instáveis ou incapazes de sentar: decúbito horizontal dorsal. Mão ipsilateral abaixo da cabeça e posicionar um coxim abaixo do ombro contralateral.

Como é a técnica?Como é a técnica?

Após o posicionamento do paciente, é possível realizar uma USG para avaliar o derrame pleural, tamanho, loculações e melhor local para a punção.

Determinar a exata posição do diafragma e cuidar na seleção do espaço intercostal que não deve ser alcançado pelo diafragma durante a expiração.

TécnicaTécnica

Determinar o local ótimo para a punção procurando o maior bolsão de líquido superficial ao pulmão e identificando o trajeto respiratório do diafragma. Tradicionalmente, isso é descrito como sendo entre o 7º e 9º espaços intercostais e entre a linha axilar posterior e média.

TécnicaTécnica

Anestesia com seringa de 10ml e a agulha de calibre 22, como citado anteriormente.

A superfície inferior das costelas deve ser evitada desde que os vasos e nervos intercostais estão localizados nessa região.

Conforme a agulha avança e atinge o espaço pleural, sangue irá fluir para dentro da seringa; deve-se injetar mais anestésico nesse ponto devido à sensível pleura parietal.

TécnicaTécnica

Após fazer a anestesia, notar a profundidade da penetração e remover a agulha. Se disponível, uma pinça hemostática pode ser presa na agulha antes de se fazer a remoção, para marcar a profundidade do espaço pleural.

Se disponível, fazer um pequeno corte na pele com uma lâmina de bisturi nº 11 para reduzir a tensão na pele no momento da passagem do cateter

TécnicaTécnica

Ligar o cateter sobre agulha com uma seringa de 60ml e passa a agulha pela superfície superior da costela.

Fazer pressão negativa com a seringa até chegar na cavidade pleural. Quando a resistência diminuir e o fluido entrar na seringa, parar de avançar com a agulha.

TécnicaTécnica

Conectar a válvula de 3 vias. Usando tanto uma seringa ou uma

garrafa para evacuação, drenar o derrame pleural até o volume desejado ter sido removido para alívio sintomático ou análise diagnóstica.

TécnicaTécnica

Geralmente, não devem ser removidos mais de 1500ml de líquido, sempre lentamente. Cuidado com o edema pulmonar de reexpansão

Ao completar a retirada do líquido, rapidamente remover o cateter enquanto o paciente segura a respiração no fim da expiração.

Cobrir o local da punção com o curativo oclusivo estéril e limpar a pele ao redor.

Rotular o líquido pleural e mandá-lo para análise laboratorial. Se o derrame é pequeno e conter grande quantidade de sangue, colocá-lo em um tubo com anticoagulante.

ComplicaçõesComplicações

Complicações maiores:- Pneumotórax, 11%- Hemotórax, 0,8%- Laceração do fígado ou

baço, 0,8%- Dano diafragmático- Edema pulmonar de

reexpansão- Empiema- Semeadura de

tumores

Complicações menores:

- Dor, 22%- Dry tap, 13%- Tosse, 11%- Hematoma

subcutâneo, 2%- Seroma subcutâneo,

0,8%- Síncope vasovagal

Drenagem TorácicaDrenagem Torácica

Tem como objetivo a manutenção ou restabelecimento da pressão negativa do espaço pleural

Com esse procedimento é possível a remoção de ar, líquidos e sólidos (fibrina) do espaço pleural e, também, do mediastino.

Quais as indicações?Quais as indicações?

Emergenciais: 1- Pneumotórax:Pacientes em ventilação mecânica. Pneumotórax extenso (NEJM)Paciente clinicamente instável (NEJM)Pneumotórax hipertensivo após descompressão com agulha.

(NEJM) Pneumotórax recorrente ou persistente. ( NEJM)Pneumotórax secundário a trauma torácico. (NEJM)Pneumotórax iatrogênico (se extenso ou clinicamente

significante) (NEJM)Pneumotórax espontâneo e extenso em pacientes maiores

que 50 anos (BTS)2- Hemopneumotórax ( a BTS especifica somente para os

traumáticos).3- Lesão Esofagiana com extravasamento de conteúdo

gástrico para espaço pleural (NEJM).

Outras indicaçõesOutras indicações

Não emergenciais:1- Derrame Pleural secundário a doença maligna.

(NEJM)2- Derrame pleural recorrente. (NEJM)3- Após tratamento com agentes esclerosantes ou

pleurodese. (NEJM)4- Empiema ou derrame parapneumônico (exsudato

pleural inflamatório) (NEJM) – pela BTS só os parapneumônicos complicados

5- Quilotórax6- Pós-operatório: Bypass coronariano, Toracotomia,

lobectomia, esofagectomia.

Quais as Contraindicações?Quais as Contraindicações?

Não existe contraindicação absoluta ?? - NEJM: Pulmão completamente aderido a parede

torácica em todo o hemitórax.

Contraindicações relativas: - Coagulopatias. (NEJM) - Pacientes em uso de anticoagulantes (NEJM) - Brithish thoracic Society: Drenagem de tórax

em pacientes lobectomizados deve ser feita somente por cirurgião cardio-torácico.

obs: análise laboratorial: plaquetograma e protrombina prévia ao procedimento quando possível (não emergencial) em pacientes com fatores de risco. (NEJM e BTS)

Qual o equipamento necessário?Qual o equipamento necessário? Solução antisséptica para a pele (iodopovidona dérmica); Seringa; Agulhas (21-25) Anestésico local (Xilocaína a 2 %) Lâmina de bisturi; Kit de pequena cirurgia (Kellys, Clampes curvos.) Luvas esterilizadas; Dreno torácico (normalmente 28 ou 32, consoante o que se

pretende drenar. 28 mais utilizado para ar e 32 mais utilizado para líquidos.);

Frascos de drenagem com tubuladura; água esterilizada se for com selo d’água.

Fios de sutura (nylon 2/0 com agulha lanceolada); Preparar sistema para drenagem ativa, se for necessário.

EquipamentoEquipamento

Qual o melhor tamanho para o Qual o melhor tamanho para o dreno?dreno? O tamanho do dreno depende da indicação

para a drenagem: (Indication for Chest Tube Recommended Size of Chest Tube – NEJM)

Pneumotórax Pneumotórax extensos em pacientes

estabilizados : 16-French a 22-French ou 14-French menor (quando a inserção: método

de Seldinger – guiado por ultra-som.) Pneumotórax extensos em paciente instável,

pacientes em ventilação mecânica e pneumotórax secundário:

24-French a 28-French.

Tamanho do DrenoTamanho do Dreno

Coleções pleurais: Derrame pleural por doença maligna,

derrame por transudato : 8-French a 16-French primeiramente, se necessário: usar mais largos (22 – french ou mais calibroso).

Derrame parapneumônico, Empiema : sem recomendações estabelecidas; pode-se tentar 20-French ou mais largos.

Como é o Procedimento?Como é o Procedimento?

ProcedimentoProcedimento

Decúbito horizontal dorsal com abdução e flexão do braço ipsilateral sob a cabeça

Anestesia local

ProcedimentoProcedimento

Incisão no 5º espaço intercostal, linha média axilar

Divulsão das estruturas anatômicas abaixo da incisão

ProcedimentoProcedimento

Perfuração da pleura e colocação do dreno

Fixação do dreno

ProcedimentoProcedimento

Conectar ao coletor

Quais as complicações?Quais as complicações?

Sangramentos/hemotórax devido a: perfuração de artéria intercostal, vísceras ( pulmões, coração, diafragma e órgãos abdominais) e grandes vasos ( aorta e a. ou v. subclávia)

Neuralgia intercostal devido ao trauma cirúrgico Edema pulmonar pós reexpansão Infecção do sítio cirúrgico Pneumonia Empiema Enfisema subcutâneo

Como é o procedimento segundo o Como é o procedimento segundo o ATLS?ATLS? A) Determinar o local ( 5º espaço intercostal

anteriormente à linha médio-axilar do lado afetado).

B) Preparo Cirúrgico do local de inserção do dreno ( antissepsia e colocação de campos).

C) Anestesia local da pele e do periósteo da costela (lidocaína 1-2%).

D) Incisão transversa (2 a 3 cm) no local e dissecção romba das partes moles junto a borda superior da costela.

E) Perfuração da pleura com a ponta de uma hemostática e introdução de dedo na incisão para evitar lesões, remover aderências, coágulos, etc.

ATLSATLS

F) Pinçar a extremidade proximal do dreno e introduzi-lo de acordo com o quadro do paciente (pneumotórax / hemotórax)

G) Observar o embaçamento do tubo com a expiração do paciente (evidenciar fluxo de ar)

H) Conectar o dreno com o selo d’água. I) Fixação do dreno no local com fio de sutura

(inabsorvível – nylon) J) Fazer curativo. K) Raio-X de tórax de controle.

Como é feita a retirada?Como é feita a retirada?

Tempo:Varia de acordo com a indicação:Pneumotórax: Fim do borbulhamento e

raio-x de tórax mostrando o pulmão plenamente expandido.

Clampear o tubo durante a retirada não demonstra benefícios. (BTS)

Drenagem de fluídos: menos de 200ml drenado nas últimas 24 horas, fluído de consistência serosa, raio-x mostrando pulmão expandido e melhora do quadro clínico do paciente

Referências Bibliográficas:Referências Bibliográficas: British Thoracic Society guidelines for the insertion of

a chest drain. (http://thorax.bmj.com/content/58/suppl_2/ii53.full.pdf)

New England Journal of Medicine 2007;357:e15. (http://content.nejm.org/cgi/reprint/357/15/e15.pdf)

American College of Surgeons Committee on Trauma. em: Thoracic trauma. Advanced Trauma Life Support manual. Chicago: AmericanCollege of Surgeons, 1993.

MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; Anatomia orientada para clínica. 4ª edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro; 2001

SOBOTTA, J.; Atlas de anatomia humana. 21ª edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2000