ESQUISTOSSOMOSE: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO, ESTIMATIVAS DA PREVALÊNCIA E AÇÕES ESTRATÉGICAS Maria Bernadete de Paula Eduardo – DDTHA/CVE/CCD/SES-SPHA DIVISÃO

ESQUISTOSSOMOSE:PERFIL EPIDEMIOLÓGICO, ESTIMATIVAS

DA PREVALÊNCIA E AÇÕES ESTRATÉGICAS

Maria Bernadete de Paula Eduardo – DDTHA/CVE/CCD/SES-SP

HAHA DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTARDDT

Reunião com GVEs – 8 de outubro de 2008

Permitida a reprodução parcial ou total dos slides desde que citada a fonte e que não

seja para venda ou qualquer fim comercial.

ESQUISTOSSOMOSE• Características:

– Doença infecciosa parasitária, causada pelo trematódeo Schistosoma mansoni, com evolução clínica que pode variar desde formas assintomáticas até quadros graves:

– Forma aguda: diarréia, febre, dor abdominal, erupção papular, eritema– Forma crônica: intestinal, hepato intestinal e hepato-esplênica – Forma ectópica – mielorradiculopatia (um dos diagnósticos rastreados

também pela Vigilância das Paralisias Flácidas Agudas/Erradicação da Pólio).

• Agente etiológico e modo de transmissão: – São três as espécies de importância envolvidas na transmissão:

Biomphalaria glabrata, B. straminea e B. tenagophila.– A transmissão da doença depende da existência de hospedeiros

intermediários (caramujos) e está relacionada a condições precárias de saneamento básico.

• Diagnóstico diferencial (principais doenças): – Febre tifóide, hepatite A, estrongiloidíase, giardíase e outras

enteroparasitoses, além da forma neurológica que produz paralisia flácida aguda (PFA).Permitida a reprodução parcial ou total dos

slides desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

ESQUISTOSSOMOSE

• Meio diagnóstico (principal)– Exame parasitológico de fezes (coproscópico). Sorologia pode ser utilizada como

método complementar para diagnóstico diferencial e em inquéritos para aumentar a captação de casos.

• Fatores de risco ambientais– Dejetos não tratados (saneamento básico precário – água não potável, esgoto a

céu aberto, lixo, dejetos nos rios/coleções hídricas) - Intervenções comuns às exigidas no controle de grande parte das doenças diarréicas e outras transmitidas por água e alimentos.

• Prognóstico: – cura com tratamento de casos e de portadores: condição básica para interrupção

do ciclo de transmissão.– Saneamento básico– Vacina – perspectiva futura.



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Figura 1 – Esquistossomose: Casos Autóctones, Estado de São Paulo, 1981 a 2008*Fonte: DDTHA/CVE; 1981-1997: SUCEN; 1998 em diante: SINAN; (*) 2008 - Dados preliminares

ESQUISTOSSOMOSE: Perfil Epidemiológico



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Figura 3 – Esquistossomose: Coeficientes por 100 mil habitantes de Casos notificados segundo LPI, Estado de São Paulo, 1981 a 2008*Fonte: DDTHA/CVE; 1981-1997: SUCEN; 1998 em diante: SINAN (*) 2008 - Dados preliminares



Figura 4 - Esquistossomose: Casos autóctones, GVE 1 e Município de São Paulo, 1981 a 2008*

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GVE 1 Município de São Paulo

Fonte: DDTHA/CVE

(*) Dados preliminares Permitida a reprodução parcial ou total dos slides desde que citada a fonte e que não


Figura 5 - Esquistossomose: Casos autóctones, GVE 7 Santo André e municípios de abrangência, 1981 a 2008*

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GVE 7 Santo André Diadema Mauá

Ribeirão Pires Rio Grande da Serra Santo André

São Bernardo do Campo São Caetano do Sul

Fonte: DDTHA/CVE



Figura 6 - Esquistossomose: Casos Autóctones, GVE 8 Mogi e Municípios, 1981 a 2008*

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GVE 8 Arujá Biritiba-Mirim Ferraz de Vasconcelos

Guararema Guarulhos Itaquaquecetuba Mogi das Cruzes

Poá Salesópolis Santa Isabel Suzano

Fonte: DDTHA/CVE



Figura 7 - Esquistossomose: Casos Autóctones, GVE 12 Araraquara e Município de Araraquara, 1981 a 2008*

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GVE 12 Araraquara Araraquara

Fonte: DDTHA/CVE



Figura 8 - Esquistossomose: Casos Autóctones, GVE 17 Campinas e Municípios (com mais de 10 casos no período), 1981

a 2008*

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GVE 17 Campinas Americana Amparo Campinas

Cosmópolis Holambra Hortolândia Indaiatuba

Monte Alegre do Sul Paulínia Sumaré Valinhos

Fonte: DDTHA/CVE



Figura 9 - Esquistossomose: Casos Autóctones, GVE 20 Piracicaba e Municípios (com mais de 10 casos no período), 1981

a 2008*

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GVE 20 Piracicaba Araras Limeira Piracicaba Pirassununga Rio Claro

Fonte: DDTHA/CVE



Figura 10 - Esquistossomose: Casos Autóctones, GVE 23 Registro e Municípios (com mais de 10 casos no período), 1981 a

2008*

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GVE 23 Registro Itariri Juquiá Miracatu Pedro de Toledo

Fonte: DDTHA/CVE



Figura 11 - Esquistossomose: Casos Autóctones, GVE 25 Santos e Municípios, 1981 a 2008*

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GVE 25 Santos Bertioga Cubatão Guarujá Itanhaém

Mongaguá Peruíbe Praia Grande Santos São Vicente

Fonte: DDTHA/CVE



Figura 12 - Esquistossomose: Casos Autóctones, GVE 27 S. J. Campos e Municípios (com mais de 10 casos no período), 1981 a

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GVE 27 S. J. Campos Caçapava Jacareí Jambeiro S.J. Campos

Fonte: DDTHA/CVE



Figura 13 - Esquistossomose: Casos Autóctones, GVE 28 Caraguatatuba e Municípios, 1981 a 2008*

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GVE 28 Caraguatatuba Caraguatatuba Ilhabela São Sebastião Ubatuba

Fonte: DDTHA/CVE



Figura 14 - Esquistossomose: Casos Autóctones, GVE 31 Sorocaba, 1981 a 2008*

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GVE 31 Sorocaba

Fonte: DDTHA/CVE



Figura 15 - Esquistossomose: Casos Autóctones, GVE 33 Taubaté e Municípios (com mais de 10 casos no

período), 1981 a 2008*

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GVE 33 Taubaté Aparecida Bananal Cachoeira Paulista

Guaratingueta Lorena Pindamonhangaba Piquete

Roseira Taubaté Tremembé

Fonte: DDTHA/CVE



Figura 16 – Distribuição geográfica do total acumulado de casos de esquistossomose notificados, por faixa de número de casos por municípios, Estado de São Paulo, 2003 a 2007.

Fonte: DDTHA/CVE

(*) Dados preliminares

Municípios com mais de 100 casos de esquistossomose (Total de Casos Notificados):

Araraquara, Campinas, Caraguatatuba, Cubatão, Diadema, Guarujá, Guarulhos, Ilhabela, Itariri, Jacareí, Mauá, Peruíbe, Praia Grande, Ribeirão Preto, Santo André, Santos, São Bernardo do Campo, São José dos Campos, São Paulo, São Sebastião, Sorocaba e Taubaté.

Mediana do total de casos notificados = 6 (50% dos municípios apresentaram até 6 casos);variação de 1 a 3326 (valor máximo apresentado pelo município de São Paulo).



Figura 17 – Distribuição geográfica do total acumulado de casos autóctones de esquistossomose notificados, por faixa de número de casos e por municípios, Estado de São Paulo, 2003 a 2007

Municípios com mais de 100 casos autóctones: Campinas e Itariri.

Destaque para: São Vicente (99 casos), Taboão da Serra (91 casos) e Ubatuba (87 casos).

Fonte: DDTHA/CVE


Mediana dos casos autóctones = 2 (50% dos municípios apresentaram até 2 casos autóctones); variação de 1 a 528 (valor máximo apresentado por Campinas.



Figura 18 – Distribuição geográfica do total acumulado de casos de esquistossomose notificados, por faixa de número de casos por municípios, Estado de São Paulo, 2007

Fonte: DDTHA/CVE


Municípios com mais de 40 casos/ano:

Campinas, Santo André, São José dos Campos, São Paulo

Mediana do total acumulado de casos notificados: 3 (50% dos municípios apresentaram até 3 casos); variação de 1 a 404 (valor máximo apresentado pelo município de São Paulo).



Figura 19 – Distribuição geográfica do total acumulado de casos autóctones de esquistossomose notificados, por faixa de número de casos e por municípios, Estado de São Paulo, 2007

Fonte: DDTHA/CVE


Mediana dos casos autóctones = 1 (50% dos municípios apresentaram 1 caso autóctone); variação de 1 a 14 (valor máximo apresentado por São José dos Campos.

S. J. Campos

Campinas



OUTRAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS – 2003 a 2007

• Coef. Casos autóctones notificados: 1,5 a 0,2/100 mil hab.

• Coef. Total casos notificados: 8,9 a 3,4/100 mil hab.

• Percentual geral de autoctonia: 17 a 6,1% (Mediana 9,5%)

• % de internação = 2% (atendimento feito pela rede básica/ambulatorial)

• % de formas da doença: Intestinal – 57%; Agudas – 0,3%; Sem informação – 37%.

• Tx mortalidade = 0,17 a 0,16/100 mil hab.

• % sexo masc. Casos autóctones: 60 a 58%

• Faixa etária predominante (autóctones) – 5 a 34 anosPermitida a reprodução parcial ou total dos slides desde que citada a fonte e que não


• Número de municípios com criadouros: 248 (38%)(Fonte: SUCEN)

• Número de município com pelo menos 1 caso autóctone notificação no período de 5 anos: 174 (27%) (Fonte: SINAN). Destes, 64 não possuem criadouros segundo os dados da SUCEN.

• Média anual de municípios com pelo menos 1 caso autóctone: 69 (11%)

• Total de municípios indenes no período: 471 (73%)

• Número de municípios com transmissão focal (SUCEN) e casos autóctones (SINAN) = 41 (6,4%)

• Procedência dos casos importados: Bahia, Minas Gerais, Pernambuco, Alagoas e Sergipe.

• % de casos tratados (2007 a 2008) – 75%; não tratados – 6%; 19% sem informação.

• % de Cura – 17%; Sem informação - > 80%

OUTRAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS – 2003 a 2007



Pop de cálculo em risco 2,8%: Fx. Etária 5-19 anos (28%) e 10% em áreas de problemas ambientais) = 804.789

Pop. Mun. Endêmicos com criadouros: 28.742.477 habitantes

Número de infectados = 48.287 (7.388 autóctones)

% de positividade inquéritos coproscópicos corrigido = 6% (3,6% de positividade; 60% de sensibilidade)

297 casos autóctones

1941 Total Notificado


3235 Total

Laboratório

Exame coproscópico - 60% se sensibilidade

Assistência Médica

Casos Notificados no SINAN

Casos Positivos e os Falso-Negativos


10783 Total

Suspeição clínica = % Solicitação de exames = 30%

Procura de Serviços Médicos = % de procura = 40% (condições clínicas moderadas a graves)

4.125 casos autóctones

26.957 Total

% Autoctonia = 15,30%(Casos SINAN)

3.263 casos autóctones formas silenciosas/assintomáticos/portadores

21.330 Total formas silenciosas/assintomáticos/portadores

44,2% portadores/assintomáticos s

Pop de cálculo em risco 2,8%: Fx. Etária 5-19 anos (28%) e 10% em áreas de problemas ambientais) = 804.789

Pop. Mun. Endêmicos com criadouros: 28.742.477 habitantes

Número de infectados = 48.287 (7.388 autóctones)

% de positividade inquéritos coproscópicos corrigido = 6% (3,6% de positividade; 60% de sensibilidade)


1941 Total Notificado


3235 Total

Laboratório

Exame coproscópico - 60% se sensibilidade

Assistência Médica

Casos Notificados no SINAN

Casos Positivos e os Falso-Negativos


10783 Total

Suspeição clínica = % Solicitação de exames = 30%

Procura de Serviços Médicos = % de procura = 40% (condições clínicas moderadas a graves)

4.125 casos autóctones

26.957 Total

% Autoctonia = 15,30%(Casos SINAN)

3.263 casos autóctones formas silenciosas/assintomáticos/portadores

21.330 Total formas silenciosas/assintomáticos/portadores

44,2% portadores/assintomáticos s

ESTIMATIVA DE CASOS ESPERADOS – AUTÓCTONES E TOTAL/NÚMERO DE INFECTADOS, ESTADO DE SÃO PAULO

Conclusão/Subsídios para o planejamento das ações de eliminação da autoctonia: Casos notificados no SINAN representam 4% do total da população infectada.

Total de casos esperados = 48.287

Total de autóctones esperados = 7.388 Fonte: DDTHA/CVE




ESTIMANDO* O NÚMERO DE CASOSESPERADOS – alguns municípios

Município Média AnualTotal Casos Notif.

Total CasosEsperados

Média Anual Casos Autóctones Notif.

Total casosAutóctones Esperados

%Autoctonia

Amparo 9 225 5 125 55,5

Araraquara 32 800 3 75 9,4

Bananal 9 125 9 125 100,0

Campinas 156 3.900 106 2650 68,0

Caraguatatuba 23 575 8 200 35,0

Cubatão 74 1.850 7 175 9,5

Itariri 32 800 31 775 99,4

Mauá 28 700 1 25 3,6

Peruíbe 49 1.225 12 300 24,5

São Paulo 665 16.625 15 375 2,3

São José dos Campos 66 1.650 12 300 18,2

Fonte: DDTHA/CVE

(*) Parâmetro/multiplicador do estudo DDTHA/CVE = 4% (representatividade do SINAN)



AÇÕES ESTRATÉGICAS

• PRINCIPAL – Eliminação da Autoctonia com certificação para os municípios que alcançarem os objetivos (desenvolvimento de critérios precisos para definição de municípios indenes)

• OUTRAS – Identificação precoce de casos/portadores (inclusive, importados)



ASSISTÊNCIA MÉDICA E LABORATÓRIOS

• Ações junto ao médico das unidades básicas para melhorar a capacidade de diagnóstico da doença em suas distintas formas - treinamentos, divulgação de material técnico e da importância da identificação de precoce de casos, de formas agudas, etc.);

• Divulgar entre os profissionais de saúde uma definição de caso suspeito, mais ampla, que permita aumentar a suspeita da doença para aqueles que procuram os serviços de saúde, sintomáticos ou assintomáticos.

• Revisar e divulgar protocolo de tratamento de casos para todas as suas formas.

• Melhorar a notificação de todas as formas atendidas, leves a graves em UBS e Hospitais (topo e meio da pirâmide).



• Delimitação de Unidade GeoSentinela em áreas com autoctonia e/ou importantes contingentes migratórios: implantação de vigilância sentinela com capacidade de identificação de formas agudas e leves (integrando-se ao programa de Monitoramento da Doença Diarréica Aguda – MDDA e ampliação de testes parasitológicos – Kato Katz) e exames sorológicos (aumento da captação de casos, especialmente agudos e leves/assintomáticos) (base e meio da pirâmide).

• Melhorar a capacidade das equipes de saúde no acompanhamento do tratamento e observação de cura do paciente, implementando ações de controle da doença juntamente com as da ESF /MDDA.

• Incorporação da esquistossomose na Vigilância Ativa com base em laboratórios, de enteropatógenos emergentes e reemergentes, para identificação de diagnósticos laboratoriais eventualmente não notificados e para construção de denominador junto à assistência médica de positividade entre os casos testados para a doença e outros parâmetros para a construção da pirâmide descrita. Melhorar o diagnóstico laboratorial/Testes.

ASSISTÊNCIA MÉDICA E LABORATÓRIOS



VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

• Melhorar a qualidade da investigação epidemiológica, do preenchimento da FE, da alimentação de dados no SINAN (topo da pirâmide) e estabelecer rotinas mensais de avaliação de dados e tomada de decisão. Erros freqüentes de preenchimento ou de falta de informação: LPI,tratamento, formas clínicas (necessidade de introduzir o estado de portador na FE, evolução, etc..

• Estabelecer estimativa detalhada de casos esperados para cada município e região com metas de trabalho definidas para a assistência médica e laboratórios, para a própria vigilância e equipes em nível ambiental.

• Estabelecer (uma vez por ano – mês de maio) a Semana da Esquistossomose entre escolares em áreas de risco de forma definitiva/obrigatória em todo Estado, com mobilização de recursos de saúde, educacionais, mídia, folhetos, com realização de inquéritos/estudos coproscópicos/epidemiológicos sistemáticos de modo a criar uma cultura de avaliação da doença/outros enteropatógenos.

• Introduzir testes de sorologia e PCR (v. técnica da FioCruz) para aumentar a captação de casos e ampliação da conduta de tratamento (v. conduta OPAS/OMS). (base da Pirâmide).

• Desenvolver estudo de caso-controle para determinação dos fatores de risco comuns nas áreas geográficas suspeitas de autoctonia (a partir de inquéritos e SINAN).



• Desenvolver inquéritos populacionais: estudos transversais ou outros desenhos para determinação da dinâmica da transmissão na comunidade: taxas de infecção, fatores de risco, comportamentos; inquéritos nos serviços médicos: avaliação sobre o conhecimento, prática e condutas que os médicos têm da doença; e inquéritos laboratoriais: avaliação das práticas de diagnóstico e rastreamento dos diagnósticos realizados da doença (atualização de parâmetros sobre impacto/carga da doença). Base da Pirâmide.

• Investigar surtos: estimular os serviços a notificar rapidamente os aumentos de casos suspeitos ou confirmados de esquistossomose em determinado período de tempo e lugar, com confecção de gráficos semanais/quinzenais à semelhança de MDDA.

• Desenvolver protocolo de tratamento para indivíduos em áreas de risco a partir dos inquéritos (cf. OPAS/OMS)

• Melhorar a integração com a assistência médica para absorção de maior captação de casos autóctones e não-autóctones

• Delimitar populações de risco, inclusive, grupos de migrantes transitórios, com ações de identificação e tratamento de casos/portadores.

• Desenvolvimento de Indicadores de desempenho da VE Esquistossomose e especificamente considerando as Unidades GeoSentinelas.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA



• Ênfase no saneamento básico e mudanças ambientais (maior integração com órgãos estaduais e municipais de saneamento e meio ambiente), considerando-se que os moluscocidas não se mostram eficazes, devendo ser utilizados em situações especiais.

• Ação integrada da VE e SUCEN a cada identificação de caso autóctone – estratégia “corpo-a-corpo” - (rastreamento em andamento dos casos autóctones notificados no SINAN – 2007 e 2008, em municípios aparentemente sem criadouros).

• Solicitação feita à SUCEN: mapeamento detalhado dos criadouros com caracterização geográfica, endereços, condições de saneamento, sociais, demográficas, etc..

• Vigilância das placas/avisos em coleções hídricas em localidades com espécies de caramujos (tarefa para a SUCEN).

• Melhorar a integração entre os órgãos de saneamento, meio ambiente, SUCEN, etc., em nível municipal, regional e central (utilizar a Comissão da DTA para discussão de estratégias mais amplas para combate da Esquistossomose, a exemplo do que se faz com a DTA/Diarréia).

VIGILÂNCIA AMBIENTAL



Tarefas para 2008/2009

• Divulgação do Relatório de Avaliação do Perfil Epidemiológico da EM no ESP (DDTHA/CVE)

• Apoio ao Inquérito de Prevalência da EM do MS

• Desenvolvimento de cartilhas/folhetos para a assistência médica/laboratórios e para escolares e outros grupos potencialmente de risco (trabalho junto à assistência médica e organização da Semana da Esquistossomose para maio/2008)

• Delimitação de Unidades GeoSentinelas (GVEs prioritárias para as ações de eliminação da EM = GVE1, GVE7, GVE8, GVE10, GVE13, GVE17, GVE23, GVE25, GVE27, GVE28 e GVE33)

• Promover maior integração com as equipes da ESF para captação de casos e integração com a MDDA



• Reuniões com IAL Central e Regionais para organização/apoio laboratorial referente à realização da Semana da Esquistossomose

• Organização de treinamentos locais regionalizados para melhorar o preenchimento da FE SINAN e para divulgação das ações estratégicas

• Informe técnico com protocolo de tratamento para indivíduos em área de risco segundo os critérios da OMS

• Mapeamento/revisão da existência de criadouros em coleções hídricas no ESP

• Ênfase no saneamento básico e mudanças ambientais para interrupção dos focos de transmissão

• Criação de rotina de avaliação/monitoramento do desempenho das ações/ VE Esquistossomose

Tarefas para 2008/2009



Bibliografia1. Carvalho OS et al. Moluscos de importância médica no Brasil. Série Esquistossomose nº. 7, FIOCRUZ, 20052. CDC. Schistosomiasis in U.S. Peace Corps Volunteers – Malawi, 1992. MMWR 1993;42(29):565-569.3. Chitsulo L., et. al. The global status of schistosomiasis and its control. Acta Tropica, 2000, 77(1):41-51. 4. CVE. Vigilância Ativa de Doenças Transmtidas por Alimentos – Normas e Instriuções. São Paulo: SES; 2002.5. CVE. Vigilância Epidemiológica e Controle da Esquistossomose – Normas e Instruções. São Paulo: SES, 2007.6. CVE. Monitorização da Doença Diarréica Aguda – Normas e Instruções. São Paulo: SES, 2008.7. DDTHA.Vigilância epidemiológica e controle da esquistossomose. Documento técnico em Slides. 27/1/2007.8. Eli Schwartz. Dengue and Schistosomiasis in Traveler. In: Program and Abstracts Book, International Conference on Emerging

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29/1/2004.16. Teles HMS. Distribuição geográfica das espécies dos caramujos transmissores de Schistosoma mansoni no Estado de São Paulo.

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Organ Tech Rep Ser. 2002; 912:1-57.



AGRADECIMENTOS

• DDTHA/CVE– Doralice Souza– Nídia Pimenta Bassit

• SUCEN– Ricardo M. C. Ciaravolo



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ESQUISTOSSOMOSE: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO, ESTIMATIVAS DA PREVALÊNCIA E AÇÕES ESTRATÉGICAS Maria Bernadete de Paula Eduardo – DDTHA/CVE/CCD/SES-SPHA DIVISÃO