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Aprenda como fazer uma avaliação corretamente.
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CENTRO DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL LEDUC Clínica Escola de Terapias Corporais Rua Comendador Clementino, 243 – Centro – Manaus- AM Fone: 3232-5178 www.centroleduc.com.br
FICHA DE AVALIAÇÃO MASSOTERÁPICA
1) DADOS GERAIS:
Nome:__________________________________________________________________________
Idade:______ Sexo______ Data de Nasc:___/___/___ Profissão:___________________________
End: ___________________________________________________________________________
Tel:______________________________ e-mail:_______________________________________
PA:____x____mmHG Peso:_______ Alt.:______ IMC:_______
2) OBJETIVO PRINCIPAL:__________________________________________________
________________________________________________________________________________
3) HISTÓRICO DE DOENÇAS ATUAIS
Diabetes( ) Hipertensão Arterial( ) Dor na Coluna( ) Dores Musculares( ) Dores Articulares( )
Problemas Cardíacos( ) Problemas Vasculares ( ) Perfil Lipídico( ) Tabagismo ( ) Alcoolismo ( )
Cirurgias( ) Depressão( ) Dislipidemias( ) Outros( ). Especifique:
________________________________________________________________________________
Exercícios Físicos( ) ___________________________ Freqüência: ________________________
Problemas respiratórios( ) ________________________ Alergia( )________________________
4) HISTÓRICO FAMILIAR
Problemas Respiratórios( ) Cardiovasculares( ) Hipertensão( ) Obesidade e Dislipidemias( ) Outros( )
Especifique:_____________________________________________________________________________
5) Atualmente realiza algum tratamento:
( ) Tratamento Médico: Dr. (a) _______________ Fone: _____________________
( ) Tratamento Fisioterapêutico: Dr.(a) _____________ Fone: _________________
( ) Outro tratamento __________________________________________________
Observações: ________________________________________________________________________________
6) Faz uso de medicação? Não( ) Sim( ), especifique:_______________________________
7) ANOTAÇÕES GERAIS
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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CENTRO DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL LEDUC Clínica Escola de Terapias Corporais Rua Comendador Clementino, 243 – Centro – Manaus- AM Fone: 3232-5178 www.centroleduc.com.br
8) INSPEÇÃO FÍSICA
OBSERVAÇÕES: ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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9) CONDUTA:_______________________________________________________________
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Termo de Consentimento
É de minha escolha receber a terapia, com a qual concordo plenamente. Relatei todos os
problemas de saúde dos quais estou ciente e informarei a meu terapeuta sobre quaisquer mudanças
no meu estado de saúde, pois darão base para intervenção de massoterapia.
Nome: _________________________________________________ RG: _____________________
Ciente:__________________________________________________________________________
Terapeuta Responsável:_____________________________________________________________
Manaus-AM Data:___/___/___
CENTRO DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL LEDUC Clínica Escola de Terapias Corporais Rua Comendador Clementino, 243 – Centro – Manaus- AM Fone: 3232-5178 www.centroleduc.com.br
FICHA DE EVOLUÇÃO - TRATAMENTO
Sessão Nº___ (___/___/___) Conduta:________________________________________________
Evolução:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Assinatura Cliente:_______________________________________________________________
Sessão Nº___ (___/___/___) Conduta:________________________________________________
Evolução:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Assinatura Cliente:_______________________________________________________________
Sessão Nº___ (___/___/___) Conduta:________________________________________________
Evolução:_______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Assinatura Cliente:_______________________________________________________________
Sessão Nº___ (___/___/___) Conduta:________________________________________________
Evolução:_______________________________________________________________________
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Assinatura Cliente:_______________________________________________________________
Observações Adicionais: __________________________________________________________
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