INSUFICIÊNCIA CARDIACADefinição ; caracterizado por disfunção que diminui o débito cardiaco e perfusão tecidual esse comprometimento se manifesta de inicio com o exercício e pioraExiste condições em que o débito cardiaco é normal e a pós carga diminuída é a insuficiência cardiaca de alto débito

IC Fisiopatologia ; com a redução do débito cardiaco

ocorre uma serie de mecanismo para compensar levando a uma aumento na resistência vascular sistémica atividade adrenérgica e vasoconstricção sistémica levando aumento da atividade simpática

Angiotênsina II é estimulada um vasoconstritor aumenta a pos carga, hipertrofia dos miócitos, remodelamento cardiaco e secreta aldosterona

Aldosterona leva a proliferação de fibroblasto endurecimento dos ventriculos

Tabela 2 - Mecanismos fisiopatológicos de IC aguda Disfunção vascular Disfunção cardíaca

Hiperten são arterial Pressão arterial normal

Início rápido da congestão pulmonar Piora gradual (dias) Pressão capilar pulmonar elevada Pressão capilar pulmonar elevada

cronicamente Estertores pulmonares Estertores podem estar presentes Importante congestão venocapilar (radiografia de tórax) Congestão pode estar presente Ganho ponderal mínimo Ganho ponderal significante (edema) Função sistólica preservada (frequentemente) Baixa fração de ejeção do VE Resposta terapêutica – relativamente Rápida Resposta terapêutica – lenta redução da congestão

Caso clinico 1 Paciente do sexo masculino, 53 anos, branco,

motorista, natural e procedente de São Paulo procura atendimento para um check up rotineiro

Paciente foi ao consultorio para fazer exame de rotina, recomendado pela sua esposa que andava preocupado com sua saude.Negou dispneia, dor torácica,palpitações ou sincope. Há tres anos consultou um clinico geral que quis prescrever um anti-hipertensivo mas o paciente relutou em acatar esta decisão

Caso clinico1 Quanto ao seu historico, o paciente com HAS não

tratada há cerca de 25anos Tentou fazer dieta mas não conseguiu perder peso,pois as consultas eram esparsas , e o medico atendia muito rapidamente enfatizando que ele deveria tomar a medicação.Nao soube referir sobre diabetes, dislipidemia, hepatopatias, pneumopatias. O paciente era tabagista, fumando cerca de um maço por dia há 35 anos. Etilista com 4 a 5 garrafas de cerveja e 3 doses de conhaque há 10 anos. Referiu cefaleia esporadicas

Caso clinico 1 exame fisico Paciente corado, hidratado, afebril, anicterico, acianotico BEG Sobrepeso Carótidas sem sopros Refluxo hepatojugular positivo Murmurio vesicular bem distribuido s\ ruido adventicios Ictus visivel palpavel em 6 EIE Sem fremitos a palpação BRNF com sopro sistolico em foco mitral++\6 PA 160\100mmHg FC 96bpm Altura 1,78m ABD RHA presente hepatomegalia discreta 2cm da RCD EXT sem edema sem cianose

Quais hipótese diagnostica.............................. Etiologias associadas.......

IC HAS Principal causa de ICC em diversos países,

principalmente em idosos, mulheres e raça negra.

A chance de desenvolver ICC em PA >160x110 é duas vezes maior do que PA < 140x90.

A causa é que a hipertensão leva a hipertrofia de ventriculo esquerdo e desenvolvimento da ICC

INSUFICIENCIA CARDIACA AUMENTO DA INCIDÊNCIA É O FATO

DE SER ATRIBUIDO AO ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO.

SENDO A ETIOLOGIA ISQUEMICA ULTRAPASSOU A CARDIOPATIA CHAGÁSICA

INSUFICIENCIA CARDIACA A MAIOR INCIDENCIA NO BRASIL OCORREM

NO INVERNO EM REGIÃO SUL E SULDESTE O QUE EXPLICA É QUE NO INVERNO OCORRE MAIOR LIBERAÇÃO DOS NEURO-HORMÔNIOS ADRENÉRGICOS E AUMENTA A INCIDÊNCIA DE ISQUEMIA E OCORRENCIA DE ARRITMIA

AS INFECÇÕES RESPIRATÓRIA DESENCADEIA DISFUNÇÃO MIOCÁRDICA ESSES NÚMEROS FORAM REDUZIDOS COM A VACINAÇÃO DA INFLUENZA E ANTIPNEUMOCCOCICA

O que ocorre é que estamos vivenciando uma redução no número de internações por IC no Brasil nos últimos oito anos, tanto nos pacientes abaixo como naqueles acima de 65 anos

Com isso ocorre maior número de mortalidade devido a falta de vagas, maior gravidade da ICC e tratamento não eficaz.

Diagnostico etiológico Cardiomiopatia metabólica; Tireotoxicose, hipotireoidismo,

feocromocitoma,diabetes, acromegalia,hemocromatose, amiloidose

Cardiomiopatia por doença sistêmica; Lupus eritomatoso, poliarterite, artrite

reumatóide, esclerodermia,leucemia e sarcoidose

IC DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO A etiologia pode influenciar no diagnostico

prognostico da doença Isquemico Sopro valvopatia Doenças infecciosas (chagas, citomegalovirus,

adenovirus HIV, hepatite C.. Hipertensão arterial Taquiarritmias Substancia toxica miocardites

IC FISIOLOGIA Redução do débito cardiaco ou seja leva a redução

do enchimento arterial e aumenta a resistência vascular sistémica(adrenergico)

Ativa sistema neuro humoral(renina angiotensina aldosterona)

Angiotensina II a IC é caracterizada por aumento dessa no pulmão, rins e coração leva hipertrofia de miócitos apoptose fibrose intersticial,remodelamento cardiaco e secreção de aldosterona que leva endurecimento dos ventriculos e leitos arterias

IC FISIOLOGIA Inibidores de IECA Sistema nervoso simpatico ativado (fc,leva a

hipertrofia, isquemia, taquiarritmia estimulação leva aumento das interleucinas que deprimem a contratilidade cardiaca (betabloqueadores)

Vasopressina é aumentada devido a angiotensina II que leva a vasoconstricção, retenção de agua e hiponatremia

IC FISIOLOGIA Endotelina remodelamento cardiaco. Citocinas pro inflamatoria

IC CLINICA Caracteriza por desmodulação

neuroendocrinas , humoral e inflamatoria . Clinicamente se caracteriza com dispneia ,

fadiga, retenção de sal e água (edema periferico e pressão venosa jugular).

Diagnostico é clinico (fadiga e dispnéia desencadeada pelo esforço com ou sem edema de membros inferiores

IC CLINICA Ausculta cardiaca terceira , quarta bulhas ,

refluxo valvar mitral, primeira bulha abafada e hiperfonese de pulmonar.

Ausculta pulmonar congestão pulmonar Disfunção de VD leva hepatomegalia ascite e

edema de membros inferiores

EXAME FISICO

Entre os sinais de exame físico, aqueles com maior especificidade para IC são a

presença de terceira bulha e a turgência jugular. Entretanto, a sensibilidade desses sinais é baixa e sua ausência não exclui o diagnóstico de IC

EXAME FISICO Assim como os sintomas, os sinais físicos de

IC às vezes podem ser difíceis de interpretar, principalmente em pacientes idosos e em obesos, necessitando, às vezes, do apoio de exames complementares para confirmar uma suspeita clínica de IC

IC EXAME FISICO Impulso apical, desdobramento paradoxal de

B2, refluxo abdominojugular Pulso carotideo de baixa amplitude Pressão diastolica elevada de VE, B3

patológica de VE, B4 palpavel e BI hipofonética

Resistência vascular sistemica aumentada pele fria e taquicardico

INSUCIENCIA CARDIACA AGUDA

Hipertensão arterial Início rápido da congestão pulmonar Pressão capilar pulmonar elevada Estertores pulmonares Importante congestão venocapilar (radiografia de tórax) Ganho ponderal mínimo Função sistólica preservada (frequentemente) Resposta terapêutica – relativamente rápida

INSUFICIENCIA CARDIACA CRÔNICA

Pressão arterial normal Piora gradual (dias) Pressão capilar pulmonar elevada cronicamente Estertores podem estar presentes Congestão pode estar presente Ganho ponderal significante (edema) Baixa fração de ejeção do VE Resposta terapêutica – lenta redução da congestão sistêmica Melhora sintomática inicial

IC CLASSIFICAÇÃO NYHA Classe I ausência de limitação durante

atividades habituais Classe II leve limitação durante a atividade

fisica porém assintomática no repouso Classe III marcada limitação por dispnéia e

fadiga durante atividade física Classe IV dispnéia em repouso

FRAMINGHAMO diagnóstico de insuficiência cardíaca classificado como “definitivo” com uma

pontuação entre 8 pontos; “possível”, com uma pontuação entre 5 e 7 pontos; “improvável” se a pontuação for de 4 ou menos. Critérios de Framingham para o diagnóstico de insuficiência cardíaca (IC) O diagnóstico de IC requer a presença simultânea de pelo menos dois critérios

maiores ou um critério maior em conjunto com dois critérios menores. Critérios maiores: a) Dispneia paroxística noturna; b) Turgência jugular; c) Crepitações pulmonares; d) Cardiomegalia (à radiografia de tórax); e) Edema agudo de pulmão; f) Terceira bulha (galope);

g) aumento da pressão venosa central (> 16 cm H2 átrio direito); h) refluxo hepatojugular; i) Perda de peso > 4,5 kg em 5 dias em resposta ao tratamento. Critérios menores: a) Edema de tornozelos bilateral; b) tosse noturna; c) dispnéia a esforços ordinários; d) Hepatomegalia; e) derrame pleural; f) Diminuição da capacidade funcional em um terço da máxima registrada previamente; g) Taquicardia (FC > 120 bpm).

Os pacientes com sintomas e sinais clínicos de congestão ficam denominados como CONGESTOS; na ausência dos mesmos, como SECOS; na presença de sinais de baixo débito, como FRIOS; e os com perfusão periférica mantida, são quentes

IC DESCOMPENSADA Congestão pulmonar sem hipoperfusão. Congestão pulmonar com hipoperfusão. Hipoperfusão sem congestão

IC LABORATORIAL HEMOGRAMA GLICEMIA DE JEJUM CREATININA SÉRICA SÓDIO MAGNESIO POTÁSSIO COLESTEROL TOTAL URINA I TSH BNP

IC RX DE TÓRAX ECG ECOCARDIOGRAMA CARDIOLOGIA NUCLEAR

MAS MESMO ASSIM A CLINICA AINDA CONTINUA SENDO SOBERANA

IC DIASTOLICA Definição – ocorre pelo aumento de

resistência ao enchimento ventricular

Etiologia- extracardíacas pericardite constritiva

Intramiocádico- amiloidose,endomiocardiofibrose

IC DIASTOLICA O relaxamento ocorre quando o calcio é

liberado pela troponina C promovendo desacoplamento de actina e miosina o enchimento do ventriculo ocorre pela contração atrial sendo influenciado pela rigidez do ventriculo esquerdo

A disfunção diastólica ocorre por rigidez da câmara cardiaca por hipertrofia e aumento de colagenose no interstício cardíaco

IC DIASTOLICA DIAGNOSTICO CLINICO DOSAGEM DO BNP DIAGNOSTICO DE IMAGEM

IC DIASTOLICA PROGNÓSTICO TRATAMENTO- controle da pressão arterial

drogas que modulem o sistema renina angiotensina, coronáriopatas.

Betabloqueadores, bloqueadores de Ca, diuréticos, digital

Disfunção sistólica assintomáticas Dilatação cardiaca ..... Prevalência pacientes com fração de ejeção

reduzida e assintomáticos (estudo SAVE e SOLVD)

DSA FISIOPATOLOGIA Do ponto de vista fisiologico ocorre aumento

do fator natriurético(vasodilatadores) e vasoconstritores. Os pacientes permanecem assintomáticos pois aumento mais significativo de neurohormonio vasodilatador

IC ASSINTOMÁTICA Prognostico vai depender da fração de ejeção. Pelo estudo Save a fração de ejeção igual ou inferior a 40%

apresentam uma mortalidade de 24% em 4 anos. Os dados no estudo Save e Solvd revelam que a disfunção

ventricular assintomatica não tem caracteristica de malignidade com em IC sintomático

Quanto a evolução essa pode progredir se os pacientes não forem tratados corretamente

Pelo estudo Save e Solvd quando se analisou a progressão , viu que não ocorre em todos os pacientes e a maioria não progride

IC ASSINTOMATICO Esses estudos mostraram que o prognostico é muito

melhor Tratamento os estudos revelaram que os inibidores

da enzima conversora a evolução tornou-se melhor com redução relativa de 31% os casos que se tornariam sintomáticos no estude SOLVD e 15% no estudo SAVE

Tratamento em doses plenas Solvd( Bbloqueador e placebo, Bbloqueador e

IECA)MENOR MORTALIDADE

IC HAS EPIDEMIOLOGIA Mais comum em mulheres, idosos e raça

negra Causa principal de ICC em diversos países

IC HAS A hipertensão leva a hipertrofia do ventriculo

esquerdo com aumento da carga hemodinâmica ocorre a disfunção sistólica ( diminuição da reserva coronariana,fibrose, aumento da angiotensina II.

Hipertrofia ocorre por aumento sustentável da pós carga e os miócitos hipertrofiam por fim ocorre deposição de colágeno e aumenta a rigidez da câmara(disfunção diastólica).

IC HIPERTENSÃO Disfunção sistólica é a depleção da fração de

ejeção em repouso ocorre tardiamente no curso da doença hipertensiva.

A desadaptação ventricular ocorre prejuízo do encurtamento sistólico, piora da perfusão miocardica, fibrose miocárdica

IC HAS Com toda essa alteração os miócitos tornam

deprimidos e ocorre a clínica de fadiga ,dispnéia aos pequenos esforços, hepatomegalia e turgência jugular

Tratamento Prevenção ; aferir

PACIENTE REFERE CANSAÇO AOS GRANDES ESFORÇOS HÁ DOIS ANOS E A UM MÊS OCORREU PIORA AO REALIZAR ATIVIDADES ROTINEIRAS , CHEGANDO AO PRONTO SOCORRO REFERINDO ORTOPNÉIA, TIRAGEM INTERCOSTAL E MUITA DISPNÉIA

DIANTE DESSE PACIENTE NESSE EXATO MOMENTO DO PRONTO SOCORRO O QUE VOCÊ ESPERARIA NO EXAME FÍSICO

( ) ESTASE JUGULAR ( ) ESTERTORES CREPITANTES PULMONARES ( ) HEPATOMEGALIA ( ) EDEMA DE MEMBROS INFERIORES ( )ASCITE

Abordagem da insuficiência cardiaca- tratamento Estádio A – abordagem preventiva evitando a IC por

meios de fatores de risco Hipertensão Diabetes Doença aterosclerótica Dislipidemia Síndrome metabólica Tabagismo etilismo

Estádio B É a ausência de sintomas o diagnóstico é

ecocardiografico, sinais e sintomas são difíceis de serem reconhecidos

São utilizados betabloqueadores e IECA

ESTÁDIO C É o subgrupo mais estudados melhor qualidade de

evidencia de custo efetividade IECA DIURETICO DE ALÇA DIGITALICOS BLOQUEADORES DOS RECEPTORES DE

ANGIOTENSINA ESPIROLACTONA FÁRMACOS ANTIARRITMICOS NITRATO COM HIDRALAZINA

ESTADIO D São casos mais avançados cujo sintomas

persistem mesmo com o uso de medicação, exigem intervenções mais terapeuticas mais especializadas , frequentemente cirurgias, marcapasso

Quais as principais condutas a serem adotadas na abordagem de pacientes com fatores de risco para IC

Questão 1 São complicações frequentemente por

betabloqueadores, exceto; A) hipotensão B) bradicardias C)Angioedema D) Fadiga

Questão 2 São farmacos importantes na redução da

mortalidade de IC exceto A) Digoxina B) inibidores de ECA C) betabloqueadores D)nitrato e hidralazina

Questão 4 Para pacientes com uso de IECA que

apresentem tosse assinale a opção valida A) verificar o estado volemico do paciente

antes de proceder a troca de medicamentos B) trocar IECA por BRA C)aumentar diuretico em pacientes

hipervolemicos D) trocar enalapril por fosinopril

Questão 5 Os IECAs estão indicados em todos os

pacientes com disfunção sistolica documentada , mas existem algumas que impedem o seu uso . Quais são elas

CASO CLINICO ICC 6 PERIODO HD: FALTA DE AR HÁ 1 DIA HOMEM DE 64 ANOS CONDUZIDO DE MADRUGADA A EMERGÊNCIA

COM INTENSA FALTA DE AR, SENSAÇÃO DE MORTE E PALPITAÇÃO. REFERE FALTA DE AR DESDE CRIANÇA REFERINDO QUE SOFRE DE BRONQUITE MAS NAS ÚLTIMAS SEMANAS OCORREU AOS PEQUENOS ESFORÇOS E HÁ 1 DIA OCORREU DISPNEIA MESMO EM REPOUSO Á NOITE OBRIGANDO A DORMIR COM DOIS TRAVESSEIROS.

ANTECEDENTES PESSOAIS; EX TABAGISTA HÁ 5 MESES, INFORMOU DOIS INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO NO PASSADO HÁ DOIS ANOS, SEM USO DE NENHUM MEDICAMENTO, NEGA DIABETES E HIPERTENSÃO ARTERIAL, BRONQUITE COM USO AMINOFILINA E INALAÇÃO COM BEROTEC AS VEZES

ANTECEDENTES FAMILIARES; PAI FALECEU POR INFARTO DO MIOCARDIO COM 50 ANOS

EXAME FISICO; ACIANÓTICO, ANICTÉRICO, AFEBRIL, HIDRATADO, PA= 120X 80, FC= 100BPM , TAQUIPNEIA E TIRAGEM INTERCOSTAL

CARDIACO; RITMO DE GALOPE PULMONAR; MURMURIO VESICULAR

PRESENTE COM ESTERTORES CREPTANTES EM BASES DO PULMÃO E SIBILOS DIFUSOS

ABDOME; FIGADO PALPAVEL 3 CM DO REBORDO COSTAL DIREITO

MEMBROS INFERIORES; EDEMA +/ 4+

1-FAZER O DIAGNOSTICO ETIOLOGICO BRONQUITE, ICC PELO IAM, HAS 2-ELEMENTOS ESSENCIAIS NA CLINICA DA

INSUFICIENCIA CARDIACA RESPOSTA TABELA 7 DA DIRETRIZ 3-CLASSIFICAR DE ACORDO COM NYHA RESPOSTA PAGINA 6 DA DIRETRIZ DE ICC 4-CLASSIFICAR A ICC DE ACORDO COM A

PROGRESSÃO DA DOENÇA FAZER O ESTADIAMENTO

RESPOSTA PAGINA 7 DA DIRETRIZ DE ICC

CASO CLINICO II HD ;FALTA DE AR HÁ 2 SEMANAS DIANTE DE UMA PACIENTE EM SEU CONSULTÓRIO

REFERINDO DISPNEIA AOS MINIMOS ESFORÇOS HÁ 2 SEMANAS ACOMPANHADO DE PALPITAÇOES , TONTURA E FRAQUEZA

HISTÓRIA PRÉVIA; REFERE DOENÇA DE CHAGAS, FAZ USO DE CAPTOPRIL 25MG 3X AO DIA, CARVEDILOL 3,125MG 2X AO DIA, LASIX 1X AO DIA, ALDACTONE 25MG AO DIA DEVIDO AO PROBLEMA DO CORAÇÃO, NEGA HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES

ANTECEDENTES FAMILIARES; NÃO SABE REFERIR EXAME FISICO GERAL; ACIANOTICO, ANICTERICO, AFEBRIL,

PRESSÃO ARTERIAL 110X80, FC= 100BPM.

EXAME FISICO ESPECIFICO CARDIACO; RITMO CARDIACO REGULAR COM

SOPRO SISTÓLICO EM FOCO MITRAL + + +/6+ PULMONAR; MURMURIO VESICULAR PRESENTE

COM ESTERTORES CREPTANTES ATÉ TERÇO MÉDIO ABDOME ;RHA + SEM VISCEROMEGALIAS MEMBROS INFERIORES ; SEM EDEMA ECOCARDIOGRAMA HÁ 2ANOS COM FRAÇÃO DE

EJEÇÃO DE 47% E ANEURISMA APICAL