Intoxicação por Metanol Eduardo Mello De Capitani Centro de Controle de Intoxicações FCM – HC – UNICAMP

Intoxicação por Metanol

Eduardo Mello De Capitani

Centro de Controle de Intoxicações

FCM – HC – UNICAMP

Todos os alcoóis são tóxicos, causam embriaguez e efeitos deletérios sistêmicos dependendo das vias de metabolização

Ácido oxálico Acetona Ácido fórmico

Metanol ou álcool metílico CH3OH líquido incolor com leve odor de etanol inflamável - chama invisível Polui menos que outros combustíveis Produção:

Madeira Fermentação de grãos A partir de gás natural Redução de CO ou CO2 na presença de H

Metanol Utilizado em larga escala como solvente

industrial Indústria de plásticos Processo de trans esterificação de gordura

na produção do biodiesel Vendido a fabricantes de resinas, tintas,

biodiesel e celulose, além de outros produtos químicos

Adulterante de aguardentes Combustível de aeromodelos Adulterante de combustíveis ?

ANP interdita posto com 95% de METANOL no etanol combustível em São Paulo

(03-02-2010)

Tipos de exposição Intoxicação aguda só, por ingestão:

alcoólicos privados de etanol bebidas ilícitas (metanol = + barato) TS acidental: crianças

Ingestão de pequenas quantidades diárias: frutas, vegetais, sucos, produtos dietéticos

contendo aspartame todas as bebidas fermentadas

Inalação e via cutânea: casos raros

Epidemiologia AAPCC – 2000

2.418 exposições a metanol 209 intencionais 193 moderado/grave 12 mortes (~5%) > 25 anos (exceção 1cça 3a)

Canadá -Ontario - 1986-91 43 mortes (média 7 por ano) todos > 18 anos; 91% sexo masc 22 (50%): TS 14: produtos contaminados com metanol 5: consumo de bebida ilegal 3: acidental (confusão com etanol)

RELATO DE CASO Homem, 52 anos, admitido 3 h após ingestão intencional de

150 mL de metanol 99,9% sem co-ingestão de etanol.

Estava alerta e cooperativo, com náuseas, vertigem, e relatando seis episódios de vômitos.

Sem achados relevantes no exame físico.

Bucaretchi F, De Capitani EM, Madureira PR, Cesconetto DM, Lanaro R, Vieira RJ. Suicide attempt using pure methanol with hospitalization of the patient soon after ingestion: case report. Sao Paulo Med J.

2009;127(2):108-10

Toxicocinética Absorção:

Digestiva = boa (8,4 mg/cm2/hora) Pico de absorção em 30 a 60 min Dérmica = baixa, mas casos de intoxicação

relatados Distribuição:

Vd = 0,6 L/kg (0,5 – 0,8) = comum a todos os alcoóis

Passa membranas e barreiras com facilidade

Metabolização

EtanolFomepizol

Ácido Fólico

Excreção / eliminação

Meias vidas aparentes do METANOL em diversas situações em mg/dL/hora

Sozinho

Cinética de zero ordem

8,5Com etanol 43,0Com fomepizol 54,0Com etanol e diálise

2,5 a 3,5

Sharma AN, 2002

Baixo clearance de metanol e ác fórmico deve-se a:

cinética de ordem zero reabsorção renal de ác. fórmico e H+

Na ingestão de quantidade potencialmente tóxica. AVALIAR:

Concentração sérica de metanol e etanol lipase, amilase, CK, HMG, eletrólitos,

urinanálise gasometria e osmolalidade CT e/ou RM de crânio:

se alteração do estado mental, crises convulsivas e anormalidade neurológica focal

Níveis séricos de metanol e etanol em 4 h, com resultado liberado em 10 h: metanol = 70 mg/dL e etanol = não detectável.

Desenvolveu acidose metabólica leve/moderada, sem acidemia


2009;127(2):108-10

RELATO DE CASO

liberado no 4o dia de internação após avaliação oftalmológica e realização de tomografia computadorizada cerebral, sem alterações

Seguimento não revelou seqüelas.


2009;127(2):108-10

RELATO DE CASO

Osmolaridade [é sempre calculada] = 1,86 (Na) + uréia + glicose / 0,93

VR = 10-15 mOsm/Kg H2O

Osmolalidade [medida] = soma de todos os solutos, incluindo os alcoóis

GAP Osmolar = osmolalidade medida – osmolaridade calculada

Cetoacidose alcoólica e acidose lática aumentam o GAP osmolar em até 10 mOsm/L

GAP osmolar > 25 = indicativo de intoxicação por álcool tóxico

GAP osmolar > 50 = intoxicação por álcool tóxico

Sharma AN, 2002

Anion gap = ( [Na+]+[K+] ) − ( [Cl−]+[HCO3−] )

Manifestações Clínicas Quadro típico: leve depressão do SNC seguida

de um período latente de aprox. 12-24 horas não tem valor prognóstico

Ingestão concomitante de etanol retarda o início dos sintomas em 24h

Após o período latente, segue-se acidose metabólica, disfunção visual e sintomas associados (cefaléia, náusea, vômitos, dor abdominal, dispnéia)

Bradicardia, choque, coma, persistência da acidose e anúria sugerem mau prognóstico

Morte geralmente resulta de falência respiratória

SNC: intoxicação leve/mod: cefaléia, vertigem,

letargia, confusão, euforia (< etanol)

intoxicação grave: edema cerebral → coma e convulsão; seqüelas → síndr. extrapiramidal parkinson- like (rigidez, bradicinesia, leve tremor e demência, letargia, “face mascarada”)

Complicações raras: mielite transversa, defeitos cognitivos e paralisia pseudobulbar

Moerkercke et al, 2010. Encephalopathy and severe metabolic acidosis in a schizophrenic patient. Clin Toxicol 48(2):160-1

TC de cérebro 2 dias após intoxicação por metanol mostrando edema bilateral eRM 1 semana depois mostrando necrose bilateral de putamen no mesmo paciente.

R.O.M. masculino, 20 anos, 2003 – CCI - Unicamp

Oculares (50% dos casos):

visão borrada, diminuição da acuidade visual, “sensação de estar em um campo de neve”, fotofobia, alteração de campo visual, amaurose (25-33%)

Sinais precoces : hiperemia de disco óptico e redução da resposta pupilar a luz

Sinais mais tardios: edema de retina peripapilar e edema do disco óptico com perda do formato fisiológico, perda do campo visual periférico e escotomas centrais

Visão borrada = 23

Amaurose = 14

Melhora antes da Alta = 16

Melhora com recuperação total em 2 semanas = 7

Melhora parcial = 5

Amaurose permanente = 5

Melhora e subsequente piora = 4

Alterações visuais transitórias

Alterações visuais permanentes

Sanaei-Zadeh et al, 2011. Outcomes of visual disturbances after methanol poisoning. Clin Toxicol 49:102-107.

Fatores de mau prognóstico quando da admissão: pH < 7 Formato > 50mg/dL Coma Admissão após 24 horas Parada respiratória

Tratamento

Lavagem gástrica ??? CA = quantidade eficaz é inviável

Risco de aspiração Não recomendado

Acido fólico 50 – 70 mg IV 4/4 hs primeiras 24 hs

Correção da acidose pH < 7,30 Alcalinização: mantém ionização do ácido fórmico e

aumenta sua excreção renal Diminui passagem pela BHE Altas doses podem ser necessárias p/

correção da acidose, se ADHase não foi inibida e está sendo produzido ác. fórmico

não se deve esperar a diálise para iniciar alcalinização

Manter bicarbonato durante hemodiálise

Etanol e Fomepizole como inibidores de ADHase

Etanol tem afinidade 10x> que metanol pela ADHase → inibição por competição

Fomepizole é um potente inibidor da ADHase no macaco e no homem

Se administrados rapidamente após a ingesta previnem, ou pelo menos, reduzem a formação de metabólitos tóxicos

Inibição do metabolismo hepático: ↓ velocidade de eliminação do metanol

Contra-indicações relativas ao uso do ETANOL:

Pacientes que ingeriram drogas depressoras do SNC

Ingestão prévia de dissulfiram, metronidazol ou clorpropamida

Doença hepática

Administração oral deve ser evitada em história recente de úlcera gastrintestinal

Roberts & Hedges, 1985

1. Concentrações acima de 10% causam esclerose venosa2. Doses baseadas em dosagem inicial de etanol = 0 mg/dL3. Objetivo é manter níveis de etanol sérico entre 100 e 150 mg/dL (dosar a cada 2 horas)4. Aumentar dose durante hemodiálise5. Monitorar hipoglicemia

ETANOL Intravenoso a 10%

ETANOL Via Oral a 20%

Roberts & Hedges, 1985

1. Concentrações acima de 30% devem ser evitadas2. Doses baseadas em dosagem inicial de etanol = 0 mg/dL3. Objetivo é manter níveis de etanol sérico entre 100 e 150 mg/dL (dosar a cada 2 horas)4. Aumentar dose durante hemodiálise5. Monitorar hipoglicemia

Etanol deve continuar até conc. de metanol < 20 mg/dL e paciente assintomático com pH nl

Efeito de 1ª. Passagem do etanol determina um pico sérico menor e mais lento do que IV

Causa hipotensão ortostática em usuários de vasodilatadores

Relato do caso:

Tratado com uma dose de ataque de etanol 10% de 7 mL/kg/IV seguida por uma dose de manutenção = 0,9-1,0

mL/kg/h IV de 10 h a 51 h;

Hemodiálise (19 h a 27 h) + + 2,1 mL/kg/h de etanol 10% IV; e oito doses de ácido folínico IV (50 mg cada 6 h,

de 4 h a 51 h).

Laboratory resultsfrom ingestion (hours)

4 6 10 19 27 30 51 76

Serum pH

(RV = 7.35-7.45)

7.39 7.42 - 7.42 7.43 - 7.45 -

Serum bicarbonate

(RV = 22-26 mEq/L)

21.2 20.9 - 17.0 29.4 - 24.5 -

pCO2

(RV = 35-45 mmHg)

36.0 32.8 - 26.7 45.4 - 35.9 -

Anion gap

(RV = 8-16 mEq/L)

12.8 10.4 - 15.2 9.7 8.2 - -

Serum methanol (mg/dL) 70 - - - 20 12 5.7 ND

Serum ethanol (mg/dL) ND - - - 99 90 80 12

Treatment

Ethanol IV

Hemodialysis

Folinic acid IV


2009;127(2):108-10

Fomepizol Absorção muito rápida por via oral, Via de administração preferencial IV Vd: 0,6-1L/kg 97% metabolização hepática Velocidade de eliminação: 0,41mg/L/h

Dose inicial = 15mg/Kg EV, seguida de 10mg/Kg cada 12h por 4 doses seguida de 15mg/kg cada 12h até níveis de

metanol < 20 mg/dL Doses adicionias durante hemodiálise

Indicado no tratamento de efeito antabuse

Efeitos adversos:

cefaléia (12%), náusea(11%), tontura(7%), vômito, diarréia, dor abdominal, taquicardia, hipotensão, vertigem, nistagmo, rash cutâneo, eosinofilia, leve elevação das transaminases hepáticas

Hemodiálise Vantagens:

Corrige acidose Remove metabólitos tóxicos Reduz tempo de hospitalização Diminui meia vida do metanol Evita uso prolongado de etanol

Indicações: acidose metabólica importante distúrbios da visão alteração de sinais vitais insuficiência renal e alteração de eletrólitos não corrigidos com

tratamento convencional nível sérico de metanol maior 50 mg/dL (500 mg/L) HD é mais eficaz que

a diálise peritoneal na remoção do formato

Hemodiálise

Manter HD até: Metanol indetectável ou Metanol < 50 mg/L e acidose e sinais de

toxicidade melhorarem. 12h após HD pode haver nova elevação do

metanol

SUMÁRIO INTOXICAÇÃO POR METANOL

Pouco comum mas possível e provável dependendo da região

Sempre suspeitar em intoxicações alcoólicas com alterações de gap de ânions e gap osmolar > 50

Não subestimar ausência de sintomas nas primeiras 4 a 6 horas

De preferência dosar metanol e etanol séricos

Gravidade do caso é dada por: pH < 7 Formato > 50mg/dL Coma Admissão após 24 horas Parada respiratória

Iniciar etanol VO ou IV o mais precocemente possível

Indicar hemodiálise para níveis de metanol > 50 mg/dL



Visão “borrada” na admissão, sem piora durante o tratamento, é indicação de perda transitória de visão

Edema e necrose de putamem são esperados e devem ser monitorados com TC e RM

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