LEANDRO ROMANO Análise biomecânica da articulação femoro

LEANDRO ROMANO

Análise biomecânica da articulação femoro-tíbio-patelar quanto à translação cranial da tíbia em relação a fêmur e da técnica extra-capsular com nylon e anel de aço para reparação do ligamento cruzado cranial em cães

São Paulo 2006

LEANDRO ROMANO

Análise biomecânica da articulação femoro-tíbio-patelar quanto à translação cranial da tíbia em relação a fêmur e da técnica extra-capsular com nylon e anel de aço para reparação do ligamento cruzado cranial em cães

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Clínica Cirúrgica Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária

Departamento: Cirurgia

Área de Concentração: Clínica Cirúrgica Veterinária Orientador:

Prof. Dr. Cássio R. Auada Ferrigno

São Paulo 2006

Autorizo a reprodução parcial ou total desta obra, para fins acadêmicos, desde que citada a fonte.

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO-NA-PUBLICAÇÃO

(Biblioteca Virginie Buff D’Ápice da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da

Universidade de São Paulo)

T.1658 Romano, Leandro FMVZ Análise biomecânica da articulação femoro-tíbio-patelar quanto à

translação cranial da tíbia em relação a fêmur em milímetros e da técnica extra-capsular com nylon e anel de aço para reparação do ligamento cruzado cranial em cães / Leandro Romano. – São Paulo: L. Romano, 2006. 85 f. : il.

Dissertação (mestrado) - Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia. Departamento de Cirurgia, 2006.

Programa de Pós-graduação: Clínica Cirúrgica Veterinária. Área de concentração: Clínica Cirúrgica Veterinária.

Orientador: Prof. Dr. Cássio Ricardo Auada Ferrigno.

1. Biomecânica. 2. Joelho. 3. Ligamento. 4. Cães. I. Título.

FOLHA DE AVALIAÇÃO

Nome: Romano, Leandro

Título: Análise biomecânica da articulação femoro-tíbio-patelar quanto à

translação cranial da tíbia em relação ao fêmur em milímetros e da

técnica extra-capsular com nylon e anel de aço para reparação do

ligamento cruzado cranial em cães

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Clínica Cirúrgica Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Medicina Veterinária

Data:___/___/___

Banca Examinadora

Prof. Dr. ____________________ Instituição: _____________________

Assinatura: ____________________ Julgamento: _____________________





Ao Pedro meu filho,

minha razão de viver.

Deus te ilumine.

Te amo

À Laura pela compreensão nos momentos de ausência,

pelo grande amor e carinho mútuo que sentimos.

Sem sua ajuda esta pesquisa não seria possível.

Obrigado

DEDICATÓRIA Para purificar e refinar nossos conhecimentos encontramos dificuldades

sem conta em nossa jornada através do tempo.

São estes os suores e labores da luta pela vida, aos quais nos

submetemos para conseguir a inteligência que descortina o futuro e a têmpera

que enrijece o caráter.

Dedico esta pesquisa a todos que contra ou a favor me levaram a ter

ímpeto e gana do saber.

Obrigado.

Ao Prof. Dr. Cássio Ricardo Auada Ferrigno, meu orientador, que acreditou

em mim e que era possível. Em suas atitudes sempre muito sensatas, hoje me

ensina mais do que ser Médico Veterinário, à ele minha profunda admiração e

respeito.

“eternamente grato”

Aos meus pais e irmã, que participaram e torceram por mais esta

conquista.

Aos meus companheiros de pós-graduação, pela atenção e amizade.

Aos Veterinários e Enfermeiros do HOVET, pela boa vontade, simpatia.

Ao Laboratório de Ortopedia e Traumatologia Comparada. LOTC

FMVZ-USP.

Ao Instituto Ortopedia e Traumatologia. IOT - FMUSP.

À CNPQ pela concessão da bolsa.

Aos meus amigos que presentes ou ausentes, me ofereceram mais do que

apoio.

AO DEUS que me guia, me impulsiona, me dá força para vencer e que me

permitiu dar mais este passo.

RESUMO

ROMANO, L. Análise biomecânica da técnica extracapsular com nylon e anel de aço para reparação do ligamento cruzado cranial em cães [Biomechanial analisis of extra-articular tecnique with nylon and stell ring to repair of cranial cruciate ligament in dogs. Dissertação (Mestrado) p. 77 – Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, 2006.

As lesões ligamentares são provavelmente a causa mais comum de claudicação

em membros pélvicos e de afecção degenerativa da cartilagem na articulação

femoro-tíbio-patelar, vistas em cães. Objetivou-se avaliar a função biomecânica

da articulação do joelho em cães, comparando a medida de deslocamento cranial

e a rigidez articular da tíbia em relação ao fêmur com o ligamento cruzado cranial

íntegro, seccionado e reparado cirurgicamente. Utilizou-se a máquina Kratos

5002, que permite gravar em tempo real os parâmetros força (N) e

deslocamento/deformação em mm. O ensaio consitiu em aplicar força de (N)

registrando assim a gaveta cranial. Para o joelho íntegro, a média de

deslocamento em milímetros encontrada para três repetições foram de 3,39 ;

3,47; 3,53. Para o joelho lesado foram de 12,96; 13,24; 13,34. Para o joelho

reparado foram de 4,05; 4,61; 4,42. Este estudo permite-nos concluir que após

lesão a translação cranial do joelho lesado é acrescida em quatro vezes e a

rigidez articular é diminuída em uma vez e meia. A análise estatística revelou

diferença significante entre os dados do grupo íntegro e lesado, tanto para

deslocamento quanto para rigidez (p<0,05). Para o joelho reparado a translação

cranial não apresenta diferença estatística significante entretanto mostra que a

rigidez articular não volta a normalidade.

Palavras- chave: Biomecânica, Joelho, Ligamento, Cães.

ABSTRACT

ROMANO, L. Biomechanial analisis of extra-articular tecnique with nylon and stell ring to repair of cranial cruciate ligament in dogs Análise Biomecânica da técnica extre-capsular com nylon e anel de aço para reparação do ligamento cruzado cranial em cães. Dissertação (Mestrado), p. 77 - Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, 2006. Ligamentary lesions are probaly the most comum cause of hind limb lamness and

the degenerative disease of the knee joint seem in dogs. The biomechanical

function of the knee joint in dogs was made, comparing the cranial translation

degree and articular stiffness of the tibia in relation to the femur, in normal joints,

joints with rupture of cranial crucial ligament and cirurgicaly repared. Mechanical

assays was realized by Kratos 5002 machine, and recorded in real time the

parameters of force (N) and translation/deformation, in mm. The assay had

consisted in to use a force(N) registering the cranial translation. To the normal

knee, the deslocation media founded after 3 repetitions was 3,39 ; 3,47; 3,53. To

the knee with surgical section was 12,96; 13,24; 13,34. To the repared knee was

4,05; 4,61; 4,42These study allows to conclude that the cranial translation is

added in four times and the articular stiffness is reduced one and a half times

when statistically compared. The statistical analysis reveled significant diference

between groups to the cranial tranlation e articular stiffness (p<0,05). To the

repared knee the cranial translation don’t reveled significant diference but the

articular stiffiness seens anormal.

Key words: Biomechanical, Knee, Ligament, Dogs.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Lista de Figuras

Figura 1 - Dispositivo para ensaio de gaveta de joelho, posicionado

a 135º de flexão.................................................................................17

Figura 2 - Esquema de reparação articular com anel de aço............................20

Figura 3 - Detalhe do aperto do anel de aço.....................................................21

Figura 4 - Detalhe da máquina de ensaios kratos 5000....................................22

Lista de Gráficos

Gráficos.: Gráfico da força [N] em função da gaveta [mm] para três repetições.

As forças medidas no sentido cranial e caudal estão representadas

em módulo

Gráfico 1 - Representa o ensaio do joelho 1 íntegro (instante 1) ...................25

Gráfico 2 - Representa o ensaio do joelho 1 lesionado (instante 2) ...............25

Gráfico 3 - Representa o ensaio do joelho 1 recuperado (instante 3) ..... ......25






















Gráfico 25 - Representa o ensaio do joelho 9 íntegro (instante1).....................33


Gráfico 27 - Representa o ensaio do joelho 9 recuperado (instante 3) ............33

Gráfico 28 - Representa o ensaio do joelho 10 íntegro (instante 1) .................34

Gráfico 29 - Representa o ensaio do joelho 10 lesionado (instante 2)..............34

Gráfico 30 - Representa o ensaio do joelho 10 recuperado (instante 3)............34

LISTA DE TABELAS

Os resultados encontrados estão representados em forma de tabelas

onde: JEnºLES: joelho esquerdo, número, lesado.; JEnºINT: joelho esquerdo,

número, íntegro.; Fcran1: Força cranial 1; Fcran2: Força cranial 2; Fcran3:

Força cranial 3;Gcran1: Gaveta cranial 1; Gcran2: Gaveta cranial 2; Gcran3:

Gaveta cranial 3; Rig1: Rigidez articular 1; Rig2: Rigidez articular 2; Rig3:

Rigidez articular 3.

Unidades de Medida

Fcran1: Newtons (N)

Gcran: milímetros (mm)

Rig: Newtons por milímetros (N/mm)

Lista de Tabelas

Tabela 1 - Representa o ensaio do joelho 1 íntegro (instante 1).....................25

Tabela 2 - Representa o ensaio do joelho 1 lesionado (instante 2).................25

Tabela 3 - Representa o ensaio do joelho 1 recuperado (instante 3)..............25





















Tabela 24 - Representa o ensaio do joelho 8 recuperado (instante 3) .............32

Tabela 25 - Representa o ensaio do joelho 9 íntegro (instante1) .....................33

Tabela 26 - Representa o ensaio do joelho 9 lesionado (instante 2) ................33


Tabela 28 - Representa o ensaio do joelho 10 íntegro (instante 1)...................34

Tabela 29 - Representa o ensaio do joelho 10 lesionado (instante 2)...............34

Tabela 30 - Representa o ensaio do joelho 10 recuperado (instante 3)............34

Tabela 31 - Análise estatística dos ensaios joelho íntegro.................................35

Tabela 32 - Análise estatística dos ensaios joelho lesionado............................35

Tabela 33. - Análise estatística dos ensaios joelho recuperado.........................35

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................... 16

2 OBJETIVOS...............................................................................................19

3 REVISÃO DA LITERATURA......................................................................20

4 MATERIAL E MÉTODO.............................................................................31

4.1 ANIMAIS.....................................................................................................31

4.2 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL......................................................... 31

4.3 TESTES DE ESTABILIDADE................................................................... 31

4.4 CONDUTA OPERATÓRIA.........................................................................34

4.5 PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO........................................................37

4.5.1 AVALIAÇÃO DA INSTABILIDADE CRANIAL DA TÍBIA.............................37

4.5.2 AVALIAÇÃO BIOMECÂNICA (MÁQUINA KRATOS 5002)........................37

5 RESULTADOS...........................................................................................39

5.1 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS ENSAIOS..................................................50

6 DISCUSSÃO..............................................................................................53

7 CONCLUSÃO.............................................................................................67

8 GLOSSÁRIO..............................................................................................68

REFERÊNCIAS.BIBLIOGRÁFICAS....................................................................71

APÊNDICE.............................................................................................................79

16

1. INTRODUÇÃO

A ruptura do ligamento cruzado cranial é injúria ortopédica comum e é

reconhecida como causa de claudicação do membro pélvico em animais de

companhia desde 1926 (KNECHT, 1976), sendo a maior responsável pela afecção

degenerativa da cartilagem na articulação fêmoro-tíbio-patelar em cães.

(PIERMATTEI , FLO, 1999)

Paatsama ,1952 relata a primeira técnica para correção da ruptura do

ligamento cruzado em cães. Técnica esta, modificada da técnica descrita no homem

em 1917 por Hey Groves, que consistiu na passagem de tira de fáscia lata autógena

por tunelizações no fêmur e na tíbia.

Até os dias atuais inúmeras técnicas foram descritas, porém todas tentam

buscar a estabilidade articular, e podem ser classificadas como intra e extra-

articulares. As intra-articulares visam uma reparação mais anatômica, passando o

enxerto ou implante por dentro da articulação. As técnicas extra articulares visam

estabilizar a articulação nos seus diversos graus de movimento, sem penetrá-la,

utilizando suturas com tecidos ou materiais sintéticos resistentes ancorados nas

estruturas adjacentes, formando, em curto período de tempo, fibrose periarticular,

que traz estabilidade adicional. (KNECHT, 1976)

Muito se aprendeu acerca deste ligamento desde o primeiro relato, ainda

assim a causa da ruptura freqüentemente não é conhecida e o modo ideal de

tratamento permanece controverso (VASSEUR, 1993).

17

Considerando o alto grau de complexidade desta articulação, atualmente

estudos biomecânicos vêm ganhando espaço na literatura, uma vez que seus

resultados são incontestáveis. Entretanto os ensaios atuais não referem o grau de

translação cranial da tíbia em relação ao fêmur em uma articulação normal,

lesionada ou reparada.

18

2. OBJETIVOS

Há consenso na literatura mundial que o melhor tratamento para moléstia de

ruptura do ligamento cruzado cranial é o cirúrgico, pois proporciona melhores

resultados funcionais quando comparado ao tratamento conservativo. Entretanto, as

controvérsias sobre as técnicas de reparação, motivou-nos a pesquisar esta

articulação biomecanicamente, principalmente no que tange ao real deslocamento

cranial da tíbia relacionada ao fêmur quando força é aplicada, bem como a técnica

cirúrgica extracapsular com nylon e anel de aço e sua real eficácia.

Objetivou-se, nesta pesquisa, tendo em vista as escassas informações

disponíveis na literatura, avaliar o grau de translação cranial da tíbia em relação ao

fêmur em articulações normais, em articulações lesionadas, e quão próximo do

deslocamento encontrado nas articulações íntegras a reparação proposta se

aproxima.

19

3. REVISÃO DA LITERATURA

Conhecidos como ligamentos cruzados “crucias” nos antigos textos de

medicina humana (PALMER, 1938), o ligamento cruzado cranial desempenha de

fato papel crucial e tem como função bloquear o movimento cranial anormal, a

rotação interna da tíbia em relação a fêmur e prevenir a hiperextensão do membro,

portanto, sua ruptura produz diversos graus de instabilidade articular durante toda

amplitude do movimento. (BRINKER; PIERMATTEI, FLO, 1999).

O ligamento cruzado é estrutura intra-articular que se origina na superfície

medial do côndilo femoral lateral e segue cranial, medial e distalmente atravessando

a fossa intercondilar se inserindo na área intrecondilóide da tíbia. É composto por

duas bandas: uma banda crâniomedial menor que se torna tensa durante a flexão e

a extensão do membro, e uma banda caudolateral maior, que somente fica tensa

durante a extensão do membro (ARNOCZKY, MARSHALL, 1977).

Os ligamentos são estruturas dinâmicas, sua anatomia e arranjo espacial

estão diretamente relacionados ao seu funcionamento, como elementos de restrição

do movimento articular (ARNOCZKY, 1977).

O suprimento sanguíneo é garantido pela bainha sinovial que o envolve. Os

vasos sinoviais se originam de ramos de artérias geniculares e dão origem a vasos

menores que penetram no interior do ligamento e se anastomosam com vasos

endoligamentares longitudinais (ARNOCZKY, 1979).

20

Têm sido identificados mecanorreceptores e terminações nervosas dentro das

fibras do ligamento cruzado cranial . A inervação do ligamento serve como

mecanismo de retroalimentação proprioceptiva para evitar excessiva flexão ou

extensão. Esta ação protetora é realizada por meio de estímulo ou relaxamento dos

grupos musculares que sustentam a articulação. (COMERFORD, 2004; FOSSUM,

2005)

Tem-se observado que a ruptura do ligamento cruzado cranial ocorre mais

em fêmeas, principalmente castradas, por sua possível relação entre a esterilização

cirúrgica e o excesso de peso (EDNEY; SMITH, 1986), seguidas pelas não

castradas, machos castrados e machos inteiros que são os menos acometidos

(VASSEUR, 1993; WHITEHAIR et al, 1993).

A predisposição racial foi observada por alguns autores em cães de raça de

grande porte mais freqüentemente do que em cães de pequeno porte, entre elas,

Rottweilers, Chow-chow e Bull-mastiff apresentam particularmente maior incidência

desta moléstia (VASSEUR, 1993; WHITEHAIR, 1993).

A obesidade está fortemente associada à ruptura do ligamento cruzado

cranial, em virtude da excessiva carga que o ligamento sofre durante a marcha

normal (WHITEHAIR et al, 1993).

A história clínica de traumatismo geralmente precede a queixa principal que é

claudicação aguda. Geralmente ocorre após exercício onde o membro é rotacionado

abruptamente em flexão de 20 A 50 º ou hiperextendido forçosamente

(PIERMATTEI; FLO, 1997; VASSEUR, 1993). O traumatismo direto na articulação

em qualquer direção pode causar lesão de um, ou ambos os ligamentos cruzados,

bem como as outras estruturas articulares. O mecanismo e a extensão destas

21

lesões, depende da magnitude e direção da força traumática e da posição da

articulação, quando tal forca e aplicada. (ARNOCZKY; MARSHALL, 1997).

O ligamento cruzado cranial atua como maior estabilizador articular contra a

translação cranial e rotação interna da tíbia em relação ao fêmur. (CAPORN, 1996)

Uma vez o ligamento rompido, a articulação se torna instável e alterações de caráter

inflamatório se iniciam, bem como, lesões meniscais, formação de osteofitos

periarticulares e osteoartrose (JOHNSON,1993).

Relatou-se que a região mais comum de ruptura é o centro da porção

mediana do ligamento, pois é neste local que os ligamentos cranial e caudal se

cruzam durante a flexão e extensão do membro e que este fator gera compressão

excessiva neste ponto, diminuindo o suprimento sanguíneo local e aumentando a

tensão mecânica, predispondo a ruptura. (COETZE; LUBBE, 1995; MOORE; READ,

1996)

A lesão ligamentar pode ser ruptura completa com grande instabilidade ou a

ruptura parcial com instabilidade de menor grau. Em ambos os casos, os animais

não tratados exibem alterações articulares degenerativas dentro de poucas

semanas e alterações graves dentro de poucos meses (BRINKER; PIERMATTEI;

FLO, 1999).

Os mecanismos da lesão ao ligamento cruzado podem estar diretamente

relacionados a sua função como retentores dos movimentos articulares. Forças

excessivas durante extremos destes movimentos resultam em lesão do ligamento

cruzado cranial. Em extensão, por exemplo, o ligamento esta retesado e funciona

como o principal empecilho contra hiperextensão do joelho

22

(ARNOCZKY; MARSHALL, 1977). Portanto com o joelho hiperextendido, o

ligamento cruzado cranial é a primeira estrutura a ser submetida a lesão (KNECHT,

1976; LEONARD, 1971).

As propriedades físicas do ligamento se deterioram a partir dos 5 anos (falha

na organização estrutural das fibras colágenas em feixes colágenos primários)

sendo mais graves em animais pesados. (VASSEUR, 1985)

As alterações degenerativas decorrentes de deformidades posturais, têm

caráter crônico, onde uma pressão excessiva é aplicada sobre os ligamentos,

ocorrendo sua eventual ruptura em decorrência de traumatismo de menor

intensidade (HULSE, 1995; ARNOCZKY, 1996; ARNOCZKY; MARSHALL, 1977).

Cães com luxação de patela medial podem ser propensos a ruptura, pois o

tendão do quadríceps e o ligamento patelar, que normalmente restringem o

deslocamento, estarão deslocados, diminuindo a estabilidade do joelho. (JOHNSON;

JOHNSON, 1993; PIERMATTEI; FLO, 1997; DE JARDIM, 1998)

O desuso correlacionado com o sedentarismo, pode conduzir ao

enfraquecimento das estruturas periarticulares (tendões e músculos) levando ao

aumento de carga sobre o ligamento, além da diminuição de sua resistência

(JOHNSON; JOHNSON, 1993)

Imuno-sinovites, artrites infecciosas ou imunomediadas podem predispor a

ruptura do ligamento cruzado cranial. A degeneração de ligamentos, cartilagens e

ossos, ocorre devido a liberação de proteases pelos macrófagos sinoviais ou

condrócitos ativados, que degradam os proteoglicanos e o colágeno ( JOHNSON;

JOHNSON, 1993)

23

O encontro de imunocomplexos no líquido sinovial de animais que sofreram

ruptura espontânea do ligamento, sugere a presença de componente imunológico,

entretanto, não se sabe se estes imunocomplexos são a causa ou a conseqüências

da ruptura (NIEMBAUER, 1987; LEMBURG, 2004).

A instabilidade gerada pela lesão ligamentar faz parte de cascata de eventos,

ou seja, inicia-se com sinovite, degeneração da cartilagem articular,

desenvolvimento de osteofito periarticular, fibrose capsular, o menisco medial imóvel

fica sujeito à lesão e osteoartrite progressiva ocorre independente do método de

tratamento (FOSSUM, 2005).

Calculou-se que a força necessária para romper o ligamento cruzado cranial

deve ser aproximadamente 4 (quatro) vezes o peso corporal do animal (GUPTA;

BRINKER; SUBRAMANIAN, 1969).

Nos joelhos humanos descreveu-se que a força necessária para romper o

ligamento seja próxima de 2000N (RACE; AMIS, 1998).

O diagnóstico da moléstia é clínico, baseado na história de claudicação e

achados clínicos durante a palpação e de testes de flacidez articular. (MOORE;

READ, 1996; VASSEUR, 1984)

Dentre os testes de flacidez articular a literatura referente revela que o “teste

de gaveta cranial” tem sido preferido entre os cirurgiões veterinários. (KORVICK,

1994; TOMLINSON; CONSTANTINESCU, 1994)

Gaveta cranial é um termo empregado para descrever o excesso de

movimento cranial da tíbia com relação ao fêmur como resultado de a lesão

ligamentar (FOSSUM, 2005).

24

O “teste de gaveta cranial” é realizado para demonstrar o deslizamento

cranial da tíbia em relação ao fêmur. Uma das mãos do examinador segura a porção

distal do fêmur, o dedo indicador na porção cranial da patela e o polegar

imediatamente caudal ao fêmur na região da fabela lateral. A outra mão segura a

tíbia com o dedo indicador curvado em torno da face cranial da porção proximal da

crista tibial e o polegar colocado sobre a cabeça fibular. O teste é considerado

positivo quando a força colocada na tíbia a desloca cranialmente (DUPUIS;

HARARI, 1993).

O termo compressão tibial é definido como o movimento cranial da

tuberosidade tibial, em articulação instável e, quando o jarrete é flexionado e o

músculo gastrocnêmio se contrai (FOSSUM, 2005).

O teste de compressão tibial também é realizado para demonstrar o

deslizamento cranial da tíbia em relação ao fêmur, entretanto a força é aplicada no

tarso (HENDERSON; MILTON, 1978).

Os testes de gaveta cranial e de compressão tibial, são utilizados para avaliar

frouxidão articular, portanto, quando positivos indicam ruptura do ligamento cruzado

cranial. Entretanto, quando ausente, não descartam a possível ruptura do mesmo,

pois podem ocorrer falsos negativos (SCAVELI, 1990; TARVIN; ARNOCZKY, 1981).

Exames radiográficos em projeções ortogonais, imagem por ressonância

magnética, artroscopia e análise do líquido sinovial, ajudam a definir o estágio da

afecção, uma vez que o diagnóstico clínico é presuntivo (MOORE; READ, 1996;

PEDERSEN, 1978; GRIFFIN; VASSEUR, 1992; WIDMER, 1991; PEARSON, 1985).

25

As radiografias do joelho são feitas para auxiliar no diagnóstico e descartar

outras anormalidades ósseas ou de tecidos moles. Também são usadas para ilustrar

o grau da moléstia articular degenerativa (VASSEUR, 1993; JOHNSON;

JOHNSON, 1993; STORK, 2001).

Imagem por ressonância magnética é modalidade de escolha para distúrbios

do joelho no homem, (WIDMER, 1991) porém ainda distante na Medicina Veterinária

nacional (KAISER, 2001).

A artroscopia, embora tecnicamente exigente, já está bem estabelecida em

humanos como técnica diagnóstica, sendo ainda pouco usada em cães

nacionalmente (PEARSON, 1985).

A análise do líquido sinovial pode diferenciar processo agudo e crônico e na

pesquisa de processos imunomediados como causa de ruptura do ligamento

cruzado cranial (GRIFFIN; VASSEUR, 1992).

Tanto o tratamento conservador quanto o cirúrgico foram descritos na

literatura referente. Antes do emprego de técnicas cirúrgicas, usava-se imobilização

do membro (KNECHT, 1976).

Múltiplas técnicas cirúrgicas foram descritas para o tratamento da ruptura do

ligamento cruzado cranial em cães. A maioria destas técnicas tenta imitar a função

do ligamento integro (REIF, 2002).

Em casos de injúria incompleta que está normalmente associada a processo

degenerativo, indica-se artrotomia, remoção do componente ligamentar restante, e

correção cirúrgica posterior (SCAVELLI, 1990).

As técnicas para correção do ligamento cruzado cranial são divididas em

extra-articulares e intra-articulares. O objetivo principal da cirurgia é devolver a

26

estabilidade articular para interromper o desenvolvimento de osteoartrite

(JOHNSON; JOHNSON, 1993). Observa-se sucesso evidente na maioria dos

procedimentos, isto porque reduzem a instabilidade do joelho melhorando sua

função biomecânica e levando a fibrose periarticular (HARARI, 1995).

Childers, 1966 preconizou a primeira técnica extra-articular efetiva, que

consistiu em um tipo de sutura tipo Lembert como pregueamento na fáscia

parapatelar.

Pearson, 1969, adicionou mais uma linha de sutura, modificando a técnica

original de Childers, 1966.

A técnica cirúrgica de sutura com fio sintético não absorvível em imbricação

retinacular lateral foi utilizada por Deangelis (1970) como correção da ruptura do

ligamento cruzado anterior no cão, onde obteve resultado satisfatório em 92.6% dos

casos.

Deangelis e Lau, 1970 descreveram técnica na qual fio sintético não

absorvível foi passado envolvendo a fabela lateral e ancorado no ligamento patelar.

Em 1975, Flo reportou modificações, e propunha ancorar sutura lateral e

medialmente em volta das respectivas fabelas e através da tuberosidade tibial.

Slocum e Devine, 1983 propuseram que o deslocamento cranial da tíbia é

gerado pelo apoio e a contração dos músculos extensores.

Em 1984, Slocum e Devine relataram a osteotomia da porção proximal da

tíbia e posterior osteossíntese por placa e parafusos, com o objetivo de neutralizar

as forças de translação cranial.

27

Smith E Torg, 1985, desenvolveram técnica na qual a cabeça da fíbula e o

ligamento colateral lateral eram transpostos cranialmente na porção proximal da

tíbia, com isto o ligamento ficava sob tensão agindo contra a rotação interna e o

deslocamento cranial da tíbia.

Considerando que a sutura fabelotibial lateral é a mais importante, segundo

Patterson, 1991, muitos cirurgiões omitem as suturas fabelotibial medial e

fabelopatelar de seus reparos, o que facilita a técnica de reparação do ligamento

deficiente.

O efeito de dois tipos de sutura não absorvível extra capsulares,

monofilamento e poliéster, foram estudados por Prostredny (1991), na reparação da

articulação femoro-tíbio-patelar após secção do ligamento cruzado cranial, através

da prática clínica da análise biomecânica do centro de movimento instantâneo,

sendo eficiente em eliminar o deslocamento cranial e a rotação interna da tíbia.

Aiken, 1992 realizou um estudo utilizando técnica extra capsular com fáscia

autógena para reparação do ligamento cruzado cranial deficiente. Reportou

resultados biomecânicos da articulação determinando o centro de movimento

instantâneo em 7 (sete) cães, e se mostrou viável por eliminar deslocamento cranial

da tíbia no período pós-operatório imediato.

Em 1993, Slocum e Devine descreveram a transposição do platô tibial para

neutralizar força primária causadora do deslocamento cranial. E Reif, 2004 mostrou

a magnitude dos ângulos do platô tibial em animais com ruptura do ligamento

cruzado cranial.

28

Em estudo retrospectivo em 665 cães com ruptura do ligamento cruzado

cranial, avaliou-se o sucesso de 3 (três) técnicas diferentes de reparação,

transposição modificada da cabeça da fíbula, imbricação retinacular lateral

modificada e quatro em um “over the top” modificada e verificou-se que a

transposição modificada da cabeça da fíbula tem baixo índice de recidiva da

moléstia (METELMAN, 1995).

Carporn, 1996 estudou a suscetibilidade de dois tipos de fios

monofilamentados de nylon, numa avaliação biomecânica da técnica extra capsular

de sutura fabelotibial lateral onde se mediu o seu comportamento em relação à

tração. Observou que os dois têm maior índice de falha próximo aos nós e a causa

disto não foi elucidada pelos autores.

Anderson, et al. (1998) avaliou biomecanicamente a fixação do nylon usado

para reparação do ligamento cruzado cranial através da técnica extracapsular com

nó e com anel de aço, reportando eficiência superior do anel de aço em todos

testes realizados (ANDERSON, et al. 1998).

Palmisano, et al (2000) realizou um estudo comparativo nas articulações de 6

(seis) joelhos humanos e 6 (seis) caninos, utilizando 3 (três) pontos de fixação

distintos na tíbia e 3 (três) pontos de fixação distintos no fêmur situados

lateralmente, obtendo técnica “over the top”. A combinação mais isométrica descrita

foi a que uniu a porção mais cranial da tíbia e a mais caudal do fêmur.

Marsolais et al. (2002) determinou os efeitos da reabilitação pós-operatória

precoce na função do membro após reconstrução do ligamento cruzado cranial

usando técnica extra capsular de estabilização retinacular lateral em 51 animais,

29

concluindo que a técnica é eficaz e que reabilitação precoce nestes animais traz

melhores resultados em relação ao retorno da função do membro.

Peycke et al. (2002) comparou três tipos de fixação para o nylon

monofilamentado, nó de Harris, nó auto travante e anel de aço. Concluiu que

independentemente da técnica o nylon se rompia 3 mm distante da fixação e que

tanto o nó de Harris como nó auto travante têm um significante afrouxamento após

tração e que a fixação pelo anel de aço elimina esta possibilidade.

Em um estudo biomecânico, Harper et al. (2004) determinou a efetividade do

ligamento patelar e fáscia lata como enxerto e novos pontos de ancoragem tibial

para estabilização do ligamento cruzado cranial deficiente. Comparou a articulação

enxertada com a articulação íntegra e os novos pontos de ancoragem com a sutura

fabelo-tibial-lateral. Concluiu que ancorado em diferentes pontos a rigidez articular

alcançada é semelhante e que a sutura de enxerto lateral têm resultados similares à

sutura fabelo-tibial-lateral quando comparada a articulação íntegra.

As suturas extra-capsulares podem afrouxar, desatar devido a tensão ou

produzir avulsão dos tecidos onde são fixadas, permanecendo somente fibrose

periarticular na manutenção da estabilidade articular. (DE YONG, 1980; DULISH,

1981HULSE, 1980;)

Dentre os métodos intra-capsulares, em humanos, realizados por ensaios

biomecânicos podemos citar, Maderei Pereira, (2004) estudou biomecanicamente a

influência da espessura do enxerto e da técnica de dois feixes na reconstrução do

30

ligamento cruzado posterior, concluiu que tanto a espessura quanto o enxerto foram

eficazes na recontrução ligamentar.

Kokron, (2000) avaliou biomecanicamente a reconstrução na lesão isolada do

ligamento cruzado posterior com um ou dois feixes de enxerto (tendão do músculo

quadríceps da coxa e com tendões dos músculos semitendíneo e grácil) concluindo

que não há diferenças na estabilidade na reconstrução do ligamento com um ou dois

feixes.

O uso do método intra ou extra capsular é de escolha do cirurgião, entretanto,

Korvick, (1994) preconizou que os métodos extracapsulares são primeiramente

usados em cães que já possuem processo degenerativo crônico, e os métodos intra-

articulares teriam melhor indicação nos processos agudos, porém, esta idéia

permanece controversa.

A literatura mundial não contempla nenhum trabalho relacionado a ensaios

biomecânicos quanto ao grau de deslocamento cranial em milímetros em

articulações normais e em cirurgias reparadoras extra capsulares, de ruptura do

ligamento cruzado em cães.

Portanto propomos em nosso trabalho comparar a diferença de deslocamento

cranial, em joelhos com o ligamento cruzado cranial íntegro, em joelhos com

ligamento cruzado seccionado cirurgicamente e em joelhos reparados por meio de

técnica extra capsular de sutura fabelotibial lateral com nylon e anel de aço.

31

4 - MATERIAL E MÉTODO

4.1 - ANIMAIS

Para realização do experimento foram utilizados 10 (dez) animas da

espécie canina, machos ou fêmeas, com peso acima de 20 (vinte) quilos, com

idade acima de 1(um) ano e a fim de padronização, somente foi utilizado o

membro esquerdo de cada animal.

4.2 - DELINEAMENTO EXPERIMENTAL

Avaliou-se biomecanicamente a eficácia da técnica extra-articular de

sutura fabelotibial lateral com nylon e anel de aço na articulação femoro-tíbio-

patelar com o ligamento cruzado cranial íntegro, seccionado cirurgicamente e

reparado, quanto ao grau de mobilidade articular cranial (movimento de gaveta)

da tíbia em relação ao fêmur quando imposta uma força de tensão 10 (dez) kg

ou 100 N e medindo o deslocamento em milímetros, nos 3 (três) momentos

citados anteriormente em angulação de 135 graus.

4.3 - TESTES DE ESTABILIDADE

Os testes biomecânicos foram realizados em máquina eletromecânica

de ensaios mecânicos KRATOS 5002, do laboratório de biomecânica LIM-41,

dotada de célula de carga eletrônica de 100 Kgf e conectada a um computador

equipado com um sistema de aquisição de dados.

32

O método de avaliação biomecânica se baseou em estudos

biomecânicos de reconstrução ligamentar (KOKRON, 2000 e MARADEI

PEREIRA, 2004), e foi definida após testes pilotos. Todos os procedimentos

cirúrgicos foram realizados pelo autor.

Figura 1 - Dispositivo para ensaio de gaveta de joelho, posicionado a 135º de flexão. A:

sentido de deslocamento do travessão simulando movimento de gaveta cranial; B:

Fêmur; C: Articulação do joelho; D: Tíbia; E: Esquadro para mensurar a flexão

articular; F e G: Eixos e garras de fixação com liberdade de movimentos

Uma garra metálica foi fixada à metáfise e diáfise distal do fêmur, e outra

à diáfise proximal da tíbia. As garras foram firmemente fixadas aos ossos por

meio de parafusos metálicos dispostos perpendicularmente às diáfises dos

respectivos ossos e radialmente em cada garra. Os eixos da diáfise da tíbia e

fêmur foram alinhados e centrados com os eixos das garras. A garra que fixava

o fêmur foi colocada o mais próximo possível da articulação, sem que entrasse

em contato ou que seus parafusos perfurassem a cápsula articular ou algum

A

C

B

D

E

F

G

33

ligamento do joelho e foi posicionada num angulo em 135 graus. A garra da

tíbia foi fixada de maneira que permitisse a execução da técnica cirúrgica,

posicionamento este sempre horizontal e de modo que sua margem cranial

ficou voltada inferiormente.

A máquina eletromecânica de ensaios mecânicos KRATOS 5002,

permitiu que a força imposta imprimisse os movimentos de translação do fêmur

em relação à tíbia na direção cranial (correspondente ao movimento de

gaveta), cuja magnitude foi medida pela própria máquina. Esse sistema

também permitiu que ocorressem movimentos associados à translação do

fêmur, tais como, translação da tíbia ao longo do seu próprio eixo

(correspondente ao movimento de aproximação ou afastamento da tíbia em

relação ao fêmur), rotação da tíbia ao redor do seu próprio eixo

(correspondente aos movimentos de rotação externa e interna da tíbia) e

rotação da tíbia no seu plano coronal (varo e valgo).

Para execução e repetição confiável dos testes de estabilidade foi

necessária uma posição inicial da tíbia em relação ao fêmur. Após o correto

posicionamento do joelho junto ao dispositivo, o valor inicial da força medida

pela célula de carga da máquina era ajustado para zero, subtraindo o peso do

joelho e da garra femoral. A seguir, fixou-se a garra e um ensaio de translação

foi efetuado no sentido caudal e cranial até o valor de 50 N para ambos os

lados. A partir do gráfico gerado foi possível determinar o ponto de inflexão,

que corresponde à região de menor tensionamento das estruturas envolvidas e

que foi adotado como ponto inicial do ensaio.

34

Neste momento avaliou-se a articulação íntegra. Os resultados obtidos

nos ensaios foram medidos pela máquina de ensaios e transferidos

imediatamente e computados por um sistema de aquisição de dados.

A artrotomia para transcecção do ligamento e inspeção visual da

articulação foi realizada seguida por diérese da cápsula articular lateral,

procedeu-se então a novos ensaios para avaliação da articulação lesada.

A partir deste momento, o joelho poderia ser removido da máquina em

bloco para execução da técnica e recolocado para as medições restantes do

ligamento reparado, reproduzindo a posição original já registrada.

Durante os ensaios a máquina realizou ciclos de deslocamento do fêmur

em direção superior e inferior numa velocidade constante de 20 mm/min,

correspondendo respectivamente à gaveta caudal e cranial. Para nossa

condição de avaliação a peça foi submetida a três ciclos consecutivos de

aplicação de força na diáfise distal do fêmur. Inicialmente, a carga era aplicada

no sentido caudal até que se conseguisse um deslocamento caudal da tíbia, a

seguir, no sentido inverso, simulando uma gaveta cranial, a mesma força de

100 N era aplicada.

4.4 - CONDUTA OPERATÓRIA

Neste estudo propomos uma alteração da técnica modificada de

imbricação retinacular que foi descrita FLO, 1975, onde se faz a reconstrução

utilizando fio de nylon ancorado em torno da fabela lateral e medial e através

de um orifício pré-perfurado em torno da tuberosidade tibial.

35

Figura 2 - Esquema de reparação articular com anel de aço. A: Fêmur; B: Tíbia;

C: Fabela lateral; D: Crista tibial com orifício; E: anel de aço

Não foi utilizada a sutura medial. Utilizamos somente reconstrução

lateral, onde o fio de nylon foi ancorado na fabela lateral e na tuberosidade

tibial como descrito anteriormente, formando um total de uma sutura que foi

fixada através de um anel de aço , conforme modelo estudado por Sandman,

(2001), na substituição do nó utilizado anteriormente pelos cirurgiões.

Medições biomecânicas foram realizadas em (3) três tempos distintos:

primeiro momento ,instante 1, com o ligamento íntegro, instante 2 após secção

cirúrgica do ligamento e no instante 3 (três) após a confecção da técnica

cirúrgica extra capsular para reparação articular. Em todos os instantes foram

medidos os deslocamentos em angulação de 135 graus. Após a desincerção

do fêmur através da abordagem da articulação coxo-femoral, o membro pélvico

foi fixado à máquina de ensaios mecânicos Kratos 5002, para a tomada de

medidas do instante 1 (ligamento íntegro).

E

C

D B

A

36

Para artrotomia foi empregado o acesso cutâneo lateral para exposição

da fáscia femoral e do ligamento patelar. Em seguida realizou-se diérese da

cápsula articular lateral para a luxação da patela medialmente e inspeção da

articulação e dos meniscos. O ligamento cruzado cranial foi seccionado

cirurgicamente e neste momento foram realizadas novas medições do instante

2 (ligamento rompido).

Posteriormente realizou-se a técnica de reparação da articulação no

intuito de imitar as funções do ligamento cruzado, através de 1 (uma) sutura de

fio de nylon não absorvível que foi passado em direção crânio-caudal ao redor

da fabela lateral de modo em que o fio passe entre a fabela e o fêmur.

Um orifício foi perfurado através da tuberosidade tibial onde foi passada

a outra extremidade do fio no sentido latero-medial, retornando por debaixo do

tendão patelar até a porção mais lateral da articulação.

A extremidade do fio foi tracionada através de pinças hemostáticas, com

o membro em extensão natural e fixadas através de anel de aço, que foi

fortemente apertados em dois planos distintos com “alicate” especial.

Figura 3 - Detalhe do aperto do anel de aço (A: aperto em 2 planos)

Foi promovida a síntese cápsula articular com fio de nylon 3,0 em sutura

de padrão simples contínuo. Posteriormente a fáscia femoral foi suturada com

nylon 3,0 e a pele em sutura padrão simples separada com fio nylon 4,0.

Neste momento a última seção de medições foi tomada (instante 3),

idêntica as anteriores (articulação reparada).

A

37

4.5 - PROCEDIMENTOS DE AVALIAÇÃO

4.5.1. Avaliação da instabilidade cranial da tíbia.

Avaliação manual da instabilidade cranial da tíbia em relação ao fêmur

(teste de gaveta) nos períodos pré e pós-operatório imediato, no sentido de

constatar presença ou ausência de movimentação com o membro em extensão

e flexão.

4.5.2. Avaliação biomecânica. (máquina kratos 5002)

Os resultados foram expressos em forma de gráficos em tempo real,

onde se tem os parâmetros de força (N) em função de deslocamento ou

deformação (gaveta) em mm, em 3 (três) repetições subseqüentes. As forças

no sentido crânio caudal foram representadas em módulo.

Os valores foram comparados nos 3 (três) momentos (articulação

íntegra, ligamento rompido e articulação reparada).

Figura 4 - Detalhe da máquina de ensaios kratos 5000.; A: Componente eletrônico;

B: Componente mecânico.

A

B

38

Avaliou-se o deslocamento do joelho após a secção cirúrgica em relação

ao joelho íntegro, o grau de deformação em milímetros apresentado e quão

próximo dos valores expressados na articulação íntegra a técnica de reparação

se aproximou.

39

5. RESULTADOS

Os resultados obtidos sobre a estabilidade do ligamento cruzado cranial,

mensurado pelo limite de deslocamento cranial e pela rigidez ao deslocamento

cranial da tíbia em relação ao fêmur, estão expressos nas tabelas e gráficos

abaixo.

Gráfico de força [N] em função da gaveta [mm] para três repetições, as

forças medidas no sentido cranial e caudal estão representadas em módulo,

onde: JEnºLES: joelho esquerdo, número, lesado.; JEnºINT: joelho esquerdo,

número, íntegro.; Fcran1: Força cranial 1; Fcran2: Força cranial 2; Fcran3:

Força cranial 3;Gcran1: Gaveta cranial 1; Gcran2: Gaveta cranial 2; Gcran3:

Gaveta cranial 3; Rig1: Rigidez articular 1; Rig2: Rigidez articular 2; Rig3:

Rigidez articular 3.

Unidades de Medida

Fcran1: Newtons (N)

Gcran: milímetros (mm)

Rig: Newtons por milímetros (N/mm)

As tabelas seguem o seguinte padrão: joelho integro (instante 1), joelho

lesado (instante 2) e joelho reparado (instante 3). É representado em cada

tabela a força impressa, o deslocamento apresentado e a rigidez encontrada.

Os gráficos seguem a ordem de joelho íntegro, joelho lesado e joelho

reparado.

40

Tabela 01 - Este representa o ensaio do Joelho nº 01 - Instante 1:

JE1INT Fcran1 Fcran2 Fcran3 Gcran1 Gcran2 Gcran3 Rig1 Rig2 Rig3 98,88 98,96 99,01 5,85 5,93 6,04 25,51 29,60 29,60

(N) (mm) (N/mm) Tabela 02 - Este representa o ensaio do Joelho nº 01 - Instante 2 :

JE1LES Fcran1 Fcran2 Fcran3 Gcran1 Gcran2 Gcran3 Rig1 Rig2 Rig3 98,91 99,06 99,08 14,42 14,65 14,77 18,72 22,49 22,74

Tabela 03 - Este representa o ensaio do Joelho nº 01 - Instante 3 :

JE1REC Fcran1 Fcran2 Fcran3 Gcran1 Gcran2 Gcran3 Rig1 Rig2 Rig3 98,75 98,84 98,93 6,10 6,40 6,76 16,21 17,28 17,34

JE1INT

Deformação [mm]3432302826242220181614121086420

Forç

a [N

]

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

JE1LES

Deformação [mm]908580757065605550454035302520151050

Forç

a [N

]

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

JE1REC

Deformação [mm]363432302826242220181614121086420

Forç

a [N

]

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

41

Tabela 04 - Este representa o ensaio do Joelho nº 02 - Instante 1: JE2INT Fcran1 Fcran2 Fcran3 Gcran1 Gcran2 Gcran3 Rig1 Rig2 Rig3 100,18 100,42 100,45 4,15 4,34 4,43 28,44 35,84 38,98





JE2INT

Deformação [mm]242220181614121086420

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

JE2LES

Deformação [mm]1101009080706050403020100

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

JE2REC

Deformação [mm]26242220181614121086420

Forç

a [N

]

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

42






JE3INT

Deformação [mm]161514131211109876543210

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

JE3LES

Deformação [mm]7065605550454035302520151050

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

JE3REC

Deformação [mm]38363432302826242220181614121086420

Forç

a [N

]

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

43




Tabela 12 - Este representa o ensaio do Joelho nº 04 – Instante 3 :


JE4INT

Deformação [mm]242220181614121086420

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

JE4LES

Deformação [mm]7065605550454035302520151050

Forç

a [N

]

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

JE4REC

Deformação [mm]32313029282726252423222120191817161514131211109876543210

Forç

a [N

]

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

44






JE5INT

Deformação [mm]17161514131211109876543210

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

JE5LES

Deformação [mm]7065605550454035302520151050

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

JE5REC

Deformação [mm]

3634323028262422

20181614

1210

8 64 20

Força [N]

9590858075706560555045403530252015105

45







JE6INT

Deformação [mm]1514131211109876543210

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

JE6LES

Deformação [mm]757065605550454035302520151050

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

JE6REC

Deformação [mm]20191817161514131211109876543210

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

46






JE7INT

Deformação [mm]242220181614121086420

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

JE7LES

Deformação [mm]1201101009080706050403020100

Forç

a [N

]

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

JE7REC

Deformação [mm]424038363432302826242220181614121086420

Forç

a [N

]

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

47






JE8INT

Deformação [mm]1817161514131211109876543210

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

JE8LES

Deformação [mm]1009080706050403020100

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

JE8REC

Deformação [mm]44424038363432302826242220181614121086420

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

48






JE9INT

Deformação [mm]17161514131211109876543210

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

JE9LES

Deformação [mm]80757065605550454035302520151050

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

JE9REC

Deformação [mm]191817161514131211109876543210

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

49







JE10INT

Deformação [mm]1817161514131211109876543210

Forç

a [N

]

100

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

JE10LES

Deformação [mm]80757065605550454035302520151050

Forç

a [N

]95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

JE10REC2

Deformação [mm]23222120191817161514131211109876543210

Forç

a [N

]

95

90

85

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

50

5.1 ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS ENSAIOS

Foi utilizado o teste estatístico de análise de variantes ANOVA, em 10

articulações, em dois grupos, íntegro e lesado, onde o valor p>0,05 foi

considerado significante.

Tabela 31 - Joelho Esquerdo Íntegro Média 100,23N 100,44N 100,59N 3,39mm 3,47mm 3,53mmDesvio Padrão 0,69 0,65 0,68 1,06 1,07 1,10 Mínima 98,88 98,96 99,01 2,44 2,48 2,48 Máxima 101,35 101,16 101,52 5,85 5,93 6,04 N (força) 10 10 10 10 10 10 Tabela 32 - Joelho Esquerdo Lesado

Média 99,82N 99,99N 100,08N 12,96mm 13,24mm 13,34mmDesvio Padrão 0,38 0,41 0,46 2,17 2,11 2,10 Mínima 98,91 99,06 99,08 10,73 10,98 11,07 Máxima 100,26 100,42 100,67 18,02 18,17 18,19 N (força) 10 10 10 10 10 10

Tabela 33 - Joelho Esquerdo Recuperado

Média 99,50N 99,74N 99,81N 4,05mm 4,61mm 4,42mmDesvio Padrão 0,37 0,42 0,43 1,54 1,61 1,63 Mínima 98,75 98,84 98,93 2,93 3,07 3,16 Máxima 100,05 100,40 100,49 6,04 6,10 6,76 N (força) 10 10 10 10 10 10

51

Foram obtidos, após análise estatística dos dados, os seguintes

resultados:

- Para o joelho íntegro, a média de deslocamento em milímetros

encontrada para três repetições subseqüentes foram de 3,39 ; 3,47; 3,53 . Um

desvio padrão de 1,06 ; 1,07 ; 1,10, onde a mínima foi de 2,44 ; 2,48 ; 2,48 e a

máxima 5,85 ; 5,93 ; 6,04, a média da rigidez articular foi de 37,52 N/mm,

quando aplicada uma força de compressão de 10 kg ou 100 N.

- Para o joelho lesado, a média de deslocamento em milímetros

encontrada para três repetições subseqüentes foram de 12,96; 13,24; 13,34.

Um desvio padrão de 2,17; 2,11; 2,10, onde a mínima foi de 10,73; 10,98;

11,07, e a máxima 18,02; 18,17; 18,19, a média da rigidez articular foi de 23,65

N/mm, quando aplicada uma força de compressão de 10 kg ou 100 N.

- Para o joelho reparado a média de deslocamento em milímetros

encontrada para três repetições subseqüentes foram de 4,05, 4,42, 4,61. Um

desvio padrão de 1,54; 1,61; 1,63, onde a mínima foi de 2,93; 3,07; 3,16, e a

máxima 6,04; 6,10; 6,76, a média da rigidez articular foi de 24,16 N/mm,

quando aplicada uma força de compressão de 10 kg ou 100 N.

- No teste de comparação múltipla Tukey-Kramer que compara os

grupos entre si, o valor de “q” maior do que 3.509 e p>0,05, sendo amostra

estatisticamente significante. No grupo íntegro comparado ao reparado, o valor

de “q” encontrado foi de 3.388, ou seja não significante, e o valor em média do

“q” encontrado no grupo lesado comparado ao íntegro foi de 12.958, ou seja

significante.

52

- No teste de comparações múltipla Dunnett que coloca o grupo íntegro

como controle, o valor de “q” maior do que 2.335 e p>0,05, sendo amostra

estatisticamente significante. A comparação entre os grupos integro comparado

ao lesado mostrou um “q” de 14.643 e p> 0,01, sendo assim significante. O

grupo íntegro comparado ao reparado mostrou um q de 1551 e p> 0,05 sendo

assim não significante..

53

6. DISCUSSÃO

A ruptura do ligamento cruzado cranial é causa comum de

claudicação, sendo uma injúria ortopédica debilitante. O progresso da injúria

resulta em instabilidade articular e alterações degenerativas (PALMER, 1938;

PIERMATEI; FLO, 1999; ARNOCZKY; MARSHAL, 1977).

Uma vez que o ligamento cruzado cranial é considerado o estabilizador

primário da articulação há consenso de que sua ruptura traz conseqüências

devastadoras (ARNOCZKY, 1979; COMEFORD, 2004; FOSSUM, 2005).

A literatura referente contempla inúmeros trabalhos sobre o

diagnóstico, patogenia e tratamentos conservativos para esta injúria, bem

como, os fatores de risco que talvez predisponham os cães, dentre eles raça,

idade, sexo e peso corpóreo inadequado são os mais comuns. Entretanto a

dificuldade de se restabelecer a estabilidade original do joelho após uma lesão

ligamentar se reflete no fato de que várias técnicas cirúrgicas foram criadas e

seus resultados são controversos (ARNOCZKY; MARSHAL, 1977;

ARNOCZKY, 1996; BRINKER, 1999; COETZE; LUBBE, 1995; DE JARDIM,

1998; EDNEY; SMITH, 1986; FOSSUM, 2005; GRIFFIN; VASSEUR, 1992;

HULSE, 1995; JOHNSON; JOHNSON, 1993; KAISER, 2001; KNECHT, 1976;

LEMBURG, 2004; LEONARD, 1971; MOORE; READ, 1996; NIEMBAUER,

1987; PEARSON, 1985; PEDERSEN, 1978; PIERMATEI; FLO, 1999;

SCAVELI, 1990; STORK, 2001; VASSEUR, 1993; VASSEUR, 1994;

VASSEUR, 1995; WHITEHAIR, 1993; WIDMER, 1991).

54

As técnicas cirúrgicas para estabilização articular e consequente

eliminação da translação cranial da tíbia em relação ao fêmur e a prevenção da

rotação interna excessiva, são tratamento de escolha de muitos cirurgiões, por

trazerem melhores resultados clínicos no tocante a qualidade de vida e no

retorno do membro à função. (AIKEN, 1992; ANDERSON, 1998; CAPORN,

1996; CHILDERS, 1966; DE ANGELIS, 1970; DE ANGELIS; LAU, 1970; DE

JARDIM, 1998; FLO, 1975; HARARI, 1995; HARPER, 2004; JOHNSON;

JOHNSON, 1993; MARSOLAIS, 2002; METELMAN, 1995; PALSAMINO, 2000;

PATTERSON, 1991; PEARSON, 1969; PEYCKE, 2002, PROSTRENDY, 1991;

REIF, 2002; SLOCUM; DEVINE, 1983; SLOCUM; DEVINE, 1984; SMITH;

TORG, 1985).

Entretanto não existem relatos de mensurações biomecânicas da

articulação fêmur-tíbio-patelar em cães, quanto ao grau de deslocamento

cranial da tíbia em relação ao fêmur com liberdade de rotação ( valgo e varos )

em articulações íntegras e com ruptura do ligamento cruzado cranial.

Entendemos que com o melhor conhecimento da anatomia e

biomecânica do ligamento cruzado cranial, melhores resultados podem ser

alcançados na sua reconstrução. As diferenças anatômicas e biomecânicas

que existem entre os joelhos humanos e de cães são importantes visto que os

resultados obtidos em modelos experimentais podem não ter validade entre as

espécies, ou seja, não podemos tomar como parâmetro os resultados obtidos

em joelhos humanos.

Os ensaios biomecânicos são os únicos meios de comparação dos

resultados obtidos num mesmo joelho, ou seja, existe a possibilidade de testar

55

a estabilidade do joelho íntegro, e utilizar este resultado como objetivo a ser

atingido pela reconstrução, o que não é possível em ensaios clínicos. Quanto à

utilização do membro contralateral como parâmetro, é possível que haja

diferenças de deslocamento até em joelhos sadios do mesmo animal, dado

este, que não é considerado em exames clínicos.

Os trabalhos biomecânicos recentes visam avaliar técnicas cirúrgicas

e compará-las entre si. (ANDERSON, 1998; BARRETO, 2000; CAPORN, 1996;

COMERFORD, 2004; GRETCHEN, 1999; GUPTA,1969; HARPER, 2004;

KOKRON, 2000; MADEREI PEREIRA, 2004; MCKEE, 1999; PATTERSON,

1991; PEYCKE, 2002; PROSTEDNY, 1991; RACE, 1998). Neste estudo, o

objetivo foi encontrar valor em milímetros para joelho normal e comparar os

resultados com o joelho lesado. Os resultados encontrados no joelho íntegro

devem ser adotados como objetivo a ser alcançado em futuras avaliações de

técnicas de reconstrução para reparação do ligamento cruzado cranial.

A certeza de não haver envolvimento de outros ligamentos do joelho e

a possibilidade de mensurar a estabilidade com imparcialidade e precisão muito

superior à mensuração clínica ou por imagem, completam a lista de vantagens

deste método.

As pesquisas biomecânicas têm papel muito importante para o

aperfeiçoamento das técnicas de reconstrução do ligamento cruzado cranial.

Em virtude da alta subjetividade na avaliação destas lesões, estudos clínicos

são pouco confiáveis, ainda mais se considerarmos as lesões associadas e a

ação dos grupos musculares envolvidos. Concordamos com Kokron, (2000)

que os ensaios biomecânicos são a base para futuros estudos clínicos.

56

Diante disso surgiram as perguntas que motivaram o desenvolvimento

deste estudo: Qual é o deslocamento cranial do joelho íntegro, quantas vezes a

mais, um joelho rompido se desloca quando comparado ao joelho íntegro e a

técnica extracapsular com nylon e anel de aço seria eficaz?

Realizamos estudo comparativo entre a performance biomecânica de

10 (dez) articulações de animais da espécie canina, com peso acima de 20

(vinte) quilos, com a articulação íntegra e com o ligamento cruzado cranial

seccionado cirurgicamente e com a articulação reparada.

O primeiro objetivo deste estudo foi de avaliar o deslocamento cranial

em milímetros na articulação femoro-tíbio-patelar quanto ao grau de mobilidade

articular cranial (movimento de gaveta) da tíbia em relação ao fêmur quando

imposta uma força de tensão 100 N. O segundo objetivo foi de verificar o quão

próximo do grau de mobilidade articular do joelho íntegro a técnica proposta se

aproxima.

A padronização utilizada para coleta, armazenamento e o preparo das

peças anatômicas neste estudo, seguiu a metodologia de estudos

biomecânicos apresentada previamente em teses à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (BARRETO, 2000; KOKRON, 2000).

Não incluímos em nosso trabalho joelhos de animais portadores de

doenças metabólicas, infecciosas, sinais de traumatismos no membro posterior

ou que apresentassem sinais de moléstia ósteo-articular.

O método utilizado permitiu que em cada joelho fossem realizadas

todas as condições de avaliação. Desta forma, os resultados puderam ser

comparados entre si e com o comportamento do mesmo joelho íntegro,

57

excluindo qualquer viés eventualmente imposto por alterações concomitantes.

Além disso, o não envolvimento da musculatura foi significante, pois

aumentariam as variantes e nos desviariam do objetivo principal do estudo.

A estabilidade dos joelhos nas diversas condições foi avaliada pela

máquina universal de ensaios mecânicos de precisão Kratos 5002. Este

protocolo foi baseado em estudo para reconstrução do ligamento cruzado

posterior, em humanos, semelhante ao trabalho de Maradei Pereira, 2004.

Visando maior uniformidade na avaliação da estabilidade as garras

foram fixadas sempre pelo autor em conjunto com o tecnólogo do LIM-41 para

assegurar que seus eixos coincidissem com o eixo dos ossos, e que seu

posicionamento não interferisse na realização das reconstruções, que era

realizada com o joelho fixo às garras. A melhor colocação das garras foi

baseada em ensaios prévios de Barreto (2000), Kokron (2000), Maradei Pereira

(2004).

O posicionamento inicial da tíbia em relação ao fêmur é importante na

avaliação do seu deslocamento. O posicionamento da tíbia na posição

horizontal pode causar deslocamento articular pelo próprio peso do

componente articular, ósseo e pela garra, acarretando um aumento de tensão

no ligamento e nos estabilizadores secundários, diminuindo artificialmente a

magnitude do deslocamento. Optamos pelo posicionamento horizontal da tíbia

pois este movimento fica evitado.

O dispositivo tem a função de manter o joelho posicionado no ângulo

desejado que pode ser de 0º a 90º de flexão (com incremento de 15º), a região

58

cranial do joelho está voltada para a parte inferior da máquina de ensaios. O

dispositivo é composto por duas partes:

- Parte femoral: é a parte que se move juntamente com o travessão da

máquina de ensaios, a gaveta é medida pelo modo de controle da força, que

tem como objetivo monitorar o deslocamento do travessão (gaveta) quando

uma força conhecida é aplicada.

- Parte tibial: é à parte que está fixada à base da máquina de ensaios,

permite 3 (três) graus de liberdade, são eles: rotação e translação da tíbia em

seu eixo principal e valgo/varo do joelho.

A angulação de 135 º foi imposta em consenso com Arnoczky e

Marshall, 1977, que este é o ponto de movimento onde a articulação fica isenta

de restrição, o que foi constatado no presente trabalho.

Segundo ensaios anteriormente realizados na mesma máquina, por

Kokron (2000) e Maradei Pereira (2004), a principal vantagem deste dispositivo

está em permitir todos os graus de liberdade de uma articulação íntegra, cuja

função pode estar bloqueada em dispositivos que somente permitem um grau

de liberdade. Concordamos que em dispositivos bloqueados, a magnitude do

deslocamento cranial da tíbia é significativamente menor, por exemplo, ao se

realizar uma translação da tíbia no sentido cranial, ela rodará externamente,

assim, se esta rotação estiver bloqueada o deslocamento será menor.

Em relação ao deslocamento, o ponto inicial dos testes foi determinado

de acordo com o ponto de inflexão que foi encontrado. Tal ponto correspondia

à região de menor tensionamento das estruturas envolvidas e foi determinado

com base em dados colhidos em um teste inicial de translação caudal e cranial

59

da mesma magnitude nas duas direções. Translação esta transformada em

gráfico e o ponto foi determinado por uma curva tênue (Kokron, 2000; Maradei

Pereira, 2004). Desta forma a cada reposicionamento das garras na máquina, a

posição inicial exata era reproduzida.

Uma força de 5 N era imposta no sentido caudal, imitando uma

translação articular caudal para que quando fosse realizada a translação

cranial, no momento zero a força imposta já fosse de 100 N, conforme estudo

realizado por Kokron, 2000.

A partir do ponto inicial (ponto de inflexão) uma força de 5 N foi

imposta no sentido caudal, imitando translação articular caudal. Então aplicou-

se a força 100 N no sentido cranial (movimento de gaveta). Assim a força foi

aplicada a partir de uma posição ligeiramente anteriorizada da tíbia em relação

ao fêmur. Procuramos, com isso, relaxar por completo o ligamento ou seu

substituto, permitindo uma avaliação mais completa, procedimento este que

não foi reportado por outros autores.

Adotamos a magnitude de força de 100 N, por ser a mais comumente

utilizada em estudos da estabilidade biomecânica do ligamento cruzado

posterior do joelho humano (Barreto, 2000; Kokron, 2000; Maradei pereira,

2004) e encontra-se dentro da região elástica do ligamento, não acarreta em

alongamento definitivo. Nos joelhos humanos descreveu-se que a força

necessária para romper o ligamento seja próxima de 2000N. (Race; Amis,

1998). Conforme Gupta (1969), descreveu que a força necessária para romper

o ligamento deve ser igual ou superior a 4 (quatro) vezes o peso corpóreo do

animal. Em nosso estudo para animais com 20 (vinte) quilos a força de 100N

60

ou 10 Kg seria insuficiente para causar sua ruptura. Notamos em nosso ensaio

que nenhum joelho íntegro se rompeu quando a força foi imposta.

Para todas condições de avaliação, três ciclos consecutivos de

deslocamento foram realizados. Estas repetições objetivaram minimizar a

influência das propriedades visco-elásticas dos tecidos. (Kokron, 2000; Maradei

Pereira, 2004)

Apesar do ligamento cruzado cranial ser a estrutura primária de

restrição articular, foi possível notar que as outras estruturas envolvidas tais

como, cápsula articular, ligamento colateral lateral, ligamento patelar, fáscia

lata e sistema muscular, por serem importantes fatores de estabilidade do

joelho durante as atividades do paciente, trazem algum grau de restrição

articular. Entretanto, este estudo verificou o joelho íntegro e o joelho com lesão

isolada do ligamento cruzado cranial, sem avaliar as variantes envolvidas e a

influência destas forças na estabilidade articular.

Deve-se levar em conta de que os resultados se referem à lesão única

do ligamento cruzado cranial e podem não ser aplicáveis a pacientes com

lesões combinadas, o que exige estudos futuros sobre o tema.

Utilizamos como parâmetros de avaliação a medida do deslocamento

cranial e a rigidez articular. Referente ao deslocamento, a resultante de força

na ligamento traduz somente o movimento cranial da tíbia em relação a fêmur

em milímetros. Quanto à importância da avaliação da rigidez, entendemos que

esta, por ser a proporção da força aplicada pelo o deslocamento produzido,

traduz o comportamento mais global de cada condição de avaliação. Enquanto

o ligamento cruzado cranial expressa valor de deslocamento em milímetros

61

provocado por determinado valor de força em quilos ou newtons, através da

rigidez ao deslocamento pode-se inferir o que aconteceria com o ligamento ou

seu substituto sob forças maiores ou menores. Em uma situação hipotética,

duas técnicas resultam no mesmo deslocamento cranial em milímetros, porém

a rigidez articular da primeira é maior que a rigidez articular da segunda. A

primeira proporciona maior estabilidade ao joelho se comparada à segunda por

possuir mais componentes restritivos eficazes, quando submetidas à mesma

força.

A rigidez articular está diretamente relacionada às estruturas retentoras

de movimento que compõem a articulação, ou seja, ao analisar a articulação

íntegra, o grau de rigidez articular é elevado, pois todas estruturas que

envolvem a articulação, num certo momento, atuam em garantir rigidez extra ao

componente articular e, conseqüente, pequeno grau de deslocamento cranial.

Entretanto, ao romper-se o ligamento cruzado cranial, o grau de rigidez articular

diminuía consideravelmente e o grau de deslocamento cranial aumentava.

No tocante ao deslocamento cranial, em média, foi encontrada

movimentação de 3,47 mm para o joelho íntegro e 13,24 para o joelho lesado e

para o joelho reparado de 4,51 confirmando a análise de diversos autores,

citando que a instabilidade articular causada pela lesão ligamentar traz

alterações severas em longo prazo, e que a breve estabilização do joelho é o

tratamento de escolha. Entretanto como na maioria das técnicas existentes

para reparação do ligamento cruzado cranial, não se obtém uma recomposição

anatômica e biomecânica perfeita da cinemática articular (ANDERSON, 1998;

62

ARNOCZKY, 1996; BARRETO, 2000; CAPORN; ROE, 1996; CHILDERS,

1966; DE JARDIM, 1998; EDNEY; MITH, 1986; FOSSUM, 2005).

Ao recorrermos à análise das formas dos gráficos, podemos inferir

importantes constatações de propriedades viscoeláticas e físicas que não

foram discutidas em outros trabalhos, tais como tempo para o início da

restrição articular, deformação articular obtida após força aplicada,

acomodação das estruturas no período de descanso, entretanto não foram

objetos deste estudo.

No atinente a rigidez articular, esta está diretamente relacionada com as

estruturas retentoras de movimento que compõem a articulação, ou seja,

quando estudamos a articulação íntegra encontramos o índice (grau de rigidez

articular) elevado e consequente pequeno grau de deslocamento cranial,

entretanto, quando rompíamos o ligamento o grau de rigidez articular diminuía

consideravelmente e o grau de deslocamento cranial aumentava, já no joelho

reparado o deslocamento era similar ao joelho íntegro, entretanto, a rigidez

ficou próxima do joelho rompido.

Nossos resultados nos levam a crer que a técnica estudada, estabiliza a

articulação de forma adequada quando nos referimos ao deslocamento cranial

em milímetros, porém, fica pouco rígida quando à estudamos de forma global,

ou seja, quando inferimos toda movimentação intrarticular. A condição ideal

para um joelho reparado seria uma técnica que proporcionasse tanto

deslocamento quanto à rigidez articular próxima das encontradas no joelho

íntegro.

63

As forças de resistência exercidas pelos ligamentos, apresentavam-se,

pela demonstração gráfica dos ensaios, imediatamente à ação da força de

deslocamento impressa pela máquina. Já no joelho lesado, nota-se curva de

resistência quase nula até o início da ação das demais estruturas de resistência

articular acima descritas.

Os ligamentos por serem estruturas dinâmicas restritoras de

movimento, se mostravam como uma curva tênue no joelho íntegro quando o

ensaio era demonstrado em forma de gráficos, porém, quando o ligamento era

seccionado, a curva aumentava sobremaneira somente chegando ao pico

quando as outras estruturas envolvidas restringiam a articulação.

Os testes de flacidez articular utilizados em nosso estudo, tanto o

manual que é ferramenta importante de diagnóstico clínico, quanto o mecânico,

foram adequados e condizem com a literatura referente (DUPUIS; HARARI,

1993; FOSSUM, 2005; HENDERSON; MILTON, 1978; KORVICK, 1994;

SCAVELI, 1990; TARVIN; ARNOCZKY, 1981; TONLINSON;

CONSTANTINESCU, 1994).

Não notamos afrouxamento do enxerto, fato este devido à rigidez

conseguida pelo anel de aço, diferentemente do nó como descrito por De yong,

(1980), Hulse (1980) e Dulish (1981), bem como avulsão das estruturas onde

são fixadas.

A técnica cirúrgica empregada tentou simular a reconstrução de

ligamento cruzado cranial rompido em paciente, reproduzimos com maior

realismo todos os passos da técnica cirúrgica como se fosse em um caso real.

Todas as técnicas foram realizadas pelo autor. O fato de utilizarmos a sutura

64

fabelo-tibial-lateral se deveu por este ser amplamente conhecido e disponível

em nosso meio, e de apresentar menor probabilidade de complicações durante

a realização da fixação. A modificação do nó comumente utilizado pelos

cirurgiões no Brasil pelo anel de aço, se deu pela facilidade na preensão do fio,

da possibilidade de averiguação da gaveta antes do aperto do anel e pela

agilidade de sua aplicação.

As artrotomias foram suturadas sempre antes da realização dos testes

de estabilidade, com dois objetivos. O primeiro foi de minimizar possíveis

alterações de estabilidade do joelho causada pela própria artrotomia e o

segundo foi de diminuir a desidratação das estruturas intra-articulares durante

os ensaios biomecânicos.

Os resultados encontrados em nosso estudo se referem à lesão isolada

do ligamento cruzado cranial e podem não ser aplicáveis em pacientes com

lesões combinadas. Embora acreditemos que sejam importantes fatores de

estabilidade do joelho durante as atividades do paciente, não foi aplicada

tração a nenhum músculo ou tendão, nem força de compressão articular

durante os testes, portanto a influência destas forças na estabilidade articular

não foi avaliada neste estudo. Concordamos com a literatura referente de que o

objetivo da reconstrução é devolver ao paciente a estabilidade passiva do

joelho, sem depender da estabilização pela musculatura ou pela compressão,

como trabalhos de Race e Amis (1998), Peycke (2002), Harper (2004).

Vários fatores podem determinar o bom resultado das reconstruções

ligamentares do joelho após realização do procedimento, inclusive

revascularização, remodelação do enxerto, fibrose peri-articular, proteção no

65

período pós-operatório e reabilitação. Estes são fatores não podem ser

avaliados em peças anatômicas, porém merecem ser considerados na

avaliação dos resultados.

Não temos a confirmação de que qualquer reconstrução, avaliada em

testes biomecânicos ou não, realmente restaure a função do joelho a

normalidade quando submetido aos complexos movimentos nas diversas

atividades do paciente na vida diária.

A técnica operatória descrita melhora significativamente a estabilidade

do joelho em relação ao deslocamento cranial em milímetros, bem como a

condição de lesão isolada e completa do ligamento cruzado cranial, porém não

reproduz a rigidez original do joelho.

Quando ao que fora visto na pesquisa que ora se desenvolveu, a média

de deslocamento obtida no joelho íntegro foi de 3,39 mm e para o joelho com o

ligamento seccionado foi de 13,34mm e para o joelho após reconstrução foi de

4,51 mm, ou seja, a translação cranial é acrescida de aproximadamente 3,93

vezes do íntegro comparado ao lesado. Enquanto que quando o joelho foi

reparado o deslocamento obtido foi de 4,51 mm, ou seja o deslocamento após

reconstrução é de 1,33 vezes ou 33 por cento. O deslocamento mínimo

encontrado foi de 2,44mm e o deslocamento máximo encontrado foi de

18,19mm, entretanto tanto para o mínimo quanto para o máximo o

deslocamento não diferiu da média encontrada.

Neste estudo, utilizando cães como modelo experimental, pode-se

confirmar a idéia de que não só o deslocamento cranial, mas também a rigidez

articular são importantes parâmetros de comparação de estabilidade na lesão

66

do ligamento cruzado cranial, conforme descrito por Kokron (2000), Barreto

(2000) e Maderei Pereira (2004) em estudos com pacientes humanos.

Por fim, nossa revisão e os resultados obtidos em nosso estudo

permitem-nos inferir que por sua própria necessidade, uma vez que cirurgia de

reconstrução do ligamento cruzado cranial é fato, continua sendo tema de

exaustiva pesquisa e exige aperfeiçoamentos pois não se obtêm a situação

ideal. Melhorias estas que devem ser testadas em ensaios biomecânicos antes

da realização de ensaios clínicos. Acreditamos que devemos reservar os

ensaios clínicos para responder as dúvidas que não possam ser avaliadas por

ensaios biomecânicos ou quando os resultados dos ensaios biomecânicos nos

deixarem satisfeitos quanto a seus resultados.

67

7. CONCLUSÕES

Análise biomecânica da articulação femoro-tíbio-patelar quanto à

translação cranial da tíbia em milímetros e da técnica extra-capsular com nylon

e anel de aço para reparação do ligamento cruzado cranial em cães permitiu-

nos concluir que:

A instabilidade articular fica aumentada quando as estruturas de

restrição estão deficientes e que no tocante ao tratamento, a reparação

cirúrgica é o tratamento de escolha.

Os resultados encontrados para o joelho íntegro servem de parâmetro

para qualquer estudo biomecânico de deslocamento, como objetivo a ser

alcançado na reparação.

A técnica operatória proposta melhora a estabilidade do joelho em

relação à lesão isolada do ligamento cruzado cranial, quanto ao deslocamento

cranial da tíbia em relação ao fêmur se aproximando dos valores encontrados

no joelho íntegro, entretanto não restauram a rigidez articular

Esta técnica é favorável pois utiliza fio de nylon de fácil obtenção e

prótese em aço cirúrgico que não envolve custos elevados.

O procedimento é simples, de fácil execução e apresenta resultados

favoráveis.

Inúmeras técnicas foram descritas, entretanto, não encontramos na

literatura referente análises biomecânicas comparativas entre a maioria delas.

Propomos então para estudo futuro, com base nos dados encontrados neste,

analise de técnicas cirúrgicas para reparação do ligamento cruzado cranial

68

deficiente e compara-las biomecanicamente objetivando conseguir valores de

deslocamento e rigidez articular semelhantes aos joelho íntegro.

69

8. GLOSSÁRIO Termos utilizados nesse estudo biomecânico do joelho.

Deslocamento: o efeito de um movimento, a mudança de posição de

um corpo rígido ou partícula entre dois pontos sem considerar seu trajeto; o

deslocamento pode ser decomposto em movimentos de translação e roração.

Estabilidade: Mobilidade anormal de translação e/ou de rotação de uma

articulação.

Estabilizador primário: É o ligamento que maior resistência oferece ao

deslocamento da tíbia no sentido avaliado.

Estabilizador secundário: Os demais ligamentos que resistem ao

deslocamento, excetuando o estabilizador primário.

Fase de acomodação: Fase inicial em que a relação entre a força

aplicada na estrutura não é linear.

Instabilidade: Condição de uma articulação caracterizada por aumento

da mobilidade de vido a uma lesão de ligamento, cápsula, menisco, cartilagem

ou osso.

Momento: A influência num corpo que causa uma aceleração rotacional

ou angular.

Movimentos associados: Movimentos de translação ou rotação que

ocorrem em outra direção que não da aplicação da força; exemplo é a rotação

interna da tíbia ao se aplicar uma força no sentido cranial.

Reconstrução ligamentar: Cirurgia que consiste na reparação do

ligamento deficiente.

70

Relaxamento à tração: Propriedade viscoelástica que consiste na

diminuição progressiva da força necessária para manter o comprimento

constante de uma estrutura ao longo do tempo, decorre do gradiente de

pressões hidrostáticas internas e externas.

Resistência Máxima: É a tração medida no momento em que ocorre a

ruptura da estrutura avaliada, geralmente em tração axial.

Rigidez: É a proporção entre a força aplicada e o alongamento da

estrutura ou seu deslocamento.

Rotação: Tipo de movimento ou deslocamento no qual todos os pontos

de um corpo se movem ao redor de um eixo como centro, ou movimento em

que um ponto é fixo.

Translação: Tipo de movimento ou deslocamento de um corpo rígido no

qual todas as linhas permanecem paralelas a sua orientação original.

71

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LEANDRO ROMANO Análise biomecânica da articulação femoro