LEIOMIOMA-UTERINO

1FEBRASGO - Manual de Orientao Leiomioma Uterino

Leiomioma Uterino

Manual de Orientao

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia

Diretoria

Secretrio ExecutivoJacob ArkaderVice-Secretrio ExecutivoIvis Alberto Loureno Bezerra de AndradeTesoureiro ExecutivoFrancisco Luiz Gonzaga da SilvaTesoureiro AdjuntoJayme Moyses Burl

Edmund Chada Baracat

Presidente

Vice-Presidente Regio NorteIone Rodrigues BrumVice-Presidente Regio NordesteGeraldez TomazVice-Presidente Regio Centro-OesteCsar Luiz GalhardoVice-Presidente Regio SudesteSoubhi KahhaleVice-Presidente Regio SulJos Geraldo Lopes Ramos


Editora Ponto: Rua Pedro de Lucena, 64 Mooca Tel/Fax: (11) 6096-8000 e-mail: [email protected]

International Standard Book (ISBN)(Fundao Biblioteca Nacional)

ndice para catlago sistemtico: 1. Leiomioma: Medicina

Leiomioma uterino ; manual de orientao / editoresNilo Bozzini. - So Paulo : Ponto, 2004.

117 p. ; 21 cm.

ISBN 85-89245-06-3

1. Obstetrcia Manuais, guias, etc. I. Bozzini, Nilo

CDD- 618.14

Leiomioma Uterino

Direitos reservados FEBRASGO - Federao Brasileira das Sociedadesde Ginecologia e Obstetrcia So Paulo 2004

Planejamento Grfico/Capa: Cezinha Galhardo

L592


Leiomioma Uterino

Manual de Orientao

Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia

Editor

Nilo Bozzini


Adriana Aparecida FregoneseAngela Maggio da Fonseca

Antnio Jorge SalomoArlete Modelli

Cludia Regina SantaCludio Marcellini

Consuelo Junqueira RodriguesDirceu Mendes Pereira

Domingos Aurichio PettiEduardo Vieira da Motta

Eliano PelliniFilomena Marino Carvalho

Hans Wolfgang HalbeJos Antnio Marques

Karla Antelo CastroLaudelino de Oliveira Ramos

Lus Eduardo Vieira DinizLuiz Cavalcanti de Albuquerque NetoLus Roberto de Arajo Fernandes

Manuel J. B. C. Giro

Marcos de Lorenzo MessinaMariano Tamura Vieira Gomes

Nilka Fernandes DonadioNilson Donadio

Nilson Roberto de MeloPaulo Ayrosa Ribeiro

Reginaldo Guedes Coelho LopesRicardo Mello MarinhoRicardo Muniz Ribeiro

Rodrigo BorsariRodrigo de Aquino Castro

Sandro Garcia HilrioSrgio Conti Ribeiro

Srgio PeixotoSylvia Asaka Yamashyta Hayashida

Valria Mrcia MartinsVicente Renato BagnoliWagner Jos Gonalves

Waldemir Washington Rezende

Colaboradores


Apresentao

O presente Manual faz extensa e atual reviso de umadas mais freqentes neoplasias benignas do trato genitalda mulher: o Leiomioma uterino.

Profissionais qualificados, com experincia no tema,analisaram a afeco em seus vrios aspectos, desde a etio ehistopatologia, o quadro clnico, o diagnstico e as diver-sas formas de tratamento. Outrossim, as repercusses quea neoplasia pode ocasionar mulher.

Esperamos, assim, que este trabalho contribua auxi-liando o tocoginecologista em sua prtica diria.

A Diretoria


Introduo .............................................................................. 11

Etiopatogenia ......................................................................... 14

Histopatologia ........................................................................ 17

Epidemiologia e Quadro Clnico ............................................. 29

Diagnstico ............................................................................ 37

Leiomioma Assintomtico ...................................................... 43

Leiomioma e Infertilidade ....................................................... 47

Afeces Ginecolgicas Associadas ao Leiomioma do tero ..... 50

Leiomioma e Gravidez ............................................................ 56

Leiomioma na Ps-menopausa ............................................... 60

Leiomioma e Anticoncepo ................................................... 66

Tratamento Medicamentoso do Leiomioma do tero ............... 70

Histerectomia Abdominal e Vaginal ........................................ 75

Histerectomia Laparoscpica ................................................... 80

Miomectomia e Miometrectomia ........................................... 84

Miomectomia Laparoscpica .................................................. 88

Miomectomia Histeroscpica ................................................. 92

Embolizao da Artrias Uterinas no Tratamento do Leiomioma ... 96

Leiomioma Uterino e Emergncias ....................................... 102

Aspectos Emocionais da Mulher com Leiomioma Uterino ......... 105

Leiomioma Uterino e Medicina Alternativa ............................ 111

ndice

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FEBRASGO - Manual de Orientao Leiomioma Uterino

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INTRODUO

Os leiomiomas uterinos so os tumores plvicos slidosmais freqentes do trato genital feminino. Carl Von Rokitanskyem 1860 introduziu o termo fibroma, modificado a seguir porVirchow para leiomioma, por sua derivao da musculaturalisa. Apesar das vrias sinonmias, atualmente o termo mais po-pular mioma uterino.

Apesar de ser assunto exaustivamente estudado, no seconhece com preciso a origem e o mecanismo de desenvol-vimento dos leiomiomas. Dentre as diversas teorias existentes,uma das mais aceitas sugere que as clulas miometriaissomticas sofrem a perda da regulao do crescimento, origi-nando um grupo de clulas monoclonais que ir compor ondulo leiomiomatoso.

Est presente entre 20 a 30% das mulheres em idadefrtil, como tambm em mais de 40% das mulheres acima de40 anos, tornando-se sintomtico em apenas 50% dos casos. raro antes do menacme e geralmente regride aps a meno-pausa. Nos Estados Unidos estima-se que a incidncia do di-agnstico de leiomioma gira em torno de 12,8 por 1000mulheres/ano, sendo essa afeco responsvel por 1/3 dasindicaes de histerectomia (aprox. 300.000/ano). Estudosdemogrficos, relatam freqncia 3 a 9 vezes maior nas mu-lheres da raa negra com relao s brancas, sendo tambmmais freqente em mulheres com antecedentes familiares doleiomioma uterino.

Esse tumor benigno pode localizar-se no corpo (subseroso,submucoso ou intramural ) ou no colo uterino, sendo esta lti-

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ma localizao menos freqente. As manifestaes clnicas como:sangramento genital aumentado, dor plvica, aumento do vo-lume abdominal e infertilidade, dependem da localizao e dovolume do tumor.

O leiomioma como causa isolada de infertilidade raro,e est associado a 0,1 a 4,3 % das gestaes. Normalmente rela-ta-se crescimento do leiomioma no decorrer da gestao. Con-tudo, isso no observado em todos os casos, sugerindo queoutros fatores atuem no crescimento e desenvolvimento dessestumores.

O diagnstico geralmente feito pela anamnese, exameginecolgico e complementado por exames de imagem que po-dem nortear a conduta teraputica. O diagnstico definitivo dado pelo estudo anatomopatolgico, tendo como principaldiferencial o leiomiossarcoma uterino (0,2 a 0,7% dos casos).

O tratamento expectante ou conservador possibilita-do pela baixa incidncia do leiomiossarcoma. A manutenodo funo menstrual e reprodutiva tem aumentado a deman-da da tratamento conservador em virtude de casamentos tar-dios, bem como a possibilidade do segundo matrimnio.

Agentes antifibrinolticos, plulas anticoncepcionais,progesteronas e antiinflamatrios no hormonais so a primei-ra linha no tratamento dos leiomiomas. Entre as novas medica-es conhecidas e em desenvolvimento, os anlogos do GnRH,at o momento, constituem a opo de eleio no preparo dapaciente para o tratamento cirrgico minimamente invasivo,conservador ou radical do leiomioma uterino.

Novas tcnicas de tratamentos endoscpicos conservado-res como: histeroscopia e laparoscopia permitem menor tempo

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de internao hospitalar e recuperao das atividades cotidia-nas a curto prazo, quando bem indicadas. A miomectomia ab-dominal convencional aplicada para miomas volumosos ou delocalizaes inacessveis pelas tcnicas endoscpicas tem tidobons resultados, principalmente quando precedida dos anlo-gos do GnRH.

A embolizao das artrias uterinas constitui tratamentomultidiciplinar do leiomioma uterino. Surgiu recentemente emnosso meio como outra opo de tratamento conservador mi-nimamente invasivo, realizada pelo radiologista intervencionista,cujos resultados tem sido animadores.

A histerectomia constitui o tratamento definitivo sendo,at ento, realizada por via abdominal na maioria dos casos,independente da localizao e volume do leiomioma. Atual-mente, pelo desenvolvimento de materiais e tcnicas cirrgi-cas, alm do treinamento dos cirrgies, uma parcela dashisterectomias que eram realizadas por via alta esto sendoindicadas por via vaginal ou laparoscpica.

No futuro, provavelmente teremos novas medicaes j emestudo como antagonistas de GnRH, inibidores de aromatase,antiprogestgenos, DIU medicados, novas progesteronas e tc-nicas como crimilise, ligadura endoscpica de artrias uterinas,alcoolizao, ablao por radiofreqncia, podem abrir novasperspectivas para o tratamento do leiomioma uterino.

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ETIOPATOGENIA

O leiomioma uterino neoplasia benigna de clulasmusculares lisas do miomtrio, responsiva aos hormnios ova-rianos. A variao nos efeitos hormonais sobre o leiomioma estrelacionada em parte ao seu crescimento autonomo. O desen-volvimento e o crescimento dos leiomiomas resulta de uma com-plexa interao entre hormnios esterides (estrgenos eprogestgenos), fatores de crescimento, citocinas e mutaessomticas. Tanto o estrgeno quanto a progesterona so consi-derados fatores promotores, estimulando o crescimento doleiomioma (Adamson, 1990; Rein, 2000; Bozzini et al., 2003).O rpido crescimento desses tumores durante a gestao, quan-do os nveis hormonais so altos, a regresso dos mesmos aps amenopausa, alm da diminuip de crescimento com terapu-ticas como anlogos de GnRH, danazol e antiprogestnicos, ra-tificam o papel hormonal no desenvolvimento dessa afeco.Alm disso, tem sido demonstrado que no local do crescimentoe desenvolvimento dos leiomiomas existem receptores deprogesterona e estrgenos aumentados em relao ao miomtrioe endomtrio normal. Esses achados podem explicar a sensibi-lidade dos leiomiomas aos hormnios esterides tantoendgenos quanto exgenos. H heterogeneidade decorrentede aspectos bioqumicos e histolgicos distintos inerentes a cadandulo leiomiomatoso demonstrando resposta clinica diferen-te entre os diversos ndulos de um mesmo tero, quando sub-metidos a anlogo de GnRH, por exemplo.

Estudos recentes demonstram que o leiomioma se desen-volve no apenas pela hiperplasia e hipertrofia de clulas

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miometriais, mas tambm pelo aumento da matrix extracelular.Esta composta por colgeno, proteoglicanos e fibronectinas.O colgeno a principal protena, sendo classificado em vriostipos conforme a quantidade de aminocidos em sua estrutura.Os proteoglicanos so responsveis pela hidratao tecidual e afibronectina apresenta funo de adeso entre a clula e a ma-triz extracelular.

Culturas de clulas in vitro demonstram que, no apenasa presena de estrgeno ou progesterona so suficientes parapromover essas alteraes. A existncia de mediadores tem sidoconfirmada por relatos da presena de citocinas e fatores decrescimento no leiomioma. Esses mediadores em conjunto comhormnios esterides, levam a aumento da atividade mittica edeposio de matrix extracelular.

Dentre esses mediadores encontram-se: epidermal growthfactor, insulin-like growth factors (IGF), transforming growthfactor beta (TGF-), heparin binding growth factors, plateletderived growth factor (PDGF), fibroblast growth factors (FGF),interleucinas e interferons.

Experimentalmente, nota-se maior distribuio dessesmediadores em leiomiomas. O TGF- por exemplo, estimula aproduo de matrix extracelular e tem expresso varivel deacordo com a fase do ciclo menstrual, sendo maior na fase ltea.Clinicamente j foi observado a diminuio do volume deleiomiomas uterinos de pacientes em uso de interferon paratratamento de hepatite, por exemplo.

Aproximadamente 40% dos leiomiomas exibem tambmanormalidades citogenticas. Geralmente os leiomiomas somonoclonais ocorrendo mutaes distintas em diferentes n-

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dulos no mesmo tero. Os cromossomos mais freqentementeafetados so t (12,14) (114-15,q23-24); trissomia do 12;deleo do 7 (q21.2 q31.2); deleo do 7 (q21) e t (1;2)(p36;p34) (Ozisik et al., 1993; Mark et al., 1990). O significa-do biolgico destas anormalidades cromossmicas, envolvendoo crescimento ou a resposta a drogas ainda no foi definitiva-mente demonstrada.

Tanto as alterao genticas, quanto a interao dehormnios, fatores de crescimento e citocinas devem ser melhorestudadas. O conhecimento mais profundo desse mecanismoassociados a fatores de risco como: histria familiar, nuliparidade,raa negra, ser importante no desenvolvimento de novos trata-mentos (Ross et al., 1986; Van Voorhis et al., 2002).

REFERNCIAS1- Adamson GD. Treatment of uterine fibroids: current findings with gonadotropin-

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7- Van Voorhis BJ, Romitti PA, Jones MP. Family History as a risk factor fordevelopment of uterine leiomyomas. J Reprod Med 2002; 47:663-9.

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HISTOPATOLOGIA

INTRODUOOs leiomiomas representam a neoplasia uterina mais

freqente e so resultantes de proliferao de um nico clonede clulas musculares lisas. Mesmo quando mltiplos, cadaestrutura representa um clone distinto (Mantovani et al.,1999). Suas apresentaes macro e microscpica sofrem in-fluncia do meio ambiente hormonal, o que os torna dinmi-cos quanto a sua morfologia e, consequentemente, heterognosnas repercusses clnicas.

MACROSCOPIAA caracterstica macroscpica comum grande maioria

dos leiomiomas a de ndulo circunscrito, facilmenteenuclevel do miomtrio circunjacente, que apresenta super-fcie de corte esbranquiada e fasciculada com consistnciafirme (Figura 1). Variaes nesta apresentao decorrem, prin-cipalmente, de fenmenos degenerativos, entre eles, 1) he-morragia, 2) hialinizao, 3) degenerao mixide, que podeevoluir para a formao de espaos csticos, 4) necrose e 5)calcificao. O infarto hemorrgico de alguns leiomiomas, emgeral pediculados e que sofrem toro do pedculo, resultaem aspecto carnoso. Podem se localizar em qualquer parte domiomtrio e resultar em ndulos intramurais, submucosos esubserosos (Figura 2). Os ndulos submucosos podem cres-cer em direo a cavidade e assumir aspecto de plipo. Emraras oportunidades, tornam-se pediculados e prolapsam atra-vs do colo uterino, resultando no leiomioma parido. Os

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leiomiomas subserosos podem se tornar pediculados e, even-tualmente, se desprenderem do corpo uterino estabelecendoaderncias a outras estruturas plvicas, denominando-seleiomiomas parasticos. Alguns autores questionam se realmenteos leiomiomas parasticos tm origem no miomtrio (Kempsone Hendrickson, 2000). Os leiomiomas podem, mais raramen-te, ter contornos infiltrativos no miomtrio circunjacente.Outra situao denominada leiomiomatose uterina, caracteri-za-se pela presena de incontveis leiomiomas,histologicamente benignos, de tamanhos variveis, que con-fluem e ocupam toda a espessura do miomtrio aumentandodifusamente o corpo uterino.

Figura 2 Leiomiomas mltiplos do corpo uterino, submucosos e intramurais.

Figura 1 Leiomioma uterino caracterizado por ndulo facilmente enuclevel domiomtrio circunjacente, esbranquiado e fasciculado.

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PADRES HISTOLGICOSO padro tpico, correspondente grande maioria dos

ndulos leiomiomatosos, se caracteriza pela presena de am-plos feixes de clulas musculares lisas que se entrelaam em di-ferentes direes, sem atipias, necrose ou mitoses, permeadaspor varivel quantidade de colgeno e vasos sanguneos (Figu-ra 3). Clulas musculares so alongadas, com ncleos unifor-mes de bordas rombas e nuclolo pouco evidente. Fibroblastose deposio de colgeno, intersticial ou constituindo faixas, varivel, assim como a distribuio de vasos sanguneos. Clu-las musculares so positivas para receptores de estrognio eprogesterona (Figura 4). Alguns podem ser mais celulares doque o habitual e, desde que a contagem mittica seja inferior a5/10 campos microscpicos de grande aumento e no apre-sentem necrose tumoral, so denominados leiomiomas celula-res. Neoplasias de padro usual de diferenciao, sem necrosetumoral, sem atipia significativa, podem se apresentar com at20 mitoses em 10 campos microscpicos de grande aumento,sem que isto signifique maior agressividade biolgica. Estasneoplasias so denominadas leiomiomas mitoticamente ativos eocorrem principalmente em ndulos submucosos ulcerados eem pacientes submetidas a tratamento progestacional. Oleiomioma atpico, tambm denominado bizarro e simplstico,caracteriza-se pela presena de clulas gigantes pleomrficas(Figura 5). As atipias so geralmente focais e associadas a reascom fenmenos degenerativos. No h mitoses. Variaes nopadro usual de diferenciao resultam nos padres denomi-nados vascular, schwannide, epiteliide, mixide elipoleiomioma. Formas mais raras incluem os leiomiomas com

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tbulos ou glndulas, com elementos heterlogos e com clu-las hematopoiticas (Quadro 1).

Figura 3 Aspecto histolgico do leiomioma com diferenciao usualcaracterizada por feixes de clulas musculares lisas, sem atipias (HE - 100 X)

Figura 4 Clulas musculares lisas de leiomioma uterino positivas para receptorde estrognio (estreptoavidina-biotina-peroxidase, 400X)

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Quadro 1 Padres histolgicos dos leiomiomas uterinos

1. Tpico ou usual 1.1. Celular 1.2. Mitoticamente ativo 1.3. Atpico2. Epiteliide3. Mixide4. Vascular5. Schwannide6. Lipoleiomioma7. Vascular8. Formas mais raras 8.1. Com tbulos ou glndulas 8.2. Com elementos heterlogos 8.3. Com clulas hematopoiticas

Figura 5 Leiomioma atpico. Clulas gigantes multinucleadas, pleomrficas,caracterizam a entidade (HE 100X)

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O leiomioma vascular apresenta vasos proeminentes. Avariante schwannide caracteriza-se pela disposio em pali-ada das clulas musculares, mimetizando as neoplasias da ba-inha nervosa. Lipoleiomiomas contm adipcitos maduros jun-to s clulas musculares (Figura 6 e 7). Leiomiomas mixidescaracterizam-se por extensas reas de degenerao mixidedificultando, por vezes, a caracterizao da neoplasia comomuscular lisa. Contornos infiltrativos e atipia so critrios demalignidade para a variante mixide dos leiomiomas(Kempson e Hendrickson, 2000). Os leiomiomas epiteliidesso constitudos por clulas musculares que, ao invs dealongadas, so redondas ou poligonais. Para esta variante, socritrios de malignidade atipia e necrose (Kempson eHendrickson, 2000).

Figura 6 Lipoleiomioma, aspecto macroscpico. A colorao amarelada reflete ocomponente adiposo.

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Quadro 2 Padres de crescimento dos tumores de msculo liso uterinos1. Leiomiomatose uterina2. Leiomiomatose peritoneal disseminada3. Leiomioma metastatizante benigno4. Crescimento intravascular 4.1. Leiomioma com extenso intravascular 4.2. Leiomiomatose intravascular5. Dissecante e cotiliedonide6. Leiomioma parastico (peritoneal)

PADRES DE CRESCIMENTOVariaes na apresentao de crescimento nodular clssi-

ca dos leiomiomas so observadas em vrias entidades constitu-das por proliferao muscular lisa benigna. So elas: 1)leiomiomatose peritoneal disseminada, 2) leiomiomametastatizante benigno, 3) leiomiomatose intravascular, 4)leiomioma dissecante, incluindo a forma cotiledonide e 5)leiomatose uterina (Quadro 2).

Figura 7 Lipoleiomioma, aspecto microscpico. Notar clulas musculares lisas eadipcitos maduros. HE 100X

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A leiomiomatose peritoneal disseminada caracterizada porfocos mltiplos de proliferao muscular lisa benigna na su-perfcie peritoneal. Tem sido relacionada gestao e interpre-tada como uma forma de mllerianose, ou seja, metaplasiaperitoneal muscular lisa. O leiomioma metastatizante benignocaracteriza-se pela presena de tumor uterino histologicamentebenigno associado a tumores similares extra-uterinos (geralmen-te linfonodos e pulmes), sem outro stio primrio. Trata-se deentidade hormnio-relacionada, com forte positividade a re-ceptores de estrognio e progesterona e que sofre remisso coma ooforectomia. O crescimento intravascular uma ocorrnciaque no incomum nos leiomiomas. Leiomiomas usuais po-dem apresentar focos microscpicos intravasculares, situaoque denominamos leiomioma com extenso intravascular. A de-nominao leiomiomatose intravascular fica reservada para ca-sos com massas intravasculares vermiformes, macroscopicamentevisualizadas e para os casos de crescimento intravascularextratumoral (Kempson e Hendrickson, 2000). Aleiomiomatose intravascular morfologicamente benigna, maspode recidivar na pelve ou evoluir com crescimento para veiacava ou corao. O leiomioma dissecante lobulado, de limitesimprecisos, com degenerao hidrpica e crescimentodissecante no miomtrio em direo ao ligamento largo. Po-dem ter componente cotiledonide extra-uterino, quando de-nominado tumor de Sternberg (Roth et al., 1996).

CRITRIOS DE MALIGNIDADEOs indicadores de agressividade para os tumores de ms-

culo liso uterinos de padro usual de diferenciao so a atipia,

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presena de necrose celular e contagem mittica avaliada em10 campos de grande aumento microscpico (CGA). Para opadro mixide, o contorno infiltrativo fundamental, segui-do da atipia. Para o padro epiteliide, a atipia e necrose(Kempson e Hendrickson, 2000).

Para o padro usual de diferenciao a abordagem do pato-logista deve iniciar pelo menor aumento microscpico avaliando-se a presena de atipia significativa (++ a +++) e necrose. No ha-vendo atipia ou necrose, trata-se de leiomioma benigno, no im-porta a contagem mittica. Havendo atipia significatica, pesquisa-se a necrose celular. Se presente, trata-se de leiomiossarcoma, inde-pendentemente da contagem mittica. Se ausente, passa-se con-tagem mittica. Se esta for inferior a 10 em 10 CGA, trata-se doleiomioma atpico. Se estiver acima de 10 em 10 CGA, trata-se deleiomiossarcoma. Os critrios esto descritos no Quadro 3.

Quadro 3 Critrios histolgicos dos tumores de msculo liso.

LeiomiomaLeiomioma comatividade mitticaProvvel leiomiomacom atividade mitticaLeiomioma atpico(baixo risco de recidiva)LMSProvvel leiomioma atpico,experincia limitadaLMSLMSTumor de msculo leso debaixo potencial de malignidade

ausente/leve

ausente/leve

ausente/leve

moderada/intensa difusamoderada/intensa difusa

moderada/intensa focalmoderada/intensa focal/difusa

ausente/leve

ausente/leve

ausente

ausente

ausente

ausenteausente

ausentepresentepresente

presente

< 5

5-20

> 20

10> 10

20qualquer

> 10

10

ATIPIA NECROSE

CELULAR

MITOSES/10HPF

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Alguns tumores de msculo liso tm critrios interme-dirios entre os leiomiomas e os leiomiossarcomas e comporta-mento biolgico menos conhecido. So os denominados tumo-res de msculo liso de potencial incerto de malignidade. O grupoj foi muito maior, mas com o melhor conhecimento do com-portamento biolgico associado apresentao morfolgica,poucas situaes ainda devem ser enquadradas na categoria.Estas situaes esto descritas no Quadro 4.

1. Leiomiomas atpicos com baixo risco de recidiva 1.1. Atipia ++/+++ difusa 1.2. < 10 mitoses/10HPH 1.3. Sem necrose tumoral2. Leiomioma atpico com experincia limitada: 2.1. Atipia ++/+++ focal 2.2. < 20 mitoses/10HPF 2.3. Sem necrose tumoral3. Tumores de msculo liso de baixo potencial de malignidade 3.1. Necrose tumoral 3.2. < 10 mitoses/10HPF 3.3. Atipia 0/+

Quadro 4 Tumores de msculo liso de potencial incerto de malignidade (Bell et al.,1994)

DIAGNSTICOS DIFERENCIAISA apresentao macroscpica clssica, nodular e cir-

cunscrita dos leiomiomas, pode ser reproduzida por outrasleses uterinas. Entre estas esto o leiomiossarcoma, asneoplasias estromais, adenomioma, tumor adenomatide, car-cinoma endometrial polipide, neoplasia metasttica, linfoma,entre outras.

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Microscopicamente, as neoplasias estromais so as quemaior dificuldade trazem ao patologista. O diferencial entre aslinhagens fundamental para a avaliao do potencial de ma-lignidade da leso, visto que os critrios diferem entre asneoplasias de clulas estromais e musculares lisas. Para as pri-meiras, os critrios so a atipia e infiltrao miometrial, ao pas-so que para os leiomiomas so necrose, mitoses e atipia. Casosde dvida devem ser submetidos a exame imuno-histoqumicopara pesquisa de marcadores de diferenciao muscular lisa(desmina) e estromal (CD10). Tumores de msculo lisoepiteliides ou leiomiossarcomas pleomrficos, podemmimetizar carcinoma. Nesta situao a pesquisa de marcadoresepiteliais esclarece a natureza da neoplasia.

EFEITOS DA TERAPUTICA NOS LEIOMIOMASA informao sobre formas sistmicas de tratamento pr-

vio devem ser do conhecimento do patologista, sob risco dehaver interpretao errnea dos achados histolgicos em n-dulos previamente manipulados.

A embolizao arterial no tratamento dos leiomiomas pro-move necrose difusa, trombose vascular, calcificao distrfica,reao granulomatosa tipo corpo estranho, corpo estranho emvasos vizinhos ao tumor, focos de necrose no miomtriocircunjacente e reao inflamatria no miomtrio vizinho, al-gumas vezes com microabcessos (McCluggage et al., 2000).

Anlogos reduzem o volume tumoral e se associam a au-mento aparente da celularidade, em parte devido reduono volume do citoplasma. Esta alterao pode gerar confusona interpretao da neoplasia como estromal. Fenmenos

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degenerativos como edema, necrose e infiltrado inflamatrioso comuns. Existe obliterao da interface entre o ndulo e omiomtrio, e atipia varivel com mitoses em maior nmero(Friedman et al., 1992; Deligdisch et al., 1997).

Tratamento com esterides sexuais leva, em geral, a cres-cimento rpido com frequente hemorragia, edema e alteraesmixides. Pode haver hipercelularidade, atipia e mitoses.

REFERNCIAS1- Bell SW, Kempson RL, Hendrickson MR. Problematic uterine smooth muscle

neoplasms. A clinicopathologic study of 213 cases. Am J Surg Pathol

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EPIDEMIOLOGIA EQUADRO CLNICO

EPIDEMIOLOGIAO tumor benigno do msculo liso mais freqente no sexo

feminino o leiomioma uterino.Uma srie de parmetros investigados nas mulheres con-

cluiu que apesar da frequncia ser elevada, era possvel separaruma populao mais vulnervel ao aparecimento do processo.

Raa Submetidas ultra-sonografia de modo randomizado,73% das mulheres negras e 48% das mulheres brancas eviden-ciam leiomiomas uterinos (Benda, 2001). As mulheres negrasapresentam uma incidncia maior do que as mulheres brancasda mesma faixa etria. As mulheres asiticas exibem incidnciasimilar s mulheres brancas (Marshall et al., 1997).

Histria familiar O risco de leiomioma maior quando hcasos familiares (Benda, 2001) e pouco se conhece a respeito.

Idade A prevalncia etria varia de acordo com a raa.Assim, a incidncia apical nas mulheres negras ocorre entre 35e 39 anos de idade, e nas brancas entre 40 e 44 anos (Marshallet al., 1997).

Menstruaes A distribuio da frequncia varia confor-me a idade menstrual e o estado gravdico. Os leiomiomas soraros antes da menarca, crescem durante a gravidez ou na vi-gncia de tratamento com esterides sexuais e freqentementeregridem aps a menopausa. medida que a idade da menarcadiminui, aumenta o risco de leiomioma (Benda, 2001). Essasvariaes decorrentes do estado hormonal so explicadas pelo

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maior teor de receptores estrognicos e progestagnicos noleiomioma em relao ao miomtrio adjacente (Schwartz, 2001).

Paridade O risco de leiomioma diminui de 20-50% emmulheres que apresentam um filho nascido vivo. O risco conti-nua a diminuir com o aumento do nmero de filhos nascidosvivos; a mulher que tem 4 ou 5 partos de termo apresenta risco70-80% menor do que a nulpara. Embora a idade do primei-ro nascimento no seja fator de risco, h evidncias de que aincidncia de leiomioma aumenta com o tempo decorrido apso ltimo parto, independentemente do nmero de filhos nas-cidos vivos. Por exemplo, o risco de mulheres cujo ltimo partoocorreu antes dos 35 anos de idade 2 vezes maior do que dasmulheres que apresentam o ltimo parto aps os 35 anos deidade (Schwartz, 2001).

Infertilidade Histria de infertilidade constitui fator derisco de leiomioma uterino embora uma associao direta en-tre o leiomioma e histrias de nuliparidade ou infertilidade sejararo sendo encontrada principalmente associada com tumorsubmucoso (Marshall et al., 1997).

ndice de massa corporal Embora o tema seja controver-so, mulheres com ndice de massa corporal aumentado temchance de ter leiomiomas 2 a 3 vezes mais que as magras.

Dieta alimentar A ingesto de carne vermelha em gran-des quantidades aumenta em 2 vezes o risco de leiomioma. Emcontraposio, o risco diminui de 50% em mulheres com ele-vado consumo de vegetais (Schwartz, 2001).

Anticoncepo Apesar da diminuio do fluxo menstru-al que pode ocorrer com o uso de contraceptivos orais, algu-mas pacientes apresentam aumento volumtrico do

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leiomioma. O uso do DIU no influi no risco. H refernciaao aumento de 70% do risco em pacientes com ligaduratubria (Schwartz, 2001).

Atletismo Mulheres atletas tm menor risco de leiomiomas(Schwartz, 2001).

Tabagismo A maioria dos estudos postula a reduo de20-50% do risco de leiomioma em fumantes (Schwartz, 2001).Possivelmente a reduo decorre da maior inativao hepti-ca dos estrgenos, pois o mesmo fenmeno foi verificado nocncer da mama.

Infeces ginecolgicas O uso de talco na regio perineal,que est associado com o aumento da suscetibilidade de infec-es ginecolgicas, aumenta em 2 vezes o risco de leiomiomaquando usado uma ou mais vezes por ms. Histria de doenainflamatria plvica aumenta em mais de 3 vezes o risco deleiomioma (Duarte, 2000).

Doenas crnicas associadas Diabetes melito ou hiper-tenso arterial elevam o risco de leiomioma (Duarte, 2000).

Perfil de risco da paciente com leiomioma uterino Emresumo, o perfil se caracteriza pela raa negra, presena de ca-sos familiares, idade entre 35 e 39 anos, menacme, baixa pari-dade, ndice de massa corporal elevado, ligadura tubria, nofumante, histria de infeco ginecolgica e presena de dia-betes melito ou hipertenso arterial.

QUADRO CLNICOOs leiomiomas uterinos dividem-se em sintomticos

e assintomticos. Estes ltimos constituem menos de 20%dos casos (Duarte, 2000).

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Manifestaes Clnicas LocaisSo: aumento do fluxo menstrual, algia plvica,

infertilidade, aumento do volume abdominal, corrimento, ecompresso do trato intestinal, urinrio e venoso.

Excesso menstrual Ocorre em 30-60% dos casos. A ligaocausal entre leiomioma e excesso menstrual, menorragia (aumen-to do volume menstrual) ou hipermenorria (aumento da dura-o do fluxo menstrual), parece estar relacionada induo deanormalidades vasculares nas adjacncias do tumor, inclusive noendomtrio. Tambm atribuda ao aumento da superfcieendometrial e alterao estrutural do miomtrio (Duarte, 2000).

Foi descrita uma protena denominada ebaf, relacionada superfamlia do fator transformador de crescimento beta(TGF-), hiperexpressa no endomtrio de pacientes com ex-cesso menstrual. A protena ebaf parece desregular a funovascular do endomtrio, predispondo ao excesso menstrual(Kothapalli et al., 1997).

Mesmo na suspeita de leiomioma, a associao com ex-cesso menstrual torna obrigatria a excluso de outro processopatolgico uterino ou ovariano (Duarte, 2000).

Embora o leiomioma uterino seja diagnosticado em me-nor frequncia aps a menopausa, as mulheres que utilizam otratamento de reposio hormonal com estrgenos isoladosapresentam risco 6 vezes maior de hospitalizao porsangramento uterino anormal. O risco de cirurgia porleiomioma 1,9 vez maior, principalmente quando o tempode uso dos estrgenos de 8 anos ou mais (Duarte, 2000).

Tumor plvico A maioria das pacientes apresentam emmdia 6,5 leiomiomas. So constitudos de populaes clonais

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de micitos que apresentam em 50% dos casos anomaliascromossmicas que diferem entre pacientes e entre tumores.Cada leiomioma deriva de uma mutao em uma clulaprogenitora. O leiomioma isolado tem menor chance de reci-diva do que os miomas mltiplos, porque provavelmente ape-nas um micito sofreu uma mutao casual que desencadeou oprocesso neoplsico. A mulher com leiomiomas mltiplos teriapredisposio gentica para o aparecimento de mutaes criti-cas e, portanto, maior chance de apresentar recidiva ps-cirr-gica. O estmulo que determina o seu desenvolvimento no estesclarecido, porm hormnios tm papel significativo no seucrescimento (Benda, 2001). O tamanho e a localizao estorelacionado com as anomalias cromossmicas presentes. Aprevalncia de anomalias cromossmicas menor nos tumoressubmucosos (Rein et al., 1998).

A maioria dos leiomiomas diagnosticada e tratada clini-camente, sem a confirmao do diagnstico pelo exameanatomopatolgico, porque raro o leiomiossarcoma. Em 1332mulheres com diagnstico clnico de leiomioma uterino, so-mente 0,23% evidenciaram a presena de leiomiossarcoma ououtra neoplasia maligna do tero (Salvatore et al., 1980).

Por essa razo, quando o leiomioma oligossintomticoou a paciente se mostra hesitante em submeter-se ao tratamen-to cirrgico, recomenda-se monitorar as caractersticas do tu-mor, a cada 3 meses durante pelo menos 1 ano, para estabele-cer a ausncia de malignidade. Como os leiomiomas costumamser maiores na fase progestagnica do ciclo, a ultra-sonografiadeve ser realizada logo aps a menstruao. Se houver cresci-mento ultra-sonografia superior a 25% em 3 meses, o quadro sugestivo de leiomiossarcoma (Duarte, 2000).

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O aumento do volume abdominal referido pela pacientegeralmente no compatvel com o volume uterino. Apenastumores com volume compatvel com gestao de 12 semanasou mais pode causar diretamente o aumento do hipogstriocausado pelo tumor plvico.

Dor plvica Ocorre em 30-50% dos casos (Duarte,2000). O leiomioma pode determinar aumento da ativida-de muscular uterina demonstrvel pelo registro da pressointra-uterina com microtransdutores. Esse aumento podecontribuir para a dor plvica em clica ou presso referidapor algumas pacientes. Alm disso, pode haver sensao dedor em peso no hipogstrio com irradiao para a regiolombossacra e membros inferiores. A parturio doleiomioma submucoso se caracteriza por dor em clica esangramento. Em caso de degenerao vermelha, de natu-reza isqumica, ou de toro de leiomioma subserosopediculado, pode haver dor abdominal aguda, localizada narea correspondente ao tumor. provvel que o leiomiomadetermine outras alteraes locais, por exemplo, vascularesou nervosas, responsveis pela dor, porque cerca de 20%das pacientes operadas podem continuar com o quadro aps1 ano de seguimento (Duarte, 2000).

Infertilidade A contribuio dos leiomiomas uterinos paraa infertilidade parece ser modesta. O risco relativo deinfertilidade de 1,28 em comparao com mulheres normais(Marshall et al., 1997). O fator mais importante na infertilidadeassociada ao leiomioma a localizao, sendo a variedadesubmucosa o principal responsvel pelo sintoma. Em um estu-do de reproduo assistida laboratorialmente, as pacientes com

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leiomiomas apresentaram taxa de gravidez por transferncia de22% e taxa de abortamento de 36%. No grupo controle, cominfertilidade de origem tubria, as taxas foram 25 e 25%, res-pectivamente, embora a diferena entre os grupos no fossesignificativa. No entanto, quando se considerou a distorocavitria, nas pacientes com cavidade uterina normal a taxa degravidez por transferncia foi 30%; na presena de distorocavitria, a taxa caiu para 9% (Schwartz, 2001).

Portanto, na presena da associao de leiomioma einfertilidade sem distoro da cavidade a histerossonografiaou histerossalpingografia, a menos que haja ocluso tubria,no h relao causal entre ambas, o que torna a miomectomiacontroversa.

Sempre se deve levar em considerao a idade da pacien-te, porque aps os 35 anos, o responsvel pela infertilidade podeser a depleo do patrimnio folicular.

Manifestaes Clnicas GeraisO excesso menstrual pode determinar anemia ferropriva

e suas manifestaes clnicas como: fadiga, astenia, dispnia,descoramento, etc.

Quando o tero se expande e ocupa a cavidade plvica,podem aparecer sintomas urinrios (polaciria ou retenourinria), retais (sensao de repleo retal) ou venosos(hemorridas, e aumento da estase venosa ou edema dos mem-bros inferiores) em consequncia da compresso das veias plvicas.

O aumento da circulao tero-vaginal provocado pelapresena de leiomiomas uterinos ou, especificamente, a exis-tncia de leiomioma submucoso, podem ser responsveis por

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corrimento vaginal. possvel ocorrer a hidronefrose por com-presso uretral.

O aparecimento de sinais gerais, por exemplo, febre, per-da de peso, sudorese noturna ou aumento rpido do volumeabdominal, pode ser indcio da presena de um tumor malig-no cuja topografia nem sempre uterina.

A presena de febre pode significar a necrose doleiomioma, particularmente quando houver associao com dorabdominal localizada, espontnea ou provocada.Os leiomiomasvolumosos (>500 ml) podem estar associados com ascite, inclu-sive com derrame pleural (Duarte, 2000).

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DIAGNSTICO

A histria, inclusive antecedentes e intercorrncias, almdo exame fsico e ginecolgico, deve nortear a programao emesmo a interpretao de cada prova imagenolgica. Emboraseja aparentemente bvio, comumente as correlaes no sofeitas de imediato. A comunicao entre clnicos e radiologistaspossibilita elucidao diagnstica precisa.

DIAGNSTICO LABORATORIALExames de rotina como hemograma completo,

coagulograma e bioqumica da urina fazem parte da investiga-o inicial da hiptese de leiomioma uterino, bem como, daavaliao pr- operatria.

O CA 125 pode ser solicitado na hiptese de associaocom endometriose, devendo o mesmo ser colhido no incio dafase folicular.

ULTRA-SONOGRAFIA PLVICANa avaliao inicial do leiomioma uterino a ultra-sonografia

plvica o exame de imagem primordial. Pode ser realizada porvia abdominal ou transvaginal sendo a segunda tcnica de maioracurcia na deteco de alteraes contidas na pelve.

Em teros sabidamente de grandes volumes, acima de250 cm3, ou como querem alguns, acima de 375 cm3

(Dueholm et al., 2002) seria conveniente a indicao prim-ria da ressonncia nuclear magntica Plvica (RNMP). Oultra-som plvico, em grandes teros com mais de 4 miomas dificultado pelas sombras acsticas e no permite invent-

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rio adequado, constituindo assim grande chance de cirrgiasincompletas.

Nos casos de crescimento rpido dos leiomioma, adopplerfluxometria pode auxiliar no diagnstico diferenci-al do leiomiossarcoma, embora trabalhos recentes no se-jam unnimes em tal afirmativa. Hata et al., em 1997, rela-tam que o pico de velocidade sistlica intratumoral significantemente maior nos leiomiossarcomas, sendo umimportante diferencial no diagnstico pr-operatrio. Ou-tros autores relatam ndice de resistncia (RI) menor nosleiomiossarcomas, demonstrando para um cutoff point de0,40, sensibilidade de 90,91%, especificidade de 99,82%,valor preditivo positivo de 71,43% e valor preditivo negati-vo de 99,96% (Kurjak et al., 1995). Szabo et al., em 2002para cutoff de RI=0,5 detectou 67% dos leiomiossarcomascom taxa de 11,8% de falsos positivos.

HISTEROSSONOGRAFIA (HUSG)Realizada na fase lutea inicial ou mdia, permite diferen-

ciar muito bem o endomtrio delineando a cavidade uterina eas camadas miometriais (Kunz et al., 2000).

O ultra-som convencional seguido de histerossonografia,distingue espessamentos do miomtrio justa endometrial, odenominado halo ntido quando espessado explicandodismenorrias e outros distrbios menstruais e subfertilidade.A HUSG mais eficiente que o US endovaginal na detecode patologias endometriais (Schwarzler et al.,1998).

A histerossonografia se diferencia do USG endovaginalconvencional pela colocao de cateter munido de balo

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contensor. Na prtica, menos oneroso injetarmos soro fisiol-gico, o relevo uterino fica bem marcado, assim como omiomtrio, identificando salincias, miomas, plipos, septosou divertculos, orientando a histeroscopia nos casos de miomasde qualquer localizao.

O desconforto mnimo, tendo tudo a mo e colocado narotina do servio, alonga o USG endovaginal em 10-15 minu-tos. Aparelhos sofisticados, de uso no difundido e oneroso, apli-cando sistemas em 3D com muitos cortes (volumtricos), certa-mente substituiro muitas histeroscopias diagnsticas. Atualmenteaceita-se ser a histerossonografia a tcnica mais sensvel para ava-liar e orientar as cirurgias endoscpicas nos miomas submucosos(Cicinelli et al.,1995).

HISTEROSSALPINGOGRAFIA (HSG)A HSG o nico exame por imagem que diagnostica

afeces das luzes mdias e proximais das tubas uterinas, diag-nstico necessrio na abordagem dos leiomiomas. Associado aosleiomiomas pode-se por sinais indiretos suspeitar-se dedivertculos, plipos, relevo endometrial festonados, sinquiasintra-uterinas (em operadas) e aderncias com aplicao da HSG.

A HSG sempre deve ser feita longe do perodoperiovulatrio para evitarmos as contraes uterinas exacerba-das ou disperistlticas (Kunz et al., 2000) que promovem falsasobstrues tubrias, ocorrncia comum nos miomas de qual-quer regio.

As estenoses relativas do canal no so observadas nashisteroscopias devido aos aparelhos serem rgidos e estarem exer-cendo presso pelo CO

2 ou lquido. Os plipos e salpingeoses,

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que esto na intimidade do corno uterino no so visveis du-rante laparoscopias ou laparotomias.

Indica-se tambm a HSG nos ps-operatrios tardios paraavaliar condies de permeabilidade tubria resultante demiomectomias.

RESSONNCIA NUCLEAR MAGNTICAPLVICA (RNMP)

Trabalhos bem conduzidos reputam a prova como me-nos dependente do operador (Dueholm et al., 2002), logoreprodutvel entre diferentes servios. eficiente nos terosvolumosos e naqueles com mais de 4 miomas. teros maioresque 250 cm3 (alguns dizem acima de 375 cm3 outros acima de140 cm3) a priori, indicariam a RNMP em lugar do USGendovaginal (Zawin et al.,1990; Dueholm et al.,2002), o quepermitiria o diagnstico diferencial de leiomiomas com massasplvicas slidas anexiais (Bazot et al., 2002).

A RNMP til na diferenciao entre adenomioses fo-cais ou difusas, adenomiomas e hiperplasia da zona de juno,aplicando-se suas sequncias em T1 e T2 (Krinsky et al., 1997),bem como malformaes uterinas associadas ao leiomioma.

A RNMP est bem indicada no planejamento cirrgi-co e estabelecimento da via de abordagem operatria, e se-ria til para prognosticar os efeitos do analogo do GnRH.Define muito bem entre o 18o e 25o dia do ciclo, oendomtrio do miomtrio e os limites ntidos dos leiomiomas. preciso ateno para que contraes uterinas no sejamconfundidas com leiomiomas e/ou adenomiose (bulginghipointenso) (Togashi et al.,1993).

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A RNMP dinmica com contraste paramagntico(gadolineo ou outros) pode verificar a presena de degenera-es e diferenci-las, inclusive as malignas, se acrescentarmostambm dosagem perifrica de LDH e LSDH3 (lactatodesidrogenases) (Kawamura et al., 2002).

DIAGNSTICOS ENDOSCPICOSPara os leiomiomas submucosos vistos ao ultra-som utili-

za-se a histeroscopia diagnstica para auxiliar na elucidao daverdadeira localizao desse leiomioma (totalmente ou parcial-mente submucoso), contribuindo no apenas para deciso davia cirurgica mais adequada, mas tambm no diagnstico dife-rencial de plipos e espessamentos endometriais, principalmenteem hemorragias perimenopausais (Shushan et al., 2001).

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LEIOMIOMA ASSINTOMTICO

Denomina-se leiomioma uterino, a neoplasia de nature-za benigna constituda por fibras musculares lisas e por estromaconjuntivo vascular. o tumor slido mais freqente do teroe da pelve nas mulheres em idade frtil.

A incidncia e a prevalncia do leiomioma uterino soextremamente variveis, a depender da populao estudada.Alguns trabalhos mostraram prevalncia de 45 a 77% em mu-lheres no menacme. Deste total apenas 20 a 30% so sintom-ticos. Atingem 30% das pacientes acima dos 30 anos e tmpredisposio familiar, sendo 2,2 vezes mais freqentes em pa-rentes de primeiro grau. Segundo Cramer (1992), na raa ne-gra o risco para o desenvolvimento desta doena 2 a 3 vezesmaior em relao branca.

Diante ao exposto, justifica-se a discusso sobre a me-lhor conduta teraputica no leiomioma uterino assintomtico.Saliente-se que a grande difuso do exame de ultra-somplvico aumentou sobremaneira o nmero de diagnsticosde casos que passariam desapercebidos em passado recente.Portanto, analisaremos, com pormenor, as situaes associa-das com esta molstia.

O leiomioma uterino pode causar diversos problemas sade da mulher. Entre os principais relatam-se sangramento,dor e infertilidade. Esta sintomatologia que orientar o trata-mento desta afeco.

Algumas justificativas para que se adote condutaintervencionista, em pacientes assintomticas, devem ser enca-radas com muita cautela, para no dizer com muita restrio,

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dentre elas relacionamos: 1. Facilitar a terapia de reposiohormonal: esta, sem dvida, indicao errada. No se justifi-ca indicar uma histerectomia para prevenir o crescimento dosndulos durante a futura reposio hormonal, porque algu-mas drogas (tibolona, raloxifeno) no aumentam o volume enem o nmero de ndulos, assim como os estrognios em pe-quenas doses; 2. Rpida modificao de volume: tal justificati-va baseia-se na possibilidade de ser um leiomiossarcoma, po-rm no se estabeleceu qual a velocidade normal de crescimen-to do leiomioma. Portanto, salvo situaes de crescimento mui-to rpido, confirmado objetivamente em avaliaes sucessivas,esta indicao deve ser encarada com cuidado; 3. Volume:embora seja um critrio popular, no deve ser utilizado isola-damente, a no ser em situaes extremas.

Descreve-se na literaturaa, a realizao da miomectomiano tratamento do leiomioma assintomtico para a prevenode infertilidade ou problemas relacionados com a gestao. Em-bora vrios estudos descrevam aumento das complicaesgestacionais em mulheres com leiomioma, como aborto espon-tneo, prematuridade, amniorrexe prematura, hemorragia nops-parto e insero baixa de placenta, no existem evidnciasque comprovem que a miomectomia profiltica diminua taiscomplicaes, pelo contrrio, pode at inviabilizar gestaesfuturas pelo aumento de aderncias. Assim, s indicar cirurgianos casos com comprovada infertilidade.

A transformao sarcomatosa do leiomioma uterino mui-to rara, estima-se que sua incidncia inferior a 1 por 100.000mulheres. Parker et al. (1994), estudando mulheres com cres-cimento rpido dos ndulos de leiomeioma, observaram

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prevalncia de sarcomas de 0,27%, no justificando qualquerconduta ativa nestes casos.

De todas as possveis justificativas para a indicao de tra-tamento nos casos assintomticos, a mais equivocada , sem d-vida, a preveno de crescimento nas pacientes que iniciaroreposio hormonal. Est indicao deve ser exaustivamentecombatida por expor as pacientes ao risco cirrgico sem qual-quer ganho documentado, pois conforme j mencionado, amaioria dos ndulos no aumentar ou se o fizer ser de poucamonta.

O crescimento do leiomioma uterino pode acarretar al-teraes funcionais em rgos adjacentes ao tero causandohidronefrose, obstipao, disquesia, sintomas urinrios, etc.

Por fim, lembrar que a progesterona aumenta a taxa demitose in vitro e pode induzir a produo de fatores de cresci-mento e/ou seus respectivos receptores no leiomioma. Portan-to, ao indicar contraceptivos a base de progestagnios (comopor exemplo os DIUs medicados) deve-se esperar rpido au-mento inicial dos ndulos, porm com o passar das semanasparam de crescer, ou seja, o aumento inicial esperado e nodeve ser utilizado como justificativa para indicar cirurgia.

Talvez, em futuro prximo, o conhecimento das altera-es gnicas e moleculares envolvidas na gnese do leiomiomauterino, permita a adoo de condutas mais racionais e, tal-vez, preventivas. Contudo, no momento, a orientao deveser expectante em mulheres assintomticas ou quando a in-tensidade dos sintomas no justifica tratamento mais agressi-vo, em particular quando prximo menopausa ou em jo-vens desejosas de filhos.

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LEIOMIOMA E INFERTILIDADE

O leiomioma uterino , em apenas 5% dos casos, a causanica de infertilidade, porm quando associado a outras causasde infertilidade supera a marca dos 15%.

Normalmente, as pacientes infrteis so assintomticas emrelao ao leiomioma uterino. A propedutica demonstra al-gumas vezes que tais leiomiomas no apresentam relao diretacom a cavidade endometrial ou com as tubas uterinas. Nessescasos, a resoluo de tratamento passa a ser regida por bomsenso na indicao cirrgica, lembrando que mesmo distn-cia esse leiomioma (principalmente, com dimetro maior que5 cm) pode ser o causador de alteraes endometriais quedesfavorecem uma gestao, assim como aumentam os riscosde abortamento.

Por outro lado, os leiomiomas podem causar, mesmo queassintomticos, distoro anatmica da cavidade uterina, obs-truo parcial ou completa das tubas uterinas, levando aabortamentos de repetio ou a incapacidade de fertilizao.

Pacientes infrteis com sintomas relacionados aoleiomioma uterino ou com ndulos maiores que 5 cm de di-metro tem na maior parte dos casos indicao cirrgica, inde-pendente da deformidade da cavidade endometrial.Leiomiomas, mesmo distncia da cavidade endometrial, tam-bm devem ser tratados cirurgicamente pois, podem provocaralteraes endometriais tornando esta cavidade no receptiva aimplatao e manuteno do embrio.

Os leiomiomas submucosos associados a infertilidade de-vem ser tratados diferenciadamente, com indicao bem mais

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flexvel. Dados da literatura relatam menor xito no tratamen-to da infertilidade por exerese de leiomiomas submucosos.Quanto resseco histeroscpica, mtodo de escolha para essalocalizao, alm de minimamente invasora permite a retoma-da da tentativa de gravidez mais precocemente que amiomectomia realizada por outras vias.

Nos casos de mltiplos leiomiomas associados infertilidade a via cirrgica mais indicada a laparotomia, po-dendo ser utilizado previamente o anlogo do GnRH para re-duo do volume dos leiomiomas, com a finalidade de facilitaro procedimento cirrgico (Vide Captulo de TratamentoMedicamentoso). Para melhor resultado sobre a infertilidade,deve ser realizado o menor nmero de incises possvel, de pre-ferncia em parede anterior e longitidinal ao maior eixo uterino.Esses cuidados resultam em menor sangramento intra-opera-trio e menor processo de aderncias no ps-operatrio. Paratanto, essencial bom planejamento da abordagem dessesleiomiomas previamente, alm do uso de membranasantiaderentes sobre as incises.

Nos casos em que h indicao de mtodos de fertiliza-o assistida por outros motivos como por exemplo,endometriose grave e fator masculino, com a concomitnciade leiomioma uterino, deve ser considerado o tratamento pr-vio desse tumor, valorizando sempre a localizao e volume dosmesmos no tero. Essa conduta pode ser justificada pelamelhoria dos resultados da fertilizao assistida, bem como apossibilidade de crescimento desses leiomiomas durante o pro-cesso de induo de ovulao, ou ainda, pela diminuio decomplicaes durante a gestao.

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Os tratamentos cirrgicos, quando bem indicados, au-mentam a chance de gestao. A embolizao, mtodo relati-vamente novo em nosso meio, ainda no tem respaldo na lite-ratura para ser indicada em pacientes com desejo reprodutivo.A insuficincia ovariana precoce pode ocorrer em 2 a 3% doscasos. Esse efeito indesejado no depende exclusivamente datcnica ou experincia do radiologista intervencionista, mastambm das variaes anatmicas inerentes a pelve feminina.Sries de relatos esto sendo divulgadas em literatura mdica,descrevendo gestaes ps embolizao sem intercorrncias. Noentanto, essas publicaes ainda so insuficientes para indica-o segura desse mtodo em mulheres infrteis.

O mesmo raciocnio pode ser aplicado a novas tcnicascomo: criomilise, alcoolizao, cauterizao laparoscpica deartrias uterinas, etc...

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AFECES GINECOLGICASASSOCIADAS AO

LEIOMIOMA DO TERO

O leiomioma uterino, constitui o tumor slido mais fre-qente da pelve, sobretudo em mulheres na menacme, e em mu-lheres da raa negra (Duarte, 2000). O diagnstico desta doen-a em geral feito sem dificuldades atravs dos sintomas, exameginecolgico, e com confirmao atravs de propedutica com-plementar mnima, sendo o exame mais importante a ecografiaabdominal e transvaginal (Botsis et al.,1998).

Aspecto relevante a associao de outras doenasgenitais com o leiomioma do tero, que muitas vezes dificul-tam o diagnstico correto e completo, assim como o tratamen-to adequado, que justifica algumas consideraes.

Os grupos de afeces ginecolgicas que podem estarassociadas a miomatose uterina so:

- Doenas relacionadas ao estmulo hormonal (estrognio,progesterona e hormnio do crescimento) que explicam ao me-nos em parte a sua maior incidncia e crescimento na fasereprodutora (Spellacy et al.,1972), como: adenomiose,endometriose, plipos, e hiperplasias do endomtrio;

- Afeces decorrentes de processos infecciosos (Kouri et al.,2002): doena inflamatria plvica com ou sem abscesso,endocervicites, piossalpnge e hidrossalpinge;

- Alteraes decorrentes do hipoestrogenismo (Duarte, 2000):prolapso genital e distrbios urinrios;

- Condies relacionadas a gestao (Duarte, 2000): gravi-dez tpica e ectpica;

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- Neoplasias: deve-se salientar a associao relativamente fre-qente e grave de leiomiomas e neoplasias malignas do tero(Dueholm et al., 2002), como o adenocarcinoma endometrial,sarcoma e carcinoma do colo do tero.

No oportuno considerar-se as inmeras afeces norelacionadas ao aparelho genital neste captulo, pois o quadroclnico em geral diverso. A possibilidade de doenas associa-das deve sempre ser cogitada, quando houver sintomatologiaou achados clnicos suspeitos. Nestas circunstncias, o diagns-tico deve ser mais detalhado, para garantia de tratamento ade-quado e completo considerando-se todas as hipteses diferen-ciais acima referidas.

NORMAS DIAGNSTICAS E TERAPUTICASDE ACORDO COM O GRUPO DE AFECESASSOCIADAS AO LEIOMIOMA DO TERO

Adenomiose, endometriose, plipos e hiperplasiasdo endomtrio (Bazot et al., 2002; Byn et al., 1999;Dueholm et al., 2002)

Estas alteraes costumam apresentar perdas sangneasirregulares, com maior freqncia hipermenorragia, em geralacompanhadas de dor plvica, dispareunia, clicas, e ao exameginecolgico achados incaractersticos devido a presena doleiomioma. O exame clnico em geral confirma o diagnstico deleiomioma, e a presena ou no de afeces associadas feitapelo ultra-som plvico ou, se possvel, o transvaginal, associados ahisterossonografia que permitem o diagnstico de alteraesendometriais na maioria dos casos (Bazot et al., 2002). A dosa-

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gem do CA 125, e a ressonncia magntica, so indicadas emcasos de soluo mais difcil, principalmente quando houver sus-peita de endometriose, fenmenos expansivos e infertilidade(Byun et al., 1999). A histeroscopia, sem dvida constitui o pa-dro mais seguro para o estudo da cavidade uterina, pois almda visualizao direta, possibilita a bipsia para exameanatomopatolgico (Dueholm et al., 2002).

Uma vez feito o diagnstico de leiomioma e uma destasdoenas associadas, deve-se individualizar cada caso para o tra-tamento de ambas as doenas simultaneamente, consideran-dose sempre a idade da mulher, e seus anseios de reproduo.As mulheres jovens e com desejo de procriar ou menstruar de-vem sempre que possvel ser tratadas pelas diferentes opesconservadoras, e nas com prole constituda e idade mais avan-ada o tratamento deve ser definitivo.

Doena inflamatria plvica, endocervicite edoena tubria (Wongsa, 1994)

Os processos infecciosos em geral costumam estar associa-dos a secrees vaginais anormais, dor plvica, dispareunia, fe-bre e em casos mais graves paralisao intestinal, tumorao plvicae febre. O exame ginecolgico confirma a maioria dos dadosacima referidos, por meio de alteraes dos genitais internos como:espessamento das tubas, consistncia amolecida do corpo do tero,dor a mobilizao do colo uterino e palpao de abscessos. Oultra-som exame importante assim como o hemograma e pes-quisa do agente infeccioso.

Diagnosticada a associao entre leiomioma e infecogenital, deve-se tratar inicialmente o processo infeccioso e em

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seguida o leiomioma, com intervenes individualizadas a cadacaso, como j comentado (Wongsa, 1994).

Prolapso genital e distrbios urinrios (Kouriet al., 2002; Giraud e Payen, 1971; Ribeiro eRossi, 2000)

So ocorrncias concomitantes e freqentes, principal-mente em mulheres no climatrio e menopausa. Clinicamenteapresentam-se como procidncias das paredes vaginais e ao exa-me ginecolgico constatam-se graus variados de distopias jun-to a leiomiomas uterinos de diferentes propores. O diagns-tico feito pelo exame clnico, ultra-som e estudo urodinmicoquando houver queixa ou observao de incontinncia urinria.O tratamento inclui alm da correo do hipoestrogenismo, acirurgia do leiomioma, do prolapso genital, e havendo inconti-nncia urinria, tambm a sua correo cirrgica pela tcnicamais adequada (Ribeiro e Rossi, 2000).

Gravidez tpica e ectpica (Duarte, 2000)Estas condies devem ser cogitadas em mulheres durante

a menacme que apresentem subitamente queixas de atraso ouirregularidades menstruais, aumento do volume abdominal edor plvica em geral em uma das fossas ilacas. Pensando-se nestashipteses necessrio a realizao de ultrassom plvico outransvaginal e dosagem das gonadotrofinas corinicas ,que emgeral confirmam ou afastam a possibilidade de gravidez associ-ada a leiomioma uterino. Caso seja gravidez tpica, recomen-da-se aguardar seu trmino e posteriormente tratar o leiomioma,se ectpica, pode-se tratar simultaneamente ambas afeces(Duarte, 2000).

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Adenocarcinoma endometrial, sarcoma e carci-noma do colo do tero (Bazot et al., 2002; Dueholmet al., 2002)

Neoplasias malignas do tero devem sempre ser lem-bradas em mulheres na menacme e climatrio, quando hou-ver queixa de sangramento genital aumentado em particularse for metrorragia (adenocarcinoma do endomtrio, sarcoma)ou sinussorragia (carcinoma do colo do tero), mesmo que aoexame clnico constate-se a presena de leiomioma. O ultra-som plvico e transvaginal, e em casos de dvida associar ahisterossonografia so procedimentos indispensveis. Obser-vando-se alteraes sugestivas de processo expansivo neces-srio o estudo da cavidade endometrial pela histeroscopia ebipsia para estudo histolgico. A colposcopia e colpocitologiaonctica so procedimentos obrigatrios em todas asmulheres,independentemente da idade e da queixa, e sem d-vida, possibilita o diagnstico de carcinoma do colo do teroem portadoras de miomatose (Bazot et al., 2002; Dueholm etal., 2002). Confirmada neoplasia associada ao leiomioma, otratamento dever ser orientado pelo oncologista, de acordocom o tipo e estadiamento da mesma, e quando possvel con-siderando a idade e anseios da mulher.

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LEIOMIOMA E GRAVIDEZ

O leiomioma do tero patologia benigna que esta asso-ciado a gravidez em 0,3 a 3,9% das gestaes, segundo relatosgerais da literatura.

Na gravidez, em decorrncia da hipertrofia miometrial,da maior vascularizao local e das modificaes nos receptoreslocais aos esteroides, existe a possibilidade de crescimento doleiomioma. Por outro lado, a atuao de fatores de crescimentolocal e a prpria atividade uterina no trabalho de parto, acres-cida da atuao dos princpios endcrinos relacionados lactao (insulina, hormnio lactgeno placentrio e esterides)e da involuo uterina ps-parto, bem como o retorno das con-dies circulatrias condies pr-gravdicas so fatoresfavorecedores de degenerao do leiomioma. Destas, so maiscomuns as benignas, em particular a vermelha e a hialina. Adegenerao sarcomatosa, observada em aproximadamente0,5% dos leiomiomas, ainda polmica. discutido se a ma-lignidade primria ou secundria a degenerao. De todomodo, o crescimento preponderante na avaliao prognstica.Na verdade o crescimento do leiomioma na gestao s ob-servado em 20% dos casos, o restante mantm-se inalterado oudiminui.

No diagnstico da gravidez importante conhecer o vo-lume dos ndulos leiomiomatosos e sua respectivas localizaes.A ultra-sonografia realizada entre 4 e 6 semanas de gestao,objetiva detectar gestao tpica, feto nico ou mltiplo, cor-reo de data e vitalidade fetal, alm do diagnstico detalhadodo leiomioma. Esse diagnstico deve ser feito a tempo de parti-

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cularizar a assistncia e direcion-la aos dois princpos bsicos:o desenvolvimento do tero e o crescimento fetal.

SEGUIMENTO NO PR-NATALDurante o pr-natal a associao do leiomioma uterino

pode manifestar-se com complicaes nas diferentes fases dagestao:

1o TrimestreNessa fase ocorre maior probabilidade de sangramento

genital e conseqente abortamento espontneo por alteraoda receptividade do endomtrio ao embrio, principalmenteno caso de leiomioma submucoso.

2o Trimestre e 3o TrimestreA depender da localizao no corpo, no segmento inferior

do tero ou no canal cervical, o leiomioma poder promoverdistrbio no desenvolvimento do tero e no crescimento fetal, oque favorece maiores ndices de parto prematuro, descolamentoprematuro da placenta, apresentao fetal anmala e restriono crescimento fetal.

O leiomioma localizado no corpo do tero poder causargraus variados de compresso fetal quando submucoso. No casode leiomioma subseroso, as atenes se voltam para o risco detoro (em caso de pedculo longo) ou de necrose decorrente dedistrbio circulatrio local. Em ambos os casos, o quadro clnicoser de abdomen agudo e a laparotomia poder ter indicao.

A par do comportamento clnico habitual do leiomioma, aultra-sonografia dever ser analisada mensalmente e, a partir da26a semana de gestao, dever ser complementada pela

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dopplerfluxometria, visando no somente estudar a circulao feto-placentria, mas tambm a eventual presena do acretismoplacentrio, mais frequente aps miomectomia, por exemplo.

Condutas clinicas conservadoras durante a gestao, natentativa de minimizar o crescimento do leiomioma, se mostra-ram inoperantes. Assim se inclui a indometacina e outrosantiinflamatrios no hormonais.

A miomectomia durante o pr-natal poder ser indicadacaso no haja resoluo dos sintomas com tratamento clnico ena presena de mioma subseroso pediculado, com pedculo lon-go e base menor que 5 cm de dimetro cuja remoo no trarmaiores riscos maternos e/ou fetais.

Em relao sndrome dolorosa causada pelo leiomiomauterino os antiinflamatrios como o ibuprofeno 600 - 800 mg6/6 h aps 34 semanas associado repouso, hidratao e agen-tes tocolitios tem bons resultados.

VIA DE PARTO importante ressaltar a maior incidncia de acretismo

placentrio e de atonia uterina no 3o e 4o perodo do partoindependente da via de parto.

A assistncia ao parto obedecer preceitos bsicos obst-tricos sendo reservada a indicao primria para cesrea emcasos de extensa miomatose ou de leiomioma cervical atuandocomo tumor prvio.

Durante o parto, dever ser evitada a miomectomia, pe-los riscos de hemorragia, exceto em situaes especiais, nas quaisos leiomiomas esto localizados no segmento uterino dificul-tando a histerotomia segmentar transversa.

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LEIOMIOMANA PS-MENOPAUSA

O crescimento dos leiomiomas estrognio-dependen-te. J foi demonstrada maior concentrao de receptores deestrognio em leiomiomas do que no miomtrio normal. Emanimais de experimentao pode-se induzir a formao deleiomiomas administrando-se altas doses de estrognio. Exis-te, portanto, uma tendncia natural que haja diminuiono seu volume no perodo de ps-menopausa (Buttram eReiter).

O sangramento ps-menopausal um importante pro-blema no cuidado clnico destas mulheres levando muitas ve-zes a procedimentos diagnsticos invasivos. Estes sangramentospodem acontecer em at 10% das mulheres neste perodo. Aleiomiomatose pode ser responsvel por parte destes casos. Aincidncia de sangramento na ps menopausa em mulherescom miomatose de 10 a 69% (Buttram e Reiter).

Tradicionalmente, a reposio hormonal passou a ser con-tra-indicada na sua forma cclica em portadoras deleiomiomatose. Estas mulheres somente poderiam receber re-posio hormonal continua, pois a ao da progesterona teriauma ao protetora sobre o desenvolvimento dos leiomiomas.

TERAPIA DE REPOSIO HORMONAL ELEIOMIOMA

Plausibilidade biolgicaPor ser tumor estrognio-dependente, o leiomioma tem

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possibilidade de crescimento aps a menopausa se for realizadaa terapia de reposio hormonal.

Ensaios ClnicosUm estudo randomizado, duplo-cego, placebo-contro-

lado, com 30 mulheres ps-menopausadas, portadoras deleiomiomas de diversos tamanhos, comparou dois esquemas deTRH (50 microgramas de estradiol transdrmico mais acetatode medroxiprogesterona (AMP) 5 mg cclico, e 2,5 mg detibolona). Aps 6 meses, houve um crescimento do volume dosleiomiomas, observado pelo ultra-som endovaginal apenas nogrupo em uso de estradiol (Orsini et al., 1999).

Outro estudo randomizado, aberto, comparou 50 cg/dia de estradiol transdrmico associado ao AMP oral, de formacclica, com tibolona, na dose de 2,5 mg dirios. O perodo deobservao foi de 12 meses. Tambm houve aumento do volumee nmero dos leiomiomas nas usurias de estrognio, o que noaconteceu no grupo usurio de tibolona (Fedele et al., 2000).

Com relao via de administrao, um estudo randomizado,controlado, duplo-cego, foi realizado comparando a viatransdrmica (50 g de estradiol/5 mg de AMP) e a via oral (0,625mg de estrognios conjugados/2,5 mg de AMP). As mulheresenvolvidas estavam na ps-menopausa, com leiomiomas pequenose assintomticos. Aps um ano, houve aumento significativo dovolume dos leiomiomas no grupo usurio de reposiotransdrmica, ao passo que isto no ocorreu no grupo usurio dereposio oral. Este trabalho conclui que estrognio transdrmico,associado a progesterona (5 mg AMP) contnuos, pode aumentaro volume de leiomiomas na ps-menopausa (Sener et al., 1996).

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Em um estudo randomizado, duplo-cego, controlado,comparando duas doses de progestgenos, foram criados doisgrupos. O primeiro, utilizando estradiol micronizado e 2,5 mgde AMP e o outro estradiol e 5 mg de AMP. Foram envolvidas30 mulheres na ps-menopausa, com leiomiomas uterinos.Houve, segundo os autores, maior aumento do volume dosleiomiomas nas pacientes usurias da maior dose deprogestgeno. Este fato demonstra que os progestgenos cont-nuos podem ter uma ao sinrgica sobre o desenvolvimentode leiomiomas (Palomba et al., 1997).

Em outro estudo duplo-cego, randomizado, com 40mulheres com leiomiomatose prvia, tratadas com 2,5 mg detibolona ou placebo, o volume uterino e dos leiomiomas foiacompanhado por um ano. O resultado mostrou que dentre asusurias de tibolona, 70% das mulheres no apresentou dife-rena no volume dos leiomiomas. Em trs casos houve aumen-to do volume e em 3 casos diminuio (Gregoriou et al., 1997).

Em nosso meio, Wehba e colaboradores, acompanha-ram, em estudo prospectivo, 12 pacientes, no climatrio,portadoras de miomatose uterina utilizando tibolona por 48semanas. Atravs da ultra-sonografia vaginal, no observa-ram aumento do dimetro mdio dos ndulos, ocorrendoinclusive, reduo significativa no nmero de leiomiomas(Wehba et al., 2000).

Uma reviso sistemtica da literatura realizada em 2001,levou em considerao os trabalhos publicados com a utiliza-o de tibolona, SERMs e hormnios esterides em mulherescom leiomiomas. Foram levados em considerao 28 estudosrelevantes sobre o tema. De acordo com os autores, houve au-

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mento do volume tumoral em usurias de TRH tradicional, eno em usurias de tibolona. Ainda assim, este aumento nosugere aumento dos sintomas clnicos (Ang et al., 2001).

Com relao ao raloxifeno, um estudo randomizado,duplo-cego, controlado demonstrou que houve diminuio sig-nificativa do tamanho dos leiomiomas com o uso deste SERM,em 12 meses de acompanhamento, quando comparado ao gru-po usurio de placebo. No foi detectada diferena entresangramento vaginal entre os grupos (Palomba et al., 2001).

O tamoxifeno tem demonstrado ao positiva, estrognica,sobre o tero, sobre o endomtrio e miomtrio. Portanto, podeser visto crescimento de leiomiomas em utilizao desta droga,como relatado na literatura, em revises e relatos de casos (LeBouedec et al., 1995).

Apesar de suposies contrrias, a reposio hormonalcontnua induziu o aumento do volume dos leiomiomas, prin-cipalmente nos primeiros dois anos de uso, com crescimentodiscreto aps esse perodo. Em estudo prospectivo, com dura-o de 3 anos, sobre mulheres menopausadas, os autores su-gerem que a leiomiomatose e reposio no devem ser sobre-valorizados (Yang et al., 2002). Estes autores sugerem que aobservao clnica deve ser o ponto mais importante de avali-ao, e que o uso de reposio hormonal no contra-indicada, porm deve ser prescrita com critrio.

A terapia de reposio hormonal pode levar ao cresci-mento do leiomioma, como demonstrado em diferentes estu-dos citados, tendo como variante a dose e a via de administra-o. Deve-se lembrar que a progesterona no tem efeito nega-tivo, antiestrognico nesta situao, podendo ter ao sinrgica.

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Mesmo apresentando o crescimento descrito, a reposiohormonal parece no aumentar a sintomatologia dosleiomiomas, e quando presentes estes sintomas podem ser ob-servados e controlados clinicamente.

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LEIOMIOMA E ANTICONCEPO

O leiomioma incide em 20 a 30% das mulheres em fasereprodutiva (Lemgruber et al., 2000). Por esse motivo, mereceespecial ateno a utilizao de mtodos contraceptivos em suasportadoras.

Os fatores envolvidos na sua iniciao e crescimento,ainda so superficialmente conhecidos, porm o fato deincidirem na fase reprodutiva, crescerem na gravidez e dimi-nurem na ps menopausa sugerem uma complexa interaocom os esterides sexuais.

MTODOS ANTICONCEPCIONA

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LEIOMIOMA-UTERINO