Atraso do crescimento intra-uterino (ACIU)

Grupo II 5o AnoBaptista, CrizaldoChacute, GracaChauque, Alfredo

Introducao

• Criancas que nascem com peso < 2.500 gr sao considerados como sendo de Baixo peso. Estes sao divididos em duas categorias:– RN Pre-termo – constituncionalmente pequenos,

adequadamente oxigenados e alimentados.– RN com atraso de crescimento intra-uterino –

devido a restricao de nutrientes.

• Criancas que nascem com peso < 2.500 gr sao considerados como sendo de Baixo peso. Estes sao divididos em duas categorias:– RN Pre-termo – constituncionalmente pequenos,

adequadamente oxigenados e alimentados.– RN com atraso de crescimento intra-uterino –

devido a restricao de nutrientes.

Conceito

• Fetos cujo peso esta abaixo do limite inferior da curva de peso neonatal (Percentil 10) segundo a IG.

Criterios de definicao de ACIU

1. Fetos PIG: Peso abaixo do percentil 10 para a IG.

2. Fetos com o peso ao nascimento abaixo do percentil 5

3. Fetos com o peso abaixo de dois desvios-padrao (2DP) – abaixo do percentil 3.

Importancia

Os RN com ACIU tem maior probabilidade de:1. Morbi-mortalidade perinatal2. Asfixia ao nascimento por aspiracao de meconio3. Hipoglicemia neonatal4. Hipotermia5. Desenvolvimento neurologico anormal

Etiopatogenia Etiopatogenia

O crescimento fetal pode ser dividido em 3 fases:1a fase / hiperplasia celular– desde a concepcao ate

o inicio do 2o trimestre, envolve um aumento do numero de celulas e de todos os orgaos.

2a fase/hiperplasia e hipertrofia contiunua - envolve a multiplicacao celular e crescimento do orgao.

3a fase/hipertrofia celular - apos as 32 semanas o tamanho da celula aumenta rapidamente, ha deposicao de gordura, e o peso fetal pode aumentar em ate 200g/semana.

Factores patogenicos de ACIUFactores patogenicos de ACIU

1. Factores Feto-Placentarios:• Alteracoes geneticas ou cromossomicas do feto (10-15% dos

ACIU)• Infeccoes congenitas (5-10% dos ACIU)

– HIV/SIDA (++++)– Citomegalovirus – associado a citolise directa e perda das celulas

funcionais.– Rubeola – associada a insuficiencia vascular por lesao do endotelio

dos pequenos vasos– Hepatite A e B – associado a parto pre-termo– Toxoplasmose– Sifilis– Malaria congenita.

• Anomalias placentarias• Gravidez multipla

Factores maternos:Factores maternos:

– Idade >35 anos– Pequena estatura e baixo

peso ( Altura <1,5m e/ou peso < 45 kg)

– Antecedente de RN ACIU– HTA cronica– Pre-eclampsia– Dca pulmonar cronica– Anemia– Malnutricao cronica– Hipoxia cronica – maes

vivendo em altitudes acima de 3.000 metros.

– Habitos alcoolicos, tabagicos e toxidependencia.

– Medicamento: anticonvulsivantes, antagonistas do acido folico, varfarina.

– Sindrome do anticorpo antifosfolipido:• Anticorpos anticardiolipina

e anticoagulante lupico “Lupus eritematoso Sistemico” .

1. Reducao do potencial de crescimento intrinseco fetal

• Varios factores que actuam sobre o metabolismo fetal e o processo organogenico, produzindo uma diminuicao na taxa de utilizacao de nutrientes por unidade de peso e uma diminuicao permanente do numero de celulas:

• Malformacoes geneticas – Anencefalia, malformacoes cardiovasculares, espinha bifida.

• Anomalias cromossomicas

1. Trissomia 18 (+++)

2. Trissomia 21 (+/-)

2. Insuficiencia vascular uteroplacentariaa. Diminuicao da pressao de

perfusaob. Aumento da resistencia

vascular placentariac. Diminuicao da superficie

vascular de trocas.d. Placenta previae. Incersao marginal do

cordao

3. Transtornos da nutricao materna

a. ‘E causa de ACIU ao ocorrer de forma crinica agudizada

b. Se a desnutricao for cronica, previa a gestacao, a incidencia de RN de baixo peso sera de 40%, seja por prematuridade ou por ACIU.

CLASSIFICACAO DO ACIU1. De acordo com a causa:

ACIU intinseco

ACIU extrinseco

ACIU intermedio (combinacao de ambas)

CLASSIFICACAO DO ACIU1. De acordo com a causa:

ACIU intinseco

ACIU extrinseco

ACIU intermedio (combinacao de ambas)

2. De acordo com a morfologia da anomalia do desenvolvimento:

ACIU Simetrico ou tipo I

ACIU Assimetrico ou tipo II

ACIU Intermedio ou tipo III

2. De acordo com a morfologia da anomalia do desenvolvimento:

ACIU Simetrico ou tipo I

ACIU Assimetrico ou tipo II

ACIU Intermedio ou tipo III

Classificacao morfologicaClassificacao morfologica

ACIU Simetrico ou Tipo I:ACIU Simetrico ou Tipo I:• ACIU intrinseco, simetrico,

harmonico e precoce.• Ocorre desde o inicio da gestacao,

estando comprometidos o peso, o comprimento e o perimetro cefalico fetais.

• Todos os parametros biometricos fetais se encontram abaixo do percentil 10 (P e E) e o quociente PC/PA ‘e o esperado para a idade gestacional.

• Causas: geneticas ou cromossomicas, infecciosas, toxicas, disrupcao intrinseca de diferentes orgaos.

ACIU Assimetrico ou Tipo II:

• ACIU extrinseco, assimetrico, desarmonico, tardio desproporcianado e placentario.

• Os factores desencadeantes actuam no ultimo trimestre e actuam predominantemente sobre o peso fetal.

• O PA ‘e o mais afectado, pelo que o quociente PC/PA ‘e maior do que o esperado.

• Causas: Insuficiencia ou disfuncao placentaria, defice na perfusao uterina ou area de superficie vascular. Afecta o tamanho das celulas, diminui

a transferencia e armazenamento hepatico de glicose, c/ consequente diminuicao do PA fetal.

Ha um desvio de O2 e nutrientes p/ o cerebro c/ consequente crescimento normal do cerebro e da cabeca.

• ACIU extrinseco, assimetrico, desarmonico, tardio desproporcianado e placentario.

• Os factores desencadeantes actuam no ultimo trimestre e actuam predominantemente sobre o peso fetal.

• O PA ‘e o mais afectado, pelo que o quociente PC/PA ‘e maior do que o esperado.

• Causas: Insuficiencia ou disfuncao placentaria, defice na perfusao uterina ou area de superficie vascular. Afecta o tamanho das celulas, diminui

a transferencia e armazenamento hepatico de glicose, c/ consequente diminuicao do PA fetal.

Ha um desvio de O2 e nutrientes p/ o cerebro c/ consequente crescimento normal do cerebro e da cabeca.

Rastreio e Diagnostico Rastreio e Diagnostico 1. Historia clinica – historia de filhos anteriores de baixo

peso.2. Determinacao precoce da IG3. Atencao ao ganho ponderal materno4. Medicoes cuidadosas da AU durante toda a gravidez.5. Identificacao de factores de risco6. Ultrassonografia seriada p/ dectetar crescimento fetal

anormal.Ecografia as 5 – 13 sem – p/ determinacao da IG.Ecografia as 12 – 20 sem – p/ estabelecer a IG e excluir

anomalias visiveis (morfologia fetal).Ecografia as 32 – 34 sem – p/ avaliar o crescimento fetal ou

desenvolvimento fetal.

1. Historia clinica – historia de filhos anteriores de baixo peso.

2. Determinacao precoce da IG3. Atencao ao ganho ponderal materno4. Medicoes cuidadosas da AU durante toda a gravidez.5. Identificacao de factores de risco6. Ultrassonografia seriada p/ dectetar crescimento fetal

anormal.Ecografia as 5 – 13 sem – p/ determinacao da IG.Ecografia as 12 – 20 sem – p/ estabelecer a IG e excluir

anomalias visiveis (morfologia fetal).Ecografia as 32 – 34 sem – p/ avaliar o crescimento fetal ou

desenvolvimento fetal.

Diagnostico ecografico1. Quociente PC/PA:

Normal = 1 (pelas 36-37 sem)

ACIU > 1

2. Quociente Femur/PA: Normal = 22 +/- 2 (apartir das 20 sem)

ACIU >= 23,5

3. Estimativa do peso fetal: Nao fornece qualquer indicacao para diferenciar fetos c/ ACIU dos fetos pequeno saudaveis.

4. Volume do liquido amniotico: Oligohidramnio na ausencia de rotura de membranas ‘e um sinal obvio de hipoxia fetal

cronica, esta habitualmente presenta nas fases avancadas do ACIU assimetrico.

Ha associacao entre oligihidramnio e restricao de crescimento fetal patologico.

A hipoxia fetal – reduz a producao de urina fetal c/ consequente oligohidramnio

Conduta terapeuticaConduta terapeuticaA. Coduta Anteparto:

• Se supeita de um feto PIG,

1. ‘E preciso determinar se ha ACIU; 2. Deeterminar sua etiologia e o tipo3. Corrigir os factores de risco passiveis de

correcao.4. Fazer cordocentese para cariotipagem

(determinacao de malformacoes). 5. Fazer rastreio para TORCH6. Repouso no leito em decubito lateral, p/

melhorar o DC materno e perfusao placentaria.

7. Nao existe tratamento eficaz p/ o ACIU Hiperoxia materna parece melhorar

pontualmente a gasometria

Tto com Aspirina em baixas doses que pode evitar trombose utero-placentaria, infarto placentario.

9. Monitorizacao fetal CTG anteparto: CTG reativo – associado geralente a um

feto com reserva oxigenativa suficiente. CTG c/ diminuicao da variabilidade da FCF

fetal basal, a ausencia de aceleracoes e a ocorrencia de desaceleracoes espontaneas indicam um feto instavel.

10. Se tiver IG >= 34 semanas e oligohidramnio:

Avaliar maturidade pulmonar

11. Se tiver IG <34 semanas + Vol. Liquido Amniotico + supervisao fetal pre-parto normais, recomenda-se observacao; ecografia de 2 a 3/3 semanas ate a maturidade fetal.

12. Se risco de parto pre-termo, administrar Glicocrticoides p/ acelerar a maturacao pulmonar.

B. Conduta durante o partoParto vaginal ou cesariana???? Depende de cada caso individual:

1. A cesariana - indicada se: Ha sinais de sofrimento fetal e O colo se apresenta desfavoravel, Apresentacoes viciosas ou Em casos em que se preve parto vaginal traumatico.

2. O parto vaginal - indicado se: Feto estavel, Apresentacao cefalica, Colo favoravel,

O parto devera decorrer desde o inicio sob monitorizacao continua de CTG. O periodo expulsivo devera ser o mais curto possivel, pelo que esta indicada o uso de

ventosas ou recurso a episiotomias como forma de abreviar o parto.

Prognostico O RN com ACIU simetrico tende a ter um potencial de crescimento muito

lento apos o crescimento.

O RN com ACIU assimetrico tende a recuperar o crescimento mais rapidamente, geralmente nos primeiros 6 meses pos-natais.

As capacidades neurologicas e intelectuais subsequentes do lactente sao afrctadas mais nos lactentes com ACIU simetrico.

Quanto mais precoce tiver sido a instalacao do ACIU, mais frequentes e graves virao a ser os estigmas neurologicos

Ha paralisia cerebral em raros casos. Quando a recuperacao do crescimento nao ocorre nos primeiros 6 meses,

a maioria das criancas mostrara um desenvolvimento somatico inferior ao esperado na populacao em geral.

Bibliografia

• DA GRACA, Luis Mendes, Medicina Materno fetal

• WILLIAMS, Obstetricia, 22a ed.• Mocumbe, Sibone, Aula 2010

OBRIGADO PELA ATENCAO