Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória por EMG

Dr. Carlo Domênico Marrone

Porto Alegre / RS

A monitoração neurofisiológica intra-operatória é

baseada em métodos neurofisiológicos que

avaliam e monitoram a função das estruturas do

sistema nervoso central e periférico sob risco em

uma determinada cirurgia

MNIO

Sítios a serem monitorizados / mapeados

• Córtex e Áreas Subcorticais

• Tronco Cerebral

• Medula e Canal Espinhal

• Raízes Nervosas

• Plexos

• Nervos: cranianos / periféricos

Para proteção das estruturas nervosas sob risco,

utilizam-se múltiplas técnicas neurofisiológicas,

dependendo do tipo de cirurgia, da sua abordagem e

dos locais a serem operados

PEM PESS PEATC EMG Livre EMG Estimulada EEG Etc..

Multimodalidade

– Anestesia: • Indução: Propofol (1-2 mg/kg) e Fentanil 5-10 ug/kg.

• Contínuo:Propofol ( 75-125ug/kg/h)

• Analgesia:Fentanil / Remifentanil.

• Bloqueadores neuromusculares:

– Entubação.

» Não mais usar relaxantes musculares após esse período

Fundamental !!!!!!!!!!!

MNIO e EMG

• EMG Livre e EMG Estimulada

• Objetivos – Utilizar os mesmos princípios da EMG

convencional com algumas modificações para – Mapear

• Identificação raízes nervosas, nervos cranianos ou periféricos)

– Monitorar

• Contínua avaliação “on line” da integridade funcional das vias neurais

EMG Livre - Potenciais Neurotônicos

• Descargas rápidas, por surtos (“bursts”)

• Irregulares ou não

• Duração de milissegundos a segundos

• Frequências baixas até mais de 300 Hz

• Relacionadas a tração, aumento de temperaturas, deslocamento mecânico ou irritabilidade metabólica da membrana nervosa

Estruturas que podem ser avaliadas

• Nervos Cranianos – VII – III , IV, VI – IX, X, XI*, XII

• * Dificuldade com relaxamento

• Nervos Periféricos – Laringeo recorrente – Etc.

• Raízes Nervosas – Ex. Rizotomias, Lipomas, Medula Presa (Filum

Teminale)

Eletrodo estimulador tipo saca-rolha

Estimuladores: Probes ou Sonda

Eletrodo de agulha pareada (captação)

Captador “Dragon-Fly”

Exemplos:

NEURINOMA DO VESTIBULAR

Tumor Ângulo Ponto-Cerebelar

FACIAL

VESTIBULAR

Meningeoma

FACIAL

ACHADOS NA EMG “FREE RUN”

Espículas: Bi e trifásicas com pico grande (≤2000uV), surgem e desaparecem abruptamente Podem já existir antes do início da cirurgia, assim como podem perpetuar-se durante a cirurgia. Por si só não representam fator prognóstico desfavorável!!!

Tumor Ângulo Ponto-Cerebelar

ACHADOS NA EMG “FREE RUN”

Surtos: Complexos isolados de espículas superpostas (polifasia). Geralmente com início e desaparecimento mais lentos. Significado semelhante a Espículas, podendo chegar a 5000uV.

Romstöck, Strauss, Fahlbusch. J Neurosurgery 93:586-593,2000

ACHADOS NA EMG “FREE RUN”

Trem:

Período sustentado de atividade EMG. Trens de ondas A, Bs, Bb e C: Trem de Onda A MUITO PERIGOSO!!!

Romstöck, Strauss, Fahlbusch. J Neurosurgery 93:586-593,2000

Tumor Ângulo Ponto-Cerebelar

EMG Estimulada

Estimula-se desde colocação do “probe” até o final da colocação do parafuso PF no pedículo = Sem presença de potencial!

EMG ESTIMULDA Raiz

L3 esq

EMG ESTIMULDA Raiz

PF CANAL –

EMG EST mostra

várias raízes

PF

T12 Dir

EMG ESTIMULDA Raizes (Canal)

L1 Esq

L1

EMG ESTIMULDA Raiz

aorta

medula

pedículo

ESPASTICIDADE • Aumento velocidade –

dependente no reflexo do estiramento que se traduz clinicamente em resistência exacerbada ao movimento passivo.

• Perda da inibição supra-espinhal descendente das sinapses segmentares na medula

• Há aumento anormal da resposta segmentar reflexa aos estímulos sensitivos

• Resultando em resposta motora e tônus muscular aumentados (espasticidade)

Objetivo da MNIO na Rizotomia Dorsal Seletiva

Através de estudo neurofisiológico identificar

raízes nervosas sensitivas entre as motoras e

selecionar as radicelas sensitivas que mais

contribuem para manter a espasticidade, auxiliando o

cirurgião tomar decisão de qual (is) seccionar.

Preparação para MNIO

Anestesia sem relaxante muscular

(exceto entubação se necessário)

L1

L2

L3

L4

L5

S1-S2

S3–S4

Set Up Captação

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Set Up Estimulação

Limiar

Tetânica

Avaliação Limiar • Estimulação raiz motora (0,1 – 0,4 mA)

– Limiar baixo

• Estimulação raiz sensitiva ( 3 a 10 xs mais alto)

– Limiar alto

Limiar motor em 0,2 mA

Limiar em L5 DIR MOTORA (0,24 mA)

Direita Esquerda

Limiar sensitivo L3 dir à 3,4 mA

Direita Esquerda

Avaliação Tetânica

• Estimulação raiz sensitiva (estimulação tetânica – 50 Hz) e avaliação em relação à captação de potenciais motores em outras raízes

SDR Reflex Grading Criteria

Tetânica L4 dir classificação 3+

Estim: em L4 Captação: nível , acima e 2 abaixo e L1-L2

Direita Esquerda 50 Hz

Tetânica L5 dir classificação 4+

Estimulação em L5 e captação em nível acima e baixo e em L1-L2 ipsilateral e contralateral

Direita Esquerda 50 Hz

Medula Presa

Estimulação Monopolar do Filum Terminale

L5

E agora ???

Tumor

Filum Terminale

Raiz de S1

Homenagem ao meu pai “Grande Cirurgião”