Julho/Agosto2006 POLIPOSELINFOMATOSAMÚLTIPLA191

CasoClínico/ClinicalCase

POLIPOSE LINFOMATOSA MÚLTIPLA

C.GONÇALVES,F.SILVA,H.VASCONCELOS,I.COTRIM

Recebidoparapublicação:22/08/2005Aceiteparapublicação:27/01/2006

Serviço de Gastrenterologia, Hospital de Santo André S.A., Leiria,Portugal.

Resumo

Oslinfomasdotubodigestivosãoentidadesrarasquere-presentamapenas1-4%detodasasneoplasiasgastroin-testinais.Aslesõeslinfomatosasdocólonerectosãopar-ticularmenteraras,contribuindoparaapenas0,5%dostumoresdessatopografia.Apresentamosocasoclínicodeumdoentede55anos,dosexomasculino,comodiagnósticodepoliposelinfomatosamúltiplaporlinfomadecélulasdomanto.Aesserespeito,fazemosumabreverevisãodaliteraturafocandoosaspec-tosclínicos,anatomopatológicoseterapêuticosmaisrele-vantes.Concluímosqueo linfomadomantoéo tipohistológicoquemaisfrequentementeseapresentasobaformadepoli-posemúltipla,caracterizando-sepelapositividadeimuno-histoquimicaparaaciclinaD1.Éumapatologiaagressiva,com sobrevivênciamédia de apenas 3 anos apesar dequimioterapiasistémicaprecoce.

Summary

Primarygastrointestinal lymphoma isararepathology,representing1-4%ofallgastrointestinal tumours.Lym-phomasofcolonandrectumareparticularlyuncommon,contributingonlyto0,5%ofalltumoursofthatregion.Wereportonacaseofa55yearoldman,diagnosedwithmul-tiplelymphomatouspolyposisofmantlecelltype.Were-viewthemostrelevantclinical,histologicalandtherapeuticaspects.Itcanbeconcludedthatmantlecell lymphomasaretheonesthatmostfrequentlypresentasmultiplelym-phomatous polyposis, with characteristic immunohisto-chemicalpositivitytocyclinD1.Thoseareusuallyaggres-sive,withmediumsurvivalofonly3years,inspiteofearlysystemicchemotherapy.

GE-JPortGastrenterol2006,13:191-195

INTRODUÇÃO

Oslinfomasdotubodigestivosãoentidadesrarasquerepresentamapenas1-4%de todasasneoplasiasgas-trointestinais (1).O intestinodelgadoéa localizaçãomaisfrequentedestaslesões,sendoqueoslinfomasco-lorectaisconstituemapenas21,8%doscasos (1).Poroutrolado,deacordocomdadosdaOMS,aslesõeslin-fomatosasdocólone rectosãoparticularmente raras,constituindoapenas0.5%do totaldeneoplasiascomessa localização (1).Noentanto,o tubodigestivoéolocalmaisfrequentedeapresentaçãodoslinfomasextra-nodais,contribuindopara4-20%detodososLinfomasnãoHodgkin(LNH)(2).Cercade85%destessãolinfo-masdecélulasB,sendoqueosmaisfrequentessãooslinfomasdifusosdegrandescélulas(70%),seguidosdosde tipoMALT (mucosa associated lymphoid tissue)(15%)edoslinfomasdecélulasdomanto(5%)(2).Apesardecontinuaremaserentidadesinfrequentes,háregisto de uma incidência crescente nas últimas 2-3décadas,tendosidoapontadosváriosfactoresderiscoparaoaparecimentodestetipodelesões(nomeadamentea infecçãopeloHelicobacter pylori, imunossupressãoapós transplante de órgãos sólidos, doença celíaca,

doençainflamatóriaintestinaleinfecçãopeloHIV)(3).Noentanto,emmuitoscasosnãoépossívelidentificarassociaçãocomnenhumadestassituações.Ocasoclínicoqueadiantedescrevemosconsistenumapoliposelinfomatosa,formararadeapresentação,carac-terizadapelapresençademúltiplaslesõespolipoidesdetamanho e morfologia variadas, que podem atingirváriossegmentosdotubodigestivo.

CASOCLÍNICO

Doentedosexomasculino,de55anos,comqueixasdedorabdominaldifusadesdehá5meses,tenesmorectaleemagrecimentode8Kg(cercade10%dopesocorporalhabitual).RecorreuaoS.UrgênciasdonossoHospitalporquadrodedejecçõesde fezesmoles,decornegracomcercade24horasdeevolução.Negavaoutrossin-tomas gerais, como astenia ou anorexia.Ao exameobjectivoapresentavaumbomestadogeral,compeleemucosascoradasehidratadas;estavaapiréticoenor-motenso; sem adenopatias periféricas palpáveis. Oexameabdominalreveloudoràpalpaçãodafossailíacaesquerda,comdefesaereacçãoperitoneal,nãoseevi-

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denciandomassasouorganomegalias.Noexamerectaldetectou-semassaendoluminal,circunferencial,duraaotoque, existindo sangue vivo no dedo de luva.Analiticamentesemalteraçõesrelevantes(hemoglobina12.2g/dl).Fezcolonoscopiatotal,sendoquenocólonascendenteseobservaramváriospóliposde reduzidasdimensões; no ângulo hepático existia formaçãopolipoidevolumosa,comsuperfícielisaetelangiectási-ca(Figura1).Nos30cmdistaisobservavam-sepregaspseudo-polipoides(Figura2)eáreasdemucosanodular,tambémcomerosõesaftoidese telangiectasias.Foramfeitasmúltiplasbiopsias,sendoqueahistologiareveloupresençadetecidolinfoideque"empurra"ocomponenteglandular e condiciona expansão da lâmina própria,ultrapassandoamuscularismucosae(Figura3).Ausênciadeimagenslinfo-epiteliais.Aimuno-histoquí-micareveloutratar-sedelinfomanãoHodgkindecélu-lasB.ApositividadeparaoCD5eparaaciclinaD1(Figura4),édiagnósticadelinfomadomanto(naformadepoliposelinfomatosamúltipla).Paraoestadiamentodadoençafezbiopsiaóssea,nãoseobservando infiltração medular pelo processo linfo-matoso.Oexameotorrinolaringológicoefectuadonãodetectoualterações.ATCcervicaletorácicafoinormal;o estudo abdominal e pélvico identificou pequenasadenopatiasperi-aórticasejuntoaosvasosmesentéricos,bemcomonasregiõesilíacadireitaeinguinalbilateral.Confirmouaindamarcadoespessamentodocólontrans-versojuntoaoângulohepático(comcercade4cmdemaiordiâmetro).Osigmoideerectoestavam tambémespessados,comcontornoexternoumpoucoirregular,densificação da gordura mesentérica e pequenas

adenopatiasdagorduraadjacente.Os restantes exames complementares efectuadosnãorevelaram quaisquer alterações (nomeadamente ohemograma,proteinogramaelectroforético,funçãohe-pática e renal,VS, PCR, LDH,B2microglobulina,CEA,Ca19.9,cinéticado ferro,serologiasdosVIH,VHB,VHBeCMV;aserologiadoVírusEpstein-Barrécompatívelcominfecçãonãorecente).Fez-se,assim,odiagnósticodeLinfomadoManto,noestadio IIdaclassificação internacional,peloque foiorientado para a consulta de hematologia de outroHospital onde iniciou quimioterapia com protocoloCHOP(ciclofosfamida1,4g,doxorubicina80mg,vim-blastina10mg,prednisolona100mg).Encontra-seas--sintomáticoapós6mesesde follow-up, tendo feitocolonoscopia de controlo que revelava significativaregressãodaslesões.

DISCUSSÃO

Otubodigestivoéalocalizaçãomaiscomumdoslinfo-masnão-Hodgkin(LNH)extra-nodais,representando4-20% (2)de todososLNH.Dentreestes,os linfomasdifusosdegrandescélulassãoosmaisfrequentes,apre-sentando-segeralmentecomolesãopolipoideúnica.Aocontrário,apoliposelinfomatosamúltiplaéumaformararadeapresentação,que temsidodescritasobretudoassociada aos linfomasdomanto (embora essa asso-ciaçãonãosejaespecífica,comoveremosadiante).Talcomonocasoqueapresentámos,oslinfomasdomantoatingem sobretudohomensnas5ª-6ªdécadasdevida(4),sendoasmanifestaçõesclínicasvariadaseinespecí-ficas(podemconsistiremastenia,anorexia,emagreci-

Figura1-Formaçãopolipóidevolumosanoângulohepático,comsuperfícielisaetelangiectásica.

Figura2 -Pregaspseudo-polipoidesnos30cmdistais, tambémcomtelangiectasiassuperficiais.

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Figura3-Imagemhistológicadeproliferaçãodotecidolinfoide,quedesviaocomponenteepitelial(glandular)econdicionaexpan-sãodalâminaprópria,ultrapassandoamuscularismucosae.

Figura4-PositividadeimunohistoquimicaparaaciclinaD1.

mento, aparecimento demassa abdominal ou rectal,adenopatiasperiféricas,alteraçõesdotrânsitointestinaloumesmoepisódiodehemorragiadigestiva)(4).Emtermosendoscópicos,aapresentaçãomaisfrequenteésoba formademassa tumoral (85%),podendoaindasurgircomolesãoinfiltrativa(8.4%),poliposemúltipla(3.5%)oulesãoulcerada(1.4%)(2).Paraoestudoeestadiamentodestaslesõesrecomenda-se,paraalémdeumaadequadahistóriaclínicaeexamefísico,arealizaçãodehemogramacompleto,doseamen-to de LDH, TC toraco-abdominal, exame otorrino-laringológico (para excluir envolvimento do anel deWaldeyer),medulogramaebiopsiaóssea(paraavaliarinvasãomedular),bemcomoimunofenotipagemmedu-laredosangueperiféricoe imunoelectroforesesérica(3).Nocasodelinfomasintestinais,umtrânsitobarita-dodointestinodelgado(associadoaumacolonoscopiatotal)podeserútil,umavezqueas lesõespodemsermultifocaisem10-25%doscasos.Porfim,éimportantedocumentarapresençadeoutraspatologiasassociadas,comoa infecçãopeloHIV,doençacelíacaoudoençainflamatóriaintestinal.(3)Noscasosdescritosdepoliposelinfomatosamúltipla,aslesões polipoides podem termorfologia e tamanhosmuito variáveis (desde poucosmilímetros até várioscentímetros),envolvendomaisfrequentementeocólon(emborapossamsurgirtambém,emordemdecrescentedefrequência,nointestinodelgado,estômagoeduode-no).Nãoérarohaverumamassa tumoraldominante,comoacontececomonossodoente,sendoestamuitasvezeslocalizadaàregiãoileocecal(4).O linfomadecélulasdomantoéaentidadequemaisfrequentemente se apresentadestemodo, embora te-nhamsidodescritoscasosemqueoutrostiposhistológi-cosoriginam aspectos endoscópicos semelhantes (de

poliposemúltipla),nomeadamenteoslinfomasMALT(5),olinfomafolicular,linfomaangioimunoblásticooulinfomadecélulasT(2).Histológicamenteexisteuminfiltradonodularoudifusodecentrócitos,quepodemprovocarempurramentodocomponente glandular.A imunohistoquímicamostracélulasB,comumapositividadecaracterísticaparaoCD5,ciclinaD1eCD43.Oestudogenéticorevelarear-ranjodogenebcl-1out(11;14),sendoestasalteraçõesaparentesem50%dosestudoscomSouthernBloteem90%dashibridizaçõesinsitu(6).Apesardeexistiremcaracterísticashistológicasbemdefinidas,porvezesédifícilestabelecerumdiagnósticodiferencialcomoslin-fomasMALT.Noentanto,adiferençanaagressividadeeprognósticodasduas situações impõequeessadis-tinção se façade formaprecocee segura.Noquadroseguinte(Quadro1)resumem-sealgumasdascaracterís-ticasmaisimportantesquepermitemessadiferenciação(5,7).Noentanto,omarcadormaisespecíficoparaessediagnósticoéapositividadeparaaciclinaD1noslinfo-masdomanto (asoutrascaracterísticaspodemdeixardúvidas, dado que em alguns casos os achadosendoscópicos,histológicose imunohistoquimicospo-dementrecruzar-se).Em trabalhosmais recentes, su-gere-sequearelaçãociclinaD1/ciclinaD3aumentasi-gnificativamenteaespecificidadediagnosticadestemar-cador(2).ApesardemuitosautoresaindausaremaclassificaçãodeAnnArbormodificadaparaestadiaroslinfomasgas-tro-intestinais,existeumsistemadeestadiamentoesta-belecidonumworkshopinternacional(em1994)especí-ficoparaestetipodetumores(Quadro2)(4).Nestecon-texto,aecoendoscopiapodeserútilparaclassificaraslesõesepreverarespostaaotratamento.A abordagem terapêutica destas situações émédica

Quadro1-DiagnósticodiferencialentrelinfomasMALTedoManto.

Clínica

Localização

Aspectoendoscópico

Histologia

Imunohistoquimica

Alteraçõesdocariotipo

Prognóstico

Terapêutica

LinfomasMALT

-Maiorfrequência-Emqualqueridade-Doençalocalizadaaquandododiagnóstico

-Maisfrequentenoestômago

-Pregasespessadaseerosionadas-Quandosobaformadelesãopolipoide,estageralmenteéúnica

-Infiltradocelularheterogéneo,incluindolinfócitosT,eosinofilos,histiocitosecélulasepitelioides-Lesõeslinfoepiteliaismaistípicas

-CD20+-CD5-;CiclinaD1-

-Trissomia3;t(11;18)(q21;q21)

-Evoluçãoindolente-Disseminaçãosistémicaapenasnumaminoriadecasos

-Possibilidadederemissãocompletacomterapêuticasloco-regionais

LinfomasdoManto

->50anos

-Doençageralmentedisseminada

-Regiãoileo-cecal

-Formadepoliposelinfomatosamúltiplarelativamentemaisfrequente

-Infiltradomonomórfico

-Raramentelesãodoepitélio

-CD20+

-CD5+;CiclinaD1+

-t(11;14)comrearranjodogenebcl-1

-Doençamais agressiva, com sobrevidainferiora3anos

-Quimioterapiasistémica

Quadro2-Classificaçãodoworkshopinternacionalparalinfomasdotubodigestivo.

EstadioI

EstádioII

EstádioIII

EstádioIV

Limitadoàparededoórgãoatingido

Envolvimentodegânglioslinfáticosregionais

Envolvimentodegânglioslinfáticosemambososladosdodiafragmae/oudobaço

Envolvimentodamedulaósseaouórgãosnãolinfoides

(quimioterapia sistémica), sendo a cirurgia reservadaparaos casos emque surjam complicações (oclusão,hemorragiaouperfuração) (4).Osprotocolos actual-menterecomendadossãooCHOP(ciclofosfamida,do-xorrubicina,vincristinaeprednisona)ouoCOP(ciclo-fosfamida,vincristinaeprednisona),sendoqueoseuiní-cioprecocevisapreveniradisseminaçãosistémicadadoençaereduziracargatumoral(4).RecentementefoiintroduzidooRituximab,oqualusadoisoladamentetemtaxasderespostade30%masque,quandoassociadoaesquemasàbasedeantraciclinas,atinge respostasde90%(2).Outrosregimesmaisintensivostêmsidopro-postos para casos seleccionados, nomeadamente emdoentesrefractáriosouquerecidivamapósumprimeiro

ciclo de tratamento, nomeadamente o hiper-CVAD(ciclofosfamidahiperfraccionada,vincristina,doxorru-bicina, dexametasona,metotrexato e citarabina) e oEPOCH (2).Apesarde tudo,oprognósticodesta si-tuaçãoémau,mesmoqueodiagnósticoeo iníciodotratamentosejamprecoces,estimando-seumasobrevidamédiainferioratrêsanos(4).

CONCLUSÃO

Oslinfomasdotubodigestivosãoentidadesrarasquerepresentamapenas1-4%de todasasneoplasiasgas-trointestinais.Apesarde tudo, tem-severificadoumaincidênciacrescentenasúltimas2-3décadas,paraoqueforam apontados vários factores de risco (nomeada-mentea infecçãopeloHelicobacterPylori, imunossu-pressãoapóstransplantedeórgãossólidos,doençacelía-ca,doença inflamatória intestinalou a infecçãopeloHIV).Apolipose linfomatosamúltiplaéuma forma raradeapresentação,quetemsidodescritasobretudoassociadaaos linfomasdomanto.Estes atingem sobretudoho-

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mensnas5ª-6ªdécadasdevidaemanifestam-seclinica-mentedeformavariadaeinespecífica.Asuacaracterís-tica anatomopatológicamais típica é a positividadeimunohistoquímicaparaaciclinaD1,emboraarelaçãociclinaD1/ ciclinaD3 aumente significativamente aespecificidadediagnosticadestemarcador.Paraotratamento,aquimioterapiasistémicacomospro-tocolosCHOPouCOP é a abordagem recomendada,emborarecentementetenhasidoassociadoorituximabaosesquemascomantraciclinascomvistaamelhorarastaxasderesposta.Acirurgiaéreservadaapenasparaoscasosemquesurjamcomplicações.Apesardodiagnós-ticoprecoceeinícioatempadodaterapêutica,oprognós-ticodestasituaçãocontinuaasermau,estimando-seumasobrevidamédiainferioratrêsanos.

Correspondência:

CláudiaGonçalvesRuaCoronelPereiraPascoal,nº81CVEsquerda,Pousos2410-234LeiriaTel:244852582/918721750e-mail:c.goncalves@iol.pt

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