RELATÓRIO FINAL Estágio Curricular 6º ANO

Mestrado Integrado em Medicina

Universidade Nova de Lisboa

João Fernandes Tomaz Trigueiros de Martel

Aluno 2008116

Ano Lectivo 2013/2014

Introdução

O presente relatório pretende apresentar uma reflexão valorativa sobre o período de estágio

clínico profissionalizante, correspondente ao período lectivo do 6º ano do Mestrado Integrado

em Medicina (MIM) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa, com

vista a obtenção do grau de Mestre.

Propõe-se uma abordagem global, necessariamente sucinta, de um período de tão variadas

experiências profissionais, pois não poderão já ser consideradas académicas, dada a ênfase

posta no trabalho clínico quotidiano concreto, objectivo último deste período, tal como ficou

explicitado no documento de concertação acordado entre as Escolas Médicas Portuguesas “O

Licenciado Médico em Portugal - Core Graduates Learning Outcomes Project” (Lisboa, 2005).

O período de estágio corresponde às rotações que se apresenta de seguida, sobre as quais se

versará individualmente mais adiante:

16 Setembro – 11 Outubro 2013 – Pediatria (Hospital Cuf Descobertas)

14 Outubro – 8 Novembro 2013 - Saúde Mental (Equipa Comunitária Oeiras – Serviço

Psiquiatria CHLO)

11 Novembro – 6 Dezembro 2013 - Medicina Geral e Familiar (CS Mértola – ULSBA)

9 Dezembro 2013 – 17 Janeiro 2014 (Férias de 23 Dezembro – 3 Janeiro) – Ginecologia e

Obstetrícia (Hospital Beatriz Ângelo)

27 Janeiro – 21 Março 2014 – Cirurgia Geral (Hospital Vila Franca de Xira)

24 Março – 23 Maio 2014 – Medicina Interna (Hospital Curry Cabral – CHLC)

26 Maio – 6 de Junho 2014 – Estágio Opcional de Infecciologia (Hospital Egas Moniz –

CHLO)

O trabalho médico realizado durante estes tempos formativos pretendeu dotar os alunos de um

conjunto de competências basilares específicas do acto médico, segundo se pormenoriza no

documento “The Tuning Project (Medicine) - Learning Outcomes/Competences for

Undergraduate Medical Education in Europe” (Universidade de Edimburgo, 2008) (LOUME).

Nomeadamente, consideram-se neste as seguintes vertentes da prática clínica: 1 – Consulta;

2 – Avaliação de quadro clínico, requisição de MCD, elaboração de um plano terapeutico; 3 –

Emergências médicas; 4 – Prescrição medicamentosa; 5 - Procedimentos práticos; 6 –

Comunicação; 7 - Principios éticos e legais em medicina; 8 - Avaliação psicológica e social; 9 -

Medicina baseada na evidência; 10 – Tecnologias de Informação; 11 – Princípios científicos na

prática clínica e investigação; 12 – Inserção no Sistema de saúde, promoção da saúde

populacional e saúde em geral.

Tentar-se-á apreciar sobre o cumprimento de cada um destes itens durante a Reflexão Crítica

final, que se explicitam integralmente em documento anexo.

PEDIATRIA (Hospital Cuf Descobertas) – 4 semanas

Tutora: Drª Sílvia Pereira

Durante este estágio, tivemos a oportunidade de frequentar o Internamento, a Consulta Externa

de Pediatria com a assistente, o Atendimento Permanente (Serviço de Urgência Pediátrico), a

Neonatologia (Internamento e Unidade de Cuidados Especiais ao Recém-Nascido – UCERN)

e ainda a consulta de algumas especialidades que dão apoio à pediatria como a Ortopedia, a

Cardiologia e a Cirurgia pediátricas. Assistimos igualmente às reuniões semanais do serviço de

Pediatria e apresentámos um trabalho de grupo para o Serviço sobre Doenças exantemáticas

em idade pediátrica.

SAÚDE MENTAL (Equipa Comunitária de Oeiras – Departamento Psiquiatria e Saúde

Mental - CHLO) – 4 semanas

Tutor: Dr. Joaquim Gago

Integrados na Equipa Comunitária de Oeiras, pudemos assistir ao trabalho comunitário que se

pratica neste meio concreto, nomeadamente as consultas de Psiquiatria de ambulatório e o

projecto de reabilitação psicosocial “Farol do Bugio”, ambos em Caxias, concelho de Oeiras.

Integrados nesta equipa assistimos, às segundas e quintas-feiras, às consultas de Psiquiatria

do Doutor Joaquim Gago. Nestas, pudemos contactar com diversos doentes com patologia

variada, em primeiras consultas e consultas de seguimento, na colheita de anamnese e

entrevista psiquiátrica, negociação e estabelecimento de plano terapêutico, e seguimento dos

doentes ao longo do tratamento. A maioria dos casos observados corresponde a doentes com

patologia mental grave, nomeadamente do espectro da esquizofrenia e doença bipolar.

Assistimos ainda à palestra de apresentação do programa “Recovery”, pela psicóloga clínica

Marta Ferraz, enquadrada por Lyn Legere, directora do Life Long Learning & Peer Support no

Transformation Centre de Boston, MA, EUA, que nos trouxe perspectivas revolucionárias no

âmbito dos cuidados psiquiátricos de comunidade. Colaborámos ainda na tradução e

adaptação de um capítulo do livro “Psychoeducation Manual for Bipolar Disorder” (Colom et

Vieta, Cambridge University Press, 2006).

MEDICINA GERAL E FAMILIAR (Centro de Saúde de Mértola – ULSBA)

4 semanas

Tutora: Drª Luísa Sousa Santos

O estágio de Medicina Geral e Familiar (MGF) prevê que o aluno possa adquirir a visão

holística que a saúde populacional de proximidade proporciona.

Neste contexto, a estadia em Mértola permitiu-nos acompanhar todas as vertentes dos

cuidados de saúde primários a uma população de cerca de 7.000 habitantes do Concelho,

dentro das áreas de Medicina Geral, Saúde Materna, Saúde Infantil, Patologia Crónica e até

Pequena Cirurgia, em grande interligação com a comunidade em geral. Disto foram exemplo as

experiências com os domicílios médicos e de enfermagem, a participação no programa de

saúde escolar, a orientação e o seguimento de doentes entre as várias valências de cuidados

(médicos, enfermagem, assistência social, fisioterapia, psicologia…), adquirindo a percepção

do grande conhecimento que a equipa do Centro de Saúde tem de cada caso individual e de

cada contexto familiar.

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (Hospital Beatriz Ângelo) – 4 semanas

Tutora: Drª Mariana Torgal

Este período teve como objectivo dotar os alunos que terminam o Mestrado com as

competências fundamentais ao seguimento da mulher no âmbito dos Cuidados de Saúde

Primários, primeiros promotores e prestadores de cuidados em Saúde Materno-Fetal e

Ginecológica.

Como tal, os objectivos principais do estágio centraram-se na abordagem da mulher nas várias

fases da sua vida, onde se enquadra a vida reprodutiva e a sexualidade, no que diz respeito à

especialidade hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia. Foi possível frequentar a Consulta de

Ginecologia, Consulta de Obstetrícia, Ecografia Obstétrica e Ginecológica, o Bloco Operatório

de Ginecologia e o Serviço de Urgência, onde se enquadra o Bloco de Partos, e o

Internamento e Puerpério, adquirindo-se uma visão global das valências desta especialidade.

CIRURGIA GERAL (Hospital de Vila Franca de Xira) – 8 semanas

Tutor: Dr. Hugo Queimado

O estágio de Cirurgia do 6º ano do MIM constitui-se, juntamente com a Medicina Interna, como

um dos dois pilares centrais da fase terminal da formação médica pré-graduada, permitindo

sedimentar as práticas e os saberes fundamentais à correcta avaliação, exploração,

diagnóstico e tratamento das principais patologias cirúrgicas.

Na Enfermaria, foi-nos proposto, numa base diária, que elaborássemos o diário clínico de cada

doente internado, treinando competências de interrogatório clínico, exame de feridas e pensos,

registo de drenagens de fluidos, registo de intercorrências, pedidos de avaliação por outras

especialidades e através de meios complementares de diagnóstico e discussão e proposta de

planos de cuidados individualizados, sempre em estreita articulação com o restante pessoal do

serviço (enfermagem, administrativos, auxiliares…), permitindo elevar a eficiência dos cuidados

e o conforto para os doentes muito substancialmente.

Enquanto membro integrante da equipa do Dr. Francisco Rodrigues, frequentámos a consulta

de patologia inespecífica de Cirurgia Geral e de Senologia. Frequentámos ainda o Bloco

Operatório (1 dia por semana) e a Pequena Cirurgia.

Duas das 8 semanas deste estágio foram dedicadas às especialidades de Urologia e

Ortopedia, especialidades cirúrgicas com elevado volume de patologia num hospital distrital

como Vila Franca de Xira.

MEDICINA INTERNA (Serviço Medicina 1 A; Hospital Curry Cabral, CHLC)

8 semanas

Tutora: Drª Maria Catarina Salvado

Neste período de estágio, com uma duração necessariamente maior, foi proposta a aquisição

de uma visão ampla do regime de internamento hospitalar, integrando-se o aluno na actividade

assistencial de um serviço de Medicina Interna de um hospital central. Durante este período, a

actividade diária foi centrada na Enfermaria de Medicina, verdadeiro centro nevrálgico da

actividade assistencial, participando em todas as tarefas próprias deste meio (admissão de

doentes, colheita de anamnese e realização de exame objectivo, discussão e proposta de

diagnósticos, requisição de meios complementares, instituição de terapeuticas…), em estreita

articulação com todos os profissionais de saúde. Foi possível participar também das

actividades Consulta Externa e do Serviço de Urgência Geral, sediado no Hospital de São José

(CHLC), complemento fundamental da formação hospitalar e do trabalho médico integrado,

como é próprio desta especialidade.

Reflexão Crítica

Chegado ao final deste período de actividade, em que nos foi possível presenciar a realidade

assistencial em tão diversos cenários e contextos, impõe-se valorizar a experiência adquirida e

a riqueza das realidades de que fomos parte e em que pudemos contribuir com o nosso

trabalho.

O 6º ano do MIM está estruturado de forma a proporcionar aos alunos, a um passo de se

tornarem médicos, o contacto quotidiano com a actividade clínica desenvolvida dentro dos

“principais domínios” da actividade médica. Esta opção pretende equipá-los com um conjunto

de saberes técnicos, experienciais e humanos, dotando-os de ferramentas de verdadeiro

“saber médico” que lhes permitam iniciar a sua actividade clínica como “médicos generalistas”,

que a tão breve prazo serão. Funcionando como ano de síntese teórica e aplicação prática de

saberes, com ênfase na autonomização progressiva, este ano permitiu-nos sedimentar o

conhecimento adquirido de forma sistemática nos 5 anos anteriores do Curso e aplicá-lo de

forma constante, observando e acompanhando a acção médica de continuidade sobre um

doente, uma população, um meio, como nunca antes tinha sido possível.

Dentro do estágio de Pediatria, destaco como principais competências adquiridas os itens 1, 2,

6, 7, 10, 12 dos LOUME. Foi especialmente proveitoso o contacto com um prestador privado de

saúde, como forma de conhecimento de uma outra filosofia de trabalho. No entanto, a elevada

estruturação de cuidados, nomeadamente a divisão de tarefas médicas/enfermagem permitiu

pouco contacto com a vertente 5 – Procedimentos práticos.

No estágio de Saúde Mental, tive oportunidade de contactar com a riquíssima vertente dos

cuidados psiquiátricos comunitários, verdadeiro desígnio da Psiquiatria do futuro, pelos

excelentes resultados que o modelo tem demonstrado. Destaco como principais aquisições os

itens 1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 11 e 12 dos LOUME. Foi particularmente enriquecedor conhecer os

esforços mais recentes nesta área e a nova filosofia de proximidade e de partilha de cuidados,

dentro do modelo da equipa cuidadora, com um “terapeuta de referência”. Foi possível uma

total inserção no sistema de saúde e participação directa na promoção da saúde de uma

população particular.

O estágio de Medicina Geral e Familiar foi um valiosíssimo complemento à prática de

predomínio hospitalar vivida durante a nossa formação. Perceber as dinâmicas de saúde de

uma comunidade, a relação médico-doente num contexto de tanta proximidade, as

condicionantes de saúde próprias dos hábitos, rotinas, tradições históricas, contexto

demográfico, geográfico e económico foram complementos únicos a um percurso de formação

médica que se pretende vasto, profundo, flexível no âmbito de trabalho e realista e coerente na

estruturação de cuidados de saúde, entendidos enquanto prioridade nacional. Considero ter

desenvolvido todos os itens dos LOUME excepto o número 3 – Actuação em Emergências.

O estágio de Obstetrícia e Ginecologia, com dinâmicas tão particulares, foi proveitoso porque

extraordinariamente necessário a um desempenho médico coerente no futuro próximo,

capacitando-nos à abordagem criteriosa de uma população particular. Nomeadamente, o treino

do exame objectivo ginecológico, desempenhado em tão poucas oportunidades noutros

contextos, é uma carência global do percurso de formação médica, que se tentou colmatar da

melhor maneira neste período. Assim, destaco como mais-valias adquiridas todos os itens dos

LOUME, exceptuando o 5- Procedimentos práticos, novamente pela estruturação de cuidados

médicos/de enfermagem.

Quanto ao estágio de Cirurgia Geral, destacamos como primeiro critério de qualidade o

excepcional acolhimento e preparação do estágio clínico pela parte do Dr. Luís Ramos. Tendo

a felicidade de ser colocados na sua equipa de trabalho, pudemos beneficiar do espírito de

partilha de saber, entreajuda, formação constante, exigência e coerência profissional que

marcou este período. Dentro da pouca diferenciação técnica que é própria desta fase da

formação, fomos constantemente integrados na actividade assistencial, podendo absorver as

dinâmicas, o “modus operandi” e o espírito própria da Cirurgia Geral. Foi especialmente

produtivo, neste contexto, termos acesso aos sistemas informáticos de forma livre, única forma

de desenvolver em nós o espírito de autonomia e responsabilidade que achamos ser próprio da

nossa fase de formação. Destacamos ainda a amabilidade, a solicitude e disponibilidade dos

serviços de Ortopedia e Urologia do Hospital de Vila Franca de Xira. Foi posta ênfase na

realização integral dos objectivos propostos para o estágio, com total cumprimento dos itens

dos LOUME, dentro de um contexto que também o favorece.

No estágio de Medicina Interna foi possível compreender toda a trajectória do doente dentro

do circuito hospitalar, aspecto complementar insubstituível da formação em Cuidados de Saúde

Primários, vivendo a actuação dos cuidados diferenciados na óptica integradora de uma

especialidade como a Medicina Interna. Destacamos igualmente a exemplar disponibilidade e

mérito pedagógico da Drª Maria Catarina Salvado, que, conjuntamente com a equipa de

internos de formação específica, tornou este período num tempo de grande aprendizagem,

tornando a entrega quotidiana ao trabalho um desejo natural, pela percepção clara do benefício

directo colhido pelos doentes socorridos. Todos os tempos de trabalho, desde a Enfermaria à

Urgência e à Consulta Externa, foram ocasiões de partilha de conhecimento, vivências,

princípios centrais das “leges artis” e lições exemplares do saber médico aprendido, vivido,

praticado e ensinado. Cumpriram-se integralmente os objectivos preconizados nos LOUME,

dentro de um período de trabalho de grande exigência, particularmente longo.

Não posso terminar esta reflexão sem agradecer, com grande estima, a todos aqueles que,

com abnegação, gosto pessoal e sentido de dever, tornaram este último ano de formação do

MIM uma experiência única, a fazer desejar uma prática médica futura, já tão presente.

ANEXOS

Competências a adquirir na graduação em Medicina

1. Realizar uma consulta com um paciente:

a. Colher uma história clínica;

b. Realizar exame físico;

c. Fazer juízos e tomar decisões clínicas;

d. Fornecer explicações e conselhos;

e. Proporcionar confiança e apoio;

f. Avaliar o estado mental do paciente.

2. Avaliar apresentações clínicas, pedir meios complementares de diagnóstico, realizar

diagnósticos diferenciais e negociar um plano de ação:

a. Reconhecer e avaliar a severidade das alterações clínicas;

b. Pedir investigações apropriadas e interpretar os resultados;

c. Realizar diagnósticos diferenciais;

d. Negociar um plano de gestão adequado com os pacientes e cuidadores;

e. Prestar cuidados paliativos ao doente e às suas famílias;

f. Gerir doenças crónicas.

3. Prestar atendimento imediato de emergências médicas, incluindo primeiros socorros e

reanimação:

a. Reconhecer e avaliar as emergências médicas;

b. Tratar as emergências médicas;

c. Prestar primeiros socorros;

d. Fornecer suporte básico de vida e ressuscitação cardiopulmonar de acordo com as

orientações europeias atuais;

e. Fornecer suporte avançado de vida de acordo com as orientações europeias atuais;

f. Prestar cuidados de trauma de acordo com as orientações europeias atuais.

4. Prescrever medicamentos:

a. Prescrever de forma clara e precisa;

b. Combinar medicamentos e outras terapias adequadas ao contexto clínico;

c. Rever a adequação de fármacos e outras terapias e avaliar os potenciais benefícios e

riscos;

d. Tratar a dor e a angústia.

5. Realizar procedimentos práticos:

a. Medição da pressão arterial;

b. Punção venosa;

c. Canular veias;

d. Administrar terapia IV e utilizar dispositivos de infusão;

e. Injeção subcutânea e intramuscular;

f. Administrar oxigénio;

g. Mover e lidar com pacientes;

h. Suturar;

i. Transfusão de sangue;

j. Cateterismo vesical;

k. Exame de urina;

l. Eletrocardiograma;

m. Testes básicos de função respiratória.

6. Comunicar eficazmente em contexto médico:

a. Comunicar com os pacientes;

b. Comunicar com os colegas;

c. Dar más notícias;

d. Comunicar com familiares;

e. Comunicar com pessoas com deficiência; 13

f. Obter consentimento informado;

g. Comunicar por escrito (incluindo registros médicos);

h. Lidar com a agressão;

i. Comunicar por telefone;

j. Comunicar com aqueles que necessitam de um intérprete.

7. Aplicar os princípios éticos e legais na prática médica:

a. Manter a confidencialidade;

b. Aplicar princípios éticos e de análise nos cuidados médicos;

c. Obter e registrar o consentimento informado;

d. Certificar a morte;

e. Pedir autópsia;

f. Aplicar a legislação nacional e europeia para os cuidados médicos.

8. Avaliar os aspetos psicológicos e sociais da doença de um paciente:

a. Analisar os fatores psicológicos na apresentação clínica e impacto da doença;

b. Analisar os fatores sociais na apresentação clínica e impacto da doença;

c. Detetar o stress em relação à doença;

d. Detetar o abuso de álcool e de drogas.

9. Aplicar os princípios, skills e conhecimentos da medicina baseada na evidência:

a. Utilizar as evidências científicas na prática clínica;

b. Definir e realizar uma pesquisa na literatura apropriada;

c. Avaliar criticamente a literatura médica publicada.

10. Usar a informação e as tecnologias de informação de forma eficaz em contexto médico:

a. Manter registros clínicos precisos e completos;

b. Usar computadores;

c. Aceder a fontes de informação;

d. Armazenar e recuperar informações.

11. Capacidade de aplicar os princípios, métodos e conhecimentos científicos na prática

médica e investigação científica.

12. Promover a saúde, envolver-se com questões de saúde da população e trabalhar

eficazmente num sistema de saúde:

a. Aplicar medidas para prevenir a disseminação de infeções;

b. Reconhecer as próprias necessidades de saúde e garantir que a própria saúde não

interfere

com responsabilidades profissionais;

c. Conformidade com a regulamentação profissional e certificação para a prática médica;

d. Receber e fornecer avaliação profissional;

e. Fazer escolhas de carreira informadas;

f. Envolver-se em promoção da saúde ao nível individual e populacional.

(Adaptado e traduzido de “The Tuning Project (Medicine) - Learning Outcomes/Competences

for Undergraduate Medical Education in Europe” (Universidade de Edimburgo, 2008))

(Disponível em: http://www.tuning-medicine.com/pdf/booklet.pdf)