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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA MÉDICA

Abril, 2018Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

O conteúdo deste livro é específico para provas, visando, principalmente, informar o leitor sobre as tendências das avaliações e prepará-lo para elas. Além disso, não é recomendado para a prática médica ou para a formação acadêmica. Acrescente-se que há a probabilidade de discordâncias entre conceitos das diferentes instituições, e que as informações contidas neste material estão de acordo com o regime vigente no momento da publicação, a serem complementadas conforme surgirem novos conhecimentos.

Principais temas em Reumatologia / Aleksander Snioka Prokopowistch - Hérica Cristiani Barra de Souza - Ana Cristina de Medeiros Ribeiro - Renan de Almeida Agustinelli - Felipe Omura - Jozélio Freire de Car-valho - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Tatiana Mayumi Veiga Iriyoda - Renato Akira Nishina Kuwajima - Leandro Arthur Diehl - Viviane Teixeira - Bruna Savioli - 1. ed. -- São Paulo: Medcel, 2018. -- (Principais temas em Reumatologia)

1. Reumatologia - Concursos - 2. Residentes (Medicina)

© 2018 by

PRINCIPAIS TEMAS EM REUMATOLOGIAAleksander Snioka Prokopowistch - Hérica Cristiani Barra de Souza - Ana Cristina de Medeiros Ribeiro -

Renan de Almeida Agustinelli - Felipe Omura - Jozélio Freire de Carvalho - Rodrigo Antônio Brandão Neto - Tatiana Mayumi Veiga Iriyoda - Renato Akira Nishina Kuwajima - Leandro Arthur Diehl -

Viviane Teixeira - Bruna Savioli

Produção Editorial: Fátima Rodrigues Morais

Coordenação Editorial e de Arte: Martha Nazareth Fernandes Leite

Projeto Gráfico: SONNE - Jorlandi Ribeiro

Diagramação: Diego Cunha Sachito - Jorlandi Ribeiro - Jovani Ribeiro - Paulo Sergio Gualtieri

Criação de Capa: R2 Editorial

Assistência Editorial: Tatiana Takiuti Smerine Del Fiore

Preparação de Originais: Andreza Queiroz

Revisão Final: Henrique Tadeu Malfará de Souza

Revisão de Texto e de Provas: Caroline R. dos Anjos - Marcela Zuchelli Marquisepe

Maria Adriana Taveira - Mariana Rezende Goulart - Mônica d’Almeida

Serviços Editoriais: Eliane Cordeiro - Tatiana Alves

Serviços Gráficos: Thaissa Câmara Rodrigues

Autoria e colaboração

Aleksander Snioka ProkopowistchGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia e doutor em Reumatologia pelo HC-FMUSP. Médico assistente da Divisão de Clínica Médica do HU-USP.

Hérica Cristiani Barra de Souza Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Especialista em Clínica Médica pela Socie-dade Brasileira de Reumatologia (SBR).

Ana Cristina de Medeiros RibeiroGraduada em Medicina pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB). Especialista em Reumatologia pelo Hos-pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-dade de São Paulo (HC-FMUSP). Reumatologista Assis-tente no Ambulatório de Reumatologia do HC-FMUSP e no Centro de Dispensação de Medicamentos de Alto Custo (CEDMAC), do HC-FMUSP.

Renan de Almeida AgustinelliGraduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médi-cas de Santos (FCMS) e especialista em Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo.

Felipe OmuraGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Clínica Médica e em Reumatolo-gia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Jozélio Freire de CarvalhoGraduado pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública. Especialista e doutor em Reumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-doutor pela Universidade de Tel Aviv. Li-vre-docente da FMUSP. Membro de Comissões da Socie-dade Brasileira de Reumatologia (SBR). Diretor científico da Sociedade Bahiana de Reumatologia. Médico do Cen-tro Médico Aliança, Salvador.

Rodrigo Antônio Brandão NetoGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Espe-cialista em Clínica Médica, em Emergências Clínicas e em Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde é médico assistente da disciplina de Emergências Clínicas.

Tatiana Mayumi Veiga IriyodaGraduada em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Clínica Médica e em Reu-matologia pela UEL. Especialista em Aperfeiçoamento em Dor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Título de especialista em Reumato-logia pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR).

Renato Akira Nishina KuwajimaGraduado em Medicina pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC). Especialista em Clínica Médica pela Irman-dade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (IS-CMSP). Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese. Médico emergencista do Hospital do Câncer A. C. Camargo.

Leandro Arthur DiehlGraduado em Medicina e especialista em Clínica Médica e em Endocrinologia pela Universidade Estadual de Lon-drina (UEL). Especialista em Endocrinologia pela Socie-dade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL e dou-tor em Biotecnologia Aplicada à Saúde da Criança e do Adolescente, linha de Ensino em Saúde, pelas Faculdades Pequeno Príncipe. Médico docente da UEL, supervisor do programa de Residência Médica em Clínica Médica do Hospital Universitário de Londrina/UEL e vice-coordena-dor do Núcleo de Telemedicina e Telessaúde do HU/UEL.

Viviane TeixeiraGraduada em Medicina pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Especialista em Clínica Médica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE).

Bruna SavioliGraduada em Ciências Médicas pela Universidade Me-tropolitana de Santos (UNIMES). Especialista em Clínica Médica e em Reumatologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Pós-graduan-da em Ciências Aplicadas em Reumatologia pela Uni-versidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médica pre-ceptora do Serviço de Residência de Clínica Médica do HSPE-SP.

Atualização 2018Bruna Savioli

Assessoria didáticaViviane Teixeira

Revisão de conteúdoNatália Varago Franchiosi

Revisão técnicaCinthia Ribeiro Franco

Dan Yuta Nagaya

Daniela Andrea Medina Macaya

Edivando de Moura Barros

João Guilherme Palma Urushima

Luan Forti

Lucas Kenzo Miyahara

Mariana da Silva Vilas Boas

Matheus Fischer Severo Cruz Homem

Nadia Mie Uwagoya Taira

Priscila Schuindt de Albuquerque Schil

Ryo Chiba

Viviane Aparecida Queiroz

Wilian Martins Guarnieri

William Vaz de Sousa

Yuri Yamada

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Osteoartrite.................................. 17

1. Introdução ...................................................................18

2. Epidemiologia.............................................................18

3. Classifi cação ...............................................................18

4. Fisiopatologia ............................................................20

5. Manifestações clínicas.............................................21

6. Achados radiológicos ............................................ 23

7. Achados laboratoriais ............................................. 25

8. Diagnóstico ................................................................ 26

9. Tratamento .................................................................27

Resumo .............................................................................31

Capítulo 2 - Artrite reumatoide .....................33

1. Introdução .................................................................. 34

2. Epidemiologia............................................................ 34

3. Etiologia ...................................................................... 34

4. Patologia e patogenia..............................................35

5. Manifestações clínicas articulares ..................... 36

6. Manifestações extra-articulares ........................ 39

7. Achados laboratoriais ............................................. 45

8. Avaliação radiológica ..............................................47

9. Diagnóstico ................................................................48

10. Diagnóstico diferencial ........................................ 50

11. Evolução e prognóstico ......................................... 52

12. Tratamento .............................................................. 52

13. Síndrome de Felty.................................................. 59

Resumo ............................................................................. 61

Capítulo 3 - Artrite idiopática juvenil .......... 63

1. Introdução ..................................................................64

2. Epidemiologia............................................................64

3. Achados clínicos .......................................................64

4. Forma sistêmica ou doença de Still ................... 65

5. Forma oligoarticular ................................................67

6. Formas poliarticulares (fator reumatoide positivo ou negativo) .............................................. 69

7. Forma relacionada a entesite ............................... 69

8. Forma psoriásica ..................................................... 70

9. Forma indiferenciada............................................... 71

10. Achados laboratoriais e de imagem .................72

11. Diagnóstico diferencial ..........................................73

12. Tratamento ...............................................................74

Resumo ............................................................................77

Capítulo 4 - Artrites sépticas .........................79

1. Introdução ..................................................................80

2. Artrite não gonocócica ............................................81

3. Artrite gonocócica ................................................... 87

4. Artrite viral ...............................................................90

5. Micobactérias .............................................................91

6. Fungos ......................................................................... 92

Resumo ............................................................................ 94

Capítulo 5 - Espondiloartrites soronegativas ....................................................95

1. Introdução .................................................................. 96

2. Epidemiologia.............................................................97

3. Espondilite anquilosante ........................................97

4. Artrite reativa.......................................................... 114

5. Artrite relacionada a doenças infl amatórias intestinais (enteroartrites) .................................. 119

6. Artrite psoriásica .................................................... 121

7. Miscelânea .................................................................127

Resumo .......................................................................... 128

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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Capítulo 6 - Febre reumática ........................129

1. Introdução ................................................................ 130

2. Epidemiologia.......................................................... 130

3. Etiopatogenia ......................................................... 130

4. Quadro clínico .......................................................... 131

5. Achados laboratoriais .......................................... 138


7. Tratamento ...............................................................140

8. Alergia a penicilina .................................................143

Resumo .......................................................................... 144

Capítulo 7 - Gota ..............................................145

1. Introdução ................................................................ 146

2. Epidemiologia.......................................................... 146

3. Fisiopatologia ...........................................................147

4. Estágios clássicos ................................................. 150

5. Associações clínicas ...............................................152

6. Achados radiográficos ......................................... 154

7. Achados laboratoriais ............................................155

8. Diagnóstico ...............................................................156

9. Tratamento ...............................................................157

10. Tratamento da hiperuricemia ..........................163

11. Condrocalcinose – pseudogota .........................163

12. Doença articular por deposição de outros cristais ..................................................................... 166

Resumo .......................................................................... 168

Capítulo 8 - Síndromes reumáticas dolorosas regionais ...........................................................169

1. Introdução ................................................................ 170

2. Ombro........................................................................ 170

3. Cotovelo .....................................................................175

4. Punho e mão ............................................................178

5. Quadril ....................................................................... 184

6. Joelho .........................................................................187

7. Tornozelo e pé ......................................................... 190

Resumo ...........................................................................193

Capítulo 9 - Fibromialgia ...............................195

1. Introdução .................................................................196

2. Epidemiologia...........................................................196

3. Etiopatogenia ...........................................................196

4. Manifestações clínicas ..........................................197

5. Investigações laboratorial e radiológica ........ 199

6. Critérios diagnósticos ........................................... 199

7. Tratamento ...............................................................203

Resumo ..........................................................................205

Capítulo 10 - Osteoporose ........................... 207

1. Introdução ............................................................... 208

2. Epidemiologia......................................................... 208

3. Fisiopatologia ......................................................... 208

4. Classificação ........................................................... 210

5. Fatores de risco .......................................................213

6. Manifestações clínicas ........................................ 214

7. Avaliação diagnóstica .......................................... 214

8. Screening .................................................................. 218

9. Tratamento .............................................................. 218

Resumo .......................................................................... 227

Capítulo 11 - Vasculites ................................. 229

1. Introdução ................................................................230

2. Classificação .............................................................231

3. Vasculite predominantemente de grandes vasos .........................................................................232

4. Vasculite predominantemente de médios vasos ..........................................................238

5. Vasculite predominantemente de pequenos vasos .........................................................................242

6. Miscelânea ...............................................................254

Resumo ..........................................................................264

Capítulo 12 - Síndrome de Sjögren ............. 267

1. Introdução ................................................................268

2. Epidemiologia..........................................................268

3. Etiopatogenia e fatores de risco .......................268

4. Quadro clínico .........................................................268

5. Achados laboratoriais .......................................... 272

6. Outros exames ....................................................... 272

7. Diagnóstico ............................................................... 274

8. Tratamento ............................................................. 276

Resumo ......................................................................... 280

Capítulo 13 - Lúpus eritematoso sistêmico ...........................................................281

1. Definição ...................................................................282

2. Epidemiologia..........................................................282

3. Etiopatogenia ..........................................................282

4. Manifestações clínicas .........................................283

5. Avaliação laboratorial ..........................................295

6. Diagnóstico e diagnóstico diferencial ..............299

7. Tratamento ...............................................................302

8. Prognóstico e sobrevida ......................................307

9. Situações especiais ................................................308

Resumo ...........................................................................312

Capítulo 14 - Esclerose sistêmica ................315

1. Definição ....................................................................316

2. Epidemiologia...........................................................316

3. Etiopatogenia ...........................................................316

4. Classificação .............................................................317

5. Manifestações clínicas...........................................321

6. Exames complementares ....................................334

7. Tratamento ............................................................... 336

8. Prognóstico ............................................................ 340

Resumo ......................................................................... 340

Capítulo 15 - Dermatomiosite e polimiosite ....................................................... 343

1. Introdução ............................................................... 344

2. Epidemiologia..........................................................345

3. Patogênese ..............................................................345

4. Quadro clínico ........................................................346

5. Exames laboratoriais ............................................350

6. Outros exames .......................................................351

7. Diagnóstico ............................................................... 352


9. Tratamento ..............................................................354

10. Dermatomiosite juvenil .................................... 355

Resumo .......................................................................... 356

Capítulo 16 - Doença mista do tecido conjuntivo ........................................................ 357

1. Epidemiologia ..........................................................358

2. Quadro clínico .........................................................358

3. Diagnóstico ..............................................................360

4. Prognóstico ..............................................................361

5. Tratamento ...............................................................361

6. Síndrome de Marfan .............................................362

Resumo ..........................................................................364

Capítulo 17 - Síndrome antifosfolípide ...... 365

1. Introdução ................................................................366

2. Anticorpos antifosfolípides ................................366

3. Critérios diagnósticos .......................................... 367

4. Quadro clínico ........................................................ 367

5. Diagnóstico diferencial .........................................369

6. Tratamento ..............................................................370

Resumo .......................................................................... 373

Capítulo 18 - Principais características laboratoriais e autoanticorpos das doenças autoimunes ..................................... 375

1. Artrite reumatoide ................................................ 376

2. Polimiosite/dermatomiosite .............................. 376

3. Doença mista do tecido conjuntivo .................. 377

4. Síndrome de Sjögren ............................................ 377

5. Esclerose sistêmica ............................................... 377

6. Vasculites ................................................................. 377

7. Lúpus eritematoso sistêmico ..............................378

8. Padrões de imunofluorescência indireta .......378

Resumo .......................................................................... 379

Espondiloartrites soronegativas

Rodrigo Antônio Brandão NetoAna Cristina de Medeiros RibeiroAl eksander Snioka Prokopowitsch

As espondiloartrites incluem Espondilite Anquilosante (EA), síndrome de Reiter e outras artrites reativas pós--infecciosas, Artrite Psoriásica (AP) e enteroartrites (relacionadas às doenças infl amatórias intestinais), espondiloartrite de início na juventude e espondiloar-trite indiferenciada. Têm envolvimento infl amatório das articulações axiais (coluna vertebral – espondilite – e sacroilíacas – sacroileíte), e pela presença de oligoartrite periférica assimétrica (de 2 a 4 articulações), entesites (infl amação na inserção óssea de tendões, ligamentos e cápsulas articulares) e ausência de Fator Reumatoide (FR). As entesites ocorrem na fáscia plantar, na inserção do tendão de aquiles, ao redor de pelve, coluna, região anterior do tórax (junções costocondrais) e tuberosi-dade tibial. Já a Artrite Reativa (ARe) surge após certas infecções dos aparelhos geniturinário (Chlamydia tracho-matis) e gastrintestinal (Salmonella e Shigella) em homens jovens, brancos, com HLA-B27 positivo (de 50 a 80%). Exemplo clássico é a síndrome de Reiter (artrite, uretrite não gonocócica e conjuntivite). Enteroartrite ocorre em cerca de 20% daqueles com Doença de Crohn (DC) ou Retocolite Ulcerativa (RU), sendo artralgias migratórias ou artrite aditiva, não erosiva, oligoarticular, usualmente assimétrica e predominantemente de membros inferio-res, acometendo mais joelhos, tornozelos e pés. A AP pode apresentar-se de muitas formas: monoartrite, oli-goartrite assimétrica, envolvimento de articulações axiais (com características de espondiloartropatias soro-negativas), poliartrite simétrica (semelhante à artrite reumatoide) e artrite mutilante. Ocorre em 10% daqueles com psoríase. Outras doenças que entram como diagnós-ticos possíveis são doença de Whipple (diarreia, perda de peso severa, febre, artrite, linfadenopatias cervical e axilar, hiperpigmentação generalizada e serosite) e síndrome BAPHO (pustulose plantar, sacroileíte, hiperos-teose vertebral e entesopatia) e artropatias relacionadas a bypass intestinal e doença celíaca.

5Hérica Cristiani Barra de SouzaRenato Akira Nishina KuwajimaBruna Savioli

sic reumatologia98

Figura 1 - Patogenia da lombalgia inflamatória

Figura 2 - (I) Tomografia computadorizada no plano coronal oblíquo mostrando es-paços articulares preservados e simétricos, com superfícies regulares. O espaço é considerado normal entre 2 e 4mm; (II) classificação radiográfica na avaliação das articulações sacroilíacas. Grau 0 – normal; (A) grau I – suspeito; (B) grau II – discreta irregularidade e esclerose das superfícies articulares, com o espaço articular pre-servado; (C) grau III – redução articular, além de intensa irregularidade e esclerose subcondral; (D) grau IV – anquilose bilateralFonte: The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases.

Esclerose sistêmica

Rodrigo Antônio Brandão NetoAna Cristina de Medeiros RibeiroAleksander Snioka ProkopowitschHérica Cristiani Barra de Souza

A Esclerose Sistêmica (ES) é uma doença rara, com maior inci-dência em mulheres entre 30 e 50 anos. Na forma difusa, o espessamento cutâneo ocorre no tronco e nas extremidades proximais, podendo também acometer a face e a porção dis-tal dos membros, estando mais associada a fi brose pulmonar e anticorpo antitopoisomerase (anti-Scl-70). Na forma limitada, há espessamento cutâneo limitado a membros distalmente aos cotovelos e joelhos, estando mais associada a hiperten-são pulmonar e anticorpo anticentrômero (ACA), e síndrome CREST (C – Calcinose; R – Raynaud; E – dismotilidade Esofá-gica; S – eSclerodactilia; T – Telangiectasias), com diagnóstico na presença de 3 ou mais critérios, tendo relação alta com ACA. Há, ainda, esclerodermia localizada, que afeta áreas restritas à pele, como morfeia, esclerodermia linear ou face (lesão “em golpe de sabre”). Sintomas iniciais são inespecífi cos e incluem Fenômeno de Raynaud (FRy), fadiga e sintomas musculoes-queléticos, que duram por semanas e meses, sendo que o 1º sinal clínico que sugere diagnóstico de ES na pele é o edema dos quirodáctilos ou da mão. FRy ocorre, na maioria das vezes, desencadeado por temperaturas frias ou estresse emocional, gerando contratura da musculatura das artérias digitais e pré--capilares, com palidez cutânea, cianose, hiperemia reativa, promovendo lesões cutâneas típicas (geradas pela isquemia): reabsorção de polpas digitais, pitting scars, reabsorção óssea e perda de falanges. A esclerose possui 3 fases: edematosa, fi brótica e atrófi ca. O acometimento pulmonar é a principal causa de mortalidade, sendo que pacientes com a forma difusa da ES têm maior risco de doença intersticial pulmonar (antito-poisomerase I), enquanto aqueles com a forma limitada têm maior risco de hipertensão pulmonar (ACA positivo). O apa-relho digestório é o 2º mais atingido depois da pele. Podem ocorrer artralgias e mialgias inespecífi cas, sendo artrite das mãos e dos punhos, simétrica, não erosiva e responsiva a tera-pia com imunossupressores. Pode haver, ainda, osteólise ou reabsorção de extremidades ósseas distais. A crise renal escle-rodérmica caracteriza-se por hipertensão arterial acelerada com perda da função renal, proteinúria e hematúria microscó-pica. Inibidores da enzima conversora de angiotensina devem ser rapidamente instituídos. Nos exames complementares, pesquisa do fator antinúcleo é indispensável (positiva em 95%, porém inespecífi co), além de antitopoisomerase I, ACA e os anti--RNA polimerase. Outros exames, para acompanhamento, são esôfago-estômago-duodeno, pHmetria e endoscopia digestiva alta, prova de função pulmonar completa, tomografi a computa-dorizada de alta resolução, ecocardiograma, eletrocardiograma e cateterismo cardíaco direito, para acometimentos pulmonar e cardíaco. Não existe tratamento específi co para a doença, com medidas gerais e medicamentos sintomáticos o mais recomen-dado. Medidas essas, como proteção das extremidades contra o frio, fi sioterapia e terapia ocupacional, ajudam a evitar a pro-gressão das deformidades e estados de contratura.

14Renan de Almeida AugustinelliRena to Akira Nishina KuwajimaBruna Savioli

esclerose sistêmica 319

Formas clínicas ES difusa ES limitada

Quadro pul-monar mais associado

Fibrose intersticial pul-monar

Hipertensão Arterial Pulmonar (HAP)

Anticorpo mais asso-ciado

Antitopoisomerase I ACA

PrognósticoReservado, associado à gravidade do acometi-mento visceral

Melhor do que o da forma difusa, mas limi-tado pela gravidade da HAP

Figura 3 - Síndrome CRESTFontes: Rheumatology in Prac-tice, 2010.

O prognóstico da esclerodermia é reservado e, frequentemente, é tema de prova. Os fatores de risco que aumentam a morta-lidade são: envolvimento cutâneo extenso (escore de Rod-nan ≥35), envolvimentos cardíaco e pulmonar, doença renal extensa e presença do anticorpo antitopoisomerase I. Em alguns estudos, en-controu-se maior mortalidade no sexo masculino, bem como idade pre-coce de início dos sintomas. A hipertensão pulmonar é determinante no prognóstico da doença, além do envolvimento visceral extenso, in-cluindo doença pulmonar intersticial, que são marcadores de gravidade na forma cutânea difusa.

Além da ES em suas 2 formas, difusa e limitada, que atinge órgãos in-ternos (não só a pele), o espectro da esclerodermia compreende uma forma de esclerodermia localizada, que afeta áreas restritas à pele e estruturas adjacentes, poupando órgãos internos. Pode ocorrer em placas (morfeia – Figura 4), em áreas lineares (esclerodermia linear – Figura 5) ou na face (lesão “em golpe de sabre” – Figura 6). Apesar de raramente a ES e a esclerodermia limitada ocorrerem juntas, são con-sideradas doenças distintas, inclusive epidemiologicamente. A esclero-dermia limitada é muito mais frequente em crianças e adolescentes.

Figura 4 - Morfeia em placas

Reum

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Principais temas para provas

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QuestõesReumatologia

Osteoartrite

2017 - AMP - CLÍNICA MÉDICA1. Uma mulher de 64 anos relata 2 anos de evolução de dor nos joelhos bilateralmente, desencadeada à deam-bulação, e que a dor piorou há 6 meses. Ao exame, apre-senta bom estado geral, com IMC = 36kg/m2, crepitação de joelhos, sinal da tecla negativo e aumento de volume nas articulações interfalangianas distais das mãos, bila-teralmente. Considerando o diagnóstico mais provável, é correto afi rmar que:a) o paracetamol é a droga de escolha no tratamento

inicialb) a redução ponderal, apesar da redução de pressão

nos joelhos, não modifi ca os sintomasc) as injeções de corticosteroides intra-articulares mos-

tram-se efetivas e com resultados por até 6 semanasd) treinos aeróbicos e/ou de resistência não são benéfi -

cos, piorando os sintomas da doença dos joelhose) há evidência de que o fortalecimento muscular de

mãos é efi caz na redução da dor associada à doença

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2017 - UFMT - CLÍNICA MÉDICA2. A.C.R., de 33 anos, apresenta diagnóstico de Artrite Reumatoide (AR) há 1 ano e 5 meses. Vem apresentan-do artralgias, principalmente no cotovelo e no punho direitos, com piora ao esforço físico e no frio. Desde o diagnóstico, faz uso de metotrexato, 15mg/sem às se-gundas-feiras, ácido fólico, 5mg às terças-feiras e, dia-riamente, amitriptilina 25mg à noite, omeprazol 20mg em jejum e meloxicam 15mg pela manhã, em caso de dor. Há 8 meses, parou com a prednisona 10mg/d. Mesmo em uso desses medicamentos, vem apresentando crises de dores recorrentes. O resultado da última dosagem do fator reumatoide foi o qualitativo reagente e o quanti-tativo, igual a 64UI/mL. Considerando as manifestações clínicas e o tratamento da osteoartrite, assinale a afi r-mativa correta:a) pode ocorrer aumento da temperatura local nos perí-

odos de piora clínicab) dor articular é o principal sintoma, bem como rigidez

matinal e pós-repouso geralmente superior a 30 mi-nutos

c) os anti-infl amatórios não hormonais podem ser utili-zados com segurança em pacientes de qualquer ida-de, sempre que há sinais infl amatórios na articulação acometida

d) o sulfato de glicosamina e condroitina é contraindica-do como tratamento de base devido aos efeitos cola-terais gastrintestinais


2017 - UFPA - CLÍNICA MÉDICA3. Com relação à osteoartrite, é correto afi rmar que:a) existe rigidez matinal com duração superior a 30 mi-

nutosb) o tratamento com paracetamol tem efi cácia seme-

lhante à dos anti-infl amatórios não hormonais no alí-vio da dor

c) o repouso articular absoluto quase sempre está indi-cado nos casos avançados de osteoartrite

d) por não ser uma doença sistêmica, a velocidade de hemossedimentação encontra-se normal

e) nos casos de estenose do canal medular por espon-diloartrose lombar, a dor lombar piora quando o pa-ciente fi ca sentado e melhora na ortostase


2016 - HSPE - CLÍNICA MÉDICA4. Com relação aos pacientes com osteoartrite/artrose de coluna, assinale a alternativa correta: a) todos apresentam dor aos movimentos e melhora do

quadro álgico quando em repousob) apresentam maior risco de fraturas osteoporóticasc) tendem a ser obesos e a apresentar dislipidemiad) infi ltrações das articulações interfacetárias estão in-

dicadas em 70% dos casose) devem ser encorajados a utilizar terapia medicamen-

tosa e reabilitação física


2016 - SANTA CASA-BH - CLÍNICA MÉDICA 5. Sobre as doenças do quadril, sua cronologia de apare-cimento dos sintomas e a relação com a idade do pacien-te, assinale a alternativa correta:a) idade avançada: artrose primária e doença de Pagetb) 10 a 16 anos: tuberculose, subluxação congênita e os-

teoporose transitória

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ComentáriosReumatologia

Osteoartrite

Questão 1. A paciente do caso, idosa, apresenta uma dor articular de caráter mecânico (desencadeada à movimen-tação), com crepitação ao exame físico e sem evidência de sinovite, o que nos faz pensar na hipótese de osteoartrite. O aumento de volume nas articulações interfalangianas distais indica a presença de nódulos de Heberden. O obje-tivo do tratamento da osteoartrite é minimizar a dor, oti-mizar a funcionalidade e modifi car os processos de dano à articulação. Como terapia não farmacológica, temos a prática de exercícios físicos, perda de peso e o uso de dis-positivos de auxílio quando necessários, como órteses. Como terapia farmacológica, podemos utilizar anti-infl a-matórios não esteroides tópicos e orais, capsaicina tópica, duloxetina e corticoide intra-articular. O uso de parace-tamol, considerado de 1ª linha anteriormente, tem sido deixado de lado, atualmente, por não apresentar efeitos analgésicos signifi cativos. Analisando as alternativas:a) Correta. O uso do paracetamol, durante muito tempo, foi considerado de 1ª linha para analgesia em pacientes com osteoartrose, sendo recomendado por algumas so-ciedades.b) Incorreta. Perda ponderal é uma medida não farmaco-lógica importante para o manejo da osteoartrite.c) Incorreta. O corticoide intra-articular não é recomen-dado de rotina, em virtude do seu tempo curto de dura-ção, de aproximadamente 4 semanas.d) Incorreta. A prática de exercícios físicos, atualmente, tem sido considerada tão benéfi ca para o alívio sintomá-tico quanto o uso de anti-infl amatórios, sendo a associa-ção de atividades aeróbicas e de fortalecimento a forma mais indicada para sua realização (ressaltando que sem-pre se deve individualizar cada caso).e) Incorreta. O fortalecimento muscular tem benefício comprovado na osteoartrose de joelhos, principalmente.Gabarito = A

Questão 2. A osteoartrite, ou osteoartrose, é a doença articular mais comum da atualidade, com uma vasta va-riabilidade em relação à apresentação clínica, que usu-almente consiste em dor articular e limitação funcional. Analisando as alternativas: a) Correta. Pincipalmente no caso de osteoartrite com deposição de cristais de pirofosfato de cálcio e osteoar-

trite erosiva, o calor pode ser percebido com maior fa-cilidade.b) Incorreta. Caracteristicamente, a rigidez matinal da osteoartrite dura menos de 30 minutos.c) Incorreta. Os anti-infl amatórios podem ser utilizados quando não há contraindicação, principalmente no caso de pacientes idosos, com maior risco de complicações gastrintestinais, renais e cardiovasculares.d) Incorreta. Apesar de não serem rotineiramente reco-mendados, em virtude de resultados confl itantes nos úl-timos estudos, os efeitos adversos relacionados a essas medicações são muito pequenos, de modo que não há contraindicação bem estabelecida.Gabarito = A

Questão 3. A osteoartrite ou osteoartrose é a doença articular mais comum da atualidade, com uma vasta va-riabilidade com relação à apresentação clínica, que usu-almente consiste em dor articular e limitação funcional. Analisando as alternativas:a) Incorreta. A rigidez matinal na osteoartrite é caracte-risticamente menor do que 30 minutos.b) Correta. Atualmente, como terapia farmacológica, podemos utilizar anti-infl amatórios não esteroides tó-picos e orais, capsaicina tópica, duloxetina e corticoide intra-articular, a depender do grau de acometimento articular no paciente. O uso de paracetamol, durante muito tempo, foi considerado de 1º linha, porém tem sido deixado de lado por não apresentar efeitos analgésicos signifi cativos. Esses dados são provenientes da literatu-ra americana, de modo que, no Brasil, essa medicação ainda é bastante utilizada. c) Incorreta. Para todos os pacientes com osteoartrite moderada a grave está indicada a prática de exercícios físicos com o objetivo de alívio álgico e proteção articular.d) Incorreta. A VHS pode estar alterada, porém usual-mente com valores menores do que nas artropatias in-fl amatórias (<40mm/1ª hora).e) Incorreta. Na estenose de canal medular, a dor melho-ra ao assumir a posição sentada e piora com a ortostase e a deambulação.Gabarito = B

Questão 4. Pacientes com osteoartrite (OA) de coluna podem apresentar alterações radiográfi cas sem dor, o que chamamos de dissociação clínico-radiográfi ca. A osteoartrite associava-se a média mais elevada de den-

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