ANA PAULA BARBOSA DOURADO

INTERVENO FISIOTERAPUTICA EM PACIENTES PORTADORES DA SNDROME DO DESFILADEIRO

TORCICO (SDT): REVISO BIBLIOGRFICA

BATATAIS 2005

ANA PAULA BARBOSA DOURADO

INTERVENO FISIOTERAPUTICA EM PACIENTES PORTADORES DA SNDROME DO DESFILADEIRO

TORCICO (SDT): REVISO BIBLIOGRFICA Monografia apresentada ao Centro Universitrio Claretiano para obteno do ttulo de graduado em Fisioterapia. Orientadora: Profa. Ms. Carmem Aparecida Malaguti de Barros.

BATATAIS 2005

ANA PAULA BARBOSA DOURADO

Monografia apresentada ao Centro Universitrio Claretiano para obteno do ttulo de graduado em Fisioterapia. Orientadora: Profa. Ms. Carmem Aparecida Malaguti de

Barros.

INTERVENO FISIOTERAPUTICA EM PACIENTES PORTADORES DA SNDROME DO DESFILADEIRO

TORCICO (SDT): REVISO BIBLIOGRFICA

Orientadora: _________________________________________________ Profa. Ms. Carmen Aparecida Malaguti de Barros Examinador(a): ______________________________________________ Examinador(a): ______________________________________________

Batatais, ______ de ________________________ de 2005.

Dedico esta monografia aos meus pais Clesio Antonio Dourado e Ivete Alves Barbosa Dourado, que sempre estiveram ao meu lado me apoiando, me ensinando o que viver como ser humano e acompanhando minha histria de vida. Aos meus avs Antonio Dourado (in memoriam) e Odete Alves Cintra Dourado e Benevides Barbosa e Delvita Alves Pereira Barbosa (in memoriam), que mesmo pela lembrana, sempre me ensinaram o que o amor e o respeito. Tudo posso Naquele que me fortalece (Filip. 4: 13).

Agradeo primeiramente a Deus por ter me concedido o dom da vida e o dom de ser uma fisioterapeuta e a Me Maria por sua eterna proteo e intercesso junto ao seu filho. Agradeo tambm aos meus pais, Clesio e Ivete, aos meus irmos, Ana Beatriz e Ricardo, que se no fosse pelo exemplo de vida eu no seria o que sou hoje. A minha prima Derli, que me permitiu realizar este trabalho com muito carinho, ateno e amor, compreendendo meus momentos ausentes, mas sem me deixar desanimar. Aos meus amigos que me deram incentivo e me apoiaram em todo este tempo. Quero agradecer tambm a minha orientadora, Profa. Carmem Aparecida Malaguti de Barros, que se mostrou muito competente no que lhe foi confiado, pois sem o seu incentivo e entusiasmo nada teria sido realizado.

RESUMO

A Sndrome do Desfiladeiro Torcico uma compresso de estruturas neurovasculares em uma regio denominada de hiato escalnico, localizada entre a clavcula e os msculos escalenos, anterior e mdio. Pode ser classificada em trs tipos: neurolgica clssica ou verdadeira, neurolgica atpica e vascular. Cada uma destas possui um mecanismo de compresso diferente, podendo ser por estruturas sseas anmalas, reduo do espao costoclavicular ou at por compresso pelo msculo peitoral menor durante a hiperabduo do brao. Seu diagnstico realizado por exames clnicos, como teste de Adson, teste de Halstead entre outros, e por exames radiolgicos, eletrofisiolgico, ressonncia magntica (RM), angiografia, tomografia computadorizada (TC) e mielografia. Seu tratamento pode ser realizado de duas formas: conservador que baseando em exerccios para correo postural, fortalecimento muscular e tratamento sintomtico (analgesia), e cirrgico, caso o mtodo conservador no tenha sido eficaz. Este trabalho abrange, em uma reviso bibliogrfica, vrios aspectos da Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT), tais como: sua definio, diferena entre os tipos desta sndrome, sua fisiopatologia, manifestaes clnicas, formas de diagnsticos e principalmente seu tratamento, sendo este tanto conservador quanto cirrgico, alm do relato de um caso clnico.

Palavras chaves: Desfiladeiro torcico. Tratamento fisioteraputico.

ABSTRACT

The Thoracic Outlet Syndrome is a neurovascular structure compression in a region called scalene hiatos, betwen the scalene muscles and the clavicle. It can be classified as: neurological classic, atypical and vascular. Each one has a different compression mechanism, which can be of anomalous bone structures, reduction of the costoclavicular space, or even of pectoralis muscle compression during hyperabduction of the arm. Its diagnosis is taken through clinical exames such as the Adson Test, Halstead Test among others, and, also through radiographycal, eletrophysiological, magnectic resonante (MR) angiography, computered tomagraphy (CT) and mielography. Its treatment can be undertaken both surgically, in case the conservative method has not been successful, or conservative which is based on postural correction exercises, muscular strengthening and symptomatic treatment (pain control). This work concerns, in a bibliographic revision, some aspects of the Thoracic Outlet Syndrome as seen: its definition, the differences among these types of syndrome, its physiopathology, clinical manifestation, ways of diagnosis, and mainly its treatment, being this surgical as well as conservative.

Key words: Thoracic outlet. Physiotherapy treatment.

RESUMEN

La Sndrome del Desfiladero Torxico es una comprensin de estructuras neurovasculares en una regin denominada hiato escalnico, ubicada entre la clavcula y los msculos escalenos, anterior y medio. Puede ser clasificada en tres tipos: neurolgica clsica o verdadera, neurolgica atpica y vascular. Cada una de ellas posee un mecanismo de comprensin distinto, podiendo ser por estructura oseas anmalas, reduccin del espacio costoclavicular o entonces por comprensin por el msculo del pecho menor durante la hiperabduccin del brazo. Su diagnstico es realizado por exmenes clnicos como el Test de Adson, Test de Halstead entre otros, y por exmenes radiolgicos, electrofisiolgico, resonancia magntica (RM), angiografa, tomografa computadorizada (TC) y mielografa. Su tratamiento puede ser realizado de dos formas: quirrgica, caso el mtodo conservador no haya tenido eficacia, y conservador que se basea en ejercicios para correccin postural, fortalecimiento muscular y tratamiento sintomtico (analgesia). Esta investigacin abarca, en una revisin bibliogrfica, diversos aspectos de la Sndrome del Desfiladero Torxico (SDT); tales como: su definicin, la diferencia entre los tipos de esta sndrome, su fisiopatologa, manifestaciones clnicas, formas de diagnsticos y principalmente su tratamiento, siendo una parte quirrgica y otra conservadora.

Palabras claves: Desfiladero torxico. Tratamiento fisioteraputico.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Anatomia do Desfiladeiro Torcico........................................................... 14

Figura 2 - reas anatmicas que tambm podem comprimir estruturas neurovasculares.......................................................................................... 16

Figura 3 - Localizao e formao do plexo braquial................................................ 17

Figura 4 - Situao esquemtica de situaes em que pode ocorrer compresso do feixe neurovascular no Desfiladeiro Torcico........................................... 19

Figura 5 - Descrio grfica dos testes clnicos realizados nos pacientes portadores da SDT...................................................................................... 27

Figura 6 - Posicionamento em U com travesseiros................................................. 33

Figura 7 - Posicionamento em U com travesseiros................................................. 34

Figura 8 - Flexo associada a rotao de pescoo...................................................... 36

Figura 9 - Rotao de pescoo.................................................................................... 36

Figura 10 - Flexo de pescoo...................................................................................... 37

Figura 11 - Semi-circulo com pescoo. ....................................................................... 37

Figura 12 - Semi-circulo com pescoo. ....................................................................... 38

Figura 13 - Semi-circulo com pescoo......................................................................... 38

Figura 14 - Exerccios pendulares................................................................................. 39

Figura 15 - Elevao de ombros................................................................................... 39

Figura 16 - Circunduo de ombros.............................................................................. 40

Figura 17 - Alongamento de peitorais.......................................................................... 41

Figura 18 - Flexo de cotovelo em p com apoio......................................................... 41

Figura 19 - Correo postural: sentado sobre a bola, mantenha a posio correta por 30 segundos e depois relaxe....................................................................... 43

Figura 20 - Correo postural: sentado corretamente, pule na bola, soltando bem os braos, de forma que eles balancem livremente ao lado do corpo............. 43

Figura 21 - Correo postural: sentado sobre a bola, faa rotao externa dos braos de forma que as palmas das mos fiquem para frente. Alongue a coluna da quinta lombar a quinta torcica. Alongue bem a coluna cervical, como se algum estivesse puxando sua cabea para cima. ....................... 44

Figura 22 - Correo postural: na mesma posio de partida do exerccio anterior, agora voc flexiona os dois braos, elevando-os para frente e para cima da cabea, de modo a fazer um V com os braos no ar.......................... 44

Figura 23 - Trajeto dos nervos mediano, ulnar e radial................................................ 46

Figura 24 - Mobilizao neural do plexo braquial........................................................ 47

Figura 25 - Mobilizao neural do nervo mediano....................................................... 48

Figura 26 - Mobilizao neural do nervo ulnar............................................................. 49

Figura 27 - Mobilizao neural do nervo radial............................................................ 50

Figura 28 - Sentado sobre a bola, mantenha a posio correta por 30 segundos e depois relaxe............................................................................................... 53

Figura 29 - Sentado sobre a bola, incline o tronco para frente e tente tirar o quadril da bola, mas sem perder o contato com ela................................................ 53

Figura 30 - Tracione a cabea para cima e deixe os braos para baixo em rotao externa. Faa um extenso mxima das mos, provocando um alongamento de toda a musculatura flexora de punho e mos................... 54

Figura 31 - Estenda a perna lateralmente e faa flexo dorsal do p, alongando os msculos da face posterior da perna e panturrilha. CUIDADO: mantenha a coluna ereta............................................................................. 54

Figura 32 - De joelhos, deixe a bola do lado do quadril esquerdo. A perna que est distante (a direita) da bola deve ser estendida. Ento, caia sobre a bola com a lateral do tronco. Estenda o brao esquerdo sobre a cabea. Assim, estar em decbito lateral alongando a musculatura lateral (repita do outro lado).................................................................................. 54

Figura 33 - Deite em decbito ventral na bola e simplesmente relaxe todo o corpo, balanando para frente e para trs.............................................................. 55

Figura 34 - Com o quadril na bola, abra os braos e mantenha-os no ar abertos na forma de um W. Deixe a cabea alinhada, como rosto voltado para baixo,olhando para o cho.......................................................................... 55

SUMRIO

INTRODUO.................................................................................................... 12 CAPTULO I REVISO DA LITERATURA................................................................... 141.1 ANATOMIA.................................................................................................. 141.2 FISIOPATOLOGIA.................................................................................... 18 1.2.1 Compresso do feixe neurovascular no tringulo escalnico por

estruturas anmalas e/ou variaes anatmicas................................. 18 1.2.2 Compresso do feixe neurovascular por reduo do espao

costoclavicular....................................................................................... 20 1.2.3 Compresso pelo msculo peitoral menor durante a hiperabduo

do brao.................................................................................................. 211.3 MANIFESTAES CLNICAS............................................................ 22 1.3.1 Sndrome neurolgica clssica ou verdadeira.................................... 22 1.3.2 Sndrome neurolgica atpica............................................................... 23 1.3.3 Sndrome vascular (arterial e venosa)................................................. 231.4 DIAGNSTICO........................................................................................... 24 1.4.1 Diagnstico diferencial.......................................................................... 281.5 TRATAMENTO........................................................................................... 29 1.5.1 Tratamento cirrgico............................................................................ 30 1.5.2 Tratamento conservador...................................................................... 31 CAPTULO II RELATO DE UM CASO............................................................................... 522.1 RELATRIO................................................................................................ 52 CONCLUSO....................................................................................................... 56 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS................................................... 57

APNDICE A Avaliao fisioteraputica............................................ 59ANEXO A Radiografia da coluna cervical........................................... 62ANEXO B Radiografia da coluna cervical (vista posterior)................. 63ANEXO C Radiografia de ombro direito............................................. 64ANEXO D Laudo das radiografias................................................................. 65ANEXO E Angiorressonncia dos membros superiores (MMSS)...... 66ANEXO F Angiorressonncia dos membros superiores (MMSS)...... 67ANEXO G Laudo das angiorressonncias................................................... 68ANEXO H Ressonncia Magntica de coluna cervical........................... 69ANEXO I Ressonncia Magntica de coluna cervical............................. 70ANEXO J Laudo das Ressonncias............................................................... 71ANEXO K Ecocardiograma da artria subclvia..................................... 72ANEXO L Laudo do Ecocardiograma.......................................................... 73ANEXO M Eletroneuromiografia.................................................................. 74ANEXO N Laudo da Eletroneuromiografia............................................... 75

12

INTRODUO

Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT) um termo utilizado para

denominar manifestaes clnicas que apresentam sinais e sintomas decorrentes da

compresso de alguns elementos como o plexo braquial, a artria e a veia subclvia.

A SDT tem sido subdividida em trs grupos distintos de acordo com as

estruturas comprimidas. Elas podem ser: neurolgica verdadeira ou clssica; neurolgica

controversa, sintomtica ou atpica; e vascular, sendo esta dividida em arterial e venosa.

O primeiro tipo citado tende a ser unilateral afetando primariamente mulheres

adultas e universalmente aceito. Neste grupo os pacientes apresentam sinais e sintomas

neurolgicos definidos e que so confirmados por exames complementares. No segundo tipo,

os pacientes no apresentam nenhuma das caractersticas do grupo anterior, ou seja, sua

sintomatologia varivel, inconstante e evanescente, no confirmados por exames

complementares. E no terceiro grupo esto reunidos os pacientes que apresentam leses por

compresso da artria e/ou da veia subclvia. (COLLI; DIAS, 1993)

Embora existam outras sndromes que tambm causem compresses

provocando parestesias dolorosas nos membros superiores (MMSS), a compresso causada no

nvel do Desfiladeiro Torcico bastante importante no somente pela incapacidade

provocada, mas tambm pela grande possibilidade de migrao distal e proximal de mbolos

a partir de trombos localizados na artria subclvia, que podem levar gangrena da

extremidade superior e a acidentes vasculares cerebrais (AVCs).

O diagnstico desta se baseia principalmente nas queixas subjetivas de dor

e/ou parestesias nos membros superiores, permanecendo parcialmente controverso, pela

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dificuldade em quantificar os sintomas (CRUZ, 2003).

Cruz (2003) relata tambm que at hoje nenhum exame foi considerado gold

standard para diagnstico, apesar se terem sido descritos vrios testes clnicos, radiogrficos e

eletrodiagnsticos.

O tratamento desta sndrome pode ser de dois modos:

Conservador: que tem por objetivos o controle da dor, o controle do edema

quando houver necessidade, a educao postural e ergonmica e os

exerccios para fortalecimento da musculatura da cintura escapular.

Cirrgico: que abrange tcnicas de descompresso do plexo braquial com

ou sem resseco da 1 costela torcica, porm este mtodo s utilizado

quando o tratamento conservador no se mostrar eficaz.

Os objetivos deste trabalho foram descrever em uma reviso bibliogrfica um

pouco sobre esta sndrome, ressaltando seus tipos, causas, sintomatologia, forma de

tratamento e tambm relatar o caso clnico de uma paciente portadora da SDT que est

realizando o tratamento conservador.

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CAPTULO I

REVISO DA LITERATURA

1.1 ANATOMIA

Para melhor compreenso da Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT), suas

causas e mecanismos de compresso, torna-se necessrio conhecer mais de sua anatomia.

Novak (2003) relata que o espao esternocostovertebral o mais proximal

sendo limitado pelo esterno, pela coluna e pela primeira costela. Este espao contm o pice

do pulmo, a pleura, nervos simpticos, a veia jugular, os vasos linfticos e a veia e a artria

subclvia. (Figura 1)

Figura 1 - Anatomia do Desfiladeiro Torcico Fonte: COOKE, 2003, p. 333.

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Os componentes sseos constituintes so: posteriormente a coluna vertebral

(cervical); lateralmente a primeira costela; e anteriormente a clavcula. J os componentes

musculares so os escalenos, o subclvio e o peitoral menor. (PRENTICE; VOIGHT, 2003)

O Quadro 1 nos mostra as origens e as inseres desses msculos:

Quadro 1 - Origem e insero dos msculos componentes do Desfiladeiro Torcico. Msculo Origem Insero

Escaleno Anterior Tubrculos anteriores dos processos transversos da terceira sexta vrtebra cervical.

Estreito tendo no tubrculo escaleno, na borda interna da superfcie superior da primeira vrtebra torcica.

Escaleno Mdio Tubrculos posteriores dos processos transversos da segunda a stima vrtebras cervicais.

Superfcie interna da primeira costela cervical, atrs do sulco para a artria subclvia, posteriormente ao tubrculo escalnico.

Escaleno Posterior Um ou dois tendes nos tubrculos posteriores do processo transverso das duas ou trs vrtebras cervicais inferiores.

Superfcie da segunda costela torcica, atrs da insero do serrtil anterior.

Subclvio Juno da primeira costela torcica e sua cartilagem

Canal subclvio, na superfcie inferior do tero mdio da clavcula.

Peitoral Menor Digitaes achatadas nas superfcies externas da terceira a quinta costela, prximo suas cartilagens, e na aponeurose que cobre os msculos intercostais.

Metade inferior do bordo interno e na superfcie superior do processo coracide da escpula.

Fonte: Adaptado de DANGELO; FATTINI, 2000; KENDALL, 1995.

O Desfiladeiro Torcico se localiza no chamado hiato escalnico, que tem

como componentes os msculos escaleno anterior e mdio e a clavcula.

A artria subclvia geralmente atravessa a primeira costela, anteriormente ao

escaleno anterior, mas neste caso, especialmente, ela passa pelo hiato escalnico; aps isso,

juntamente com os elementos do plexo braquial, passam entre a clavcula e a primeira costela

torcica e seguem sob o tendo do peitoral menor para o brao.

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Segundo Novak (2003), trs reas anatmicas podem estar relacionadas

sndrome clnica do Desfiladeiro Torcico: o triangulo escalnico, espao costoclavicular e

espao subcoracide, assim como nos mostra a Figura 2.

Figura 2 - reas anatmicas que tambm podem comprimir estruturas neurovasculares. Fonte: NOVAK, 2003, p. 176.

Tringulo escalnico: formado pelos msculos escaleno anterior e mdio

e a primeira costela.

Espao costoclavicular: este se localiza entre a clavcula, a primeira

costela, o ligamento costoclavicular e a poro final no msculo escaleno

mdio.

Espao subcoracide: se localiza abaixo dos msculos peitorais e do

processo coracide. O plexo braquial atravessa este espao e pode sofrer

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um estresse com a elevao e a abduo do brao ou a depresso do

processo coracide.

Dangelo e Fattini (2000) relatam que o plexo braquial formado pelos ramos

ventrais de nervos espinhais de C5 a T1. As razes de C5 e C6 se unem para formar o tronco

superior; C7 se estende para formar o troco mdio; e C8 e T1 se unem para formar o tronco

inferior. A seguir cada tronco se subdivide para formar os fascculos. O fascculo lateral

formado por partes anteriores dos troncos superior e mdio, com fibras de C5, C6 e C7; o

fascculo medial formado pela parte anterior do tronco inferior, com fibras de C8 e T1; e o

fascculo posterior formado pelas partes posteriores de todos os troncos, com fibras de C5,

C6, C7, C8 e T1. A seguir so formados os nervos terminais, que so os que vo inervar toda

a regio do brao e antebrao (Figura 3).

Figura 3 - Localizao e formao do plexo braquial. Fonte: CLINICA DE PARALISIA DO PLEXO BRAQUIAL, [s.d.].

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1.2 FISIOPATOLOGIA

Existem trs mecanismos bsicos resultantes das inter-relaes entre os

elementos, so eles: osteo-ligamentares, musculares e estruturas neurovasculares que resultam

em trs aes biomecnicas fundamentais na fisiopatologia da SDT, como demonstrado na

Figura 4 (COLLI; DIAS, 1993).

Segundo Abaunza e Gutierrez (1986) e McDonald et al (1993), foram descritas

algumas situaes anatomopatolgicas encontradas durante intervenes cirrgicas de

pacientes com sndromes neurolgicas, clssica e atpica e com a sndrome vascular do

Desfiladeiro Torcico, que so referidas como causas de compresso neurovascular nesta

regio.

1.2.1 Compresso do feixe neurovascular no tringulo escalnico por estruturas anmalas e/ou variaes anatmicas

A compresso pode ser devido ao estreitamento do hiato escalnico por:

insero comum dos msculos escalenos, anterior e mdio e por inseres costais

anormalmente largas dos msculos escalenos menor e mnimo.

19

Figura 4 - Disposio esquemtica de situaes em que pode ocorrer compresso do feixe neurovascular no Desfiladeiro Torcico. Fonte: COLLI; DIAS, 1993, p. 26.

20

As fibras, tanto das razes superiores quanto das razes mdias e inferiores do

plexo braquial, passam por entre as fibras desses msculos, portanto importante ressaltar

que a hipertrofia dos mesmos pode tambm ser referida como uma causa desse estreitamento

e conseqente compresso.

Vrios tipos de estruturas podem causar essa compresso, entre elas se

destacam as bandas fibrosas unindo dois pontos da primeira costela torcica, bandas entre

costelas cervicais ou o processo transverso de stima vrtebra cervical primeira costela

torcica. (COLLI; DIAS, 1993)

Outros fatores que podem causar a compresso neurovascular so as estruturas

sseas anmalas como, megapfises transversas de C7 que podem atuar associada ou

isoladamente s traves fibrosas e costelas cervicais, que segundo Moreira e Carvalho (1996) e

Adms (1978), so m formaes congnitas sseas ou fibrosas do processo transverso da

stima vrtebra cervical.

As costelas cervicais podem ser completas ou incompletas, e podem estar

ligadas ou no a primeira costela torcica por bandas fibrosas e exatamente por isso elas

podem estar presentes sem causar compresso neurovascular.

1.2.2 Compresso do feixe neurovascular por reduo do espao costoclavicular

A primeira costela torcica constitui o limite inferior do hiato escalnico e da

passagem costoclavicular. Acima dela, cruza-se o feixe neurovascular, estando s razes de C7

e T1 ou o tronco inferior do plexo braquial, em contato direto com esta estrutura ssea.

As variaes anatmicas ou anormalidades desta costela como: angulaes no

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habituais, espessamento ou exostoses, por si s, podem causar a compresso do feixe

neurovascular no hiato escalnico ou na passagem costoclavicular.

Esse tipo de compresso pode ocorrer durante a prtica de esforos fsicos que

acarretam trao nfero-posterior dos ombros, diminuindo o espao costoclavicular.

importante lembrar que neste nvel a compresso dos vasos subclvios

mais provvel que a compresso do plexo braquial (TATAGIBA et al., 2003).

1.2.3 Compresso pelo msculo peitoral menor durante a hiperabduo do brao

Segundo Tatagiba et al (2003), a hiperabduo prolongada dos membros

superiores (MMSS) provocada geralmente por determinadas profisses ou por m postura

durante o sono, pode comprimir o feixe neurovascular mais lateralmente, contra a insero do

tendo do peitoral menor no processo coracide da escpula.

Anomalias da articulao coracoclavicular tm sido referidas como causas de

compresso neurovascular. Como no espao costoclavicular, os vasos subclvios so mais

comprimidos que os elementos do plexo braquial nesta localizao (TATAGIBA et al, 2003,

p. 100-101).

Em pacientes que apresentam trauma com fraturas e distores, deslocamentos

ou pseudo-artroses da clavcula podem ser encontradas a compresso do feixe neurovascular

entre a primeira costela e a clavcula.

A postura dos ombros pode ser importante na gnese da SDT. Esta

participao sugerida pela maior incidncia da patologia no sexo feminino, associada

maior freqncia de ombros cados nas mulheres em relao aos homens.

22

1.3 MANIFESTAES CLNICAS

1.3.1 Sndrome neurolgica clssica ou verdadeira

Este tipo geralmente apresenta-se em mulheres adultas, unilateralmente e com

histrias longas de parestesias, seguidas de dores intermitentes e persistentes na face medial

do antebrao associadas fraqueza muscular e atrofia da regio tnar.

Essas parestesias e dores podem ter incio na fossa supraclavicular ou no brao,

irradiando-se geralmente pelas faces mediais do brao, antebrao e mo, nos territrios dos

nervos ulnar e cutneo medial.

Nos casos neurolgicos tpicos essas dores desencadeiam-se com

movimentao especifica dos MMSS, tais como: trao dos braos para baixo (peso pendente

nas mos), AVDs (estender roupas no varal, escolher frutas no mercado, etc.) e

principalmente o movimento de hiperabduo dos braos (TATAGIBA et al., 2003).

Segundo Tatagiba et al (2003), dores e dormncias na superfcie medial do

brao, ocorrem em 50% dos pacientes e a perda sensitiva pode eventualmente se estender at

a borda medial da mo.

Os sintomas motores causados pela SDT acontecem de forma intermitente.

Geralmente h certa dificuldade na mobilidade da mo associada sensao de fraqueza nos

dedos e hipotrofia na regio do antebrao. As paresias, embora muitas vezes inespecficas,

podem ser de um determinado movimento, como pinamento ou abduo dos dedos.

Atrofias podem ser observadas nos msculos flexores da regio ntero-medial

do antebrao em um tero dos pacientes e na mo em um quarto dos pacientes, porque os

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elementos do plexo braquial mais acometidos na SDT so as razes de C8 e T1. As atrofias

nas mos so observadas principalmente na regio tenar (msculo abdutor curto e oponente

do polegar) (TATAGIBA et al, 2003, p. 101).

1.3.2 Sndrome neurolgica atpica

H dvidas quanto compresso do plexo braquial em pacientes com este tipo

de sndrome, pois as manifestaes dos sintomas sensitivos so bastante semelhantes aos dos

pacientes com a sndrome do tipo clssica, porm bem mais discretos menos graves e no to

bem definidos. Alm disso, no so observadas perdas sensitivas nos exames neurolgicos e

as sensaes de fraqueza muscular tambm so bastante indefinidas acompanhadas de atrofia

em regies nem sempre caractersticas (COLLI; DIAS, 1993; TATAGIBA et al., 2003;

BRANTIGAN; ROSS, 2004).

1.3.3 Sndrome vascular (arterial e venosa)

As compresses vasculares na SDT so menos freqentes, atingindo menos de

10% dos casos, embora muitos autores descrevam que exista uma alta incidncia.

A compresso da artria subclvia na SDT ocorre em 2% a 27% dos casos e

freqentemente gera sinais de insuficincia circulatria perifrica, como: palidez, diminuio

de temperatura do membro superior (MS), mialgia e claudicao. Se essa insuficincia

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circulatria se tornar crnica, pode ocorrer gangrena nos dedos e alteraes trficas nas unhas

e na pele dos dedos (COLLI; CARLOTTI JUNIOR, 2003; BRANTIGAN; ROSS, 2004).

Essa compresso pode ser causada por bandas fibrosas ou aderncias, porm

geralmente so causadas por ms formaes sseas, como: costela cervical, anormalidades da

1 costela e megapfise transversa de C7.

O contato direto do vaso com as estruturas sseas pode levar a uma leso

progressiva da parede vascular, o que possivelmente levaria a formao de trombos murais e

liberao de mbolos distais. A trombose retrgrada da artria subclvia pode atingir a artria

cartida levando o paciente a apresentar acidente vascular cerebral (AVC). Outras leses,

como dilataes ps-estenticas e ocluso total da artria subclvia tambm tem sido

relatadas.

J a compresso da veia subclvia observada em 3% a 15% dos casos,

podendo gerar ingurgitamento venoso no membro superior afetado, edema postural, dores

difusas e cianose, sem distribuio em um territrio sensitivo bem definido e normalmente

relacionado a exerccios fsicos (BRANTIGAN; ROSS, 2004).

1.4 DIAGNSTICO

O diagnstico da Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT) pode ser realizado

de vrias formas, entre elas o exame clnico, o radiolgico e o eletrofisiolgico.

Exame clnico: em pacientes com essa sndrome o exame clnico se

apresenta com abaulamentos, dor palpao e/ou sinal de Tnel na percusso da fossa

supraclavicular, porm no so especficos da patologia. O exame neurolgico em pacientes

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portadores da sndrome verdadeira pode revelar hipoestesias na regio medial do antebrao e

da mo, hipotrofias predominantemente nas mos com predomnio da regio tnar.

Muito comum tambm, a diminuio ou perda do pulso radial, quando o

membro superior colocado em posies especificas como, por exemplo, na manobra de

Adson, ilustrada na figura 5, que realizada com a hiperabduo do brao, rotao externa de

ombro, rotao da cabea para o lado contralateral. Embora esta seja uma das manobras mais

utilizadas pelos cirurgies torcicos, deve ser bem analisada devido baixa incidncia de

compresso vascular nesta sndrome; aconselha-se fazer a ausculta nesta regio, para

constatar a presena de sopros. Porm no deixa de ser o mais importante dos testes,

independente da variao do pulso, o que realmente vale a presena da sintomatologia do

paciente ao realizar a manobra.

Alm desta manobra (Adson) existem outras tambm muito realizadas, como:

Teste de Halstead, que consiste na retrao escapular associada trao inferior do brao do

paciente; a hiperabduo com rotao externa de ombro e elevao de ombro e o teste de

Roos, que consiste na hiperabduo do ombro com rotao externa associados flexo e

extenso de dedos da mo (abrir e fechar a mo) (BUCKUP, 2002) (Figura 5).

26

Figura 5 - Descrio grfica dos testes clnicos realizados nos pacientes portadores da SDT. A-B: Teste de Adson, C-D: Hiperabduo com elevao de ombro. Fonte: NOVAK, 2003, p. 181.

27

Exame radiolgico: as radiografias simples da coluna cervical auxiliam na

demonstrao da presena de anomalias sseas como costelas cervicais, megapfises

transversas de C7, entre outras. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia nuclear

magntica (RM), tambm so exames que complementam o diagnstico, porque excluem a

possibilidade de outras causas como a compresso radicular por herniaes dos discos,

neoplasias, ostefitos entre outros. A ultra-sonografia e as arteriografias so tambm

importantes para o diagnstico dessa sndrome porque nos possibilita observar se h

obstrues arteriais e formao de trombos, aneurismas e dilataes respectivamente.

(COLLI; DIAS, 1993; COOKE, 2003; BRANTIGAN; ROSS, 2004)

Exame eletrofisiolgico: este exame apresenta alteraes quando o paciente

possui a sndrome neurolgica verdadeira, quando o mesmo apresenta a neurolgica atpica,

essas alteraes no so bem definidas e quando possuem a vascular, no apresentam

alteraes. Este teste consiste na realizao de uma estimulao na axila e no espao

supraclavicular com o paciente sentado com o ombro 90 e em total rotao externa, como

nos mostra a Figura 6 (COOKE, 2003; BRANTIGAN; ROSS, 2004; TOLSON, 2004).

O eletrodiagnstico de suma importncia para a confirmao da patologia,

pois auxilia na localizao e determinao da extenso do comprometimento do plexo

braquial, assim como diferencia a patologia de outras segmentais ou sistmicas (TOLSON,

2004, p. 37).

Eletromiografia - Os principais achados eletromiogrficos caractersticos da

sndrome neurolgica verdadeira so sinais de perda axonal crnica grave no tronco inferior,

indicados por denervao do abdutor curto do polegar e do abdutor do quinto dedo e/ou do

flexor curto do polegar (COLLI; DIAS, 1993, p. 30).

Assim como as alteraes do exame neurolgico, tambm os resultados

eletromiogrficos no so bem definidos em pacientes portadores da sndrome atpica.

28

Resumindo, para pacientes com suspeita da Sndrome Neurolgica do Desfiladeiro Torcico, deve ser indicada a eletromiografia e a medida das condues nervosas sensitivas e motoras do nevo ulnar no antebrao (para afastar leses ao nvel do cotovelo). A avaliao da conduo motora atravs do desfiladeiro torcico com estimulao do ponto de Erb no pode ser recomendada. A conduo motora atravs do desfiladeiro torcico avaliada pela onda F e a conduo sensitiva avaliada por PESS so controversas e podem, excepcionalmente, ajudar na identificao de um caso com exames rotineiros normais. Deve-se esperar que os pacientes com sndrome neurolgica atpica apresentem exames eletromiogrficos normais, o que sugere que a leso nervosa no um componente tpico desta sndrome (COLLI, DIAS, 1993, p. 31).

1.4.1 Diagnstico diferencial

Muitas patologias que acometem a regio cervicotorcica, podem apresentar

sintomas semelhantes com os da SDT, principalmente se tratando do grupo da neurolgica

atpica.

Dentre essas patologias destacam-se os gliomas medulares cervicais, as

herniaes discais e a siringomielia. Pode ser que hajam tambm leses mais proximais na

coluna, como por exemplo os meningeomas do forame magno que pode levar a atrofia das

mos, e se estiver associado a outros sinais clnicos como o comprometimento dos tratos

longos da medula e presena de sinais de Horner podem auxiliar no diagnstico diferencial.

J as neuropatias compressivas crnicas dos nervos, mediano e ulnar, e as

patologias que acometem as razes nervosas por ostefitos e/ou herniaes discais, devem ser

as primeiras a serem descartadas quando h suspeita de SDT, principalmente quando esta for

do tipo neurolgica atpica. Outro exemplo tambm sndrome do tnel do carpo, que

tambm apresenta atrofia na regio tnar da mo, porm as alteraes sensitivas ocorrem nos

trs primeiros dedos. Em pacientes com compresso do nervo ulnar, no apresentam atrofia

muscular na regio tenar, porque o nervo que responsvel por esta rea o mediano. J as

29

compresses radiculares podem auxiliar no diagnstico diferencial por causa da dor e do

comprometimento dos reflexos (TATAGIBA et al., 2003; BRANTIGAN; ROSS, 2004).

Patologias que causam insuficincia venosa no membro superior como

aterosclerose, doena de Raynaud, lpus eritematoso sistmico (LES), disseco da aorta,

podem causar sintomas parecidos com os da SDT, porm suas manifestaes sistmicas so

diferentes, o que permitem o diagnstico diferencial desta.

Tomando por base todos as achados clnicos e eletromiogrficos, conclui-se

que no sempre fcil realizar o diagnstico diferencial da SDT com outras patologias que

acometem a mesma regio, por isso muitas vezes necessria realizao dos exames

complementares j citados acima, como: radiografia, RNM, TC, mielografia, entre outros.

1.5 TRATAMENTO

O tratamento da Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT) pode ser realizado

de duas formas: tanto conservador quanto cirrgico. Preconiza-se primeiro o uso do

tratamento conservador, e na hiptese deste no ser totalmente eficaz em seus resultados,

ento se utiliza o mtodo cirrgico (COLLI; DIAS, 1993; TATAGIBA et al., 2003; NOVAK,

2003; BRANTIGAN; ROSS, 2004).

30

1.5.1 Tratamento cirrgico

Este tipo de tratamento mais comumente utilizado em pacientes com

sintomatologia importante da sndrome vascular do Desfiladeiro torcico, j nos pacientes

com os tipos, clssico e atpico da SDT, este deve ser usado apenas quando houver o

insucesso do tratamento conservador, como dito anteriormente (COLLI; DIAS, 1993;

TATAGIBA et al., 2003).

Este tratamento consiste na descompresso das estruturas venosas e nervosas

na regio do Desfiladeiro Torcico.

A escalenotomia foi a tcnica mais utilizada, pelo menos at a metade de

sculo, pelos cirurgies torcicos, porm hoje considerada um procedimento ineficaz por

no levar em considerao outros elementos como por exemplo a 1 costela torcica, alm do

msculo escaleno anterior e tambm por verificar recidiva dos casos em 50% dos pacientes

operados.

Hoje as tcnicas mais utilizadas pelos neurocirurgies so: abordagem

supraclavicular com descompresso do plexo braquial com ou sem resseco da 1 costela

torcica e resseco transaxilar da 1 costela com ou sem escalenotomia pelos cirurgies

torcicos.

De acordo com Colli e Carlotti Jnior (2003), independente da tcnica

escolhida, o tratamento cirrgico da SDT deve ter por objetivo uma ampla descompresso

neurovascular, estimando eliminar no somente estruturas sseas anmalas, mas tambm

bandas fibrosas que ligam estruturas sseas e que no so encontradas com freqncia nas

exploraes cirrgicas.

31

1.5.2 Tratamento conservador

O tratamento conservador na Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT)

focaliza a diminuio da presso extrnseca e da irritao intrnseca (CROSBY; WEHB,

2004).

De acordo com Crosby e Wehb (2004), para que haja uma diminuio da

inflamao na regio do Desfiladeiro Torcico e um alongamento associado a um

fortalecimento da musculatura circunjacente favorecendo seu prprio equilbrio, no

indicado a realizao de uma presso no feixe neurovascular.

Um bom programa de tratamento comea com uma boa e completa avaliao

do paciente, juntamente com sua historia. A histria do paciente muitas vezes nos auxilia a

identificar os sintomas da patologia, pois estes podem ser provenientes ou no de exerccios.

Na avaliao fisioteraputica tambm est includo a anlise da sensibilidade, da fora

muscular e da postura do paciente. Estes tpicos da avaliao so muito importantes, pois

podem nos esclarecer se ouve ou no compresso nervosa, e se houve, onde e qual raiz foi

acometida. (Apndice A)

Embora alguns pacientes necessitem de interveno cirrgica imediata, muitos

pacientes com esta sndrome possuem sucesso com tratamento conservador.

A m postura pode tambm levar a uma compresso destas estruturas nesta

regio, levando isso em conta, a educao do paciente para as atividades e o treino com uma

boa biomecnica e postura adequada auxiliam o balano muscular da regio diminuindo assim

toda sintomatologia do paciente. A obesidade ou excesso de massa em mulheres podem

tambm precisar de tratamento para alcanar bons resultados a longo prazo (NOVAK, 2003;

CROSBY; WEHB, 2004; BRANTIGAN; ROSS, 2004).

32

O tratamento desta sndrome possui vrios objetivos: controle da dor, controle

de edema (se houver necessidade), educao postural e ergonmica, exerccios de

relaxamento da musculatura do pescoo e cintura escapular e exerccios de fortalecimento

muscular para sustentao da postura (COLLI; DIAS, 1993; NOVAK, 2003; PRENTICE;

VOIGHT, 2003; TATAGIBA et al., 2003; CROSBY; WEHB, 2004).

Controle da dor: depois de ter sido diagnosticado a Sndrome o paciente

evolui com muita dor intermitente e irradiada. O tratamento pode ser medicamentoso com uso

de anestsicos, antiinflamatrios e relaxantes musculares nos trigger point. aconselhvel

que se usem a eletroestimulao transcutnea (TENS), corrente interferencial, corrente

pulsadas, terapias manuais e com autorizao do mdico a fonoforese. Segundo Crosby e

Wehb (2004) as tcnicas de biofeedback tambm so de grande auxilio assim como os

exerccios de relaxamento muscular com estmulos auditivos (msicas tranqilas) e tcnicas

respiratrias.

Alm destas tcnicas, podem ser utilizados tambm o calor superficial e

profundo, com ultra-som contnuo de 1MHz de freqncia e aplicao de infravermelho na

regio cervical e cintura escapular com uma toalha mida e uma distncia de

aproximadamente 30 cm entre a lmpada e o paciente.

Controle do edema: aps do controle da dor, deve ser iniciado o controle

do edema, com luvas compressivas, elevao do membro, exerccios metablicos de dedos,

punho e cotovelo e massagem retrgrada. Este edema muitas vezes ir se localizar na regio

do prprio desfiladeiro. Os exerccios de deslizamentos de msculos, tendes e nervos do

plexo braquial tambm auxiliam na reduo deste edema, nutrio e na alerta para neuropatias

(CROSBY; WEHB, 2004).

Educao Postural e Ergonmica: para o sucesso deste tratamento o

paciente precisa ser instrudo e educado. Os conceitos do tratamento conservador devem ser

33

bem explicados ao paciente para que este siga as orientaes das atividades de vida diria

(AVDs). Com paciente ciente, o seu prognstico e evoluo sero bem mais benficos.

Segundo Crosby e Wehb (2004), existem posturas e posturas, ou seja, aquelas que auxiliam a

reduo dos sintomas e aquelas que agravam os mesmos. As boas posturas que aliviam os

sintomas so, por exemplo: retificao dos ombros com a aduo das escpulas, que

consequentemente corrigem a postura da cabea. Essa posio distribui uniformemente o peso

do corpo em ambos os ps, assim como auxilia na retificao e diminuio da dor na lordose

lombar. Para que isso seja mais eficaz o paciente talvez necessite de um estmulo visual,

como, se olhar no espelho.

Quando o paciente dorme, muitas vezes, ele adota uma postura lgica,

dormindo sobre o lado afetado e com apenas um travesseiro de apoio para a cabea, sendo

este muitas vezes, inadequado na altura. Pode ser instrudo ao paciente que durma do lado no

afetado, com um travesseiro mdio para apoio da cabea, um outro par apoio da coluna (nas

costas do paciente) e um terceiro na regio anterior para apoio do membro afetado. Os trs

travesseiros formaro um U invertido, auxiliando assim, na diminuio das lombalgias

(Figuras 6 e 7).

Figura 6 Posicionamento em U com travesseiros. Fonte: Acervo pessoal.

34

Figura 7 Posicionamento em U com travesseiros. Fonte: Acervo pessoal.

Quanto ao seu ambiente de trabalho, deve ser totalmente e/ou parcialmente

adaptado. Por exemplo: 1) pacientes que trabalhem em frente ao computador devem adotar a

seguinte postura: o monitor deve ser colocado a uma altura onde o paciente no necessite

flexionar ou estender muito o pescoo, deve ser colocado em frente aos olhos para que no

haja rotao de cabea, o que proporcionaria um maior estresse na regio do desfiladeiro. O

teclado deve mantido em uma altura onde o brao fique na posio vertical formando um

ngulo de 90 com o antebrao, e o punho em sua posio neutra, sem hiperextenso. 2)

(CROSBY; WEHB, 2004, p. 45).

O paciente ao dirigir, tem a opo de segurar o volante seguramente, porm

relaxado, colocando as mos na parte inferior deste volante com um pequeno travesseiro

dando suporte ao cotovelo, relaxando assim os ombros (CROSBY; WEHB, 2004, p. 45).

Exerccios de relaxamento: estes exerccios so muito importantes, pois

normalmente a musculatura desta regio se encontra muito tensa. Os exerccios de

relaxamento cervical com auxilio de uma toalha, suaves exerccios ativos e a massoterapia

nessa regio auxiliam na evoluo do tratamento. Poder ser utilizado tambm o calor

35

superficial, pois a alta temperatura provoca uma vasodilatao, melhorando assim o

relaxamento da musculatura. Ao contrrio das baixas temperaturas (gelo), que causam uma

vasoconstrio podendo levar a musculatura a um estado de tenso. aconselhado que o

paciente mantenha a regio do desfiladeiro torcico sempre aquecida, por exemplo, com suas

roupas, para que no haja o reinicio dos sintomas, com o resfriamento de determinados

ambientes por ar condicionado frio. Outras consideraes a serem feitas a estes pacientes so

que procurem evitar carregar peso com os membros superiores estendidos (peso abaixo do

centro de gravidade), ou ento manobras que exijam flexo ou abduo de ombros acima de

90 (mo acima da cabea) (NOVAK, 2003; STEFFENHAGEN, 2003; CROSBY; WEHB,

2004).

A seguir apresentaremos um protocolo de tratamento com os exerccios

bsicos para os pacientes portadores da Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT), baseados

no trabalho da Pennsylvania Hand Center (CROSBY; WEHB, 2004).

1 - Pescoo: o paciente deve estar sentado com os cotovelos apoiados em um

travesseiro, postura ereta e suportando o peso do corpo na regio lombar:

a) Flexo associada a rotao: este exerccio alonga os msculos escalenos. O

terapeuta deve trazer a orelha direita at o ombro direito, sem que este seja elevado, e segurar

por um tempo de 15 a 30 segundos; em seguida deve ser realizado o mesmo com o lado

esquerdo. Este exerccio deve ser repetido por cinco repeties de cada lado (Figura 8).

36

Figura 8 Flexo associada a rotao de pescoo. Fonte: Acervo pessoal.

b) Rotao: este alonga os msculos cervicais, inclusive os rotadores. O

terapeuta deve rodar a cabea do paciente para o lado direito at o ponto onde este consiga

olhar por cima do ombro e associar com uma flexo de cabea. No deve ser permitido que o

paciente compense, virando seu corpo ao realizar o exerccio. Segure por 15 a 30 segundos e

realize do outro lado. Deve ser repetido por cinco repeties de cada lado. (Figura 9)

Figura 9 Rotao de pescoo. Fonte: Acervo pessoal.

c) Flexo: aqui acontece o alongamento da musculatura extensora do pescoo,

das fibras superiores do trapzio e tambm da musculatura paravertebral. O terapeuta deve

37

fazer o paciente encostar o queixo no trax e segurar por 15 a 30 segundos e depois voltar o

pescoo a sua posio natural. Deve ser repetidos tambm por cinco repeties. (Figura 10)

Figura 10 Flexo de pescoo. Fonte: Acervo pessoal.

d) Semicrculos: este exerccio consiste na rotao lenta da cabea em forma

de semicrculo, onde a orelha direita roda na direo do ombro direito, assim como o queixo

se aproxima do trax. Este tipo de exerccio combina todos os outros anteriormente citados.

(Figuras 11, 12 e 13)

Figura 11 Semi-circulo com pescoo. Fonte: Acervo pessoal.

38

Figura 12 Semi-circulo com pescoo. Fonte: Acervo pessoal.

Figura 13 - Semi-circulo com pescoo. Fonte: Acervo pessoal.

2 - Ombro: para a realizao destes exerccios, o paciente deve estar de p:

a) Exerccio pendulares: inicialmente comea estes exerccios sem carga,

apenas com o peso do membro. Posteriormente, de acordo com sua evoluo, vo sendo

acrescidos pesos de 1 em 1Kg. Este exerccio libera a articulao do ombro por meio de uma

suave trao exercida sobre a mesma. (Figura 14)

39

Figura 14 Exerccios pendulares. Fonte: Acervo pessoal. b) Elevao dos ombros: o paciente deve elevar os ombros at a altura das

orelhas e em seguida ir abaixando bem devagar. Este exerccio contrai e relaxa os msculos

do trapzio e promove a retrao da escpula e a extenso cervical. Alguns autores

apresentam em seus protocolos, este tipo de exerccio com carga de um at 3 kg, porm

segundo Novak (2003), este tipo de exerccio com carga aumentaria a sintomatologia do

paciente portador da sndrome. Por conta disso, que neste caso no se usa nenhum tipo de

carga a no ser o peso do prprio membro. (Figura 15)

Figura 15 Elevao de ombros. Fonte: Acervo pessoal.

40

c) Cincunduo: o paciente deve rodar o ombro internamente (pra frente) e

depois externamente (para trs) em cinco repeties de cada. Este exerccio se alterna entre

fora e alongamento da musculatura do ombro. (Figura 16)

Figura 16 Circunduo de ombros. Fonte: Acervo pessoal.

d) Alongamento de peitorais: o paciente deve colocar as mos na cintura e

movimentar os cotovelos para trs, at que eles se toquem. Se no o paciente no conseguir

realizar todo o movimento sozinho, o fisioterapeuta pode ajud-lo. Segure por 15 a 30

segundos e repita cinco vezes. Este exerccio alonga os msculos peitorais e estimula os

rombides (adutores das escpulas). (Figura 17)

41

Figura 17 Alongamento de peitorais. Fonte: Acervo pessoal.

e) (Figura 18)

Figura 18 Flexo de cotovelo em p com apoio. Fonte: Acervo pessoal.

f) Alto balano: o paciente deve manter os membros superiores (MMSS) ao

lado do corpo e balana-los, simultaneamente, como pndulos para frente e para trs, o mais

alto que puder na mesma direo. Deve ser feito cinco sries de 10 balanos.

g) Baixo balano: o paciente deve estar com membros superiores (MMSS) ao

lado do corpo, e suave e simultaneamente balana-los horizontalmente anterior e

42

posteriormente na altura dos ombros (ou mais baixos um pouco) e tocar as mos. Este

exerccio tambm deve ser repetido cinco vezes de 10 balanos.

Depois de realizar todos estes exerccios, pode ser colocado gelo durante 10

minutos para diminuir o edema e a inflamao do local. Porm se esta prtica estiver

agravando os sintomas, deve ser abolido.

Para terminar esta srie de exerccios, recomendado os exerccios de

relaxamento com msicas suaves e respiraes lentas e profundas com o paciente deitado em

decbito dorsal.

Outros exerccios podem ser realizados para se obter um melhor resultado, tais

como: correes posturais, exerccios de mobilizao neural, terapia manual (manipulao

articular), suaves tcnicas de massagem e condicionamento fsico.

Correo postural: pode ser realizadas por meio de exerccios dinmicos

com o paciente sobre a bola teraputica (Bola Bobath) para oferecer maior propriocepo e

equilbrio corporal, mtodo Klapp, posies baseadas nas tcnicas da reeducao postural

global (RPG), mtodo Pilates, mtodo de Brgger, que so exerccios proporcionados com o

mesmo intuito do RPG e do Pilates. (STEFFENHAGEN, 2003) Nas figuras de 19 a 22 nos

mostram alguns dos possveis exerccios a serem realizados na Bola Bobath.

43

Figura 19 Correo postural: sentado sobre a bola, mantenha a posio correta por 30 segundos e depois relaxe. Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p.124.

Figura 20 Correo postural: sentado corretamente, pule na bola, soltando bem os braos, de forma que eles balancem livremente ao lado do corpo. Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 124.

44

Figura 21 Correo postural: sentado sobre a bola, faa rotao externa dos braos de forma que as palmas das mos fiquem para frente. Alongue a coluna da quinta lombar a quinta torcica. Alongue bem a coluna cervical, como se algum estivesse puxando sua cabea para cima. Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p.125.

Figura 22 Correo postural: na mesma posio de partida do exerccio anterior, agora voc flexiona os dois braos, elevando-os para frente e para cima da cabea, de modo a fazer um V com os braos no ar. Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 125.

Exerccios de mobilizao neural: so exerccios que visam a tenso

(estiramento, mobilizao) do nervo. No uma tcnica fcil de ser aplicada nem de ser

45

aprendida, pois no possui nenhuma alavanca ssea que auxilie na sua execuo. Por

exemplo, quando se alonga a panturrilha, o nervo citico, seus ramos e parte do neuroeixo e

meninges sero mobilizados e tencionados. A aplicao de uma tcnica envolve muitos

fatores tais como destreza manual, comunicao com o paciente, conhecimento de

biomecnica e capacidade de realizao (BUTLER, 2003). Um bom prognstico s pode

acontecer se houver uma boa reavaliao e um bom conhecimento da patologia subjacente.

De acordo com Butler (2003), as tcnicas propostas se baseiem no processo de raciocnio

clinico que consiste em aplicar os conhecimentos relevantes (fato, procedimento, conceito e

conduta) e habilidades clnicas para avaliao, diagnstico e tratamento.

Existem trs processos diferentes de realizao desta tcnica: mobilizao

direta do sistema nervoso (SN); tratamento atravs de interfaces e tecidos relacionados

(articulaes, msculos, fscia e pele); e orientaes posturais e desing ergonmico.

Segundo Wehb e Schlegel (2004), os nervos devem deslizar durante a

realizao dos movimentos corporais, e se isto no ocorre pode haver tenso e injurias no

local, como o caso da Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT). A tenso nos nervos

durante os exerccios, no faz parte do programa.

Quando se tenta fazer os exerccios de mobilizao neural, deve-se primeiro

colocar um lado em uma posio de repouso para depois lev-lo a uma direo diferente

(WEHB; SCHLEGEL, 2004, p. 51).

Os exerccios de mobilizao neural so parecidos com os de deslizamento

tendneo. Embora os nervos no possam ser estudados in vivo como os tendes, esses

exerccios so baseados na anatomia e no trajeto dos nervos. Cada nervo possui uma

consistncia e um curso prprio, por isso apenas a anatomia considerada.

Para que se obtenha sucesso com estes exerccios, o fisioterapeuta deve pensar

em termos de mobilizao e no em alongamento. Se considerarmos todos os fatores que

46

englobam a mobilizao, poderamos concluir que todos estes podem ser aplicados na

mobilizao neural assim como so aplicados na mobilizao articular.

importante tambm lembrar que haver inmeras formas e maneira de

aplicao desta tcnica e que os sinais e sintomas dos pacientes sero variados. O nmero de

repeties pode ser adequado para cada paciente, assim com a amplitude da tcnica e a tenso

exercida no exerccio.

A seguir sero demonstrados vrios exerccios de mobilizao neural para o

plexo braquial, nervo mediano, nervo ulnar e nervo radial (Figuras 24 a 27, respectivamente).

Figura 23 Trajeto dos nervos mediano, ulnar e radial. Fonte: WEHB; SCHLEGEL, 2004, p. 52.

47

Figura 24 - Mobilizao neural do plexo braquial. Fonte: WEHB; SCHLEGEL, 2004, p. 53.

48

Figura 25 - Mobilizao neural do nervo mediano. Fonte: WEHB; SCHLEGEL, 2004, p. 53.

49

Figura 26 - Mobilizao neural do nervo ulnar. Fonte: WEHB; SCHLEGEL, 2004, p. 54.

50

Figura 27 - Mobilizao neural do nervo radial. Fonte: WEHB; SCHLEGEL, 2004, p. 55.

51

Terapia manual (manipulao articular): acredita-se que a manipulao

da escpula e de toda regio do desfiladeiro torcico seja benficas para os pacientes

portadores desta sndrome, pois causa um maior relaxamento da musculatura envolvida

(CROSBY; WEHB, 2004, p. 47).

Massoterapia: a maioria dos pacientes portadores da Sndrome do

Desfiladeiro Torcico (SDT) apresenta a musculatura da cintura escapular e do pescoo tensa

e/ou retrada como mecanismo de proteo devido a forte dor sentida por estes. Suaves

tcnicas de massagem em toda essa regio e tambm nos trigger point principalmente de

trapzio e rombides, podem ser muito teis no alivio da dor (CROSBY; WEHB, 2004).

Condicionamento fsico: o condicionamento fsico para estes pacientes de

fundamental importncia, pois, devido a sua condio, estes tendem a se tornarem

sedentrios, sem a prtica de qualquer atividade fsica que seja at mesmo as habituais

caminhadas. Alm disso, o condicionamento fsico, auxilia em todo metabolismo corporal

podendo acelerar o prognstico do paciente (NOVAK, 2003).

52

CAPTULO II

RELATO DE UM CASO

2.1 RELATRIO

Paciente D. A. B. S., sexo feminino. H 30 anos, trabalhava datilografando e

queixava-se de dor intensa na regio do trapzio bilateral. Aps exames clnicos (RX), foi

diagnosticada uma costela cervical.

H 3 anos, aps realizar muitas atividades de elevao de ombro (escolher

frutas no varejo, estender roupa no varal), comeou a sentir parestesias nas mos do MSD.

Com o passar do tempo, houve um agravamento da parestesia seguido de dor intensa e difusa

em todo o MSD.

Aps uma avaliao clnica juntamente com a hiptese diagnstica de

Desfiladeiro Torcico, a paciente foi encaminhada a realizar exames complementares como:

radiografias (anexos A, B, C, D), ecocardiograma (ECG anexos K, L), angioressonncia

(anexos E, F, G), ressonncia magntica (anexos H, I, J) e eletroneuromiografia (anexos M,

N), que confirmaram o diagnstico.

Foi encaminhada para a fisioterapia e sua avaliao revelou alterao postural,

dor a palpao do MSD, diminuio de fora muscular de flexores, extensores, rotadores

internos e externos de ombro, retrao da musculatura do pescoo e da cintura escapular e

hipossensibilidade nos dermtomos de C8 e T1 do MSD.

53

Atualmente faz fisioterapia em uma clinica h um ano, porm o tratamento

especfico para a sndrome vem sendo realizado h quatro meses, com exerccios para a

coluna cervical de relaxamento, fortalecimento e estabilidade e alongamento, e para correo

postural, alongamento, fortalecimento e relaxamento da musculatura dorsal, so realizados

exerccios na bola teraputica (STEFFENHAGEN, 2003). As figuras 28 a 34, nos

demonstram alguns destes exerccios.

A paciente relata que j no apresenta mais os sintomas da sndrome e que

sente melhor quando realiza fisioterapia.

Figura 28 Sentado sobre a bola, mantenha a posio correta por 30 segundos e depois relaxe. Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 124.

Figura 29 - Sentado sobre a bola, incline o tronco para frente e tente tirar o quadril da bola, mas sem perder o contato com ela. Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 126.

54

Figura 30 Tracione a cabea para cima e deixe os braos para baixo em rotao externa. Faa um extenso mxima das mos, provocando um alongamento de toda a musculatura flexora de punho e mos. Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 127.

Figura 31 - Estenda a perna lateralmente e faa flexo dorsal do p, alongando os msculos da face posterior da perna e panturrilha. CUIDADO: mantenha a coluna ereta. Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 128.

Figura 32 De joelhos, deixe a bola do lado do quadril esquerdo. A perna que est distante (a direita) da bola deve ser estendida. Ento, caia sobre a bola com a lateral do tronco. Estenda o brao esquerdo sobre a cabea. Assim, estar em decbito lateral alongando a musculatura lateral (repita do outro lado). Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 130.

55

Figura 33 Deite em decbito ventral na bola e simplesmente relaxe todo o corpo, balanando para frente e para trs. Fonte: : STEFFENHAGEN, 2003, p. 131.

Figura 34 Com o quadril na bola, abra os braos e mantenha-os no ar abertos na forma de um W. Deixe a cabea alinhada, como rosto voltado para baixo,olhando para o cho. Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 131.

56

CONCLUSO

Atravs deste trabalho, podemos constatar que a Sndrome do Desfiladeiro

Torcico uma sndrome consideravelmente desconhecida, devido a dificuldade que tivemos

em encontrar literatura especifica sobre o assunto, pois os artigos encontrados se referiam

mais a estudos feitos com o objetivo de determinar um exame X (exame clnico ou

complementar) que fosse especfico para a sndrome, porm como foi relatado no trabalho,

isso ainda no possvel.

Esta sndrome no se apresenta muito incidente na populao em geral. Seu

diagnstico deve ser realizado o mais precocemente possvel, para que o tratamento tambm

se inicie rapidamente e assim o prognstico seja bom. O tratamento deve ser especfico para a

patologia, respeitando os limites do paciente e o mais importante, respeitando os limites da

patologia.

Por outro lado, existe tambm outro recurso para o tratamento desta sndrome: o

tratamento cirrgico, que utilizado quando o diagnstico s realizado tardiamente e no h

mais como tratar seno cirurgicamente ou quando o tratamento conservador no surte um

efeito favorvel.

Enfim, a Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT) uma patologia que merece

ser mais explorada pelos profissionais da rea da sade.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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APNDICE A - Avaliao Fisioteraputica

Identificao

Nome:

Idade: Data de Nascimento:

Sexo: Estado civil: Profisso:

Endereo:

Telefone:

Encaminhamento mdico:

Diagnstico clnico:

Diagnstico fisioteraputico:

Queixa principal:

H.M.A.:

Patologias Associadas:

Sim ( ) No ( ) Quais:________________________

Uso de medicamentos:

Sim ( ) No ( ) Quais:________________________

60

Avaliao funcional:

P.A.:

F.C.:

F.R.:

Tipo Respiratrio:

Avaliao postural:

Vista Anterior Vista Lateral Vista Posterior

Cabea

Ombro

Mamilo

Escpula

A. de Thales

C. Ilaca

P. Gltea

Joelhos

Malolos

Ps

Inspeo visual:

Palpao:

Teste de fora:

61

Teste de sensibilidade:

Testes Especiais:

Adson:

Halstead:

Ross:

Marcha:

Objetivos:

Tratamento fisioteraputico:

62

ANEXO A - Radiografia da coluna cervical

63

ANEXO B - Radiografia da coluna cervical (vista posterior)

64

ANEXO C - Radiografia de ombro direito

65

ANEXO D - Laudo das radiografias

66

ANEXO E - Angiorressonncia dos membros superiores (MMSS)

67

ANEXO F - Angiorressonncia dos membros superiores (MMSS)

68

ANEXO G: Laudo das angiorressonncias

69

ANEXO H - Ressonncia Magntica de coluna cervical

70

ANEXO I - Ressonncia Magntica de coluna cervical

71

ANEXO J - Laudo das Ressonncias

72

ANEXO K - Ecocardiograma da artria subclvia

73

ANEXO L - Laudo do Ecocardiograma

74

ANEXO M - Eletroneuromiografia

75

ANEXO N - Laudo da Eletroneuromiografia