SINDROME NEFROTICA

Ritha Capelato5⁰ ano Medicina

UFGD

SINDROME NEFROTICA

1. Proteinuria maior de 3,5 g/ 24h, 50 mg/kg/24hMieloma múltiplo leva a uma proteinuria muito intensa. Pode haver eliminação de 10 a 12 g por dia e não tem relação com lesão glomerular ou tubular.Proteinuria de origem tubular – qualquer substancia que esteja no sangue pode passar e ir para a urina, mas tem que vencer as fendas de filtração. São os processos podocitarios que abraçam cada ALCA capilar glomerular, formando a barreira impedindo que todas as substancias saiam para a urina.A albumina é pequena em relação as fendas, então toda ela passaria e seria filtrada. Então há a membrana basal com carga negativa e que repele os anions do sangue, como é o caso da albumina. Logo, existem duas formas de segurar – 1. Fendas de filtração que impede que varias ptns sejam filtradas. 2. Barreira muito mais seletiva que barra principalmente a albumina – membrana basal.

2. HipoproteinemiaHipoalbuminemiaOutras – antitrombina III que é um cofator para a heparina. Se tiver falta dele, há predisposição a formação de trombos arteriais ou venosos.Outras – antitrombina III, imunoglobulinas, transferrina (PROVA)Ex: paciente lupica com TVP – pensar em sd do anticorpo antifosfolipide. Pode ser lúpus perdendo antitrombina III e tendo formação de trombos. Esses pacientes não respondem bem a heparina. Porque perderam seu cofator. Deveria colocar uma dose maior do que o normal, iniciar o warfarin e verificar TTPA. Também há perda de Igs. Há estado de predisposição a infecções principalmente por germes encapsulados (pneumococo). Também há perda de transferrina – que transporta o ferro do duodeno, jejuno ate a medula óssea para que haja produção de hemácias. Com isso há quadro de anemia ferropriva. Ela é refrataria

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UFGDao tratamento com sulfato ferroso. Não adianta deixar o jejuno cheio de ferro porque não tem essa PTN transportadora.

3. EdemaSe há sd nefrotica, há perda de muitas ptns e com isso, há queda da pressão oncótica do plasma, há perda de liquido para o 3º espaço, principalmente em tecidos mais frouxos, como na regiao periorbitaria, perimaleolar. Forma-se o edema completamente diferente da nefritica (que é por hipervolemia). Há perda de tanto liquido para 3º espaço que pode chegar a ter uma pequena hipovolemia. Há edema periorbitario e também há ascite, há evolução para anasarca. Edema grosseiro. Pode desenvolver peritonite primaria, espontânea por pneumococo. Há caldo de cultura que predispõe essa infecção. (na cirrose seria por E. coli em primeiro lugar). O segundo seria E. coli.

4. Hiperlipidemia / lipiduriaHá hipercolesterolemia. Perde tanta PTN que o fígado começa a sintetizar muita PTN de vários tipos. Há muitas lipoptns que elas começam a ser filtradas e começa a desenvolver uma lipidura. Há formação de cilindros gordurosos na urina. Pode desenvolver uma aterogenese acelerada e morrer por isquemia. O reconhecimento clinico da sd nefrotica é criança ou adulto com edema generalizado associado a hipoabluminemia + complicações.

COMPLICACOES

1. Trombose venosa profundaEla pode ocorrer em qualquer lugar. Pode ocorrer na veia renal. O sangue entra no rim e não sai. O rim aumenta de tamanho, distende

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UFGDa cápsula e surge a dor lombar. Os vasos podem se romper, havendo hematuria.Hematuria + dor lombar + assimetria ao US – verificar trombose de veia renal.Se ela for no homem e a E é mais interessante. A veia gonadal D é uma tributaria da veia cava e a veia gonadal E drena para a veia renal e depois para a cava. Com isso, surgimento de varicocele súbita a E nos faz pensar em trombose de veia renal.Câncer de cels renais, hipernefroma, quando cresce, pode chegar na veia renal. O paciente pode ser operado (T3). Dentro das causas e condicoes relacionadas a sd nefrotica há maior relação (principais condições) com: 2 ultimas + amiloidose (MACETE).Nefropatia membranosa + GN mesangiocapilar + amiloidose = complicações da sd nefrotica.2. Aterogenese acelerada3. Infecções – principalmente por pneumococo.

FORMAS PRIMARIAS DE SINDROME NEFROTICA

Não tem causa definida. Surge de repente. Se alguma condição lesar o glomérulo, é secundaria.Lesão mínimaGlomerulo esclerose focal e segmentarGN proliferativa mesangialNefropatia membranosaGN mesangiocapilarMais de 3,5g de ptns em 24 horas – há lesão renal. Fazer biopsia renal. Se não soubermos a forma de lesão, não podemos continuar nossa conduta. SINDROME NEFROTICA É SINONIMO DE BIOPSIA!!! Com uma exceção (lesão mínima em crianças).

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UFGD1. LESAO MINIMAAcumulo de gordura nos túbulos proximais. Essa lesão só é vista em M.E. o antigo nome é nefrose lipoídica.

Há uma fusão e retração dos processos podocitarios . Há uma imagem chapada. Há formação de poros por onde vazam as ptns. Há uma inativação da carga negativa da MB basal. Há uma perda muito mais seletiva as custas de albumina, mas não enxergamos, apenas sabemos que existe.É a causa mais comum de nefrotica em crianças.É como se fosse uma criança de 2 aos 6 anos de idade. Pode ser mais velha, mas em geral é nessa idade. Há uma proteinuria intensa e depois pode ou não agredir. Vem e some.Não devemos dar diurético em sd nefrotica, porque vamos eliminar liquido intravascular, e ela já esta hipovolemia. Vamos desidratar mais a criança, sendo que ela já tem predisposição a trombose. Então, aumenta ainda mais essa predisposição. Pode haver perda de um membro devido a administração de diurético.

Devemos dar CORTICOIDE!! NÃO DAR DIURETICO!!! A resposta é dramática! Damos corticóide e ela some. É a única que responde bem aos corticóides. As outras formas de nefrotica não respondem de forma boa ao corticóide. 90% das causas de nefrotica nas criança é por lesão mínima e é a única que responde bem aos corticóides. Logo, se pegarmos uma criança com nefrotica, damos corticóide como prova terapêutica sem fazer biopsia. Se melhorar, é porque era lesões mínimas.Quando ela surge, ela remite quase que sozinha. E ela vem novamente e some.Atividade – remissão – atividade – remissão!Hematuria – nada – hematuria – nada (BERGER).Proteinuria – nada – proteinuria – nada (LESOES MINIMAS).Pessoas que utilizam anti-inflamatorios podem abrir um quadro de lesões mínimas, principalmente as crianças. Anti-inflamatorios tem muita relação com lesões renais.

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UFGD Associação estatística – quem tem uma doença tem risco de ter a

outra, mas não tem relação. Quem tem lesão mínima pode ter Hodgkin e vice-versa , mas um não causa o outro. SABERCausa mais comum de SN em crianças.Doença associada: linfoma de HodgkinPrecipitada pelos anti-inflamatorios.Causa fusão e retração de processos podocitarios.Não consome complemento.Proteinuria – nada – proteinuria – nadaResposta muito boa ao corticóide.

2. GLOMERULO ESCLEROSE FOCAL E SEGMENTARÉ uma das mais comuns em adultos. Dizem que a membranosa é mais comum em adultos. Harrison – 33% diz que a GEFS é mais comum nos adultos. Ela esta crescendo cd vez mais.A secundaria é muito mais importante em questões de prova.Quando há lesão de glomérulo, pode haver lesão difusa de todos os glomérulos envolvidos, ou ter uma condição que lesa os glomérulos espacadamente. Há um envolvimento FOCAL. Quando olhamos para um único glomérulo, pode ser que ele esteja lesado completamente, ou apenas um segmento seja lesado – SEGMENTAR.Analisando vários glomérulos DIFUSO X FOCALAnalisando um único glomérulo GLOBAL X SEGMENTARTenho poucos glomérulos lesados, e desses apenas parte deles são acometidos.Ex: adulto com sd nefrotica, fazemos biopsia. Pensando que seja GEFS, pode ser que a biopsia seja feita nos glomérulos normais. Nas pessoas com GEFS, os glomérulos que não são acometidos pela GEFS, eles encontraram lesão mínima.

Será que a GEFS é uma lesão mínima de adulto, de pior prognostico e que não responde bem ao corticóide? existe essa duvida conceitual.

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UFGDGEFS secundaria é mais importante porque pode ser secundaria a vários mecanismos. Ex: doença necrosante focal como o LUPUS – há ataque pelos ACS de alguns glomérulos. Glomérulo que desenvolve sobrecarga e hiperfluxo GEFS.

GEFS Secundaria – seqüela de uma dc necrosante focal, hiperfluxo, sobrecarga por perda de tecido renal

Não há consumo de complemento!!! Se não tiver relação com anti-inflamatorio, hepatite B, C, uso de medicamentos – é GEFS.

NEFROPATIA MEMBRANOSAAssociação com nefropatias membranosas, hepatite B e uso de alguns medicamentos (captopril, sais de ouro, D – penicilamina)

GN MESANGIOCAPILAR Associação com hepatite C.

3. GN PROLIFERATIVA MESANGIALGlomérulos que não estao acometidos pela mesangial, são acometidos pela lesão mínima, como a GEFS.Há hematuria misturada com proteinuria nefrotica.Não cai em provas.

4. NEFROPATIA MEMBRANOSASempre foi considerada a forma mais comum de nefrotica em adultos.Relação com neoplasia, hepatite B e uso de captopril, sais de ouro e D-penicilamina.Pode ser sinal inicial de neoplasia oculta, ou de lúpus.Geralmente lúpus causa GEFS, mas não colocamos dentro das regras.

Lúpus pode causar 6 formas de lesão renal. Por isso é separado na classificação.

Diabetes não deixa de ser GEFS devido ao hiperfluxo, mas tem sua própria classificação.

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UFGD Ela não tem nenhuma característica. Não sabemos como ele vai evoluir.Pode ter, regredir e nunca mais ter. outros podem ficar regredindo e tendo novamente. Outros podem perder o rim rapidamente. Então não sabemos como ser a evolução. Não conseguimos dizer como deve ser o tratamento. Responde mal ao imunossupressor, corticóide, ...Sempre lembrar que temos que procurar alguma neoplasia oculta.Podemos conseguir encontrar o câncer em uma forma mais precoce.Damos corticóide e imunossupressor, mas temos que pensar que nefropatia membranosa + GN mesangiocapilar + amiloidose – podem complicar com trombose da veia renal.

SABERCausa mais comum de nefrotica nos adultos.Sinal de neoplasia oculta, ou lúpus.Complica com trombose da veia renalPode ser precipitada por hepatite B, uso de captopril, sais de ouro e D-penicilaminaNÃO CONSOME COMPLEMENTO.

5. GLOMERULONEFRITE MESANGIOCAPILAR OU MEMBRANOPROLIFERATIVAEx: criança com oliguria, hipertensão, edema e hematuria, com aslo positivo e C3 baixo. Pode ser GNPE ou mesangiocapilar.Principal diagnostico diferencial da GNPE.

O complemento é baixo e permanece baixo por mais de 8 semanas, proteinuria em faixa nefrotica.Fazer biopsia quando foge do padrão. A lesão é por expansão mesangial. É um mesangio que se expande e começa a ocupar um lugar que não era dele. O mesangio da sustentação ao glomérulo, mas quando há essa expansão, ele começa a ocupar o lugar entre a ALCA capilar glomerular e MB

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UFGDbasal. Há afastamento da ALCA capilar da MB basal. É um aspecto de duplo contorno. Porque antes era um bloco só de capilar com MB basal, como houve a dissecção, agora tem 2 contornos separados pelo mesangio.Com isso há oliguria, congestao volemica e edema, hematuria.

SABERMecanismo de lesão: expansão mesangialDiagnostico diferencial é GNPEComplicação por trombose de veia renalPrecipitada por hepatite CConsome complemento

O complemento na sd nefroticaDLM, GEFS, GN PROLIFERATIVA MESANGIAL, NM – não consome complemento. GN MEMBRANOPROLIFERATIVA é a única que consome.

GLOMERULOPATIAS SECUNDARIAS

DMLupusHipertensao arterial HIVNefropatia por refluxoAmiloidose renal

1. DIABETES MELLITUS – NEFROPATIA DIABETICATipo 1 e tipo 2 – entre 10 e 20 anos de evolução de doença que a pessoa pode ter o problema renal. O inicio das lesões começam a partir de 5 anos que a pessoa é diabética. A lesão se faz em uma fase muito inicial de microalbuminuria – inicio da lesão renal em diabéticos – excreção entre 30 e 300 mg/albumina em 24 h.

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UFGDO paciente deve ter seu controle glicêmico. Devemos prevenir que haja o inicio da lesão renal. A lesão renal em diabetes pode ser na parte vascular renal, tubular renal, etc.Glomerulopatia diabética – começa em uma fase que não é lesão, é uma alteração. Há um:1. HIPERFLUXO, filtrando ate 30% a mais. A glicose é filtrada em excesso, ela é osmolar, trazendo mais algua.A hiperglicemia causa um hiperfluxo!!! E com isso há sobrecarga glomerular e aumento do tamanho dos rins!!! Há um espessamento da membrana basal! E devemos tratar isso. Devemos controlar rigorosamente a glicemia, evitando também o hiperfluxo. Hiperfluxo causa sobrecarga e ela leva a GEFS. A glomérulo esclerose em diabéticos pode ser focal, nodular ou difusa (que é a mais comum nos diabéticos).O hiperfluxo leva a sobrecarga, e com isso há aumento do tamanho dos rins. Ele passa a vida toda em um excesso de função, filtrando mais.

2. MICROALBUMINURIA – 30 A 300 mg de albumina em 24 h – urina de 24h clássico. Hj em dia fazemos uma amostra aleatória de urina e com essa urina somos capazes de ver se ele tem ou não lesão renal. Fazemos relação entre albumina e creatinina e se estiver maior de 30 mg de albumina para 1 g de creatinina ele esta em microalbuminuria. Mais de 300 mg já é macroalbuminuria e não é mais reversível.

Usar enalapril, captopril. para tratar a hiperfiltracao, é isso que vai resolver o problema e evitar a evolução.O captopril não é tão bom para o dia a dia. O correto é 3x ao dia e a pessoa não vai tomar isso corretamente para o resto da vida. Para começar a lesão renal demora em torno de 5 anos, então começo a solicitar esses exames quando? HOJE, porque não sabemos quando a pessoa começou a ter o diabetes (se for tipo 2). Muitas vezes ela tem a doença e não sabe.

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UFGDNo tipo 1 – eu sei o dia que começou, então começo a fazer os exames 5 anos após o diagnostico e no tipo 2 - logo após o diagnostico porque eu não sei o dia que começou.Rastreamento 1x ao ano.Pode ter associação com doença cardiovascular.Se uma pessoa tem lesão renal e tem doença cardiovascular, como saberemos se a origem é do diabetes? Fazemos exame de fundo de olho. Se na retina não tem lesão de diabetes, então o problema renal não é de diabetes, porque antes de ter a lesão renal no diabetes, inicia a lesão retiniana.

3. PROTEINURIAFase da lesão renal declarada ou fase clinica com achado laboratorial.Surgem hipertensão e edema junto a essa fase. Por que? Ninguém sabe, é idiopático. A hipertensão é essencial e surge do nada, mas o diabético que chega nessa fase de proteinuria fica hipertenso. Não tem mais como prevenir. Já passou a fase de microalbuminuria. Podemos controlar a glicemia, dar IECA para controlar o hiperfluxo e controlar rigorosamente a pressão arterial. Temos que lentificar a evolução para IR.

4. AUMENTO DE CREATININAHá expansão mesangial que leva a esclerose. Há espessamento da MB basal, expansão do mesangio que leva ao colapso e esclerose que pode ser focal ou segmentar. FOCAL: glomeruloesclerose nodular – Kimmelstiel–WilsonDIFUSA: glomeruloesclerose difusaA lesao mais comum é a DIFUSA e a mais especifica é a NODULAR que é a Kimmelstiel-Wilson.A fase inicial do hiperfluxo – deve fazer controle da glicemia que evita o hiperfluxo e evita a lesão. O objetivo do tratamento na fase inicial (hemoglobina glicosilada < 7%) é controle da glicemia e se for na fase de microalbuminuria é dar IECA e se for na fase de macroalbuminuria é controle rigoroso da PA. Se o paciente elimina mais de 1g por dia de proteinuria, o ideal é ter abaixo de 125x75 mmHg. Mas o normal é ser abaixo de 130x80 mmHg. (DETALHE DO DETALHE)Redução da ingesta protéica é bom para o rim.

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UFGDControle da dislipidemia também melhora o prognostico renal – Restricao lipídica.Parar de fumar.Diabetes é uma das poucas causas de IRC com rim aumentado, pouca causa de necrose de papila e pode causar hipoaldosteronismo hiporeninemico (acidose tubular renal tipo IV).

2. HAS E O RIM – NEFROESCLEROSE HIPERTENSIVAA HAS acaba acelerando o processo de lesão renal, causando arteriosclerose que pode ser crônica, lenta, benigna ou maligna (em crise hipertensiva). FISIOPATOLOGIA DA HAS Os rins reabsorvem mais sódio e agua, aumenta a volemia, aumenta o DC, e aumenta a pressao. As arteríolas recebem mais volume e para não romper com essa maior pressão, há um processo de adaptação e espessamento. A parede fica mais firme e é concêntrico, havendo diminuição da luz da artéria. Com isso, há um remodelamento vascular, aumentando a RVP e a pessoa fica hipertensão para o resto da vida.Olhando na retina há estreitamento arteriolar, que é uma adaptação ao excesso de pressão.Isso também ocorre nos rins, diminuindo a perfusão ao órgão.Na crise hipertensiva, as arteríolas rapidamente começam a se estreitar e com isso há uma redução drástica da perfusão de alguns órgãos, sendo uma nefroesclerose maligna. 1 – NEFROESCLEROSE BENIGNA – arterioloesclerose hialina2 – NEFROESCLEROSE MALIGNA – hiperplásica / necrose fibrinoideA lesão da hipertensão renal é GEFS.Há hipoperfusao nos glomérulos e com isso há morte. Os que sobraram tem que fazer a fc deles e dos que morreram e com isso há sobrecarga, levando a GEFS.Hipertensão causa GEFS e a GEFS pode causar hipertensão.Há uma relação muito intima entre essas doenças.

3. AIDS E O RIMEsses pacientes usam substancias nefrotoxicas ou podem desenvolver um choque séptico e causar nefrite intersticial aguda. Ou haver deposição na forma de cristais da sulfa, aciclovir e indinavir, causando manifestações renais.Nefropatia pelo HIV: glomerulopatia pelo HIV

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UFGDA lesão é do tipo GEFS! Há colabamento dos glomérulos. Ele para de filtrar de forma rapida então é uma GEFS colapsante. Por isso é glomeruloesclerose focal colapsante.Fatores de risco: raça negra e usuários de drogas EV.Alterações características histopatologicas:O glomérulo COLAPSA e o túbulo dilata! Os túbulos são preenchidos por cilindros pálidos.Alterações macroscopicas o túbulo dilata, então o rim aumenta de tamanho.HIV e diabetes são poucas causas de aumento do tamanho renal.Não há consumo de complemento.

4. NEFROPATIA POR REFLUXOÉ um refluxo vesico-ureteral.A glomerulopatia do refluxo é GEFS.A conseqüência do refluxo no rim é uma pielonefrite grave que pode cicatrizar e com isso vai evoluindo e ao longo do tempo de tanta cicatriz, vários glomérulos morrem e os que sobraram tem que fazer a fc deles e dos que morreram e com isso há sobrecarga = GEFS.

5. AMILOIDOSE RENALAs ptns amilóides são coradas por vermelho do congo.

Exercícios:Proteinuria subnefrotica em criança de 8 anos de idade: 35 mg/h/m2. Nefrotica = proteinuria maior de 3,5g/dia ou 50mg/kg/dia ou 40 mg/m2/hNa fase de microalbuminuria já é indicado IECA.46 anos, edema generalizado há 6 meses. Ptnuria 5,5g/l, ptnuria de 24h de 5,2 g, Cr de 1,2 mg/dl e hipoalbuminemia – a causa mais provável é a membranosa.29 anos, Palidez cutânea, PA de 180x100 mg, edema de MMII, ht 31%, C3 normal, ptns de 14,5 g/24 h – membranosa ou GEFS.52 anos, edema, não há hematuria ou leucocituria, fundo de olho com retinopatia proliferativa, ptnuria de 6,5 g em 24h, albumina

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UFGD2,5g/dl. Pode ser por causa diabética ou hipertensiva, podendo ser glomeruloesclerose nodular ou nefropatia hipertensiva respectivamente. Se tem lesão na retina é porque também tem no rim então será uma glomeruloesclerose nodular (há lesão de vários órgãos, mas na retina é visível). A retinopatia da HÁ começa por estreitamento arteriolar, começa a haver isquemia.Menina 8 anos, com diagnostico de GNDA. Persistência do complemento diminuído após 4 meses – membranoproliferativa.Diminuir a proteinuria – IECA.Sd nefrotica na infância – a causa mais comum é lesões mínimas – nefrose lipoídica é o antigo nome para essa doença devido ao acumulo de gordura nos túbulos proximais.Nefropatia ligada ao HIV – GEFS.Adolescente com sd nefrotica resistente ao tratamento com corticóide e ciclosporina desenvolveu IRC. Foi submetida a transplante renal e após isso apresentou proteinuria maciça e edema generalizado. Qual o diagnostico mais provável? Rim único, que vai ter que fazer a fc dele e dos que não existem mais – sobrecarga – GEFS – mtos pensaram assim. Mas, a causa da sd nefrotica imediata do pos transplante ocorre por fatores circulantes séricos que podem levar ao quadro rápido de nefrotica e com isso é GEFS.Mais relação com neoplasias – membranosa.Maior probabilidade de causar trombose de veia renal – membranosa e amiloidose e membranoproliferativa.Retardar a progressão da IR em paciente diabético com proteinuria nefrotica – controle da PA.No diabetes há principalmente ... colabamento dos glomérulos.Sd edemigenica em criança e ptnuria maciça, sd nefrotica é causada por fusão e retração dos processos podocitarios.Paciente com AR tratado com aurotiomalato (sal de ouro) desenvolve sd nefrotica. A lesão glomerular esperada é nefropatia membranosa.Nefropata com depósitos de vermelho do congo – amiloidose.

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