Taquicardias Na Urgencia - Aula Palmas

CURSO DE EDUCAÇÃO MÉDICA CONTINUADAConselho Regional de Medicina

Cardiologia - 26 e 27 de Março 2010 – Palmas/TO

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA

Dr. Emerson Ursulino de Sena

Habilitado em Marcapasso/ Especialista em Eletrofisiologia

Natal/RN

TAQUICARDIAS TAQUICARDIAS INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

TAQUICARDIAS TAQUICARDIAS INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO

Definição;

Sintomas;

Estável ou Instável;

Primária ou Secundária;

Definição;

Sintomas;

Estável ou Instável;

Primária ou Secundária;

TAQUICARDIAS TAQUICARDIAS HISTÓRIA CLÍINICA E EXAME FÍSICOHISTÓRIA CLÍINICA E EXAME FÍSICO

TAQUICARDIAS TAQUICARDIAS HISTÓRIA CLÍINICA E EXAME FÍSICOHISTÓRIA CLÍINICA E EXAME FÍSICO

Sintomas ?

Sinais Baixo Débito ?

FC da Arritmia ?

Regular X Irregular ?

Sintomas ?

Sinais Baixo Débito ?

FC da Arritmia ?

Regular X Irregular ?

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIATAQUICARDIAS NA URGÊNCIAECGECG


REGISTRAR !REGISTRAR !



ECG PRÉVIO ? ECG PRÉVIO ?

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA ECGECG

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA ECGECG

Existe Onda P ?Correlação P e QRS ?

FC da Taquicardia ?Regular X Irregular ?

Alternância QRS ?QRS estreito X Largo ?

Existe Onda P ?Correlação P e QRS ?

FC da Taquicardia ?Regular X Irregular ?

Alternância QRS ?QRS estreito X Largo ?

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA TRATAMENTO- DROGAS ITRATAMENTO- DROGAS I

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA TRATAMENTO- DROGAS ITRATAMENTO- DROGAS I

Procainamida : 20 a 30mg/min EV até 17mg/Kg/min. 01a04 mg/min.

Lidocaína : 1 a 1,5mg/Kg 0,5 a 0,75 mg/Kg após 10 min.. 01a04 mg/min.

Propafenona: EV – 1a2 mg/Kg 70 mg 3/3 h; VO- 600 mg ou 450mg

Procainamida : 20 a 30mg/min EV até 17mg/Kg/min. 01a04 mg/min.

Lidocaína : 1 a 1,5mg/Kg 0,5 a 0,75 mg/Kg após 10 min.. 01a04 mg/min.

Propafenona: EV – 1a2 mg/Kg 70 mg 3/3 h; VO- 600 mg ou 450mg

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA TRATAMENTO- DROGAS IITRATAMENTO- DROGAS II

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA TAQUICARDIAS NA URGÊNCIA TRATAMENTO- DROGAS IITRATAMENTO- DROGAS II

Propranolol: 1 mg EV 3-5 min. , 10-15 min até 4-6 mg.

Metoprolol/Atenolol: 3 a 5 mg EV 3-5 min até 15 mg.

Amiodarona: 2,5 a 5 mg/Kg 1mg/min por 6h- após 0,5mg/min. Dose Máx. 2,2 g/24 h

Propranolol: 1 mg EV 3-5 min. , 10-15 min até 4-6 mg.

Metoprolol/Atenolol: 3 a 5 mg EV 3-5 min até 15 mg.

Amiodarona: 2,5 a 5 mg/Kg 1mg/min por 6h- após 0,5mg/min. Dose Máx. 2,2 g/24 h

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIATAQUICARDIAS NA URGÊNCIATRATAMENTO- DROGAS IIITRATAMENTO- DROGAS III

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIATAQUICARDIAS NA URGÊNCIATRATAMENTO- DROGAS IIITRATAMENTO- DROGAS III

Verapamil: 5mg EV 3 min, Máx. 15mg Diltiazem: 0,25 mg/Kg EV 3 min

0,35 mg/Kg EV 3 min., após 15 min. Adenosina: 6 mg EV Bolus/Kg até 2

Bolus de 12mg com 5 min intervalo.

AGENTE ESCOLHA NAS TPSV !

Verapamil: 5mg EV 3 min, Máx. 15mg Diltiazem: 0,25 mg/Kg EV 3 min

0,35 mg/Kg EV 3 min., após 15 min. Adenosina: 6 mg EV Bolus/Kg até 2

Bolus de 12mg com 5 min intervalo.

AGENTE ESCOLHA NAS TPSV !

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIATAQUICARDIAS NA URGÊNCIACOMO FAZER A CVE ?COMO FAZER A CVE ?

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIATAQUICARDIAS NA URGÊNCIACOMO FAZER A CVE ?COMO FAZER A CVE ?

PROPOFOL: 30-50 mg EV Bolus .OU

ETOMIDATE : 20 mg EV Bolus após 2 min. de 2 ml (100mcg) EV FENTANIL

OU MIDAZOLAM : 3-5 mg EV Bolus.

PROPOFOL: 30-50 mg EV Bolus .OU

ETOMIDATE : 20 mg EV Bolus após 2 min. de 2 ml (100mcg) EV FENTANIL

OU MIDAZOLAM : 3-5 mg EV Bolus.

CARDIOVERSÃO QUÍMICA x ELÉTRICAVantagens

CARDIOVERSÃO QUÍMICA x ELÉTRICAVantagens

• Química - anestesia desnecessária

• Elétrica - efeito imediato - eficácia maior - segura em pts. instáveis

• Química - anestesia desnecessária

• Elétrica - efeito imediato - eficácia maior - segura em pts. instáveis

• Química - depressão do inotropismo - pró - arritmia - consumo de tempo - risco de tromboembolismo

• Elétrica - anestesia geral necessária - risco de tromboembolismo

• Química - depressão do inotropismo - pró - arritmia - consumo de tempo - risco de tromboembolismo

• Elétrica - anestesia geral necessária - risco de tromboembolismo

CARDIOVERSÃO QUÍMICA x ELÉTRICA

Desvantagens

CARDIOVERSÃO QUÍMICA x ELÉTRICA

Desvantagens

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIATAQUICARDIAS NA URGÊNCIA

Taquicardias com QRS Estreito (TPSV)

Taquicardias com QRS Largo (TPSV com Aberrância ou TV)

TAQUICARDIAS NA TAQUICARDIAS NA URGÊNCIAURGÊNCIA

TAQUICARDIAS QRS ESTREITOTAQUICARDIAS QRS ESTREITO

Taquicardias QRS Estreito sem Onda P

Taquicardias QRS Estreito com onda P


TAQUICARDIAS QRS ESTREITOTAQUICARDIAS QRS ESTREITO Taquicardias QRS Estreito sem Onda P

Fibrilação Atrial

Flutter Atrial

Taquicardia Nodal

Síndrome WPW


TAQUICARDIAS QRS ESTREITOTAQUICARDIAS QRS ESTREITO Taquicardias QRS Estreito com Onda P

Taquicardia Atrial

Flutter Atrial 2:1

Taquicardia Nodal

Síndrome WPW

FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)

•Origem : Átrio direito e/ou Átrio esquerdo

•Mecanismo : Múltiplas ondas F reentrantes

•Freq. Atrial : 400 BPM ou MAIS

•Caracteristicas : Ritmo caótico R-R irregular

•Origem : Átrio direito e/ou Átrio esquerdo

•Mecanismo : Múltiplas ondas F reentrantes

•Freq. Atrial : 400 BPM ou MAIS

•Caracteristicas : Ritmo caótico R-R irregular

*Animation

FIBRILAÇÃO ATRIALFIBRILAÇÃO ATRIALConsideraçõesConsiderações

Taquicardia Taquicardia + + ComumComum Primária ou SecundáriaPrimária ou Secundária

Terapia ComplexaTerapia Complexa

Risco TrombembolismoRisco Trombembolismo

FIBRILAÇÃO ATRIALFIBRILAÇÃO ATRIALECGECG

Ondas F Múltiplas Morfologias e Alta Ondas F Múltiplas Morfologias e Alta freq.freq.

Sem Linha Isoelétrica entre Ondas FSem Linha Isoelétrica entre Ondas F

Frequência Ventricular Variável ( R-R Frequência Ventricular Variável ( R-R ))

FIBRILAÇÃO ATRIALFIBRILAÇÃO ATRIALECGECG

FA - CLASSIFICAÇÃOFA - CLASSIFICAÇÃOFA - CLASSIFICAÇÃOFA - CLASSIFICAÇÃO

PADRÃO TEMPORAL DA FA

1º EPISÓDIO = INICIAL

CRÔNICA

PAROXÍSTICA

PERSISTENTE

PERMANENTE

FIBRILAÇÃO ATRIALFIBRILAÇÃO ATRIALURGÊNCIAURGÊNCIA


O QUE FAZER ?

INSTÁVEL SIM !

CVE Sincronizada CARGA ?

100 J Mono ou Bi .

O QUE FAZER ?

INSTÁVEL SIM !

CVE Sincronizada CARGA ?

100 J Mono ou Bi .



O QUE FAZER ? ESTÁVEL SIM !

REVERSÃO X CONTROLE FC

< 48 H > 48 H Drogas OU Tempo ? CVE Sinc. Drogas !



< 48 H > 48 H Drogas OU Tempo ? CVE Sinc. Drogas !



CV QUÍMICA

EXISTE CARDIOPATIA ? NÃO SIM

PROPAFENONA AMIODARONA

CV Elétrica CV Elétrica

CV QUÍMICA

EXISTE CARDIOPATIA ? NÃO SIM

PROPAFENONA AMIODARONA

CV Elétrica CV Elétrica

FIBRILAÇÃO ATRIALFIBRILAÇÃO ATRIALURGÊNCIA - DÚVIDASURGÊNCIA - DÚVIDASFIBRILAÇÃO ATRIALFIBRILAÇÃO ATRIALURGÊNCIA - DÚVIDASURGÊNCIA - DÚVIDAS

ANTICOAGULAR ANTES DA CVE ?

Se < 48 h, NÃO !

O QUE NUNCA DEVO FAZER ?Associar Fármacos ( “ Salada “ )

POR QUÊ ? Pró-arritmia/ Bradicardia

ANTICOAGULAR ANTES DA CVE ?

Se < 48 h, NÃO !

O QUE NUNCA DEVO FAZER ?Associar Fármacos ( “ Salada “ )

POR QUÊ ? Pró-arritmia/ Bradicardia



CONTROLE FC

SE FREQ. VENTRICULAR > 100 bpm

CONTROLE FC

SE FREQ. VENTRICULAR > 100 bpm



CONTROLE FC

BETA BLOQ. OU BCC OU

DIGOXINA OU AMIODARONA OU

ASSOCIAÇÃO

CONTROLE FC

BETA BLOQ. OU BCC OU

DIGOXINA OU AMIODARONA OU

ASSOCIAÇÃO

FLUTTER ATRIALFLUTTER ATRIALFLUTTER ATRIALFLUTTER ATRIAL

•Origem : Átrios direito e esquerdo

•Mecanismo : Macroreentrada ; Ondas f Regulares

•Freq. Atrial : 250 a 400 BPM

•Caracteristicas : Condução AV Variável (2:1, 4:1,etc).

•Origem : Átrios direito e esquerdo

•Mecanismo : Macroreentrada ; Ondas f Regulares

•Freq. Atrial : 250 a 400 BPM

•Caracteristicas : Condução AV Variável (2:1, 4:1,etc).

*Animation

FLUTTER ATRIALFLUTTER ATRIALCONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕES

Predomínio Homens (2:1)Predomínio Homens (2:1)

Assoc. com FA em 50% casosAssoc. com FA em 50% casos

Risco TromboembolismoRisco Tromboembolismo

Ref.: Niebauer MJ e Chung MK; Cardiol Rev - 9: 253-258, 2001

Ref.: Niebauer MJ e Chung MK; Cardiol Rev - 9: 253-258, 2001

FLUTTER ATRIALFLUTTER ATRIALECGECG

Clássico : Ondas f “em serra “ Clássico : Ondas f “em serra “ (-) D2, D3 e avF e (+) em V1(-) D2, D3 e avF e (+) em V1

Sem linhas Isoelétricas entre Sem linhas Isoelétricas entre ondas fondas f

Flutter Atrial 2:1 – FC 150 BPMFlutter Atrial 2:1 – FC 150 BPM

PR Igual a RP.PR Igual a RP.

FLUTTER ATRIAL

ECG

FLUTTER ATRIALFLUTTER ATRIAL ECG ECG

FLUTTER ATRIALFLUTTER ATRIAL ECG ECG

D2

FLUTTER ATRIALFLUTTER ATRIAL CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO

FLUTTER ATRIALFLUTTER ATRIAL CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO

ATÍPICO

TÍPICO ANTI-HORÁRIO

TÍPICO HORÁRIO

FLUTTER ÁTRIO ESQUERDO

FLUTTER ATRIALFLUTTER ATRIALURGÊNCIAURGÊNCIA


O QUE FAZER ?

INSTÁVEL SIM !

CVE Sincronizada

CARGA ?

50 J Mono ou Bi .

O QUE FAZER ?

INSTÁVEL SIM !

CVE Sincronizada

CARGA ?

50 J Mono ou Bi .





< 48 H > 48 H CVE Sinc. FC > 100 Drogas Evitar Drogas !

recorrência.



< 48 H > 48 H CVE Sinc. FC > 100 Drogas Evitar Drogas !

recorrência.


GUIDELINES AMERICANOS E GUIDELINES AMERICANOS E

EUROPEUS JÁ INDICAM ABLAÇÃO POR EUROPEUS JÁ INDICAM ABLAÇÃO POR

CATETER APÓS PRIMEIRO EPISÓDIO CATETER APÓS PRIMEIRO EPISÓDIO

DE FLUTTER ATRIAL REVERTIDO .DE FLUTTER ATRIAL REVERTIDO .

•Origem : NÓ AV

•Mecanismo : Reentrada

•Freqüência : 150 - 230 BPM, Mulheres Jovens

•Caracteristicas:QRS Estreito sem onda P Visível;R’ em V1; TPSV + COMUM Adultos

•Origem : NÓ AV

•Mecanismo : Reentrada

•Freqüência : 150 - 230 BPM, Mulheres Jovens

•Caracteristicas:QRS Estreito sem onda P Visível;R’ em V1; TPSV + COMUM Adultos

TAQUICARDIA NODAL TAQUICARDIA NODAL (TRN)(TRN)

TAQUICARDIA NODAL TAQUICARDIA NODAL (TRN)(TRN)

TAQUICARDIA NODAL TAQUICARDIA NODAL

VIA alfa = LENTAVIA alfa = LENTA

VIA beta = RÁPIDAVIA beta = RÁPIDA

Taquicardia Lento-Taquicardia Lento-Rápida ou ComumRápida ou Comum

NÓ AVNÓ AV

TAQUICARDIA NODALTAQUICARDIA NODALClínicaClínica

M > H. Sinal de “ Frog + “M > H. Sinal de “ Frog + “

Sintomas CrescentesSintomas Crescentes

TPSV + frequenteTPSV + frequente

TAQUICARDIA NODALTAQUICARDIA NODALECGECG

R-R Constante sem Onda P VisívelR-R Constante sem Onda P Visível

Onda P Visível : PR > RP Onda P Visível : PR > RP (RP<0,08s)(RP<0,08s)

Pseudo r ‘ em V1Pseudo r ‘ em V1

Pseudo s ’ em D2, D3 e avFPseudo s ’ em D2, D3 e avF

Sem onda P Visível

Sem onda P Visível

TAQUICARTAQUICARDIA DIA

NODAL NODAL

COMUMCOMUM

TAQUICARDIA NODAL COMUM TAQUICARDIA NODAL COMUM

Presença de r ’ em Presença de r ’ em V1V1

WOLFF-PARKINSON-WHITE WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)(WPW)

WOLFF-PARKINSON-WHITE WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)(WPW)

• Via acessória = Feixe de Kent • Ortodrômica - 90%

- NÓ AV – Condução Anterógrada; - VIA ACESSÓRIA – Condução Retrógrada;

• Antidrômica – 10% - INVERSO !

• Via acessória = Feixe de Kent • Ortodrômica - 90%

- NÓ AV – Condução Anterógrada; - VIA ACESSÓRIA – Condução Retrógrada;

• Antidrômica – 10% - INVERSO !

WOLF-PARKINSON-WHITEWOLF-PARKINSON-WHITECONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕES

RITMO SINUSALRITMO SINUSAL

VIA ACESSÓRIA MANIFESTA (PR VIA ACESSÓRIA MANIFESTA (PR Curto + Onda Delta + QRS largo )Curto + Onda Delta + QRS largo )

VIA ACESSÓRIA OCULTA (NORMAL);VIA ACESSÓRIA OCULTA (NORMAL);

WOLF-PARKINSON-WHITEWOLF-PARKINSON-WHITEECG EM TAQUICARDIAECG EM TAQUICARDIA

QRS EstreitoQRS Estreito, R-R Constante e , R-R Constante e Sem P Visível ou P Visível com RP ‘ > Sem P Visível ou P Visível com RP ‘ > 0,08 s;0,08 s;

Jovens com Infra ST;Jovens com Infra ST;

Alternância da Amplitude QRS

D1: Onda P (-) após QRS ( “ Puech “ ))

TAQUICARDIA POR VIA ACESSÓRIA QRS ESTREITO

TAQUICARDIA POR VIA ACESSÓRIA QRS ESTREITO

Entalhe STEntalhe ST

WOLF-PARKINSON-WHITEWOLF-PARKINSON-WHITEECG EM TAQUICARDIAECG EM TAQUICARDIA

QRS LARGO QRS LARGO ( ANTIDRÔMICA );( ANTIDRÔMICA );

TAQUICARDIA POR VIA ACESSÓRIA (WPW)QRS LARGO

TAQUICARDIA POR VIA ACESSÓRIA (WPW)QRS LARGO

“ “ RS 100 dissociação morfológica “RS 100 dissociação morfológica “

TRN E WPW (TAV)TRN E WPW (TAV)URGÊNCIAURGÊNCIA


• Estável : Manobra vagal Adenosina (1ª

escolha) Verapamil Amiodarona

• Estável : Manobra vagal Adenosina (1ª

escolha) Verapamil Amiodarona



• CVE Sincronizada :Cardiopatia grave ? Insucesso droga WPW/ QRS Largo (ou

Procainamida)

• CVE Sincronizada :Cardiopatia grave ? Insucesso droga WPW/ QRS Largo (ou

Procainamida)

TAQUICARDIA ATRIALTAQUICARDIA ATRIAL

• Pode ser focal ou multifocal• Desencadeantes : DHE, hipóxia, etc.• ECG : Ondas P com freq. 140 a 240

ppm. Regular ou irregular. Onda P (-) D1 e aVL – AE e onda P (-) D2, D3 e aVF – Próx. anel AV.

• Diagnóstico Diferencial : RP Longo .

• Pode ser focal ou multifocal• Desencadeantes : DHE, hipóxia, etc.• ECG : Ondas P com freq. 140 a 240

ppm. Regular ou irregular. Onda P (-) D1 e aVL – AE e onda P (-) D2, D3 e aVF – Próx. anel AV.

• Diagnóstico Diferencial : RP Longo .

TAQUICARDIA ATRIALTRATAMENTO - URGÊNCIA

TAQUICARDIA ATRIALTRATAMENTO - URGÊNCIA

• Estável : Manobras vagais ou adenosina (difícil)

Procainamida, propafenona ou amiodarona

• CVE Sincronizada: casos refratários ou instabilidade

• Estável : Manobras vagais ou adenosina (difícil)

Procainamida, propafenona ou amiodarona

• CVE Sincronizada: casos refratários ou instabilidade

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIATAQUICARDIAS NA URGÊNCIA

Taquicardias com QRS Estreito (TPSV)

Taquicardias com QRS Largo (TPSV com Aberrância ou TV)

EXTRASSISTOLIA VENTRICULAREXTRASSISTOLIA VENTRICULAR URGÊNCA - IAM

• Presente em quase todos os pts

• Não é prognóstico. • Raramente Hipotensão ou Isquemia

URGÊNCA - IAM

• Presente em quase todos os pts

• Não é prognóstico. • Raramente Hipotensão ou Isquemia

EXTRASSISTOLIA VENTRICULAREXTRASSISTOLIA VENTRICULAR

URGÊNCA - IAM

TRATAMENTO : CONVENCIONAL

ANTIARRÍTMICO : NÃO !

SUPRESSÃO EV NÃO AUMENTA SOBREVIDA !!!

URGÊNCA - IAM

TRATAMENTO : CONVENCIONAL

ANTIARRÍTMICO : NÃO !

SUPRESSÃO EV NÃO AUMENTA SOBREVIDA !!!

TAQUICARDIAS QRS LARGOTAQUICARDIAS QRS LARGOCONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕES

80% São TV e 20% TSV c/ Aberrância

Critérios Clínicos NÃO têm valor

Diferenciação : Critérios Brugada

Dúvida : Tratar como TV !

TV X TPSV ABERRANTECritérios de Brugada

TV X TPSV ABERRANTECritérios de Brugada

Ausência RS nas precordiais – SIM TV NÃO

RS > 100 ms uma ou + precordiais – SIM TV

NÃODissociação AV - SIM TV

NÃOMorfológicos (V1-V2 /V6) – SIM TV

Ausência RS nas precordiais – SIM TV NÃO

RS > 100 ms uma ou + precordiais – SIM TV

NÃODissociação AV - SIM TV

NÃOMorfológicos (V1-V2 /V6) – SIM TV

TAQUICARDIAS NA URGÊNCIATAQUICARDIAS NA URGÊNCIATAQUICARDIA VENTRICULARTAQUICARDIA VENTRICULAR

> 48 h IAM : Mau prognóstico

Idiopática ou Associada a cardiopatia

Monomórfica, Polimórfica ou Torsades de pointes.

TVS IDIOPÁTICASTVS IDIOPÁTICAS

Jovens; Coração “ normal “

VSVD : ECG com BRE e Desvio do Eixo p/ D (QRS + D2, D3 E Avf);

VSVE : ECG com BRD e Desvio QRS p/ E.

TVS IDIOPÁTICASTVS IDIOPÁTICASURGÊNCIAURGÊNCIA

VSVD : Adenosina, Beta-bloq. Ou Amiodarona;

VSVE : Adenosina e Verapamil.

TVS MONOMÓRFICATVS MONOMÓRFICAURGÊNCIAURGÊNCIA

Estáveis : Amiodarona ou Procainamida CVE Sinc.

Instáveis : CVE Sinc. ( > Energia)

TORSADES DE POINTESTORSADES DE POINTESURGÊNCIAURGÊNCIA

Lidocaína ou Fenitoína

Sulfato Mg : 2 gr

MP Provisório

CVE : Pouca Eficácia

TAQUICARDIA VENTRICULARTAQUICARDIA VENTRICULARURGÊNCIAURGÊNCIA

FIM

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