UNIDADE EDUCACIONAL HABILIDADES E ATITUDES 3ª Série · Também será apresentado um roteiro para realização de história Clínica (Anexo III) 3. METODOLOGIA DE TRABALHO Durante

UNIDADE EDUCACIONAL

HABILIDADES E ATITUDES

3ª Série

ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde

2

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL

Rodrigo Sobral Rollemberg

SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - SES/DF E PRESIDENTE

DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE - FEPECS

Fábio Godim Pereira Costa

DIRETOR-EXECUTIVO DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA

SAÚDE - FEPECS

Armando Martinho Barbou Raggio

DIRETOR DA ESCOLA SUPERIOR EM CIÊNCIAS DA SAÚDE - ESCS

Maria Dilma Alves Teodoro

COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA - CCM

Paulo Roberto Silva

COORDENADOR DO PROGRAMA EDUCACIONAL DE HABILIDADES E

ATITUDES Liú Campello Porto

Habilidades e Atitudes – 3ª Série

3

Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde - FEPECS

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

MANUAL DA UNIDADE EDUCACIONAL

HABILIDADES E ATITUDES

3ª Série

Brasília-DF

FEPECS/ESCS

2016


4

Copyright © 2016 - FEPECS

Curso de Medicina – ESCS - 3ª Série

Manual Habilidades e Atitudes 3ª série

Período: ano letivo de 2016

Este material foi produzido em parceria institucional com a Universidade Estadual de Londrina (UEL) e a Faculdade de

Medicina de Marília (FAMEMA) e teve como base as versões anteriores. A reprodução do todo ou parte deste documento é

permitida somente com autorização formal da FEPECS/ESCS.

Impresso no Brasil

Tiragem: 20 exemplares

Capa: Gerência de Recursos Audiovisuais – GERAV/CAO/FEPECS

Editoração gráfica: Núcleo de Informática Médica – NIM/GEM/CCM/ESCS

Coordenador do Curso de Medicina: Paulo Roberto Silva

Coordenador da 1ª série: André Afonso Almeida

Coordenador da 2ª série: Getúlio Bernardo Morato Filho

Coordenador da 3ª série: Francisco Diogo Rios Mendes

Coordenador da 4ª série: Márcia Cardoso Rodrigues

Coordenador do Internato: Marta David Rocha

Coordenador do Programa Educacional de Habilidades e Atitudes: Liú Campello Porto

Coordenador de Habilidades e Atitudes da 1ª série: André Afonso Almeida

Coordenador de Habilidades e Atitudes da 2ª série: Eliana Mendonça Vilar Trindade e Liú Campello Porto

Coordenador de Habilidades e Atitudes da 3ª série: Viviane Peterle e Rita de Cássia Pinto Camia Laranjeira

Coordenador de Habilidades e Atitudes da 4ª série: Márcia Cardoso Rodrigues

GRUPO DE PLANEJAMENTO Coordenador: Liú Campello Porto

Componentes: Adriana Graziano

Aloísio Fernandes Bonavides Junior

Allan Eurípedes R. Napoli

Carlos Henrique R. Rocha

Ernane Pires Maciel

Henrique Marconi

Fernanda Salustiano Rocha

Fernando Marcus F. Jorge

Luis Carlos Matos

Luis Carlos Quináglia

Natali Maria Alves

Procópio Miguel dos Santos

Regina Cândido Ribeiro dos Santos

Jefferson Pinheiro

Rita de Cássia Pinto Camia Laranjeira

José Ricardo Fontes Laranjeira

Viviane Peterle

Wilton Santos Silva

SMHN – Quadra 03 – Conjunto A – Bloco 1

70710-100 Brasília – DF

Tel./Fax: 5561 3326-0433

Endereço eletrônico: http://www.escs.edu.br

Email: [email protected]

mailto:[email protected]


5

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO, p. 6

2. OBJETIVOS, p. 6

3. METODOLOGIA DE TRABALHO, p. 6

4. AVALIAÇÃO, p. 6

5. CRONOGRAMAS, CALENDÁRIOS E RODÍZIOS (ANEXO IX E X) , p. 8

6. ANEXOS, p. 9

ANEXO I: COMPETÊNCIAS 9 ANEXO II 11 ANEXO III 15 ANEXO IV 26

ANEXO V - CHECKLISTS 27

ANEXO VI 34 ANEXO VII 35


6

1. INTRODUÇÃO O programa de HA tem como objetivo

o aprendizado das habilidades clínicas e o

desenvolvimento de atitudes e comportamentos

essenciais ao bom exercício profissional no

contexto da interação médico-paciente. Para

tanto, integra as áreas de Semiologia (Parte I) e

Profissionalismo (Parte II).

As atividades práticas serão realizadas

nos Hospitais e o estudante fará entrevistas com

pacientes internados. Deverá coletar as

informações necessárias para a elaboração de

uma história clínica ampliada, que aborde os

aspectos biopsicossociais nas diferentes etapas

do desenvolvimento humano. O exame físico

deverá ser realizado de forma técnica e

sistematizada, respeitando a autonomia, a

privacidade e a dignidade do paciente. O

estudante deverá buscar apreender o sujeito e o

seu adoecer, discutindo “quem é a pessoa

entrevistada”, e em seguida a doença que

motivou sua internação. Discutirá os achados

clínicos, indicando e interpretando os exames

complementares pertinentes a cada caso,

finalizando com a conclusão dos diagnósticos

topográfico e sindrômico.

A área de Semiologia está relacionada à

habilidade que exige, técnica e destreza.

Especialmente na 3ª série, as atividades da H.A.

dão continuidade ao aprendizado das duas

séries anteriores sendo supervisionada pelos

docentes que estimulam os estudantes a

recordar conhecimentos prévios de

semiotécnica, fisiopatologia e conceitos de

profissionalismo, para que possam atingir as

competências (Anexo I) e desempenhos (Anexo

II) esperados para essa fase do aprendizado.

2. OBJETIVOS Ao longo da 3ª série, os estudantes são

estimulados a adquirir os domínios de

competências relativas à Relacionamento

médico-paciente, História Clínica,

Exame Físico, Raciocínio clínico,

Tomada de Decisão e Profissionalismo (anexo

I) e demonstrar os desempenhos (anexo II)

adequados à 3ª série em cada um dos rodízios.

Também será apresentado um roteiro para

realização de história Clínica (Anexo III)

3. METODOLOGIA DE TRABALHO Durante o ano, os estudantes

acompanharão pacientes internados nas

enfermarias das clínicas Médica e Neuro-

Locomotor (HBDF), Pediátrica (HMIB e HRT)

, do Abdome (HRAN), divididas em quatro

rodízios. Durante os rodízios, os estudantes

estarão sob a supervisão de uma dupla de

docentes (um docente da semiologia e outro da

profissionalismo) em atividades de anamnese,

exame físico e discussão de um caso clínico

escolhido semanalmente. A metodologia de

trabalho está detalhada no anexo IV.

4. AVALIAÇÃO Em 2013, o sistema de avaliação foi

atualizado por meio de modificações no Manual

de Avaliação e implantação dos Cadernos de

Avaliação dos Estudantes em HA (CAE -HA)

aprovado pela Comissão de Currículo da ESCS.

Assim, o formato F3 foi substituído

pelo Instrumento I3 criando a possibilidade de

se realizar a avaliação somativa dos

estudantes, e não apenas a formativa, como era

anteriormente.

Os estudantes serão avaliados pela

demonstração dos desempenhos e aquisição das

habilidades nos domínios de competência

adequados à série.

A seguir, apresentaremos algumas

orientações para esclarecimento de como

proceder na avaliação dos estudantes.

4.1. Avaliação Formativa e Somativa

1. A avaliação formativa deverá ser

realizada após cada uma das atividades com os

estudantes resultando no feedback docente-

aluno-docente. Tem como função a

identificação de deficiências particulares de

cada estudante, docente ou grupo e

realinhamento das atividades, conforme

necessidades expostas. A identificação de

deficiências particulares possibilita a melhora

do desempenho do estudante dentro de cada

rodízio, evitando as recuperações ao fim do ano.

2. A avaliação somativa dos domínios

História Clínica, Exame Físico, Raciocínio

clínico será registrada nos CAE-HA (Caderno

de avaliação dos Estudantes). Ao fim de cada

rodízio, o estudante deverá ser informado sobre

o seu desempenho e assinar a ficha de avaliação

do CAE-HA juntamente com os docentes do

rodízio.

3. Profissionalismo:

O checklist desse domínio de competência

possibilita a avaliação do perfil de

responsabilidade, comprometimento, atitude e

ética de forma mais criteriosa. Também facilita

a reeducação de estudantes não comprometidos,


7

sem responsabilidade, sem pontualidade e

faltosos, ou seja, inadequados em algum desses

elementos.

4.2. Conceitos de Avaliação

- Serão utilizados os conceitos “Adequado (A),

Inadequado (I) e Não se Aplica” para cada

competência, ao fim de cada rodízio e devem

ser registrados no CAE-HA. Após registrados,

não poderão ser modificados em um próximo

rodízio.

- Serão utilizados os conceitos Satisfatório ou

Insatisfatório somente na avaliação ao fim do

ano, baseando-se nos registros Adequado ou

Inadequado dos CAE-HA ao final de cada

rodízio. Não poderá ser registrado o conceito

Insatisfatório ao fim do rodízio pois, esse

registro implica que seja oferecida recuperação,

obrigatoriamente, o que só é feito ao fim do ano

e não ao fim de cada rodízio.

4.3. Domínios de competência e

elementos a serem avaliados

Os domínios de competência são: Relação

médico-paciente, história clínica, exame físico,

raciocínio clínico, tomada de decisão e

profissionalismo.

Dentro de cada domínio de competência estão

os elementos, que fazem o detalhamento dos

domínios e possibilitam a avaliação mais

criteriosa.

4.4. Instrumentos

CAE-HA e Checklists (anexo V) - Os CAE-HA são cadernos de individuais dos

estudantes que contém os checklists dos 6

domínios das competências

trabalhadas.“Entrevista clínica”,“História

clínica”, “Exame físico”, “Raciocínio clínico”,

“Tomada de decisão”,“Profissionalismo”.

- Os checklists orientam a avaliação ao longo do

rodízio e devem estar preenchidos ao fim de

cada rodízio com os conceitos A, I ou NA.

- Cada estudante terá um único CAE-HA que o

acompanhará durante todo o ano.

- A maneira mais simples e eficiente de se

concluir a avaliação e minimizar os conflitos e

dificuldades se faz pelo preenchimento dos

CAE-HA ao longo de cada rodízio por todos

os docentes.

Ao final de cada rodízio, os resultados

avaliações serão apresentados em reunião de

série e os CAE-HA serão entregues aos

docentes do próximo rodízio.

Os estudantes que obtiveram desempenho

Inadequado serão identificados por todos os

docentes, o que possibilitará o resgate das

dificuldades do estudante e minimizará as

chances de recuperação.

Critérios para preenchimento e avaliação

dos checklists. Deverão ser avaliadas as competências a partir

dos elementos dos checklists, registrando-se os

conceitos Adequados e Inadequados.

As competências serão avaliadas conforme

exemplos abaixo:

Exemplo: A competência Relacionamento

Médico Paciente tem 5 elementos.

O estudante obterá “A” na competência

Relacionamento Médico Paciente se for “A”

em 3 dos 5 elementos do checklist

2. Para que o estudante obtenha “A” em cada

competência (Relacionamento Médico

Paciente, História Clínica, Exame Físico,

Raciocínio Clínico e Profissionalismo) deverá

ter “A” na maioria dos elementos daquela

competência.

3. Nas competências Historia Clínica e Exame

Físico serão adotados pesos diferenciados,

conforme abaixo: - Historia clínica

- o estudante deverá obter “A” em HDA e “A”

na maioria dos demais elementos. Caso o

estudante não obtenha “A” em HDA, ele será

considerado Inadequado em História Clínica.

- Exame físico

- o estudante deverá obter “A” no aparelho

específico que está sendo estudado em cada

rodízio e “A” na maioria dos demais elementos.

Caso o estudante não obtenha “A” no aparelho

estudado, ele será considerado Inadequado em

Exame Físico.

Exemplo: Para obtenção de “A” na

competência Exame Físico

Rodízio Clínica do Abdome

O estudante será avaliado como “Adequado” se:

ectoscopia (A) + sinais vitais (A) + Exame do

Abdome(A) + maioria dos demais elementos da

competência Exame Físico (A)

Rodízio Clínica Médica

Adequado se: Sinais vitais (A)+ ectoscopia (A)

+ Exame do Aparelho CV (A) + maioria dos

demais elementos (A)

Rodízio de Pediatria


8

Adequado, se: Sinais vitais (A) + ectoscopia (A)

+ Exame do Aparelho Respiratório (A) +

maioria dos demais elementos (A)

Rodízio de Neuro-Locomotor

Adequado: Sinais vitais (A) + ectoscopia (A) +

exame neuro-locomotor (A) + maioria dos

demais elementos (A)

Raciocínio Clínico (RC)

O RC será avaliado de acordo com os elementos

do checklist utilizando 3 parâmetros: História

clínica, participação oral e avaliação escrita.

A avaliação escrita deverá ser compatível com

os elementos do checklist de RC.

.

Instrumento I3-HA – Avaliação do

desempenho clínico (Anexo VI)

- Esse instrumento substitui o F3 de HA.

-O I 3 – HA apresenta um quadro com os 6

domínios de competências que serão

preenchidas com os conceitos “Insatisfatório,

Satisfatório ou NA”, baseando-se nos

resultados dos checklists.

- Deverão ser preenchido o I-3 –HA de todos

os estudantes, ao fim do último rodízio, pelos

docentes em reunião conjunta.

- Cada estudante terá apenas um I-3 –HÁ

Ficha de Avaliação de

Competências/Recuperação (Anexo VII)

Deverá ser preenchida pelos docentes para os

estudantes em recuperação na última reunião

conjunta de HA, após o 4º rodízio.

Ficha de Prescrição (anexo VIII) Em caso de recuperação, deverá ser preenchido

a Ficha de Prescrição Educacional, com a

proposta de recuperação para o estudante.

4.5 Recuperação e Reprovação

1. A recuperação ocorrerá em duas etapas:

R1 e R2.

A semana de recuperação é dividida em dois

períodos: um de revisão e outro de avaliação.

O conteúdo da revisão será baseado nas dúvidas

trazidas pelos estudantes sobre os assuntos

abordados durante os rodízios.

2. Deverá submeter-se à recuperação o

estudante que obtiver dois conceitos

Inadequados na mesma competência e ou um

conceito inadequado no último rodízio.

3. A reprovação só poderá ocorrer após as

duas recuperações (R1 e R2) ao fim do ano.

Portanto, o estudante não poderá ser

considerado reprovado, ao longo do ano por

conceitos Inadequados.

4. Os estudantes em recuperação deverão

receber comunicado por escrito.

5. CRONOGRAMAS, CALENDÁRIOS

E RODÍZIOS (ANEXO IX E X)

Os rodízios, cenários e calendários

das atividades que serão desenvolvidas ao

longo de 2015 constam nos anexos

6. ANEXOS

ANEXO I: COMPETÊNCIAS

- Competência Geral:

COMPETÊNCIA GERAL DOMÍNIOS da COMPETÊNCIA

Atenção à saúde do paciente

Entrevista Clínica

História Clínica

Exame físico

Raciocínio clínico

Tomada de decisão

Profissionalismo

DOMÍNIOS DE COMPETÊNCIA E SEUS ELEMENTOS

ENTREVISTA CLÍNICA - SETE ELEMENTOS ESSENCIAIS

1 Constrói um relacionamento médico-paciente efetivo

Uma das finalidades mais importantes da interação médico-paciente. Tem como fundamento a entrevista centrada no

paciente e a informação e esclarecimento do paciente, visando sua participação ativa no processo de tomada de decisão.

2 Abre a entrevista:

Cumprimenta o paciente. Estabelece e mantém um contato pessoal. Permite que o paciente complete suas colocações e

elicita suas preocupações.

3 Obtém a informação:

Utiliza questões abertas e fechadas apropriadamente. Esclarece e sumariza a informação. Utiliza-se da escuta ativa e da

comunicação verbal, não verbal e paraverbal.

4 Compreende as perspectivas do paciente:

Explora o contexto social, cultural e econômico de vida do paciente, bem como suas crenças, preocupações e

expectativas. Mostra-se atento aos seus sentimentos, ideias e valores.

5 Compartilha a informação:

Usa linguagem adequada. Explica a natureza do problema. Avalia a compreensão do paciente e encoraja seus

questionamentos.

6 Chega a um acordo com relação ao problema e aos planos:

Estimula a participação do paciente nas decisões. Checa a disposição ou capacidade do paciente em seguir com o plano

de ação. Identifica recursos e apoios.

7 Conclui fechamento:

Avalia a existência de algum questionamento adicional. Sumariza e confirma o acordo com o plano de ação a ser

instituído. Programa uma agenda de retorno.

HISTÓRIA CLÍNICA – COMPONENTES

1 Identificação temporal e espacial (data, hora e local)

2 Identificação do paciente

3 Queixa principal e início da queixa

4 História da doença atual

5 Revisão de sistemas

6 Antecedentes pessoais (fisiológicos, hábitos de vida, patológicos)

7 Antecedentes familiares e sociais


10

EXAME FÍSICO

DIVISÕES PARÂMETROS ELEMENTOS

Exame Físico Geral

Quantitativo

Sinais vitais pressão arterial, frequência cardíaca, pulso, temperatura.

Antropometria peso, altura, índice de massa corporal e circunferência

abdominal.

Exame Físico Geral

Qualitativo

Ectoscopia Pele, fâneros, tecido celular subcutâneo e linfonodos.

Exame Físico Segmentar

Cabeça Cabeça, olhos, ouvido, nariz, cavidade oral.

Pescoço Pescoço e tireoide.

Tórax Mamas, aparelho respiratório, cardiovascular.

Abdome e

Pelve

Sistema digestório, genitourinário masculino e feminino.

Cabeça, tronco e

membros

Sistema osteoarticular e nervoso.

RACIOCÍNIO CLÍNICO Etapas Descrição e objetivos

Processo diagnóstico

1 Obtenção de dados

2 Elaboração de lista de problema

3 Integração dos dados

4 Elaboração de uma representação o problema

5 Formulação das hipóteses diagnósticas

TOMADA DE

DECISÃO Itens Etapas Descrição e objetivos

Processo de

tomada de

decisão

1

Levantamento das perspectivas

do paciente-Preparando o

terreno

Visa explorar as Ideias, sentimentos, repercussões, expectativas e

medidas tomadas pelo paciente.

2

Informação e esclarecimento-

Chegando a uma compreensão

comum o problema

Consiste em informar o paciente sobre o problema diagnosticado,

esclarecê-lo sobre as alternativas de investigação e tratamento,

considerando as melhores evidências disponíveis e avaliar sua

compreensão.

3 Compartilhamento de decisão-

Dividindo responsabilidades

Visa esclarecer a natureza das decisões a serem tomadas e a

importância da participação do paciente nesse processo. Explorar

as preferências do paciente e avaliar as condições e

disponibilidade do paciente em seguir os acordos recém

estabelecidos.

PROFISSIONALISMO MÉDICO

Dimensões Descrição

Comunicação e

relacionamento

interpessoal

Habilidades fundamentais no processo de socialização profissional. Atua na mediação das interações

sociais, subsidiando todas as atividades da profissão e as interações existentes no espaço acadêmico

e das práticas em seus diversos níveis (membros da faculdade, paciente, família, comunidade,

equipes de saúde).

Ética e altruísmo

Dimensão social do profissionalismo, representada por um conjunto de normas e princípios que

norteiam a atuação profissional. Altruísmo envolve dedicação ao bem-estar do próximo. Agir em

benefício do paciente, não lhe causar danos, respeitar sua opinião e vontades e atuar com equidade,

buscando a justiça social são princípios básicos da ética profissional.

Responsabilidade

Refere-se ao cumprimento com os compromissos, com os acordos estabelecidos. Inclui o

cumprimento das tarefas e o respeito aos prazos acordados, o compromisso com a pontualidade e

assiduidade.

Humanismo Envolve atitudes e comportamentos que demonstram interesse pelo paciente como pessoa, tendo

como base respeito, honestidade, compaixão e empatia.

Aprendizado

permanente

(excelência)

Envolve o esforço consciente de exceder as expectativas. Implica no compromisso com a prática

eficiente e competente da profissão e com o aprendizado permanente. Inclui a preocupação contínua

com a qualidade do cuidado e a segurança do paciente.


11

ANEXO II

Desempenhos

Níveis de desempenho – os ciclos de aprendizagem

Quais são os domínios de competência a serem trabalhados em cada série?

Considerando-se o projeto pedagógico da ESCS de aprendizado em espiral e que a competência geral e

seus domínios sejam comuns a todas as séries, devem-se estabelecer níveis de desempenho, de

complexidade crescente, a serem atingidos pelos estudantes ao longo do curso. Os três ciclos de

aprendizagem são: inicial, intermediário e internato, conforme Figura 1.

No 2º ciclo (3ª série), o estudante deverá progressivamente aprender a interpretar os dados obtidos no

ciclo anterior, visando o desenvolvimento de habilidades de raciocínio diagnóstico (decisões de natureza

diagnóstica; investigativa). O enfoque será dado para o diagnóstico sindrômico .

Intermediário

(3ª e 4ª)

Demonstra como

Reflexão Interpretação dos dados

Coleta de dados orientada para o problema do paciente

Semiogênese

Execução e Interpretação (aprimoramento da técnica)

Sindrômico

Raciocínio hipotético-dedutivo

Informar, esclarecer e compartilhar decisão em ambiente protegido.

Checklist modelo sintético (por grupos de desempenho)

O estudante deverá capaz de:

1. Estabelecer com o paciente um vínculo respeitando sua individualidade e autonomia, demonstrando

disponibilidade, compreensão, acolhimento e tolerância às diferenças, evitando julgamentos de valor,

de forma efetiva e ética

2. Obter uma história clínica ampliada, que leve em conta todos os aspectos fisiopatológicos e

psicossociais relevantes no processo de adoecimento do paciente;

3. Redigir história clínica, contemplando os elementos relacionados no checklist de avaliação; onde

será priorizada a HDA. A revisão de sistema será dirigida aos problemas ativos do paciente.

4. Realizar o exame físico, contemplando os elementos relacionados no checklist de avaliação;

5. Elaborar uma lista de problemas contemplando aspectos biológicos, psicológicos e sociais;


12

6. Compreender o significado clínico dos achados semiológicos

7. Correlacionar os dados da anamnese e exame físico às hipóteses diagnósticas (raciocínio clínico)

8. Concluir os diagnósticos sindrômico, topográfico e etiológico, partindo dos dados da história

clínica

9. Indicar e justificar os exames complementares pertinentes aos casos discutidos;

Desempenhos esperados em cada rodízio

1) Pediatria

Aparelho respiratório Compreender o significado fisiopatológico dos achados semiológicos do aparelho respiratório

Associar os achados do exame do tórax às diferentes patologias respiratórias.

Elaborar uma lista de diagnóstico diferencial da criança com dispnéia e tosse.

Elaborar lista de diagnósticos diferenciais das pneumonias na infância.

Interpretar radiografia de tórax nas pneumonias e suas complicações.

Aparelho urinário Elaborar um roteiro de abordagem da criança com edema nas síndromes renais.

Interpretar um EAS e prova de função renal distinguindo as síndromes nefrítica e nefrótica.

Reconhecer os elementos diagnósticos na ITU.

Indicar em que situações a urocultura é solicitada.

Doenças infecciosas Descrever os esquemas profiláticos das meningites.

Realizar exame para pesquisa de sinais de irritação meníngea.

Interpretar hemograma nas diversas patologias infecciosas.

Interpretar LCR nas meningites.

2) Clínica do Abdome

Disfagia Formular três diagnósticos sindrômicos para um(a) paciente com queixa de disfagia.

Indicar os principais exames complementares para o diagnóstico do megaesôfago chagásico.

Interpretar um Rx contrastado o megaesôfago chagásico em grupos pelo aspecto do exame

radiológico.

Abdômen agudo Diferenciar através dos dados de história e exame físico as cinco classes de abdome agudo:

inflamatório, obstrutivo, perfurativo, hemorrágico e vascular.

Descrever os achados semiológicos mais freqüentes de paciente com suspeita de apendicite aguda,

colecistite aguda, diverticulite aguda, pancreatite aguda, DIPA, úlcera péptica perfurada, obstruções

intestinais, gravidez ectópica e isquemia mesentérica.

Indicar os exames complementares de rotina (radiológica e laboratorial) no paciente com um quadro

de abdome agudo.

Síndrome colestática (colestase) Formular três diagnósticos sindrômicos para paciente com história de dor abdominal em

hipocôndrio direito e icterícia.

Diferenciar, pela história clínica, os dados compatíveis com colelitíase/coledocolitíase ou

neoplasias.

Síndrome Dispéptica (Dispepsia) Realizar anamnese e exame físico em paciente com epigastralgia.


13

Enumerar uma lista de diagnósticos diferenciais em paciente com epigastralgia (cólica biliar, doença

péptica...).

Indicar os principais exames complementares para o diagnóstico da doença ulcerosa péptica.

Diferenciar, pela história clínica, um paciente com história de gastrite por estresse de um paciente

com doença ulcerosa péptica, causada pelo Helicobacter pylori.

Indicar os principais exames complementares para paciente com suspeita de câncer gástrico (sinais

de alerta).

Constipação Definir critérios para diagnóstico de constipação.

Discutir sobre as complicações do megacólon chagásico (fecaloma, volvo de sigmoide).

Indicar o(s) principal(is) exame(s) complementar(es) para o diagnóstico do câncer colorretal.

Formular três diagnósticos diferenciais para paciente com queixa de constipação crônica.

Hipertensão Portal Diagnosticar e compreender a fisiopatologia da ascite na hipertensão portal.

Conhecer os sinais e sintomas importantes para o diagnóstico de insuficiência hepática.

Fazer o diagnóstico diferencial da hepatoesplenomegalia.

3) Clínica Médica

Sistema cardiovascular Correlacionar os achados na anamnese e exame físico com a fisiopatologia nos quadros de

insuficiência cardíaca.

Executar corretamente o exame cardiológico, interpretar os achados anormais, correlacionando com

as doenças cardiovasculares e as valvulopatias.

Conhecer os aspectos mais importantes na abordagem clínica e os critérios diagnósticos de hipertensão

arterial e enfermidades que envolvem:

- Miocárdio; Pericárdio; Endocárdio; Sistema de condução; Válvulas cardíacas; Coronárias; Artérias

aorta, pulmonar, carótidas; Veias cava inferior e superior e veias pulmonares; Artérias e veias

periféricas; Miocardiopatias; Coronariopatias; Valvulopatias; Pericardiopatias;Mal formações

congênitas; Hipertensão arterial sistêmica, Hipertensão arterial pulmonar; Síndrome de insuficiência

cardíaca (Insuficiência ventricular esquerda, Insuficiência ventricular direita, Insuficiência cardíaca

congestiva, fração de ejeção preservada e reduzida); Endocardite bacteriana e

autoimune; Arritmias; Mixomas e outros tumores; Trauma cardíaco e dissecção

aórtica; Endomiocardiofibrose; Trombose venosa e Troboflebites;

Arteriopatias ateroscleróticas e inflamatórias;

Elaborar o diagnóstico diferencial de dor torácica e reconhecer os sinais e sintomas importantes para

o diagnóstico das síndromes coronarianas agudas.

Elaborar o diagnóstico diferencial das Síndromes Edemigênicas

Aparelho respiratório

Interpretar os achados semiotécnicos: exame respiratório normal, DPOC, Insuficiência respiratória

aguda e crônica, Cor pulmonale agudo e crônico, pneumonia, pneumotórax, atelectasia, derrame

pleural, Afecções da pleura, tuberculose pulmonar, hipertensão arterial pulmonar e cianose

Elaborar o diagnóstico diferencial nos pacientes com tosse prolongada.

Diagnosticar: afecções das vias aéreas superiores (Sinusopatias, rinopatias, faringopatias e

laringopatias), doenças intersticiais dos pulmões e fibrose pulmonar, alargamentos do mediastino e

mediastinites, tumores broncopulmonares, pleurais e mediastinais, DPOC, Cor pulmonale,

pneumonia, pneumonites, abscessos pulmonares, asma, pneumotórax, atelectasia, derrame pleural

e tuberculose pulmonar, - Trombo Embolismo Pulmonar e vasculites pulmonares.

Interpretar a radiografia de tórax PA e Perfil nas pneumonias, DPOC, derrame pleural, atelectasia,

pneumotórax e tuberculose pulmonar;

Aparelho Neuro Locomotor


14

Sistema musculoesquelético:

- Conhecer a semiologia e executar o exame do sistema musculoesquelético

- Artropatias inflamatórias do esqueleto apendicular com enfoque no diagnóstico diferencial das

poliartrites crônicas com base nas

- Doenças difusas do tecido conjuntivo (ex.: lúpus eritematoso sistêmico e artritre reumatoide)

- Artropatias inflamatórias do esqueleto axial

- Enfoque no diagnóstico diferencial das lombalgias inflamatórias com base nas espondiloartrites.

Programação complementar: neuropatias compressivas, tendinopatias e fraturas

Conhecer a semiologia e executar o exame do Sistema nervoso:

- Síndrome do primeiro neurônio motor

- Síndrome do segundo neurônio motor

- Síndromes deficitárias motoras por lesão cerebral aguda com enfoque nas alterações semiológicas

do acidente vascular cerebral (motora, sensitiva, visual e linguagem)

- Síndromes medulares: enfoque na exploração semiológica das lesões medulares agudas e

subagudas (ex.: traumatismo raquimedular e mielite)

- Neuropatias periféricas: enfoque na exploração semiológica das lesões do sistema nervoso

periférico agudas e subagudas (ex.: síndrome de Guillain Barré e polineuropatias).

Programação complementar: Síndromes extrapiramidais, doenças cerebelares, pares cranianos e

doenças do tronco cerebral.


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ANEXO III

Roteiro da história clínica – ROTEIRO DE HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO DA ESCS

PROGRAMA EDUCACIONAL DE HABILIDADES E ATITUDES

ROTEIRO DE HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO

FEPECS-ESCS - 2012

HISTÓRIA CLÍNICA

Este roteiro indica a forma e a sequência em que as informações devem ser redigidas e não

necessariamente como a entrevista deve ser conduzida. O entrevistador deve ser flexível e permitir a

expressão do paciente. Perguntas realizadas de forma mecânica podem passar a ideia de interrogatório

e dificultar a comunicação. É fundamental que seja garantido um ambiente de privacidade,

principalmente quando forem abordados temas que possam ser constrangedores para o paciente.

A observação clínica deve ser redigida de forma precisa, legível, sem uso de abreviações e sem

erros gramaticais. Deve conter um relato completo das informações prestadas pelo paciente e dos dados

obtidos pelo examinador na anamnese dirigida. As respostas negativas, relevantes para elaboração

diagnóstica, também deverão ser registradas.

1. DATA: HORA: LOCAL:

2. IDENTIFICAÇÃO 1. 2.1. Nome

2. 2.2. Idade

3. 2.3. Gênero (Sexo)

4. 2.4. Cor/etnia*

5. 2.5. Estado civil

6. 2.6. Profissão ou ocupação atual

7. 2.7. Naturalidade

8. 2.8. Procedência

9. 2.9. Residência

10. 2.10.Tempo de permanência no DF

Outros itens podem ser incluídos, conforme o caso: religião, data de nascimento, local de trabalho, nº

do leito/enfermaria, registro, plano de saúde, etc.

Incluir nome do informante e relação do mesmo com o paciente (no caso de história colhida com outra

pessoa que não o paciente).

3. QUEIXA PRINCIPAL E INÍCIO DA QUEIXA É o principal motivo pelo qual o paciente buscou atendimento. Deverá ser descrito um sintoma apenas,

ou mais de um (queixas principais) se forem correlacionados, e seu início. Utilizar, preferencialmente,

as próprias palavras do paciente entre aspas (em algumas circunstâncias, será necessário chegar a uma

compreensão comum sobre o significado das expressões utilizada pelo paciente e fazer um ajuste

sociocomunicativo, antes de se registrar o sintoma como queixa). Deve-se evitar termos técnicos e

rótulos diagnósticos.


16

4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Deve ser uma narrativa clara, de cronologia linear, com detalhamento criterioso dos sintomas que

fizeram o paciente buscar o atendimento. Deve ter como ponto de partida o primeiro sintoma, tendo

como referência o período sem queixas imediatamente anterior ao início do quadro atual.

A caracterização dos sintomas deverá ser completa, clara e objetiva, incluindo todas dimensões, fatos e

sintomas associados que estiveram presentes ao longo do decorrer da doença.

Caracterização dos sintomas - dimensões: 4.1 - Cronologia - data e modo de início (gradual ou súbito), duração e frequência;

4.2 - Localização e irradiação (se aplicável);

4.3 - Qualidade ou caráter;

4.4 - Intensidade (quantidade/volume/frequência);

4.5 - Fatores precipitantes ou predisponentes - situações relacionadas ao aparecimento do sintoma;

4.6 - Fatores de melhora ou piora;

4.7 - Sintomas associados.

Deverão constar também da HDA: Caracterização das intervenções já realizadas no curso da doença atual – procura por assistência

médica, onde o atendimento foi realizado, especialidade do profissional que fez o atendimento, exames

realizados, diagnósticos, tratamentos, internações, efeitos da terapêutica sobre a doença atual;

Doenças concomitantes que possam ter repercussão sobre o estado clínico do paciente ou relação

com os sintomas apresentados pelo paciente.

5. REVISÃO DE SISTEMAS No ciclo inicial (1ª e 2ª séries), deverá ser realizada de forma completa. No ciclo intermediário (3ª e 4ª

séries), o processo diagnóstico é dirigido, de forma que a revisão de sistema deverá ser usada como uma

complementação da história da doença atual (HDA). Os sistemas a serem revisados (no processo

dirigido) deverão guardar alguma relação com os sintomas relatados na HDA. Dessa forma, a revisão

de sistemas pode auxiliar na detecção de sintomas adicionais que, eventualmente, tenham passado

despercebidos no momento da coleta da HDA. Assim como, também, pode revelar sintomas, não

relacionados à HDA, que necessitam de uma investigação complementar paralela.

A lista abaixo é apenas um roteiro básico e não pretende esgotar todas as possibilidades de disfunções

de cada aparelho. A importância da revisão de sistemas vai depender das informações colhidas na HDA.

Ela poderá ser mais extensa e assumir maior importância quando o paciente não for bom informante

e/ou quando os dados da HDA são muito inespecíficos. Quando presente, o sintoma relatado deverá ser

descrito com todas as características semiológicas.

5.1. Estado geral – alterações de peso, febre, astenia (sensação de fraqueza), calafrios, sudorese

excessiva.

5.2. Pele e Anexos – alterações de cor, prurido, lesões, cicatrizes, nódulos, áreas de perda de

sensibilidade, alterações nos cabelos, pelos e unhas.

5.3. Linfonodos - dor, aumento e cadeia(s) envolvida(s).

5.4. Cabeça – dor (cefaleia), traumatismos, tonturas, vertigem (tontura giratória).

5.5. Olhos – dor, diminuição ou perda da visão, vermelhidão, lacrimejamento excessivo (epífora),

sensação de corpo estranho, sensação de ressecamento (xeroftalmia), turvação visual, diplopia (visão

dupla), escotomas (manchas ou pontos escuros no campo visual), fotofobia (hipersensibilidade à luz),

secreções oculares.

5.6. Ouvidos – dor (otalgia), secreções (otorreia), sangramento (otorragia), zumbidos (tinnitus ou

acúfenos) perda auditiva, vertigens,

5.7. Nariz e Cavidades paranasais - dor, secreções (rinorreia), sangramento (epistaxe), obstrução

nasal, prurido, espirros frequentes, dispneia, diminuição (hiposmia) ou abolição (anosmia) do olfato.

5.8. Cavidade oral (boca e garganta) - dor de garganta, dor de dente, dor na língua, dor à deglutição

(odinofagia), dificuldade para deglutir (disfagia), boca seca (xerostomia), mau cheiro (halitose),

sangramento na gengiva (gengivorragias), úlceras orais, pigarros, roncos.

5.9 Pescoço (tireoide, laringe) - dor, limitação de movimento, aumento da tireoide, tumorações,

disfonia, afonia, tosse, dispneia.

5.10. Mamas - dor, nódulos, secreções, inflamação, alterações de volume e alterações mamilares.


17

5.11. Sistema Respiratório - dor torácica, dor tipo pleurítica, dispneia, cianose, tosse, expectoração,

hemoptise, roncos e sibilos.

5.12. Sistema Cardiovascular – dor, desconforto precordial ou retroesternal, palpitação, dispneia

(relação com o esforço), ortopneia, dispneia paroxística noturna, desmaios, edema, cianose, astenia

(sensação de fraqueza), sibilos, varizes de membros inferiores, claudicação intermitente.

5.13. Sistema Digestório – dor abdominal, pirose (queimação retrosternal), diminuição ou aumento

do apetite, disfagia, azia, desconforto (empachamento) ou dor pós-prandial, náuseas, vômitos,

regurgitação, eructação, flatulência, hematêmese, enterorragia (sangramento intestinal, vermelho,

grande quantidade, com ou sem coágulos), sangramento anorretal (sangue vivo, em pequena quantidade,

associado à defecação = hematoquezia), melena (fezes de odor fétido, escuras, tipo borra de café),

icterícia, acolia fecal, modificação nos hábitos intestinais (diarreia, constipação), esteatorreia, tenesmo,

alterações anorretais (prurido, hemorroidas), eliminação de parasitos, hérnias, alterações da forma ou do

volume abdominal.

5.14. Sistema Urinário - cólica renal, polaciúria (aumento na frequência das micções), poliúria

(aumento no volume/dia), oligúria (volume urinário estimado < 400 ml/dia), anúria (volume urinário

estimado < 100 ml/dia), nictúria (aumento na frequência das micções durante a noite), noctúria

(eliminação de volume urinário aumentado à noite), enurese noturna (eliminação involuntária de urina

durante o sono), hesitação miccional, urgência miccional, disúria, estrangúria, retenção urinária,

incontinência urinária, alterações da cor da urina (se avermelhada, pode indicar a presença de hemácias

- hematúria), urina espumosa (indicativo de albuminúria), edema facial, eliminação de cálculo renal,

mau cheiro da urina.

5.15. Aparelho Genital - Feminino: dismenorreia, alterações no intervalo dos ciclos (oligomenorreia,

polimenorreia), na duração (hipermenorreia, hipomenorreia), aumento no fluxo menstrual (menorragia)

ou ciclos irregulares (metrorragia), cólicas, corrimentos, dispareunia, diminuição da libido, prurido

vulvar, lesões genitais. Masculino: dor nos testículos, modificação na bolsa escrotal, secreção uretral,

impotência sexual, hemospermia, diminuição da libido.

5.16. Sistema endócrino - intolerância ao calor ou ao frio, exoftalmia, polifagia, polidipsia, poliúria,

hirsutismo, insônia, sonolência, aumento ou diminuição de peso, alterações menstruais, alterações do

ritmo intestinal (hiperdefecação ou constipação), pele seca, sudorese excessiva, tremores, rouquidão,

macroglossia, galactorreia.

5.17. Aparelho locomotor - dor articular (artralgia), muscular (mialgia), dor óssea, lombalgia, dor

cervical, fraqueza muscular, edema, calor ou rubor articular, crepitações, deformidades, rigidez,

limitação de movimentos, claudicação, câimbras.

5.18 Sistema hematopoiético - astenia, tonturas, palidez, tendência a sangramento na pele

(petéquias, equimoses, hematomas) ou mucosas (gengivorragias, hematúria), icterícia.

5.19. Sistema nervoso - perda da consciência, convulsões, distúrbios do sono, paresias, paralisias,

movimentos incoordenados, alterações da marcha, anestesias, disestesias, parestesias, neuralgias ou

radiculalgias, tremores, cefaleia, tontura, vertigem, diminuição da memória, afasia, disartria.

5.20. Estado mental – dificuldades de atenção, orientação ou memória, alterações freqüentes do humor

ou afetividade, alucinações, fobias.

6. ANTECEDENTES PESSOAIS Alguns dos temas abordados abaixo não se aplicam a todos os pacientes. Devem ser levados em conta

a idade e o gênero do paciente, assim como a relevância e pertinência para a história da doença atual.

Por exemplo, não faz sentido perguntar sobre condições de nascimento e desenvolvimento

neuropsicomotor a uma pessoa idosa.

6.1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

Condições de gestação e nascimento;

Desenvolvimento neuropsicomotor;

Menarca, puberdade, idade de início da vida sexual e menopausa;

Características do ciclo menstrual (regularidade, frequência e duração) e volume do fluxo menstrual;

História obstétrica: gestações, partos, abortos;

Sexualidade: coitarca, vida sexual atual (pode ser inquirido na seção relativa aos hábitos de vida)


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6.2. HÁBITOS DE VIDA

Alimentação:

Número de refeições e distribuição no dia (recomendação MS: pelo menos 5 refeições saudáveis

por dia);

Quantidade de sal, gordura e açúcar livre;

Número de porções de frutas, legumes e verduras consumidos por dia. (recomendação do Ministério

da Saúde: 3 porções de legumes/verduras e 3 porções de frutas por dia – 400g/dia).

Padrão de sono: hora que dorme e hora que acorda, dificuldade para iniciar ou manter o sono,

múltiplos despertares a noite, insônia terminal (acorda no meio da noite e não consegue mais

dormir), roncos, sonolência diurna;

Lazer;

Atividade física (tipo, duração frequência semanal);

Álcool, fumo e drogas ilícitas (tipo, duração, frequência, quantidade);

Contato com animais domésticos;

Contatos com vetores ou presença em área endêmica de doenças infecciosas ou parasitárias

Vida sexual:

Ativa ou não;

Orientação sexual;

Parceiros;

Cuidados contraceptivos;

Uso de proteção contra doenças sexualmente transmissíveis:

Imunizações (data e reações): difteria, tétano, coqueluche, sarampo, poliomielite, febre tifóide,

febre amarela, hepatite B, influenza, tuberculose e pneumococo (adaptar para a faixa etária). Relatar

se apresentou cartão de vacinação atualizado ou não.

Exames preventivos periódicos: Papanicolau, mamografia, pesquisa de sangue oculto nas fezes,

colesterol, glicemia, prevenção de neoplasia de próstata e outros.

6.3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

Doenças anteriores:

Doenças comuns na infância: sarampo, rubéola, varicela, caxumba, coqueluche, difteria,

poliomielite;

Doenças congênitas;

Doenças infecciosas: tuberculose, doenças sexualmente transmissíveis, esquistossomose,

pneumonia, hepatite, malária, doença de Chagas, hanseníase;

Doenças crônicas e neoplásicas: hipertensão arterial sistêmica, diabetes, asma, depressão,

neoplasias;

Traumas: tipo, data, complicações, sequelas;

Alergias a medicamentos e alimentares.

Procedimentos anteriores:

Cirurgias prévias: tipo e resultados;

Transfusões sanguíneas;

Hospitalizações anteriores: registrar datas, diagnósticos e complicações;

Medicações em uso regular.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES E SOCIAIS

7.1 FAMILIARES

Estado de saúde e idades dos familiares de 1º grau* e do cônjuge. Ou causa de morte (causa

mortis) e idade ao morrer dos familiares falecidos:


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Pais;

Irmãos;

Cônjuge;

Filhos.

*Incluir os avós em casos dos pacientes pediátricos.

Doenças comuns na família, tais como: neoplasias, alergias, acidente vascular encefálico,

tuberculose, asma, cardiopatias, hipertensão arterial, morte súbita, transtornos mentais,

hemopatias, diabetes, obesidade. Pesquisar também a existência de familiares com sintomas

semelhantes aos apresentados pelo paciente.

7.2 SOCIAIS

7.2.1. Pessoais: Religião e crenças;

Escolaridade e formação profissional (grau de instrução e anos de educação formal);

Agravos à saúde por exposição ocupacional;

7.2.2. Familiares: Condições de moradia;

Habitação: material (alvenaria, madeira, etc.) e número de cômodos;

Saneamento básico (fossa, sumidouro ou ausente);

Número de pessoas na habitação.

Quantas pessoas trabalham na família;

Quem é o provedor da família;

Renda familiar;

Relacionamento familiar;

Redes de apoio social: família, amigos, igreja, organizações sociais.

PERSPECTIVAS DO PACIENTE SOBRE O PROCESSO DE ADOECIMENTO E

TRATAMENTO Os pontos relativos à perspectiva do paciente são subjetivos. Aqui o mais importante é garantir ao

paciente um espaço para falar sobre suas percepções, sentimentos, crenças, preocupações e dúvidas. As

informações colhidas dão subsídios para o profissional de saúde compreender a forma como o paciente

avalia e enfrenta suas dificuldades, sendo muito importantes para o processo de tomada de decisão,

O levantamento da experiência e perspectivas do paciente sobre seu adoecimento e tratamento pode ser

agrupado em cinco áreas:

Nº ÁREA DESCRIÇÃO

1 Ideias sobre a doença Compreensão e crenças do paciente sobre a natureza do problema e suas causas.

2 Sentimentos e

preocupações

Sentimentos (medo, raiva, culpa, tristeza, ambivalência) preocupações do paciente em

relação ao problema e sua evolução.

3 Repercussões Repercussão da doença na vida do paciente como um todo, considerando família, trabalho e

os aspectos espirituais, emocionais e financeiros.

4 Expectativas Expectativas do paciente com relação ao tratamento e à equipe de saúde (limitações,

benefícios).

5 Medidas tomadas Medidas tomadas pelo paciente para lidar com o problema e possíveis redes de apoio.

EXAME FÍSICO

“A maioria dos pacientes encara o exame físico com pelo menos alguma ansiedade. As pessoas sentem-

se vulneráveis, fisicamente expostas, apreensivas em relação à possibilidade de sentir dor e receosas

com que o clínico possa encontrar (...). O clínico habilidoso, atentos a esses sentimentos, é minucioso

sem perder tempo, sistemático sem ser rígido, delicado sem temer causar desconforto se isto for

necessário. Escutando, olhando, tocando ou cheirando, o clínico habilidoso examina cada região do


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corpo, e, ao mesmo tempo percebe o paciente como um todo, observa o franzir do rosto ou o olhar

preocupado e acalma, explica e tranquiliza.”

Bates - Propedêutica Médica – 10ª edição – pág 13

1. Exame geral 1. Sinais vitais - Pressão arterial, frequência de pulso, frequência respiratória e temperatura.

2. Parâmetros antropométricos - Peso, altura, índice de massa corporal e circunferência abdominal.

3. Descrição Geral do Paciente - Estado geral, fácies, nível de consciência, orientação no tempo e no

espaço, padrão respiratório, estado de hidratação temperatura (impressão tátil), palidez, icterícia,

cianose, estado nutricional, decúbito preferido no leito (se pertinente), deformidades, movimentos

involuntários, postura e marcha.

4. Pele, fâneros e tecido celular subcutâneo - características físicas e lesões da pele e mucosas.

Quantidade, distribuição, consistência e espessura dos pelos e cabelos. Quantidade e distribuição do

tecido celular subcutâneo. Perfusão, coloração e forma das extremidades digitais.

5. Linfonodos - occipitais, retro e pré-auriculares, submentonianos, submandibulares, amigdalianos,

cervicais, supra e infraclaviculares, axilares, epitrocleanos, inguinais e poplíteos. Observar

localização, número, dimensão, forma (ovoide, elíptica, arredondada) consistência, mobilidade,

sensibilidade, drenagem de secreções, coalescência, alterações da pele sobre o linfonodo.

2. Exame segmentar 2.1. Cabeça – inspeção e palpação -

Crânio e face: Tamanho, forma, deformidades, pontos dolorosos, posição, movimentos anormais

e alterações no couro cabeludo (tumores, hematomas, afundamentos e pontos dolorosos). Palpação das

glândulas salivares maiores (parótidas, submandibulares e sublinguais). Quando obstruídas podem ser

observadas pela inspeção.

Olhos: acuidade e campo visual; globos oculares (posição, tensão, exoftalmo, enoftalmo,

movimentos extrínsecos do globo ocular); aparelho lacrimal (edema, lacrimejamento excessivo ou

ressecamento ocular); pálpebras (fenda, simetria, edema, inflamações, movimento); conjuntivas e

esclerótica (coloração, hemorragias, inflamação, ulcerações e cicatrizes); córnea (transparência,

ulcerações, cicatrizes); pupilas (tamanho, forma, simetria, reação à luz). Fundoscopia – instrumento:

oftalmoscópio. Visualizar: retina, disco (ou papila) óptico, mácula, fóvea e padrão vascular da região

posterior do olho (fundo de olho). Observar: palidez da papila (atrofia do nervo óptico), estase vascular

(hipertensão intracraniana), modificações arteriolares (hipertensão arterial e diabetes).

Ouvidos:

Pavilhão auricular - forma, implantação, simetria, processo inflamatório, secreção e pontos

dolorosos.

Otoscopia – instrumento: otoscópio. Visualizar: meato auditivo externo (integridade da pele,

presença de cerúmen, descamação, secreções) e membrana do tímpano (forma, aspecto, cor,

integridade).

Nariz e seios anteriores da face:

Nariz - forma, simetria, deformidades, dor, secreção, batimentos de asa de nariz, obstrução,

alinhamento do septo nasal.

Rinoscopia (anterior) – instrumento: espéculo nasal. Visualizar: vestíbulo nasal (parte anterior da

cavidade nasal), septo, cornetos (ou conchas nasais). Observar: edema, alterações de coloração, crostas,

pólipos, secreções vestibulares. Perfuração e desvios do septo nasal. Aumento ou diminuição das

conchas nasais na parede lateral da pirâmide nasal e os espaços entre as conchas (meatos).

Seios anteriores da face - inspeção, palpação, percussão e transiluminação - dor, edema.

Cavidade oral e orofaringe: Vestíbulo: espaço entre o revestimento interno das bochechas e os dentes e gengivas - mucosa

jugal, ducto de stenon (canal da glândula parótida desemboca em nível do 2º molar superior), sulco

gengivolabial, sulco gengivojugal.

Cavidade oral (propriamente dita): lábios (simetria, coloração, deformidades, desvios de

comissura, fissuras, inflamação, edema erupções), mucosa oral (coloração, hidratação, erupções e

ulcerações), gengivas (tumefação, hemorragias, ulcerações, piorreia), dentes (estado de conservação,

cáries, falhas, próteses), palato e úvula (deformidades congênitas, adquiridas, congestão, erupções,


21

ulcerações, movimentação do palato mole, pilares), língua (tipo, cor, ulcerações, papilas, desvios,

movimentos, varicosidades e freio), assoalho da boca.

Orofaringe: amígdalas (ou tonsilas palatinas), Pilares anteriores e posteriores, véu palatino, parede

posterior da faringe. (exsudatos, formação de membranas, congestão, abcessos, tumores e ulcerações).

2.2 Pescoço e tireoide

Pescoço: inspeção e palpação - forma, volume, posição, simetria, abaulamentos, turgência jugular,

mobilidade, tônus muscular, sensibilidade à palpação da coluna cervical.

Tireoide: tamanho, forma, mobilidade, consistência, dor, nódulos e frêmitos. Ausculta da tireoide

(avaliar presença de sopros).

Traqueia: posição e deslocamentos.

2.3. Mamas e axila

Inspeção -

Estática – paciente sentada com braços pendendo ao lado do corpo - regiões da mama - simetria,

volume (normais, hipertróficas e hipotróficas), forma, trofismo, alterações da pele e da superfície

como depressões, abaulamentos ou retrações. Observar aspecto das aréolas e papilas.

Dinâmica – paciente com braços levantados sobre a cabeça (1ª), mãos na cintura (2ª) – retrações,

abaulamentos, alterações papilares e areolares. Em caso de mamas grande ou pendulares, exame

pode ser feito com a paciente de pé, com o tronco inclinado para frente.

Palpação – paciente em decúbito dorsal – examinar com a mão espalmada (palpação global), depois

com a face palmar dos dedos juntos, percorrendo os quadrantes (palpação por quadrantes) e

finalmente à palpação digital. Observar nódulos e espessamentos (localização, dimensões,

consistência, mobilidade, limites e sensibilidade). Expressão delicada das papilas, observar

secreções.

Gânglios axilares – número, dimensões, forma, consistência, mobilidade, sensibilidade, alterações

cutâneas e nos tecidos circunvizinhos.

2.4. Aparelho respiratório

Inspeção -

Estática - referências anatômicas, linhas e regiões do tórax - forma, volume, simetria, deformidades,

abaulamentos e/ou retrações. Inspeção das mãos para pesquisa de baqueteamento digital

Dinâmica (movimento respiratório) - tipo respiratório (toracoabdominal, abdominal puro, torácico

puro), ritmo, amplitude, expansibilidade, tiragem, simetria, utilização de músculos acessórios da

respiração.

Palpação - simetria dos movimentos respiratórios, expansibilidade da parede torácica,

sensibilidade, tônus muscular, frêmito toracovocal.

Percussão - ressonância (som claro pulmonar), outros sons (macicez, timpanismo, hiper-

ressonância), incursão diafragmática.

Asculta - sons respiratórios normais (traqueal, brônquico, broncovesicular e vesicular), sons

respiratórios anormais (crepitações, sibilos, roncos, atrito pleural, estridor), ausculta da voz falada

e sussurrada (sons vocais - ressonância vocal, broncofonia, egofonia, pectorilóquia sussurrada).

Todos os ruídos adventícios devem ser descritos em relação a sua localização, cronologia dentro do

ciclo respiratório, mobilidade e intensidade.

2.5. Aparelho cardiovascular

Precórdio:

Inspeção e palpação - abaulamentos, batimentos precordiais e justa-precordiais, pontos

dolorosos: atrito pericárdico, frêmitos. Ictus cordis: localização, extensão, intensidade, mobilidade.

Ausculta - ritmo, frequência, características das bulhas, sopros, atritos, ruídos suplementares

sistólicos e diastólicos.

Pulsos arteriais e venosos: inspeção e palpação - pulso venoso jugular, turgência e refluxo

hepatojugular. Pulso carotídeo, subclávia, axilar, braquial, radial, aorta abdominal, femoral, tibial

posterior e dorsal do pé (frequência, amplitude, ritmo, sincronia). Frêmito (palpação) e sopros

(ausculta) sobre as artérias carótidas.


22

2.6. Abdome

Inspeção – linhas e regiões do abdome - forma, volume, simetria, circulação visível,

abaulamentos localizados, movimentos visíveis (respiratórios, pulsáteis, peristaltismo), condições da

cicatriz umbilical.

Ausculta - peristaltismo, ruídos intestinais e vasculares (sopros – artéria renal ou aorta

abdominal).

Percussão – verificar os sons em todos os quadrantes (timpanismo, hipertimpanismo, macicez,

submacicez). Avaliar hepatimetria, ascite: onda líquida (percussão por piparote), macicez nos

flancos, macicez móvel. Macicez ou submacicez no espaço de Traube (indicativo de

esplenomegalia).

Palpação -

Superficial – sensibilidade superficial, resistência muscular e massas. Identificar pontos

dolorosos (biliar, apendicular, esplênico e ureterais)

Profunda – sensibilidade (local, referida e reflexa), tônus muscular, tumorações (localização,

arquitetura, consistência, sensibilidade, mobilidade, pulsatilidade). Dor a descompressão.

Palpação de órgãos abdominais e da aorta.

Fígado: coordenar a palpação com os movimentos respiratórios: o órgão se desloca para baixo na

inspiração. Utilizar técnica da mão estendida (Lemos-Torres) ou da “mão em garra” (Mathieu) ou

ambas. Avaliar - dimensões (confirmar pela percussão), superfície (lisa ou nodular) e as características

da borda livre: espessura (fina ou romba), consistência (diminuída, normal ou aumentada) e

sensibilidade (indolor ou dolorosa).

Vesícula biliar: dimensões, forma, consistência, sensibilidade, mobilidade.

Baço: dimensões (confirmar pela percussão), superfície, consistência, sensibilidade, mobilidade.

Rim: localização, arquitetura, (dimensão, forma e simetria), consistência, sensibilidade, punho-

percussão lombar, pontos renoureterais e mobilidade.

Aorta abdominal: palpar entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, comprimir a parede

abdominal contra a coluna e tentar identificar as pulsações da aorta abdominal (o sucesso da palpação

depende da espessura da parede abdominal e do diâmetro ântero-posterior do abdome).

Abdome gravídico Observa altura do fundo de útero. Avalia consistência e regularidade da superfície uterina. Executa as

manobras de Leopold. Ausculta os batimentos cardíacos fetais (bcf).

2.7. Pelve

Região inguinal: hérnias - localização (inguinal, femoral), dimensões, forma, consistência,

sensibilidade e redutibilidade. Cadeias ganglionares inguinais superiores e inferiores.

Glúteos, ânus, reto:

inspeção e palpação - lesões cutâneas, hemorroidas, fissuras, fístulas, cisto pilonidal

toque retal - tônus esfincteriano, sensibilidade anorretal, elasticidade, abaulamentos e tumorações.

No homem, próstata e vesículas seminais – sensibilidade, dimensões, consistência. Na mulher, parede

retovaginal, colo e corpo do útero, fundo de saco de Douglas.

Genitália feminina:

Genitália externa: inspeção e palpação - monte de vênus, pequenos e grandes lábios, clitóris,

vestíbulo, meato uretral, glândulas parauretrais, glândulas de Bartholin, períneo.

Exame especular: paredes vaginais, colo uterino (cérvice), orifício uterino do colo, fossas

laterais.

Toque:

Útero: Forma posição, consistência e mobilidade.

Anexos: se palpáveis, descrever características.

Genitália masculina:

Pênis - prepúcio, glande, freio, corpo, meato uretral, cicatrizes, ulcerações, erupções e alterações

estruturais.


23

Bolsa escrotal - pele e intumescimento, testículos, epidídimo, cordões espermáticos.

Períneo

2.8. Aparelho osteoarticular

Esqueleto apendicular (MMSS e MMII):

Inspeção: forma, contornos, simetria dos segmentos corporais, comprimento e alinhamento das

extremidades, deformidades, hipertrofias e atrofias locais.

Palpação: dor, sensibilidade local, alterações de temperatura, alterações de volume, crepitação,

alterações das estruturas periarticulares e musculares circunjacentes.

Movimentação: ativa e passiva: dor, limitação de movimentos, tônus, movimentos espásticos,

instabilidades articular, deformidades e contraturas e a marcha. Movimentação ativa

contrarresistência pode ser utilizada, de forma complementar, para avaliar a integridade de

estruturas contráteis (músculos e tendões).

Esqueleto axial (coluna):

Inspeção: forma, simetria na altura dos ombros e cristas ilíacas, alinhamento, desvios patológicos

(cifose, lordose, escoliose e padrões mistos) e retificações segmentares.

Palpação: dor, sensibilidade das apófises espinhosas, sensibilidade e tônus da musculatura

paravertebral.

Movimentação ativa e passiva: dor e limitação de movimentos nos segmentos cervical e

toracolombar (flexão, extensão, rotação e lateralização). No caso de suspeita de compressão

radicular em nível de coluna lombossacra, realizar a manobra de elevação do membro inferior em

extensão (teste de Lasègue).

Sistema nervoso Pares cranianos:

I (olfativo): olfato em cada narina com substâncias de odor familiar (ex.: cravo, café, baunilha).

II (óptico): acuidade visual (utilizando escala de Snellen ou teste de Jaeger); campo visual

(campimetria de confrontação) e fundoscopia (utilizando oftalmoscópio – retina, papila, mácula e vasos

retinianos). (Reflexo fotomotor avalia nervos II e III).

III, IV e VI (oculomotor, troclear, abducente): motricidade ocular extrínseca – movimentos dos

olhos em 6 direções. Observar estrabismo (convergente, divergente), nistagmo, perda de movimentos,

relato de diplopia.

V (trigêmeo): nervo misto (sensitivo e motor) - sensibilidade da face (fronte, bochechas,

mandíbula) e motricidade da musculatura da mastigação.

VII (facial): motricidade da mímica facial; inervação das glândulas salivares (sublinguais e

submandibulares) e lacrimais, sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua.

VIII (vestibulococlear): parte coclear, relacionada à audição; parte vestibular, ao equilíbrio.

Exploração clínica limitada. Audição: atrito suave dos dedos próximo ao ouvido do paciente, teste de

Rinne e Weber (comparar condução óssea com a aérea). Parte vestibular – nistagmo, desvio lateral

durante a marcha (látero-pulsão), sinal de Romberg (“pseudo-Romberg” ou Romberg labiríntico).

IX e X (glossofaríngeo e vago): motricidade do palato, inervação das cordas vocais (principalmente

o X), sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da língua. Na lesão unilateral, desvios da úvula e da parede

posterior da faringe para o lado normal, ao pronunciar a vogal “a” – sinal da cortina. Reflexo faríngeo

(do vômito) diminuído ou ausente.

XI (acessório): trapézio e esternocleidomastoideo (ECM). Diminuição da elevação do ombro

(trapézio) e da rotação da cabeça contralateral à lesão (ECM).

XII (hipoglosso): nervo motor. Motricidade da língua. Protrusão (exteriorização) da língua com

desvio para o lado lesado. Podem ocorrer atrofia da língua, alterações da fala (disartria) e da deglutição

(disfagia).

Motricidade: compreende avaliação da força muscular, tônus, trofismo e reflexos. Força muscular –

manobras de oposição e deficitárias (ex.: Mingazzini, Barré). Tônus (estado basal de contração dos

músculos) e trofismo (volume, relevo e contorno muscular) avaliados mediante inspeção, palpação e

movimentação passiva. Reflexos profundos (ou miotáticos, ou tendinosos) – estilorradial (supinador),


24

bicipital, tricipital, flexores dos dedos, patelar, aquileu. Reflexos superficiais (ou exteroceptivos) –

cutaneoplantar e cutaneoabdominais (superior, médio e inferior).

Sensibilidade: superficial (tátil, térmica, dolorosa) e profunda (vibratória, noção de posição segmentar

e pressão). Vibratória (palestesia), feita com diapasão grave (ex.: 128 Hz). Posição segmentar

(artrestesia), alternância de movimentos de dedos para cima e para baixo feita pelo examinador, paciente

de olhos fechados informa a posição final do dedo. Pressão (barestesia), compressão digital ou manual

de massas musculares, feita pelo examinador com identificação da região comprimida pelo paciente.

Coordenação e equilíbrio: distúrbios da medida dos movimentos (dismetria) e dificuldades na

realização movimentos rápidos e alternados (disdiadococinesia) são avaliados com manobras de

precisão (ex.: índice-nariz e calcanhar-joelho) e manobras de alternância de movimentos (ex.:

pronação/supinação, flexão/extensão, abrir/fechar de mãos). Equilíbrio estático - Sinal de Romberg

(“verdadeiro Romberg”). Equilíbrio dinâmico – marcha. Distúrbios na coordenação dos movimentos

são reunidos sob o nome de ataxias.

Sinais meningorradiculares: rigidez de nuca, Brudzinski, Kernig e Lasègue.

2.9. Estado Mental

Aparência: aparência geral, modo de se vestir e de se arrumar, higiene corporal, postura, gestos,

expressão facial.

Comportamento motor:

Nível de atividade : agitação psicomotora, retardo psicomotor, tiques, tremores, caretas;

Aparência emocional: ansioso, tenso, confuso, triste, alegre.

Atitude durante a entrevista: irritação, agressividade, hostilidade, sedução, cautela.

Humor (estado emocional estável): triste, desesperançoso, feliz, exultante, eufórico, deprimido,

apático.

Afeto (tom sentimental associado à ideia): embotado, instável, adequado ao conteúdo do

pensamento.

Fala : lenta, rápida, pausada, bem articulada, logorreia.

Percepção: alucinações visuais, auditivas, táteis, cinestésicas, ilusões.

Pensamento:

Conteúdo: delírio (perseguição, ciúme, grandeza, somático), obsessão, fobia;

Curso: lento ou acelerado.

Orientação: tempo, pessoa e lugar.

Sensório: nível de consciência - alerta, claro, confuso.

Concentração: capacidade de prestar atenção, grau de distração.

Memória: recente e remota.

Insight: capacidade de reconhecer que existem problemas e a necessidade de tratamento.

RESUMO DO CASO, LISTA DE PROBLEMAS E HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

Resumo dos pontos principais da história e do exame físico - indique os pontos obscuros e que dados

são necessários para o melhor compreensão d a história clínica do paciente.

Construção de uma lista de problemas - por problema entende-se qualquer queixa, observação ou

achado obtido a partir da história, exame físico ou exame complementar que o paciente ou médico

identifica com um desvio da normalidade que tenha comprometido, comprometa ou possa

comprometer a integridade funcional do paciente.

Integração dos dados - estabeleça as relações entre os diversos dados obtidos biológicos, sociais,

psicológicos, laboratoriais e de imagem.


25

Elaboração uma representação do problema – construa uma frase que descreva de forma sucinta o

quadro clínico apresentado pelo paciente.

Definição das hipóteses diagnósticas – estabeleça os diagnósticos topográfico, sindrômico e etiológico.


26

ANEXO IV

Metodologia de trabalho Quadro 1 - Dinâmica da visita à enfermaria-5ª feira

1. Distribuição de um paciente para cada dupla de estudantes.

2. Escolha de uma dupla por semana que irá apresentar o caso do paciente.

3. Observação e orientação da dupla escolhida para apresentar o caso por um dos docentes durante toda a anamnese e

exame físico.

4. Observação e orientação das demais duplas pelo outro docente.

Quadro 1- Dinâmica de Discussão Clínica – no hospital- 5ª feira

1.Apresentação oral do caso clínico da dupla de estudante observada incluindo os aspectos biológicos, psicológicos,

sociais e do exame clínico.

2.O observador fará o relato da entrevista: o ambiente físico e psicológico em que ocorreu e a interação do entrevistador

com o paciente.

2. Discussão da anamnese e exame clínico.

Esclarecimento de termos desconhecidos, dúvidas, solicitação/fornecimento de dados adicionais identificados pelo grupo,

análise da qualidade da história e exame clínico.

Participação dos demais colegas por meio da elaboração de perguntas e sugestões em cada item da anamnese e exame

clínico.

3. Formulação pelo grupo de uma lista de problemas para o caso apresentado.

O problema poderá ser um sinal, um sintoma, um diagnóstico que já tenha sido elaborado ou qualquer evento que interfira

na qualidade de vida do paciente.

4. Integrar os dados de história.

O grupo deverá elaborar um resumo em forma de diagrama mostrando todos os problemas apresentados pelo paciente.

O grupo deverá tentar identificar o problema chave em torno do qual vão se agregar os outros problemas e que servirá de

guia para a resolução do caso.

5. Formulação de hipóteses

Elaborar hipóteses que expliquem todos ou parte dos problemas apresentados. Testar a veracidade das hipóteses.

6. O grupo deverá listar quais exames complementares serão necessários e explicar a razão da sua solicitação para resolução

do problema.

Os resultados (exames de imagem, hemograma, bioquímica etc.), serão resgatados no prontuário e fornecidos pelo

docente.

7. Identificar as lacunas de conhecimento e as fragilidades na semiotécnica e dados faltantes da história apresentada. Formular

os objetivos para superá-las.

8. Identificar as lacunas de conhecimento e as fragilidades relativas aos aspectos psicológicos e sociais envolvidos e formular

os objetivos para superá-las, que serão discutidos na 3ª feira seguinte.

9. Avaliação formativa da atividade. Avaliação dos estudantes, dos instrutores e auto-avaliação.

Quadro 1 - Dinâmica de Discussão Clínica – na ESCS-3ª feira

1. Apresentação do “resumo do caso clínico” selecionado na 5ª feira anterior, digitado, com cópia para cada um dos estudantes

e docentes

2. Rediscussão do caso com o objetivo de aprofundar a discussão iniciada na 5ª feira anterior, trazendo resposta às dúvidas

identificadas após a busca de informações.

3. Formulação pelo grupo de uma lista de problemas para o caso apresentado.

O problema poderá ser um sinal, um sintoma, um diagnóstico que já tenha sido elaborado ou qualquer evento que interfira

na qualidade de vida do paciente

4. Compartilhamento das informações obtidas com os integrantes do grupo.

5. Avaliação formativa da atividade. Avaliação dos estudantes, dos instrutores e auto-avaliação.


27

ANEXO V - CHECKLISTS

RELACIONAMENTO MÉDICO PACIENTE

Elementos Processo -

elementos

Itens Tarefas - conteúdos Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 3 Avaliação 4

Ad Ind NA Ad Ind NA Ad Ind NA Ad Ind NA

I

Constrói uma relação

médico-paciente

adequada

1-3

Utiliza palavras e atitudes que demonstram interesse e

respeito pelo paciente ao longo de toda entrevista, com tom

e ritmo de diálogo adequados. Responde claramente às

colocações do paciente relativas às suas ideias e

sentimentos.

II Inicia a entrevista

apropriadamente 4-7

Cumprimenta, apresenta-se ao paciente, chamando-o pelo

nome. Explica a natureza e finalidade da visita.

Verifica disponibilidade e consentimento do paciente.

Abre a entrevista com perguntas abertas e permite respostas

sem interrupções.

III Coleta dados 8-11

Utiliza questões abertas e fechadas apropriadamente.

Esclarece detalhes quando necessário com questões mais

específicas. Estrutura e sumariza a informação, dando ao

paciente oportunidade para corrigir ou acrescentar alguma

informação. Utiliza-se da escuta ativa, mediante

comunicação verbal e não verbal.

IV

Levanta as

perspectivas do

paciente sobre seu

adoecimento

12-16

Procura cobrir pelo menos 5 áreas:

- Percepções, crenças e compreensão sobre a doença

- Sentimentos e preocupações

- Repercussões sobre a vida pessoal e familiar

- Expectativas em relação ao tratamento

- Medidas tomadas, redes de apoio.

VII Conclui a entrevista 27-30

Certifica se o paciente tem outros aspectos a discutir.

Reconhece as realizações do paciente, seus progressos e

desafios. Resume e reforça os acordos recém estabelecidos.

Discute o acompanhamento, próximas visitas e possíveis

resultados e despede-se do paciente.

RODÍZIO:


28

HISTÓRIA CLÍNICA

Número Elementos Itens Componentes Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 3 Avaliação 4


I e II Identificação

temporal,

espacial e do

paciente

1-2 Data, hora, local

Identificação do paciente e ordenação

III Queixa Principal

Início da queixa

3-4 Sintoma (s)

Início/duração

IV HDA 5-6 Redação/Estrutura gramatical

7-9 Cronologia

10-11 Sintomas

12 Intervenções

13-14 Produção e organização final do texto

(coesão, coerência, concisão e ficiência)

V Revisão de

sistemas

15-17 Inclusão dos aparelhos de acordo com o

processo diagnóstico se pertinente.

Sintomas descritos e caracterizados.

VI Antecedentes

pessoais

18-22 Fisiológicos

Hábitos de vida

Patológicos

VII Antecedentes

familiares e

sociais

23-25 Condições de saúde dos parentes de 1º grau, idade,

causa mortis

Doenças comuns na família

Sociais (moradia, renda, religião,

trabalho, etc.)

A=adequado; I=Inadequado ou não realizado; NA=Não se Aplica

RESULTADO PARCIAL: Desempenho Adequado/Inadequado

Data

Avaliador

Estudante

RODÍZIO:


29

EXAME FÍSICO

Conteúdo Itens Atitudes esperadas frente ao exame

Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 3 Avaliação 4


Atitudes frente ao exame 1 - 6 Realiza a higienização das mãos, cumprimenta o paciente,

esclarece motivo do exame e manobras. Conclui o exame.

Sinais vitais /

antropometria 1 - 3

Afere PA, pulso, FR e Tax.

Afere Peso, Altura e IMC

Ectoscopia 4 - 11

Faz a descrição geral do paciente, examina pele. Palpa cadeias

linfonodais

Cabeça e pescoço 12 - 18 Avalia cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta e pescoço.

Mama --- Realiza inspeção dinâmica /estática e palpação

Aparelho respiratório 19 - 23 Realiza inspeção, palpação, percussão e ausculta

Aparelho Cardiovascular 24 - 26 Realiza inspeção, palpação e ausculta. Avalia pulsos

Abdome 27 - 31 Realiza inspeção, ausculta, percussão e palpação

Sistema nervoso

32 Pares cranianos

I ; II; III, IV e VI; VII; VIII; IX e X; XI; XII

33 Motricidade

Força muscular / tônus, atrofias, reflexos superficiais e profundos

34 Sensibilidade: superficial e profunda

35 Coordenação e equilíbrio

Precisão e coordenação de movimentos antagônicos. Marcha e sinal de Romberg.

36 Sinais meningorradiculares: Pesquisa rigidez de nuca, sinal de

Kernig e Brudzinski. Pesquisa Lasègue se indicado.

Aparelho osteoarticular

37 MMSS Inspeção e palpação, movimentação

38 MMII Inspeção e palpação, movimentação

39 COLUNA Inspeção, palpação, movimentação

RESULTADO PARCIAL: Desempenho Suficiente/Insuficiente

Data

Avaliador

Estudante

A=adequado; I=Inadequado ou não realizado; NA=Não se Aplica.

RODÍZIO:


30

RACIOCÍNIO CLÍNICO

Número Parâmetros Itens Descrição (conteúdos) Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 3 Avaliação 4


I

Processo

diagnóstico

1-4 Lista de problemas

Resumo do caso

Representação do problema

Integração dos dados e argumento diagnóstico

Semiogênese: explanação sobre os sinais e sintomas

apresentados

II Tipos de

diagnósticos

formulados

5-6

Topográfico ( )

Sindrômico ( )

Etiológico ou nosológico ( )

Hipotético-dedutiva ( )

Raciocínio indutivo ( )

Reconhecimento de padrões ( )



Data

Avaliador

Estudante

RODÍZIO:


31

TOMADA DE DECISÃO (Atendimento ao paciente)

Elementos Processo Itens Tarefas - conteúdos Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 3 Avaliação 4*


I

Levanta a

perspectiva do

paciente sobre sua

doença

1 Explora a compreensão do paciente sobre a natureza do

problema e suas causas.

2 Explora os sentimentos, preocupações e temores do paciente

em relação ao problema e sua evolução.

3

Avalia a repercussão da doença na vida do paciente como um

todo, considerando família, trabalho e os aspectos espirituais,

emocionais e financeiros.

4 Obtém informações relativas às expectativas do paciente com

relação ao tratamento e à equipe de saúde.

5 Explora as medidas tomadas pelo paciente para lidar com o

problema

II

Informa e

esclarece

(utilizando princípios

da prática clínica

baseada em evidência)

6 Informa o paciente sobre seu problema, utilizando palavras

que facilitam o entendimento

7 Avalia a compreensão do paciente sobre seu problema.

8 Esclarece o paciente sobre os procedimentos diagnósticos.

9 Esclarece o paciente sobre as alternativas terapêuticas.

10 Certifica-se se o paciente deseja mais informação ou deseja

fazer mais alguma pergunta.

III Compartilha a

decisão

11 Esclarece a natureza das decisões a serem tomadas.

12 Discute o papel do paciente na tomada de decisão, encorajando

sua participação, na medida do possível.

13 Explora as preferências do paciente.

14 Certifica-se da possibilidade, capacidade e vontade do paciente

em seguir os planos definidos.

15 Identifica e relaciona recursos e possíveis fontes de suporte.

RESULTADO FINAL

* A=Adequado; I=Inadequado ou não Realizado (quando deveria ter sido); NA=Não se Aplica / Não Avaliado


Data

Avaliador

Estudante

Cenário: ( ) UBS ( ) Pronto socorro ( ) Enfermaria Complexidade do caso: ( ) baixa ( ) média ( ) alta

RODÍZIO:


32

PROFISSIONALISMO MÉDICO

RODÍZIO RODÍZIO RODÍZIO RODÍZIO RODÍZIO

Elemento Descrição dos Desempenhos Avaliação 1* Avaliação 2* Avaliação 3* Avaliação 4* Avaliação 5*

A I NA A I NA A I NA A I NA A I NA

Comunicação e

relacionamento

médico-paciente

Utiliza-se da escuta ativa, mediante adequada comunicação verbal e não-verbal.

Explora adequadamente a perspectiva do paciente relativa ao seu adoecimento.

Conhecimento do

conteúdo teórico

abordado

- Elabora narrativas em 1ª ou 3ª pessoa de forma adequada

-Demonstra conhecimento de conceitos teóricos abordados (em participação oral e

ou avaliação escrita).

Relacionamento

interpessoal

Demonstra respeito aos colegas, professores e equipe. Respeita a hierarquia no

ambiente hospitalar e acadêmico.

Colabora com o grupo para a construção do conhecimento

Responsa-bilidade

Pontualidade .................................................

Assiduidade ...................................................

Participação ..................................................

Interesse .......................................................

Cumprimento de tarefas no prazo previsto

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

( ) sim ( ) não

Ética

Príncípios da

bioética

Compreende os conceitos e demonstra atitudes fundamentadas

nos princípios éticos da beneficência e não-maleficência.

Compreende os conceitos e respeita a autonomia do paciente e

o sigilo profissional. Reconhece os limites da sua prática e

procura por ajuda quando necessário.

Honestidade/

integridade

Relata e registra o que realmente obteve com o paciente. Não

cola, não faz plágios, não cita artigos que não tenha lido, não

assina lista de frequência de atividades que não tenha

participado. Não assina lista de frequência pelo colega.


CONCLUSÃO: Desempenho Adequado (DA) / Desempenho Inadequado (DI)

Data

Avaliador/Docente

Estudante

RODÍZIO:


33


34

ANEXO VI

I – 3

Unidade Educacional:

Turma: Série: Grupo: Data:

Estudante :

DESCRIÇÃO DAS COMPETÊNCIAS CLÍNICAS NSA Conceitos

Satisfatório Insatisfatório

Relação Médico-Paciente

História Clínica

Exame Físico

Raciocínio Clínico

Tomada de Decisão

Profissionalismo Médico

RESULTADO FINAL Satisfatório Insatisfatório

Comentários / Feedback


35

ANEXO VII

FICHA DE AVALIAÇÃO COMPETÊNCIAS / RECUPERAÇÃO

DOMÍNIOS DE COMPETÊNCIAS Entrevista clínica História clínica Exame Físico Raciocínio clínico Tomada de decisão Profissionalismo

RESULTADO FINAL DOS RODÍZIOS

Data

Avaliador/Docente

Estudante

CONCLUSÃO: Desempenho Satisfatório

(DS) / Desempenho Insatisfatório (DI)

Recuperação R1


RESULTADO FINAL

Data

Avaliador/Docente

Estudante



Recuperação R2


RESULTADO FINAL

Data

Avaliador/Docente

Estudante



Documents

UNIDADE EDUCACIONAL HABILIDADES E ATITUDES 3ª Série · Também será apresentado um roteiro para realização de história Clínica (Anexo III) 3. METODOLOGIA DE TRABALHO Durante