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GRUPO I / CLASSE V / Plenrio

TC-002.024/2009-5

Natureza: Auditoria Operacional

Entidades: Secretaria de Educao Superior do Ministrio da Educao; Subsecretaria de Planejamento e Oramento do Ministrio da Educao; Subsecretaria de Planejamento, Oramento e Administrao do Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto; Secretaria Executiva do Ministrio da Sade; Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade; Fundao Universidade Federal do Maranho; Fundao Universidade Federal de Uberlndia; Hospital Universitrio Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia; Hospital de Clnicas da Universidade Federal de Gois; Hospital Universitrio da Universidade Federal do Maranho; Hospital Universitrio Joo de Barros Barreto da Universidade Federal do Par; Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro; Hospital Universitrio Gaffre Guinle da Universidade do Rio de Janeiro; Hospital Universitrio Onofre Lopes da Universidade Federal do Rio Grande do Norte; Hospital Universitrio da Universidade de Santa Maria; Hospital de Clnicas da Universidade Federal de Uberlndia e Hospital de Clnicas de Porto Alegre

Responsveis: no h

Sumrio:

AUDITORIA OPERACIONAL. FISCALIZAO DE ORIENTAO CENTRALIZADA. HOSPITAIS UNIVERSITRIOS. IDENTIFICAO DE PROBLEMAS, BOAS PRTICAS E OPORTUNIDADES DE MELHORIA NAS REAS DE GESTO ESTRATGICA, RECURSOS FINANCEIROS, PESSOAL, MATERIAIS, INSUMOS E EQUIPAMENTOS, SISTEMAS DE INFORMAO, AVALIAO DE DESEMPENHO INSTITUCIONAL E CONTRATUALIZAO. DISCUSSO DE QUESTES RELATIVAS A AUTONOMIA, FINANCIAMENTO, ESTRUTURACO, QUADRO DE PESSOAL E INSERO NA REDE DO SUS. DETERMINAES, RECOMENDAES E COMUNICAES

RELATRIO

Na sesso de 10/12/2008, por intermdio do acrdo 3.098/2008, este Plenrio, ao acatar proposta deste relator, determinou a realizao de fiscalizao de orientao centralizada - Foc nos hospitais universitrios - HU vinculados s instituies federais de ensino superior - Ifes, com intuito de produzir diagnstico da situao existente, avaliar coordenao e acompanhamento exercidos pelos Ministrios supervisores da rea, disseminar boas prticas encontradas e oferecer aos poderes Legislativo e Executivo propostas para aperfeioamento da gesto administrativa e das atividades de extenso, de ensino, de pesquisa e de assistncia sade.

2. Transcrevo, a seguir, excerto do relatrio consolidado das auditorias operacionais executadas, que identificaram problemas, boas prticas e oportunidades de melhoria nas reas de gesto estratgica, recursos financeiros, pessoal, materiais, insumos e equipamentos, sistemas de informao, avaliao de desempenho institucional e contratualizao:

"1 INTRODUO

ANTECEDENTES

1.1 A presente Fiscalizao de Orientao Centralizada - FOC - nos Hospitais Universitrios Federais vinculados ao MEC origina-se da Comunicao apresentada ao Plenrio do TCU pelo Ministro Aroldo Cedraz, na Sesso Extraordinria de 03/09/2008 (fls. 02/03).

1.2 O Tribunal de Contas da Unio tem realizado trabalhos, de forma dispersa, diretamente nos Hospitais Universitrios ou nas IFES, com reflexos na gesto dos HU. Falta, contudo, uma avaliao sistmica do conjunto dessas entidades, e o momento atual oportuno, face s muitas dificuldades que esto sendo enfrentadas por esses hospitais. Entre os processos j apreciados no TCU, podem ser destacados os relativos s deliberaes: Acrdo n 473/2008 - Plenrio (Auditoria de Natureza Operacional nos Hospitais Universitrios do Rio de Janeiro, com o objetivo de avaliar a gesto dos processos de compras e de contrao, bem como a poltica de reestruturao); Acrdo n 216/2005 - Plenrio, no qual h meno sobre os objetivos dos HU; Acrdo n 1.762/2008 - Primeira Cmara, que trata do pagamento de plantes hospitalares; Acrdo n 706/2007 - Plenrio (sobre relacionamento com fundaes de apoio, pagamento de plantes, contratao de pessoal, entre outros); Acrdo n 1.279/2008 (trata da necessidade de um oramento de custeio e de investimentos, sobre repasse de recursos s fundaes, sobre controle de jornada dos mdicos, entre outros); Acrdo n 437/2006, que faz meno inadequao do plano de carreira do RJU nos HU; Acrdo n 1.823/2006 - Plenrio, que trata da terceirizao, em especial a dos anestesiologistas; Acrdo n 299/2005 - Plenrio, sobre a necessidade de informatizao e de contabilizao dos custos hospitalares; Acrdo n 2.391/2008 - Plenrio, sobre intermediao das fundaes de apoio para aquisio de bens e execuo de obras ou servios; Acrdo n 273/2003 - Plenrio, ANOp no HCPA, com objetivo de avaliar o bloco cirrgico; Acrdo 562/2006 - ANOp no sistema de transplantes. Alm disso, citem-se importantes deliberaes no mbito das IFES, que impactam tambm os HU, a exemplo do Acrdo n 1.520/2006 - Plenrio (Prorrogao do prazo para substituio dos terceirizados nas IFES) e do Acrdo n 2.731/2008 - Plenrio (FOC para avaliar o relacionamento das IFES com Fundaes de Apoio).

1.3 Secretaria de Controle Externo do Rio Grande do Sul - Secex/RS - coube a tarefa de centralizar o planejamento da auditoria. O Plano de Ao elaborado pela Unidade, contendo as diretrizes para o planejamento, os principais pontos crticos relacionados aos HU, os trabalhos recentes no TCU, as perspectivas institucionais, o objetivo, a delimitao do tema, e a proposta inicial de cronograma e de secretarias regionais que deveriam participar da FOC, foi aprovado em Sesso do Plenrio de carter reservado de 10 de dezembro de 2008 (Acrdo n 3.098/2008 - Plenrio, fl. 16). A Secex/RS contou com a importante colaborao das Secretarias Regionais responsveis pela execuo descentralizada (Secretarias de Controle Externo nos estados do Rio de Janeiro, de Minas Gerais, da Bahia, do Maranho, de Gois, do Rio Grande do Norte e do Par, alm do Rio Grande do Sul).

OBJETO E OBJETIVO DA AUDITORIA

1.4 O objeto da auditoria so os Hospitais Universitrios Federais vinculados ao MEC.

1.5 O objetivo examinar essas instituies, no plano nacional, tendo como norte o teor da Comunicao apresentada pelo Ministro Relator ao Plenrio, que originou a fiscalizao: levantamento destinado a produzir um amplo diagnstico dos Hospitais Universitrios federais vinculados ao Ministrio da Educao e a oferecer propostas concretas aos Poderes Legislativo e Executivo, com o cruzamento de informaes dos sistemas de educao e de sade pblica, de modo a proporcionar uma soluo integrada entre os Ministrios da Educao, Sade e Planejamento. De acordo com o exposto em seu Voto (no Acrdo n 3.098/2008 - Plenrio), o Relator destacou que o Tribunal tem encontrado situaes irregulares preocupantes na gesto dos Hospitais Universitrios, que refletem distores que necessitam de uma interferncia urgente dos Poderes Executivo e Legislativo, como detentores de competncia para formular e aprovar polticas pblicas, respectivamente. Ainda foram consideradas, na definio do escopo, as orientaes do Ministro, bem como as discusses realizadas com integrantes do Gabinete e da ADPLAN. Assim, priorizou-se a avaliao em reas consideradas mais relevantes (financiamento, pessoal, equipamentos e insumos, sistemas de informao e aes estratgicas). A partir dessas diretrizes, do exame da jurisprudncia e da legislao e da anlise de entrevistas realizadas com muitos dos gestores e tcnicos envolvidos, foi concebido o problema de auditoria, cujo eixo central reside na gesto, em duas perspectivas: a gesto interna a ser examinada nos HU e a coordenao e acompanhamento exercidos pelos rgos ministeriais supervisores, de acordo com suas competncias (em especial, Ministrio da Educao, da Sade, do Planejamento e Oramento e da Cincia e Tecnologia).

1.6 Tambm foi adotada a premissa de que a soluo para a melhoria do sistema no pode prescindir da garantia de maior autonomia aos HU, o que referido em grande parte da doutrina e est contemplado na poltica pblica em andamento. Para corroborar essa argumentao, destaque-se que, em diversos pases - em especial os europeus -, j foram efetuadas reformas hospitalares baseadas em mudanas estruturais dos modelos de gesto, dotando as unidades de maior autonomia e menor vnculo hierrquico. La Forgia, ao analisar vrios sistemas hospitalares europeus, assinala que os modelos de gesto examinados so diversos, tendo sido abandonado, no entanto, o modelo baseado na administrao hierrquica direta dos hospitais pblicos, presente no Brasil e em muitos pases da Amrica Latina (FORGIA, 2009).

1.7 Entre os pases que estabeleceram novos marcos legais para transformao da natureza jurdica dos hospitais pblicos, pode se citar a ustria, em que os hospitais municipais foram transferidos para holdings hospitalares estaduais, criadas sob o contexto da legislao empresarial, tendo o governo como principal acionista; a Colmbia, que introduziu amplas reformas no sistema de sade, incluindo a converso de hospitais administrados pelo governo em organizaes autnomas, conhecidas como empresas sociais do estado; a Estnia, que transformou hospitais pblicos em fundaes privadas ou companhias de capital aberto; a Espanha, em que foram criados diversos regimes alternativos autnomos fundao, consrcio, empresa pblica, organizao autnoma) (FORGIA, 2009).

1.8 O problema de auditoria est assim definido: "...avaliar se os processos internos de gesto dos HU, por um lado, e a reformulao do sistema a cargo dos gestores, por outro, contribuem para a melhoria do desempenho e da qualidade do trip Ensino, Pesquisa e Assistncia, observadas as diretrizes das polticas pblicas estabelecidas, propondo-se medidas para o aperfeioamento do sistema".

METODOLOGIA

1.9 A auditoria na modalidade FOC desenvolvida mediante a preparao centralizada, execuo descentralizada e consolidao dos resultados, e tem por objetivo avaliar, de forma abrangente e integrada, um tema, programa ou ao de governo, visando a traar um quadro geral das situaes verificadas, identificar irregularidades mais comuns e relevantes e propor aperfeioamento nos mecanismos de controle, no arcabouo legal e/ou no modelo de execuo de programa/ao, de responsabilidade de um ou de vrios rgos federais, com vistas a garantir a uniformidade das propostas. No presente caso, a avaliao de natureza temtica.

1.10 A Secex/RS elaborou o Plano de Ao, aprovado mediante o Acrdo n 3.098/2008 - Plenrio. Posteriormente, complementou esse Plano (fls. 17/27), aps reunio com o Ministro-Relator, integrantes do Gabinete e dirigentes da ADPLAN e da 6 Secex, quando foram estabelecidas orientaes que tornaram patentes a grande amplitude do escopo e a complexidade do trabalho. A fiscalizao foi, ento, caracterizada como Auditoria de Natureza Operacional - ANOp.

1.11 A equipe de coordenao, composta por trs AUFC, iniciou o planejamento em 30 de maro de 2009 (de acordo com o cronograma da fase de planejamento, Anexo 1, fls. 253/255).

1.12 Numa primeira fase, o trabalho se caracterizou como um levantamento. Foram coletadas informaes sobre os HU e foram elaboradas sistematizaes da doutrina, da legislao e da jurisprudncia, e os principais pontos crticos j conhecidos foram discutidos. Nessa fase, efetuaram-se entrevistas com inmeros stakeholders, e foram delineadas as questes de auditoria, de forma preliminar. Ocorreu, ainda, nessa etapa, um debate com especialistas e gestores convidados, organizado pelo Gabinete do Ministro Relator, em articulao com ADPLAN, que contribuiu para o processo de planejamento. Os convidados externos foram: Raul Cutait, ex-Secretrio Municipal de Sade de So Paulo, professor associado da Faculdade de Medicina da USP, Presidente do Instituto para o Desenvolvimento da Sade e Diretor-Geral do Centro de Oncologia do Hospital Srio Libans; Celso Fernando Ribeiro de Arajo, Coordenador-Geral dos Hospitais Universitrios - SESU/MEC; Karla Larica, Diretora do Departamento de Ateno Especializada da Secretaria de Ateno Sade - SAS/MS; Alexandre Marinho, Tcnico de Planejamento e Pesquisa do IPEA, um dos autores do estudo "Hospitais Universitrios: Avaliao Comparativa de Eficincia Tcnica, que teve co-autoria de Lus Otvio de Figueiredo Faanha, pesquisador do Instituto de Economia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

1.13 Na segunda fase do planejamento, iniciado em maio de 2009, foi elaborada a Matriz de Planejamento, a matriz de detalhamento do planejamento (procedimentos), e foi efetuado estudo de caso no Hospital de Clnicas de Porto Alegre, que serviu como teste piloto e como benchmarking. Esse hospital foi escolhido em razo do seu alto grau de organizao, da peculiaridade de sua personalidade jurdica e do seu reconhecimento como instituio de excelncia. O trabalho, alm de servir para testar e aperfeioar a Matriz de Planejamento e de Procedimentos, objetivou identificar pontos crticos e boas prticas adotadas pela instituio nas reas objeto da auditoria, servindo como benchmarking. A descrio do estudo de caso consta s fls. 118/169 e as concluses esto inseridas na concluso deste Relatrio.

1.14 O encerramento da etapa de planejamento foi marcado pela realizao de oficina de trabalho e painel de referncia, realizados nos dias 30 de junho a 2 de julho, com a participao de representantes das Regionais, e pela concluso do relatrio de planejamento (fls. 45/67), por meio do qual foi definido o projeto de auditoria, contemplando a matriz com as questes, o cronograma, as diretrizes para as equipes, os roteiros de procedimentos e as estimativas dos custos de auditoria.

1.15 As estratgias metodolgicas definidas para o trabalho foram a pesquisa e o estudo de caso. Como mtodos de obteno de dados, foram previstas a realizao de pesquisa mediante questionrio a ser enviado pela Internet junto aos residentes, aos coordenadores de residncia e aos gestores; as entrevistas semi-estruturadas com responsveis pelos HU, com os gestores locais de sade e com os gestores federais, alm de outros atores; a obteno de dados primrios e secundrios.

1.16 As questes de auditoria contemplaram a avaliao dos processos internos de gesto nas reas de planejamento estratgico, de recursos financeiros, de pessoal, de materiais, insumos e equipamentos, de sistemas de informao e de avaliao de desempenho, bem como do processo de contratualizao. Tambm foram concebidas questes visando a examinar a atuao dos Ministrios da Educao, da Sade do Planejamento, Oramento e Gesto na definio de diretrizes e na alocao de recursos humanos e financeiros para essas instituies.

1.17 O relatrio de planejamento, acompanhado dos apndices, encontra-se s fls. 45/214. Estes apndices abrangem matrizes de planejamento (fls. 70/80) e de procedimentos (fls. 82/102), anlise de stakeholders (fls. 104/111), agenda das entrevistas realizadas durante o planejamento (fls. 112/117), descrio do estudo de caso (fls. 118/169), descrio da legislao aplicvel (fls. 170/177), diretrizes para as equipes (fl. 178), cronograma do planejamento (fls. 180/182), reviso da literatura sobre a crise dos HU (fls. 183/186), sobre as reformas de sade no mundo (fls. 187/191) e sobre os modelos organizacionais (fls. 192/200), descrio dos mecanismos de financiamento (fls. 201/203), a proposta de metodologia para a pesquisa junto a mdicos residentes, coordenadores de residncia mdica e diretores de HU (fls. 204/207), a estimativa dos custos da auditoria (fl. 209) e formulrio para coleta de parmetros dos HU (fls. 210/214). O Anexo 1 contm demais documentos produzidos pela equipe durante o planejamento, destacando-se os ofcios de apresentao e de requisio, os informes distribudos pela equipe de coordenao aos participantes da FOC, a sistematizao da jurisprudncia, da doutrina e da legislao, as apresentaes realizadas no workshop e os extratos detalhados das entrevistas.

1.18 Citam-se, como fatores que limitaram a realizao do trabalho: a inexistncia de dados gerenciais nos HU; a dependncia administrativa e operacional dos HU em relao s IFES, dificultando o fornecimento de informaes s equipes; a no-segregao efetiva de recursos entre Universidade e Hospital, acarretando informaes financeiras e oramentrias imprecisas; a abrangncia do escopo, demandando grande esforo na aquisio de conhecimentos necessrios para o exame do tema; a necessidade de observar o prazo de concluso; as dificuldades encontradas pelas equipes das Secex em finalizar os relatrios no prazo inicialmente acordado, as dificuldades inerentes aplicao de questionrios utilizando a Internet (na pesquisa); a existncia de vasta e complexa legislao oriunda de diferentes reas (em especial sade e educao); a limitao da distncia entre a equipe de coordenao e os Ministrios; o no-atendimento de requisies da equipe no prazo adequado e a existncia de aes voltadas aos HU em andamento, acarretando modificao de situaes verificadas durante o perodo de auditoria. Tambm foi definido, desde o incio, que no seriam concebidos procedimentos visando a examinar assunto que seja objeto de outra apurao e/ou deliberao por parte do Tribunal. Nesse fator se enquadra a deciso de no examinar o mrito de legalidade e de constitucionalidade do atendimento privado nos HU, visto que esse tema est sendo especificamente avaliado nos autos do TC 006.181/2008-7 (Solicitao do Congresso Nacional), em instruo, como indica a autorizao para realizao de levantamento objeto do subitem 9.2 do Acrdo n 1.326/2008 - Plenrio:

ACRDO N 1326/2008 - TCU - PLENRIO

[...]

9.2. com fulcro no 2 do art. 6 da Resoluo-TCU n 185/2005, de 13/12/2005, autorizar, a realizao de levantamento nos hospitais universitrios, Fundo Nacional de Sade, secretarias estaduais de sade e Ministrio da Educao no sentido de avaliar a possibilidade de identificao de servios a particulares e usurios de planos de sade de forma diferenciada, inclusive com reserva indevida de leitos e instalaes, conforme solicitado pela CFFC/CD.

1.19 Acerca das limitaes relacionadas pesquisa, impende destacar que no h, no mbito do TCU, soluo institucional de gerenciamento de pesquisas confivel e funcional, sendo utilizados instrumentos diversos, criados por algumas Unidades Tcnicas, como a SEPROG e a SEFTI, que no se mostraram aplicveis, por exigir conhecimentos especficos da equipe, por no possuir licenas disponveis para instalao em outros computadores (no caso de soluo comercial adquirida pelo TCU) ou pelo risco de ocorrncia de problemas relacionados ao ambiente computacional, j que deveriam ser publicados formulrios em pginas da Internet, e essas deveriam ficar disponveis durante um tempo razoavelmente longo (pelo menos dois meses). Assim, a equipe concebeu um mtodo prprio, pela primeira vez utilizado no mbito do TCU, baseado em dois instrumentos: uso associado de programas de edio de texto e de planilha eletrnica (Word e Excel) e utilizao da ferramenta de formulrio disponvel no ambiente Google Docs, cujos servios podem ser utilizados livremente segundo a licena concedida pela companhia, descrita nos termos do servio. No obstante a desconfiana dos destinatrios de mensagens contendo endereamentos para outras pginas (links), o ndice de retorno das respostas foi satisfatrio, devido s vrias aes empreendidas pela equipe, como por exemplo a divulgao junto aos HU do trabalho e a colocao de um banner no Portal do TCU, criado pela equipe da rea de TI e de Comunicao Social. Faz-se necessrio que o TCU desenvolva ferramenta automatizada que implemente as mesmas funcionalidades que o mtodo utilizado pela equipe (elaborao de formulrios com diversos tipo de questes, facilidade de publicao na Internet, garantia de disponibilidade de acesso em tempo integral, mecanismos de acesso e tratamento dos dados informados), para permitir a realizao de pesquisas, quando necessrias nos trabalhos de fiscalizao, ou, ainda, que seja estudada a utilizao da soluo disponvel no Google, disseminando-a para as Unidades Tcnicas.

1.20 Outra limitao citada, a existncia de aes, j em andamento, empreendidas pelos gestores visando a melhorias nos HU, acarreta, por um lado, dificuldades na avaliao (no permitindo avaliar o impacto dessas medidas); por outro lado, podem configurar para o TCU oportunidade de propor medidas para correo de rumo ou de reforar a sua necessidade.

1.21 Para determinao da amostra, foram utilizados os critrios da abrangncia geogrfica (pelo menos um HU por regio da federao), da diversidade de portes e de complexidades, alm de sistemas diferenciados de gesto. Alm disso, foram selecionados apenas hospitais gerais, excluindo-se unidades que configuravam apenas servios especializados. Os HU da amostra representam cerca de 39% do total de recursos financeiros disponibilizados para o universo de HU em 2008, o que indica a adequada representatividade da amostra (quadro abaixo). Ressalva-se que se trata de uma estimativa, face dificuldade em obter o valor gasto com folha (pois em 2008 esta despesa no estava segregada na folha de pagamento das Universidades). Alm disso, foram considerados os gastos globais dos complexos hospitalares relacionados a cada IFES, incluindo recursos destinados para outras unidades. No Rio de Janeiro, no Rio Grande do Norte e no Par h outros hospitais vinculados s respectivas universidades. So, no entanto, unidades menores, e os gastos estimados esto majoritariamente alocados aos HU da amostra.

Quadro 1 - Representatividade dos HU da Amostra

HU/IFES FNS Estimativa Folha Recursos or. - custeio Progr. Interm. custeio Progr. Interm. Investimentos Recursos total

UFBA 109.505.223,75 54.961.414,17 0,00 2.737.771,86 303.052,91 167.507.462,69

UFU 73.488.762,08 74.696.150,10 1.197.780,00 4.496.640,68 306.429,24 154.185.762,10

UFRJ 67.766.249,14 252.194.904,00 0,00 4.204.358,27 383.319,00 324.548.830,41

UFMA 58.953.840,30 27.289.279,16 2.999.999,00 2.104.331,00 286.953,28 91.634.402,74

UFGO 41.977.605,03 45.169.803,25 3.881.777,00 2.440.560,00 259.347,38 93.729.092,66

UFSM 40.732.226,79 70.799.625,26 2.789.525,00 3.207.587,97 1.565.427,23 119.094.392,25

UFRN 30.265.669,43 60.658.437,06 2.001.191,00 2.271.863,59 127.666,26 95.324.827,34

UFPA 27.028.508,39 29.482.203,27 0,00 4.560.382,93 693.428,17 61.764.522,76

UNIRIO 9.200.608,32 32.505.042,31 2.500.000,00 1.089.088,00 148.512,00 45.443.250,63

Total HU amostra: 458.918.693,23 647.756.858,58 15.370.272,00 27.112.584,30 4.074.135,47 1.153.232.543,58

Demais HU 576.956.661,75 717.606.215,69 36.674.816,00 34.256.574,84 7.563.205,57 1.373.057.473,85

Total geral 1.136.693.955,12 1.641.786.816,02 78.088.926,25 63.624.309,19 13.741.904,02 2.933.935.910,60

% HU / Geral 40,37% 39,45% 19,68% 42,61% 29,65% 39,31%

Fonte: SIGA BRASIL, Execuo de despesas por ao oramentria, extrado em junho/2009, e SIAPE - Despesas com Pessoal e Encargos Sociais por Unidade Pagadora

(1)Estimativa obtida a partir de despesas com pessoal e encargos sociais relativa ao ms de jan/2009 (multiplicado por 13)

1.22 A execuo foi realizada no perodo de 13/07 a 18/09 pelas equipes das Regionais. A Secex/RS tambm participou como unidade executora (auditoria no Hospital Universitrio de Santa Maria). Alm disso, foi responsvel pelo exame de aes de responsabilidade dos rgos supervisores (Ministrio da Sade, da Educao e do Planejamento, Oramento e Gesto), e pala conduo de todas as etapas da pesquisa efetuada por meio de formulrios publicados na Internet.

1.23 As Secretarias Regionais elaboraram seus prprios relatrios, com portarias de fiscalizao especficas, autuando processos independentes, todos sob a relatoria do Ministro Aroldo Cedraz, e os achados de natureza sistmica foram destacados para compilao da Secex/RS. As propostas de audincias, citaes, determinaes locais e demais providncias pertinentes esto sendo tratados nos respectivos processos. Foram examinados todos os relatrios de auditoria, encaminhados por meio eletrnico para a equipe de coordenao, para efeito de consolidao dos achados. No Anexo 3, esto os resumos desses relatrios, produzidos pela coordenao (fls. 239/348), e a tabela na qual foram padronizados todos os achados das equipes de auditoria fls. 349/444). Aos resultados dessa consolidao foram agregadas as concluses da equipe de coordenao relativamente s aes dos Ministrios e as inferncias efetuadas pelo exame das respostas da pesquisa.

1.24 Os HU que foram objeto de auditorias esto listados a seguir (excludo o Hospital de Clinicas de Porto Alegre, objeto de estudo de caso):

UF IFES Hospital

BA UFBA HU PROFESSOR EDGARD SANTOS

GO UFG HOSPITAL DE CLNICAS DE GOINIA

MA UFMA HOSPITAL UNIVERSITRIO DO MARANHO

PA UFPA HU JOO DE BARROS BARRETO

RJ UFRJ HU CLEMENTINO FRAGA FILHO

RJ UNIRIO HU GAFFRE GUINLE

RN UFRN HU ONOFRE LOPES

RS UFSM HOSPITAL UNIVERSITRIO DE SANTA MARIA

MG UFU HOSPITAL DE CLNICAS DE UBERLNDIA

1.25 A pesquisa, etapa do trabalho, seguiu a metodologia detalhada no Anexo 3, fls. 209/238 e foi baseada na obteno de cadastro de endereos eletrnicos dos residentes, coordenadores de residncia e diretores de HU, na utilizao de ferramenta para criao, publicao e tratamento de formulrios do Google Docs, e nas aes de encaminhamento de mensagens e de divulgao do trabalho junto ao pblico-alvo. A pesquisa dos residentes contou com a aplicao de questionrio a 4.211 residentes, dos quais 1.078 (23%) responderam, representando 23% do universo estimado de 4.725 (bolsas pagas em junho/2009), configurando uma amostra aleatria simples, j que uniforme a probabilidade de o mdico residente possuir um e-mail vlido, de receber a mensagem e de efetivamente responder a pesquisa. J a pesquisa com os coordenadores de residncia e com os diretores de HUs contou com a participao de 32 coordenadores (71%) e de 29 diretores (64%), de um total de 45 entrevistados em cada uma das categorias. O formulrio da pesquisa dos residentes ficou disponvel no perodo de 20 de julho a 13 de setembro; para os coordenadores o perodo foi de 11 de agosto a 29 de setembro e para os diretores de 11 de setembro a 9 de outubro. No Apndice I esto os resultados da pesquisa, com exame completo das respostas, sendo que os muitos dos itens respondidos foram utilizados para evidenciar as situaes descritas neste relatrio. Cabe ressaltar que os resultados da pesquisa com os residentes esto sendo utilizados de forma complementar aos achados apontados pelas equipes de auditoria, e no como fonte principal de evidncias, em vista do vis causado pela tendncia, que pode ser atribuda aos mdicos residentes, de menor comprometimento com a realidade dos HU e do SUS, relacionado ao vnculo precrio e temporrio desses nas instituies. Alm disso, o efeito halo tambm poderia impactar as concluses, em face do ambiente estressante em que convivem diariamente os mdicos residentes. Assim, a determinao dos achados e das propostas de recomendao no tiveram como ponto de partida a anlise das pesquisas.

1.26 O presente Relatrio est subdividido em Introduo, Viso Geral do Objeto, Situao Encontrada, Boas Prticas, Estudo de Caso do HCPA, Concluso, Anlise dos Comentrios dos Gestores e Proposta de Encaminhamento. No Anexo 1, esto juntados os documentos produzidos durante a fase de elaborao do plano de ao (fls. 02/13) e os documentos da fase de planejamento (fls. 14/301). O Anexo 2 contm os documentos e papis de trabalho relativos ao estudo de caso no HCPA. No Anexo 3 est a documentao relacionada fase de execuo/consolidao.

2 VISO GERAL

2.1 Os Hospitais Universitrios Federais compem a estrutura do Ministrio da Educao, com vinculao administrativa s Universidades, e, alm da funo de formao de recursos humanos e de desenvolvimento de tecnologia para a rea de sade, prestam servios de assistncia em mdia e alta complexidade. Esto inseridos, portanto, num contexto interinstitucional, regido por um conjunto complexo e volumoso de normas esparsas, oriundas especialmente das reas de educao, sade e planejamento, e so objeto da atuao de diversos atores, conforme a figura abaixo, que ilustra a interao entre as perspectivas da assistncia sade, do ensino e da pesquisa.

Figura 1 - Dimenses nos HU (sade, ensino e pesquisa)

[VIDE GRFICO NO DOCUMENTO ORIGINAL]

2.2 So 45 Hospitais Universitrios vinculados ao MEC, que disponibilizam para o SUS cerca de 10 mil leitos, conforme informao do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade - CNES. A definio de hospital universitrio pode ser extrada do portal do MEC:

"[...]centros de formao de recursos e de desenvolvimento de tecnologia para a rea de sade. A efetiva prestao de servios de assistncia populao possibilita o constante aprimoramento do atendimento, com a formulao de protocolos tcnicos para as diversas patologias, o que garante melhores padres de eficincia e eficcia, colocados disposio para a Rede do Sistema nico de Sade (SUS). Alm disso, seus programas de educao continuada oferecem a oportunidade de atualizao tcnica aos profissionais de todo o sistema de sade. Os hospitais universitrios apresentam grande heterogeneidade quanto capacidade instalada, incorporao tecnolgica e abrangncia no atendimento. Todos desempenham papel de destaque na comunidade onde esto inseridos. (BRASIL, 2009)

2.3 O art. 45 da Lei Orgnica n 8.080, de 19 de setembro de 1990, assim dispe sobre o papel dos Hospitais Universitrios e de Ensino:

os servios de sade dos HU"s e de Ensino integram-se ao SUS mediante convnio, preservando a autonomia administrativa, em relao ao patrimnio, aos recursos humanos e financeiros, ensino, pesquisa e extenso, nos limites conferidos pela Instituio a que estejam vinculadas [...]

2.4 Os HU do MEC integram os denominados Hospitais de Ensino, para os quais h incentivos especficos, visto a sua funo de formao de recursos humanos. O hospital de ensino passou a se denominar assim a partir da edio da Portaria SNES/MS n 15, de 08/01/1991, mediante a qual foi criado o Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa Universitria em Sade - FIDEPS, aplicvel aos hospitais reconhecidos como de ensino em funcionamento h mais de 5 anos e que constavam no Sistema Integrado de Procedimentos de Alta Complexidade (SIPAC).

2.5 A relevncia dos Hospitais Universitrios reconhecida por toda a sociedade. So importantes centros de assistncia e de ensino para as regies em que esto inseridas, e s no esto presentes nos estados do Acre, Roraima, Rondnia, Amap e Tocantins. Muitos dos hospitais universitrios so referncias regionais, estaduais ou at mesmo nacionais para o SUS. Citem-se alguns exemplos que comprovam a grande relevncia das instituies para a assistncia sade no mbito do SUS:

- o Hospital Universitrio de Santa Maria/RS conta com um Pronto Socorro Regional, que atende 61% da demanda do municpio de Santa Maria e a nica referncia pblica ao paciente politraumatizado oriundo da 4 e 10 coordenadorias de sade, representando uma demanda em torno de 1.500.000 pessoas;

- o Complexo Hospitalar Prof. Edgard Santos (UFBA) atende pacientes oriundos da regio metropolitana de Salvador/BA e demais municpios da Bahia, abrangendo uma populao de 13,6 milhes de habitantes;

- o Hospital Universitrio Gafre Guinle (UNIRIO) atende bairros da cidade do Rio de Janeiro que abrangem cerca de 360 mil habitantes e referncia estadual em AIDS, Cncer e Ortopedia;

- o Hospital de Clnicas da UFPR referncia internacional em transplantes de medula ssea, realizando em torno de 40% do todos os transplantes no Pas;

- o Hospital Universitrio de Uberlndia/MG o nico hospital pblico de referncia para mdia e alta complexidade nos municpios do Tringulo Mineiro e do Alto Paranaba. o maior hospital prestador de servio pelo Sistema nico de Sade do estado de Minas Gerais;

- o Hospital de Clnicas de Goinia atende cerca de 20 mil consultas e faz aproximadamente 600 cirurgias por ms. A unidade referncia no Centro-Oeste e atrai pacientes de baixa renda dos Estados vizinhos, destacando-se Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, e outros, como Acre e Rondnia;

- no HCPA, no exerccio de 2008, as internaes pelo SUS representaram 14,8% de todas as internaes realizadas em Porto Alegre e 26% das internaes realizadas nos hospitais pblicos da capital gacha.

2.6 Na rea do ensino, para ilustrar a sua importncia, os HU contavam em junho/2009 com 4.725 residentes inscritos nas diversas especialidades dos programas de residncia (dados da CNRM), alm de serem espao de formao, em 2008, de cerca de 90 mil alunos de cursos de graduao na rea de sade (segundo o sistema REHUF, do MEC), e receberem inmeros alunos de outros programas de ps-graduao e de residncia multiprofissional, bem como de outras instituies.

2.7 Os HU vm passando por uma crise, especialmente no que tange ao financiamento das atividades de assistncia, de ensino e de pesquisa, associadas a anos de investimento insuficiente. Vrios estudos e pesquisas foram publicados enfocando diversos aspectos dessa crise, que envolve, alm da questo financeira, tambm a precariedade do quadro de pessoal, o impacto da insero na rede SUS quando no h resolutividade e polticas de referncia e contra-referncia adequadas, a deficincia da infra-estrutura, a falta de vocao na pesquisa e gesto tecnolgica e dificuldades de gesto. Segundo a Secretria de Educao Superior do MEC (Ofcio 3610/2009 - MEC/SESu, Anexo 3, fls. 10/21), as dificuldades dessas instituies so conhecidas e advm da falta de definio quanto estrutura institucional (personalidade jurdica) e s formas de custeio. s fls. 183/185 foi juntado um resumo da crise dos HU, elaborado pela equipe, que consolidou referncias de diversos autores.

2.8 Os HU so impactados diretamente pela (in)eficcia da organizao da rede SUS, e precisam estar integrados aos mecanismos de gesto descentralizada. Assim, deficincias na instituio da rede de referncia e contra-referncia da assistncia sade nos municpios e estados onde se localizam os HU afetam diretamente os mesmos, e seus gestores no possuem poder de ingerncia direta, precisando participar dos mecanismos de negociao e pactuao integrantes da poltica do SUS. A figura a seguir demonstra o mecanismo de regulao da referncia e contra-referncia do SUS, nos diversos nveis de ateno.

Figura 2 - Diagrama da organizao da rede de assistncia

[VIDE GRFICO NO DOCUMENTO ORIGINAL]

2.9 A falta de uma maior autonomia administrativa, financeira e patrimonial tambm causa notria de dificuldades. De acordo com Jos Roberto Ferraro (FERRARO, 2008), Seus principais problemas esto ligados ao financiamento, quadro de pessoal e inadequao do modelo jurdico-institucional. Quanto a esse ltimo aspecto, a equipe elaborou, por meio de uma reviso da literatura, uma anlise comparativa dos vrios modelos jurdicos, citando as vantagens, desvantagens, limitaes e pontos fortes de cada um dos modelos, destacando-se a proposta legislativa, em tramitao, de criao da Fundao Estatal de Direito Privado, mediante regulamentao do inciso XIX do art. 37 da Constituio Federal, parte final, para definir as reas de atuao de fundaes institudas pelo poder publico, objeto do Projeto de Lei Complementar n 92/2007. Esse documento, juntado s fls. 192/200, traz relevantes informaes para subsidiar uma avaliao mais abrangente do tema.

2.10 Aes visando a aperfeioar o sistema foram adotadas e outras esto em andamento, destacando-se as medidas estruturais do Ministrio da Educao voltadas a garantir maior autonomia de gesto aos Hospitais e a implementar um modelo de financiamento mediante contratos de metas (contratualizao).

2.11 A Secex/RS recebeu at o incio de outubro relatrios das equipes de execuo, os quais foram consolidados. Aps a sistematizao de todos os achados, a equipe de coordenao encaminhou as concluses em carter preliminar para os diretores de HU e para os reitores das IFES, para colher os comentrios dos gestores. Utilizou-se, para maior agilidade, o recurso do Google Docs tambm para criar formulrios especficos destinados a coletar as respostas obtidas. Assim, elaboraram-se dois formulrios: um, encaminhado aos diretores dos HU da amostra, contendo uma verso com todas as evidncias, incluindo as apontadas nesses HU; e outro, contendo uma verso sem as evidncias relacionadas aos HU da amostra. Tambm foram encaminhados aos Ministrios da Educao, da Sade e do Planejamento, Oramento e Gesto documentos completos contendo as concluses preliminares. Os prazos concedidos foram de 09/11 para os HU e as IFES e de 05/11 para os gestores ministeriais.

LEGISLAO APLICVEL

2.12 Como j referido, h um complexo emaranhado de normas regulamentando as aes de assistncia, de ensino, de pesquisa e de gesto. Para o presente trabalho, as regras gerais aplicveis esto descritas no Apndice juntado s fls. 170/177, classificadas pelas normas inerentes assistncia de mdia e alta complexidade e ao ensino mdico no HU. As demais esto referidas de forma dispersa no decorrer do relatrio.

3 FINANCIAMENTO DOS HOSPITAIS UNIVERSITRIOS

3.1 Um dos pilares para a garantia da sustentabilidade dos Hospitais Universitrios - HU - do Ministrio da Educao - MEC - o equacionamento do seu financiamento. A abordagem pode ser dividida em recursos para custeio, subdivididos em dotao oramentria e em demais fontes disponveis, e recursos para investimentos.

3.2 O financiamento dos HU se origina essencialmente de quatro fontes de recursos: folha de pagamento dos estatutrios, oramento de custeio definido pelo MEC, previso de repasses do Programa Interministerial (parte do MEC) e repasses de recursos do Fundo Nacional de Sade, para ressarcimento dos procedimentos ambulatoriais e das internaes hospitalares do SUS, que incluem outras parcelas, como a parte do Programa Interministerial de responsabilidade do MS, o FIDEPS e o IAC. Alm dessas fontes, os hospitais contam com outras menos expressivas, oriundas de convnios com rgos do MEC, MS e outros, de receitas prprias, includas as provenientes de pagamentos de servios prestados a particulares e convnios, alm de outros

DOTAO ORAMENTRIA PARA CUSTEIO

8 Dificuldade de obter dados precisos acerca das receitas e despesas

3.3 Mesmo no atual exerccio de 2009 foi difcil obter dados precisos acerca das receitas e despesas efetivamente relacionadas aos HU. No havia a devida segregao de despesas at o ano de 2008, dos HU em relao s IFES. A partir da edio da Portaria n 4/2008 da Subsecretaria de Planejamento e Oramento do Ministrio da Educao, de 29 de abril de 2008, imps-se a criao de unidades gestoras oramentrias prprias e separadas das IFES, de forma a garantir a transparncia e a confiabilidade das informaes oramentrias e financeiras. A Portaria SPO/MEC n 4/2008 estabelece a obrigatoriedade de instituir UG especfica para os HU vinculados ao MEC (art. 1, 1), a partir de 1 de junho, para execuo das despesas de custeio (art. 1, caput, observadas as excees do 3 - pessoal e encargos sociais e contratos globais), de UPAG no SIAPE (art. 2), at 02 de julho (60 dias a partir da publicao), e de UO para a previso oramentria de 2009 (art. 3). Estabelece ainda a obrigatoriedade de transferncia dos saldos contbeis de contas patrimoniais (art. 4) e que as descentralizaes de recursos da ao 6379 (Portaria Interministerial) devero obedecer ao prazo da portaria. Ainda assim, constata-se a dificuldade de obter dados precisos acerca das receitas e despesas efetivamente relacionadas aos HU, mesmo no atual exerccio de 2009, havendo diversas inconsistncias entre os valores informados pelas administraes dos HU, os valores informados pelas IFES, os valores constantes do REHUF e os extrados dos sistemas corporativos (SIAFI, DATASUS), o que indica a necessidade de melhor organizao.

3.4 No HUSM, por exemplo, a anlise das receitas e despesas consolidadas pela equipe de execuo indica que no h a adoo de um critrio uniforme para o controle das receitas, existindo divergncias inclusive quando os informantes se confundem (no caso do HUSM e REHUF). As divergncias entre o que o MS/FNS informa como repassado e aquilo que consta nos registros da UFSM e nos do HUSM indica que essas Unidades no atuam de maneira coordenada

3.5 Esse tema ser explorado no item especfico sobre autonomia.

3.6 Em 2009, a previso para as unidades oramentrias criadas por exigncia da Portaria n 4 corresponde a R$ 2,2 bilhes (quadro 2), excludos os recursos para pagamentos de aposentadorias, que constam em algumas unidades.

Quadro 2 - Previso oramentria dos HU - 2009

IFES Hospital Dotao oramentria

FURG HU Prof. MIGUEL RIET CORREA JUNIOR 22.947.389,00

HCPA HOSPITAL DE CLNICAS DE PORTO ALEGRE 319.191.848,00

UFAL HOSPITAL UNIVERSITRIO PROF ALBERTO ANTUNES 39.013.502,00

UFAM HU. GETLIO VARGAS 23.754.818,00

UFBA COMPLEXO HOSPITALAR UFBA 87.656.631,00

UFC HU WALTER CANTDIO 52.156.065,00

UFC MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND 1.943.399,00

UFCG HU ALCIDES CARNEIRO 18.376.848,00

UFES HU CASSIANO ANTNIO DE MORAES 73.496.458,00

UFF HU ANTNIO PEDRO 92.471.439,00

UFG HOSPITAL DE CLNICAS 64.767.339,00

FJF HOSPITAL UNIVERSITRIO 25.943.653,00

UFMA HOSPITAL UNIVERSITRIO 29.456.659,00

UFMG HOSPITAL DE CLNICAS 95.765.573,00

UFMS HU MARIA APARECIDA PEDROSSIAN 37.130.511,00

UFMT HU JLIO MILLER 33.318.499,00

UFPA HU JOO DE BARROS BARRETO 45.599.188,00

UFPA HU BETINA FERRO DE SOUZA 9.772.463,00

UFPB HU LAURO WANDERLEY 64.428.892,00

UFPE HOSPITAL DE CLNICAS 55.478.231,00

UFPEL HOSPITAL ESCOLA 14.835.580,00

UFPI HOSPITAL UNIVERSITRIO 5.212.895,00

UFPR HOSPITAL DE CLNICAS 152.020.315,00

UFRJ COMPLEXO HOSPITALAR UFRJ 338.120.515,00

UFRN COMPLEXO HOSITALAR UFRN 63.373.777,00

UFS HOSPITAL UNIVERSITRIO 20.135.958,00

UFSC HU POLYDORO ERNANI DE SO THIAGO 63.576.068,00

UFSM HOSPITAL UNIVERSITRIO 74.322.057,00

UFTM HOSPITAL ESCOLA 59.926.034,00

UFU HOSPITAL DE CLNICAS 88.926.414,00

UNB HOSPITAL UNIVERSITRIO 40.919.934,00

UNIFESP HOSPITAL SO PAULO 69.197.611,00

UNIRIO HU GAFFRE GUINLE 34.697.682,00

Total: 2.217.934.245,00

Fonte: SIAFI/STN Elaborao: Consultoria de Oramento/CD e PRODASEN. Relatrio de despesas por UO e PA. Banco de dados do oramento disponvel no site da Cmara Federal, executado em 23 de maro de 2009

3.7 Desse valor de custeio, no possvel destacar, de forma precisa, o quanto alocado folha de pagamento e quanto para o restante do custeio (outras despesas correntes). possvel, no entanto, estimar que o valor da folha corresponde maior parcela desse valor. No REHUF, para o ano de 2008 foi informado que o valor total relativo ao quadro de pessoal estatutrio de R$ 1,76 bilho, para uma estimativa de 40 mil servidores. No entanto, no conhecido o critrio utilizado pelos HU para alimentar esse campo, ou seja, se foi adotado o valor bruto ou lquido da folha, se foi uma estimativa ou se foi o valor real, etc.

9 Ausncia de programa oramentrio especfico

3.8 A rubrica oramentria com maior valor a Ao 4086 - Funcionamento dos Hospitais de Ensino -, vinculada ao programa 1073 - Brasil Universitrio (no atual PPA, de 2008 a 2011). Nessa ao esto alocados majoritariamente os gastos com folha de pagamento, e pode haver previso de recursos de custeio, que, no entanto, no so significativos ( exceo do HCPA, que possui oramento oriundo de arrecadao prpria dos atendimentos privados). No h programa de trabalho e no h subfuno oramentria especficos para os hospitais universitrios, o que traz prejuzos transparncia oramentria e dificulta a formulao e o acompanhamento de polticas prprias aos HU, de forma independente da funo educao superior. Nesse sentido, cumpre citar que o objetivo do Programa 1073 no est diretamente relacionado misso de assistncia dos HU. Conforme descrito no Plano Plurianual, o objetivo : Propiciar o acesso da populao brasileira educao e ao conhecimento com eqidade, qualidade e valorizao da diversidade. No quadro e no grfico a seguir, vislumbra-se o valor empenhado, em 2008, em outras despesas correntes e investimentos na ao 4086, consolidando despesas efetuadas no HU e na respectiva IFES, constatando-se que o valor pouco expressivo, e inexistente em alguns casos.

Quadro 3 - Valores empenhados na Ao 4086 (OCC e Investimentos) em 2008

IFES Empenhado Ao 4086 - OCC em 2008

UNIFESP 61.728.431,00

HCPA 29.480.564,00

UFMG 9.453.827,00

UFPR 7.094.459,00

UFMS 3.910.446,00

UFGO 3.881.777,00

UNB 3.357.910,00

UFMA 2.999.999,00

UFSM 2.789.525,00

UNIRIO 2.500.000,00

UFAM 2.230.623,00

UFPB 2.165.663,00

UFES 2.139.372,00

UFRN 2.001.191,00

UFRJ 1.769.690,00

UFAL 1.499.839,00

UFU 1.197.780,00

UFPE 1.050.791,00

UFTM 1.002.211,00

UFS 500.000,00

UFPEL 499.985,00

UFRJ 70.755,00

UFPA 0,00

UFBA 0,00

UFCE 0,00

UFRJ 0,00

UFSC 0,00

FURG 0,00

UFMS 0,00

TOTAL: 143.324.838,00

Grfico 1.

[VIDE GRFICO NO DOCUMENTO ORIGINAL]

Fonte: SIAFI/STN Elaborao: Consultoria de Oramento/CD e PRODASEN. Relatrio de despesas por UO e PA. Banco de dados do oramento disponvel no site da Cmara Federal, executado em 23 de maro de 2009

3.9 Cabe mencionar que, em vista de essa ao estar inserida no quadro oramentrio das IFES, cabe a essas Universidades, no exerccio de sua autonomia, e no ao MEC, a definio do montante alocado. Para solucionar o problema, ser recomendada a definio de programas oramentrios especficos para os HU, e, enquanto no se concretizar essa medida, que sejam as IFES orientadas quanto necessidade de contemplar as demandas dos HU, incluindo as relacionadas a investimentos, em suas propostas oramentrias globais, de forma a evitar ocorrncias como as ora relatadas, de recursos oramentrios inexpressivos na Ao 4086.

10 Inexistncia de critrios definidos pelo MEC para distribuio dos recursos entre os HU

3.10 Esse problema decorre, em parte, da quase inexistente dotao especfica para custeio, o que se constata pela anlise do quadro acima. O diferencial desses hospitais, que funo de ensino entrelaada com a assistncia prestada, acarreta gastos adicionais, pois so efetuados mais exames, mais profissionais tm contato com os pacientes atendidos, mais tempo despendem os profissionais para possibilitar o aprendizado prtico dos graduandos, internos e residentes, e mais insumos so gastos. preciso desenvolver uma metodologia que estabelea a responsabilidade de cada Ministrio no custeio, para que a atuao dos HU seja pautada ao mesmo tempo pelas diretrizes constitucionais da garantia da qualidade no ensino ministrado (art. 206, inciso VII da CF/88), e da ateno sade como direito de todos, dever do Estado, e organizada em aes e servios pblicos de acesso universal integrando uma rede regionalizada e hierarquizada (arts. 196 e 198 da CF/88).

3.11 Dever ser concebido, no somente no mbito do Ministrio da Educao, mas tambm da Sade e da Cincia e Tecnologia, modelo de alocao de recursos oramentrios para os HU, o que tratado em item especfico.

11 Deficincias na distribuio de recursos para as unidades internas aos HU

3.12 A distribuio de recursos para as unidades internas aos HU no uma prtica usual, devido restrio oramentria, inviabilizando um planejamento de aes de mdio/longo prazo e uma maior racionalizao das despesas. H gerenciamento, mas dos recursos extra-oramentrios, e esse usualmente orientado pelos vencimentos de contratos e pelos pagamentos a fornecedores de materiais, medicamentos e outros insumos (distribuio interna baseada no "princpio da necessidade"). Como exceo, foi referido que no HUOL a distribuio interna de seu oramento obedece a um planejamento oramentrio e financeiro rigoroso e austero, feito por bimestre para todas as rubricas, e revisto mensalmente. No HC/UFU, so elaboradas planilhas com os valores orados x realizados (para as diretorias, gerncias e setores), custo com internao, custo mdio com UTIs, permitindo examinar os dficits e os supervits. Entretanto no h metas, relacionadas realizao de despesas, definidas para as unidades internas (no h plano de ao).

3.13 Dever ser concebido, no somente no mbito do Ministrio da Educao, mas tambm da Sade e da Cincia e Tecnologia, modelo de alocao de recursos oramentrios para os HU. No tocante ao gerenciamento financeiro no mbito interno dos HU, entende-se que, somente com a concretizao da dotao especfica e de outros requisitos, como a garantia de autonomia financeira-oramentria (tratado em outro item) que sero criadas as condies para o planejamento oramentrio e financeiro e a instituio de metas de racionalizao de despesas e de alcance de maior eficincia.

RECURSOS EXTRAORAMENTRIOS

3.14 Quanto aos demais recursos para custeio, no h fonte oramentria prpria, e os HU utilizam valores que provm de descentralizaes de outras unidades oramentrias - do Fundo Nacional de Sade, no caso dos recursos do SUS, e da Secretaria de Educao Superior, no caso dos recursos repassados no mbito do Programa Interministerial, de responsabilidade do MEC.

- Repasses do Fundo Nacional de Sade

3.15 O modelo de financiamento dos HU vinculados ao MEC vem sendo modificado. Antes do SUS, os recursos do Ministrio da Educao para custeio dessas instituies vinham diminuindo gradativamente. Os HU ento passaram a integrar a rede do SUS e a receber remunerao por servios prestados. Essa remunerao segue uma tabela de procedimentos, e os HU recebem ainda parcelas adicionais, a exemplo do Programa Interministerial (parte da Sade) e do Incentivo Contratualizao - IAC - e de outras. De acordo com o Ministrio da Sade (Ofcio GS/N 1.199, Anexo 3, fls. 37/38), o total de repasses por ano relativos ao IAC para os hospitais que j haviam concludo o processo de contratualizao passou, a partir de dezembro de 2008 (ms em que teve um reajuste de 10%), a ser de R$ 101.989.780,89.

3.16 O repasse dos recursos do SUS efetuado mediante descentralizao de crdito da UG 257001 - Diretoria Executiva do Fundo Nacional de Sade - para as UG dos HU, descontando do teto do gestor de sade (municpio ou estado) o valor repassado. O principal item corresponde remunerao da produo ambulatorial e hospitalar, repassada de acordo com os limites definidos nos respectivos contratos de metas firmados com os Hospitais, que corresponde ao Programa Oramentrio 1220 - Assistncia Ambulatorial e Hospitalar Especializada, Ao 8585 - Ateno Sade da Populao para Procedimentos em Mdia e Alta Complexidade. H ainda repasses de recursos por meio de outros programas/aes, entre eles a Ao 8535 (Estruturao de Unidades de Ateno Especializada em Sade) do mesmo programa 1220, essencialmente utilizada para despesas de capital com ampliao e reforma dos hospitais. Em 2009, de um total de R$ 16 bilhes utilizados no Pas, at 31 de agosto, de recursos relativos Ao 8585, R$ 922 milhes foram para unidades do MEC (valores empenhados).

3.17 O valor composto de duas parcelas, includas no bloco da ateno de mdia e de alta complexidade, nos termos da Portaria GM/MS n 204, de 29 de janeiro de 2007: uma relativa mdia complexidade (parte fixa), incluindo demais parcelas, e outra vinculada alta complexidade e ao FAEC (Fundo de Aes Estratgicas e Compensao), varivel conforme a produo do HU. O FAEC abrange, conforme o art. 16, os procedimentos regulados pela Central Nacional de Alta Regulao - CNRAC -, os transplantes e procedimentos vinculados, as aes estratgicas ou emergenciais, de carter temporrio, e os novos procedimentos, no relacionados aos constantes das tabelas vigentes ou que no possuam parmetro para a definio de limite de financiamento. De modo geral, os recursos vinculados alta complexidade e ao FAEC no possuem limite, sendo repassados os valores vinculados produo, com exceo de alguns procedimentos. No entanto, h um teto global para cada estado e municpio, definido de acordo com a Programao Pactuada Integrada - PPI. Assim, o mecanismo para o HU aumentar sua receita, que incrementar a produo vinculada parte ps-fixada, encontra limites na rede do SUS, qual a instituio deve estar integrada.

12 Repasse no-automtico dos reajustes dos procedimentos de mdia complexidade

3.18 Contatou-se o no-repasse dos reajustes de procedimentos de mdia complexidade aos valores definidos para as parcelas fixas dos contratos, que no so efetuados de forma automtica, e no pagamento do excedente da produo, visto que alguns HU vm extrapolando a estimativa da mdia complexidade utilizada como base para a contratualizao, sendo que muitas vezes esse excedente nem processado pelo gestor local. Destaque-se que os valores dos procedimentos SUS foram atualizados de acordo com a Portaria MS/GM n 2.848, de 06 de novembro de 2007, mediante a qual houve a unificao de vrios procedimentos ambulatoriais e hospitalares e uma redefinio da codificao utilizada. Essa modificao vigorou a partir de janeiro de 2008, e o impacto financeiro global do reajuste foi estimado em R$ 120 milhes. Alm disso, houve outras modificaes de procedimentos que majoraram os tetos financeiros dos Estados. Um dos desafios a serem enfrentados aps a contratualizao a necessidade de rever tempestivamente os valores das parcelas fixas dos contratos, mediante termos aditivos, a cada reajuste de procedimentos, visto que esse reajuste no feito de forma automtica. Embora possa parecer incongruente com a lgica da contratualizao, se no houver recomposio de valores os HU sofrero um impacto considervel, e os ajustes efetuados configuraro, na verdade, uma forma de congelamento dos valores repassados a essas instituies, com o conseqente aumento do teto global do municpio/estado. Seis diretores entre os que responderam pesquisa informaram que seus contratos no esto atualizados com todos os reajustes que ocorreram a partir da assinatura dos termos.

3.19 Alm disso, constata-se que alguns HU vm extrapolando a estimativa de produo em mdia complexidade utilizada como base para a contratualizao, no recebendo o excedente, que s vezes nem processado pelo gestor local. Isso onera duplamente os HU: por no receber o valor excedente e por ficar com sua estrutura alocada para atendimentos de mdia complexidade, e por inviabilizar o incremento da produo de alta complexidade, que lhe renderia remunerao maior por no ser pr-fixada. Esses casos de descompasso deveriam ser repactuados; no entanto, isso no vem ocorrendo de forma sistemtica. Ressalte-se que, em vista de o HU estar integrado na rede do SUS, qualquer aumento da parcela destinada aos HU afetar o teto do municpio ou do estado, o que implicaria uma renegociao mais ampla, no mbito das comisses bi e tripartite e com o Ministrio da Sade, para aumento do teto global. Cabe citar que a Subcomisso de Acompanhamento e Avaliao dos Hospitais de Ensino, integrada por representantes dos Ministrios e de outros segmentos, discutiu a necessidade de atualizao anual dos contratos para evitar a defasagem, concluindo que maior progresso da contratualizao estaria sendo comprometido pelo no cumprimento do equilbrio econmico e financeiro (Relatrio de 12 de setembro a 31 de outubro de 2007, Anexo 3, fls. 63/76).

3.20 Dever ser recomendado ao MS que modifique a regulamentao do processo de contratualizao, estabelecendo clusula de reviso automtica do valor do contrato vinculado produo de mdia complexidade (parcela pr-fixada), sem necessidade de termo aditivo entre o gestor local de sade e o HU, quando houver reajuste nos valores das tabelas do SUS, no montante correspondente ao impacto produzido considerando o conjunto de procedimentos disponibilizados pelo HU rede do SUS, compatvel com o impacto no teto municipal/estadual, devendo o Ministrio adotar as medidas necessrias para viabilizar os procedimentos que garantam a eficcia da disposio.

13 Inconsistncia entre os dados do REHUF e os do DATASUS sobre produo e pagamento

3.21 Os dados de possvel superavit ou deficit dos HU (pago em relao ao produzido), no REHUF, contm inconsistncias. Merece ser ressalvado que a diferena entre a produo e o ressarcimento pode ser negativa, ou seja, o HU pode ter produzido menos do que o previsto na contratualizao, causando um superavit, situao que acaba onerando o sistema, pelo no aproveitamento da capacidade pactuada, e que tambm decorre da no renegociao e da inadequao dos valores definidos nos contratos. No relatrio do REHUF de agosto de 2009 (fls. 129/171 do Anexo 3), apontado que, em 2008, 26 dentre os 46 HU produziram alm do que foi pactuado (deficit), e que 14 receberam a maior (superavit). No primeiro grupo, destacariam-se, segundo o relatrio, o HUSM, o HCPA, o HU Cassiano Antnio Moares (da UFES), o HU Maria Aparecida Pedrossian (da UFMS) e o HUGG, com diferenas, respectivamente, de R$ 9,4 milhes, de R$ 8,9 Milhes, de R$ 5,5 Milhes, de R$ 3,6 milhes e de R$ 2,5 milhes (correspondente a suposta produo excedente ao contratualizado). No segundo grupo so citados o Hospital So Paulo, a Maternidade Escola da UFRJ, o HUPES, o HUJBB e o HU Polydoro Ernani (da UFSC), com superavit respectivos de R$ 15,5 milhes, 2,1 milhes, R$ 1,8 milhes, R$ 1,4 milhes e R$ 1,3 milhes (ou seja, supostamente produziram menos do que o acordado). No entanto, esses dados contm inconsistncias, resultantes da pouca confiabilidade do REHUF, que no utiliza dados primrios (que ser abordado no item sobre sistemas de informao) e no podem ser utilizados para subsidiar a formulao de polticas e tomada de decises por parte dos gestores do MEC.

3.22 Para evidenciar essas inconsistncias, apresenta-se a seguir um demonstrativo dos valores relativos produo ambulatorial paga, de mdia e de alta complexidade, comparando os dados do REHUF e os obtidos do DATASUS, para o exerccio de 2008. No demonstrativo, em que esto includos os HU que so apresentados no Relatrio do REHUF como sendo o com maior superavit (Hospital So Paulo) e o com maior deficit (HUSM), ocorrem diferenas significativas que no podem ser justificadas apenas pela diferena de critrios (se regime de competncia ou de caixa, por exemplo) ou da data de obteno dos dados. No caso do Hospital So Paulo, o valor ambulatorial pago constante do informado pelo DATASUS est significativamente maior que o informado no REHUF, o que acaba tornando invlida qualquer ao gerencial do MEC utilizando o sistema REHUF, como a que demonstra a suposta existncia de superavit ou deficit. No se pode admitir que informaes financeiras disponveis em dois bancos de dados institucionais que apresentam a mesma informao sejam to dspares, como as informaes acerca de produo ambulatorial e hospitalar.

Quadro 4 - Comparativo de valores de produo ambulatorial de mdia e alta complexidades, em 2008, utilizando informaes do REHUF e do DATASUS

HU COMPLEXIDADE Valor pago (DATASUS) - A Valor pago (REHUF) - B Diferena (A - B)

UFPE Hospital de Clinicas ALTA 5.708.432,43 4.562.441,03 1.145.991,40

MDIA 5.111.705,73 3.648.000,00 1.463.705,73

UFS Hospital Universitrio ALTA 118.304,93 118.304,93

MDIA 1.924.468,58 958.936,18 965.532,40

UFBA-1 HU Prof. Edgard Santos ALTA 4.529.161,01 999.018,20 3.530.142,81

MDIA 5.459.204,57 10.036.776,00 -4.577.571,43

UFBA-3 Maternidade Climrio Oliveira MDIA 247.244,88 247.244,88

UFMS HU Maria Aparecida Pedrossian ALTA 1.605.743,77 1.607.773,26 -2.029,49

MDIA 1.848.216,32 2.058.342,26 -210.125,94

UNB Hospital Universitrio ALTA 5.013.086,79 4.418.122,55 594.964,24

MDIA 6.361.584,83 5.634.416,85 727.167,98

UFF Antonio Pedro ALTA 4.378.563,07 3.017.329,76 1.361.233,31

MDIA 7.765.554,43 6.195.892,80 1.569.661,63

UFMG Hospital de Clinicas ALTA 17.733.969,54 7.942.160,30 9.791.809,24 MDIA 9.297.937,71 9.682.076,52 -384.138,81

UFAL HU Prof. Alberto Antunes ALTA 2.213.881,59 3.933.917,84 -1.720.036,25

MDIA 1.763.049,57 2.200.397,05 -437.347,48

UFAM HU Getulio Vargas ALTA 94.882,89 315.308,41 -220.425,52

MDIA 2.490.071,06 2.056.524,96 433.546,10

UNIFESP Hospital So Paulo ALTA 18.615.618,40 19.066.984,20 -451.365,80

MDIA 34.714.413,81 54.060.228,71 -19.345.814,90

UFU Hospital de Clinicas ALTA 1.888.221,15 1.888.221,15

MDIA 213,50 213,50

UFTM Hospital Escola ALTA 2.461.975,42 1.433.750,36 1.028.225,06

MDIA 4.768.167,83 4.602.217,71 165.950,12

FJF Hospital Universitario ALTA 1.778.769,64 2.236.052,85 -457.283,21

MDIA 1.121.998,62 1.160.543,40 -38.544,78

HCPA Hospital de Cln. de Porto Alegre ALTA 27.966.458,54 11.783.184,24 16.183.274,30

MDIA 19.920.413,28 12.746.470,34 7.173.942,94

UFSM Hospital Universitrio ALTA 8.977.047,88 5.176.036,33 3.801.011,55

MDIA 4.519.952,71 3.425.579,04 1.094.373,67

UFPEL Hospital Escola ALTA 7.575.908,60 6.235.688,14 1.340.220,46

MDIA 800.839,16 958.095,96 -157.256,80

UFRJ-1 Instituto de Psiquiatria Total MDIA 686.691,55 1.017.938,64 -331.247,09

UFRJ-7 Maternidade Escola Total MDIA 528.054,22 941.619,84 -413.565,62

UFRJ-5 Hosp. Escola Francisco Assis ALTA 124.440,00 176.582,00 -52.142,00

MDIA 957.176,57 816.146,00 141.030,57

UFRJ-6 HU Clementino Fraga Filho ALTA 3.868.393,07 -3.868.393,07

MDIA 14.872.376,58 -14.872.376,58

UNIRIO HU Gaffree Guinle ALTA 1.199.482,18 502.621,77 696.860,41

MDIA 3.347.484,98 2.576.647,79 770.837,19

UFRJ-3 Instituto de Ginecologia ALTA 0,00 MDIA 169.847,74 173.721,68 -3.873,94

UFRJ-8 Inst. Martagao Gesteira ALTA 943.267,75 968.192,67 -24.924,92

MDIA 1.543.040,89 2.263.053,60 -720.012,71

UFPA-1 HU Joao de Barros Barreto ALTA 2.745.621,38 94.227,46 2.651.393,92

MDIA 2.836.018,12 4.284.178,88 -1.448.160,76

UFG Hospital de Clinicas MDIA 0,00

UFPR Hospital de

Clinicas ALTA 12.508.198,20 4.301.528,17 8.206.670,03

MDIA 10.231.527,02 11.552.305,25 -1.320.778,23

UFPB HU Lauro Wanderley ALTA 133.776,54 136.309,36 -2.532,82

MDIA 3.049.761,26 3.184.042,80 -134.281,54

UFRN-5 Mater. Escola Januario Cicco Tota MDIA 851.364,26 583.821,34 267.542,92

UFC-2 Maternidade Assis Chateaubriand MDIA 805.152,83 751.063,06 54.089,77

UFC-1 HU Walter Cantdio ALTA 30.210.484,16 2.328.657,81 27.881.826,35

MDIA 5.481.865,56 4.110.303,96 1.371.561,60

UFRN-3 HU Onofre Lopes ALTA 1.499.879,71 1.171.548,00 328.331,71

MDIA 2.719.983,28 2.700.249,36 19.733,92

UFMT HU Julio Miller ALTA 2.865,79 316,62 2.549,17

MDIA 2.652.449,39 2.857.650,56 -205.201,17

UFCG HU Alcides Carneiro ALTA 7.549,60 7.549,60

MDIA 1.879.668,57 1.879.668,57

UFPA-2 HU Betina Ferro de Souza ALTA 36.184,08 36.184,08

MDIA 3.638.993,46 3.556.595,31 82.398,15

FURG HU Prof. Miguel Junior ALTA 423.970,94 224.186,69 199.784,25

MDIA 3.510.793,54 3.334.775,40 176.018,14

UFRJ-2 Inst. Neurol. Deolindo Couto ALTA 185.961,31 256.011,53 -70.050,22

MDIA 286.538,25 308.103,14 -21.564,89

UFMA Hospital Universitario ALTA 5.600.869,57 2.660.931,48 2.939.938,09 MDIA 12.338.603,57 9.946.135,96 2.392.467,61

UFSC HU Polydoro Ernani Sao Thiago ALTA 942.439,74 942.439,74

MDIA 4.175.641,31 4.175.641,31

UFPI Hospital Universitario Total MDIA 152.306,43 152.306,43

MDIA 195.247,10 195.247,10

UFES HU Cassiano Antonio de Moraes ALTA 2.508.064,89 2.508.064,89

MDIA 5.175.919,45 5.175.919,45

Total das diferenas: 345.062.247,43 278.672.501,03 66.389.746,40

Fonte: REHUF (dados extrados em maio/2009) e DATASUS (planilhas encaminhadas equipe em setembro/2009

3.23 A Secretria de Educao Superior contesta o achado, em suas consideraes sobre as concluses preliminares (fls. 459/478 do Anexo 3). Assevera que no pode haver similaridade entre os dados, visto que no REHU so informados os relativos produo real, e no DATASUS esto os quantitativos fsicos e financeiros que no ultrapassam o limite do teto financeiro de cada gestor de sade. Tais diferenas seriam de conhecimento da Secretaria, e seria uma possvel causa do dficit financeiro das instituies, acarretando o endividamento. Alm disso, entende que os valores financeiros no guardam conformidade, tambm, por que os valores da parcela fixa do contrato (produo de mdia complexidade e incentivos) so repassados anteriormente produo realizada e no valor determinado no contrato, independentemente da produo assistencial do hospital, ressalvando que haveria deduo do valor da parcela fixa quando a comisso de acompanhamento entendesse que no houve cumprimento de metas fixadas para o HU.

3.24 Entende-se que, embora o REHUF possa ser alimentado pelas mesmas pessoas que inserem os dados de faturamento no DATASUS, no esto justificadas as disparidades apontadas no quadro 4, que foi apenas um exemplo do desencontro de informaes entre REHUF e outros sistemas. Quanto primeira alegao, de que no REHUF constaria a produo real e no DATASUS somente aquilo que no teria ultrapassado o teto, no se coaduna com a natureza dos valores comparados. A equipe elaborou um demonstrativo da produo ambulatorial de mdia e alta complexidades pagos, em 2008, e no a produo apresentada, que poderia estar restrita ao teto. Entende-se que a produo paga no DATASUS, em determinada competncia, corresponde ao que foi apresentado e processado, aps as glosas efetuadas, e deveria ser compatvel com a informao de produo paga no REHUF. A produo apresentada, outro campo do REHUF, que pode ser diferente, j que depende de quanto o gestor permitiu que fosse processado no DATASUS; porm, uma vez inserida no sistema, no h mais cortes. Se for examinada a produo relativa alta complexidade, no restrita ao teto, no pairam dvidas de que h problemas que devem ser resolvidos. Citem-se, como exemplos de casos em que o HU informou valor pago muito menor do que consta efetivamente no DATASUS, para o ano de 2008 (produo de alta complexidade):

HU Valor pago (DATASUS) - A Valor pago (REHUF) - B Diferena (A - B)

UFBA-1 HU Prof. Edgard Santos 4.529.161,01 999.018,20 3.530.142,81

UFMG Hospital de Clinicas 17.733.969,54 7.942.160,30 9.791.809,24

HCPA Hospital de Cln. de Porto Alegre 27.966.458,54 11.783.184,24 16.183.274,30

UFSM Hospital Universitrio 8.977.047,88 5.176.036,33 3.801.011,55

UFPA-1 HU Joao de Barros Barreto 2.745.621,38 94.227,46 2.651.393,92

UFPR Hospital de Clinicas 12.508.198,20 4.301.528,17 8.206.670,03

UFC-1 HU Walter Cantdio 30.210.484,16 2.328.657,81 27.881.826,35

3.25 Em sentido diverso (valor pago informado no REHUF muito maior que o constante no DATASUS), destacam-se o Hospital de So Paulo, considerando, no entanto, produo de mdia complexidade. Neste Hospital, foi informado no REHUF R$ 54 milhes, em 2008, ao passo que no DATASUS consta R$ 34 milhes, com uma diferena de R$ 20 milhes. Destaca-se que os valores do DATASUS foram informados equipe, em atendimento a solicitao de auditoria, obtidos mediante extrao especialmente efetuada para este trabalho, e pode haver inconsistncias nos dados. Em todo caso, como j referido, o teor do achado est vinculado incompatibilidade de informaes entre sistemas diferentes, sem entrar no mrito acerca da correo dos dados informados pelo DATASUS, verificao que no possvel ser feita.

14 Lapso temporal entre as despesas realizadas pelos HU e o ressarcimento pelo FNS

3.26 Outro problema oriundo do mecanismo de pagamento o lapso temporal entre a realizao de despesas com os procedimentos e as internaes nos HU e o efetivo recebimento da remunerao dos servios do FNS, trazendo dificuldades ao fluxo de caixa. O pagamento relativo mdia complexidade ocorre no segundo ms posterior competncia dos procedimentos; alm disso, foram relatados atrasos nos pagamentos de procedimentos de Alta Complexidade e FAEC, que, apesar de serem relativos parcela ps-contratualizada, devem ser tempestivos.

3.27 No HUSM, a projeo de defasagem entre despesas que sero efetuadas e as receitas que sero realizadas at o final do ano de 2009 de R$ 3.500.000,00. No HC/UFU, foi informado que os recursos para cobertura do FAEC (Fundo de Aes Estratgicas e Compensao), no abrangidos pelo teto e sem data programada, so pagos com atraso de, aproximadamente, 60 dias. No HC/UFG, atraso no pagamento de fornecedores de materiais e servios, em at 120 dias, causa insatisfao e interrupo na entrega de materiais pelos fornecedores, o que de certa forma gera desabastecimento e prejuzo no atendimento ao paciente, segundo concluso da equipe. Por outro lado, no HUOL, como exceo, foi referido que as compras so efetuadas vista, com pagamento sendo efetuado no mximo at trs dias aps a liquidao da despesa, o que gera uma boa credibilidade junto aos fornecedores, bem como conquista um preo diferenciado do mercado. Entretanto, esse planejamento austero, apontado como causa de escassez de insumos, de reduo da capacidade operativa, limitando a sua resolutividade.

3.28 Essa situao de descompasso poderia ser minimizada, caso os valores pr-fixados do contrato fossem repassados no incio do ms de competncia da prestao de servios, de forma anloga aos contratos de gesto, nos quais h previso de dotao global, com posterior prestao de contas (Lei n 9.637/1998), uma vez que no esto, teoricamente, segundo a concepo da contratualizao, vinculados tabela do SUS.

3.29 Ser proposta recomendao ao Ministrio da Sade para que estude a possibilidade de alterao no fluxo do repasse para os HU dos recursos da contratualizao, repassando os relativos parcela pr-fixada no incio do ms de competncia da prestao dos respectivos servios de mdia complexidade, uma vez que no esto, teoricamente, segundo a concepo da contratualizao, vinculados tabela do SUS, minimizando dessa forma o descompasso entre as despesas e o ingresso de recursos.

15 Tabela de remunerao do SUS defasada da realidade enfrentada pelos HU

3.30 O Departamento de Economia da Sade e Desenvolvimento do Ministrio da Sade informou equipe, por meio da Nota Tcnica n 37/DESD/MS, em resposta ao Ofcio FOC HU n 03-18/2009, que no tem conhecimento de estudos especficos sobre a necessidade de redefinio dos valores constantes das tabelas de procedimentos do SUS. Informa, adicionalmente, que o Ncleo Nacional de Economia da Sade est retomando a implantao do Programa Nacional de Gesto de Custos - PNGC, que tem como objetivos desenvolver, acompanhar e avaliar a implementao de metodologia de apurao de custos nas instituies de sade integradas ao Sistema nico de Sade, o que dever auxiliar na estimativa do custo dos procedimentos. O PNGC est, segundo a informao prestada, em processo de reestruturao, e que a estimativa de custos de procedimentos ser alcanada na medida em que forem sendo incorporadas metodologias de avaliao de custos nas instituies.

3.31 A reavaliao das tabelas do SUS, assim, est condicionada a uma avaliao dos custos efetivos dos procedimentos, o que no possvel obter, ainda, de forma completa e gil, nos HU do MEC. Mesmo os HU que j desenvolvem mecanismos de contabilidade de custos mais avanados, a exemplo do HCPA e do HUOL, ainda no possuem os custos detalhados por procedimento do SUS.

3.32 Assim, dever ser recomendado ao Ministrio da Sade que, alm do auxlio elaborao da metodologia para apurao dos custos reais dos procedimentos nos HU, permitindo conhecer a realidade dos custos nessas instituies, estude a necessidade de atualizao imediata da remunerao das tabelas do SUS, em especial a relacionada aos procedimentos de mdia complexidade.

16 Incremento da utilizao de recursos da assistncia para pagamento de pessoal

3.33 A remunerao dos servidores estatutrios est inserida no sistema SIAPE, da Administrao Pblica Federal. Por meio da Portaria SPO/MEC n 4/2008, foi exigida a criao de Unidades Pagadoras - UPAG - prprias para cada Hospital, de modo a segregar as informaes da folha de pagamento, que antes estavam vinculadas s respectivas IFES. Assim, a partir de 2009, possvel ter cincia do total gasto com pessoal estatutrio nos HU.

3.34 O que vem ocorrendo, no entanto, que os recursos dos SUS vm sendo cada vez mais comprometidos para preencher as lacunas oriundas de vagas no repostas (que acarretam a contratao de pessoal pelas fundaes de apoio), da falta de uma ao de substituio de todos os contratados e do descontrole com relao contratao, o que ser examinado no item de gesto de pessoal. Os efeitos desse contingenciamento crescente de recursos disponveis para os HU (devido ao comprometimento com despesas de pessoal) so a restrio ao planejamento e execuo de atividades de ensino, de pesquisa, de gesto, de renovao e manuteno do parque tecnolgico e a perda de qualidade na prestao de servios assistenciais. Alm disso, depreende-se que a dependncia de alguns HU em relao s fundaes significativa, o que deve ser avaliado no conjunto de aes que o MEC vem formulando para a regulamentao das disposies do Acrdo n 2.731/2008 - Plenrio, e examinado em outro item do presente relatrio. O no-comprometimento de recursos dos SUS com pagamento de pessoal um dos motivos da assimetria entre HCPA e os demais HU, no que tange ao desempenho, disponibilidade e qualidade dos materiais e insumos utilizados, ao grau de evoluo tecnolgica e a outros aspectos (o HCPA tem sua folha integralmente custeada com recursos oramentrios, podendo aplicar integralmente todos os recursos recebidos do FNS, alm de possuir fonte de recursos prprios). No HCPA apenas 8% dos residentes esto insatisfeitos com a disponibilidade de material, com a qualidade do material, com a quantidade de equipamentos, com o estado de conservao e com a atualizao tecnolgica, destoando dos demais HU.

3.35 Segundo o MEC, em 2008 o ndice de comprometimento dos recursos do SUS com o pagamento de pessoal, para o conjunto de HU, foi de 34,39% para hospitais de porte IV, 23,47% para hospitais de porte III, 40,27% para hospitais de porte II e de 45,18% para porte I (Relatrio REHUF de agosto/2009, fls. 129/171 do Anexo 3). Os diretores dos HU que participaram da pesquisa tambm estimaram esse percentual de comprometimento entre 20% e 90% (mdia de 48% entre os que informaram percentual). Em 2009, at o ms de agosto, mais da metade dos empenhos efetuados por unidades do MEC, utilizando os recursos do Fundo Nacional de Sade da Ao 8585, foram destinados a fundaes de apoio. Do total utilizado por unidades do MEC (R$ 922 milhes), cerca de R$ 470 milhes foram destinados a instituies cuja denominao indica ser de uma fundao de apoio. Por outro aspecto, entre os 20 maiores favorecidos com recursos da assistncia (que utilizaram quase R$ 0,5 bilho), 16 so fundaes de apoio, conforme o quadro 5.

Quadro 5 - Utilizao de recursos do Fundo Nacional de Sade - Ao 8585 (Pagamento de Mdia e Alta Complexidade) - at agosto/2009 (empenhados por unidades do MEC) - 20 maiores favorecidos

UG Favorecido (CNPJ) Nome do favorecido Empenhado total

153031 - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SAO PAULO 61699567000192 SPDM - ASSOCIACAO PAULISTA PARA O DESENV. DA MED. 153.361.756,83

150233 - HOSPITAL DE CLINICAS DA UFU 25763673000124 FUNDACAO DE ASSIST. ESTUDO E PESQUISA DE UBERLANDIA 65.085.623,98

153155 - MATERNIDADE ESCOLA DA UFRJ 14645162000191 FUNDACAO DE APOIO A PESQUISA E EXTENSAO 58.317.655,09

154072 - HOSPITAL UNIVERSITARIO DO MARANHO 01441372000116 FUNDACAO JOSUE MONTELLO 30.030.246,85

150221 - HOSPITAL DE CLNICAS DA UFTM 20054326000109 FUNDACAO DE ENSINO E PESQUISA DE UBERABA 28.018.004,36

153808 - HOSPITAL DE CLINICAS DA UFPR 78350188000195 FUNDACAO DA UNIV. FEDERAL DO PARANA PARA O DESEN 25.755.599,01

150246 - MATERNIDADE ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND 07206048000108 SOC DE ASSIST A MAT ESC ASSIS CHATEAUBRIAND 18.404.130,87

153155 - MATERNIDADE ESCOLA DA UFRJ 18720938000141 FUNDACAO DE DESENVOLV. DA PESQUISA 17.728.140,92

153063 - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARA 05572870000159 FUNDACAO DE AMPARO E DESENV. DA PESQUISA 13.826.157,85

155001 - HOSPITAL DE CLINICAS DE PORTO ALEGRE 56994502009862 NOVARTIS BIOCIENCIAS SA 12.084.894,41

153261 - HOSPITAL CLINICAS/UFMG 71308126000176 COOP TRABALHO DOS MEDICOS DO HOSP DAS CLIN. UFMG LTD 11.863.179,81

154145 - HOSPITAL ESCOLA DA UFPEL 89876114000103 FUNDACAO DE APOIO UNIVERSITARIO 10.549.753,65

154106 - HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BRASILIA - HUB 15410615257 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BRASILIA - HUB/FUB 9.221.980,07

153054 - HOSPITAL DAS CLINICAS DA UFGO 02918347000143 FUNDACAO DE APOIO AO HOSP. DAS CLINICAS DA UNIVERSID 9.043.697,55

155001 - HOSPITAL DE CLINICAS DE PORTO ALEGRE 56994502000130 NOVARTIS BIOCIENCIAS SA 8.281.628,30

155001 - HOSPITAL DE CLINICAS DE PORTO ALEGRE 31673254000102 LABORATORIOS B BRAUN SA 8.161.273,82

150218 - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE - FURG 91102236000194 FUNDACAO DE APOIO HOSPITAL ENSINO RIO GRANDE 6.700.321,89

153071 - HU LAURO WANDERLEY-UFPB 08667750000123 FUNDACAO JOSE AMERICO 5.089.744,66

153094 - HOSPITAL DAS CLINICAS - UFPE 01515459000190 INSTITUTO DO DESENVOLV. SOCIAL E DO TRABALHO DE PE 4.968.566,69

154177 - HOSPITAL UNIVERSITARIO DA FUFSE 97500037000110 FAPESE FUNDACAO DE APOIO A PESQUISA E EXTENSAO DE SE 4.770.000,00

Total dos 20 maiores credores: 501.262.356,61

Demais credores 421.725.053,96

Total Geral: 922.987.410,57

Fonte: Siga Brasil

3.36 Destacam-se, entre os maiores beneficirios, a SPDM - Associao Paulista para o Desenvolvimento da Medicina, fundao que gerencia o Hospital So Paulo (que recebeu R$ 153 milhes), a Fundao de Assistncia Estudo e Pesquisa de Uberlndia (que recebeu R$ 65 milhes) e a Fundao de Apoio a Pesquisa e Extenso, vinculada UFRJ, que recebeu R$ 58 milhes. Supondo que grande parte desses recursos seja utilizada para pagamento dos contratados, depreende-se que os hospitais com maior necessidade de substituio desses profissionais so os maiores prejudicados, por que comprometem grande parte da receita da assistncia com os custos de pessoal, ressalvando as despesas via fundaes para aquisio de material e insumos. Exemplo disso o HC/UFU, cuja fundao de apoio (que administra o Hospital) aplicou, em 2008, cerca de R$ 28 milhes em pagamento de pessoal celetista e R$ 39 milhes para material de consumo. No HUSM, nos exerccios de 2005 a 2008, a despesa de pessoal com mo-de-obra terceirizada consumiu 32,77%, 44,62%, 34,14% e 43,72%, respectivamente, da receita do SUS. Em 2008 esse comprometimento atingiu aproximadamente 80%. Essa situao emblemtica da progressiva reduo da autonomia financeira e da capacidade gerencial da Administrao do hospital. No HUUFMA, a equipe constatou que o gasto com materiais de consumo e com servios de terceiros realizado pela Fundao Josu Montello foi reduzindo ao longo dos quatro anos, mas o inverso ocorreu com pessoal. No caso do HUCFF, a equipe informou que o pagamento de terceirizados feito diretamente pela Reitoria da UFRJ, diversamente do que acontece usualmente entre os HU (utilizao da fundao de apoio). No HUGG, o pagamento de terceirizados feito por meio da FURJ (fundao de apoio), e foi contestado pela equipe da Secex/RJ, por ser efetuado por meio de bolsas, e por no ser a entidade pagadora uma fundao credenciada como de apoio. No HC/UFU estima-se que cerca de R$ 3 milhes dos recursos mensais recebidos do FNS so utilizados pela FAEPU para pagamento de pessoal, sendo a outra parte destinada ao custeio da prestao de assistncia em sade (R$ 3,5 milhes de faturamento lquido). Esta fundao de apoio (que administra o Hospital) aplicou, em 2008, cerca de R$ 28 milhes em pagamento de pessoal celetista e R$ 39 milhes para material de consumo, segundo dados coletados pela equipe da Secex/RJ.

3.37 O art. 6 da Portaria n 204/GM /2007 estabelece a utilizao dos recursos SUS para custeio de mo-de-obra do respectivo bloco de financiamento (ateno hospitalar e ambulatorial), como exceo. Com o crescente comprometimento dos recursos para pagamento das excees, acaba faltando para aplicao nas aes e servios de sade relacionados ao prprio bloco. Alm disso, depreende-se que a dependncia de alguns HU em relao s fundaes significativa, o que deve ser avaliado no conjunto de aes que o MEC vem formulando para a regulamentao das disposies do Acrdo n 2.731/2008 - Plenrio.

3.38 Assim, considerando que a contratao e a manuteno de funcionrios pela FA esto em desacordo com o Acrdo TCU n 2.731/2008 - Plenrio - e com a jurisprudncia dominante deste TCU, e que o Acrdo 1.520/2006 - Plenrio considerou vlida at outubro de 2010, excepcionalmente, a ocorrncia de contratados pelas Fundaes de Apoio prestando servios nos HU, e que esta deliberao no autorizou a contratao de novos funcionrios, entende-se que deve ser determinado ao Ministrio da Educao que identifique os HU em que a gesto dos recursos financeiros dependente da atuao de fundaes de apoio, adotando medidas, em conjunto com os HU, para solucionar tais casos. Alm disso, dever ser determinado que contemple, nas medidas em andamento relacionadas reestruturao dos HU, mecanismos que evitem essa ocorrncia.

- Repasses do Programa Interministerial

17 O valor destinado pelo MS a ttulo de Programa Interministerial est desatualizado

3.39 O Programa Interministerial foi criado em 1999 de forma conjunta pelos Ministrios da Educao e da Sade. A parte do MS nesse Programa Interministerial foi regulamentada pela Portaria n 775/GM/MS, de 24 de maio de 2005, a qual define a alocao dos recursos vinculados a esse programa (no quadro anexo da portaria), no que tange ao Ministrio da Sade, dispondo que os mesmos sejam incorporados aos tetos financeiros de mdia e alta complexidade dos estados e municpios. O valor destinado pelo MS nessa rubrica, que no sofreu reviso at o momento, de R$ 50 milhes.

3.40 Nesse sentido, cabe recomendar ao MS a atualizao dos valores correspondentes ao Programa Interministerial.

18

19 Inadequao da distribuio de recursos do Programa Interministerial do MEC

3.41 Repasses do MEC esto relacionados Ao 6379 - Complementao para o Funcionamento dos Hospitais de Ensino Federais -, tambm inserida no Programa 1073 - Brasil Universitrio para custeio dos HU.

3.42 A forma de distribuio desses recursos seguia uma metodologia, cuja frmula no foi apresentada equipe apesar de solicitado (Ofcio n 3-499/2009, fls. 8/9 do Anexo 3). Est sendo efetuada a reviso nessa distribuio. Na Proposta de Metodologia para distribuio da Parcela Interministerial do MEC para Hospitais Universitrios, elaborada pelo Grupo de Trabalho de Reviso da Matriz da Parcela do MEC do Programa Interministerial, de maio/2009, esto estabelecidos os critrios para o ano de 2009, que foram submetidos apreciao do Frum de Diretores e da ANDIFES. Constata-se que parte dos recursos estimados (correspondentes ao montante de R$ 58,5 milhes) foram distribudos de acordo com a regra vigente, e que o restante seria destinado aos HU conforme a nova proposta, baseada num clculo utilizando fatores relacionados ao porte e tipo do hospital e ao desempenho.

3.43 Verifica-se a grande disparidade entre os portes dos HU vinculados ao MEC, aps a classificao efetuada por esse Ministrio, que enquadra os HU em portes de I a IV, e em tipos geral, especialidade e maternidade.

3.44 De incio, cabe ressaltar a dificuldade em definir uma matriz baseada em desempenho, quando se utilizam variveis relacionadas a situaes dinmicas, complexas e heterogneas. Cite-se o nmero de leitos ativos, utilizado no cmputo do fator de desempenho, o qual possui grande variao, dependendo do perodo em que coletado, alm de terem sido encontradas diferenas desse parmetro em relao ao REHUF pelas equipes de auditoria. O mesmo se aplica ao nmero de leitos de UTI (no HUPES, por exemplo, foram identificados 6 leitos desativados dos 16 leitos de UTI existentes). Da mesma forma, o nmero de funcionrios, que resulta no indicador de funcionrios por leito, apresenta divergncias entre o que foi constatado nas auditorias e o informado no REHUF. Nessa rea, em virtude dos vrios regimes de trabalho existentes, no h uniformidade em relao a que universo deve ser considerado. Como exemplo, novamente, a situao do HUPES, em que h, alm dos estatutrios do quadro do MEC, com vnculo federal, funcionrios com vnculo com o Estado, com o Municpio, com o Ministrio da Sade, e com a fundao de apoio, totalizando 2.147 pessoas envolvidas em atividades no complexo hospitalar em 2008, enquanto que na matriz foram considerados apenas os estatutrios e os contratados da FA para o clculo (1.696 pessoas, segundo o REHUF).

3.45 O demonstrativo dos parmetros - denominados de fatores estratgicos de desempenho - para os HU (Anexo 3, fls. 453/458) indica a grande disparidade entre os indicadores, o que se conclui pelo alto valor de desvio-padro comparado mdia, no tratamento estatstico efetuado pelo grupo de trabalho. Mesmo considerando hospitais gerais de mesmo porte, a discrepncia expressiva. Depreende-se, assim, que h grande heterogeneidade no conjunto de hospitais, indicando nveis diferenciados de porte, de eficincia, de evoluo, de maturidade e de perfil. Exemplo dessa discrepncia o indicador de funcionrios por leito (fl. 457). Nos 13 hospitais gerais de porte IV, esse indicador vai de 2,94 (HU da Universidade Federal de Alagoas) at 10,81 (Hospital de Clnicas de Uberlndia), numa mdia de 7,37, e desvio-padro de 2,29 (segundo o REHUF). No obstante a confiabilidade limitada dos dados, a falta de uniformidade patente.

3.46 A equipe entende que a metodologia de distribuio de recursos definida, no obstante o processo de instituio de critrios tenha sido mais transparente que o relativo matriz anterior, deve ser aperfeioada, de forma a garantir maior isonomia entre os HU e a contemplar algum mecanismo compensatrio orientado aos HU em situaes de maior carncia.

3.47 Em primeiro lugar, considerar dados do REHUF, cujas informaes ainda no podem ser consideradas fidedignas, tende a acarretar erros de clculo.

3.48 Em segundo lugar, alguns critrios utilizados so inadequados. H indicadores que possuem uma distoro intrnseca, que deveria ser considerada, e acaba causando erros nos clculos estatsticos. Deveria ser considerado, por exemplo, no caso do HCPA, o nmero total de leitos, incluindo os alocados a atendimentos privados, visto que o nmero de funcionrios - denominador da relao - corresponde ao quantitativo total, que cuida tanto dos leitos SUS como no-SUS. Assim, a relao de funcionrios por leito seria, na realidade, menor do que a calculada. Isso ocasiona distores nos clculos estatsticos para cada parmetro utilizado, para efeito de atribuir pontuao aos HU. Por outro lado, para o clculo do numerador da relao (funcionrios) so considerados todos os funcionrios, no caso do HCPA (que no tem terceirizados) enquanto que, para os demais, considerada apenas uma parcela (RJU e contratados pelas FA). Alm disso, o clculo de mdias simples para todos os parmetros vinculados ao desempenho, sem qualquer ponderao e sem considerar a diversidade dos diferentes HU, tambm no adequado, por resultar numa viso diferente da realidade. Deveriam ser realizados clculos estatsticos para cada grupo estratificado de HU. A mdia de funcionrios por leito em hospitais de maternidade deve ser, evidentemente, diferente da mdia de hospitais gerais de porte IV, em funo das particularidades de cada grupo.

3.49 O terceiro problema a ausncia de tratamento isonmico causada pela ponderao efetuada para o fator de porte e perfil, componente da frmula de clculo da pontuao final: Total de pontos do HU = Nmero de leitos ativos X (Fator Porte e Perfil Assistencial + Fator de desempenho.

3.50 Um dos componentes dessa frmula, o fator porte e perfil, se origina do enquadramento do HU, conforme o tipo e o porte, atribuindo a ponderao do quadro a seguir. O nmero de pontos calculado com base nos fatores: nmero de leitos e de leitos de UTI, diversidade de procedimentos de alta complexidade, nmero de partos de alto risco e nmero de salas cirrgicas, conforme descrito no documento sobre a metodologia constante do Anexo 3, fls. 209/238. O componente fator de desempenho calculado utilizando vrios fatores, conforme a metodologia definida.

Quadro 6 - Fator Porte e Perfil

Pontos

(calculado conforme matriz) Porte

1 a 4 pontos I

5 a 9 pontos II

10 a 14 pontos III

15 a 19 pontos IV

Tipo Ponderao do Fator

de porte e perfil

I e II III IV

Maternidade 1 3 6,0*

Especialidade 3 6,0* 9,0*

Geral 3 6 9

(*) no encontrados entre os HU

Fonte: Proposta de Metodologia para distribuio da Parcela Interministerial do MEC para Hospitais Universitrios, elaborada pelo Grupo de Trabalho de Reviso da Matriz da Parcela do MEC do Programa Interministerial, de maio/2009

3.51 Ocorre que, em virtude de a diferena do fator de porte e perfil ser de 100% entre o HU Geral de porte I ou II (fator 3) e o HU de porte III (fator 6) e de 50% entre este e o de porte IV (fator 9), o valor no distribudo numa forma linear, causando grandes diferenas entre hospitais semelhantes. Assim, determinado HU de porte IV, por exemplo, beneficiado duas