Ano IV - Edição XXIISetembro / Outubro 2012

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stamos sentindo nos últimos tempos, uma gigantesca dificuldade de nos reunirmos, para congressos médicos,

eventos médicos, mini meetings com jantar e professores de fora, reuniões convocadas pelos órgãos que nos representam como: CRM, AMES, SINDICATO, SOGOES e outros mais.

A baixíssima frequência de colegas nestes eventos, tem desestimulado os diretores destas associações a fazê-los, já que seus custos e trabalho para organiza-lo são geralmente enorme. Isto tem prejudicado por demais a nossa profissão, tanto do ponto de vista cientifico, como em relação a defesa profissional.

Em recente evento de altíssimo

EDITORIAL

A importância da presença de colegas em eventos de nossa classe

nível cientifico, mesmo com patrocínio da inscrição por laboratórios, isto é, o colega só entraria apenas com sua presença, notei um número muito pequeno de colegas de nossa região. Eventos de nossa classe, para defesa profissional, luta por salários compatíveis com o nosso grau de responsabilidade e conhecimento cientifico, tem apresentado um número reduzidíssimo de colegas que não atingem nem a 5% dos que deveriam estar presentes. A minoria decide pela outra grande maioria silenciosa e não participativa, os destinos de fundamental importância em nosso exercício profissional.

Além disso a nossa área de

E atuação está sendo empoderada por outros profissionais, fruto do descaso com que tratamos a nossa ginecologia e obstetrícia.

Colegas, faço um apelo para que compareçam nestes eventos, e que no ano de 2013 tenhamos uma forte participação, mantendo os nossos dirigentes com a devida responsabilidade e forte animação para comandar as nossas instituições, que são, no meu entender, de extrema importância para a nossa vida profissional e financeira.

Dr. Henrique Zacharias Borges FilhoPresidente da Sogoes

(Gestão 2012/2013)

9912260175/2010-BR/ES

SOGOES

ssas evidências abaixo contribuíram para que recentemente o U.S. Food and

Drug Administration (FDA) aprovasse o Qlaira como o primeiro e único AHOC (Anticoncepcional hormonal oral combinado) com indicação para o tratamento do SMIP nos Estados Unidos.

Um estudo mostrou que a associação VE2/DNG leva a maior redução do sangramento de privação, com taxa de amenorreia de 19,4%, e menor número de episódios de sangramento em comparação a outra formulação contendo etinilestradiol (EE) 20

Sangramento Menstrual Intenso e Prolongado (SMIP)mcg/levonogestrel (LNG)100 mcg.

A eficácia do Qlaira no controle do SMIP foi demonstrada em um estudo randomizado, multicêntrico e placebo-controlado, onde se observou uma maior taxa de sucesso quando comparado ao placebo (63,6% versus 11,9%; respectivamente). Outro estudo duplo-cego, randomizado e placebo-controlado com contraceptivos contendo VE2/DNG demonstrou uma redução na perda menstrual em pacientes com SMIP de 69,4%, enquanto o placebo reduziu em 5,8%. Houve também

E uma melhora significativa nos parâmetros do metabolismo do ferro nas pacientes tratadas com VE2/DNG e não com placebo. Outro estudo mostrou uma maior eficácia da associação VE2/DNG em comparação ao placebo com relação à taxa de resposta (43,8% versus 4,2%; p<0,001), redução da perda sanguínea (- 353 ml versus - 130 ml; p<0,001), além da melhora dos níveis de hemoglobina, hematócrito e ferritina em mulheres com SMIP.

Fonte: FDA - Food and Drug

Admnistration, EUA.

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2Ano IV - Edição XXII - Setembro/Outubro 2012

Padrões de cuidados maternos e neonataisPrevenção de defeitos do tubo neural: gestão integrada da gravidez e do partoDepartamento para Promoção de Gestação Segura

s defeitos do tubo neural representam uma das malformações congênitas mais comuns em recém-nascidos

em todo o mundo. Constituem um grupo heterogêneo de distúrbios que ocorrem durante as primeiras semanas de gestação. Apesar dessas características, atualmente há orientações para sua prevenção, diagnóstico e tratamento pré-natal, bem como inúmeras possibilidades de tratamento e reabilitação após o nascimento.

Este artigo versa sobre as boas práticas em saúde materna e perinatal, enfatizando a importância da suplementação com ácido fólico a todas as mulheres tanto no período pré-concepcional como nos três primeiros meses da concepção. Essa padronização está bem estabelecida em todo o mundo, estando relacionada à melhoria dos resultados reprodutivos, como redução de abortamentos, prematuridade, malformações congênitas e descolamento prematuro da placenta. Outro aspecto importante discutido pelos autores é a necessidade de aconselhamento genético reprodutivo a casais que tiveram filhos portadores de defeitos do tubo neural com o objetivo de orientá-los pela possibilidade de recorrência e adoção de medidas preventivas.

Apesar de ser um tema consagrado, o assunto emerge com grande importância em função da dinâmica populacional, como padrões nutricionais, características reprodutivas e impacto na ocorrência de doenças das medidas preventivas. Saliente-se que em aproximadamente 95% dos casos não se conhece a causa

exata desses defeitos, sendo a ocorrência predominante em casais sem fatores de risco. Entretanto, o risco de recorrência é de 1 em cada 33 casais, com uma gravidez afetada, e 1 em 10 para aqueles com duas gestações afetadas. Irmãs da mulher com uma criança afetada têm risco de 1 em 100 e irmãs de um homem com uma criança afetada, de 1 em 300. Deficiências de ácido fólico e zinco têm sido propostas como possíveis causas, como também diabetes materno, uso abusivo de álcool, medicamentos derivados da vitamina A, anticonvulsivantes e hipertermia materna.

O objetivo primordial desta publicação é prevenir os defeitos do tubo neural e de outras anomalias congênitas. Os autores enfatizam a necessidade do estabelecimento de política e diretrizes nacionais adaptadas localmente sobre a suplementação de ácido fólico que devem estar disponíveis e corretamente implantadas. Outro requisito importante é a disponibilidade e acessibilidade do ácido fólico, bem como o estabelecimento de programas educacionais para aumentar a conscientização das mulheres e de toda a comunidade sobre a importância de seu uso no período periconcepcional.

A aplicação dessas normas é estabelecida durante a assistência pré-natal e consultas de planejamento familiar, recomendando-se, para a prevenção de defeitos do tubo neural, a utilização de 400 mcg de ácido fólico ao dia por um período de dois meses antes da gravidez e, após o dignóstico de gestação, seu uso deve

ser continuado até o final do terceiro mês de gravidez. Um aspecto particular dessa orientação refere-se a mulheres com antecedente de filhos portadores de defeitos do tubo neural, diabéticas ou em uso de anticonvulsivantes orais, as quais devem utilizar 4 mg/dia, ou seja, dez vezes a dose recomendada à população geral. A Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), por meio do Manual de Teratogênese em Humanos (2011), tem-se manifestado favorável a essa prática no que se refere a benefícios, doses e momento da sua utilização. Ressalte-se a suplementação de farinhas, padronizada desde 2002, por meio de normativas governamentais de âmbitos federal, estadual e municipal.

Esta é uma das poucas intervenções de saúde pública eficaz na redução do risco de defeitos do tubo neural e de outras anomalias congênitas, consolidada por meio de estudos clínicos aleatórios e controlados. No entanto, dada a natureza multifatorial das malformações congênitas, os profissionais de saúde devem estar atentos a outros fatores que possam atuar concomitantemente, minimizando o impacto da suplementação de ácido fólico no período periconcepcional.

Comentário do artigo:Prof. Dr. Antonio Fernandes Moron

CRM-SP 37.904Professor titular do Departamento

de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo

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IU-Incontinência urinária em númerosncontinência urinária (IU) atinge 50 milhões de pessoas em todo o mundo e 10 milhões no Brasil onde

estudos com mulheres com idade entre 45 e 81 anos, mostrou que na media 44,9% delas perdem urina e que a Incontinência urinária por esforço e de (30,7%) e Urge-incontinência (14,2%) Incontinência urinária mista (10%).

As mulheres entre 20 e 45 anos 20% das mulheres perdem urina, na idade entre 45 e 70 anos 38% das mulheres perdem urina e acima dos 70 anos 49% das mulheres perdem urina.

Entre atletas nulíparas com idade média de 19,9 anos, 28% reportaram perda urinária durante a prática do esporte.

As mulheres com Incontinência Urinária de Esforço (IUE) relataram fazer tratamento para Depressão em (5,3%) dos casos, ter medo de perder urina durante a relação sexual (42,2%), sentir constrangimento e tristeza por causa da

incontinência (32,1%) e nas paciente com bexiga hiperativa 60% entram em depressão.

Estudos revelam que 56% das mulheres com IU não buscam auxílio médico, em 71% porque acham que o problema normal e 9,7% por que acham que não tem cura.

A mulher incontinente raramente fala sobre o seu problema e, por acreditar não ter cura, muitas sofrem em silêncio. Quando questionadas sobre este assunto, muitas vezes procuram omitir seu problema. É muito comum a mulher dizer: "se eu perco urina, estou velha".

Dentre as mulheres com IU uma pequena parte procura atendimento médico nos seguintes especialistas: 47% consultam o clínico geral; 57% o ginecologista e 23% o urologista. Dentre todos estes 63% não demonstra importar com a IU queixada pela paciente, 69% dos Ginecologistas não tem rotina de perguntar as suas pacientes sobre IU.

Os custos diretos e indiretos com incontinência urinária ultrapassam a faixa de US$ 26 bilhões por ano em recente levantamento realizado nos Estados Unidos, acarretando cada vez mais despesas e este aspeto econômico que se vai agravar nos próximos anos, já que se assiste a uma tendência de maior longevidade populacional principalmente em mulheres.

Hoje com tratamentos que incluem terapia comportamental, Fisioterapia, e cirurgia da alça se obtém 80% de Cura da Incontinência Urinária de esforço.

E a terapia comportamental, Fisioterapia, farmacológico se obtém 70% de controle da bexiga hiperativa.

Dr Fabio Leal Laignier BorgesCertificado de Cistoscopia e Urodinâmica da

Febrago 2001Coordenador do Serviço de Urodinâmica da

Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa de Misericórdia de Vitória

Presidente da Comissão Nacional de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal da Febrasgo 2011 - 2014

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ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO: gravidez ectópicagravidez ectópica é resultado da implantação embrionária fora do útero. A localização mais

importante, pela alta frequência, é na tuba uterina, sendo que a região ampolar responde por cerca de 80% do casos. A ocorrência em outros sítios é mais rara, sendo apenas de 1,4% no abdômen e 0,2% no ovário.

A invasão trofoblástica ocorre principalmente no lúmen da tuba, atingindo progressivamente a lamina própria, a camada muscular e, posteriormente o peritoneo visceral, condição que propricia a rotura tubária.

A infecção pélvica destaca-se como fator de risco mais importante. Pacientes com historia de salpingite, apresentam probabilidade de ter uma gestação ectópica cerca de 1000 vezes maior que a população com trompas sadias. A história de gravidez ectópica anterior é outro fator importante de risco. A possibilidade de nova gestação ectópica seria de 10 a 25% naquelas pacientes que já apresentaram esta afecção anteriormente.

Dentre as causas predisponentes, temos as cirurgias tubárias prévias. Outros fatores de risco seriam: DIU, tabagismo, idade avançada, cirurgia abdominal prévia, mal formações uterinas, indução da ovulação com clomifeno ou gonadotrofina.

Como a distensibilidade tubária é pequena, o embrião pode ser expelido para a cavidade abdominal (abortamento tubário) ocasionando hemoperitonio ou gravidez abdominal. Caso o embrião permaneça na tuba, seu crescimento acarretará a rotura da

por videolaparoscopia ou por laparotomia.

O quadro clinico agudo, devido a presença de sangue na cavidade abdominal, confirma a indicação cirúrgica, que devera ser realizada o mais precocemente possível, para ser mais conservadora e de menor risco.

Quando o dano a tuba não for muito extenso, pode-se optar pela conduta conservadora, com a retirada do conteúdo gestacional, cuidados de hemostasia e lavagem exaustiva da cavidade para profilaxia de aderências pélvicas. Entretanto, nos casos de lesão tubaria extensa, a salpingectomia é obrigatória. A conduta cirúrgica conservadora é quase sempre possível nas situações de abortamento tubário, com retirado do conteúdo gestacional, hemostasia e lavagem exaustiva da cavidade.

Quanto mais precocemente o tratamento adequado for instituído, melhor o prognostico do abdômen agudo hemorrágico por gravidez ectópica. Cerca de 80% das pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico podem ter futura gestação tópica, enquanto as restantes, 20%, são mais suscetíveis a apresentar outro episodio de gravidez ectópica.

Autores: Fernanda Alves Barbosa R2 do HSCMVAlice Schultes Camargo R3 do HSCMV

Prof: ANTONIO CHAMBO FILHO

Bibliografia a disposição:fealvesb@gmail.com

alicecamargo@gmail.com

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Ano IV - Edição XXII - Setembro/Outubro 2012

mesma, determinando sangramento intracavitário. Em ambas as situações, a perda sanguínea para a cavidade abdominal e para a cavidade uterina pode ser de grande intensidade. Instala-se quadro de hemoperitonio e irritação peritoneal associados a alterações hemodinâmicas, além de sangramento pela vagina. A paciente pode apresentar, progressivamente, sinais de fraqueza, tontura, sincope, perda da consciência, choque e morte.

A gestação ectópica é a principal causa de morte hemorrágica no primeiro trimestre da gestação. Descreve-se, raramente, a gravidez ectópica tubaria bilateral. Situação que dificulta o diagnóstico clínico.

O diagnóstico se completa com exame físico e exames complementares. O teste imunológico para gravidez (BHCG plasmático) positivo auxilia no diagnóstico, principalmente se associado a ultrassonografia, demonstrando ausência de imagem na cavidade uterina.

O tratamento do abdômen agudo hemorrágico pela gravidez ectópica é cirúrgico. Entretanto se a paciente apresenta repercussão hemodinâmica importante ou se estiver em choque, deve-se estabilizar o quadro clinico antes da intervenção cirúrgica.

A indicação cirúrgica pode ser necessária para a confirmação da hipótese diagnóstica e terá função terapêutica, além da prevenção de sequelas tardias. Inicialmente dependendo do quadro clinico deve-se decidir pela via de acesso, que pode ser

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EXPEDIENTEAssociação de Ginecologistas e Obstetras do Espírito SantoAv.Nossa Senhora da Penha, 565, salas 1009-1012 - Ed. Royal Center, Santa Lúcia, Vitória/ES - CEP: 29056-923 - sogoes@sogoes.com.brTel.: (27) 3227-4468 / 8806-4468 | Telefax: (27) 3325-1765

Diretoria 2012/2013Presidente: Dr. Henrique Zacharias Borges FilhoVice-Presidente: Dr. Antônio Chambô FilhoSecretário Geral: Dr. Justino Mameri FilhoSecretário Adjunto: Dra. Margareth Dantas Constantino Spelta

Diretor Financeiro: Dr. Tolentino Ferreira de Freitas FilhoDiretor Financeiro Adjunto: Dr. Yulo Cesare de Castro AlvesDiretor Científico: Dr. Aristóteles Maurício Garcia RamosDiretor de Ética e Defesa Profissional: Dr. Aron Stephen SouzaDiretor Social: Dra. Chiara Musso Ribeiro de Oliveira SouzaSecretários:Maria Eugênia Sant’Anna Bonesi/Márcio Luiz Intra

Jornal Sogoes - Associação de Ginecologistas e Obstetras do ES

Diagramação: Raiz Comunica (27) 3317-2552 - (27) 9939-0771Tiragem: 1200 exemplares

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ravidez ectópica é a implantação do ovo fora da cavidade corporal do útero. Em 95% das vezes, ocorre

na tuba uterina e, em 80% desses casos, na região da ampola da tuba. A gravidez ectópica fora da tuba uterina é um evento raro.

Existem fatores de risco bem estabelecidos e que devem ser conhecidos para suspeição diagnóstica: - Antecedentes de doença inflamatória pélvica aguda (DIPA), - Cirurgia tubária prévia, - Uso de dispositivo intrauterino (DIU), - Gravidez ectópica prévia e – Procedimentos de reprodução assistida.

Clinicamente, a apresentação clássica é a TRÍADE de atraso menstrual (75-95% dos casos), dor abdominal (aproximadamente 100% dos casos) e sangramento genital (60-90% dos casos).

Ao exame físico, as alterações acompanham a gravidade do caso e dependem do volume de sangramento já ocorrido. Em casos de gestação ectópica íntegra, habitualmente se encontra apenas a dor da palpação da pelve e da fossa ilíaca, acompanhada de sangramento genital escuro e discreto, com colo uterino impérvio. O útero pode estar amolecido e geralmente menor do que o esperado para a idade gestacional.

Já nos casos com rotura e sangramento, ocorre dor abdominal localizada ou generalizada, com descompressão brusca dolorosa e sinais de hipovolemia, com hipotensão postural ou absoluta, anemia, palidez cutânea, taquicardia, náuseas e vômitos. O fórnice vaginal posterior pode estar particularmente doloroso à palpação, caracterizando o “grito de Douglas”. Massas anexiais são palpáveis em apenas 50% dos casos.

Feita a suspeita de gestação ectópica, deve-se obter uma dosagem sérica da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (B-hCG) e ultrassonografia transvaginal da pelve.

A única imagem ultrassonográfica patognomônica que faz diagnóstico de gestação ectópica é o achado de embrião com batimentos cardíacos presentes fora da cavidade corporal do útero. Infelizmente, essa imagem é encontrada em 15%a 28% dos exames apenas. A imagem mais frequentemente encontrada

GRAVIDEZ ECTÓPICAé a formação anexial sólida complexa, achado de 19% a 89% dos exames, que corresponde a hematossalpinge ou hematoma pélvico.

O tratamento clínico pode ser expectante ou medicamentoso, e o tratamento cirúrgico pode ser radical ou conservador. O tratamento cirúrgico radical consiste na salpingectomia. O tratamento cirúrgico conservador corresponde à ressecção segmentar da tuba com anastomose das porções remanescentes ou, então, salpingostomia, em que se realiza incisão na porção livre da tuba para ressecção do conteúdo trofoblástico. O tratamento clínico expectante só pode ser empregado em caso nos quais há indício de regressão espontânea da gestação ectópica. O tratamento medicamentoso consiste na utilização do quimioterápico metotrexato, um antagonista do ácido fólico altamente tóxico a tecidos em rápida replicação, usado para destruir o tecido trofoblástico e induzir a absorção da gestação ectópica por processo

G cicatricial. Para minimizar as falhas, propôs-se o

Índice de Elito-Camano, com o intuito de selecionar o grupo de pacientes que virão a se beneficiar do tratamento medicamentoso, índice este constituído por cinco parâmetros. (ver quadro).

A maioria das pacientes com nota superior a 5 evoluíram com sucesso (95%), enquanto todas com notas iguais ou inferiores a 5 evoluíram com fracasso. Assim, o índice ajuda-nos a escolher os melhores casos para o tratamento medicamentoso. Caso a nota seja superior a 5, pode-se indicar o tratamento medicamentoso com dose única de metotrexato (50 mg/m2 IM), com grande probabilidade de sucesso, minimizando a falha dessa terapêutica. Por outro lado, se o índice prognóstico for inferior ou igual a 5, o insucesso dessa conduta com dose única de MTX (50 mg/m2 IM) é muito provável e, nessas circunstâncias, deve-se optar por outras condutas resolutivas.

Dra Andressa Moulin M. de C. NolascoMédica Residente de Ginecologia e Obstetrícia - UFES

andressamoulinmc@yahoo.com.brDr Henrique Zacarias Borges Filho

Professor adjunto IV da UFEShzacarias@unimedvx.com.br

Nota > 5 --> 95% de sucesso no tratamentoNota ≤ 5 --> Tratamento clínico contra-indicado

ÍNDICE DE ELITO-CAMANO

Parâmetro

B-hCG (mUI/ml)Aspecto da imagem

Diâmetro da massa (cm)Doppler colorido

Pontuação0

>5000Embrião vivo

>3,0Risco elevado

Pontuação1

1500-5000Anel tubário

2,6-3,0Risco médio

Pontuação2

<1500Hematossalpinge

<2,5Risco baixo

Suplementa a vida da gestante.

Antes da concepçãoA suplementação de 400 µg/dia de ácido fólico em polivitamínicos pode prevenir em

(1,2,3,4)até 70% os casos de DNT.*

Na gestaçãoA de�ciência de vitamina B2 pode estar associada a baixo peso ao nascer, defeitos

(3,4)congênitos e morte fetal.

Na lactaçãoA de�ciência de micronutrientes da mãe pode afetar a composição do leite materno e consequentemente o

(5)estado nutricional do bebê.

(7)

Gestação de 12 Meses.

® ®NATELE polivitamínico e poliminerais Reg.MS – 1.0020.0112. Indicações: NATELE é um suplemento vitamínico-mineral indicado para uso durante o período pré-gestacional, de gravidez e lactação. ®Contraindicações: História de hipersensibilidade comprovada a qualquer um dos componentes de sua formulação. Precauções: NATELE não é indicado para o tratamento de anemia perniciosa e não deve ser utilizado

®em pacientes portadores dehipervitaminose A e/ou D, insu�ciência renal, hemossiderose, hipercalcemia e hipercalciúria. NATELE não deve ser utilizado por períodos prolongados após a gravidez e/ou lactação. Interações ®medicamentosas: As formulaçõescontendo ferro não devem ser utilizadas com tetraciclinas, ou deve-se respeitar um intervalo mínimo de 2 horas entre a administração dos medicamentos. NATELE não deve ser

administrado em pacientes com doença de Parkinson queestão utilizando levodopa. Reações adversas: Em casos pouco freqüentes pode ocorrer, constipação, náuseas e/ou vômito, dor abdominal/cólicas, queimação/re�uxo ácido, diarréia, desconforto abdominal, �atulência, urticária,inchaço facial, respiração difícil/ruidosa, avermelhamento na pele, exantema, bolhas e choque. Possíveis interferências em exames laboratoriais: A ingesta do ácido ascórbico pode interferir: no teste de screening para pesquisa deacetaminofeno na urina; com níveis de carbamazepina ao método de Ames, quando ingesta acima de 500 mg/dia; nos resultados falso-negativos do teste de sangue oculto nas fezes, quando ingesta acima de 1 g/dia; com o teste deglicose no sangue falso-positivo ao método de redução do cobre e falso-negativo ao método de oxidase. A terapia com ferro dextran pode resultar em falsas elevações dos níveis de bilirrubina sérica. O uso de niacina pode resultar emfalsas elevações dos níveis de catecolaminas no plasma e na urina, e induzir a reações falso-positivas

® para a glicose urinária ao teste de sulfato de cobre. Posologia: Ingerir uma cápsula de NATELE ao dia, com ou sem alimentos, ou acritério médico. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. MATERIAL DESTINADO EXCLUSIVAMENTE AO PROFISSIONAL DA SAÚDE. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

Contraindicação: Hiperavitaminose A ou D. Interação medicamentosa: Pacientes com doença de Parkinson utilizando levodopa.Referências Bibliográficas: 1. Groenen PM, VAN Rooj IA, Peer PG, et al. Marginal Maternal vitamin B12 status increases the risk offspring with spina bifi da. Am J Obstet Gynecol 2003; 191(1):11. 2. Groenen PM, Peer PG, Wevers RA, Swinkels DW, Franke B. Mariman EC et al. Maternal myoeinositol, glucose and zinc status is associated with the risk of offspring with spina bifi da. AM J Obstet Gynecol 2003: 189 (6): 1713-9. 3. Dutra-de-Oliveira JE, Manchini JS. Ciências Nutricionais. São Paulo: Sarvier; 1998. 4. Accioly E Saunders C, Lacerda EMA. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2002. 5.Allen LH. Multiple micronutrientes in pregnancy and lactation: na overview. Am J. Clin. Nutr. 2005 May; 81 (5) 1206S-1212S. Review. 6. JonesWj 3rd, Francis JJ Softgels: consumer perceptions and market impact relative to other oral dosage forms. Adv. Ther. 2000 Sp-Oct; 17(5): 231-21. 7. Peixoto S. Preconcepção: Conceito e Importância. In Peixoto S (Ed). Preconcepção:Gravidez de 12 meses. São Paulo: Roca 2009.

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